Cirugía de la cifosis secundaria a enfermedad de Scheuermann. Evaluación de sus complicaciones. Revisión de 17 casos
Surgery for kyphosis secondary to Scheuermann's disease. Evaluation of complications and review of 17 cases
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Sin embargo este mayor poder de corrección es a la vez causa de complicaciones atribuibles a la técnica quirúrgica utilizada<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>, o al diseño del implante<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El presente trabajo se centra en el estudio de 17 pacientes intervenidos por hipercifosis secundaria a enfermedad de Sheuermann, en los que se utilizó osteosíntesis segmentaria. El objetivo del mismo es el análisis de los resultados, y en especial las complicaciones específicas<span class="elsevierStyleSup">9</span> secundarias a la corrección mecánica de la deformidad.</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y MÉTODO</p><p class="elsevierStylePara">Entre marzo de 1991 y febrero de 1997 se trataron en el Hospital «La Fe» de Valencia 340 pacientes por cifosis secundaria a enfermedad de Scheuermann, de los que 17 lo fueron quirúrgicamente, suponiendo un 5% del total; de estos 11 eran hombres y 6 mujeres, con una edad media en el momento de la cirugía de 19,2 años (mínimo: 13 y máximo: 30 años). El seguimiento medio fue de 25,4 meses, con un mínimo de 20 meses.</p><p class="elsevierStylePara">Las indicaciones para tratamiento quirúrgico fueron (tabla 1): Dolor refractario en 17 casos (100%), estética inaceptable en 12 casos y progresión de la curva en 9 ocasiones. En 2 pacientes (casos 11 y 17) con deformidad leve de 52° se estableció la indicación quirúrgica en base al dolor refractario, pese al tratamiento conservador, y la rigidez de la curva. Ambos pacientes eran esqueléticamente maduros, y aceptaban muy mal su deformidad. Además el caso 17 se trataba de una cifosis toracolumbar especialmente antiestética. Todos los pacientes habían sido tratados, previamente a la cirugía, con corsés anticifosantes.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n01-13028220tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En 8 de estos pacientes se realizó doble abordaje. En un primer tiempo se efectuó el abordaje anterior para liberar y fusionar la porción central rígida de la curva, empleando en 3 casos costilla en puntal y en los cinco restantes fragmentos de costilla. En un segundo tiempo, entre los 8 a los 15 días, se llevó a cabo el abordaje posterior. Entre ambos tiempos quirúrugicos los pacientes permanecieron en tracción contínua con halo simple, en decúbito supino incialmente y permitiendo la sedestación a partir del 3.<span class="elsevierStyleSup">o</span>-4.<span class="elsevierStyleSup">o</span> día.</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios para realizar el doble abordaje, fueron los siguientes: rigidez de la deformidad (todos los casos) superior al 80% del valor angular de inicio medido en la prueba de flexibilidad; edad del paciente superior a los 25 años (5 casos), y valores angulares superiores a 75° en progresión (3 casos) (tabla 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n01-13028220tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los 9 pacientes restantes se intervinieron sólo por vía posterior. En la artrodesis posterior la instrumentación incluyó al menos una vértebra por encima y otra por debajo de la curva cifótica, constituida por las vértebras que aún sin estigmas de la enfermedad de Scheuermann se integraban en el arco de la deformidad. En 11 casos se empleó material CD y en los otros seis instrumentación TSRH. Las maniobras de corrección intraoperatoria consistieron en apalancamiento en dirección cefalo-caudal, aunque en ocasiones con gran rigidez de la curva se utilizó doble apalancamiento cefalo-caudal y caudal-cefálico, estabilizando la corrección con montaje a compresión.</p><p class="elsevierStylePara">Siempre se utilizaron al menos 4 anclajes en cada extremo de la instrumentación que se realizaron mediante ganchos pedículo-laminares y pedículo-transversos en el extremo superior, y a nivel inferior con ganchos laminares (6 casos), tornillos pediculares (2 casos) o combinación de ambos sistemas (9 casos).