Fracturas del pilón tibial. Influencia del tipo de fractura y de la exactitud de la reducción articular en el pronóstico.
Fractures of the tibial plateau. Influence of the type of fracture and precision of the articular reduction on the prognosis
Leído
11056
Vecesse ha leído el artículo
1658
Total PDF
9398
Total HTML
Compartir estadísticas
array:19 [ "pii" => "13020817" "issn" => "18884415" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2001-10-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2001;45:389-97" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 4442 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 8 "HTML" => 4018 "PDF" => 416 ] ] "itemSiguiente" => array:15 [ "pii" => "13020818" "issn" => "18884415" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2001-10-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2001;45:398-403" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 3609 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 9 "HTML" => 3165 "PDF" => 435 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Revisión del tratamiento quirúrgico de las fracturas proximales del húmero mediante sutura transósea" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "398" "paginaFinal" => "403" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Review of the surgical treatment of proximal fractures of the humerus by transosseous suture" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E Verdier García, C Torrens Casanovas, X Cano Camps, M Marín Navarro" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "E" "apellidos" => "Verdier García" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "C" "apellidos" => "Torrens Casanovas" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "X" "apellidos" => "Cano Camps" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Marín Navarro" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13020818?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/18884415/0000004500000005/v0_201307311339/13020818/v0_201307311339/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:15 [ "pii" => "13020816" "issn" => "18884415" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2001-10-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2001;45:384-8" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2133 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 1798 "PDF" => 325 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Fracturas de cadera, variaciones estacionales e influencia de los parámetros climatológicos" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "384" "paginaFinal" => "388" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Hip fractures, seasonal variations and influence of climatological parameters" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "L A Montero Furelos, A L Colino Sánchez, J E Trobajo de las Matas, L A Quevedo García" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "L A" "apellidos" => "Montero Furelos" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "A L" "apellidos" => "Colino Sánchez" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "J E" "apellidos" => "Trobajo de las Matas" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "L A" "apellidos" => "Quevedo García" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13020816?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/18884415/0000004500000005/v0_201307311339/13020816/v0_201307311339/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Fracturas del pilón tibial. Influencia del tipo de fractura y de la exactitud de la reducción articular en el pronóstico." "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "389" "paginaFinal" => "397" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "J A Hernández Hermoso, A Fernández Sabaté, D Rodríguez Pérez, J L Garreta Anglada, J J Morales de Cano" "autores" => array:5 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "J A" "apellidos" => "Hernández Hermoso" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Fernández Sabaté" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "D" "apellidos" => "Rodríguez Pérez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 3 => array:3 [ "Iniciales" => "J L" "apellidos" => "Garreta Anglada" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] 4 => array:3 [ "Iniciales" => "J J" "apellidos" => "Morales de Cano" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Príncipes de España. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona." "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Fractures of the tibial plateau. Influence of the type of fracture and precision of the articular reduction on the prognosis" ] ] "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducción</span></p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas intraarticulares de la parte distal de la tibia denominadas fracturas de pilón tibial, son fracturas de difícil tratamiento, abocadas, en la mayoría de las ocasiones, a un resultado funcional mediocre. Normalmente, estas fracturas tienen una gran incongruencia de la superficie articular de carga y se han clasificado según la localización, grado de desplazamiento y conminución de la misma.<span class="elsevierStyleSup">7,15,16,18</span> El mecanismo y la energía necesaria para producir un tipo u otro de fractura es diferente, como también lo será el grado de lesión intrínseca del cartílago articular o de las partes blandas, lo que puede influir en el resultado clínico obtenido,<span class="elsevierStyleSup">3,16,21,23</span> aunque no siempre se ha apreciado esta relación.<span class="elsevierStyleSup">3,24</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de su tratamiento es obtener la consolidación de la fractura y un tobillo que se mueva y funcione normalmente sin dolor. Los métodos de tratamiento cerrado tienen el riesgo de no conseguir la reducción adecuada de la superficie articular.