Resúmenes de aportaciones científicas de Sociedades Regionales y afines a la SECOT | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Cáceres Discutidor: Dr. J. M. Vilarrubias (I.C.A.T.M.E.)Presentamos el caso de una mujer de 61 años con antecedente de talla baja esencial (131 cm) que a los 21 años presentó una tuberculosis en la cadera derecha, por lo cual se le realizó una artrodesis de la misma. A los 53 años fue intervenida de la rodilla contralateral colocándose una plastia sintética del ligamento lateral interno por inestabilidad. La paciente consulta por dolor de características mecánicas en rodilla contralateral. A la exploración la cadera derecha está fusionada a 40° de flexión, 50° de aducción y 40° de rotación externa con una dismetria entre extremidades de 17 cm y una marcada oblicuidad pélvica. En cuanto a la rodilla izquierda, ésta presentaba dolor tricompartimental, con un arco de movilidad de 30°/70°, un genu valgo de 40° e inestabilidad al valgo forzado. La paciente no deambulaba autónomamente y estaba en silla de ruedas.Se plantearon distintas estrategias terapéuticas entre las que se comprendían 1) la prótesis total de rodilla con mantenimiento de la artrodesis, 2) la desartrodesis y reatrodesis en buena posición, 3) la conversión a artroplastia total de cadera previa a la colocación de la artroplastia de rodilla y 4) la osteotomía correctiva de la cadera previa a la sustitución protésica de la rodilla.Se optó por realizar una osteotomía femoral proximal multidireccional derecha (deflexora, abductora y derrotatoria) con sustracción de cuña postero-externa, aporte de autoinjerto y síntesis con clavo placa D.H.S. 8 meses después se colocó una artroplastia total de rodilla tipo I.B.II-C.C. con un polietileno semiconstreñido y vástagos largos. Cabe destacar como dificultades adicionales en la colocación del implante: 1) el pequeño tamaño de la rodilla; 2) una osteoporosis marcada y un stock óseo deficiente; y 3) la presencia de la plastia ligamentosa, la cual no pudimos retirar debido a su integración.En cuanto al resultado final, al año y medio de evolución, la artrodesis está a 25° de flexión, 5° de aducción y 40 de rotación externa, mientras que la rodilla es estable, indolora, con 8° de alineación en valgo y con una movilidad de 0 a 100°. La paciente presenta deambulación autónoma con un bastón, compensando su dismetría con una alza de 12 cm.Como conclusiones, cabe decir que la osteotomía femoral es una buena alternativa en pacientes con una artrodesis de cadera en mala posición que precisen de una corrección del eje de la extremidad. Esta corrección siempre debe llevarse a cabo previo a la colocación de cualquier implante a nivel de extremidades inferiores ya que facilitará su correcta biomecánica y evitará el fallo prematuro del implante. Así mismo, y en cuanto a la rodilla se refiere, en casos de inestabilidad ligamentosa grave, puede resultar necesario la colocación de una prótesis con un mayor grado de constricción. Esta mayor constricción protésica nos condicionará la necesidad de buscar un anclaje diafisario mediante vástagos largos para distribuir, y de esta manera minimizar, las fuerzas a nivel de la superficie implante-hueso. La correcta planificación prequirúrgica y un adecuado estudio riesgo-beneficio nos indicarán la pauta a seguir ante estos pacientes con deformidades severas en miembros inferiores cuya solución no siempre es fácil.FRACTURAS MÚLTIPLES EN EXTREMIDAD INFERIOR: TRATAMIENTO Y COMPLICACIONESF. Torner Rubies Hospital Arnau de Vilanova, Lleida Jefe de Servicio: Prof. J. J. Fernández Discutidor: Dr. A. Matamala (Mutua de Terrassa) IntroducciónLos pacientes politraumatizados son cada vez más frecuentes en los Servicios de Traumatología, debido al creciente número de traumatismos de alta energía (especialmente accidentes de tráfico), y a la mejoría en las técnicas de soporte vital, que han representado la mayor supervivencia de estos. La existencia de pacientes con fracturas complejas ha originado el desarrollo de nuevas técnicas de tratamiento y osteosíntesis las cuales se hallan sin embargo exentas de complicaciones.Caso clínicoSe presenta el caso clínico de un varón de 70 años de edad, considerado de alto riesgo quirúrgico por sus numerosos antecedentes patológicos, que sufre un accidente de tráfico con politraumatismo en febrero de 1999. Exploración radiológica:-- Fractura bifocal de fémur izquierdo:* fractura diafisaria con extensión hasta el trocánter menor* fractura supraintercondílea-- Fractura de meseta tibial izquierda con extensión metafiso-diafisária.Se realiza osteosíntesis con placa de soporte AO y tornillos de la meseta tibial, síntesis con un tornillo de esponjosa de la fractura intercondilea y síntesis de las fracturas supracondilea y diafisaria con un clavo femoral retrógrado largo tipo DFN asociando un cerclaje alámbrico en la fractura proximal. Evolución Consolidación de las fracturas de tibia y supraintercondileas de fémur, con evolución a pseudoartrosis del foco de fractura proximal y protusión proximal del clavo al ser dinamizado.Se realiza recambio centromedular por un clavo de Gross-Kempf anterógrado fresado y de mayor diámetro.A los 16 meses del traumatismo, el paciente presenta dolor en muslo persistiendo un déficit de consolidación del foco de la fractura proximal. DiscusiónSe discute sobre el uso o no de injerto óseo en el tratamiento con fresado endomeular de las pseudoartrosis, sobre el uso de encerrojado estático o dinámico en los clavos endomedulares, y sobre la necesidad de descartar mediante el uso de exploraciones complementarias la posible presencia de una infección de bajo grado clínicamente asintomática. OSTEOCONDRITIS DISECANTE BILATERAL DE RÓTULAX. López de la Vega, J. Ardevol, M. Coll, J. Auleda Consorci Hospitalari de Mataró Jefe de Servicio: Dr. J. Amorós Discutidor: Dr. R. Puig Adell (Clínica Tres Torres)La osteocondrosis disecante de rótula (ODR) es una patología poco frecuente de la se han descrito 275 casos en la literatura internacional, 15 de ellos en nuestro país. Se presenta más en el sexo masculino que en el femenino (5/1) y en los pacientes jóvenes, entre 15 y 18 años (rango 10-43). Relacionada en un 50% de los casos con sobrecargas de origen deportivo y con alteraciones del aparato extensor de la rodilla y/o inestabilidades de la rótula. Sólo en un 15% de éstos, la lesión es bilateralPresentamos un caso de osteocondritis bilateral de rotulas, que afecta a una paciente de 12 años, que practica habitualmente tenos (20 horas/semana) y que nos consulta por presentar dolor en cara anterior de ambas rodillas con una exploración de dolor a la presión femoropatelar, hipermovilidad rotuliana y signos de aprensión de Smillie positivo.A la exploración radiológica axial y lateral se observa una imagen radioluciente en la cara articular de ambas rótulas, delimitada por un línea esclerosada, sin alteración de la interlínea articular. Se valora también una Patela Alta Bilateral (índice de Caton-Deschamps 1,5). En el TAC presenta imagen de secuestro «in situ» en la derecha y de sacabocados con imagen en «cascabel» en la izquierda, junto con una traslación y bascula externa a 10° de flexión.Después de hacer Diagnóstico Diferencial con: defecto dorsal de la rótula, fractura osteocondral, deformidad de Haglund, osteonecrosis, tumoraciones (osteoblastoma, condroblastoma, ganglión intraóseo) y Infecciones (Absceso de Brodie) se llega al diagnóstico de ODR.Inicia Tratamiento conservador, con limitación de la actividad física y tratamiento rehabilitador, sin que refiera mejoría, por lo que se realiza tratamiento artroscópico, realizando perforaciones retrógradas (utilizando un compás de ligamento cruzado) en una rodilla, y en la otra, exéresis de un fragmento osteocondral (9 x 4 mm) que es muy inestable, curetaje y perforaciones retrógradas, que tampoco mejoran el dolor, por lo que en un segundo tiempo se efectúa una estabilización proximal (sección del alerón externo, plicatura del interno y cuadriceplastia con el músculo. Vasto interno) bajo control artroscópico, que es efectivo para controlar el dolor y recentrar las rótulas.A los 5 años presenta una clara mejoría clínica, con desaparición del dolor y a la RX y TAC se observa una desaparición del secuestro de la rodilla derecha, y clara mejoría en la izquierda (exéresis del fragmento osteocondral), y en ambas un correcto centrado de las rótulas en la tróclea femoral. ComentarioLa gran mayoría de trabajos publicados de ODR, presentan buenos resultados con tratamientos similares a éste, insistiendo en utilizar métodos conservadores o poco agresivos para obtener buenos resultados, y remarcando la necesidad de procurar realizar estos tratamientos, siempre que sea posible, por métodos artroscópicos. OSTEOCONDROMATOSIS SINOVIAL GLENOHUMERALJ. M.a Mora, B. López, J. Español, E. Cañete Hospital de Terrassa Jefe de Servicio: Dr. J. M. Amorós Discutidor: Dr. S. Massanet (C.S.i U Vall d'Hebron) IntroducciónLa condromatosis sinovial, es una patología poco frecuente, monoarticular, caracterizada por la aparición de nódulos cartilaginosos dentro del tejido conectivo de la membrana sinovial articular o de las bolsas sinoviales.Frecuentemente los nódulos son liberados al espacio articular en forma de cuerpos libres, que se nutren del propio líquido sinovial.Caso clínicoMujer de 25 años de edad, que consulta por la aparición de dolor en el hombro izquierdo con sensación de bloqueo y rigidez articular, asociada con limitación de la movilidad y crepitación.El estudio radiológico demuestra la presencia de múltiples cuerpos libres intraarticulares, el cual se completó con una RMN y TAC.Por vía artroscópica se lleva a término una limpieza articular, que permitió retirar hasta 53 osteocondromas. ConclusiónLa condromatosis sinovial tiene más incidencia en los adultos jóvenes, predominando el sexo masculino.La rodilla, la cadera y el codo son las articulaciones más afectadas en esta patología.El hombro sólo representa un 1,5% según la serie de Schajowicz.Las posibilidades de transformación maligna, es hoy un tema controvertido, si bien se han descrito algunas degeneraciones malignas.El tratamiento consiste en la exéresis de los cuerpos libres utilizando técnicas artroscópicas, pudiendo incluir la sinovectomía articular, aspecto éste que es recomendable realizar siempre.<hr></hr>Septiembre 2000LESIÓN PSEUDOTUMORAL METAFISARIA DE FÉMURD. Galcera, V. López, F. Server, M. Granados Hospital Sant Joan de Reus Jefe de Servicio: Prof. R. Miralles Discutidor: Dr. M. Saltor (Hospital Mora d'Ebre) IntroducciónLa imagen radiológica de afectación cortical con reacción perióstica en una metáfisis distal de un hueso largo, en la tercera-cuarta década de la vida, nos sugiere un proceso agresivo de probable etiología sarcomatosa o infecciosa.Caso clínicoPaciente de 39 años de edad con dolor insidioso de instauración súbita, intensidad creciente, de un mes y medio de evolución, no modificable con la actividad y el reposo, sin respuesta a los AINEs, localizado a nivel de la cara interna del muslo derecho, sin irradiación. Síndrome tóxico en los últimos meses (pérdida de peso, astenia, anorexia). DiscusiónLa literatura describe casos similares al que nos referimos, en donde la agresividad de la lesión radiológica pone en marcha mecanismos diagnósticos basados en las lesiones malignas tumorales como son el osteosarcoma, sarcoma parostal, mieloma, metástasis, o bien osteitis u osteomielitis, o más benignas como la miositis osificante. Se llega al diagnóstico gracias al estudio histológico. La periostitis reactiva, debe incluirse entre los diagnósticos diferenciales de las lesiones sugestivas de procesos agresivos corticales con reacción perióstica.LA ARTROSCOPIA DE RODILLA EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOSS. Grau, M. Marsal, F. Fahmi, J. Santillana, M. Saltor Hospital Comarcal Mora d'Ebre Jefe de Servicio: Dr. M. Saltor Discutidor: Dr. J. M. Antisenc (UMI de Barcelona) IntroducciónEstudio prospectivo en una población de 45 a 50 mil habitantes en donde el 29-30% son de 60 o más años. Se han realizado artroscopias de rodilla a 55 pacientes de estos pacientes, con características particulares, como una mayor patología degenerativa, en concreto estados de pre y artrosis.El análisis bibliográfico de los tratamientos por artroscopia dan como conclusión que los procedimientos que se engloban con el término de desbridamiento articular son más eficaces que el desbridamiento por abrasión.Material y MétodoGrupo de 55 pacientes donde el 62% son mujeres y el 38% hombres, desde 60 a 78 años con una media de 67,4. El 52,7% de la pierna derecha. Genu varo el 78,2% y normoeje los demás. Siguiendo la clasificación de Ahlback, un 40% son de grado I. Se analiza de forma estadística (Chi2) el grado de concordancia entre el diagnóstico clínico y la artroscopia, así como los resultados de la valoración clínica final dolor, movilidad y función según el HSS (test de 2 medianas dependientes y su coeficiente de correlación). Resultados Estadísticamente se observa que existe una concordancia entre el diagnóstico clínico y la artroscopia. El 12,3% de los pacientes han presentado una variación radiológica de estadio de Ahlback al año y a los 2 años. Los procedimientos realizados son 96,4% lavado-meniscectomía parcial, 32,7% limpieza meniscal, 30,9% shaving y un 7,3% perforaciones. El dolor y la función presentan un coeficiente de correlación (p > 0,05) estadísticamente significativo con mejora a los 6 meses y al año, en cambio el movimiento no presenta diferencias estadísticamente significativas. Conclusiones1. Los procedimientos artroscópicos, en la población mayor de 60 años, parecen ser efectivos dando una mejoría clínica, estadísticamente significativa a los 6 y 12 meses.2. La mejora aparece lentamente, sin llegar a ser completa.3. En estados avanzados de gonartrosis (III y IV) no se aprecia mejoría clínica.4. En consecuencia se aconseja prudencia en el uso de la artroscopia para el tratamiento de la artrosis severa.5. Empeoramiento radiológico en el 12,7% de casos al año y a los 2 años.6. Esta técnica es contemporizadora con una baja incidencia de complicaciones (1%).7. El indicador de éxito de la intervención ha sido la comprensión preoperatoria del paciente.OSTEOCONDROMA VERTEBRAL INTRARRAQUÍDEO CON AFECTACIÓN NEUROLÓGICAE. Provinciale, R. Huguet, A. Marsol, M. Gómez Hospital Joan XXIII de Tarragona Jefe de Servicio: Prof. J. Gine Discutidor: Dr. C. Villanueva (Hospital Vall d'Hebron)Se trata de un chico de 11 años de edad, sin antecedentes, que había presentado durante los últimos 2 años episodios leves de lumbalgia con irradiación ocasional a EEII. Actualmente ha remitido con una mínima escoliosis. Radiológicamente se detecta una tumoración sólida que ocupaba el foramen L-2/L-3 y que después de la práctica de pruebas complementarias se trataba de un osteocondroma que comprimía el cono medular.Fue tratado quirúrgicamente mediante laminectomía amplia y artrectomía bilateral, exéresis de la tumoración y artrodesis lateral instrumentada con tornillos pediculares. La evolución clínica y radiológica fue satisfactoria.A los 2 años de evolución, se observó una inestabilidad del segmento L-1/L-2, por lo que se optó por abordar quirúrgicamente la columna, retirar el material de instrumentación y artrodesar por vía postero-lateral a este nivel y instrumentación pedicular L-1/L-2.A los 6 meses, y después de un mínimo traumatismo, se apreció una ruptura de la barra de injerto postero-lateral a nivel L-2/L-3, por lo que fue necesaria una tercera intervención para rehacer la artrodesis posterior, asociada a una nueva instrumentación L-1/L-3, con abordaje retroperitoneal para cruentar los espacios intervertebrales y colocar un fragmento de injerto en marquetería para aumentar la solidez. Actualmente la evolución es favorable tanto clínica como radiológicamente.SCHWANNOMA DE NERVIO PERIFERICOG. Mateos, F. Cardama, M. T. Goma Camps, X. Azagra, M. Roma Pius Hospital de Valls Jefe de Servicio: Dr. M. Romani Discutidor: Prof. R. Miralles (Hospital Sant Joan de Reus)Se presenta un caso clínico de un paciente de 77 años de edad, sin antecedentes de interés, que fue enviado a consultas externas del hospital por tumoración de 1 año de evolución en la flexura del codo izquierdo.A la palpación se apreciaba tumoración de consistencia elástica y no adherida a planos profundos de 2 x 1 x 1 cm. No presentaba atrofia de musculatura tenar. No se habían apreciado cambios de volumen en la tumoración. Se acompañaba de parestesias a la palpación en el tercer dedo de la mano derecha.La RX de la zona era completamente normal.El estudio por RMN en el que podía apreciarse tumoración en el trayecto del nervio mediano a nivel de la flexura del codo. El aspecto era el de una tumoración de bordes definidos, que no infiltraba planos profundos y bien capsulada. El diagnóstico de sospecha fue de neurilemoma (schwannoma).Se decidió practicar intervención por abordaje antero-interno de la flexura del codo apreciándose tumoración de forma fusiforme englobando el nervio mediano. El aspecto era el de una tumoración bien capsulada y en uno de sus lados se apreciaba el paso de las fibras nerviosas que quedaban rechazadas en la periferia de la tumoración.Se realizó incisión longitudinal, respetando las fibras nerviosas, hallándose en el interior una masa de aspecto redondeado de 1 x 1 x 1 cm que pudo extraerse sin ninguna dificultad.La pieza fue enviada a Anatomía Patológica donde se apreció tras su procesamiento una tumoración de estirpe neural, con áreas degenerativas (áreas B de Antoni) y áreas celulares en empalizada (áreas A de Antoni). En el examen de inmunohistoquímica se aprecia la presencia de la proteína S-100 sin la presencia de axones.El diagnóstico anatomopatológico fue de schwannoma. Clínicamente el paciente está asintomático y no ha presentado recurrencia de la tumoración al cabo de 1 año de la intervención.A raíz de este caso presentamos un breve recordatorio anatómico y una clasificación de los tumores de nervio periférico.EDEMA OSEO TRANSITORIO: A PROPOSITO DE UN CASOE. Comellas, L. Mateo, V. Martín, J. Herrero, L. Berenguer Hospital Verge de la Cinta de Tortosa Jefe de Servicio: Discutidor: Dr. F. Anglés (Hospital de Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona)Presentamos el caso de un paciente con edema óseo transitorio de rodilla y cadera (osteoporosis migratoria regional) diagnosticado por resonancia magnética y tratado ortopédicamente (descarga y AINEs) con resolución de la clínica. Aprovechamos el caso para revisar la literatura de esta rara patología que durante mucho tiempo ha costado definir y diagnosticar, y discutimos sobre el mejor tratamiento.En cuanto a la definición, actualmente se acepta que es una entidad clínica bien definida y diferenciada de la E. de Sudeck y de la Necrosis Avascular. Incluyen toda una serie de diferencias clínicas y de radiodiagnóstico que nos ayudan en el diagnóstico diferencial. La RM es la prueba diagnóstica de elección, y en los casos precoces difíciles de diferenciar de la necrosis avascular tenemos la RM potenciada en T2 y con contraste.En cuanto al tratamiento hay más discusión ya que el Forage disminuye considerablemente la duración de la clínica, pero la patología se autolimita sin intervención en más o menos 8-11 meses, como en nuestro caso.A PROPOSITO DE UN CASO DE OSTEOMA OSTEOIDE DE PATELAA. Buñuel, J. T. Cebelli, M. Sanchis, L. Andreu Hospital de Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona Jefe de Servicio Dr. F. Anglés Discutidor: Dr. M. Romani (Hospital Pius de Valls)<hr></hr>Octubre 2000SINDROME DE IMPACTACION ESCAFOIDEOJ. M. Méndez, J. F. Rodríguez, E. Rodríguez, P. Grau Mutua Midat, Barcelona Jefe de Servicio: Dr. X. Martín Discutidor: Dr. M. García-Elías (Centre Mèdic Tecknon) IntroducciónEste síndrome fue descrito por Dauphine y Linscheid en 1975, dentro de los diagnósticos diferenciales en los esguinces de muñeca, posteriormente en 1985 se publicó dentro de un articulo sobre lesiones de la muñeca en los deportistas y en 1990 Dobyns y Gabel lo describen como una lesión que se produce en gimnastas.El diagnóstico inicial de esta patología es un esguince de muñeca, pero que provoca un dolor prolongado en el tiempo, siendo esto el motivo de consulta.El mecanismo lesional es una caída con apoyo sobre el talón de la mano con hiperextensión de la muñeca, o bien por traumatismos repetidos sobre esta misma zona como sucede en los gimnastas en los ejercicios de suelo. La clínica se manifiesta como un dolor a la extensión de la muñeca, una leve tumefacción en el dorso de la muñeca y dolor a la palpación de la región dorsal del escafoides.Los estudios radiológicos pueden mostrar una calcificación en la zona dorsal del escafoides, que puede corresponder con un pequeño fragmento osteocartilaginoso, o un osteofito dorsal en el radio, responsable de la impactación. La resonancia magnética puede evidenciar una zona de edema en el escafoides, aunque en la mayoría de casos no se visualizan lesiones.El diagnóstico diferencial debe establecerse entre las siguientes patologías: ganglión oculto, capsulitis dorsal, síndrome del nervio interóseo dorsal, inestabilidad dinámica escafo-lunar, lesiones ligamentosas luno-piramidales y la tendinitis de DeQuervain.Material y MétodoPresentamos 3 casos, 2 varones y 1 mujer, con una edad media de 35 años, trabajadores manuales. El mecanismo lesional fue, en 2 casos, el trabajo con máquinas percutoras y en el otro una caída sobre la mano. Las exploraciones complementarias solo mostraron en un caso un edema en el escafoides.El tratamiento inicial consistió en antinflamatorios no esteroideos e inmovilización, posteriormente fisioterapia e infiltraciones con corticoides. Dada la persistencia de la sintomatología, 36, 16 y 9 meses desde la presentación se optó por una revisión quirúrgica. Bajo anestesia axilar e isquemia preventiva se abordó dorsalmente la articulación radiocarpina, realizando una denervación del interóseo posterior, se desinsertó la cápsula articular del radio y se encontraron, 2 condropatías grado I del escafoides (lesiones eritematosas) y 1 úlcera condral. Se realizó una estiloidectomía dorsal de radio, evidenciando que no se provocaba una impactación del escafoides al extender la articulación.Los enfermos fueron inmovilizados durante 3 semanas. ResultadosEn 2 casos la movilidad fue completa y en uno existía un déficit de 10° de extensión a los 3 meses de la intervención, se consiguió la reincorporación laboral a su actividad previa y con un seguimiento de 24, 19 y 12 solo uno presentaba dolor durante la realización de esfuerzos importantes. ConclusionesCreemos que esta patología puede ser más frecuente, de lo que demuestran las publicaciones, que se obtienen unos buenos resultados y nos preguntamos si podría tratarse de un estadio inicial de la inestabilidad escafo-lunar.PARALISIS DEL NERVIO CIATICO POPLITEO EXTERNO (CPE) COMO COMPLICACION EVOLUTIVA DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLAA. Muset, C. Dolz, J. R. Amillo, M. Monreal Hospital de Viladecans Jefe de Servicio: Dr. J. Alonso Discutidor: Dr. F. Montserrat (Hospital de l'Esperanza)Caso clínicoPaciente mujer de 67 años, con antecedentes patológicos de bronquitis crónica por asma bronquial, hepatitis en la infancia, hipertensión arterial, síndrome varicoso en extremidades inferiores y gastritis.Consulta por cuadro de dolor e impotencia funcional en rodilla derecha, tras las exploraciones clínicas y radiológicas practicadas es diagnosticada de gonartrosis tricompartimental de rodilla derecha asociada a genu valgo, tributaria de artroplastia total de rodilla.En 1990 fue intervenida practicando artroplastia total de rodilla tipo press fit, con muy buena evolución postoperatoria, alcanzando un arco final de movimiento de 0-100°. El buen resultado clínico se mantiene en los controles evolutivos periódicos.Siete años después, en 1997, tras un período de incomparecencia a los controles periódicos, la paciente acude de nuevo a consulta por un cuadro de dolor en la rodilla D., con irradiación por la cara antero externa de la pierna y una paresia completa del nervio CPE. RadiologíaImagen lítica en el ámbito de la cabeza del peroné, ensanchándolo, con línea de transición estrecha. Distensión de la cavidad articular de la rodilla con formaciones densas, algunas de ellas calcificadas mínimamente.La imagen radiológica de la artroplastia no muestra signos de aflojamiento ni inestabilidad, apreciándose una correcta implantación de la misma. Gammagrafía óseaCaptación en zona rotuliana y cabeza del peroné. Ante la correcta imagen protésica, la captación rotuliana se atribuye a fenómenos de estrés.La captación en la cabeza del peroné es propia de lesiones quísticas a dicho nivel. Diagnóstico diferencial radiológicoGranuloma reparativo de células gigantes:Defecto lítico expansivo con adelgazamiento de la cortical adyacente.Con o sin reacción perióstica.Masa de partes blandas que se extiende mas allá de la cortical.No calcificaciones en la matriz.Sinovitis vellonodular pigmentaria:antecedente de traumatismo.Masa de partes blandas alrededor de la articulación por el derrame y proliferación sinovial.Tejidos blandos densos por los depósitos de hemosiderina.Erosiones subcondrales por presión.