</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes llevaron corsé durante los 6 meses siguientes a la artrodesis posterior.</p><p class="elsevierStylePara">Se hizo una evaluación retrospectiva clínico-radiológica antes y después de la cirugía, y en el momento de la revisión.</p><p class="elsevierStylePara">En cada caso se analizaron las variables radiológicas en relación con la cifosis: Cifosis general (T4/T12) y angular, rigidez de la curva, lordosis (T12/S1), vértebras limitantes, equilibrio vertebral, flecha y apex de las curvas, niveles y tipo de osteosíntesis. La cifosis general se midió de T4 a T12, ya que el perfil de las primeras vértebras torácicas se ve alterado por la cintura escapular, dificultando su visualización en muchas ocasiones.</p><p class="elsevierStylePara">Se evaluaron también las complicaciones médicas y en especial las mecánicas que se derivan del tipo de osteosíntesis y de la reducción de la hipercifosis, como son la cifosis por encima y por debajo de la instrumentación (cifosis proximal y distal de los discos frontera) y la suelta o extrusión de material de osteosíntesis. Se prestó especial atención a los cambios en el Disco Frontera Inferior --DFI-- (primer espacio libre inferior), que se considera un indicador sensible del equilibrio sagital.</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo, se evaluó la clínica y estética antes de la cirugía y en el momento de la revisión.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos obtenidos fueron tratados mediante el paquete estadístico SPSS (Prueba exácta de Fisher, Regresión Logística y Análisis de Varianza) para analizar posibles factores de riesgo que empeoren el resultado final de este tipo de cirugía.</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">La cifosis general preoperatoria fue de 67,3° (mínimo: 52 y máximo: 92°) y en el postoperatorio de 36,8° (mínimo: 22 y máximo: 60°), que se redujo hasta los 44,3° (mí-<br></br> nimo: 26 y máximo: 74°) en la evaluación final. El número de vértebras implicadas en la deformidad cifótica fue de 5,1 (mínimo: 4 y máximo: 8). La media de corrección fue del 45% y la pérdida de corrección en la evaluación final fue de 7,5° (mínimo: 1 y máximo: 27°).</p><p class="elsevierStylePara">La lordosis preoperatoria fue de 76,2° (mínimo: 45 y máximo: 125°), que se redujo a 65,1° (mínimo: 40 y máximo: 88°) en la revisión final (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n01-13028220tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El número de complicaciones mecánicas ha sido elevado, presentándose en 9 de los 17 pacientes (tabla 4), siendo sus causas el motivo del presente trabajo.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n01-13028220tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar la deformidad en cifosis caudal a la instrumentación, se midió el valor angular del DFI (primer espacio libre por debajo de la instrumentación, asignando valores negativos a los espacios en cifosis) que fue de 8,9° (mínimo: 1 y máximo: 15°) en preoperatorio, 4,4° (mínimo: 0 y máximo: 10°) en postoperatorio y 2,1° (mínimo: ­8 y máximo: 8°) en la medición final. Ello supuso una disminución de lordosis de 6,8°. En 5 casos el DFI se cifosó, sin que hubiera diferencias entre el grupo de vía posterior y el grupo de doble vía. En todos ellos la instrumentación distal no llegó a incluir el primer disco en lordosis (figs. 1 y 2).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n01-13028220tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1.</span> Paciente n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 9. El primer disco en lordosis (PDL) es L1-L2.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n01-13028220tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2.</span> Paciente n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 9. La instrumentación distal se extendió sólo hasta L1; no se incluyó en la osteosíntesis el PDL. Se aprecia cifosis del espacio L1-L2.</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario, cuando la instrumentación caudal incluyó la vértebra por debajo del primer disco en lordosis (7 casos), no hubo cifosis del DFI en ningún caso (tabla 4).