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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Artrodesis intersomática lumbar mediante cajas intersomáticas expansivas
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Artrodesis intersomática lumbar mediante cajas intersomáticas expansivas
Lumbar interbody fusion using expansive intersomatic cages
A. Triviño Lópeza, I. Romo Contrerasa, A. Rubio Gonzáleza, J. García Garcíaa, D. Hernández Vaqueroa
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Agustín. Avilés. Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Oviedo.
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Con el paso de los a&#241;os han surgido diversas modificaciones a los dise&#241;os originales y los resultados publicados han sido globalmente satisfactorios<span class="elsevierStyleSup">4-9</span>&#46; Ultimamente se han dise&#241;ado otros implantes m&#225;s s&#243;lidos y que han supuesto menores problemas inherentes al carbono como la expansi&#243;n a linf&#225;ticos o a otros &#243;rganos creando una reacci&#243;n inflamatoria indeseable con la contaminaci&#243;n articular por part&#237;culas del propio implante con el consiguiente fracaso del mismo<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; El reciente dise&#241;o de cajas intersom&#225;ticas con formas y compuestos diversos&#44; intentan disminuir tanto los problemas biol&#243;gicos como los mec&#225;nicos&#46; Por ello se han creado implantes de diversa composici&#243;n y morfolog&#237;a&#44; expansibles o no&#46; M&#225;s recientemente&#44; se han revestido dichos implantes met&#225;licos con material osteoinductivos como el col&#225;geno impregnado de prote&#237;na morfogen&#233;tica &#243;sea tipo 2&#44; o de tipo 4<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta nuestra experiencia con un sistema recientemente introducido en la pr&#225;ctica ortop&#233;dica&#44; que tiene una forma tronco-c&#243;nica&#44; expansible y fabricado en aleaci&#243;n de titanio no recubierto o impregnado y que se ha utilizado como sistema de artrodesis intersom&#225;tica posterior&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Entre enero de 1998 y diciembre de 1999 se han intervenido 16 pacientes para realizar una AILP en la columna lumbar o lumbosacra&#44; lo que ha supuesto 18 espacios artrodesados&#44; es decir 36 implantes&#58; uno a cada lado de la l&#237;nea media del segmento vertebral&#46; El periodo de seguimiento medio es de 13&#44;6 meses&#46; Solamente un paciente hab&#237;a sufrido previamente intervenci&#243;n quir&#250;rgica vertebral&#46; La edad media fue de 39 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 23 y m&#225;ximo&#58; 52 a&#241;os&#41;&#44; 13 eran varones y 3 mujeres&#46; Mediante signos cl&#237;nicos y&#44; posteriormente&#44; con tomograf&#237;a axial y resonancia nuclear&#44; se hab&#237;a demostrado en todos los pacientes la existencia de compromiso radicular por protrusi&#243;n discal&#44; al menos en un nivel del segmento lumbar o lumbosacro&#58; 8 pacientes mostraron una hernia discal con estenosis foraminal&#44; otros 5 pacientes presentaban hernias discales simples contenidas&#44; 2 mostraban hernias discales a 2 niveles y el paciente restante padec&#237;a una recidiva herniaria&#46; Todos salvo 2&#44; que eran amas de casa&#44; realizaban trabajos con esfuerzos f&#237;sicos que implicaban a la columna lumbar&#46; En todos los casos hab&#237;a fracasado el tratamiento conservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se implantaron por cada espacio 2 cajas o cilindros expansibles denominados LIFEC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Lumbar Interbody Fusion Expandible Cage&#44;</span> Orto-Medimatec&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Dichos implantes est&#225;n compuestos por aleaciones de titanio&#44; con superficie roscada&#44; longitud de 24 mm&#44; y 3 di&#225;metros diferentes que oscilan entre 9&#44;5 mm y 13&#44;5 mm&#46; Presenta una forma troncoc&#243;nica con capacidad de expansi&#243;n de 4 mm y unas ventanas que permite el contacto de los injertos con la plataforma vertebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n01-13028221tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Visi&#243;n del cilindro roscado antes y despu&#233;s de la expansi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica quir&#250;rgica fue similar en todos los casos&#46; Despu&#233;s de un abordaje al canal con conservaci&#243;n del ligamento interespinoso&#44; se realiz&#243; discectom&#237;a