Áreas de descalcificación simulando quistes.No calcificaciones. Osteocondromatosis sinovial:1/3 no calcificanerosiones por presiónNo osteoporosis. Encondroma:No afectación de partes blandas.Quiste óseo areunismático:No por edad de la pacienteTumor de células gigantes:Similar al granuloma reparativo pero más agresivo. Diagnóstico diferencial de presunción:Granuloma reparativo de células gigantes.Sinovitis vellonodular pigmentaria. Osteocondromatosis sinovial.Una vez finalizados los estudios clínicos y pruebas complementarias y ante la persistencia de la lesión neurológica se indica la revisión quirúrgica, exploración del nervio CPE a nivel de la cara externa de la rodilla y cuello del peroné, apreciándose una importante compresión del mismo a nivel de la entrada en la arcada fibrosa del cuello del peroné, al disminuirse el espacio por la existencia de una tumoración insuflante de origen óseo a dicho nivel. El nervio CPE se encuentra infiltrado por material de color grisáceo de características semejantes al que rellena la cavidad quística ósea.A nivel de la cabeza del peroné se aprecia la existencia de una formación quística e importante infiltración por material grisáceo.Se practicó una amplia liberación neurológica hasta las ramas terminales y un legrado de la cavidad ósea para estudio anatomopatológico.El informe de AP concluyó como tejido con abundantes granulomas por cuerpo extraño con características radiológicas de birrefringencia. Metalosis.La parálisis del nervio CPE se recuperó completamente tras la neurolisis.Cuatro meses después de la intervención anterior, un nuevo estudio radiológico, mostró la ruptura del componente rotuliano protésico. Se indica una intervención quirúrgica para recambiar el componente rotuliano. En el curso de la misma se apreció una gran infiltración sinovial por material de origen metálico cuyo origen se localizó en el plato rotuliano protésico. ConclusionesLa afectación del nervio CPE en el curso de la cirugía artroplástica de rodilla, no es una complicación frecuente, aunque puede producirse en intervenciones en las que se corrigen grandes deformidades angulares o bien en recambios con grandes pérdidas de sustancia ósea.La aparición de imágenes quísticas óseas como el granuloma reparativo de células gigantes debe hacer sospechar la existencia de fenómenos de usura protésica, con formación de detritus tanto por parte del polietileno como de los componentes metálicos, debiéndose investigar el origen de los mismos y prever un reemplazo de la artroplastia.La utilización de implantes rotulianos de base metálica favorece la aparición de procesos como el expuesto.No hemos encontrado explicación al porqué de la localización quística en el ámbito de la cabeza del peroné, dado que se encuentra en situación extraarticular y la problemática es totalmente intraarticular.<hr></hr>OSTEOLISIS BILATERAL DE CLAVICULAX. Gómez Bonells, I. Martínez, B. Otero, X. Cardona Mutua Cyclops Jefe de Servicio: Dr. F. Collado Discutidor: Dr. F. Cardenal (Centre Mèdic Teknon)Es conocido que lesiones traumáticas, sobrecarga funcional y enfermedades sistémicas pueden ser el origen de la osteolisisis de clavícula, de igual manera, en la etiopatogenia se han implicado factores como la necrosis isquémica, la hiperemia reactiva, fractura de estrés y, finalmente la sinovisitis reactiva.No obstante, en ocasiones nos encontramos con casos clínicos que, por sus características, no pueden ser incluidos en los 3 grupos anteriormente citados, como es el caso que nos ocupa.Caso clínicoVarón de 32 años, sin antecedentes clínicos de interés.Analítica y estudio serológico dentro de la normalidad. Profesión: matricero.Profesionograma sin compromiso de ambas cinturas escápulo-humerales.Presenta cuadro compatible, con osteolisis bilateral de clavícula con un intervalo de 2 años, diagnosticado mediante RMN, evidenciándose un aumento de señal T2, en ambas clavículas. TratamientoExiste la posibilidad de realizar tratamiento conservador mediante AINES y la practica de infiltraciones subacromiales, caracterizándose por presentar una buena respuesta inicial, pero rápidamente reaparece la clínica inhabilitante, por lo que casi siempre son lesiones tributarias de tratamiento quirúrgico. Dentro de éste, podemos realizar la resección artroscópica del extremo distal de la clavícula o la exéresis mediante cirugía abierta como es el caso que presentamos, optando nosotros por esta técnica dado los buenos resultados que se obtiene en pacientes laborales, no habiendo evidenciado en su evolución, cuadro de recidiva álgica, ni de inestabilidad residual acromio-clavicular. DiscusiónDada la ausencia de antecedentes lesivos, a nivel de ambas clavículasEXTRACCION DE MATERIAL DE SINTESIS INTRAPÉLVICAS. Gallardo, J. Omaña, M. Pons, F. Álvarez, E. Torres, R. Viladot Hospital de Sant Rafael Jefe de Servicio: Dr. R. Viladot Discutidor: Dr. J. Girós (Hospital Creu Roja d'Hospitalet)La migración o protrusión de material protésico o de osteosíntesis a cavidad pélvica es una complicación poco frecuente, pero que al presentarse provoca en el facultativo que debe tratarla la duda sobre la existencia de lesiones intraabdominales o el peligro de causarlas en el momento de la extracción.Existe en la bibliografía actual poca experiencia en las posibilidades y utilidad de la laparoscopia en la ablación de material o de osteosíntesis migrado a la cavidad abdominopélvica o el control visual directo de su extracción a través de la cadera con el fin de evitar las complicaciones de la misma.Caso clínicoVarón de 66 años de edad, que acudió a la consulta por presentar molestias a nivel de la cadera derecha de 4 años de evolución que aumentaban con la deambulación y mejoraban con el reposo y se habían incrementado en el último año con aparición de cojera.Como antecedentes personales destacaba el diagnóstico de artritis de cadera derecha de posible etiología tuberculosa que fue tratada en otro centro en 1972 (a los 28 años de edad) mediante artrodesis intra y extraarticular con clavo trilaminar e injerto óseo tipo Albée.En 1974 se diagnosticó una pseudoartrosis con rotura del clavo trilaminar y del injerto que no fue tratada por la escasa sintomatología existente.Ausencia de controles médicos hasta la visita actual.Examen físicoExtremidad inferior derecha en rotación externa y con leve abducción; dolor a la palpación de la región inguinal derecha; pulsos ilíaco y pedio presentes. Balance articular de la cadera: flexión de 40°, abducción de 15°, aducción de 10° y rotaciones abolidas.Balance articular de la rodilla normal.Exploraciones complementariasRx de pelvis: Pseudoartrosis coxofemoral con injerto óseo desprendido y clavo trilaminar roto en 2 fragmentos: el primero alojado en trocánter mayor y cuello de fémur derecho (de 8 cm de longitud) y un segundo migrado parcialmente a cavidad pélvica (de 6 cm de longitud).Enema opaco: Fragmento metálico en relación con el colon sigmoide sin defectos de repleción o compresión del mismo.TC pélvico con contraste: Material de osteosíntesis intrapélvico, relacionando su extremo con el colon sigmoide y muy posiblemente con localización extraperitoneal. Paquete vascular de la ilíaca externa localizado a unos 2 cm por delante del clavo y sin compresión de la vejiga ni del uréter.Se descartó la necesidad de realizar arteriografía ante el informe de la TC.Procedimiento terapéuticoAnte la clínica presentada por el paciente, las pruebas complementarias realizadas y la sospecha de pseudoartrosis de cadera se planteó la opción de un rescate articular mediante una artroplastia total de cadera con retirada del material de osteosíntesis. La dificultad del proceso radicaba en la retirada del fragmento del clavo intrapélvico, sin lesionar estructuras inatraperitoneales y como conseguir un control o una visualización de dicha extracción.Se procedió a la intervención quirúrgica con abordaje de cadera por vía postero-externa, extracción del resto de clavo trilaminar alojado en el trocánter mayor y cuello femoral, osteotomía del cuello femoral y legrado cuidadoso de la cavidad acetabular hasta la aparición del extremo del fragmento intrapélvico que sujetamos con una pinza de bloqueo de fuerte presa modificada por nosotros mediante un sistema de extracción con mazo de percusión similar al utilizado para la retirada de los clavos intramedulares.En este momento, el Servicio de Cirugía inició una laparoscopia para visualizar la cavidad peritoneal y el control de la extracción del fragmento. Se observó una invaginación del fondo peritoneal con integridad completa del mismo y un objeto metálico brillante en el interior de dicha invaginación. Al realizar la retirada progresiva del clavo a través de la cavidad acetabular se apreció una desaparición simultánea del fragmento metálico y de la invaginación peritoneal a través del monitor de laparoscopia. Una vez confirmada la ausencia de lesiones vasculares y abdominales intraoperatorias se retiró la endoscopia y se implantó una prótesis «híbrida» tipo Centramed-Plasmacup (Aesculap).Durante el postoperatorio no se presentaron complicaciones. A los 12 meses el paciente se encuentra asintomático, refiriendo una adecuada deambulación y ausencia de clínica. DiscusiónLa utilización de material de osteosíntesis o el implante protésico no está excento de complicaciones entre las que se encuentra la protrusión o la migración de los mismos a cavidad abdominopélvica o torácica.El gran problema que se presenta al cirujano es saber si este material (clavos, agujas, cemento...) puede estar en contacto con la superficie de algún órgano o estructura factible de ser lesionada en el momento del recambio o de la extracción con las graves consecuencias que ello puede ocasionar.Con el fin de evitar la exploración por laparotomía o un abordaje por una vía inguino-abdominal, presentamos la opción del abordaje o control visual por la laparoscopia como técnica menos invasiva y poco descrita en la revisión bibliográfica.<hr></hr>Noviembre 2000GANGLION INTRAOSEO DEL SEMILUNARP. Marimon, J. Cornet, F. Gimeno Fundació Sanitària d'Igualada Jefe de Servicio: Dr. F. Gimeno Discutidor: Dr. I. Proubasta (Hospital Sant Pau, Barcelona) DenominacionesLas múltiples denominaciones que ha tenido en la literatura el ganglión intraóseo ya nos muestran el desacuerdo existente sobre su fisiopatología.-- Quiste óseo subcondral (Woods, 1961).-- Quiste óseo yuxta-articular (Schajovicz, 1979).-- Ganglión intraóseo (Crabbe, 1966).-- Defecto quístico óseo (Kambolis, 1973).-- Ganglión quístico (Logan, 1992).1. EpidemiologíaLos gangliones intraóseos se han descrito mayoritariamente afectando a:-- Edad: media 41-- No predilección por un sexo.-- Localización: tibia, rodilla, fémur proximal, cúbito y radio. De hecho, en el carpo, son infrecuentes.2. Localización-- En el carpo son el 3,7% de los casos de dolor no filiado en la muñeca, según Magee et al. (1995).-- Los encontramos en: semilunar (39%), escafoides (33%), trapecio (8%), hueso grande (6%). Sólo hemos encontrado descrito 1 caso a nivel de trapezoide (Brown et col. 1994). Raramente son bilaterales, y entre los bilaterales los encontramos en semilunar, escafoides y ganchoso (por este orden) mayoritariamente. También los podemos encontrar en los metacarpianos y en las falanges.3. Fisiopatología-- Hay quien los considera como una inclusión sinovial, producida por una hiperpresión de material sinovial sobre la cortical ósea, que provoca una proliferación sinovial intraósea. Las geodas carpianas más frecuentes en la literatura corresponden a quistes sinoviales intraóseos.-- Hay quien los considera como una metaplasia sinovial: sobre unas microlesiones isquémicas que generan microfracturas aparece una degeneración mucosa primaria del tejido óseo. También podríamos considerar que las microfracturas pueden generar lesiones isquémicas, que después son secundariamente geódicas. Algunos autores lo consideran como una metaplasia primaria del tejido óseo.4. EvoluciónLos quistes intraóseos se desarrollan en zonas trabeculares poco densas con pequeños focos de hiperplasia celular con transformación mucoide. Se forma entonces una cavidad bien delimitada, habitualmente con una osteoesclerosis periférica. Según la teoría fisiopatogénica de la metaplasia sinovial, el proceso lítico progresaría hasta la zona subcondral, acabando por abrirse al espacio articular adyacente. Según la teoría de la hiperpresión sinovial (la más aceptada en la actualidad), progresaría de yuxta-articular hacia una parte más central del hueso.5. Anatomía patológicaEstán formados por una pared quística de tejido fibroso conectivo que forma una fina membrana fibrosa, blanca o amarillenta, fácil de desenganchar del hueso durante el acto operatorio. Esta pared quística contiene células aplanadas de apariencia histiocítica que segregan mucina. La histología es idéntica a la de los quistes mucosos de partes blandas (cápsula, vaina tendinosa, tendón, menisco...). El contenido es un material mucoso, un líquido gelatinoso, viscoso y transparente. La pared del quiste maduro es de colágeno denso, que contiene pequeños vasos neo-formados, pero desprovista de revestimiento celular. De hecho, respecto al carpo, hay cada vez más casos descritos en la literatura de quistes sinoviales de partes blandas acompañando el quiste sinovial intraóseo.6. ClínicaLos quistes intraóseos en la muñeca son hallazgos radiológicos, en pacientes a los cuales se practica una exploración radiológica por otro motivo.El dolor está presente en el 60% de los casos. Es un dolor moderado, poco preciso y que responde poco al tratamiento médico. El dolor se puede atribuir a la hiperpresión ósea por el crecimiento de un proceso pseudo-tumoral en un recipiente poco extensible. Acostumbra a ser el síntoma inicial, es de duración variable, y aparece con o sin traumatismo previo. Pero, habitualmente, no se encuentra exposición a microtraumatismos de repetición, ni laborales ni deportivos.Puede aparecer tumefacción ligera de partes blandas, limitación de la movilidad y también fractura patológica.7. Diagnóstico por la imagenNos permite determinar su localización (uno o varios huesos carpianos, si es o no bilateral, si es o no excéntrico y yuxta-articular), su forma (uni o, más raramente, multiloculada), la medida (habitualmente entre 2 y 7 mm), si existe o no comunicación articular, fractura cortical (en casos de invasión superior al 50% del volumen óseo), halo escleroso (que nos confirma su benignidad), y afinamiento o incluso ausencia de la cortical en los casos subperiósticos.Podemos utilizar la radiología simple, la tomodensitometría, la artrografía con contraste, la tomografía axial computerizada y la resonancia magnética nuclear. También la gammagrafía ósea.7.1. A la radiología simple aparecerá como un defecto radiolúcido, redondeado-ovalado, entre 2 y 7 mm, habitualmente unicameral (multiloculados más en huesos grandes), como una imagen quística excéntrica y subcondral, normalmente yuxta-articular, con límites esclerosos. Los de las zonas epifisarias de huesos largos pueden sugerir la posibilidad de un tumor de células gigantes o un condroblastoma.Tendremos que plantear un diagnóstico diferencial con diferentes entidades como por ejemplo:-- Osteoma osteoide: se sospechará fácilmente por la clínica, y se confirmará por la tomodensitometría y la scintigrafía ósea, que localiza el nido.-- Encondroma: es indoloro y afecta casi exclusivamente al escafoides. Acostumbra a descubrirse después de una fractura patológica, y es la anatomía patológica lo que dará el diagnóstico definitivo.-- Tumor de células gigantes, condrosarcoma de células claras, osteoblastoma, condroblastoma, metástasis y otros tumores malignos: normalmente la periferia esclerosa bien delimitada, sin disrupción de la cortical, nos confirma la benignidad del proceso. Según publicó Masmejean en la Revue de Chirugie Orthopedique 1999, no se aconseja la biopsia preoperatoria, dada la extrema rareza de las lesiones malignas primitivas-- Quiste óseo aneurismático.-- Fibroma condromixoide.-- Hemodiálisis crónica, que provoca artropatías por amiloide. Generalmente se trata de lesiones múltiples y bilaterales, que aparecen en pacientes ancianos y en programa de hemodiálisis crónica. En la anatomía patológica aparece un tejido de granulación fibroso y inflamatorio, a veces sin depósitos de amiloide, por lo cual hace pensar que la amiloidosis a beta2-globulina no es la única responsable de las lesiones óseas.-- Poliartritis crónica, artritis reumatoidea, artritis psoriásica, gota... La clínica, las manifestaciones sistémicas y poliarticulares, nos ayudará en el diagnóstico diferencial.-- Lipodistrofia membranosa, que es una osteodistrofia congénita rara, de carácter difuso y extensivo, afecta también a los tobillos. Aparecen antes las lesiones articulares que las manifestaciones extraóseas, neurológicas centrales, que son tardías.-- Quiste óseo esencial, normalmente en zona metafisaria, raramente en zona subcondral.-- Quiste degenerativo subcondral.