</p><p class="elsevierStylePara">En 2 pacientes se soltó el material inferior, acompañándose de cifosis del DFI en uno de ellos (fig. 3), en el que no se incluyó en la instrumentación el primer disco en lordosis; hay que destacar que no hubo aflojamiento del material cuando se emplearon tornillos pediculares como anclaje caudal.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n01-13028220tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3.</span> Suelta de uñas en el extremo inferior de la instrumentación y cifosis del DFI.</p><p class="elsevierStylePara">Dada la dificultad de medir, en muchas ocasiones, la cifosis del Disco Frontera Superior, asumimos que tiene lugar cuando se suelta el material proximalmente (fig. 4), que ocurrió en 4 casos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n01-13028220tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4.</span> Suelta de uñas en el extremo superior de la instrumentación. </p><p class="elsevierStylePara">Como complicaciones médicas hay que destacar 5 casos de infección (tabla 4); en 4 de estos 5 pacientes con infección (80%) hubo complicaciones mecánicas. Una de las infecciones fue tardía, aislandose <span class="elsevierStyleItalic">Stph. epidermidis</span>; precisó extracción del material. Las otras 4 infecciones se detectaron precozmente, aislándose en 2 casos <span class="elsevierStyleItalic">Stph. aureus</span> y en otros 2 <span class="elsevierStyleItalic">Stph. coagulasa negativo</span>; se resolvieron en 1 caso con tratamiento médico y en los otros 3 con desbridamiento, irrigación y antibioterapia, sin ser necearia la extracción de la instrumentación para controlar la infección.</p><p class="elsevierStylePara">Completan las complicaciones médicas, una hipoestesia transitoria de miembros inferiores y una infección urinaria. Todos nuestros pacientes fueron transfundios con, al menos, 2 unidades de concentrado de hematíes durante la cirugía.</p><p class="elsevierStylePara">De los 6 pacientes con suelta de instrumentación (tabla 4) fueron reintervenidos 5. En los 4 pacientes con suelta proximal se procedió a la extracción del material protuyente. El caso n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 10, con suelta de las 2 uñas caudales y cifosis del DFI (L1-L2), también fue reintervenido, realizándose extracción de las uñas, reducción de la cifosis del segmento L1-L2 y extendiéndose la instrumentación hasta L2. La suelta de las uñas distales en el caso n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 7 no tuvo traducción clínica y no necesitó de reintervención.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no se hicieron de forma rutinaria tomografías o gammagrafías para evaluar la presencia de pseudoartrosis<span class="elsevierStyleSup">10</span>, no se objetivó ésta en ningún caso. En efecto, no hubo rotura de material y en los casos con suelta de material que fueron reintervenidos se pudo apreciar la consolidación. Así mismo los pacientes no reintervenidos no tenían dolor que hiciera sospechar la presencia de pseudoartosis.</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los resultados clínicos al final del seguimiento, en 14 pacientes (82%) mejoró o cedió el dolor y en 3 no hubo cambios o empeoraron. En 12 pacientes (70%) la estética final fue buena, y en 4 hubo distintos grados de cifosis residual. Por último, en el caso n.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 16 con infección tardía, hubo pérdida importante de la reducción (27°) que se estableció de forma progresiva y armónica en varios espacios durante los 8 meses siguientes a la extracción de material, no constatándose la cifosis angular característica de la pseudoartrosis. El paciente no presentaba dolor y no deseó una nueva intervención.</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">En esta serie todos los pacientes presentaban dolor refractario pese al tratamiento conservador. El valor preoperatorio medio de la hipercifosis fue de 67° (52-92), inferior al valor preconizado por algunos autores<span class="elsevierStyleSup">9</span> para indicar la cirugía. Sin embargo Murray et al<span class="elsevierStyleSup">11</span>, en una extensa revisión, determinaron que trabajadores de esfuerzo con 71° de cifosis media, presentaban verdaderas limitaciones en su función. Por otra parte otros autores, como Ferreira-Alves et al<span class="elsevierStyleSup">12</span>, indicaban tratamiento quirúrgico en pacientes con cifosis mayor de 50° y dolor que no respondía al tratamiento conservador. El valor angular de la cifosis, como parámetro de referencia para la cirugía, debe matizarse a la baja en pacientes adultos<span class="elsevierStyleSup">3</span>. En la presente serie el 69% de los pacientes eran adultos.