con cruentaci&#243;n de los platillos vertebrales superior e inferior&#46; Se colocan peque&#241;os fragmentos de autoinjertos de cresta il&#237;aca impactados en la porci&#243;n m&#225;s anterior del espacio intervertebral a artrodesar&#46; Despu&#233;s se introduce a cada lado de la l&#237;nea media las cajas intersom&#225;ticas anteriormente descritas&#44; se expanden y se colocan el resto de los injertos de forma impactada por dentro y por fuera de los implantes&#46; La localizaci&#243;n del espacio&#44; la colocaci&#243;n de los implantes y el resultado final se controlan mediante radioscopia&#46; En ning&#250;n caso se utilizaron sistemas de apoyo adicionales para favorecer la fijaci&#243;n intervertebral&#46; Los niveles intervenidos fueron 1 en el espacio L3-L4&#44; 10 en el L4-L5 y 7 en el espacio L5-S1&#46; El tiempo quir&#250;rgico medio fue de 92 &#177; 11 minutos&#46; La deambulaci&#243;n comenzaba al segundo d&#237;a&#44; asistida por un soporte ortop&#233;dico que se retiraba a los 3 meses&#46; Tambi&#233;n se recogieron los datos referentes al drenaje postquir&#250;rgico aspirativo&#46; A los 8 d&#237;as causaban alta hospitalaria&#44; siguiendo un protocolo previamente establecido&#46; Las revisiones cl&#237;nicas postoperatorias se hicieron al mes&#44; a los 3 meses&#44; a los 6 meses y al a&#241;o&#46; Cl&#237;nicamente se evaluaron una serie de par&#225;metros protocolizados seg&#250;n la escala de Prolo en la que se aplica sistem&#225;ticamente criterios anat&#243;micos&#44; econ&#243;micos y funcionales a una cohorte de pacientes antes y despu&#233;s del tratamiento quir&#250;rgico&#46; Esta escala proporciona un m&#233;todo semicuantitativo de la expresi&#243;n de resultados&#46; La valoraci&#243;n del tratamiento se desglosa en&#58; excelentes&#44; buenos&#44; discretos y malos<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; El estudio radiol&#243;gico postoperatorio const&#243; de proyecciones simples anteroposterior y lateral en el momento de cada revisi&#243;n cl&#237;nica&#46; En todos los casos se midi&#243; preoperatoria y postoperatoriamente en una radiograf&#237;a lateral la altura del espacio intersom&#225;tico en la zona central&#46; Adem&#225;s&#44; a los 3 meses&#44; se realizaron estudios funcionales en proyecci&#243;n lateral de columna lumbosacra&#46; Al menos a los 6 meses se efectuaron tomograf&#237;as axiales &#40;TAC&#41; del espacio intervenido para confirmar la consecuci&#243;n de la artrodesis intersom&#225;tica&#46; Se consideraron criterios ciertos de fusi&#243;n cuando el hueso en el &#225;rea a artrodesar era radiogr&#225;ficamente mas denso que el observado en el postoperatorio inmediato&#44; cuando se presenciaba una l&#237;nea escler&#243;tica entre el hueso vertebral y el injerto o exist&#237;an puentes de trab&#233;culas &#243;seas maduras en el &#225;rea de fusi&#243;n&#46; La ausencia de halo alrededor de las cajas se valoraba como criterio probable de artrodesis<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">La altura del espacio intersom&#225;tico lograda en el postoperatorio inmediato depend&#237;a del nivel vertebral intervenido&#58; en el espacio L3-L4 se expandi&#243; 0&#44;5 cm&#44; a nivel de L4-L5 se ampli&#243; la altura intersom&#225;tica media en 0&#44;4 cm&#44; y en L5-S1 la distancia aument&#243; en 0&#44;2 cm&#46; La expansi&#243;n media de todos los espacios fue de 0&#44;3 cm&#46; En todos los casos presentados se constat&#243; ausencia de movimiento en flexo-extensi&#243;n&#46; Para ello&#44; tambi&#233;n se us&#243; m&#233;todos de superposici&#243;n radiogr&#225;fica para asegurar los cambios en los segmentos&#46; La artrodesis del espacio intervenido se verific&#243; en todos los casos a los 6 meses de la intervenci&#243;n&#44; si bien en 6 espacios los estudios radiogr&#225;ficos ya mostraban signos de probable solidez de la fusi&#243;n a los 3 meses de la intervenci&#243;n&#46; Como hemos destacado&#44; la TAC proporcion&#243; el m&#233;todo m&#225;s eficaz para asegurar la estabilidad de la artrodesis y de las posibles complicaciones postquir&#250;rgicas &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n01-13028221tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> TAC a los 6 meses del postoperatorio&#46; Ausencia de halos alrededor de los implantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diez pacientes presentaban un resultado valorado como excelente&#44; 5 como bueno y 1 como malo&#46; No se encontr&#243;&#44; constat&#243;&#44; que la correcci&#243;n