-- Enfermedades de Kienböck (necrosis aséptica del semilunar) y de Preiser (necrosis aséptica del escafoides): pueden debutar como formas geódicas. Las necrosis asépticas de los otros huesos del carpo son excepcionales. La frontera entre el quiste sinovial intraóseo y las formas geódicas iniciales de osteonecrosis es imprecisa. La coexistencia de un índice radio-cubital modificado, que se sabe puede favorecer la enfermedad de Kienböck, puede contribuir a la incerteza diagnóstica. Bückler, el año 1993, describió un Kienböck asociado a un quiste sinovial intraóseo. Las zonas necróticas dan imágnenes de RMN de hiposeñal en secuencias T1, sin captación central del contraste después del Gadolinium, e hiperseñal en T2, envolviendo la lesión geódica.Según Masmejean (París 1999), los principales diagnósticos diferenciales de las lesiones geódicas en la muñeca son:a) las secuelas de osteonecrosis en semilunar y escafoides.b) los defectos subcondrales debidos a hiperpresión.c) las artropatías en pacientes hemodializados.7.2. Respecto a la tomografia axial computerizada, nos mostrará cavidades quísticas bien delimitadas, habitualmente con comunicación articular (cada vez es más aceptada la hiperpresión sinovial como origen de los gangliones intraóseos), con la cortical conservada. La TAC ayuda a preparar el protocolo operatorio, la vía de abordaje.7.3. Respecto a la resonancia magnética nuclear, nada más es aconsejable en los casos de duda de diagnóstico. En las secuencias T1 mostrará edema intraóseo y la isquemia perilesional. En les secuencias T2 muestra una señal clara en el centro de la lesión, muy evocadora del quiste sinovial intraóseo.Tanto la TAC como la RMN han mostrado gangliones intraóseos en muñecas con radiología simple sin ninguna alteración, ninguna imagen quística (según Magee en Radiology de noviembre 1995).8.4. Y respecto a la gammagrafia ósea con Tc99m, mostrará un aumento de fijación del radioisótopo, mientras que muchas lesiones quísticas simples benignas muestran baja o nula captación.8. Indicación de tratamientoLos gangliones intraóseos no dolorosos, sólo requieren controles evolutivos. Si aparece dolor o tumefacción, se iniciará tratamiento con inmovilización, AINE y analgésicos. Si con esto no mejora, hay autores que señalan que el siguiente paso será la inyección intraquística de cortisona, aunque este tratamiento no ha sido evaluado realmente (no hay suficiente casuística en la literatura). Por último, si el dolor y la limitación de la movilidad persisten, o bien si existe riesgo de fractura porque el ganglión ocupa un 50% o más del volumen óseo, optaremos por el tratamiento quirúrgico.El tratamiento quirúrgico se hará bajo anestesia axilar o supraclavicular, por abordaje habitualmente dorsal (aunque, en algunos casos, la TAC nos puede aconsejar mejor una vía de abordaje volar), con limpieza de la cavidad quística, dónde podemos encontrar material líquido compatible con ganglión o quiste sinovial, o bien la cavidad vacía (en todos los otros casos habrá que hacer anatomía patológica). Rellenaremos la cavidad con injertos esponjosos, de cresta ilíaca anterosuperior homolateral o bien de metáfisis distal del radio. Se puede también practicar denervación de la muñeca (neurotomía del nervio interóseo posterior) en casos de dolor de muy larga evolución. Después hay que inmovilizar con yeso durante 3 semanas, y posterior fisioterapia, desapareciendo el dolor en aproximadamente 6 a 12 semanas. Las recidivas son excepcionales.9. Caso clínicoSe trata de una mujer de 46 años, ama de casa, con dolor y tumefacción en la muñeca derecha (dominante) de larga evolución, que limita los últimos grados de movilidad articular, provocando aumento del dolor al forzar la flexo-extensión, tanto activa como pasiva. No había mejorado con inmovilización, AINE y fisioterapia. En las Rx simples aparecía una cavidad quística en semilunar de unos 3-4 mm de diámetro. En la gammagrafía se mostraba como una lesión hipercaptante, tanto en la fase precoz vascular como en la tardía ósea (lo cual descartaba osteonecrosis). La TAC mostró una imagen quística que ocupaba más del 50% del volumen total del semilunar (mucho más grande, por tanto, que la imagen proporcionada por la Rx simple), que se abría a la articulación escafolunar.Se hizo bajo anestesia axilar, abordaje dorsal, localización con el intensificador de imágenes de la lesión quística, vaciamiento y relleno con esponjosa radial. No se localizó (cosa frecuentemente descrita en la literatura) la comunicación articular del quiste. Sí se extrajo muy fácilmente el revestimiento sinovial de la cavidad. Después de 3 semanas de inmovilización con yeso antebraquial y tratamiento fisioterápico, la flogosis y el dolor han desaparecido.PROTOCOLO DE ESTUDIO COMPARATIVO DE RANDOMIZADO: SUTURA VERSUS GUIA NEURAL DE COLAGENO EN LAS SECCIONES NERVIOSAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIORJ. Fores, A. Farrés, J. M. Arandes, P. Sala Hospital Clínic de Barcelona Jefe de Servicio: Prof. S. Suso Discutidor: Dr. J. Pi (Hospital Parc Tauli, Sabadell)Los extremos nerviosos secretan factores neurotróficos y elementos celulares, que si se concentran en una guia neural, dan lugar a un cordón que enlaza los 2 extremos y que dirige el crecimiento de las unidades regenerativas, constituidas por células de Schwann y conos de crecimiento neural. El colágeno es un material cuya tiempo de reabsorción es regulable y con el que existe una amplia experiencia clínica. Las guías neurales de colágeno se han utilizado con éxito en primates. El objetivo del estudio clínico es evaluar la seguridad y efectividad de la utilización de las guías de colágeno en la reparación nerviosa comparandola con la sutura directa o el injerto corto. Se realiza un estudio internacional multicéntrico comparativo, randomizado y de evaluación ciega coordinado entre diferentes países de la Unión Europea (Dinamarca, España y Suecia). Los pacientes con criterios de inclusión presentarán lesiones traumáticas de los nervios mediano y cubital en el tercio distal del antebrazo, con edades comprendidas entre los 18 y 65 años, cuyo tratamiento se efectue antes de las 72 horas. La valoración de los resultados se efectua mediante pruebas electrofisiológicas de conducción sensorial y motora y pruebas clínicas de sensibilidad: Monofilamentos de Semmens-Weinstein, Gnosis tactil: Discriminación de 2 puntos y STI-test (valoración de la sensibilidad propioceptiva). Destreza digital: Test de Sollerman (valoración de las actividades de la vida diaria). Inervación motora, fuerza de prensión mediante de dinamometro de Jamar y finalmente se valora de 0-3 la hiperestesia y la intolerancia al frio.La hipótesis del siguiente estudio es que los resultados usando una gría neural de colágeno son equivalentes o mejores que los resultados obtenidos mediante la practica quirúrgica habitual.SINOSTOSIS MULTIPLES: A PROPOSITO DE UN CASOJ. M. Burdeus, A. Isidro, F. Dachs Hospital Sagrad Cor, Barcelona Jefe de Servicio: Dr. F. Dachs Discutidor: Dr. J. C. González Casanova (Hospital Sant Rafael, Barcelona)Se trata de una mujer de 39 años de edad, que presenta metatarsalgia del 4° y 5° metatarsiano bilateral. Dolor tibio-peroneo-astragalino bilateral. Algias difusas a ambas manos a nivel interfalángico. Lumbalgia postural.Exploraciones complementarias Radiología:-- Pies planos.-- Incongruencia articular tibio-peroneo-astragalina bilateral.-- Movilidad solo de la articulación de la primera cuña, base del 2°, 3° y 4° metatarsiano respecto al resto del tarso configurado en un solo bloque.-- Sinostosis IFD del 2°,3°,4° y 5° de ambos pies.-- Segunda falange breve 5° dedo de la mano derecha.-- Sinostosis IFD del 5° dedo de la mano izquierda.-- Artrosis articular de L-4 a S-1 Gammagrafía ósea: Sin datos valorables Analítica: Factor reumatoide 47. Cariotipo normal. TratamientoDada la movilidad articular preexistente se plantea el tratamiento analgésico y antiinflamatorio sintomático y plantillas ortopédicas en los pies, desestimándose el tratamiento quirúrgico.UTILIZACION DEL NAVEGADOR EN INSTRUMENTACION PEDICULARM. Tey, A. Molina, M. Ramírez, J. BallesterHospital del MarJefe de Servicio: Prof. J. Ballester Discutidor: Dr. J. Faig (Hospital de Sant Rafael, Barcelona)<hr></hr>Diciembre 2000TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES EN NIÑOS MAYORESM. Aguirre, C. García-Fontecha Hospital de Traumatología Vall d'Hebron Jefe de Servicio: Prof. A. Navarro y Dr. J. Nardi Discutidor: Dr. J. Escola (Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona)A pesar de los enigmas que todavía hoy existen entorno la enfermedad de Perthes sabemos que la edad del niño al iniciarse el proceso y quizás aún más importante, la edad durante la fase de curación, constituye uno de los principales factores pronósticos a largo plazo. En este sentido, todos las publicaciones que tratan de la evolución natural de la enfermedad de Perthes reflejan claramente como a mayor edad del niño peor será el resultado al final del crecimiento y más precoz y severa será la aparición de la coxaartrosis.Mientras existe un gran potencial de remodelación ósea en el niño menor de 8 años, el acetábulo puede «acomodarse» a una cabeza femoral deformada y en estos casos puede desarrollarse una congruencia «anasférica» de la cadera aún compatible con una cierta funcionalidad normal de la cadera durante añosLa idea de la continencia surgió al pensar que si durante la fase de remodelación la cavidad cotiloidea podía contener en su interior la cabeza femoral «blanda» (plástica), esta crecería según el molde acetabular y sería de nuevo esférica. Pronto se evidenció que dado que el cótilo representa un tercio de esfera y que la cabeza femoral representa 2 tercios de esfera no era posible en la cadera una continencia estática. Si por el contrario permitimos todos los movimientos de la cadera podemos lograr que cualquier punto de la superficie articular de la cabeza femoral entre en contacto en algún momento con la superficie articular acetablular, continencia dinámica.Los pacientes de enfermedad de Perthes mayores desarrollan un hipercrecimiento de la cabeza femoral, coxa magna, pero el potencial de remodelación del cótilo es escaso por lo que no puede obtenerse una adecuada continencia de la cadera.La ampliación quirúrgica del acetábulo (tectoplástia) permite aumentar el volumen de la cavidad cotiloidea y de este modo mejora la cobertura y la continencia de la cabeza femoral durante la fase de remodelación ósea.Desde el año 1993 la Unidad de Cirugía Ortopédica Pediátrica del Hospital Vall d'Hebron viene utilizando esta técnica en pacientes de enfermedad de Perthes mayores de 8 años y de un grupo II, III o IV de Catterall. Entre los años 1993 y 2000 han sido intervenidos 16 pacientes (3 niñas y 13 niños). Tras la intervención se logró una cobertura adecuada de la cabeza femoral. En los 5 casos en que se ha alcanzado la madurez esquelética a nivel de la cadera no se ha desarrollado una cadera en bisagra ni una coxa plana, por lo que podemos considerar que el riesgo de que desarrollen una coxartrosis en el futuro es menor que los pacientes de la misma edad que evolucionan espontáneamente.Si bien estos resultados son muy prematuros y debemos esperar a que un porcentaje mayor de los pacientes intervenidos hallan alcanzado la madurez esquelética, podemos considerar que la tectoplastia al permitir un mayor recubrimiento de la cabeza femoral de los pacientes de enfermedad de Perthes mayores de 8 años y disminuir las deformidades residuales de la misma mejora el pronóstico de estas caderas.RESECCION DE UNA HEMIVÉRTEBRA EN PACIENTES CON ESCOLIOSIS CONGÉNITAN. Ventura, A. Ey Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona Jefe de Servicio: Dr. J. Escola Discutidor: Dr. J. Roca (Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona)Tratamiento de la escoliosis congénita mediante la resección de hemivértebra lumbar en un niño de 21 meses de edad. Resultado al cabo de 8 años.Paciente sin antecedentes patológicos a destacar afecto de escoliosis congénita lumbar izquierda T-12-L-3 de 45° grados Cobb y componente cifótico T.11-L 2 de 23°, secundaria a hemivértebra totalmente segmentada L-2-L-3. La RNM no demuestra alteraciones medulares y la ecografía abdominal es totalmente normal. A la edad de 21 meses (septiembre de 1992) se interviene quirúrgicamente resecando la hemivértebra y corrigiendo la deformidad mediante un Harrington pediátrico aplicado en la convexidad de la curva. Técnica quirúrgicaBajo anestesia general, hipotensión controlada, monitorización de la médula mediante potenciales evocados sensitivos y motores con el paciente en decúbito prono se aborda subperiósticamente la convexidad de la curva (L-1-L-3). Bajo control fluorocópico se localiza la hemivértebra y se prueban los ganchos sublaminares del Harrington pediátrico en la vértebra adyacentes L-2-L-3. Se resecan los elementos posteriores de la hemivértebra: hemilámina, pequeñas articulaciones, la apófisa transversa y el pedículo hasta el cuerpo vertebral. Se cierra la incisión suturando la piel y se coloca el paciente en decúbito lateral derecho. A través de una laparatomía se aborda la hemivértebra y se reseca el hemicuerpo y los discos intervertebrales superior e inferior previa ligadura de la arteria segmentaria. A continuación se comunican los 2 abordajes y se corrige la curva mediante la compresión de la convexidad con la instrumentación de Harrington pediátrico (L-2-L-3). Se injerta el espacio intervertebral y las láminas de L-2 - L-3 con el hueso procedente de la resección de la hemivértebra. Se cierran ambas incisiones dejando un Redón subcutáneo a nivel de la incisión posterior de la columna vertebral.Una semana más tarde el paciente fue dado de alta en el hospital deambulando con un corsé de plástico durante 6 meses.Ocho años más tarde la columna vertebral esta bien compensada clínicamente; en la radiografía de frente estática persiste una curva residual de 10° apreciándose un perfil fisiológico en la proyección lateral. Se ha conseguido una artrodesis sólida anterior y posterior de L-2 - L-3. El anclaje de la instrumentación no se ha modificado. ConclusionesLa resección de hemivértebras ubicadas entre T-12-S-1 es una clara opción el tratamiento quirúrgico de las escoliosis congénitas progresivas.-- La ventaja es doble, se consigue la corrección prácticamente total de la deformidad y sólo se fusiona un nivel lumbar.-- La edad idónea para realizar esta intervención es a partir del año de edad y hasta los 6-7 años (más tarde la curva se halla muy estructurada).FRACTURA DE ACROMION ASOCIADA A FRACTURA DE LA BASE DE LA APOFISIS CORACOIDESR. Yago, J. C. Valdes, M. A. Vidal, J. A. Merino Hospital de La Creu Roja de Barcelona Jefe de Servicio: Dr. A. Vidal Discutidor: Dr. L. Peidro (Hospital Clínic, Barcelona)La asociación de una fractura de acromion con una fractura de la base de la apofisis coracoide es muy poco frecuente y no existen demasiadas líneas de tratamiento en la literatura médica. Descripción del casoUn joven de 22 años sufre un accidente de esquí que le produce una fractura de acromion posterior y una fractura de la base de la coracoide con un marcado desplazamiento angular anterior de ambas fracturas. Se realiza un reducción a cielo abierto y una fijación interna con una placa de reconstrucción pélvica de la fractura de acromion sin cirugía de la fractura de la coracoide. Al año del tratamiento las fracturas han consolidado y se retira la placa. El constante ponderado es de 102% y la elevación activa es de 155°. La TAC con reconstrucción tridimensional mostraba una buena consolidación ósea de les fracturas. DiscusiónEn este caso la cuestión principal se centraba en si era necesaria la reducción y fijación interna de la fractura de la base de la coracoide. Se decidió actuar sólo a nivel de la acromion en razonar que reduciendo esta fractura se reducirá automáticamente la fractura de la coracoide debido a la tracción del ligamento coraco-acromial, evitándose así un abordaje deltopectoral. La TAC con reconstrucción tridimensional confirmó esta hipótesis.Por el que podemos recomendar que este tipo de dobles fracturas tan poco frecuentes, se debe tratar sólo la fractura de acromion sin abordar la coracoide.DISMETRIAS FUNCIONALES POSTERIORES A ARTROPLASTIAS TOTAL DE CADERASR. Vives, S. López, A. Bartra, N. Denia, A. Martínez Hospital Mutua de Terrassa Jefe de Servicio: Dr. H. Ferrer Discutidor: Dr. J. J. Fernández (Hospital Arnau de Vilanova, Lleida)Una de las posibles complicaciones después de una artroplastia total de caderas es la dismetría de las extremidades.Se exponen 2 casos de dismetría después de una artroplastia sin evidenciar diferencia de longitud en la medición radiológica.Para conseguir los objetivos de la cirugía protésica, es muy importante igualar la longitud de ambas extremidades. Si aparece una dismetría es peor tolerada en pacientes jóvenes.Para evitar la existencia de dismetrías, se aconseja una planificación preoperatoria (correcta medición y utilización de plantillas), así como las mediciones interoperatorias para ajustar el resultado.En la nuestra revisión bibliográfica, hemos evidenciado un alargamiento considerable de las extremidades posteriormente a la artroplastia de cadera.Algunos cirujanos, para conseguir una tensión muscular elevada (a expensas del músculo glútea medio), y disminuir el efecto pistón de la artroplastia, para obtener una mayor estabilidad de esta provoca la aparición de un alargamiento de la extremidad. Nosotros creemos que este método es una forma inaceptable de mejorar la estabilidad.En nuestro Servicio se utiliza un método de igualación intraoperatòria con una aguja de Kirschner. Tenemos unos resultados de 97% de pacientes con una dismetría inferior a 1 cm y de un 86% con una dismetria menor de 6 mm. en una serie de 408 caderas intervenidos. A pesar de estos resultados aparecen pacientes con dismetrías, todo y sabiendo que los procedimientos pre y postoperatorios eran correctas. De tal manera que nos obliga a realizar una recerca para poder etiquetar y tratar estos pacientes. Encontrando la solución en un concepto definido por RANAWAT, como es la dismetría funcional posterior a la artroplastia total de cadera. Ésta se define cuando no se evidencien dismetrías en las mediciones radiológicas, el paciente refiere dolor focalizado en región glútea la dismetría es más aparente en sedestación, y de aparición de una bascula pélvica invertida en bipedestación (acentuándose al realizar movimientos de aducción en la extremidad intervenida).El mecanismo de por qué se produce un balanceo pélvico es debido a una tensión aumentada de las partes blandas anterolaterales, sobretodo por el músculo glúteo medio.En nuestro Servicio va seguir las recomendaciones por Ravamat, delante los 2 pacientes que presentaban una dismetría funcional posterior a una artroplastia de cadera. En ambos casos se trataba de personas jóvenes, hecho que intoleraba peor las dismetrías. Seguimos durante 4-6 meses un tratamiento con fisioterapia, observándose mejoría. Tal como especifica Ranawat sólo nos plantearíamos el tratamiento quirúrgico si pasado este período, persiste la dismetría.<hr></hr>Enero 2001PROTESIS INFECTADA POR M.A.R.S.AR. Clos, S. Nieto, F. Díaz, J. Mellado, A. Pérez Pons Hospital General de Vic Jefe de Servicio: Dr. L. Guillamet Discutidor: Dr. X. Cabo (Hospital de Bellvitge)Las infecciones de material protésico nos situan en 1972 alrededor de un 10-12%, cifra que en los últimos años han ido decreciendo hasta estabilizarse alrededor de 0,5-3%. Estos datos incluyen porcentajes de infección en prótesis de cadera y rodilla del 1% y entre 1-2% respectivamente. Los microorganismos mas frecuentes son los Gram + (50-74%), entre ellos un 29-32% Staphylococcus aureus y un 14-35% Staphylococcus coagulasa negativos; los gram-representarían entre un 26-50%. En los últimos años dada la utilización sistemática de las Penicilinas, se ha detectado un aumento significativo de las resistencias, de tal manera que entre el 5-38% de los S. aureus y aproximadamente el 50% de los S. coagulasa negativos no llegan a ser sensibles a estos antibióticos (MARSA). En el caso de infección de material protésico para estos microorganismos, a la dificultad de elección de antibiótico efectivo, se le suma la problemática de penetrancia en el medio óseo, dadas sus características.Presentamos 2 casos clínicos de infección por S. aureus - MARSA, en un paciente intervenido hacia 18 años de prótesis total de cadera y en una paciente intervenida de prótesis total de rodilla hacia una semana, los cuales después de una revisión de la literatura actual, fueron tratados vancomicina ev + rifampicina oral durante 3-6 semanas respectivamente y posteriormente con cotrimoxazol oral + rifampicina oral de mantenimiento, consiguiéndose la remisión clínica y analítica de la infección.DISPLASIA FIBROSA MONOSTOTICA: A PROPOSITO DE UN CASOJ. M. Sánchez-Freijo, D. Rosines, X. Aguilera, J. Boada, G. Salo Hospital General de Manresa Jefe de Servicio: Dr. J. M. Salo Discutidor: Dr. H. Ferrer (Hospital Mutua de Terrassa)La displasia fibrosa es una lesión ósea producida por una anomalía del mesénquima formador de hueso. Descrita inicialmente por Lichtenstein en 1938, aparece entre los 5 y 20 años y su benignidad es manifiesta. Se localiza preferentemente en la cadera (cadera en cayado de pastor), y en función de su extensión puede evolucionar a fractura patológica.Presentamos un caso de una mujer de 55 años de edad sin antecedentes de interés que refiere dolor en cadera izquierda de 2 años de evolución. A la exploración se objetiva un acortamiento de 3 cm en dicha extremidad, una deformidad en varo de la cadera, dolor de características mecánicas así como limitación de la movilidad.Tras practicar estudio radiológico se aprecian lesiones osteolíticas a nivel de tercio proximal de fémur derecho con aspecto de vidrio esmerilado, junto con insuflación ósea, esclerosis perifocal e imágenes trabeculadas en el interior compatibles con displasia fibrosa monoostótica. Igualmente puede observarse disminución de la interlínea articular así como esclerosis subcondral debido a coxartrosis secundaria.Ante este cuadro clínico, se plantean las siguientes opciones terapéuticas:1. Curetaje con relleno de injerto homólogo corticoesponjoso, y en un segundo tiempo, una vez rellenado el defecto, osteotomía correctora (valguizante) y colocación de una artroplastia total de cadera con vástago largo.2. Osteotomía correctora añadiendo una fijación interna con un clavo endomedular aporte de injerto, y en un segundo tiempo colocación de una artroplastia total de cadera con vástago largo.3. Osteotomía correctora y colocación de artroplastia total de cadera con vástago largo en un mismo tiempo quirúrgico.SARCOMA DE CÉLULAS CLARASO. Via-Dufresne, X. Salazar, L. de Sena, J. C. Lorenzo Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona Jefe de Servicio: Prof. J. Roca Discutidor: Dr. J. Majó (Hospital de Sant Pau, Barcelona) IntroducciónPresentamos un caso de sarcoma de partes blandas muy infrecuente, el sarcoma de células claras, mostrando el caso clínico, diagnóstico y evolución, así como una revisión bibliográfica de esta patología.Caso clínicoSe trata de una mujer de 34 años, fumadora de 3 p/d, que 15 años atrás nota una tumoración en el tobillo izquierdo, que inicia un aumento de tamaño hace 3 años, siendo estudiada a nivel ambulatorio. La radiología simple y la gammagrafía practicadas entonces fueron consideradas normales, aunque una radiografía recuperada ya mostraba una masa de partes blandas en la zona aquílea. Un problema familiar grave retrasa el seguimiento durante 3 años hasta que, en junio del año 2000, consulta nuevamente cuando ya presenta una gran tumoración en tobillo izquierdo. La radiología simple muestra una masa de partes blandas que destruye la parte posterior del calcáneo y la RNM una tumoración de 9 x 4 x 4 cm que afecta al tendón de Aquiles