<span class="elsevierStyleSup">1</span> A la inversa, la reducción articular abierta y la fijación interna permiten restaurar mejor la anatomía de la articulación, pero con el riesgo y coste de un elevado porcentaje de graves complicaciones quirúrgicas.<span class="elsevierStyleSup">6,14,16,21,23,24</span> La consecución de una buena reducción de la superficie articular parece que se correlaciona con unos buenos resultados clínicos,<span class="elsevierStyleSup">1,3,16,21,23</span> aunque para otros autores<span class="elsevierStyleSup">3,24</span> el resultado depende del grado inicial de lesión del cartílago articular independientemente de la exactitud de la reducción articular obtenida.</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo es estudiar la influencia del tipo de fractura y de la exactitud de reducción articular en los resultados obtenidos tras el tratamiento de las fracturas de pilón tibial.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Material y Método</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un estudio retrospectivo en 43 pacientes tratados, entre 1990 y 1998, de 45 fracturas de pilón tibial. Se trataba de 30 hombres y 13 mujeres, en 2 casos la fractura era bilateral. Veintiuna fracturas afectaban el tobillo derecho y 24 el izquierdo. Veintisiete fracturas eran cerradas y 18 abiertas (40%); 5 fracturas grado I según la clasificación de Gustilo,<span class="elsevierStyleSup">8</span> 8 grado II, 3 grado IIIA y 2 grado IIIB.</p><p class="elsevierStylePara">La edad media de los pacientes era 40,5 años (mínimo: 20 y máximo: 72 años). La causa más frecuente de lesión fue la caída desde una altura en 30 pacientes, en 21 de ellos fue una caída casual, en 4 un accidente laboral y en 5 un intento de autolisis. En 13 pacientes la causa fue un accidente de tráfico. Diez pacientes presentaban lesiones asociadas de extremidades, columna o pelvis. En 10 pacientes se asociaron lesiones craneoencefálicas, de tórax o abdomen. Veinticinco pacientes tuvieron una fractura de pilón tibial aislada.</p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo la clasificación de Rüedi y Allgöwer,<span class="elsevierStyleSup">18</span> seis fracturas (13,3%) fueron tipo I, seis (13,3%) tipo II y 33 (73%) del tipo III. Ocho fracturas, las seis del tipo I y dos del tipo II, fueron tratadas mediante manipulación e inmovilización en un botín de yeso; las 37 fracturas restantes se trataron mediante osteotaxis y osteosintesis.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Técnica quirúrgica</span></p><p class="elsevierStylePara"> Todas las fracturas abiertas fueron tratadas de urgencia, realizándose irrigación con solución salina isotónica abundante, desbridamiento de los tejidos desvitalizados y antibioticoterapia durante 72 horas (cefazolina y tobramicina). El resto de fracturas se trataron durante las primeras 24 horas. Solo se difirieron aquellos casos que presentaban lesiones asociadas severas o edema y flictenas locales. Mientras el paciente esperaba la intervención definitiva se mantuvo la extremidad inmovilizada con una férula posterior de yeso.</p><p class="elsevierStylePara"> Inicialmente bajo control del amplificador de imágenes se intentó una reducción cerrada de la fractura. Cuando esta no era posible se aplicaba un fijador externo tipo Hoffman II (Howmedica<span class="elsevierStyleSup">®</span>) bajo control fluoroscópico. En una primera etapa se utilizaron los clavos de Bonnell transfixiantes en tibia y calcáneo para realizar un montaje en doble cuadro, posteriormente se utilizaron fijadores tipo Hoffman III con clavos no transfixiantes para obtener un montaje monolateral en la cara medial del tobillo. Los clavos eran insertados perpendicularmente al eje longitudinal de la tibia, lo más próximo posible a la articulación del tobillo y en el calcáneo evitando el paquete vasculonervioso. Los clavos del calcáneo eran colocados paralelos a la cúpula del astrágalo, para evitar su báscula e intentaban seguir el eje longitudinal de la tibia.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez colocado el fijador externo se realizaba distracción del tobillo y según la apariencia radiográfica la intervención finalizaba aquí o los fragmentos eran manipulados y fijados de forma percutánea, o a través de un abordaje posterolateral para el peroné y anteromedial para la tibia. La distracción del fijador externo reduce los fragmentos óseos que mantienen inserciones capsuloligamentosas y ayuda a la visualización de los mismos. El peroné se fijaba con una placa de tercio de caña (AO<span class="elsevierStyleSup">®</span>), pero cuando existía una gran conminución se utilizaron clavos de Kirschner endomedulares. Para reducir la fractura intraarticular tibial se aprovechaba la línea de fractura de la cortical anterointerna de la tibia. Para visualizar mejor los fragmentos óseos se desplazaba distalmente el maléolo medial y se iniciaba la reducción de los fragmentos posteriores y anteroexternos. Aunque se prefiere la fijación con tornillos (Figs. 1, 2 y 3) y agujas de Kirschner, en una fractura se utilizó una placa de trébol (Figs. 4, 5 y 6). La técnica de osteosíntesis utilizada dependió de la predilección del cirujano en el momento de la intervención. En los casos en que existió déficit óseo metafisodiafisario se aplicaron injertos óseos obtenidos de la cresta ilíaca (3 fracturas). Si la fractura era abierta se difería la aplicación de los mismos hasta que se cerraba la herida.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020817tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Rx AP y lateral de una fractura de pilón tibial tipo II de Rüedi y Allgöwer obtenida en el Servicio de urgencias.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020817tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span> Rx AP y lateral de la fractura de pilón tibial una vez realizada la fijación externa y osteosíntesis a mínima.