de la lordosis fuera la &#250;nica causa de la mejor&#237;a cl&#237;nica en esta serie&#46; De los 16 pacientes&#44; 9 se encontraban en una situaci&#243;n que les permit&#237;a trabajar en la ocupaci&#243;n previa a la cirug&#237;a&#44; 5 podr&#237;an trabajar a tiempo parcial al mismo puesto que antes de la cirug&#237;a&#44; un paciente se incorpor&#243; a otro puesto de trabajo m&#225;s liviano&#44; y el otro se encuentra con secuelas importantes que le impiden una deambulaci&#243;n correcta&#46; Este paciente se hab&#237;a intervenido a doble nivel &#40;L4-L5 y L5-S1&#41;&#46; Se produjo una dislaceraci&#243;n en la cara lateral de la duramadre&#44; al tener que extraer un implante considerado inestable e introducir un implante de mayor di&#225;metro en el espacio L4-L5&#46; La afectaci&#243;n motora y sensitiva ha mejorado parcialmente con el paso del tiempo&#44; pero 18 meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n contin&#250;a con un programa de rehabilitaci&#243;n&#46; Un paciente incluido en el grupo de resultados excelentes&#44; recuper&#243; completamente la sensibilidad en cara externa de pierna a los 13 meses de la cirug&#237;a&#46; Durante el tiempo de seguimiento radiol&#243;gico&#44; no se objetivaron hundimientos de los implantes en los platillos vertebrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Actualmente no se recogi&#243; ning&#250;n caso de infecci&#243;n profunda o superficial&#46; Unicamente se produjo un seroma en la herida quir&#250;rgica que se resolvi&#243; con curas ambulatorias al cabo de 9 d&#237;as&#46; Los drenajes recogieron un promedio de 438 &#177; 46 cc de aspirado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">Los principios y la t&#233;cnica quir&#250;rgica de la artrodesis de la columna lumbosacra ha evolucionado de forma relevante en los &#250;ltimos 60 a&#241;os&#46; Existen distintas escuelas que abordan la columna por distintas v&#237;as de acceso con el objeto de conseguir artrodesis de o 1 o varios segmentos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;13-15</span>&#46; En general puede decirse que existen sistemas de artrodesis intersom&#225;ticos y extrasom&#225;ticos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;14&#44;16</span>&#46; En relaci&#243;n con la v&#237;a de acceso se describen&#58; a&#41; la artrodesis p&#243;sterolateral utilizando autoinjertos&#44; con o sin empleo de tornillos transpediculares&#44; placas atornilladas u otro instrumental met&#225;lico&#59; b&#41; la artrodesis por v&#237;a anterior&#44; bien instrumentada o no y c&#41; la artrodesis circunferencial&#44; mediante abordaje anterior y posterior o s&#243;lo posterior con el uso de diversos instrumentales<span class="elsevierStyleSup">9&#44;13&#44;15&#44;17</span>&#46; Se reserva el t&#233;rmino de artrodesis de 360 grados cuando se realiza artrodesis intersom&#225;tica por v&#237;a anterior y artrodesis posterolateral<span class="elsevierStyleSup">11&#44;13</span>&#46; En los Estados Unidos&#44; para la artrodesis intersom&#225;tica se realizan abordajes anteriores en las 2 terceras partes de los casos<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los defensores de la v&#237;a posterior argumentan su decisi&#243;n en eludir los riesgos quir&#250;rgicos adicionales&#44; b&#225;sicamente sobre estructuras retroperitoneales y evitar en varones la aparici&#243;n de una eyaculaci&#243;n retr&#243;grada<span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span>&#46; Los detractores de ese abordaje quir&#250;rgico lo fundamentan principalmente en las posibles lesiones neurol&#243;gicas derivadas de desgarros de distintas estructuras neurol&#243;gicas&#44; en la inestabilidad vertebral secundaria o en la retropulsi&#243;n del injerto en el canal medular<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han producido modificaciones con el paso del tiempo tanto en las v&#237;as de abordaje pero sobre todo han sido los dise&#241;os de los sistemas a implantar los que m&#225;s han evolucionado<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;19</span>&#46; Las indicaciones globales de la AILP no difieren significativamente de las indicaciones para otro tipo de artrodesis&#58; discopat&#237;a degenerativa cr&#243;nica&#44; presencia de s&#237;ndrome facetario&#44; existencia de s&#237;ndrome radicular&#44; constataci&#243;n de un s&#237;ndrome neurol&#243;gico deficitario&#44; discopat&#237;a degenerativa yatr&#243;gena secundaria a una discectom&#237;a quir&#250;rgica o hernia recurrente del