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Estudio de la evolución de la hemoglobina y el hematocrito según el tipo de fractura de cadera
Study of hemoglobin and hematocrit loss in relation to type of hip fracture
J. Cuenca Espiérreza, A A. Martínez Martína, A. Herrera Rodríaqueza, J J. Panisello Sebastiaa, A. Sola Cordóna
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
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Debido a la gran demanda de sangre hom&#243;loga se han puesto en funcionamiento nuevas t&#233;cnicas para ahorrar sangre&#44; entre ellas los programas de autotransfusi&#243;n preoperatoria&#44; la recuperaci&#243;n de sangre intra y postoperatoria<span class="elsevierStyleSup">7</span> y el uso de hierro parenteral y eritropoyetina recombinante<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se pretende estudiar la p&#233;rdida de sangre preoperatoria que se produce en cada tipo de fractura de cadera&#44; para de esta manera saber espec&#237;ficamente qu&#233; fracturas precisan especial atenci&#243;n en cuanto al manejo preoperatorio de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Se han seleccionado 288 pacientes de 784 fracturas de cadera en pacientes ingresados en nuestro centro entre enero de 1998 y julio de 1999 cuya edad era igual o superior a 65 a&#241;os&#44; que cumpl&#237;an los siguientes requisitos&#58; 1&#41; no tener ninguna alteraci&#243;n de la coagulaci&#243;n que pudiera incrementar el sangrado por la fractura&#44; 2&#41; no haber sido intervenidos en las primeras 48 horas tras su ingreso&#44; 3&#41; no presentar en la anal&#237;tica sangu&#237;nea de su ingreso una hemoglobina &#40;h&#41; menor de 9 g&#47;dl&#44; ya que las fracturas cuya hb fue menor de esta cifra recibieron transfusi&#243;n tras su ingreso&#44; y 4&#41; no presentar previamente a su fractura o durante los 2 primeros d&#237;as de ingreso ning&#250;n proceso hemorr&#225;gico activo gastrointestinal o de otro tipo salvo la fractura de cadera&#46; Hubo 55 hombres &#40;19&#37;&#41; y 233 mujeres &#40;81&#37;&#41;&#46; La edad media fue de 80&#44;3 &#177; 11&#44;2 &#40;m&#237;nimo&#58; 65 y m&#225;ximo&#58; 99 a&#241;os&#41;&#46; A todos los pacientes se les realiz&#243; una anal&#237;tica de entrada en la que se evalu&#243; la coagulaci&#243;n&#44; la hb&#44; el hematocrito &#40;hcto&#41; y los par&#225;metros bioqu&#237;micos&#46; En aquellos en los que la hb inicial fue menor de 9 g&#47;dl se realiz&#243; una transfusi&#243;n de sangre y no se han incluido en este estudio&#46; Todos los pacientes recibieron sueroterapia de mantenimiento y tratamiento antitromb&#243;tico con heparina de bajo peso molecular&#46; La extremidad fracturada fue inmovilizada con una tracci&#243;n blanda salvo las fracturas subcapitales no desplazadas que se inmovilizaron con un antirrotatorio&#46; A las 48 horas del ingreso en los pacientes que no hab&#237;an sido intervenidos se realiz&#243; una nueva anal&#237;tica sangu&#237;nea en la que se valor&#243; el hcto y la hb&#44; indic&#225;ndose la transfusi&#243;n sangu&#237;nea seg&#250;n los criterios anteriormente expresados&#46; Se registraron el n&#250;mero de unidades de sangre transfundidas en cada caso en que fue necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas se dividieron en grupos seg&#250;n el tipo de fractura&#46; La subcapitales se dividieron en no desplazadas &#40;Garden I y II&#41; y desplazadas &#40;Garden III y IV&#41;&#44; las pertrocant&#233;reas se dividieron seg&#250;n la clasificaci&#243;n de AO&#44; y las subtrocant&#233;reas se consideraron como un solo grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha comparado la diferencia entre el hcto y la hb del ingreso con los de las 