y calcáneo. La biopsia guiada por TAC (que es diagnóstica para sarcoma de células claras), y un estudio de extensión con TAC torácica (que muestra pequeños nódulos menores de 1 mm de difícil valoración patológica) y gammagrafía ósea (que no muestra otras afectaciones que la del tobillo) conduce a decidir cirugía radical con amputación infrarrotuliana y márgenes tumorales amplios. La pieza quirúrgica nos muestra un tumor bien delimitado, con aspecto de carne de pescado, pero no encapsulado, que erosiona sin invadir la parte posterior del calcáneo. La radiografía de la pieza anatómica nos permite apreciar con nitidez la erosión ósea sin infiltración (efecto masa). La microscopía óptica muestra las características células redondas agrupadas en nidos y células fusiformes en haces separados por septos fibrosos, de citoplasma claro e índice mitótico débil. EvoluciónSeis meses después de la intervención quirúrgica la paciente desarrolló metástasis pulmonares y óseas, revalorándose el tratamiento quimioterápico, inicialmente rechazado por la paciente. Así, se trató con un esquema alterno de ifosfamida-adriamicina, pero durante la segunda fase del tratamiento quimioterápico se produjo la muerte por la progresión de la enfermedad y las complicaciones respiratorias. DiscusiónSe trata de un infrecuente sarcoma de partes blandas, descrito en 1965 por Enzinger y Chung, con una histiogénesis oscura, aunque la presencia de melanina intracelular y melaninosomas apunta a un origen en células migradas de la cresta neural, por lo que también es llamado Melanoma Maligno de Partes Blandas. Afecta a jóvenes entre 15 y 35 años, siendo ligeramente más común en mujeres, originándose en tendones, aponeurosis y fascias, con predilección por pies (alrededor del tendón de Aquiles y zona plantar) y rodillas. El síntoma de presentación más frecuente es una masa indolora de crecimiento lento (que a menudo tiene aspecto benigno en la RNM), con un curso clínico marcado por la recurrencia local, metástasis (sobretodo pulmonares, ganglionares y óseas) y la muerte, incluso años después de la cirugía. El diagnóstico diferencial debe considerar la metástasis de un melanoma maligno. El pronóstico se ha relacionado con el tamaño y la necrosis tumoral, así como por la presencia de metástasis. El tratamiento es amplia escisión local o amputación, siendo discutible el papel de la quimioterapia y la radioterapia.FRACTURA PERSUBTROCANTÉREA COMPLEJA DE FÉMUR EN ENFERMO POCO COLABORADORJ. Ramberde, R. Ferrer, A.Vall, A. Comellas Hospital de Sant Bernabé, Berga Jefe de Servicio: Dr. R. Ferrer Discutidor: Dr. M. Mas (Hospital de Puigcerdá)Las fracturas pertrocantéreas inestables, con afectación del trocánter menor, conminutas o con extensión subtrocantérea, y las fracturas subtrocantéreas siguen siendo situaciones frecuentes, difíciles de resolver y a costa de gran número de complicaciones, entre las que destaca el fracaso de la osteosíntesis. Hoy en dia se suelen tratar con osteosíntesis tipo tornillo-placa dinámico con más éxito que en el pasado pero aún con muchos problemas.En la presente comunicación presentamos un caso clínico actual y 2 casos clínicos históricos que nos sirvieron como referencia para resolver el actual.El tratamiento de estas fracturas no ha sido resuelto todavía, los modernos clavos endomedulares encerrojados con fijación cefálica suponen un nuevo paso adelante, pero su precio hace que sea difícil su utilización de forma habitual y cabe reservarlos para casos seleccionados.El mejor conocimiento de los patrones fracturarios, que permite una mejor clasificación de las fracturas y una correcta valoración de la estabilidad de las mismas, y los avances de la fijación interna deben ayudarnos a resolver este tipo de fracturas de la forma más adecuada.<hr></hr>Febrero 2001LUXACION CONGÉNITA COMBINADA DE CADERA Y RODILLA IPSOLATERAL: A PROPOSITO DE UN CASOX. Llistar, B. Pallarés Hospital de Campdevànol Jefe de Servicio: Dr. Benjami Pallarés Oro Discutidor: Dr. U. Llot Font (Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona) Introducción y objetivosLa luxación congénita de rodilla es una entidad rara y sobre todo cuando se asocia a una luxación congénita de cadera. Son varios los factores etiopatogénicos descritos (postura intrauterina, malformaciones, tumoraciones uterinas...). Esta patología precisa de un reconocimiento precoz para realizar un tratamiento ortopédico efectivo.Material y MétodoPresentamos un caso de una recién nacida, de madre primípara de 34 años de edad, con un embarazo bien controlado, y ecografías que informan de miomatosis múltiple, feto pseudocomprimido, y presentación podálica. Parto por cesárea. A la exploración física neonatal, presenta una luxación congénita de cadera (Ortolani positivo) y subluxación G II de Leveuf rodilla ipsolateral izquierda. Subluxación GII cadera derecha. Se inicia tratamiento ortopédico precoz colocándose Arnés de Pavlik más cincha para mantener e incrementar la flexión de la rodilla diariamente, aprovechando la laxitud del neonato. Se consiguió una flexión de la rodilla de 90° al noveno día. A los 5 meses se retira parcialmente el arnés. ResultadoActualmente la niña tiene 7 meses de vida, con una cadera clínica-ecográfica y radiológica normal; la rodilla presenta una flexión-extensión simétrica al contralateral. Quedan pendientes nuevos controles y seguimiento en previsión de complicaciones. DiscusiónLa miomatosis uterina, y la postura intrauterina como factores etiopatogénicos. La luxación congénita de rodilla se considera una urgencia ortopédica. Se puede tratar esta patología en un hospital comarcal.SINOVECTOMIA CON ITRIO. ALTERNATIVA TERAPÉUTICAJ. L. Bada Hospital Comarcal de La Selva Jefe de Servicio: Dr. Ramon Oller Campmany Discutidor: Dr. J. Dalmau (Reumatología, Girona)Hay pacientes que presentan enfermedades inflamatorias, procesos monoarticulares como la sinovitis vellonodular pigmentada o enfermedades generales con afectación articular como la hemofilia que no responden al tratamiento médico o en los que no se puede realizar una intervención quirúrgica. Presentamos 3 pacientes con sinovitis de rodilla de diferente etiología, tratados mediante sinovectomía radioactiva con inyección intraarticular de 90Y.Caso 1Mujer, 59 años. Sinovitis vellonodular pigmentada difusa de la rodilla derecha. Antecedentes: ASA IV por cirrosis hepática enólica con alteración de la coagulación y plaquetopenia. Episodios de dolor y derrames de repetición. Asintomática a los 6 años.Caso 2Mujer, 55 años. Sinovitis postquirúrgica y algodistrofia refleja de la rodilla derecha tras artroscopia. Limitación de la movilidad y dolor por la sinovitis. Asintomática al año.Caso 3Varón, 42 años. Artritis reumatoidea, afectación de rodilla izquierda. No responde al tratamiento médico y no acepta cirugía. Asintomático a los 18 meses.Para la realización de la sinovectomía o sinoviortesis radioactiva además del 90Y ha empleado 198Au y 32P.Los riesgos son:-- la falta de control del grado y profundidad de la necrosis tisular,-- las posibles alteraciones cromosómicas y potencial malignizante-- la respuesta inflamatoria local.El 90Y es el radiofármaco más empleado en la actualidad. Produce una radiación beta, con una penetración de 11 mm y una vida media de 2,7 días; con mínima eliminación renal y una buena tolerancia para el cartílago articular. POLIATRAUMATISMO GRAVE. TRATAMIENTO DE SECUELASDr. A. del Arco Hospital de Palamós Jefe de Servicio: Dr. J. Roig Santamaria Discutidor: Dr. Manuel Val (Hospital de Figueres)Presentamos el caso de un varón de 21 años que sufre politraumatismo en accidente de tráfico. llevado a UCIAS tras 4-6 horas de producirse el accidente. El paciente presenta:1. Hemorragia subaracnoidea.2. Pneumotórax a tensión.3. Luxación lateral de rodilla derecha, que se trata inicialmente de forma ortopédica.4. Luxación posterior de rodilla izquierda, con lesión de la arteria poplítea y situación de síndrome compartimental establecido, que requiere finalmente amputación supracondílea.5. Fractura de húmero izquierdo con lesión de la arteria humeral y lesión completa plexo braquial, en situación de isquemia prolongada, que requiere finalmente amputación supracondílea.Se inicia el proceso de rehabilitación al mes del traumatismo, y la situación, a 30 meses del traumatismo, es la siguiente:1. El paciente es portador de una prótesis mioeléctrica en su brazo izquierdo que utiliza fundamentalmente para funciones prensiles, incluso en su trabajo de dependiente de ferretería.2. Utiliza una prótesis articulada hidráulica de extremidad inferior izquierda, que le permite una deambulación autónoma, apoyo monopodal y subir-bajar escaleras sin requerir ayuda de bastones.3. La rodilla derecha precisó de 2 intervenciones quirúrgicas de plastias ligamentosas a nivel del LLI y LCA que le han proporcionado una rodilla suficientemente estable y funcional. No se descarta realizar plastia de LCP si el paciente lo requiriese.No es infrecuente que el cirujano ortopédico tienda a pensar que el tratamiento acabe al salir el paciente del quirófano o del hospital. El objetivo de presentar este caso es el mostrar la importancia de llevar un seguimiento integral y de cerca en este tipo de politraumatismo haciendo énfasis en el proceso de rehabilitación como punto clave para conseguir resultados satisfactorios.OSTEONECROSIS DE CADERA SECUNDARIA A DREPANOCITOSISM.a José Martínez Hospital Dr. Joseph Trueta de Girona Jefe de Servicio: Dr. Pascual Vicente Discutidor: Dr. J. M.Vila (Cap de Servei d'Hematologia Hospital de Girona)FRACTURA PERIPROTÉSICA DE CADERA. OPCIONES TERAPÉUTICASJoan Tubella Hospital Sant Jaume d'Olot Jefe de Servicio: Dr. Manel Vancells Discutidor: Dr. R. Oller Campmany (Hospital Comarcal de La Selva)<hr></hr>Marzo 2001CONDROMA DE PARTES BLANDAS DE CADERAX. Cano, C. Mestre, E. Verdier, X. Piqueras, M. Marín Hospital de l'Esperanza, Barcelona Jefe de Servicio: Dr. M. Marín Discutidor: Dr. J. Salazar (Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona)Paciente de 50 años que consulta por coxalgia izquierda de 2 años de evolución. A la exploración destaca marcha en Trendelemburg y dolor en los últimos grados de flexión y extensión de la cadera. Radiológicamente se detecta un gran acúmulo cálcico periacetabular. Se intenta descartar posible miositis osificante, osteosarcoma extraóseo, condrosarcoma y condroma periostal. La fijación de trazador en la gammagrafía sugiere masa calcificada o bien exostosis o tumor dependientes del hueso iliaco. La tomografía computerizada informa de calcificación abigarrada infiltrante sospechosa de condrosarcoma. La RNM define mejor las partes blandas y muestra una masa heterogénea bien delimitada, independiente de cualquier estructura anatómica vecina y que rechaza la musculatura glútea, compatible con condroma. En el acto quirúrgico se procede a abordaje transtrocantérico hallándose bajo el glúteo menor una masa amarillenta, de aspecto fibrilar, dura con áreas de consistencia elástica, de 90 x 86 x 55 mm de tamaño que se reseca en bloque. La biopsia peroperatoria informa de características de benignidad. El estudio anatomopatológico muestra un tejido cartilaginoso hialino maduro con áreas de osificación encondral, tejido fibroadiposo y vascular, compatible con condroma de partes blandas. El estudio mediante TAC y RNM no muestra recidiva a los 7 años. ConclusionesDespués del estudio del caso y revisión bibliográfica: 1) los condromas de partes blandas son tumoraciones altamente infrecuentes en la cadera. 2) La RNM es la exploración que proporciona más información sobre las características de benignidad o malignidad al tener mayor resolución de partes blandas. 3) La exéresis en bloque es un tratamiento eficaz. 4) Las recidivas son infrecuentes.P.T.R. SÉPTICA POR MARSA: OPCIONES TERAPÉUTICASM. Sola, P. Mir, X. Torres, M. Orduña Hospital de Mollet Jefe de Servicio: Dr. X. Torres Discutidor: Dr. C. Mestre (Hospital de l'Esperanza)La protetización de rodilla se ha convertido en un procedimiento habitual y, de manera paralela, también se han hecho más frecuentes las infecciones, a veces con gérmenes muy virulentos, que complican el pronóstico funcional.Presentamos una nueva técnica de artrodesis de rodilla mediante clavo intramedular encerrojado, modular, y con capacidad de compresión intra- y postoperatoria a propósito de un caso clínico.Se trata de una paciente de 69 años con antecedentes de I.R.C. terminal en hemodiálisis, P.T.R. derecha hace 4 años, trasplante renal rechazado hace 3 años, infección fistula arteriovenosa por Staphylococcus aureus MRSA (resistente a meticilina) e infección hematógena de la P.T.R. por el mismo germen.Se muestra la técnica quirúrgica de artrodesis con el clavo presentado.La evolución ha sido hacia una rodilla asintomática, con capacidad de deambulación con muletas aunque sin una imagen clara de consolidación radiológica a los 4 meses.Se discuten las opciones terapéuticas posibles comparando principalmente con el fijador externo en cuanto tasas de fusión y de recidiva de la infección.EXTERNA DE ANILLO, TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE CUARTO DE TIBIA CON FIJACION CIRCULARJ. Batllo, R. Serra, J. Monforte, N. Comellas Centre Hospitalari de Manresa Jefe de Servicio: Dr. J. Camí Discutidor: Dr. V. Caja (Hospital Vall d'Hebron)Se presentan 4 casos de fracturas de 1/4 distal de tibia, plurifragmentarias tratadas con fijador externo lateral de Bastiani de la casa Orthofix, con anillo de Monticelli-Spinellii, a cielo cerrado consiguiéndose una buena alineación y consolidación.Estas fracturas, se han considerado de difícil resolución; Malgaigne en el año 1847, individualiza las fracturas situadas a 3 cm. Por encima de la TPA; Merle d' Aubigné, sitúa este tratamiento conflictivo en 8-10 cm, por encima de la articulación. Actualmente se localiza y se define esta zona como a 1/4 inferior de tibia, una zona con peligro de pseudoartrosis, cuantificado en un 20%. Esta localización supone de un 10 a un 15% de las fracturas de la extremidad inferior. EtiopatogeniaEs región con poca cobertura muscular de la tibia, débil densidad de la esponjosa y una cortical metafisaria muy delgada. La vascularización de la zona, se debe a un triple sistema: unos de perióstico, muy débil por falta de inserciones musculares, unos de epifisario con arteriolas en radio de rueda, con entrada a nivel capsular, y arteria centromedular, rama de la tibial posterior, responsable de 4/5 partes de la vascularización diafiso-metafisaria, muchas veces lesionada por les fracturas.Esto explica el alto índice de la no consolidación y se plantea un problema ante la elección de un método de osteosíntesis.:-- El enclavado puede ser causa de destrucción de la vascularización centromedular.-- La placa por disminuir el escaso aporte periós tico.Motivo de estudioEn motivo la revisión en nuestro Servicio, en el año 1993, sobre el tratamiento de la pseudoartrosis del 1/4 inferior de tibia, con fijador externo dinámico,así como las publicaciones de Chao Eys, Bastiani, Murphy, Gaudinez y otros sobre el tratamiento de las fracturas con un fijador externo dinámico, nos planteamos el tratamiento de estas fracturas tibiales con fijador externo. Valoración del tipo de tratamientoCuando una fractura esta muy cerca a la TPA o la implica, y un vez descartado el tratamiento ortopédico, valoramos los diferentes tipo de síntesis por su consolidación. Este depende de la solidez y del lugar del anclaje, y pueden ser:-- Un clavo endomedular con encerrojado distal.-- Una síntesis rígida con placa y tornillos (teoría mecanicista).-- Un fijador externo con cabezal en T o un astrágalo-calcáneo.-- Un anillo periarticular que se utiliza asociado al fijador externo axial dinámico*. *Características del anillo: Es un montaje mixto combinando las ventajas de la fijación axial dinámica y la circular, con agujas de Kirschner (Ilizarov). Durante el postoperatorio, la elasticidad de las agujas permite el suficiente micromovimento en el foco para estimular la formación de callo óseo (consolidación por secundam) según teoría biológica.Lugar de implantación del material: el espacio para la colocación del material de síntesis del anillo (2, 3 o 4 agujas de Kirschner balonades de 2 mm) se puede reducir a 3 o 4 cm por encima de la articulación TPA. Se puede utilizar de forma aislada o mixta (hybrid external fixation).Estado cutáneoSe valora el estado de la piel. La agresión del abordaje quirúrgico, con una posible desvacularización de los tejidos o fragmentos óseos. FracturasEn nuestro caso todas las fracturas han estado según la clasificación de la A.O. del tipo A extraarticulares, A1 en un caso y A3 en 3 casos, y no ha precisado otra síntesis que la colocación de un anillo, pero se contempla la posibilidad de un montaje mixto o hybrid external fixation (síntesis mínima con tornillos a compresión o de esponjosa interfragmentarios y el anillo de Monticelli), sobre todo en las de trazo articular o tipos B y las de más complejidad (articulares + plurifragmentàrias tipo C).Síntesis del peroné: hemos sintetizado el peroné, siempre y antes de la tibia con un clavo de Roux y un vez con una aguja de Kirschner, para dar alineación y como referencia de la largura. Creemos que también sería correcto sintetizar el peroné de forma más rígida, a pesar de que el montaje con el fijador es muy elástico, y podría actuar de manera contraproducente. Valoración de resultadosOlerud C, Molander H. A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture Arch Orthop Trauma Surg; 103:190-194Hemos obtenido en el Primer caso 80/100; Segundo caso 95/100; Tercer caso 75/100; Cuarto caso 50/100 (retraso de consolidación/pseudoartrosis?) ConclusionesSe ha efectuado una estabilización de la fractura, sin desvitalización de los tejidos ni del hueso por el abordaje quirúrgico abierto de la fractura.Se ha practicado una síntesis estable poco agresiva, en una zona con precariedad a la consolidación y con un alto índice de pseudoartrosis.El anillo puede utilizarse de forma aislada o mixta (hybrid external fixation) en los 3 tipos de fracturas según la A.O.Paso intermedio entre una osteotaxis con cabezal transversal a tibia distal, y una trans-articular (tibio-calcánea), evitando la inmobilidad articular TPA y la subastragalina.Acceso directo a la piel desde el primer momento, sin desvitalización por el abordaje quirúrgico abierto de la fractura.No se ha alargado el tiempo de descarga con relación a otras síntesis abiertas.Puede efectuar rehabilitación funcional del tobillo precozmente.Tipo de consolidación (por secundam) según teoría biológica mucho más fuerte.NECROSIS POST-TRAUMATICA CONDILOFEMORAL EXTERNOA. Luque, C. Cruz, M. Vancell, A. Yunta Hospital General de Granollers Jefe de Servicio: Dr. A. Yunta Discutidor: Dr. J. Cabot (Hospital de Bellvitge)<hr></hr>Abril 2001Displasia de cadera grado IV: a propósito de un casoJ. M.Vilarrubias, M. Ribas, G. Gallarza I.C.A.T.M.E., Barcelona Jefe de Servicio: Dr. J. M. Vilarrubias Discutidor: Dr. A. Corcujuela (Hospital de Bellvitge)Se presenta el caso de una mujer de 69 años de edad, sin alergias conocidas, tan sólo hipertensión arterial en tratamiento médico y luxación congénita de caderas dejada a libre evolución hasta la edad de 12 años, en la que se le realizó una osteotomía-acortamiento del fémur izquierdo de 3 cm. Acude a nuestra consulta el 19.02.98 por la existencia de dolor en ambas caderas al caminar, subir y bajar escaleras, al levantarse de una silla, habiéndose intensificado el dolor especialmente en la cadera izquierda durante el último año y precisando la deambulación con muletas.A la exploración presentaba un doble Trendelemburg, dismetría de 4,5 cm, genu valgo bilateral con discreta coxa flexa aducta y retracción de psoas y adductores. B.A. en cadera derecha de flexo 5°, flexión 70°, abucción 30°, aducción 15°, rotación interna 10° y externa de 30°. B.A. en cadera izquierda de flexo 10°, flexión 70°, abducción 20°, aducción 15°, rotación interna 0° y externa de 0°. La cotación Merle d' Aubigné era de dolor-3, movilidad-4, marcha-2. El examen radiológico revela, de acuerdo con la clasificación de Crowe, una displasia grado IV en cadera derecha y una displasia grado II en cadera izquierda, en ésta última con con pinzamiento y desestructuración de la cabeza femoral.Con fecha 11.5.98 fue intervenida la cadera izquierda, realizándose tras retirar el material de osteosíntesis empleado en su infancia para la osteotomía de acortamiento femoral, una artroplastia total de cadera híbrida con doble osteotomía femoral correctora, utilizándose un vástago cementado fisiológico de 200 mm y placa de tercio de caña externa y una osteotomía antivalgo femoral de adición con cuñas de aloinjerto óseo ilíaco y fijación co clavo-placa AO de 95°, según técnica ICATME.Una vez solucionado el problema en su cadera izquierda la paciente deambula con un bastón en el lado izquierdo y desearía mejorar la situación funcional y de dolor en la cadera derecha.Se valoran las posibles soluciones existentes:1. Implantación de una prótesis total de cadera con componente cotiloideo en el neoacetábulo. Ésta es una técnica aceptada siempre y cuando no suponga una lateralización del componente acetabular, teniendo el inconveniente de no igualar el centro rotacional de la cadera respecto al contralateral, persistiendo la dismetría. Asimismo la implantación de un centro de rotación alto incrementa la tasa de aflojamiento femoral, siendo éste significativamente mayor cuando la diferencia de altura entre centros rotacionales es más de 15 mm.2. Implantación del cotilo en el paleoacetábulo. Ésta sería la localización óptima que permite igualar los centros rotacionales,7 disminuyendo las fuerzas a través de la cadera cuando el centro rotacional es más medial y más anteroinferior.8 En este contexto si bien existen diferentes posibilidades como la utilización de injertos óseos autólogos, homólogos, cotilo cementado, anillos de sostén, etc,...el objetivo básico es obtener una buena cobertura del implante acetabular mediante la máxima proporción de hueso propio original.93. Para la implantación de un vástago a nivel del fémur deberemos considerar las características propias del fémur en estos casos, con un canal pequeño, distorsión en forma de versión, valorando siempre el haber realizado o no osteotomías previas. Asimismo deberá realizarse en muchos casos liberación de las partes blandas retráctiles como aductores, psoas e incluso pelvitrocantéreos. No se debe olvidar nunca que el hecho de reponer simplemente puede comportar un alargamiento del miembro, con lo que existe riesgo de lesión por estiramiento del nervio ciático. Por este motivo caben 3 posibilidades:-- Osteotomía de acortamiento proximal y osteotomía de reposición del trocanter mayor. Presenta una alta incidencia e pseudoartrosis a nivel del trocánter que varía entre el 10 y el 30%, incrementándose las posibilidades de luxación de los componentes protésicos hasta un 15%.