</p><p class="elsevierStylePara">El valor angular de la cifosis en el momento de la revisión fue de 44,3°. Este valor se corresponde con una corrección inferior al 50%, y se aproxima apreciablemente a los 40° de cifosis que preconiza Lowe<span class="elsevierStyleSup">9</span> como objetivo de la cirugía, con el fin de evitar complicaciones mecánicas por hipercorrección.</p><p class="elsevierStylePara">La lordosis del DFI en el postoperatorio fue de 4,4°, reduciéndose a 2,1° en la revisión. Esta pérdida de lordosis es expresión de la tensión mecánica en el área cifótica, reducida en la cirugía, y la tendencia del eje vertebral a buscar su reequilibrio sagital.</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de 10 pacientes en los que la artrodesis inferior sólo llegó hasta la vértebra caudal al primer espacio neutro, se constataron 5 casos (50%) con cifosis en el disco frontera inferior. Esta complicación no ocurrió en ninguno de los restantes 7 pacientes, en los que la artrodesis y osteosíntesis incluyó la vértebra caudal al primer disco en lordosis, siendo estadísticamente significativo (p < 0,05). La elección del nivel inferior a artrodesar, debe determinarse en la radiografía lateral preoperatoria en bipedestación y sin corsé, y será la vértebra caudal al primer disco en lordosis<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La preservación del complejo ligamentario posterior es otro factor determinante en la aparición de cifosis en los discos frontera. Este hecho ha sido plenamente demostrado en estudios previos<span class="elsevierStyleSup">13,14</span> con la utilización del material de Luque.</p><p class="elsevierStylePara">Otros autores<span class="elsevierStyleSup">9</span> han encontrado que correcciones de la hipercifosis superiores al 50%, condicionan cifosis compensatorias en el extremo cefálico de la artrodesis. Sin embargo, en esta serie, la suelta proximal de material no ha tenido correlación estadística con una reducción excesiva de la cifosis. Nosotros la atribuimos a una instrumentación corta, por debajo de T2, y a la mayor debilidad del anclaje proximal por la propia anatomía de las primeras vértebras torácicas, o a una técnica incorrecta.</p><p class="elsevierStylePara">En el aspecto técnico, hay que señalar que a nivel caudal nunca hubo extrusión de tornillos, y que cuando se emplearon uñas, no se encontró correlación entre luxación de las mismas y la configuración del anclaje cefálico o caudal.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando la flecha de cifosis (FC) fue importante y por tanto el desequilibrio en el plano lateral manifiesto, aumentó la incidencia de luxación de material, sin alcanzar significación estadística. En efecto, en el grupo de 6 pacientes con FC >100 mm ocurrieron 4 sueltas de material (66,6%), frente al grupo de 11 pacientes con FC <100 mm, en que sólo hubo suelta de material en 2 pacientes (18,2%) (tablas 3 y 4).</p><p class="elsevierStylePara">Tanto la deformidad en cifosis de los discos frontera como la suelta de material, son expresión del reequilibrio del raquis subsiguiente a la corrección brusca de la cirugía. Los factores que influyen en este reequilibrio no los conocemos por completo, pero sí sabemos que la adecuada selección de los niveles de osteosíntesis<span class="elsevierStyleSup">9,13,15,16</span> y una técnica quirúrgica correcta<span class="elsevierStyleSup">7,17</span>, son esenciales para la obtención de buenos resultados.</p><p class="elsevierStylePara">La razón del fracaso de esta cirugía, en su vertiente mecánica, es fundamentalmente la artrodesis corta. En este sentido compartimos las conclusiones de Lowe et al<span class="elsevierStyleSup">9,12</span> que preconizan que el nivel caudal debe incluir la vértebra por debajo del primer disco en lordosis y el proximal debe llegar hasta T1-T2.