48 horas seg&#250;n los tipos de fractura&#44; as&#237; como el n&#250;mero de unidades de sangre transfundidas tras el segundo an&#225;lisis sangu&#237;neo seg&#250;n el tipo fractuario&#46; Se utiliz&#243; el test de la t de Student cuando se cumpl&#237;an los requisitos para ello&#46; Cuando no era posible se utilizaron test no param&#233;tricos&#44; en particular el de Mann-Whitney&#46; Para el an&#225;lisis estad&#237;stico se excluy&#243; el grupo de fracturas A32 por que solo constaba de 2 pacientes&#46; Se consider&#243; significativo cuando la p era &#60; de 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">De un total de 288 fracturas&#44; 75 fueron fracturas subcapitales &#40;18 de ellas sin desplazar y 57 desplazadas&#41;&#44; 182 pertrocant&#233;reas &#40;18 A11&#44; 34 A12&#44; 5 A13&#44; 30 A21&#44; 31 A22&#44; 39 A23&#44; 5 A31&#44; 2 A32&#44; 18 A33&#41;&#44; y 31 fracturas subtrocant&#233;reas&#46; El hcto medio de entrada fue de 37&#44;6 &#177; 5&#44;4&#37; &#40;m&#237;nimo&#58; 28&#44;2 y m&#225;ximo&#58; 51&#44;9&#41;&#44; y la hb de 12&#44;5 &#177; 1&#44;8 g&#47;dl &#40;m&#237;nimo&#58; 9 y m&#225;ximo&#58; 16&#44;6&#41;&#46; A las 48 horas el hcto medio fue de 32&#44;8 &#177; 5&#44;0&#37; &#40;m&#237;nimo&#58; 18&#44;4 y m&#225;ximo&#58; 44&#44;2&#41; y la hb de 10&#44;9 &#177; 1&#44;7 g&#47;dl &#40;m&#237;nimo&#58; 5&#44;8 y m&#225;ximo&#58; 15&#41;&#46; La diferencia media entre el hcto inicial y el de las 48 horas fue de 4&#44;9 &#177; 4&#44;6 puntos porcentuales &#40;m&#237;nimo&#58; 1&#44;2 y m&#225;ximo&#58; 15&#44;4&#41; y la de hb de 2&#44;61 &#177; 1&#44;6 g&#47;dl &#40;m&#237;nimo&#58; 0&#44;4 y m&#225;ximo&#58; 5&#44;4&#41;&#46; La media de unidades de sangre transfundidas previamente a la cirug&#237;a tras la segunda anal&#237;tica fue 0&#44;4 &#177; 0&#44;9 &#40;m&#237;nimo&#58; 0 y m&#225;ximo&#58; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hcto y la hb de cada tipo de fractura a su ingreso y a las 48 horas&#44; y las ca&#237;das de dichos valores en cada grupo&#44; los podemos observar en la tabla 1&#46; Los tipos de fractura m&#225;s afectados por el descenso del hcto y la hb fueron las fracturas pertrocant&#233;reas tipos A23 y A33&#44; as&#237; como las subtrocant&#233;reas&#46; En la ca&#237;da del hcto y la hb a las 48 horas no existieron diferencias significativas entre los diferentes tipos de fractura pertrocant&#233;rea&#44; ni de &#233;stos con las subtrocant&#233;reas&#46; S&#237; existieron diferencias significativas entre las fracturas subcapitales desplazadas y no desplazadas&#46; La ca&#237;da de los par&#225;metros sangu&#237;neos fue significativamente mayor en las desplazadas&#44; siendo la p para el hcto de 0&#44;02 y para la hb de 0&#44;01&#46; Tambi&#233;n existieron diferencias significativas entre los diferentes tipos de fracturas subcapitales y varios subtipos de fracturas pertrocant&#233;reas&#44; as&#237; como con las subtrocant&#233;reas &#40;tablas 2 y 3&#41;&#46; Hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las fracturas subcapitales no desplazadas y cada tipo de pertrocant&#233;reas y las subtrocant&#233;reas&#44; as&#237; como entre las subcapitales desplazadas y las pertrocant&#233;reas A23&#44; A33 y las subtrocant&#233;reas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n01-13028223tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n01-13028223tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n01-13028223tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Las necesidades transfusionales de cada tipo de fractura las encontramos reflejadas en la tabla 1&#46; Las fracturas que m&#225;s frecuentemente precisaron transfusi&#243;n tras el control anal&#237;tico de las 48 