-- Artrodiastasis iliofemoral. Comporta la utilización de un fijador externo y resulta útil si el desplazamiento es menor de unos 4 cm, requiere tenotomías y no excluye el acortamiento femoral en un segundo tiempo de protetización.-- Osteotomía de acortamiento femoral subtrocantérea. Reproduce una morfología femoral más anatómicamente normal y proporciona fijación del vástago a nivel metafisario. Asimismo elimina el riesgo de pseudoartrosis del trocánter mayor.Bajo estas premisas realizamos la implantación de prótesis total de cadera híbrida derecha mediante los siguientes actos quirúrgicos:1. Tenotomías de aductores, psoas y proximal de pelvitrocantéreos.2. Implantación de un cótilo de impactación no cementado en el paleocótilo previa capsulectomía amplia y abordaje mediante osteotomía subtrocantérea.3. Implantación de vástago protésico cementado con osteotomía-acortamiento subtrocantéreo femoral de 4 cm y fijación con placa.A las 3 semanas se realiza también una osteotomía femoral supracondílea de adición antivalgo según técnica ICATME, obteniéndose en el control a los 3 meses una cotación de Merle d'Aubigné de dolor-5 (preop. = 3), movilidad-6 (preop. = 4) y marcha-6 (preop. = 2). Conclusiones1. El tratamiento artroprotésico de las caderas con grado Crowe IV plantean diversos problemas en cuanto a la implantación de los componentes cotiloideo y femoral que se analizan en este trabajo.2. La implantación de un cótilo en el paleoacetábulo proporciona un equilibrio de fuerzas en las caderas al centrar ésta última en su centro rotacional original.3. La osteotomía subtrocantérica de acortamiento femoral de Sponseler-McBeath permite una reconstrucción más anatómica de la cadera, permitiendo la implantación del vástago en la metáfisis y eliminando el riesgo de pseudoartrosis del trocánter con sus graves consecuencias funcionales. Asimismo dicha osteotomía permite un abordaje más simple del paleoacetábulo, facilitando la implantación del cotilo en éste último.En el Servicio hemos ampliado la utilización de esta técnica para el tratamiento de los centros altos como en la pelvis de Otto, secuelas de artritis reumatoide.SECCION YATROGÉNICA BILATERAL DEL NERVIO CIATICO MAYOR Y RECONSTRUCCION MICROQUIRURGICAT. Subira, J. Pi, L. Miret, S. Fernández Consorci Hospitalari Parc Tauli De Sabadell Jefe de Servicio: Dr.F.Aramburo Discutidor: Dr. F. Anglés (Hospital Santa Tecla de Tarragona)Se presenta el caso de una paciente de 14 años de edad, diagnosticada de espondilolistesis L-5/S-1 grado IV, sintomática, por lo que se le practicó artrodesis posterolateral.A las 3 semanas se practicó una tenotomía de isquiotibiales, resultando una parálisis distal del tronco ciático común bilateral.Se practicó estudio electromiográfico y resonancia magnética diagnosticándose lesión iatrogénica aguda y completa de ambos nervios ciáticos.Se interviene con múltiples injertos interfasciculares a nivel de los 2 nervios ciáticos.La evolución ha sido favorable permitiéndose la deambulación con corsé dorsocondíleo.Un control electromiográfico a los 20 meses de la intervención, muestra signos de reinervación a nivel del nervio tibial posterior bilateral.QUISTE OSEO DE ASTRAGALO POST-TRAUMATICOM. Andolc, J. Pisa, R. Felipe, J. Riera, E. Siles Hospital Municipal de Badalona Jefe de Servicio: Dr. J. Novell Discutidor: Dr. J. C. González Casanova (Hospital Sant Rafael)Paciente de 19 años de edad, tratado de lesión lítica ósea producida después d'entorsis de 2 años de evolución. Diagnóstico diferencial-- Ganglión itraóseo:* Quiste óseo esencial* Quiste óseo post-traumáticoSe trata quirúrgicamente, practicándose legrado de la lesión y relleno con fostafo cálcico Norian SRS.Anatomía patológica que muestra tejido fibroso con inflamación y calcificación.Presentamos el resultado después de 2 años de seguimiento, con paciente asintomático y controles radiológicos de RX y TC.Norian SRS se está aplicando desde el año 1996 para el tratamiento de las fracturas a huesos esponjosos como en la epífisis distal del radio, en fracturas de platillo tibial y fracturas de calcáneo. Es donde hay más bibliografía. Prácticamente no hay nada publicado es en el relleno de las lesiones líticas benignas.Una de las características de este material es su resitencia las fuerzas de presión a partir de su endurecimiento que se produce a los 10 minutos de su aplicación y su integración como cemento biológico a los 3 años.LOS ANILLOS DE REFUERZO EN LA CIRUGIA DE RECAMBIO DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERAD. Rodríguez, X. Cabo, J. Morales, A. Coscujuela Hospital de Bellvitge Jefe de Servicio: Prof. A. Fernández Sabate Discutidor: Dr. J. Girós (Hospital de La Creu Roja d'Hospitalet)EVOLUCION HISTIOLOGICA DEL ALOEINJERTO MASIVO EN EL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLAC. Solano, P. Fernández, C. Barcons, L. Orozco, D. Rau Hospital de La Creu Roja d'Hospitalet Jefe de Servicio: Dr. J. Girós Discutidor: Dr. J. 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que a los 21 a&#241;os present&#243; una tuberculosis en la cadera derecha&#44; por lo cual se le realiz&#243; una artrodesis de la misma&#46; A los 53 a&#241;os fue intervenida de la rodilla contralateral coloc&#225;ndose una plastia sint&#233;tica del ligamento lateral interno por inestabilidad&#46; La paciente consulta por dolor de caracter&#237;sticas mec&#225;nicas en rodilla contralateral&#46; A la exploraci&#243;n la cadera derecha est&#225; fusionada a 40&#176; de flexi&#243;n&#44; 50&#176; de aducci&#243;n y 40&#176; de rotaci&#243;n externa con una dismetria entre extremidades de 17 cm y una marcada oblicuidad p&#233;lvica&#46; En cuanto a la rodilla izquierda&#44; &#233;sta presentaba dolor tricompartimental&#44; con un arco de movilidad de &#173;30&#176;&#47;70&#176;&#44; un genu valgo de 40&#176; e inestabilidad al valgo forzado&#46; La paciente no deambulaba aut&#243;nomamente y estaba en silla de ruedas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se plantearon distintas estrategias terap&#233;uticas entre las que se comprend&#237;an 1&#41; la pr&#243;tesis total de rodilla con mantenimiento de la artrodesis&#44; 2&#41; la desartrodesis y reatrodesis en buena posici&#243;n&#44; 3&#41; la conversi&#243;n a artroplastia total de cadera previa a la colocaci&#243;n de la artroplastia de rodilla y 4&#41; la osteotom&#237;a correctiva de la cadera previa a la sustituci&#243;n prot&#233;sica de la rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se opt&#243; por realizar una osteotom&#237;a femoral proximal multidireccional derecha &#40;deflexora&#44; abductora y derrotatoria&#41; con sustracci&#243;n de cu&#241;a postero-externa&#44; aporte de autoinjerto y s&#237;ntesis con clavo placa D&#46;H&#46;S&#46; 8 meses despu&#233;s se coloc&#243; una artroplastia total de rodilla tipo I&#46;B&#46;II-C&#46;C&#46; con un polietileno semiconstre&#241;ido y v&#225;stagos largos&#46; Cabe destacar como dificultades adicionales en la colocaci&#243;n del implante&#58; 1&#41; el peque&#241;o tama&#241;o de la rodilla&#59; 2&#41; una osteoporosis marcada y un <span class="elsevierStyleItalic"> stock</span> &#243;seo deficiente&#59; 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su correcta biomec&#225;nica y evitar&#225; el fallo prematuro del implante&#46; As&#237; mismo&#44; y en cuanto a la rodilla se refiere&#44; en casos de inestabilidad ligamentosa grave&#44; puede resultar necesario la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis con un mayor grado de constricci&#243;n&#46; Esta mayor constricci&#243;n prot&#233;sica nos condicionar&#225; la necesidad de buscar un anclaje diafisario mediante v&#225;stagos largos para distribuir&#44; y de esta manera minimizar&#44; las fuerzas a nivel de la superficie implante-hueso&#46; La correcta planificaci&#243;n prequir&#250;rgica y un adecuado estudio riesgo-beneficio nos indicar&#225;n la pauta a seguir ante estos pacientes con deformidades severas en miembros inferiores cuya soluci&#243;n no siempre es f&#225;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FRACTURAS M&#218;LTIPLES EN EXTREMIDAD INFERIOR&#58; TRATAMIENTO</span><span class="elsevierStyleBold"> Y COMPLICACIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">F&#46; Torner Rubies<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Arnau de Vilanova&#44; Lleida<br></br> Jefe de Servicio&#58; Prof&#46; J&#46; J&#46; Fern&#225;ndez</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; A&#46; Matamala &#40;Mutua de Terrassa&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes politraumatizados son cada vez m&#225;s frecuentes en los Servicios de Traumatolog&#237;a&#44; debido al creciente n&#250;mero de traumatismos de alta energ&#237;a &#40;especialmente accidentes de tr&#225;fico&#41;&#44; y a la mejor&#237;a en las t&#233;cnicas de soporte vital&#44; que han representado la mayor supervivencia de estos&#46; La existencia de pacientes con fracturas complejas ha originado el desarrollo de nuevas t&#233;cnicas de tratamiento y osteos&#237;ntesis las cuales se hallan sin embargo exentas de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se presenta el caso cl&#237;nico de un var&#243;n de 70 a&#241;os de edad&#44; considerado de alto riesgo quir&#250;rgico por sus numerosos antecedentes patol&#243;gicos&#44; que sufre un accidente de tr&#225;fico con politraumatismo en febrero de 1999&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Exploraci&#243;n radiol&#243;gica&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Fractura bifocal de f&#233;mur izquierdo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; fractura diafisaria con extensi&#243;n hasta el troc&#225;nter menor</p><p class="elsevierStylePara">&#42; fractura supraintercond&#237;lea</p><p class="elsevierStylePara">-- Fractura de meseta tibial izquierda con extensi&#243;n metafiso-diafis&#225;ria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza osteos&#237;ntesis con placa de soporte AO y tornillos de la meseta tibial&#44; s&#237;ntesis con un tornillo de esponjosa de la fractura intercondilea y s&#237;ntesis de las fracturas supracondilea y diafisaria con un clavo femoral retr&#243;grado largo tipo DFN asociando un cerclaje al&#225;mbrico en la fractura proximal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Consolidaci&#243;n de las fracturas de tibia y supraintercondileas de f&#233;mur&#44; con evoluci&#243;n a pseudoartrosis del foco de fractura proximal y protusi&#243;n proximal del clavo al ser dinamizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiza recambio centromedular por un clavo de Gross-Kempf anter&#243;grado fresado y de mayor di&#225;metro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 16 meses del traumatismo&#44; el paciente presenta dolor en muslo persistiendo un d&#233;ficit de consolidaci&#243;n del foco de la fractura proximal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se discute sobre el uso o no de injerto &#243;seo en el tratamiento con fresado endomeular de las pseudoartrosis&#44; sobre el uso de encerrojado est&#225;tico o din&#225;mico en los clavos endomedulares&#44; y sobre la necesidad de descartar mediante el uso de exploraciones complementarias la posible presencia de una infecci&#243;n de bajo grado cl&#237;nicamente asintom&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> OSTEOCONDRITIS DISECANTE BILATERAL DE R&#211;TULA</span></p><p class="elsevierStylePara">X&#46; L&#243;pez de la Vega&#44; J&#46; Ardevol&#44; M&#46; Coll&#44; J&#46; Auleda<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Consorci Hospitalari de Matar&#243;<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; J&#46; Amor&#243;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; R&#46; Puig Adell &#40;Cl&#237;nica Tres Torres&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La osteocondrosis disecante de r&#243;tula &#40;ODR&#41; es una patolog&#237;a poco frecuente de la se han descrito 275 casos en la literatura internacional&#44; 15 de ellos en nuestro pa&#237;s&#46; Se presenta m&#225;s en el sexo masculino que en el femenino &#40;5&#47;1&#41; y en los pacientes j&#243;venes&#44; entre 15 y 18 a&#241;os &#40;rango 10-43&#41;&#46; Relacionada en un 50&#37; de los casos con sobrecargas de origen deportivo y con alteraciones del aparato extensor de la rodilla y&#47;o inestabilidades de la r&#243;tula&#46; S&#243;lo en un 15&#37; de &#233;stos&#44; la lesi&#243;n es bilateral</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso de osteocondritis bilateral de rotulas&#44; que afecta a una paciente de 12 a&#241;os&#44; que practica habitualmente tenos &#40;20 horas&#47;semana&#41; y que nos consulta por presentar dolor en cara anterior de ambas rodillas con una exploraci&#243;n de dolor a la presi&#243;n femoropatelar&#44; hipermovilidad rotuliana y signos de aprensi&#243;n de Smillie positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la exploraci&#243;n radiol&#243;gica axial y lateral se observa una imagen radioluciente en la cara articular de ambas r&#243;tulas&#44; delimitada por un l&#237;nea esclerosada&#44; sin alteraci&#243;n de la interl&#237;nea articular&#46; Se valora tambi&#233;n una Patela Alta Bilateral &#40;&#237;ndice de Caton-Deschamps 1&#44;5&#41;&#46; En el TAC presenta imagen de secuestro &#171;in situ&#187; en la derecha y de sacabocados con imagen en &#171;cascabel&#187; en la izquierda&#44; junto con una traslaci&#243;n y bascula externa a 10&#176; de flexi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de hacer <span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;stico Diferencial</span> con&#58; defecto dorsal de la r&#243;tula&#44; fractura osteocondral&#44; deformidad de Haglund&#44; osteonecrosis&#44; tumoraciones &#40;osteoblastoma&#44; condroblastoma&#44; gangli&#243;n intra&#243;seo&#41; y Infecciones &#40;Absceso de Brodie&#41; se llega al diagn&#243;stico de ODR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Inicia <span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento</span> conservador&#44; con limitaci&#243;n de la actividad f&#237;sica y tratamiento rehabilitador&#44; sin que refiera mejor&#237;a&#44; por lo que se realiza tratamiento artrosc&#243;pico&#44; realizando perforaciones retr&#243;gradas &#40;utilizando un comp&#225;s de ligamento cruzado&#41; en una rodilla&#44; y en la otra&#44; ex&#233;resis de un fragmento osteocondral &#40;9 x 4 mm&#41; que es muy inestable&#44; curetaje y perforaciones retr&#243;gradas&#44; que tampoco mejoran el dolor&#44; por lo que en un segundo tiempo se efect&#250;a una estabilizaci&#243;n proximal &#40;secci&#243;n del aler&#243;n externo&#44; plicatura del interno y cuadriceplastia con el m&#250;sculo&#46; Vasto interno&#41; bajo control artrosc&#243;pico&#44; que es efectivo para controlar el dolor y recentrar las r&#243;tulas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 5 a&#241;os presenta una clara mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; con desaparici&#243;n del dolor y a la RX y TAC se observa una desaparici&#243;n del secuestro de la rodilla derecha&#44; y clara mejor&#237;a en la izquierda &#40;ex&#233;resis del fragmento osteocondral&#41;&#44; y en ambas un correcto centrado de las r&#243;tulas en la tr&#243;clea femoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Comentario</span></p><p class="elsevierStylePara">La gran mayor&#237;a de trabajos publicados de ODR&#44; presentan buenos resultados con tratamientos similares a &#233;ste&#44; insistiendo en utilizar m&#233;todos conservadores o poco agresivos para obtener buenos resultados&#44; y remarcando la necesidad de procurar realizar estos tratamientos&#44; siempre que sea posible&#44; por m&#233;todos artrosc&#243;picos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> OSTEOCONDROMATOSIS SINOVIAL GLENOHUMERAL</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; M&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> Mora&#44; B&#46; L&#243;pez&#44; J&#46; Espa&#241;ol&#44; E&#46; Ca&#241;ete<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital de Terrassa<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; J&#46; M&#46; Amor&#243;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; S&#46; Massanet &#40;C&#46;S&#46;i U Vall d&#39;Hebron&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La condromatosis sinovial&#44; es una patolog&#237;a poco frecuente&#44; monoarticular&#44; caracterizada por la aparici&#243;n de n&#243;dulos cartilaginosos dentro del tejido conectivo de la membrana sinovial articular o de las bolsas sinoviales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Frecuentemente los n&#243;dulos son liberados al espacio articular en forma de cuerpos libres&#44; que se nutren del propio l&#237;quido sinovial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 25 a&#241;os de edad&#44; que consulta por la aparici&#243;n de dolor en el hombro izquierdo con sensaci&#243;n de bloqueo y rigidez articular&#44; asociada con limitaci&#243;n de la movilidad y crepitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio radiol&#243;gico demuestra la presencia de m&#250;ltiples cuerpos libres intraarticulares&#44; el cual se complet&#243; con una RMN y TAC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por v&#237;a artrosc&#243;pica se lleva a t&#233;rmino una limpieza articular&#44; que permiti&#243; retirar hasta 53 osteocondromas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La condromatosis sinovial tiene m&#225;s incidencia en los adultos j&#243;venes&#44; predominando el sexo masculino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La rodilla&#44; la cadera y el codo son las articulaciones m&#225;s afectadas en esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El hombro s&#243;lo representa un 1&#44;5&#37; seg&#250;n la serie de Schajowicz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las posibilidades de transformaci&#243;n maligna&#44; es hoy un tema controvertido&#44; si bien se han descrito algunas degeneraciones malignas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento consiste en la ex&#233;resis de los cuerpos libres utilizando t&#233;cnicas artrosc&#243;picas&#44; pudiendo incluir la sinovectom&#237;a articular&#44; aspecto &#233;ste que es recomendable realizar siempre&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Septiembre 2000</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LESI&#211;N PSEUDOTUMORAL METAFISARIA DE F&#201;MUR</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">D&#46; Galcera&#44; V&#46; L&#243;pez&#44; F&#46; Server&#44; M&#46; Granados<br></br> Hospital Sant Joan de Reus<br></br> Jefe de Servicio&#58; Prof&#46; R&#46; Miralles</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; M&#46; Saltor &#40;Hospital Mora d&#39;Ebre&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La imagen radiol&#243;gica de afectaci&#243;n cortical con reacci&#243;n peri&#243;stica en una met&#225;fisis distal de un hueso largo&#44; en la tercera-cuarta d&#233;cada de la vida&#44; nos sugiere un proceso agresivo de probable etiolog&#237;a sarcomatosa o infecciosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 39 a&#241;os de edad con dolor insidioso de instauraci&#243;n s&#250;bita&#44; intensidad creciente&#44; de un mes y medio de evoluci&#243;n&#44; no modificable con la actividad y el reposo&#44; sin respuesta a los AINEs&#44; localizado a nivel de la cara interna del muslo derecho&#44; sin irradiaci&#243;n&#46; S&#237;ndrome t&#243;xico en los &#250;ltimos meses &#40;p&#233;rdida de peso&#44; astenia&#44; anorexia&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La literatura describe casos similares al que nos referimos&#44; en donde la agresividad de la lesi&#243;n radiol&#243;gica pone en marcha mecanismos diagn&#243;sticos basados en las lesiones malignas tumorales como son el osteosarcoma&#44; sarcoma parostal&#44; mieloma&#44; met&#225;stasis&#44; o bien osteitis u osteomielitis&#44; o m&#225;s benignas como la miositis osificante&#46; Se llega al diagn&#243;stico gracias al estudio histol&#243;gico&#46; La periostitis reactiva&#44; debe incluirse entre los diagn&#243;sticos diferenciales de las lesiones sugestivas de procesos agresivos corticales con reacci&#243;n peri&#243;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA ARTROSCOPIA DE RODILLA EN PACIENTES MAYORES DE 60 A&#209;OS</span></p><p class="elsevierStylePara">S&#46; Grau&#44; M&#46; Marsal&#44; F&#46; Fahmi&#44; J&#46; Santillana&#44; M&#46; Saltor<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Comarcal Mora d&#39;Ebre<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; M&#46; Saltor</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; M&#46; Antisenc &#40;UMI de Barcelona&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudio prospectivo en una poblaci&#243;n de 45 a 50 mil habitantes en donde el 29-30&#37; son de 60 o m&#225;s a&#241;os&#46; Se han realizado artroscopias de rodilla a 55 pacientes de estos pacientes&#44; con caracter&#237;sticas particulares&#44; como una mayor patolog&#237;a degenerativa&#44; en concreto estados de pre y artrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis bibliogr&#225;fico de los tratamientos por artroscopia dan como conclusi&#243;n que los procedimientos que se engloban con el t&#233;rmino de desbridamiento articular son m&#225;s eficaces que el desbridamiento por abrasi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y M&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Grupo de 55 pacientes donde el 62&#37; son mujeres y el 38&#37; hombres&#44; desde 60 a 78 a&#241;os con una media de 67&#44;4&#46; El 52&#44;7&#37; de la pierna derecha&#46; Genu varo el 78&#44;2&#37; y normoeje los dem&#225;s&#46; Siguiendo la clasificaci&#243;n de Ahlback&#44; un 40&#37; son de grado I&#46; Se analiza de forma estad&#237;stica &#40;Chi<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; el grado de concordancia entre el diagn&#243;stico cl&#237;nico y la artroscopia&#44; as&#237; como los resultados de la valoraci&#243;n cl&#237;nica final dolor&#44; movilidad y funci&#243;n seg&#250;n el HSS &#40;test de 2 medianas dependientes y su coeficiente de correlaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara"> Estad&#237;sticamente se observa que existe una concordancia entre el diagn&#243;stico cl&#237;nico y la artroscopia&#46; El 12&#44;3&#37; de los pacientes han presentado una variaci&#243;n radiol&#243;gica de estadio de Ahlback al a&#241;o y a los 2 a&#241;os&#46; Los procedimientos realizados son 96&#44;4&#37; lavado-meniscectom&#237;a parcial&#44; 32&#44;7&#37; limpieza meniscal&#44; 30&#44;9&#37; shaving y un 7&#44;3&#37; perforaciones&#46; El dolor y la funci&#243;n presentan un coeficiente de correlaci&#243;n &#40;p &#62; 0&#44;05&#41; estad&#237;sticamente significativo con mejora a los 6 meses y al a&#241;o&#44; en cambio el movimiento no presenta diferencias estad&#237;sticamente significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Los procedimientos artrosc&#243;picos&#44; en la poblaci&#243;n mayor de 60 a&#241;os&#44; parecen ser efectivos dando una mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; estad&#237;sticamente significativa a los 6 y 12 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; La mejora aparece lentamente&#44; sin llegar a ser completa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; En estados avanzados de gonartrosis &#40;III y IV&#41; no se aprecia mejor&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; En consecuencia se aconseja prudencia en el uso de la artroscopia para el tratamiento de la artrosis severa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Empeoramiento radiol&#243;gico en el 12&#44;7&#37; de casos al a&#241;o y a los 2 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Esta t&#233;cnica es contemporizadora con una baja incidencia de complicaciones &#40;&#173;1&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; El indicador de &#233;xito de la intervenci&#243;n ha sido la comprensi&#243;n preoperatoria del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OSTEOCONDROMA VERTEBRAL INTRARRAQU&#205;DEO CON AFECTACI&#211;N NEUROL&#211;GICA</span></p><p class="elsevierStylePara">E&#46; Provinciale&#44; R&#46; Huguet&#44; A&#46; Marsol&#44; M&#46; G&#243;mez<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Joan XXIII de Tarragona<br></br> Jefe de Servicio&#58; Prof&#46; J&#46; Gine</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; C&#46; Villanueva &#40;Hospital Vall d&#39;Hebron&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un chico de 11 a&#241;os de edad&#44; sin antecedentes&#44; que hab&#237;a presentado durante los &#250;ltimos 2 a&#241;os episodios leves de lumbalgia con irradiaci&#243;n ocasional a EEII&#46; Actualmente ha remitido con una m&#237;nima escoliosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Radiol&#243;gicamente se detecta una tumoraci&#243;n s&#243;lida que ocupaba el foramen L-2&#47;L-3 y que despu&#233;s de la pr&#225;ctica de pruebas complementarias se trataba de un osteocondroma que comprim&#237;a el cono medular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fue tratado quir&#250;rgicamente mediante laminectom&#237;a amplia y artrectom&#237;a bilateral&#44; ex&#233;resis de la tumoraci&#243;n y artrodesis lateral instrumentada con tornillos pediculares&#46; La evoluci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica fue satisfactoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 2 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; se observ&#243; una inestabilidad del segmento L-1&#47;L-2&#44; por lo que se opt&#243; por abordar quir&#250;rgicamente la columna&#44; retirar el material de instrumentaci&#243;n y artrodesar por v&#237;a postero-lateral a este nivel y instrumentaci&#243;n pedicular L-1&#47;L-2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 6 meses&#44; y despu&#233;s de un m&#237;nimo traumatismo&#44; se apreci&#243; una ruptura de la barra de injerto postero-lateral a nivel L-2&#47;L-3&#44; por lo que fue necesaria una tercera intervenci&#243;n para rehacer la artrodesis posterior&#44; asociada a una nueva instrumentaci&#243;n L-1&#47;L-3&#44; con abordaje retroperitoneal para cruentar los espacios intervertebrales y colocar un fragmento de injerto en marqueter&#237;a para aumentar la solidez&#46; Actualmente la evoluci&#243;n es favorable tanto cl&#237;nica como radiol&#243;gicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SCHWANNOMA DE NERVIO PERIFERICO</span></p><p class="elsevierStylePara">G&#46; Mateos&#44; F&#46; Cardama&#44; M&#46; T&#46; Goma Camps&#44; X&#46; Azagra&#44; M&#46; Roma<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Pius Hospital de Valls<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; M&#46; Romani</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Prof&#46; R&#46; Miralles &#40;Hospital Sant Joan de Reus&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta un caso cl&#237;nico de un paciente de 77 a&#241;os de edad&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; que fue enviado a consultas externas del hospital por tumoraci&#243;n de 1 a&#241;o de evoluci&#243;n en la flexura del codo izquierdo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la palpaci&#243;n se apreciaba tumoraci&#243;n de consistencia el&#225;stica y no adherida a planos profundos de 2 x 1 x 1 cm&#46; No presentaba atrofia de musculatura tenar&#46; No se hab&#237;an apreciado cambios de volumen en la tumoraci&#243;n&#46; Se acompa&#241;aba de parestesias a la palpaci&#243;n en el tercer dedo de la mano derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La RX de la zona era completamente normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio por RMN en el que pod&#237;a apreciarse tumoraci&#243;n en el trayecto del nervio mediano a nivel de la flexura del codo&#46; El aspecto era el de una tumoraci&#243;n de bordes definidos&#44; que no infiltraba planos profundos y bien capsulada&#46; El diagn&#243;stico de sospecha fue de neurilemoma &#40;schwannoma&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se decidi&#243; practicar intervenci&#243;n por abordaje antero-interno de la flexura del codo apreci&#225;ndose tumoraci&#243;n de forma fusiforme englobando el nervio mediano&#46; El aspecto era el de una tumoraci&#243;n bien capsulada y en uno de sus lados se apreciaba el paso de las fibras nerviosas que quedaban rechazadas en la periferia de la tumoraci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; incisi&#243;n longitudinal&#44; respetando las fibras nerviosas&#44; hall&#225;ndose en el interior una masa de aspecto redondeado de 1 x 1 x 1 cm que pudo extraerse sin ninguna dificultad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La pieza fue enviada a Anatom&#237;a Patol&#243;gica donde se apreci&#243; tras su procesamiento una tumoraci&#243;n de estirpe neural&#44; con &#225;reas degenerativas &#40;&#225;reas B de Antoni&#41; y &#225;reas celulares en empalizada &#40;&#225;reas A de Antoni&#41;&#46; En el examen de inmunohistoqu&#237;mica se aprecia la presencia de la prote&#237;na S-100 sin la presencia de axones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico fue de schwannoma&#46; Cl&#237;nicamente el paciente est&#225; asintom&#225;tico y no ha presentado recurrencia de la tumoraci&#243;n al cabo de 1 a&#241;o de la intervenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A ra&#237;z de este caso presentamos un breve recordatorio anat&#243;mico y una clasificaci&#243;n de los tumores de nervio perif&#233;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EDEMA OSEO TRANSITORIO&#58; A PROPOSITO DE UN CASO</span></p><p class="elsevierStylePara">E&#46; Comellas&#44; L&#46; Mateo&#44; V&#46; Mart&#237;n&#44; J&#46; Herrero&#44; L&#46; Berenguer<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Verge de la Cinta de Tortosa<br></br> Jefe de Servicio&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; F&#46; Angl&#233;s &#40;Hospital de Sant Pau i Santa Tecla&#44; Tarragona&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un paciente con edema &#243;seo transitorio de rodilla y cadera &#40;<span class="elsevierStyleBold">osteoporosis migratoria regional&#41;</span> diagnosticado por resonancia magn&#233;tica y tratado ortop&#233;dicamente &#40;descarga y AINEs&#41; con resoluci&#243;n de la cl&#237;nica&#46; Aprovechamos el caso para revisar la literatura de esta rara patolog&#237;a que durante mucho tiempo ha costado definir y diagnosticar&#44; y discutimos sobre el mejor tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la <span class="elsevierStyleBold">definici&#243;n&#44;</span> actualmente se acepta que es una entidad cl&#237;nica bien definida y diferenciada de la <span class="elsevierStyleItalic">E&#46; de Sudeck</span> y de la <span class="elsevierStyleItalic">Necrosis Avascular</span>&#46; Incluyen toda una serie de diferencias cl&#237;nicas y de radiodiagn&#243;stico que nos ayudan en el <span class="elsevierStyleBold">diagn&#243;stico diferencial</span>&#46; La RM es la prueba diagn&#243;stica de elecci&#243;n&#44; y en los casos precoces dif&#237;ciles de diferenciar de la necrosis avascular tenemos la RM potenciada en T2 y con contraste&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al <span class="elsevierStyleBold"> tratamiento</span> hay m&#225;s discusi&#243;n ya que el Forage disminuye considerablemente la duraci&#243;n de la cl&#237;nica&#44; pero la patolog&#237;a se autolimita sin intervenci&#243;n en m&#225;s o menos 8-11 meses&#44; como en nuestro caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">A PROPOSITO DE UN CASO DE OSTEOMA OSTEOIDE DE PATELA</span></p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Bu&#241;uel&#44; J&#46; T&#46; Cebelli&#44; M&#46; Sanchis&#44; L&#46; Andreu<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital de Sant Pau i Santa Tecla&#44; Tarragona<br></br> Jefe de Servicio Dr&#46; F&#46; Angl&#233;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; M&#46; Romani &#40;Hospital Pius de Valls&#41;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Octubre 2000</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SINDROME DE IMPACTACION ESCAFOIDEO</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; M&#46; M&#233;ndez&#44; J&#46; F&#46; Rodr&#237;guez&#44; E&#46; Rodr&#237;guez&#44; P&#46; Grau<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Mutua Midat&#44; Barcelona<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; X&#46; Mart&#237;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; M&#46; Garc&#237;a-El&#237;as &#40;Centre M&#232;dic Tecknon&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Este s&#237;ndrome fue descrito por Dauphine y Linscheid en 1975&#44; dentro de los diagn&#243;sticos diferenciales en los esguinces de mu&#241;eca&#44; posteriormente en 1985 se public&#243; dentro de un articulo sobre lesiones de la mu&#241;eca en los deportistas y en 1990 Dobyns y Gabel lo describen como una lesi&#243;n que se produce en gimnastas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico inicial de esta patolog&#237;a es un esguince de mu&#241;eca&#44; pero que provoca un dolor prolongado en el tiempo&#44; siendo esto el motivo de consulta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo lesional es una ca&#237;da con apoyo sobre el tal&#243;n de la mano con hiperextensi&#243;n de la mu&#241;eca&#44; o bien por traumatismos repetidos sobre esta misma zona como sucede en los gimnastas en los ejercicios de suelo&#46; La cl&#237;nica se manifiesta como un dolor a la extensi&#243;n de la mu&#241;eca&#44; una leve tumefacci&#243;n en el dorso de la mu&#241;eca y dolor a la palpaci&#243;n de la regi&#243;n dorsal del escafoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios radiol&#243;gicos pueden mostrar una calcificaci&#243;n en la zona dorsal del escafoides&#44; que puede corresponder con un peque&#241;o fragmento osteocartilaginoso&#44; o un osteofito dorsal en el radio&#44; responsable de la impactaci&#243;n&#46; La resonancia magn&#233;tica puede evidenciar una zona de edema en el escafoides&#44; aunque en la mayor&#237;a de casos no se visualizan lesiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico diferencial debe establecerse entre las siguientes patolog&#237;as&#58; gangli&#243;n oculto&#44; capsulitis dorsal&#44; s&#237;ndrome del nervio inter&#243;seo dorsal&#44; inestabilidad din&#225;mica escafo-lunar&#44; lesiones ligamentosas luno-piramidales y la tendinitis de DeQuervain&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y M&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos 3 casos&#44; 2 varones y 1 mujer&#44; con una edad media de 35 a&#241;os&#44; trabajadores manuales&#46; El mecanismo lesional fue&#44; en 2 casos&#44; el trabajo con m&#225;quinas percutoras y en el otro una ca&#237;da sobre la mano&#46; Las exploraciones complementarias solo mostraron en un caso un edema en el escafoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento inicial consisti&#243; en antinflamatorios no esteroideos e inmovilizaci&#243;n&#44; posteriormente fisioterapia e infiltraciones con corticoides&#46; Dada la persistencia de la sintomatolog&#237;a&#44; 36&#44; 16 y 9 meses desde la presentaci&#243;n se opt&#243; por una revisi&#243;n quir&#250;rgica&#46; Bajo anestesia axilar e isquemia preventiva se abord&#243; dorsalmente la articulaci&#243;n radiocarpina&#44; realizando una denervaci&#243;n del inter&#243;seo posterior&#44; se desinsert&#243; la c&#225;psula articular del radio y se encontraron&#44; 2 condropat&#237;as grado I del escafoides &#40;lesiones eritematosas&#41; y 1 &#250;lcera condral&#46; Se realiz&#243; una estiloidectom&#237;a dorsal de radio&#44; evidenciando que no se provocaba una impactaci&#243;n del escafoides al extender la articulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los enfermos fueron inmovilizados durante 3 semanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">En 2 casos la movilidad fue completa y en uno exist&#237;a un d&#233;ficit de 10&#176; de extensi&#243;n a los 3 meses de la intervenci&#243;n&#44; se consigui&#243; la reincorporaci&#243;n laboral a su actividad previa y con un seguimiento de 24&#44; 19 y 12 solo uno presentaba dolor durante la realizaci&#243;n de esfuerzos importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Creemos que esta patolog&#237;a puede ser m&#225;s frecuente&#44; de lo que demuestran las publicaciones&#44; que se obtienen unos buenos resultados y nos preguntamos si podr&#237;a tratarse de un estadio inicial de la inestabilidad escafo-lunar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PARALISIS DEL NERVIO CIATICO POPLITEO EXTERNO &#40;CPE&#41; COMO COMPLICACION EVOLUTIVA DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA</span></p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Muset&#44; C&#46; Dolz&#44; J&#46; R&#46; Amillo&#44; M&#46; Monreal<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital de Viladecans<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; J&#46; Alonso</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; F&#46; Montserrat &#40;Hospital de l&#39;Esperanza&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">Paciente mujer de 67 a&#241;os&#44; con antecedentes patol&#243;gicos de bronquitis cr&#243;nica por asma bronquial&#44; hepatitis en la infancia&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; s&#237;ndrome varicoso en extremidades inferiores y gastritis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consulta por cuadro de dolor e impotencia funcional en rodilla derecha&#44; tras las exploraciones cl&#237;nicas y radiol&#243;gicas practicadas es diagnosticada de gonartrosis tricompartimental de rodilla derecha asociada a genu valgo&#44; tributaria de artroplastia total de rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1990 fue intervenida practicando artroplastia total de rodilla tipo press fit&#44; con muy buena evoluci&#243;n postoperatoria&#44; alcanzando un arco final de movimiento de 0-100&#176;&#46; El buen resultado cl&#237;nico se mantiene en los controles evolutivos peri&#243;dicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Siete a&#241;os despu&#233;s&#44; en 1997&#44; tras un per&#237;odo de incomparecencia a los controles peri&#243;dicos&#44; la paciente acude de nuevo a consulta por un cuadro de dolor en la rodilla D&#46;&#44; con irradiaci&#243;n por la cara antero externa de la pierna y una paresia completa del nervio CPE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Radiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Imagen l&#237;tica en el &#225;mbito de la cabeza del peron&#233;&#44; ensanch&#225;ndolo&#44; con l&#237;nea de transici&#243;n estrecha&#46; Distensi&#243;n de la cavidad articular de la rodilla con formaciones densas&#44; algunas de ellas calcificadas m&#237;nimamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La imagen radiol&#243;gica de la artroplastia no muestra signos de aflojamiento ni inestabilidad&#44; apreci&#225;ndose una correcta implantaci&#243;n de la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Gammagraf&#237;a &#243;sea</span></p><p class="elsevierStylePara">Captaci&#243;n en zona rotuliana y cabeza del peron&#233;&#46; Ante la correcta imagen prot&#233;sica&#44; la captaci&#243;n rotuliana se atribuye a fen&#243;menos de estr&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La captaci&#243;n en la cabeza del peron&#233; es propia de lesiones qu&#237;sticas a dicho nivel&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagn&#243;stico diferencial radiol&#243;gico</span></p><p class="elsevierStylePara">Granuloma reparativo de c&#233;lulas gigantes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Defecto l&#237;tico expansivo con adelgazamiento de la cortical adyacente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con o sin reacci&#243;n peri&#243;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Masa de partes blandas que se extiende mas all&#225; de la cortical&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No calcificaciones en la matriz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sinovitis vellonodular pigmentaria&#58;</p><p class="elsevierStylePara">antecedente de traumatismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Masa de partes blandas alrededor de la articulaci&#243;n por el derrame y proliferaci&#243;n sinovial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tejidos blandos densos por los dep&#243;sitos de hemosiderina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Erosiones subcondrales por presi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#193;reas de descalcificaci&#243;n simulando quistes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No calcificaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Osteocondromatosis sinovial&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#47;3 no calcifican</p><p class="elsevierStylePara">erosiones por presi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">No osteoporosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Encondroma<span class="elsevierStyleBold">&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">No afectaci&#243;n de partes blandas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Quiste &#243;seo areunism&#225;tico&#58;</p><p class="elsevierStylePara">No por edad de la paciente</p><p class="elsevierStylePara">Tumor de c&#233;lulas gigantes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Similar al granuloma reparativo pero m&#225;s agresivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diagn&#243;stico diferencial de presunci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara">Granuloma reparativo de c&#233;lulas gigantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sinovitis vellonodular pigmentaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Osteocondromatosis sinovial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez finalizados los estudios cl&#237;nicos y pruebas complementarias y ante la persistencia de la lesi&#243;n neurol&#243;gica se indica la revisi&#243;n quir&#250;rgica&#44; exploraci&#243;n del nervio CPE a nivel de la cara externa de la rodilla y cuello del peron&#233;&#44; apreci&#225;ndose una importante compresi&#243;n del mismo a nivel de la entrada en la arcada fibrosa del cuello del peron&#233;&#44; al disminuirse el espacio por la existencia de una tumoraci&#243;n insuflante de origen &#243;seo a dicho nivel&#46; El nervio CPE se encuentra infiltrado por material de color gris&#225;ceo de caracter&#237;sticas semejantes al que rellena la cavidad qu&#237;stica &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A nivel de la cabeza del peron&#233; se aprecia la existencia de una formaci&#243;n qu&#237;stica e importante infiltraci&#243;n por material gris&#225;ceo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; una amplia liberaci&#243;n neurol&#243;gica hasta las ramas terminales y un legrado de la cavidad &#243;sea para estudio anatomopatol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El informe de AP concluy&#243; como tejido con abundantes granulomas