disco intervertebral&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a estar indicada en espondilolistesis abordables instrumentalmente por v&#237;a posterior&#44; aunque muchos autores suelen complementarla con t&#233;cnicas de atornillado transpedicular&#46; La indicaci&#243;n id&#243;nea corresponder&#237;a a los pacientes con hundimiento discal y estenosis foraminal<span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;13</span>&#46; Al igual que en otras series&#44; nosotros hemos reservado la AILP para pacientes j&#243;venes y con alta exigencia din&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los implantes descritos est&#225;n contraindicados de forma absoluta en tumores vertebrales o en las infecciones localizadas o recurrentes&#44; y de forma relativa en la obesidad importante&#44; osteoporosis avanzada y en las fibrosis postoperatorias con m&#250;ltiples intervenciones previas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas intersom&#225;ticos tienen sus detractores&#44; que basan sus cr&#237;ticas en la necesidad de aportar fijaci&#243;n con sistemas intrapediculares&#44; en que con el paso del tiempo se produce un colapso del espacio discal&#44; con la desestructuraci&#243;n anat&#243;mica que ello conlleva y en el riesgo de movilizaci&#243;n de la caja<span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;18</span>&#46; El sistema que nosotros hemos utilizado evita estas complicaciones&#46; Por una parte no precisa la ayuda de otros sistemas de artrodesis&#44; impide la movilizaci&#243;n de la caja al ser expansivo y por esta misma causa evita el hundimiento del espacio discal&#44; manteniendo la lordosis lumbar&#46; La indicaci&#243;n de artrodesis intersom&#225;tica con cajas expansivas&#44; se suele realizar en un &#250;nico espacio&#44; siendo menos frecuente realizar este tipo de artrodesis en 2 o m&#225;s niveles<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En nuestra serie hemos realizado 2 artrodesis intersom&#225;ticas a 2 niveles por haberse comprobado preoperatoriamente hernias discales en 2 espacios&#46; Teniendo en cuenta la dimensi&#243;n y el tama&#241;o de las cajas no se aconseja su utilizaci&#243;n por encima del espacio L2-L3&#44; pues no puede ignorarse el riesgo de lesi&#243;n neurol&#243;gica irreversible por estiramiento radicular<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen recientes estudios en los que demuestran que la extirpaci&#243;n del n&#250;cleo pulposo elimina posibles causas de dolor cr&#243;nico<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; existen numerosas consecuencias de la discectom&#237;a&#58; colapso del disco con el consiguiente angostamiento foraminal&#44; o la presencia de degeneraci&#243;n del cart&#237;lago de las carillas articulares vertebrales por inestabilidad del segmento vertebral<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hemos encontrado literatura acerca de este sistema de artrodesis con cajas huecas y expansivas que facilitan el mantenimiento de la lordosis fisiol&#243;gica lumbar&#46; Existen trabajos que muestran los resultados de sistemas parecidos&#44; fabricados tambi&#233;n en titanio y con superficies roscadas o lisas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mediante la AILP se pretende fusionar el 80&#37; del segmento vertebral que constituye la columna anterior&#44; mantener o incluso recuperar la altura discal y el di&#225;metro foraminal&#44; aunque parece que hay tendencia al regreso de la altura intersom&#225;tica preoperatoria<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Tambi&#233;n se ha comprobado un tiempo quir&#250;rgico menor que con artrodesis vertebral con tornillos transpediculares<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Desde el punto de vista del coste econ&#243;mico son menores que los sistemas pediculares&#44; permitiendo a las 48 horas la deambulaci&#243;n y posibilitando una alta hospitalaria precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos de nuestra serie hemos colocado un implante a cada lado de la l&#237;nea media del cuerpo vertebral como tambi&#233;n se cita en otros trabajos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span>&#46; Algunos autores colocan un &#250;nico espaciador si asocian artrodesis con sistema de tornillos transpediculares&#44; aunque en la mayor&#237;a&#44; se implantan 2 cajas intersom&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Tambi&#233;n sistem&#225;ticamente hemos colocado injerto de hueso esponjoso impactado alrededor y