horas fueron la A23 y la A33&#44; seguidas de las A22&#44; A31&#44; A32 y las subtrocant&#233;reas&#46; No existieron diferencias significativas entre las necesidades transfusionales de los 2 grupos de fracturas subcapitales&#44; pero s&#237; entre varios subtipos de fracturas pertrocant&#233;reas entre s&#237;&#44; y entre las subcapitales y varios grupos de pertrocant&#233;reas y las subtrocant&#233;reas &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v46n01-13028223tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">La anemia perioperatoria se ha relacionado con un aumento de la morbilidad y la mortalidad&#46; Puede producir &#225;ngor&#44; infarto de miocardio e insuficiencia card&#237;aca&#46; Los efectos isqu&#233;micos se producen con m&#225;s frecuencia cuando el hcto es menor de 29<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Carson et al<span class="elsevierStyleSup">1</span> demostraron que la mortalidad perioperatoria aumenta linealmente cuando la hb preoperatoria es baja&#44; siendo del 1&#44;3&#37; cuando la hb es mayor de 12 g&#47;dl y aumentando linealmente hasta el 33&#44;3&#37; cuando es menor de 6 g&#47;dl&#46; El mismo autor<span class="elsevierStyleSup">8</span> demostr&#243; que cuando la hb postoperatoria en fracturas de cadera era mayor o igual a 8 g&#47;dl la mortalidad no se modifica&#46; El sangrado que producen algunos tipos de fractura de cadera puede llevar a una situaci&#243;n de anemia perioperatoria&#46; Por eso es conveniente conocer qu&#233; tipo de fracturas producen un mayor sangrado para de esta forma detectar los casos en los que ser&#237;a conveniente alguna medida para recuperar los valores sangu&#237;neos de hcto y hb previamente a la intervenci&#243;n&#46; Los par&#225;metros hematol&#243;gicos iniciales son enga&#241;osos y se produce por el sangrado propio de la fractura una disminuci&#243;n de los niveles de hb y hcto&#46; &#201;ste es el motivo por el que pensamos que es importante repetir la anal&#237;tica sangu&#237;nea pasadas 24-48 horas si la intervenci&#243;n se demora&#46; Este hecho es m&#225;s acentuado en algunos tipos de fracturas pertrocant&#233;reas y en las subtrocant&#233;reas&#46; La ca&#237;da de estos par&#225;metros es mayor en fracturas pertrocant&#233;reas que en subcapitales porque en estas &#250;ltimas el sangrado est&#225; contenido intracapsularmente&#46; En las pertrocant&#233;reas&#44; al ser extracapsulares&#44; el sangrado no est&#225; contenido y puede expandirse hacia los tejidos circundantes&#46; Recientemente se ha comenzado a utilizar eritropoyetina y hierro en pacientes con fractura de cadera para mejorar el nivel perioperatorio de hcto y hb&#44; aunque la experiencia es muy limitada y todav&#237;a no se pueden extraer conclusiones<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas pertrocant&#233;reas A23&#44; A33 y las subtrocant&#233;reas producen una disminuci&#243;n de los niveles de hematocrito y hemoglobina significativamente mayor que las subcapitales &#40;tanto no desplazadas como desplazadas&#41;&#46; Las fracturas subcapitales desplazadas y las pertrocant&#233;reas A11&#44; A12&#44; A13&#44; A21&#44; A22 y A31 producen una disminuci&#243;n significativamente mayor de estos par&#225;metros que las no desplazadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las 48 horas de su ingreso las fracturas que m&#225;s frecuentemente precisan transfusi&#243;n debido a esta disminuci&#243;n del hematocrito y la hemoglobina son las pertrocant&#233;reas A23 y A33&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 9 0 9
2024 Octubre 101 20 121
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2024 Agosto 77 23 100
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