por cuerpo extra&#241;o con caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas de birrefringencia&#46; Metalosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La par&#225;lisis del nervio CPE se recuper&#243; completamente tras la neurolisis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuatro meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n anterior&#44; un nuevo estudio radiol&#243;gico&#44; mostr&#243; la ruptura del componente rotuliano prot&#233;sico&#46; Se indica una intervenci&#243;n quir&#250;rgica para recambiar el componente rotuliano&#46; En el curso de la misma se apreci&#243; una gran infiltraci&#243;n sinovial por material de origen met&#225;lico cuyo origen se localiz&#243; en el plato rotuliano prot&#233;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La afectaci&#243;n del nervio CPE en el curso de la cirug&#237;a artropl&#225;stica de rodilla&#44; no es una complicaci&#243;n frecuente&#44; aunque puede producirse en intervenciones en las que se corrigen grandes deformidades angulares o bien en recambios con grandes p&#233;rdidas de sustancia &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparici&#243;n de im&#225;genes qu&#237;sticas &#243;seas como el granuloma reparativo de c&#233;lulas gigantes debe hacer sospechar la existencia de fen&#243;menos de usura prot&#233;sica&#44; con formaci&#243;n de detritus tanto por parte del polietileno como de los componentes met&#225;licos&#44; debi&#233;ndose investigar el origen de los mismos y prever un reemplazo de la artroplastia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de implantes rotulianos de base met&#225;lica favorece la aparici&#243;n de procesos como el expuesto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hemos encontrado explicaci&#243;n al porqu&#233; de la localizaci&#243;n qu&#237;stica en el &#225;mbito de la cabeza del peron&#233;&#44; dado que se encuentra en situaci&#243;n extraarticular y la problem&#225;tica es totalmente intraarticular&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OSTEOLISIS BILATERAL DE CLAVICULA</span></p><p class="elsevierStylePara">X&#46; G&#243;mez Bonells&#44; I&#46; Mart&#237;nez&#44; B&#46; Otero&#44; X&#46; Cardona<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Mutua Cyclops<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; F&#46; Collado</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; F&#46; Cardenal &#40;Centre M&#232;dic Teknon&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Es conocido que lesiones traum&#225;ticas&#44; sobrecarga funcional y enfermedades sist&#233;micas pueden ser el origen de la osteolisisis de clav&#237;cula&#44; de igual manera&#44; en la etiopatogenia se han implicado factores como la necrosis isqu&#233;mica&#44; la hiperemia reactiva&#44; fractura de estr&#233;s y&#44; finalmente la sinovisitis reactiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No obstante&#44; en ocasiones nos encontramos con casos cl&#237;nicos que&#44; por sus caracter&#237;sticas&#44; no pueden ser incluidos en los 3 grupos anteriormente citados&#44; como es el caso que nos ocupa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 32 a&#241;os&#44; sin antecedentes cl&#237;nicos de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Anal&#237;tica y estudio serol&#243;gico dentro de la normalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Profesi&#243;n&#58; matricero&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Profesionograma sin compromiso de ambas cinturas esc&#225;pulo-humerales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presenta cuadro compatible&#44; con osteolisis bilateral de clav&#237;cula con un intervalo de 2 a&#241;os&#44; diagnosticado mediante RMN&#44; evidenci&#225;ndose un aumento de se&#241;al T2&#44; en ambas clav&#237;culas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Existe la posibilidad de realizar tratamiento conservador mediante AINES y la practica de infiltraciones subacromiales&#44; caracteriz&#225;ndose por presentar una buena respuesta inicial&#44; pero r&#225;pidamente reaparece la cl&#237;nica inhabilitante&#44; por lo que casi siempre son lesiones tributarias de tratamiento quir&#250;rgico&#46; Dentro de &#233;ste&#44; podemos realizar la resecci&#243;n artrosc&#243;pica del extremo distal de la clav&#237;cula o la ex&#233;resis mediante cirug&#237;a abierta como es el caso que presentamos&#44; optando nosotros por esta t&#233;cnica dado los buenos resultados que se obtiene en pacientes laborales&#44; no habiendo evidenciado en su evoluci&#243;n&#44; cuadro de recidiva &#225;lgica&#44; ni de inestabilidad residual acromio-clavicular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Dada la ausencia de antecedentes lesivos&#44; a nivel de ambas clav&#237;culas</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EXTRACCION DE MATERIAL DE SINTESIS INTRAP&#201;LVICA</span></p><p class="elsevierStylePara">S&#46; Gallardo&#44; J&#46; Oma&#241;a&#44; M&#46; Pons&#44; F&#46; &#193;lvarez&#44; E&#46; Torres&#44; R&#46; Viladot<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital de Sant Rafael<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; R&#46; Viladot</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Gir&#243;s &#40;Hospital Creu Roja d&#39;Hospitalet&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La migraci&#243;n o protrusi&#243;n de material prot&#233;sico o de osteos&#237;ntesis a cavidad p&#233;lvica es una complicaci&#243;n poco frecuente&#44; pero que al presentarse provoca en el facultativo que debe tratarla la duda sobre la existencia de lesiones intraabdominales o el peligro de causarlas en el momento de la extracci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existe en la bibliograf&#237;a actual poca experiencia en las posibilidades y utilidad de la laparoscopia en la ablaci&#243;n de material o de osteos&#237;ntesis migrado a la cavidad abdominop&#233;lvica o el control visual directo de su extracci&#243;n a trav&#233;s de la cadera con el fin de evitar las complicaciones de la misma&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 66 a&#241;os de edad&#44; que acudi&#243; a la consulta por presentar molestias a nivel de la cadera derecha de 4 a&#241;os de evoluci&#243;n que aumentaban con la deambulaci&#243;n y mejoraban con el reposo y se hab&#237;an incrementado en el &#250;ltimo a&#241;o con aparici&#243;n de cojera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como antecedentes personales destacaba el diagn&#243;stico de artritis de cadera derecha de posible etiolog&#237;a tuberculosa que fue tratada en otro centro en 1972 &#40;a los 28 a&#241;os de edad&#41; mediante artrodesis intra y extraarticular con clavo trilaminar e injerto &#243;seo tipo Alb&#233;e&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1974 se diagnostic&#243; una pseudoartrosis con rotura del clavo trilaminar y del injerto que no fue tratada por la escasa sintomatolog&#237;a existente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ausencia de controles m&#233;dicos hasta la visita actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Examen f&#237;sico</span></p><p class="elsevierStylePara">Extremidad inferior derecha en rotaci&#243;n externa y con leve abducci&#243;n&#59; dolor a la palpaci&#243;n de la regi&#243;n inguinal derecha&#59; pulsos il&#237;aco y pedio presentes&#46; Balance articular de la cadera&#58; flexi&#243;n de 40&#176;&#44; abducci&#243;n de 15&#176;&#44; aducci&#243;n de 10&#176; y rotaciones abolidas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Balance articular de la rodilla normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploraciones complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Rx de pelvis&#58;</span></span> Pseudoartrosis coxofemoral con injerto &#243;seo desprendido y clavo trilaminar roto en 2 fragmentos&#58; el primero alojado en troc&#225;nter mayor y cuello de f&#233;mur derecho &#40;de 8 cm de longitud&#41; y un segundo migrado parcialmente a cavidad p&#233;lvica &#40;de 6 cm de longitud&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Enema opaco&#58;</span></span> Fragmento met&#225;lico en relaci&#243;n con el colon sigmoide sin defectos de repleci&#243;n o compresi&#243;n del mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">TC p&#233;lvico con contraste&#58;</span></span> Material de osteos&#237;ntesis intrap&#233;lvico&#44; relacionando su extremo con el colon sigmoide y muy posiblemente con localizaci&#243;n extraperitoneal&#46; Paquete vascular de la il&#237;aca externa localizado a unos 2 cm por delante del clavo y sin compresi&#243;n de la vejiga ni del ur&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se descart&#243; la necesidad de realizar arteriograf&#237;a ante el informe de la TC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Procedimiento terap&#233;utico</span></p><p class="elsevierStylePara">Ante la cl&#237;nica presentada por el paciente&#44; las pruebas complementarias realizadas y la sospecha de pseudoartrosis de cadera se plante&#243; la opci&#243;n de un rescate articular mediante una artroplastia total de cadera con retirada del material de osteos&#237;ntesis&#46; La dificultad del proceso radicaba en la retirada del fragmento del clavo intrap&#233;lvico&#44; sin lesionar estructuras inatraperitoneales y como conseguir un control o una visualizaci&#243;n de dicha extracci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se procedi&#243; a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica con abordaje de cadera por v&#237;a postero-externa&#44; extracci&#243;n del resto de clavo trilaminar alojado en el troc&#225;nter mayor y cuello femoral&#44; osteotom&#237;a del cuello femoral y legrado cuidadoso de la cavidad acetabular hasta la aparici&#243;n del extremo del fragmento intrap&#233;lvico que sujetamos con una pinza de bloqueo de fuerte presa modificada por nosotros mediante un sistema de extracci&#243;n con mazo de percusi&#243;n similar al utilizado para la retirada de los clavos intramedulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este momento&#44; el Servicio de Cirug&#237;a inici&#243; una laparoscopia para visualizar la cavidad peritoneal y el control de la extracci&#243;n del fragmento&#46; Se observ&#243; una invaginaci&#243;n del fondo peritoneal con integridad completa del mismo y un objeto met&#225;lico brillante en el interior de dicha invaginaci&#243;n&#46; Al realizar la retirada progresiva del clavo a trav&#233;s de la cavidad acetabular se apreci&#243; una desaparici&#243;n simult&#225;nea del fragmento met&#225;lico y de la invaginaci&#243;n peritoneal a trav&#233;s del monitor de laparoscopia&#46; Una vez confirmada la ausencia de lesiones vasculares y abdominales intraoperatorias se retir&#243; la endoscopia y se implant&#243; una pr&#243;tesis &#171;h&#237;brida&#187; tipo Centramed-Plasmacup &#40;Aesculap&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante el postoperatorio no se presentaron complicaciones&#46; A los 12 meses el paciente se encuentra asintom&#225;tico&#44; refiriendo una adecuada deambulaci&#243;n y ausencia de cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de material de osteos&#237;ntesis o el implante prot&#233;sico no est&#225; excento de complicaciones entre las que se encuentra la protrusi&#243;n o la migraci&#243;n de los mismos a cavidad abdominop&#233;lvica o tor&#225;cica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El gran problema que se presenta al cirujano es saber si este material &#40;clavos&#44; agujas&#44; cemento&#46;&#46;&#46;&#41; puede estar en contacto con la superficie de alg&#250;n &#243;rgano o estructura factible de ser lesionada en el momento del recambio o de la extracci&#243;n con las graves consecuencias que ello puede ocasionar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el fin de evitar la exploraci&#243;n por laparotom&#237;a o un abordaje por una v&#237;a inguino-abdominal&#44; presentamos la opci&#243;n del abordaje o control visual por la laparoscopia como t&#233;cnica menos invasiva y poco descrita en la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Noviembre 2000</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GANGLION INTRAOSEO DEL SEMILUNAR</span></p><p class="elsevierStylePara">P&#46; Marimon&#44; J&#46; Cornet&#44; F&#46; Gimeno<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Fundaci&#243; Sanit&#224;ria d&#39;Igualada<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; F&#46; Gimeno</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; I&#46; Proubasta &#40;Hospital Sant Pau&#44; Barcelona&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Denominaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Las m&#250;ltiples denominaciones que ha tenido en la literatura el gangli&#243;n intra&#243;seo ya nos muestran el desacuerdo existente sobre su fisiopatolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Quiste &#243;seo subcondral &#40;Woods&#44; 1961&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Quiste &#243;seo yuxta-articular &#40;Schajovicz&#44; 1979&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Gangli&#243;n intra&#243;seo &#40;Crabbe&#44; 1966&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Defecto qu&#237;stico &#243;seo &#40;Kambolis&#44; 1973&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Gangli&#243;n qu&#237;stico &#40;Logan&#44; 1992&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1&#46; Epidemiolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">Los gangliones intra&#243;seos se han descrito mayoritariamente afectando a&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Edad&#58; media 41</p><p class="elsevierStylePara">-- No predilecci&#243;n por un sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Localizaci&#243;n&#58; tibia&#44; rodilla&#44; f&#233;mur proximal&#44; c&#250;bito y radio&#46; De hecho&#44; en el carpo&#44; son infrecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Localizaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">-- En el carpo son el 3&#44;7&#37; de los casos de dolor no filiado en la mu&#241;eca&#44; seg&#250;n Magee et al&#46; &#40;1995&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Los encontramos en&#58; semilunar &#40;39&#37;&#41;&#44; escafoides &#40;33&#37;&#41;&#44; trapecio &#40;8&#37;&#41;&#44; hueso grande &#40;6&#37;&#41;&#46; S&#243;lo hemos encontrado descrito 1 caso a nivel de trapezoide &#40;Brown et col&#46; 1994&#41;&#46; Raramente son bilaterales&#44; y entre los bilaterales los encontramos en semilunar&#44; escafoides y ganchoso &#40;por este orden&#41; mayoritariamente&#46; Tambi&#233;n los podemos encontrar en los metacarpianos y en las falanges&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Fisiopatolog&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">-- Hay quien los considera como una inclusi&#243;n sinovial&#44; producida por una hiperpresi&#243;n de material sinovial sobre la cortical &#243;sea&#44; que provoca una proliferaci&#243;n sinovial intra&#243;sea&#46; Las geodas carpianas m&#225;s frecuentes en la literatura corresponden a quistes sinoviales intra&#243;seos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Hay quien los considera como una metaplasia sinovial&#58; sobre unas microlesiones isqu&#233;micas que generan microfracturas aparece una degeneraci&#243;n mucosa primaria del tejido &#243;seo&#46; Tambi&#233;n podr&#237;amos considerar que las microfracturas pueden generar lesiones isqu&#233;micas&#44; que despu&#233;s son secundariamente ge&#243;dicas&#46; Algunos autores lo consideran como una metaplasia primaria del tejido &#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4&#46; Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los quistes intra&#243;seos se desarrollan en zonas trabeculares poco densas con peque&#241;os focos de hiperplasia celular con transformaci&#243;n mucoide&#46; Se forma entonces una cavidad bien delimitada&#44; habitualmente con una osteoesclerosis perif&#233;rica&#46; Seg&#250;n la teor&#237;a fisiopatog&#233;nica de la metaplasia sinovial&#44; el proceso l&#237;tico progresar&#237;a hasta la zona subcondral&#44; acabando por abrirse al espacio articular adyacente&#46; Seg&#250;n la teor&#237;a de la hiperpresi&#243;n sinovial &#40;la m&#225;s aceptada en la actualidad&#41;&#44; progresar&#237;a de yuxta-articular hacia una parte m&#225;s central del hueso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5&#46; Anatom&#237;a patol&#243;gica</span></p><p class="elsevierStylePara">Est&#225;n formados por una pared qu&#237;stica de tejido fibroso conectivo que forma una fina membrana fibrosa&#44; blanca o amarillenta&#44; f&#225;cil de desenganchar del hueso durante el acto operatorio&#46; Esta pared qu&#237;stica contiene c&#233;lulas aplanadas de apariencia histioc&#237;tica que segregan mucina&#46; La histolog&#237;a es id&#233;ntica a la de los quistes mucosos de partes blandas &#40;c&#225;psula&#44; vaina tendinosa&#44; tend&#243;n&#44; menisco&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; El contenido es un material mucoso&#44; un l&#237;quido gelatinoso&#44; viscoso y transparente&#46; La pared del quiste maduro es de col&#225;geno denso&#44; que contiene peque&#241;os vasos neo-formados&#44; pero desprovista de revestimiento celular&#46; De hecho&#44; respecto al carpo&#44; hay cada vez m&#225;s casos descritos en la literatura de quistes sinoviales de partes blandas acompa&#241;ando el quiste sinovial intra&#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">6&#46; Cl&#237;nica</span></p><p class="elsevierStylePara">Los quistes intra&#243;seos en la mu&#241;eca son hallazgos radiol&#243;gicos&#44; en pacientes a los cuales se practica una exploraci&#243;n radiol&#243;gica por otro motivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El dolor est&#225; presente en el 60&#37; de los casos&#46; Es un dolor moderado&#44; poco preciso y que responde poco al tratamiento m&#233;dico&#46; El dolor se puede atribuir a la hiperpresi&#243;n &#243;sea por el crecimiento de un proceso pseudo-tumoral en un recipiente poco extensible&#46; Acostumbra a ser el s&#237;ntoma inicial&#44; es de duraci&#243;n variable&#44; y aparece con o sin traumatismo previo&#46; Pero&#44; habitualmente&#44; no se encuentra exposici&#243;n a microtraumatismos de repetici&#243;n&#44; ni laborales ni deportivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede aparecer tumefacci&#243;n ligera de partes blandas&#44; limitaci&#243;n de la movilidad y tambi&#233;n fractura patol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">7&#46; Diagn&#243;stico por la imagen</span></p><p class="elsevierStylePara">Nos permite determinar su localizaci&#243;n &#40;uno o varios huesos carpianos&#44; si es o no bilateral&#44; si es o no exc&#233;ntrico y yuxta-articular&#41;&#44; su forma &#40;uni o&#44; m&#225;s raramente&#44; multiloculada&#41;&#44; la medida &#40;habitualmente entre 2 y 7 mm&#41;&#44; si existe o no comunicaci&#243;n articular&#44; fractura cortical &#40;en casos de invasi&#243;n superior al 50&#37; del volumen &#243;seo&#41;&#44; halo escleroso &#40;que nos confirma su benignidad&#41;&#44; y afinamiento o incluso ausencia de la cortical en los casos subperi&#243;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Podemos utilizar la radiolog&#237;a simple&#44; la tomodensitometr&#237;a&#44; la artrograf&#237;a con contraste&#44; la tomograf&#237;a axial computerizada y la resonancia magn&#233;tica nuclear&#46; Tambi&#233;n la gammagraf&#237;a &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;1&#46; A la radiolog&#237;a simple aparecer&#225; como un defecto radiol&#250;cido&#44; redondeado-ovalado&#44; entre 2 y 7 mm&#44; habitualmente unicameral &#40;multiloculados m&#225;s en huesos grandes&#41;&#44; como una imagen qu&#237;stica exc&#233;ntrica y subcondral&#44; normalmente yuxta-articular&#44; con l&#237;mites esclerosos&#46; Los de las zonas epifisarias de huesos largos pueden sugerir la posibilidad de un tumor de c&#233;lulas gigantes o un condroblastoma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tendremos que plantear un diagn&#243;stico diferencial con diferentes entidades como por ejemplo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Osteoma osteoide&#58; se sospechar&#225; f&#225;cilmente por la cl&#237;nica&#44; y se confirmar&#225; por la tomodensitometr&#237;a y la scintigraf&#237;a &#243;sea&#44; que localiza el nido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Encondroma&#58; es indoloro y afecta casi exclusivamente al escafoides&#46; Acostumbra a descubrirse despu&#233;s de una fractura patol&#243;gica&#44; y es la anatom&#237;a patol&#243;gica lo que dar&#225; el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Tumor de c&#233;lulas gigantes&#44; condrosarcoma de c&#233;lulas claras&#44; osteoblastoma&#44; condroblastoma&#44; met&#225;stasis y otros tumores malignos&#58; normalmente la periferia esclerosa bien delimitada&#44; sin disrupci&#243;n de la cortical&#44; nos confirma la benignidad del proceso&#46; Seg&#250;n public&#243; Masmejean en la Revue de Chirugie Orthopedique 1999&#44; no se aconseja la biopsia preoperatoria&#44; dada la extrema rareza de las lesiones malignas primitivas</p><p class="elsevierStylePara">-- Quiste &#243;seo aneurism&#225;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Fibroma condromixoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#44; que provoca artropat&#237;as por amiloide&#46; Generalmente se trata de lesiones m&#250;ltiples y bilaterales&#44; que aparecen en pacientes ancianos y en programa de hemodi&#225;lisis cr&#243;nica&#46; En la anatom&#237;a patol&#243;gica aparece un tejido de granulaci&#243;n fibroso y inflamatorio&#44; a veces sin dep&#243;sitos de amiloide&#44; por lo cual hace pensar que la amiloidosis a beta2-globulina no es la &#250;nica responsable de las lesiones &#243;seas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Poliartritis cr&#243;nica&#44; artritis reumatoidea&#44; artritis