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020817tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span> Rx AP (A) y lateral (B) (en máxima flexión y extensión), que muestran el resultado final satisfactorio del tratamiento de la fractura de pilón tibial tipo II.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020817tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4.</span> Rx AP y lateral de una fractura de pilón tibial tipo III de Rüedi y Allgöwer obtenida en el Servicio de urgencias.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020817tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5.</span> Rx AP y lateral de la fractura de pilón tibial tipo III una vez realizada la fijación externa y osteosíntesis (con placa) de la misma.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020817tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6.</span> Rx AP (A) y lateral (B) (en máxima flexión y extensión), que muestra el resultado final satisfactorio del tratamiento de la fractura de pilón tibial tipo III.</p><p class="elsevierStylePara">Una vez finalizada la intervención, después de realizar la reducción de los fragmentos posteriores y anteroexternos de la tibia, se retiraba la distracción del fijador externo y se dejaba en neutralización, para favorecer la reducción del fragmento tibial anterointerno. El fijador externo se retiró una vez que se consideraba que la fractura estaba consolidada para colocar un de yeso durante un mes más permitiendo la carga parcial.</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes fueron valorados radiográficamente y clínicamente. El tiempo de evolución medio fue de 51,07 meses (mínimo: 24 y máximo: 120). En las radiografías anteroposterior neutra y con 10° de rotación interna y en la lateral se estudió la exactitud de la reducción articular, que se valoró como buena, regular o mala según la escala de Ovadia y Beals,<span class="elsevierStyleSup">16</span> que evalúa el grado de desplazamiento maleolar, el ensanchamiento de la sindesmosis tibioperonea y la báscula y desplazamiento del astrágalo. El resultado clínico final se consideró excelente, bueno, regular y malo según la escala de valoración objetiva y subjetiva de Ovadia y Beals.<span class="elsevierStyleSup">16</span> Los parámetros objetivos que valora son: el grado de movimiento del tobillo, su alineación, el acortamiento tibial, derrame articular, pronosupinación subastragalina y grado de deformidad en equino o talo. Los parámetros subjetivos que valora son: el dolor, la capacidad para caminar y trabajar, el uso de medicación analgésica y la cojera.</p><p class="elsevierStylePara">Se compararon los resultados clínicos objetivos y subjetivos obtenidos según el tipo de fractura y la exactitud de reducción articular obtenida. También se estudió la reducción articular obtenida según el tipo de fractura. El análisis estadístico se realizó mediante un paquete SPSS<span class="elsevierStyleSup">®</span>, utilizando la prueba Chi-cuadrado para el contraste de hipótesis entre variables cualitativas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">La valoración del estado clínico obtenida por parámetros subjetivos proporcionados por el paciente, fue inferior a la obtenida por parámetros objetivos valorados por el médico. Así, presentaron excelentes y buenos resultados objetivos 27 fracturas (60%) frente a 16 fracturas (35%) cuando se valoró el resultado subjetivo. El resultado objetivo/subjetivo se consideró regular en 15/22 fracturas (33,3%/48,9%) y malo en 3/7 fracturas (6,7%/15,6%) (Tabla 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020817tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Tras la evaluación postoperatoria de las radiografías se consideró que la reducción de la fractura y de la superficie articular había sido buena en 19 fracturas (42,2%). Existía una incongruencia articular entre 2 y 5 mm, ligera bascula o desplazamiento del astrágalo en 24 fracturas (53,3%). En 2 fracturas (4,4%) existía una gran incongruencia articular superior a 5 mm o un importante desplazamiento o bascula del astrágalo (Tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020817tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Aunque no existían diferencias estadísticamente significativas, se apreciaron mejores resultados clínicos objetivos y subjetivos en las 19 fracturas en las que se consiguió una buena reducción articular. En estas fracturas con una buena reducción articular se obtuvieron resultados clínicos objetivos/subjetivos excelentes y buenos en 13/8 fracturas, regulares en 5/10 fracturas y malos en 1/1 fractura. En las 2 fracturas con mala reducción articular no hubo resultados clínicos objetivos/subjetivos excelentes-buenos, 1/2 los tuvieron regulares y 1/0 malos. En 24 fracturas en las que la reducción articular fue regular, 14/9 fracturas presentaron resultados excelentes-buenos, 9/11 los presentaron regular y 1/4 malos.</p><p class="elsevierStylePara">La exactitud de la reducción articular obtenida se relacionó estrechamente con el tipo de fractura, aunque no hubo significación estadística. La reducción radiográfica se consideró buena en el 100% de las fracturas del tipo I (6 fracturas) y en el 33% de las del tipo II (2 fracturas) y III (11 fracturas). Se consideró una reducción articular regular en 4 (66,7%) de las fracturas tipo II y en 20 (60,6%) de las fracturas tipo III. La reducción articular se consideró mala en 2 (6,1%) de las fracturas tipo III (Tablas 3, 4 y 5).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020817tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020817tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v45n04-13020817tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tipo de fractura según la clasificación radiográfica de Rüedi y Allgöwer se correlacionó con los resultados clínicos, sin diferencias significativas estadísticas. Ninguna de las 6 fracturas tipo I presentó un mal resultado clínico objetivo/subjetivo, 5/3 fracturas presentaron un resultado clínico objetivo/subjetivo excelente y bueno y 1/3 un resultado regular. La mayoría de las 6 fracturas tipo II, 5/6 presentaron un resultado clínico objetivo/subjetivo excelente y bueno y solo 1/3 lo presentaron regular y 0/1 malo.