</p><p class="elsevierStylePara">En el 80% de los pacientes que presentaron infección hubo complicaciones mecánicas en los extremos de la artodesis, resultando estadísticamente significativo (p < 0,05), considerando que la infección no impide, pero sí retarda la consolidación, aumentando considerablemente las posibilidades de fracaso mecánico en los extremos cefálico y caudal de la osteosíntesis.</p><p class="elsevierStylePara">El elevado número de infecciones de esta serie, corresponde a una época en que, por desgracia, los niveles de infección fueron altos para toda la cirugía de larga duración en nuestro ámbito hospitalario.</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo, las complicaciones mecánicas no se han correlacionado de forma significativa con la cifosis inicial, el empleo de doble vía o sólo vía posterior, ni con el tipo de instrumentación.</p><p class="elsevierStylePara">Ninguno de los 17 pacientes presentaron pseudoartrsis. En este sentido, la asociación de artrodesis anterior en las deformidades más severas, más rígidas y en los pacientes de mayor edad, han evitado la amplia incidencia de pseudoartrosis reseñada por otros autores<span class="elsevierStyleSup">3,12</span> en el tratamiento quirúrgico de las hipercifosis por enfermedad de Scheuermann.</p>" "pdfFichero" => "129v46n01a13028220pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec229482" "palabras" => array:6 [ 0 => "Raquis" 1 => "Cifosis" 2 => "Scheuermann" 3 => "Tratamiento quirúrgico" 4 => "Osteosíntesis segmentaria" 5 => "Complicaciones" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec229483" "palabras" => array:6 [ 0 => "Spine" 1 => "Kyphosis" 2 => "Scheuermann" 3 => "Surgical treatment" 4 => "Segmental osteosynthesis" 5 => "Complications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La cifosis secundaria a enfermedad de Scheuermann se trata habitualmente de forma conservadora. En pacientes con deformidad progresiva, dolor refractario o déficit neurológico puede estar indicada la cirugía correctora. Diseño: Se hace un estudio retrospectivo de la experiencia obtenida en el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Scheuermann, con el objetivo de evaluar los resultados y en especial las complicaciones mecánicas. Se presentan 17 pacientes intervenidos entre 1991 y 1997, con un seguimiento medio de 25,2 meses, en los que se utilizó osteosíntesis segmentaria. Resultados y métodos: La cifosis general preoperatoria fue de 67,3°, que se redujo hasta los 44,3° tras la cirugía, y la lordosis de 76,2°, que se redujo a 65,1°. La pérdida de corrección de la deformidad cifótica. 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Información del artículo
ISSN: 18884415Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
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| 2017 Junio | 64 | 14 | 78 |
| 2017 Mayo | 86 | 8 | 94 |
| 2017 Abril | 58 | 4 | 62 |
| 2017 Marzo | 78 | 9 | 87 |
| 2017 Febrero | 207 | 10 | 217 |
| 2017 Enero | 83 | 6 | 89 |
| 2016 Diciembre | 69 | 6 | 75 |
| 2016 Noviembre | 88 | 13 | 101 |
| 2016 Octubre | 87 | 12 | 99 |
| 2016 Septiembre | 131 | 16 | 147 |
| 2016 Agosto | 86 | 4 | 90 |
| 2016 Julio | 64 | 5 | 69 |
| 2016 Junio | 77 | 24 | 101 |
| 2016 Mayo | 74 | 21 | 95 |
| 2016 Abril | 73 | 21 | 94 |
| 2016 Marzo | 101 | 22 | 123 |
| 2016 Febrero | 63 | 19 | 82 |
| 2016 Enero | 55 | 24 | 79 |
| 2015 Diciembre | 67 | 12 | 79 |
| 2015 Noviembre | 84 | 9 | 93 |
| 2015 Octubre | 106 | 11 | 117 |
| 2015 Septiembre | 70 | 16 | 86 |
| 2015 Agosto | 127 | 10 | 137 |
| 2015 Julio | 112 | 12 | 124 |
| 2015 Junio | 86 | 6 | 92 |
| 2015 Mayo | 166 | 14 | 180 |
| 2015 Abril | 123 | 16 | 139 |
| 2015 Marzo | 109 | 5 | 114 |
| 2015 Febrero | 68 | 8 | 76 |
| 2015 Enero | 71 | 3 | 74 |
| 2014 Diciembre | 73 | 7 | 80 |
| 2014 Noviembre | 74 | 3 | 77 |
| 2014 Octubre | 63 | 6 | 69 |
| 2014 Septiembre | 44 | 2 | 46 |
| 2014 Agosto | 56 | 5 | 61 |
| 2014 Julio | 71 | 5 | 76 |
| 2014 Junio | 54 | 6 | 60 |
| 2014 Mayo | 37 | 4 | 41 |
| 2014 Abril | 34 | 5 | 39 |
| 2014 Marzo | 36 | 5 | 41 |
| 2014 Febrero | 22 | 3 | 25 |
| 2014 Enero | 27 | 5 | 32 |
| 2013 Diciembre | 46 | 10 | 56 |
| 2013 Noviembre | 43 | 4 | 47 |
| 2013 Octubre | 44 | 13 | 57 |
| 2013 Septiembre | 33 | 5 | 38 |
| 2013 Agosto | 21 | 9 | 30 |
| 2013 Julio | 18 | 4 | 22 |
| 2013 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2013 Mayo | 2 | 1 | 3 |
| 2002 Febrero | 2197 | 0 | 2197 |
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