dentro del implante&#44; procedente de la cresta il&#237;aca del paciente y extra&#237;dos a trav&#233;s de la misma incisi&#243;n primaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La expansi&#243;n conseguida en nuestros casos fue menor a medida que se descend&#237;a en la columna lumbar&#46; Dado que la recuperaci&#243;n de la altura del espacio intervertebral depende del di&#225;metro de los implantes y de la expansi&#243;n que estos permiten&#44; en estos modelos 4 mm&#44; se podr&#237;a deducir que en algunos casos existir&#237;a cierta impactaci&#243;n en los platillos vertebrales&#44; coincidiendo con los casos con mayor colapso degenerativo<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Los resultados que hemos obtenido en este aspecto pueden estar relacionados por una parte con esta circunstancia y por otra con el hecho conocido de que la altura intervertebral aumenta al descender en la columna lumbar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los casos evaluados hemos constatado la artrodesis de los segmentos intervenidos seg&#250;n criterios cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos aceptados<span class="elsevierStyleSup">8&#44;11</span>&#46; Entre estos &#250;ltimos hemos observado ausencia de movimiento de los implantes con proyecciones radiol&#243;gicas de columna lumbosacra en m&#225;xima flexi&#243;n y en m&#225;xima extensi&#243;n&#44; presencia de una equivalente densidad &#243;sea medida con TAC dentro y fuera de los implantes y ausencia de radiotransparencias en la zona periimplante en los estudios radiol&#243;gicos&#46; El tiempo de consecuci&#243;n de artrodesis en la serie expuesta oscil&#243; entre los 3 y 6 meses&#44; al igual que en otras series<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; aunque otros la constatan m&#225;s tarde<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8&#44;16</span>&#46; Incluso puede ser necesario nuevas intervenciones para conseguir artrodesis del segmento vertebral<span class="elsevierStyleSup">8&#44;16</span>&#46; A pesar de ser una serie con un n&#250;mero limitado de casos y con un seguimiento medio m&#237;nimo de algo menos de un a&#241;o&#44; se podr&#237;a afirmar que con los resultados cl&#237;nico-radiol&#243;gicos obtenidos y hasta la fecha&#44; no hemos necesitado acompa&#241;ar la t&#233;cnica intersom&#225;tica por v&#237;a posterior con la t&#233;cnica transpedicular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 10 pacientes la valoraci&#243;n cl&#237;nica fue de excelente&#44; en 5 de buena y 1 estaba peor que antes de operarse&#46; En un trabajo reciente&#44; s&#243;lo se observaron un 39&#37; de excelentes o buenos resultados y cerca del 70&#37; estaban satisfechos con los resultados quir&#250;rgicos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; cifra que se sit&#250;a por debajo de los resultados mostrados en el presente estudio&#44; donde 15&#47;16 pacientes se mostraron satisfechos con el resultado postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio multic&#233;ntrico&#44; hasta la fecha el de mayor n&#250;mero de casos comunicados&#44; con un total de 947 pacientes con artrodesis intersom&#225;tica por v&#237;a posterior&#44; se encontr&#243; una tasa de complicaciones neurol&#243;gicas del 2&#44;7&#37;&#44; incluyendo parestesias persistentes&#44; imposibilidad de flexi&#243;n dorsal del pie y&#44; pinzamientos radiculares<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En la serie expuesta la tasa de complicaciones neurol&#243;gicas con secuelas permanentes consistentes en imposibilidad de flexi&#243;n dorsal de ambos pies sin cl&#237;nica &#225;lgica se limit&#243; a un paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque existen trabajos que muestran los resultados de sistema parecidos&#44; fabricados tambi&#233;n en titanio y con superficies roscadas o lisas<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; no hemos encontrado referencias en la literatura acerca de este sistema de artrodesis con cajas huecas y expansivas que facilitan el mantenimiento de la lordosis fisiol&#243;gica lumbar&#46; Su facilidad t&#233;cnica&#44; el reducido tiempo quir&#250;rgico &#40;con una media por espacio de 50 a 80 minutos&#41;<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; la precoz reincorporaci&#243;n del paciente a su entorno y los resultados a corto-medio plazo&#44; permiten mantener sus indicaciones&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
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