</p><p class="elsevierStylePara">En las 33 fracturas del tipo III es donde se apreciaron un mayor número de peores resultados clínicos objetivos/subjetivos. Así, 3/4 fracturas tuvieron un resultado clínico objetivo/subjetivo malo, 13/17 regular y 17/12 excelente y bueno.</p><p class="elsevierStylePara">Del total de fracturas, 19 (43,3%) de las mismas tuvieron al menos una complicación. En las 8 fracturas en las que se realizó tratamiento conservador el porcentaje de complicaciones fue de un 25% (2 fracturas), un paciente sufrió un tromboembolismo pulmonar y otro una distrofia simpático refleja. En 17 fracturas (46%) de las que fueron tratadas quirúrgicamente se presentó al menos una complicación.</p><p class="elsevierStylePara"> Dehiscencia de la sutura se presentó en dos fracturas (5,4%) y necrosis cutánea se presentó en tres fracturas (8,1%). Infección del trayecto de entrada de los clavos del fijador externo se presentó en seis fracturas (16,2%). En todas ellas se solucionó con cura tópica y antibioticoterapia oral. En dos fracturas (5,4%) se presentó osteítis al nivel de la zona de entrada de un clavo del fijador externo, que requirió retirada del mismo y curetaje. En una fractura cerrada (2,7%) en la que se colocó inicialmente un fijador externo y se difirió la reducción y osteosintesis de los fragmentos dos semanas por la presencia de vesículas, se presentó finalmente dehiscencia de sutura y osteoartritis.</p><p class="elsevierStylePara"> Tres fracturas (8,1%) requirieron decorticación y aporte de injertos por pseudoartrosis. En una fractura (2,7%) se realizó corrección del fijador externo monolateral por angulación excesiva del foco de fractura (> 10º) en valgo y recurvatum.</p><p class="elsevierStylePara"> Tres pacientes (8,1%) presentaron parestesias en el territorio del nervio plantar interno.</p><p class="elsevierStylePara">Un paciente (2,7%) presentó distrofia simpático refleja y dos (5,4%) una trombosis venosa profunda. En una fractura de pilón asociada a fractura de cuello del astrágalo con luxación del cuerpo del mismo se presentó necrosis de astrágalo y artrosis severa que requirió artrodesis del tobillo. En seis fracturas (16,2%) se realizaron artrodesis tibio astragalina y todas ellas eran tipo III.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusión</span></p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en otras series recientes,<span class="elsevierStyleSup">1,2,9,11,12,16,17,20,21,23,24</span> el mecanismo compresivo por traumatismo de alta energía es más frecuente que el rotacional de baja energía de series más antiguas.<span class="elsevierStyleSup">18</span> Por esta razón, estas fracturas presentan en la actualidad una mayor conminución y hundimiento de los fragmentos articulares, lo que se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones cutáneas<span class="elsevierStyleSup">12,23</span> y peores resultados.<span class="elsevierStyleSup">3,16,21,23</span> También, por la misma razón, se acompañan con más frecuencia de traumatismos y fracturas en otras partes del organismo,<span class="elsevierStyleSup">1,2,10,14,20</span> lo que ha aumentado la complejidad de su tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Se han aconsejado diferentes tratamientos<span class="elsevierStyleSup">10</span> y aunque la reducción abierta y osteosíntesis de las fracturas de pilón tibial de baja energía proporcionó resultados satisfactorios,<span class="elsevierStyleSup">18</span> en las fracturas de pilón de alta energía con gran conminución y desplazamiento se ha asociado con pobres resultados clínicos y con un índice de complicaciones elevado,<span class="elsevierStyleSup">2,6,14,16,21,23,24</span> por lo que se han buscado tratamientos alternativos.</p><p class="elsevierStylePara">La fijación externa y osteosíntesis a mínima presentan la ventaja de que permiten una rápida estabilización de la fractura en el enfermo politraumatizado, cuya gravedad aconseja actuaciones rápidas y poco agresivas. La fijación externa puede ser el tratamiento definitivo si se consigue una reducción adecuada mediante la tracción de los fragmentos articulares que conservan sus inserciones cápsuloligamentosas, principio en el cual se basa la ligamentotaxis<span class="elsevierStyleSup">22</span>. Cuando la reducción no es adecuada permite, mediante distracción, la separación de las superficies articulares, lo que mejora la visualización y favorece la reducción abierta de los fragmentos intraarticulares. Así mismo, proporciona estabilidad suficiente de la fractura, lo que hace innecesaria la utilización de placas y evita los amplios abordajes quirúrgicos que pueden empeorar la viabilidad cutánea, de esta forma disminuye el riesgo de complicaciones cutáneas,<span class="elsevierStyleSup">4,12,19,23,24</span> respecto a la fijación interna.</p><p class="elsevierStylePara">Al inicio de esta serie la ambición de conseguir una mejor reducción y estabilidad de los fragmentos metafisodiafisarios, hizo que se realizaran abordajes quirúrgicos más amplios, lo que probablemente favoreció que se presentaran 5 casos (13,5%) de dehiscencia y necrosis cutánea a nivel del abordaje anteromedial, porcentaje similar a los presentados en series de fijación interna<span class="elsevierStyleSup">2,16,18</span> y superior a las series de fijación externa con osteosíntesis a mínima.<span class="elsevierStyleSup">12,23,24</span></p><p class="elsevierStylePara">La fijación externa<span class="elsevierStyleSup">4,9,12,13,17,19,23,24</span> no esta exenta de complicaciones propias, pero estas fueron menos frecuentes y graves que las que se han presentado en las series de fijación interna.<span class="elsevierStyleSup">6,14,16,17,21,23,24</span> La infección del punto de entrada de los clavos del fijador, que se presentó en el 16,2% (6 fracturas), es la principal desventaja de esta técnica<span class="elsevierStyleSup">4,9,10,12,13,17,23</span> y para prevenirla se debe evitar que exista tensión cutánea en el punto de entrada, extremar los cuidados de enfermería y formar al paciente en el cuidado del fijador.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia de osteítis y osteoartritis (8,1%), aunque similar a alguna serie de fijación externa<span class="elsevierStyleSup">17,24</span> fue superior a la mayoría de ellas<span class="elsevierStyleSup">9,12,13,19,23</span> (0-5%), pero muy inferior a las series de fijación interna<span class="elsevierStyleSup">3,14,16,21,24</span> (6-37%). Esta mayor incidencia de osteítis puede ser debida a excesivo retraso en la retirada de los clavos de fijación, cuando la infección superficial no responde al tratamiento instaurado, o a la necrosis cutánea por abordajes extensos en una zona de viabilidad comprometida.</p><p class="elsevierStylePara">La tumefacción y deformidad existente puede dificultar la colocación de los clavos a nivel del calcáneo y favorecer las lesiones nerviosas, que al igual que otros autores<span class="elsevierStyleSup">12,24</span> se presentaron en el 6,6% (3 fracturas).</p><p class="elsevierStylePara">Los montajes del fijador externo en doble cuadro o circulares aunque más estables que el montaje monolateral, también pueden presentar perdida de reducción,<span class="elsevierStyleSup">9,13,17,23</span> y tienen el inconveniente de dificultar el acceso quirúrgico al peroné, los controles radiográficos y el cuidado de las partes blandas. La utilización de fijadores externos sin saltar la articulación tibioastragalina<span class="elsevierStyleSup">13</span> o articulados<span class="elsevierStyleSup">12,19</span> que permiten la movilización precoz de esta articulación, con sus ventajas teóricas de nutrición y curación del cartílago, no han demostrado ventajas reales en los resultados clínicos y los fijadores articulados presentan una mayor incidencia de aflojamiento de los clavos dístales.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de las claras ventajas teóricas y la menor incidencia de complicaciones que presentan la fijación externa y la osteosíntesis limitada, los resultados clínicos de esta serie al igual que en otras<span class="elsevierStyleSup">4,9,12,19,23,24</span> fueron mediocres, probablemente favorecidos por el elevado porcentajes de fracturas tipo III y de lesiones asociadas que también influyen en la valoración subjetiva. En las fracturas tipo III se obtuvo el 51% de excelentes y buenos resultados clínicos objetivos o el 36% subjetivos. No obstante, a pesar de las dificultades para su comparación por los diferentes tipos de fractura, de lesión de partes blandas, de lesiones asociadas y protocolos de revisión utilizados, los resultados son superiores a los de la fijación interna en este tipo de fracturas.<span class="elsevierStyleSup">2,3,5,16,21</span></p><p class="elsevierStylePara">La consecución de una reducción articular anatómica tiende a relacionarse con unos buenos resultados clínicos.<span class="elsevierStyleSup">1,3,12,16,21,23,24</span> Fracturas con una reducción radiográfica buena pueden presentar un resultado clínico malo, lo que indica que la destrucción del cartílago provocada por el traumatismo inicial puede ser tal, que condicione un mal resultado clínico independientemente de la calidad de reducción obtenida o del tipo de fractura.<span class="elsevierStyleSup">3,24</span> Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">2,5,12</span> han relacionado el grado de artrosis con la calidad de reducción articular, pero no siempre los signos radiográficos degenerativos y la clínica de dolor van unidos.<span class="elsevierStyleSup">16,23,24</span> Aunque, parece claro que cuanto mayor es la incongruencia articular peor es el resultado, todavía no se sabe que grado de desplazamiento intraarticular es tolerable o en que elemento de la articulación este desplazamiento es peor o mejor tolerado.</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de conseguir una reducción articular adecuada depende del tipo de fractura, aunque probablemente también, de la experiencia o habilidad del cirujano.<span class="elsevierStyleSup">1</span> Cuanto mayor es el grado de conminución de hundimiento de la superficie articular más difícil es lograr una reducción adecuada<span class="elsevierStyleSup">3,16,23,24</span> y peores son los resultados clínicos.<span class="elsevierStyleSup">1,2,3,21</span> La artroscopia permite visualizar el grado de desplazamiento articular con una menor agresión de partes blandas, no obstante no mejora la reducción articular de las fracturas con gran conminución y desplazamiento.<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara">No siempre se correlaciona el tipo de fractura con la puntuación clínica,<span class="elsevierStyleSup">3,24</span> seguramente debido a que el grado de lesión condral no siempre va ligado al tipo de fractura y así fracturas con escaso desplazamiento y hundimiento pueden presentar malos resultados clínicos.<span class="elsevierStyleSup">12,24</span></p><p class="elsevierStylePara">En conclusión, las fracturas de pilón tibial son fracturas graves, por el elevado porcentaje de complicaciones y de resultados mediocres derivados de su naturaleza y tratamiento. Probablemente, el tipo de fractura y la exactitud de reducción articular influyan en el pronóstico, aunque no hay que olvidar otros factores como el estado de las partes blandas. Seguramente es necesario individualizar el tratamiento y pronóstico de estas fracturas, aunque los principios generales deben ser conseguir una reducción articular lo más anatómica posible mediante una agresión quirúrgica que respete al máximo las partes blandas.</p>" "pdfFichero" => "129v45n04a13020817pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec229554" "palabras" => array:5 [ 0 => "Pilón tibial" 1 => "Fracturas de tibia" 2 => "Fijador externo" 3 => "Reducción articular" 4 => "Tipo de fractura" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec229555" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tibial plateau" 1 => "Tibial fractures" 2 => "External fixation" 3 => "Articular reduction" 4 => "Type of fracture" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Se realizó un estudio retrospectivo en 43 pacientes tratados de 45 fracturas de pilón tibial entre 1990 y 1998. Según la clasificación de Rüedi y Allgöwer 6 fracturas eran tipo I (13,3%), 6 tipo II (13,3%) y 33 tipo III (73,3%). El tratamiento realizado fue manipulación e inmovilización en botín de yeso en 8 fracturas, las seis del tipo I y dos del tipo II. En las 37 fracturas restantes se realizó osteotaxis y osteosíntesis. Los resultados clínicos obtenidos fueron excelentes-buenos en 27 de las fracturas (60%), valorados por parámetros objetivos, pero solo en 16 de las fracturas (35,5%) cuando se valoraron por parámetros subjetivos. Se apreciaron mejores resultados clínicos objetivos/subjetivos cuando se consiguió una buena reducción articular y cuanto menor era el grado de desplazamiento y hundimiento de la fractura; en estos casos fue más difícil obtener una buena reducción articular. En 2 fracturas (25%) tratadas conservadoramente y en 17 (46%) tratadas quirúrgicamente se presentó al menos una complicación. Las fracturas de pilón tibial son fracturas graves, por la frecuencia de lesiones de partes blandas y de otras estructuras con que se asocian y por los resultados mediocres derivados de su tratamiento, que son peores en las fracturas tipo III y cuando no se consigue una correcta reducción articular." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "A retrospective study was made of 43 patients treated for 45 fractures of the tibial plateau between 1990 and 1998. According to the Rüedi and Allgöwer classification, 6 fractures were type I (13.3%), 6 type II (13.3%), and 33 type III (73.3%). The treatment was manipulation and immobilization in a plaster cast in 8 fractures (6 type I and 2 type II). In the remaining 37 fractures, osteotaxis and osteosynthesis were performed. The clinical results were excellent-good in 27 fractures (60%), as evaluated by objective parameters, but were excellent-good in only 16 fractures (35.5%), as evaluated by subjective parameters. Better objective / subjective clinical results were obtained when the articular reduction was good and the degree of fracture displacement and collapse was smaller. In these cases, it was more difficult to achieve good articular reduction. In 2 fractures (25%) treated conservatively and in 17 (46%) treated surgically, at least one complication appeared. Fractures of the tibial plateau are severe, because of the frequency of injury to soft tissues and other structures with which they are associated, and the fair results of treatment, which are worse in type III fractures and inadequate articular reduction." ] ] "multimedia" => array:22 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v45n04-13020817tab01.gif" "imagenAlto" => 106 "imagenAncho" => 150 "imagenTamanyo" => 18833 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Rx AP y lateral de una fractura de pilón tibial tipo II de Rüedi y Allgöwer obtenida en el Servicio de urgencias." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v45n04-13020817tab02.gif" "imagenAlto" => 113 "imagenAncho" => 150 "imagenTamanyo" => 20024 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Rx AP y lateral de la fractura de pilón tibial una vez realizada la fijación externa y osteosíntesis a mínima." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v45n04-13020817tab03.gif" "imagenAlto" => 104 "imagenAncho" => 150 "imagenTamanyo" => 18493 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Rx AP (A) y lateral (B) (en máxima flexión y extensión), que muestran el resultado final satisfactorio del tratamiento de la fractura de pilón tibial tipo II." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v45n04-13020817tab04.gif" "imagenAlto" => 111 "imagenAncho" => 150 "imagenTamanyo" => 19684 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Rx AP y lateral de una fractura de pilón tibial tipo III de Rüedi y Allgöwer obtenida en el Servicio de urgencias." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v45n04-13020817tab05.gif" "imagenAlto" => 111 "imagenAncho" => 150 "imagenTamanyo" => 19684 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Rx AP y lateral de la fractura de pilón tibial tipo III una vez realizada la fijación externa y osteosíntesis (con placa) de la misma." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v45n04-13020817tab06.gif" "imagenAlto" => 109 "imagenAncho" => 150 "imagenTamanyo" => 19343 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Rx AP (A) y lateral (B) (en máxima flexión y extensión), que muestra el resultado final satisfactorio del tratamiento de la fractura de pilón tibial tipo III." ] ] 6 => array:6 [ "identificador" => "tbl7" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v45n04-13020817tab07.gif" "imagenAlto" => 64 "imagenAncho" => 150 "imagenTamanyo" => 11689 ] ] ] ] ] ] 7 => array:6 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v45n04-13020817tab08.gif" "imagenAlto" => 58 "imagenAncho" => 150 "imagenTamanyo" => 10669 ] ] ] ] ] ] 8 => array:6 [ "identificador" => "tbl9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v45n04-13020817tab09.gif" "imagenAlto" => 61 "imagenAncho" => 150 "imagenTamanyo" => 11180 ] ] ] ] ] ] 9 => array:6 [ "identificador" => "tbl10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v45n04-13020817tab10.gif" "imagenAlto" => 62 "imagenAncho" => 150 "imagenTamanyo" => 11350 ] ] ] ] ] ] 10 => array:6 [ "identificador" => "tbl11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v45n04-13020817tab11.gif" "imagenAlto" => 62 "imagenAncho" => 150 "imagenTamanyo" => 11350 ] ] ] ] ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tbl12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tbl13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tbl14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tbl15" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tbl16" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 16 => array:5 [ "identificador" => "tbl17" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 17 => array:5 [ "identificador" => "tbl18" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 18 => array:5 [ "identificador" => "tbl19" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 19 => array:5 [ "identificador" => "tbl20" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 20 => array:5 [ "identificador" => "tbl21" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 21 => array:5 [ "identificador" => "tbl22" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:24 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Injury, 19: 109-114, 1988." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Ayen.i" 1 => "JP: Pilon fractures of the tibia: a study based on 19 cases." ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Rev Chir Orthop, 84: 180-188, 1998." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Arlettaz" 1 => "Y; Blan.c" 2 => "Cl­H y Chevalle.y" 3 => "F: Etude rétrospetive à long terme de 51 fractures traitées par réduction sanglante et ostéosynthèse." ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clin. Orthop, 292: 101-107, 1993." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Bon.e" 1 => "L; Stegeman.n" 2 => "P; McNamar.a" 3 => "K y Seibe.l" 4 => "R: External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures." ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clin Orthop, 240: 42-46, 1989." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Bourn.e" 1 => "RB: Pilon fractures of th distal tibia." ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "J. Trauma, 26: 1116-1119, 1986." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Dilli.n" 1 => "L y Slabaug.h" 2 => "P: Delayed wound healin.g" 3 => "infection and nonunion following open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures." ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "J Bone Joint Surg (Am), 78: 1772-1783, 1996." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Grien.d" 1 => "RV; Michelso.n" 2 => "JD y Bon.e" 3 => "LB: Fractures of the ankle and the distal part of the tibia." ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "En: Gustilo, RB; Gruninger, RP y Tsukuyama, DT: Orthopaedic infection. Diagnosis and treatment. Philadelphia. Saunders Company, 87-117, 1989." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Gustil.o" 1 => "RB: Management of open fractures." ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clin Orthop, 334: 244-250, 1997." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Hak-Sun Kim; Jun-Seop Jahmg; Sang-Soo Kim; Churl-Hong Chun y Hong-Jun Han: Treatment of tibial pilon fractures using ring fixators and arthroscopy." ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "An update. Orthop Clin North Am, 25: 651-663, 1994." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Kara.s" 1 => "EH y Weine.r" 2 => "LS: Displaced pilon fractures." ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clin Orthop, 292: 315-320, 1993." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Leon.e" 1 => "VJ; Rulan.d" 2 => "RT y Meinhar.d" 3 => "BP: The management of the soft tissues in pilon fractures." ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "J Bone Joint Surg (A), 77: 1498-1509, 1995." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Mars.h" 1 => "L; Bona.r" 2 => "S; Nepol.a" 3 => "JV; Decoste.r" 4 => "TA y Hurwitz" 5 => "SR: Use of an articulated external fixator for fractures of the tibial plafond." ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clin Orthop, 325: 232-238, 1996." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "McDonal.d" 1 => "MG; Burges.s" 2 => "RC; Bolan.o" 3 => "LE y Nicholl.s" 4 => "PJ: Ilizarov treatment of pilon fractures." ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "J Orthop Trauma, 6: 195-200, 1992." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "McFerra.n" 1 => "MA; Smit.h" 2 => "SW; Boula.s" 3 => "HJ y Schwartz" 4 => "HS: Complications encountered in the treatment of pilon fractures." ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "New York, Springer, 1991." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Mülle.r" 1 => "ME; Allgöwe.r" 2 => "M; Schneide.r" 3 => "R y Willenegge.r" 4 => "H (Eds): Manual of internal fixation." ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "J Bone Joint Surg (Am), 68: 543-551, 1986." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Ovadi.a" 1 => "DN y Beal.s" 2 => "RK: Fractures of the tibial plafond." ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "J Trauma, 7: 937-941, 1999." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Pug.h" 1 => "KJ; Wolinsk.y" 2 => "PR; McAndre.w" 3 => "MP y Johnso.n" 4 => "KD: Tibial pilon fractures: a comparison of treatment methods." ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clin Orthop, 138: 105-110, 1979." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Rüed.i" 1 => "TP y Allgöwe.r" 2 => "M: The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of the tibia." ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Injury, 24: 37-40, 1993." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Sale.h" 1 => "M; Shanaha.n" 2 => "MDG y Fer.n" 3 => "ED: intraarticular fractures of the distal tibia: surgical management by limited internal fixation and articulated distraction." ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clin Orthop, 347: 131-137, 1998." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Sand.s" 1 => "A; Gruji.c" 2 => "L; Byc.k" 3 => "DC; Age.l" 4 => "J; Benirschk.e" 5 => "S y Swiontkowsk.i" 6 => "MF: Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced pilon fractures." ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clin Orthop, 292: 108-117, 1993." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Teen.y" 1 => "SM y Wis.s" 2 => "DA: Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures." ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Méthode de réduction et contention des fractures articulares complexes. Rev Chir Orthop, 76 (Suppl 1): 90, 1990." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Vida.l" 1 => "J; Terschiphors.t" 2 => "PT; Moth.y" 3 => "A; Maur.y" 4 => "Ph; Boisar.d" 5 => "JL y Marti.n" 6 => "B: Ligamentotaxis." ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Treatment protocol based on severity of soft tissue injury. Clin Orthop, 375: 78-90, 2000." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Watso.n" 1 => "JT; Moe.d" 2 => "BR; Karge.s" 3 => "DE y Crame.r" 4 => "KE: Pilon fractures." ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "J Bone Joint Surg (Am), 78: 1646-1657, 1996." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:8 [ 0 => "Wyrsc.h" 1 => "B; McFerra.n" 2 => "MA; Mandre.w" 3 => "M; Limbir.d" 4 => "TJ; Harpe.r" 5 => "MC; Johnso.n" 6 => "KD y Schwartz" 7 => "HS: Operative treatment of fractures of the tibial plafond." ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clin Orthop, 341: 99-105, 1997." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Babi.s" 1 => "GC; Vayano.s" 2 => "ED; Papaioanno.u" 3 => "N y Pantazopoulo.s" 4 => "T: Results of surgical treatment of tibial plafond fractures." ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/18884415/0000004500000005/v0_201307311339/13020817/v0_201307311339/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "17316" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Originales - Fracturas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/18884415/0000004500000005/v0_201307311339/13020817/v0_201307311339/es/129v45n04a13020817pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13020817?idApp=UINPBA00004N" ]
Información del artículo
ISSN: 18884415Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2024 Octubre | 30 | 12 | 42 |
| 2024 Septiembre | 50 | 9 | 59 |
| 2024 Agosto | 37 | 9 | 46 |
| 2024 Julio | 35 | 12 | 47 |
| 2024 Junio | 49 | 24 | 73 |
| 2024 Mayo | 49 | 12 | 61 |
| 2024 Abril | 80 | 16 | 96 |
| 2024 Marzo | 128 | 24 | 152 |
| 2024 Febrero | 144 | 23 | 167 |
| 2024 Enero | 220 | 34 | 254 |
| 2023 Diciembre | 183 | 26 | 209 |
| 2023 Noviembre | 126 | 30 | 156 |
| 2023 Octubre | 193 | 40 | 233 |
| 2023 Septiembre | 198 | 19 | 217 |
| 2023 Agosto | 176 | 29 | 205 |
| 2023 Julio | 223 | 42 | 265 |
| 2023 Junio | 244 | 48 | 292 |
| 2023 Mayo | 297 | 51 | 348 |
| 2023 Abril | 194 | 50 | 244 |
| 2023 Marzo | 250 | 47 | 297 |
| 2023 Febrero | 123 | 34 | 157 |
| 2023 Enero | 95 | 40 | 135 |
| 2022 Diciembre | 70 | 34 | 104 |
| 2022 Noviembre | 131 | 32 | 163 |
| 2022 Octubre | 102 | 28 | 130 |
| 2022 Septiembre | 144 | 48 | 192 |
| 2022 Agosto | 137 | 31 | 168 |
| 2022 Julio | 119 | 22 | 141 |
| 2022 Junio | 123 | 28 | 151 |
| 2022 Mayo | 111 | 25 | 136 |
| 2022 Abril | 118 | 34 | 152 |
| 2022 Marzo | 119 | 30 | 149 |
| 2022 Febrero | 120 | 26 | 146 |
| 2022 Enero | 134 | 37 | 171 |
| 2021 Diciembre | 68 | 29 | 97 |
| 2021 Noviembre | 144 | 18 | 162 |
| 2021 Octubre | 122 | 28 | 150 |
| 2021 Septiembre | 131 | 28 | 159 |
| 2021 Agosto | 86 | 11 | 97 |
| 2021 Julio | 74 | 15 | 89 |
| 2021 Junio | 29 | 12 | 41 |
| 2021 Mayo | 25 | 11 | 36 |
| 2021 Abril | 73 | 30 | 103 |
| 2021 Marzo | 39 | 15 | 54 |
| 2021 Febrero | 16 | 15 | 31 |
| 2021 Enero | 16 | 17 | 33 |
| 2020 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2020 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Agosto | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2020 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Febrero | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Febrero | 24 | 5 | 29 |
| 2018 Enero | 30 | 2 | 32 |
| 2017 Diciembre | 35 | 4 | 39 |
| 2017 Noviembre | 27 | 4 | 31 |
| 2017 Octubre | 31 | 2 | 33 |
| 2017 Septiembre | 30 | 10 | 40 |
| 2017 Agosto | 19 | 2 | 21 |
| 2017 Julio | 36 | 3 | 39 |
| 2017 Junio | 23 | 10 | 33 |
| 2017 Mayo | 40 | 11 | 51 |
| 2017 Abril | 32 | 6 | 38 |
| 2017 Marzo | 24 | 35 | 59 |
| 2017 Febrero | 49 | 3 | 52 |
| 2017 Enero | 45 | 4 | 49 |
| 2016 Diciembre | 50 | 3 | 53 |
| 2016 Noviembre | 56 | 8 | 64 |
| 2016 Octubre | 56 | 10 | 66 |
| 2016 Septiembre | 157 | 10 | 167 |
| 2016 Agosto | 45 | 6 | 51 |
| 2016 Julio | 47 | 4 | 51 |
| 2016 Junio | 56 | 24 | 80 |
| 2016 Mayo | 64 | 18 | 82 |
| 2016 Abril | 62 | 15 | 77 |
| 2016 Marzo | 56 | 12 | 68 |
| 2016 Febrero | 38 | 17 | 55 |
| 2016 Enero | 35 | 14 | 49 |
| 2015 Diciembre | 46 | 10 | 56 |
| 2015 Noviembre | 46 | 11 | 57 |
| 2015 Octubre | 48 | 10 | 58 |
| 2015 Septiembre | 50 | 6 | 56 |
| 2015 Agosto | 59 | 5 | 64 |
| 2015 Julio | 70 | 6 | 76 |
| 2015 Junio | 32 | 4 | 36 |
| 2015 Mayo | 38 | 3 | 41 |
| 2015 Abril | 65 | 10 | 75 |
| 2015 Marzo | 59 | 8 | 67 |
| 2015 Febrero | 63 | 4 | 67 |
| 2015 Enero | 40 | 9 | 49 |
| 2014 Diciembre | 78 | 11 | 89 |
| 2014 Noviembre | 46 | 6 | 52 |
| 2014 Octubre | 51 | 4 | 55 |
| 2014 Septiembre | 55 | 7 | 62 |
| 2014 Agosto | 40 | 4 | 44 |
| 2014 Julio | 50 | 3 | 53 |
| 2014 Junio | 38 | 2 | 40 |
| 2014 Mayo | 32 | 2 | 34 |
| 2014 Abril | 28 | 1 | 29 |
| 2014 Marzo | 22 | 2 | 24 |
| 2014 Febrero | 27 | 2 | 29 |
| 2014 Enero | 26 | 2 | 28 |
| 2013 Diciembre | 20 | 10 | 30 |
| 2013 Noviembre | 40 | 2 | 42 |
| 2013 Octubre | 49 | 9 | 58 |
| 2013 Septiembre | 41 | 7 | 48 |
| 2013 Agosto | 36 | 9 | 45 |
| 2013 Julio | 40 | 2 | 42 |
| 2013 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2013 Mayo | 3 | 1 | 4 |
| 2001 Septiembre | 1502 | 0 | 1502 |
Mostrar todo