psori&#225;sica&#44; gota&#46;&#46;&#46; La cl&#237;nica&#44; las manifestaciones sist&#233;micas y poliarticulares&#44; nos ayudar&#225; en el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Lipodistrofia membranosa&#44; que es una osteodistrofia cong&#233;nita rara&#44; de car&#225;cter difuso y extensivo&#44; afecta tambi&#233;n a los tobillos&#46; Aparecen antes las lesiones articulares que las manifestaciones extra&#243;seas&#44; neurol&#243;gicas centrales&#44; que son tard&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Quiste &#243;seo esencial&#44; normalmente en zona metafisaria&#44; raramente en zona subcondral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Quiste degenerativo subcondral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Enfermedades de Kienb&#246;ck &#40;necrosis as&#233;ptica del semilunar&#41; y de Preiser &#40;necrosis as&#233;ptica del escafoides&#41;&#58; pueden debutar como formas ge&#243;dicas&#46; Las necrosis as&#233;pticas de los otros huesos del carpo son excepcionales&#46; La frontera entre el quiste sinovial intra&#243;seo y las formas ge&#243;dicas iniciales de osteonecrosis es imprecisa&#46; La coexistencia de un &#237;ndice radio-cubital modificado&#44; que se sabe puede favorecer la enfermedad de Kienb&#246;ck&#44; puede contribuir a la incerteza diagn&#243;stica&#46; B&#252;ckler&#44; el a&#241;o 1993&#44; describi&#243; un Kienb&#246;ck asociado a un quiste sinovial intra&#243;seo&#46; Las zonas necr&#243;ticas dan im&#225;gnenes de RMN de hipose&#241;al en secuencias T1&#44; sin captaci&#243;n central del contraste despu&#233;s del Gadolinium&#44; e hiperse&#241;al en T2&#44; envolviendo la lesi&#243;n ge&#243;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n Masmejean &#40;Par&#237;s 1999&#41;&#44; los principales diagn&#243;sticos diferenciales de las lesiones ge&#243;dicas en la mu&#241;eca son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">a&#41; las secuelas de osteonecrosis en semilunar y escafoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">b&#41; los defectos subcondrales debidos a hiperpresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">c&#41; las artropat&#237;as en pacientes hemodializados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;2&#46; Respecto a la tomografia axial computerizada&#44; nos mostrar&#225; cavidades qu&#237;sticas bien delimitadas&#44; habitualmente con comunicaci&#243;n articular &#40;cada vez es m&#225;s aceptada la hiperpresi&#243;n sinovial como origen de los gangliones intra&#243;seos&#41;&#44; con la cortical conservada&#46; La TAC ayuda a preparar el protocolo operatorio&#44; la v&#237;a de abordaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46;3&#46; Respecto a la resonancia magn&#233;tica nuclear&#44; nada m&#225;s es aconsejable en los casos de duda de diagn&#243;stico&#46; En las secuencias T1 mostrar&#225; edema intra&#243;seo y la isquemia perilesional&#46; En les secuencias T2 muestra una se&#241;al clara en el centro de la lesi&#243;n&#44; muy evocadora del quiste sinovial intra&#243;seo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto la TAC como la RMN han mostrado gangliones intra&#243;seos en mu&#241;ecas con radiolog&#237;a simple sin ninguna alteraci&#243;n&#44; ninguna imagen qu&#237;stica &#40;seg&#250;n Magee en Radiology de noviembre 1995&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">8&#46;4&#46; Y respecto a la gammagrafia &#243;sea con Tc99m&#44; mostrar&#225; un aumento de fijaci&#243;n del radiois&#243;topo&#44; mientras que muchas lesiones qu&#237;sticas simples benignas muestran baja o nula captaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">8&#46; Indicaci&#243;n de tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Los gangliones intra&#243;seos no dolorosos&#44; s&#243;lo requieren controles evolutivos&#46; Si aparece dolor o tumefacci&#243;n&#44; se iniciar&#225; tratamiento con inmovilizaci&#243;n&#44; AINE y analg&#233;sicos&#46; Si con esto no mejora&#44; hay autores que se&#241;alan que el siguiente paso ser&#225; la inyecci&#243;n intraqu&#237;stica de cortisona&#44; aunque este tratamiento no ha sido evaluado realmente &#40;no hay suficiente casu&#237;stica en la literatura&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; si el dolor y la limitaci&#243;n de la movilidad persisten&#44; o bien si existe riesgo de fractura porque el gangli&#243;n ocupa un 50&#37; o m&#225;s del volumen &#243;seo&#44; optaremos por el tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quir&#250;rgico se har&#225; bajo anestesia axilar o supraclavicular&#44; por abordaje habitualmente dorsal &#40;aunque&#44; en algunos casos&#44; la TAC nos puede aconsejar mejor una v&#237;a de abordaje volar&#41;&#44; con limpieza de la cavidad qu&#237;stica&#44; d&#243;nde podemos encontrar material l&#237;quido compatible con gangli&#243;n o quiste sinovial&#44; o bien la cavidad vac&#237;a &#40;en todos los otros casos habr&#225; que hacer anatom&#237;a patol&#243;gica&#41;&#46; Rellenaremos la cavidad con injertos esponjosos&#44; de cresta il&#237;aca anterosuperior homolateral o bien de met&#225;fisis distal del radio&#46; Se puede tambi&#233;n practicar denervaci&#243;n de la mu&#241;eca &#40;neurotom&#237;a del nervio inter&#243;seo posterior&#41; en casos de dolor de muy larga evoluci&#243;n&#46; Despu&#233;s hay que inmovilizar con yeso durante 3 semanas&#44; y posterior fisioterapia&#44; desapareciendo el dolor en aproximadamente 6 a 12 semanas&#46; Las recidivas son excepcionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">9&#46; Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 46 a&#241;os&#44; ama de casa&#44; con dolor y tumefacci&#243;n en la mu&#241;eca derecha &#40;dominante&#41; de larga evoluci&#243;n&#44; que limita los &#250;ltimos grados de movilidad articular&#44; provocando aumento del dolor al forzar la flexo-extensi&#243;n&#44; tanto activa como pasiva&#46; No hab&#237;a mejorado con inmovilizaci&#243;n&#44; AINE y fisioterapia&#46; En las Rx simples aparec&#237;a una cavidad qu&#237;stica en semilunar de unos 3-4 mm de di&#225;metro&#46; En la gammagraf&#237;a se mostraba como una lesi&#243;n hipercaptante&#44; tanto en la fase precoz vascular como en la tard&#237;a &#243;sea &#40;lo cual descartaba osteonecrosis&#41;&#46; La TAC mostr&#243; una imagen qu&#237;stica que ocupaba m&#225;s del 50&#37; del volumen total del semilunar &#40;mucho m&#225;s grande&#44; por tanto&#44; que la imagen proporcionada por la Rx simple&#41;&#44; que se abr&#237;a a la articulaci&#243;n escafolunar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se hizo bajo anestesia axilar&#44; abordaje dorsal&#44; localizaci&#243;n con el intensificador de im&#225;genes de la lesi&#243;n qu&#237;stica&#44; vaciamiento y relleno con esponjosa radial&#46; No se localiz&#243; &#40;cosa frecuentemente descrita en la literatura&#41; la comunicaci&#243;n articular del quiste&#46; S&#237; se extrajo muy f&#225;cilmente el revestimiento sinovial de la cavidad&#46; Despu&#233;s de 3 semanas de inmovilizaci&#243;n con yeso antebraquial y tratamiento fisioter&#225;pico&#44; la flogosis y el dolor han desaparecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROTOCOLO DE ESTUDIO COMPARATIVO DE RANDOMIZADO&#58; SUTURA VERSUS GUIA NEURAL DE COLAGENO EN LAS SECCIONES NERVIOSAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Fores&#44; A&#46; Farr&#233;s&#44; J&#46; M&#46; Arandes&#44; P&#46; Sala<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Cl&#237;nic de Barcelona<br></br> Jefe de Servicio&#58; Prof&#46; S&#46; Suso</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Pi &#40;Hospital Parc Tauli&#44; Sabadell&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Los extremos nerviosos secretan factores neurotr&#243;ficos y elementos celulares&#44; que si se concentran en una guia neural&#44; dan lugar a un cord&#243;n que enlaza los 2 extremos y que dirige el crecimiento de las unidades regenerativas&#44; constituidas por c&#233;lulas de Schwann y conos de crecimiento neural&#46; El col&#225;geno es un material cuya tiempo de reabsorci&#243;n es regulable y con el que existe una amplia experiencia cl&#237;nica&#46; Las gu&#237;as neurales de col&#225;geno se han utilizado con &#233;xito en primates&#46; El objetivo del estudio cl&#237;nico es evaluar la seguridad y efectividad de la utilizaci&#243;n de las gu&#237;as de col&#225;geno en la reparaci&#243;n nerviosa comparandola con la sutura directa o el injerto corto&#46; Se realiza un estudio internacional multic&#233;ntrico comparativo&#44; randomizado y de evaluaci&#243;n ciega coordinado entre diferentes pa&#237;ses de la Uni&#243;n Europea &#40;Dinamarca&#44; Espa&#241;a y Suecia&#41;&#46; Los pacientes con criterios de inclusi&#243;n presentar&#225;n lesiones traum&#225;ticas de los nervios mediano y cubital en el tercio distal del antebrazo&#44; con edades comprendidas entre los 18 y 65 a&#241;os&#44; cuyo tratamiento se efectue antes de las 72 horas&#46; La valoraci&#243;n de los resultados se efectua mediante pruebas electrofisiol&#243;gicas de conducci&#243;n sensorial y motora y pruebas cl&#237;nicas de sensibilidad&#58; Monofilamentos de Semmens-Weinstein&#44; Gnosis tactil&#58; Discriminaci&#243;n de 2 puntos y STI-test &#40;valoraci&#243;n de la sensibilidad propioceptiva&#41;&#46; Destreza digital&#58; Test de Sollerman &#40;valoraci&#243;n de las actividades de la vida diaria&#41;&#46; Inervaci&#243;n motora&#44; fuerza de prensi&#243;n mediante de dinamometro de Jamar y finalmente se valora de 0-3 la hiperestesia y la intolerancia al frio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hip&#243;tesis del siguiente estudio es que los resultados usando una gr&#237;a neural de col&#225;geno son equivalentes o mejores que los resultados obtenidos mediante la practica quir&#250;rgica habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SINOSTOSIS MULTIPLES&#58; A PROPOSITO DE UN CASO</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; M&#46; Burdeus&#44; A&#46; Isidro&#44; F&#46; Dachs<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Sagrad Cor&#44; Barcelona<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; F&#46; Dachs</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; C&#46; Gonz&#225;lez Casanova &#40;Hospital Sant Rafael&#44; Barcelona&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 39 a&#241;os de edad&#44; que presenta metatarsalgia del 4&#176; y 5&#176; metatarsiano bilateral&#46; Dolor tibio-peroneo-astragalino bilateral&#46; Algias difusas a ambas manos a nivel interfal&#225;ngico&#46; Lumbalgia postural&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Exploraciones complementarias</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Radiolog&#237;a&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara">-- Pies planos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Incongruencia articular tibio-peroneo-astragalina bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Movilidad solo de la articulaci&#243;n de la primera cu&#241;a&#44; base del 2&#176;&#44; 3&#176; y 4&#176; metatarsiano respecto al resto del tarso configurado en un solo bloque&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Sinostosis IFD del 2&#176;&#44;3&#176;&#44;4&#176; y 5&#176; de ambos pies&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Segunda falange breve 5&#176; dedo de la mano derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Sinostosis IFD del 5&#176; dedo de la mano izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Artrosis articular de L-4 a S-1</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Gammagraf&#237;a &#243;sea&#58;</span> Sin datos valorables</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Anal&#237;tica&#58;</span> Factor reumatoide 47&#46; Cariotipo normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Dada la movilidad articular preexistente se plantea el tratamiento analg&#233;sico y antiinflamatorio sintom&#225;tico y plantillas ortop&#233;dicas en los pies&#44; desestim&#225;ndose el tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">UTILIZACION DEL NAVEGADOR EN INSTRUMENTACION PEDICULAR</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#46; Tey&#44; A&#46; Molina&#44; M&#46; Ram&#237;rez&#44; J&#46; Ballester</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Hospital del Mar</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Jefe de Servicio&#58; Prof&#46; J&#46; Ballester</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Faig &#40;Hospital de Sant Rafael&#44; Barcelona&#41;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Diciembre 2000</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PERTHES EN NI&#209;OS MAYORES</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#46; Aguirre&#44; C&#46; Garc&#237;a-Fontecha<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital de Traumatolog&#237;a Vall d&#39;Hebron<br></br> Jefe de Servicio&#58; Prof&#46; A&#46; Navarro y Dr&#46; J&#46; Nardi</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Escola &#40;Hospital Sant Joan de D&#233;u&#44; Barcelona&#41;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de los enigmas que todav&#237;a hoy existen entorno la enfermedad de Perthes sabemos que la edad del ni&#241;o al iniciarse el proceso y quiz&#225;s a&#250;n m&#225;s importante&#44; la edad durante la fase de curaci&#243;n&#44; constituye uno de los principales factores pron&#243;sticos a largo plazo&#46; En este sentido&#44; todos las publicaciones que tratan de la evoluci&#243;n natural de la enfermedad de Perthes reflejan claramente como a mayor edad del ni&#241;o peor ser&#225; el resultado al final del crecimiento y m&#225;s precoz y severa ser&#225; la aparici&#243;n de la coxaartrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mientras existe un gran potencial de remodelaci&#243;n &#243;sea en el ni&#241;o menor de 8 a&#241;os&#44; el acet&#225;bulo puede &#171;acomodarse&#187; a una cabeza femoral deformada y en estos casos puede desarrollarse una congruencia &#171;anasf&#233;rica&#187; de la cadera a&#250;n compatible con una cierta funcionalidad normal de la cadera durante a&#241;os</p><p class="elsevierStylePara">La idea de la continencia surgi&#243; al pensar que si durante la fase de remodelaci&#243;n la cavidad cotiloidea pod&#237;a contener en su interior la cabeza femoral &#171;blanda&#187; &#40;pl&#225;stica&#41;&#44; esta crecer&#237;a seg&#250;n el molde acetabular y ser&#237;a de nuevo esf&#233;rica&#46; Pronto se evidenci&#243; que dado que el c&#243;tilo representa un tercio de esfera y que la cabeza femoral representa 2 tercios de esfera no era posible en la cadera una continencia est&#225;tica&#46; Si por el contrario permitimos todos los movimientos de la cadera podemos lograr que cualquier punto de la superficie articular de la cabeza femoral entre en contacto en alg&#250;n momento con la superficie articular acetablular&#44; continencia din&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes de enfermedad de Perthes mayores desarrollan un hipercrecimiento de la cabeza femoral&#44; <span class="elsevierStyleItalic">coxa magna</span>&#44; pero el potencial de remodelaci&#243;n del c&#243;tilo es escaso por lo que no puede obtenerse una adecuada continencia de la cadera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ampliaci&#243;n quir&#250;rgica del acet&#225;bulo &#40;tectopl&#225;stia&#41; permite aumentar el volumen de la cavidad cotiloidea y de este modo mejora la cobertura y la continencia de la cabeza femoral durante la fase de remodelaci&#243;n &#243;sea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el a&#241;o 1993 la Unidad de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica Pedi&#225;trica del Hospital Vall d&#39;Hebron viene utilizando esta t&#233;cnica en pacientes de enfermedad de Perthes mayores de 8 a&#241;os y de un grupo II&#44; III o IV de Catterall&#46; Entre los a&#241;os 1993 y 2000 han sido intervenidos 16 pacientes &#40;3 ni&#241;as y 13 ni&#241;os&#41;&#46; Tras la intervenci&#243;n se logr&#243; una cobertura adecuada de la cabeza femoral&#46; En los 5 casos en que se ha alcanzado la madurez esquel&#233;tica a nivel de la cadera no se ha desarrollado una cadera en bisagra ni una <span class="elsevierStyleItalic"> coxa plana&#44;</span> por lo que podemos considerar que el riesgo de que desarrollen una coxartrosis en el futuro es menor que los pacientes de la misma edad que evolucionan espont&#225;neamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien estos resultados son muy prematuros y debemos esperar a que un porcentaje mayor de los pacientes intervenidos hallan alcanzado la madurez esquel&#233;tica&#44; podemos considerar que la tectoplastia al permitir un mayor recubrimiento de la cabeza femoral de los pacientes de enfermedad de Perthes mayores de 8 a&#241;os y disminuir las deformidades residuales de la misma mejora el pron&#243;stico de estas caderas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESECCION DE UNA HEMIV&#201;RTEBRA EN PACIENTES CON ESCOLIOSIS CONG&#201;NITA</span></p><p class="elsevierStylePara">N&#46; Ventura&#44; A&#46; Ey<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Sant Joan de D&#233;u&#44; Barcelona<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; J&#46; Escola</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Roca &#40;Hospital Germans Trias i Pujol&#44; Badalona&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento de la escoliosis cong&#233;nita mediante la resecci&#243;n de hemiv&#233;rtebra lumbar en un ni&#241;o de 21 meses de edad&#46; Resultado al cabo de 8 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Paciente sin antecedentes patol&#243;gicos a destacar afecto de escoliosis cong&#233;nita lumbar izquierda T-12-L-3 de 45&#176; grados Cobb y componente cif&#243;tico T&#46;11-L 2 de 23&#176;&#44; secundaria a hemiv&#233;rtebra totalmente segmentada L-2-L-3&#46; La RNM no demuestra alteraciones medulares y la ecograf&#237;a abdominal es totalmente normal&#46; A la edad de 21 meses &#40;septiembre de 1992&#41; se interviene quir&#250;rgicamente resecando la hemiv&#233;rtebra y corrigiendo la deformidad mediante un Harrington pedi&#225;trico aplicado en la convexidad de la curva&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> T&#233;cnica quir&#250;rgica</span></p><p class="elsevierStylePara">Bajo anestesia general&#44; hipotensi&#243;n controlada&#44; monitorizaci&#243;n de la m&#233;dula mediante potenciales evocados sensitivos y motores con el paciente en dec&#250;bito prono se aborda subperi&#243;sticamente la convexidad de la curva &#40;L-1-L-3&#41;&#46; Bajo control fluoroc&#243;pico se localiza la hemiv&#233;rtebra y se prueban los ganchos sublaminares del Harrington pedi&#225;trico en la v&#233;rtebra adyacentes L-2-L-3&#46; Se resecan los elementos posteriores de la hemiv&#233;rtebra&#58; hemil&#225;mina&#44; peque&#241;as articulaciones&#44; la ap&#243;fisa transversa y el ped&#237;culo hasta el cuerpo vertebral&#46; Se cierra la incisi&#243;n suturando la piel y se coloca el paciente en dec&#250;bito lateral derecho&#46; A trav&#233;s de una laparatom&#237;a se aborda la hemiv&#233;rtebra y se reseca el hemicuerpo y los discos intervertebrales superior e inferior previa ligadura de la arteria segmentaria&#46; A continuaci&#243;n se comunican los 2 abordajes y se corrige la curva mediante la compresi&#243;n de la convexidad con la instrumentaci&#243;n de Harrington pedi&#225;trico &#40;L-2-L-3&#41;&#46; Se injerta el espacio intervertebral y las l&#225;minas de L-2 - L-3 con el hueso procedente de la resecci&#243;n de la hemiv&#233;rtebra&#46; Se cierran ambas incisiones dejando un Red&#243;n subcut&#225;neo a nivel de la incisi&#243;n posterior de la columna vertebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una semana m&#225;s tarde el paciente fue dado de alta en el hospital deambulando con un cors&#233; de pl&#225;stico durante 6 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ocho a&#241;os m&#225;s tarde la columna vertebral esta bien compensada cl&#237;nicamente&#59; en la radiograf&#237;a de frente est&#225;tica persiste una curva residual de 10&#176; apreci&#225;ndose un perfil fisiol&#243;gico en la proyecci&#243;n lateral&#46; Se ha conseguido una artrodesis s&#243;lida anterior y posterior de L-2 - L-3&#46; El anclaje de la instrumentaci&#243;n no se ha modificado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">La resecci&#243;n de hemiv&#233;rtebras ubicadas entre T-12-S-1 es una clara opci&#243;n el tratamiento quir&#250;rgico de las escoliosis cong&#233;nitas progresivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- La ventaja es doble&#44; se consigue la correcci&#243;n pr&#225;cticamente total de la deformidad y s&#243;lo se fusiona un nivel lumbar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- La edad id&#243;nea para realizar esta intervenci&#243;n es a partir del a&#241;o de edad y hasta los 6-7 a&#241;os &#40;m&#225;s tarde la curva se halla muy estructurada&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FRACTURA DE ACROMION ASOCIADA A FRACTURA DE LA BASE DE LA APOFISIS CORACOIDES</span></p><p class="elsevierStylePara">R&#46; Yago&#44; J&#46; C&#46; Valdes&#44; M&#46; A&#46; Vidal&#44; J&#46; A&#46; Merino<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital de La Creu Roja de Barcelona<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; A&#46; Vidal</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; L&#46; Peidro &#40;Hospital Cl&#237;nic&#44; Barcelona&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La asociaci&#243;n de una fractura de acromion con una fractura de la base de la apofisis coracoide es muy poco frecuente y no existen demasiadas l&#237;neas de tratamiento en la literatura m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Descripci&#243;n del caso</span></p><p class="elsevierStylePara">Un joven de 22 a&#241;os sufre un accidente de esqu&#237; que le produce una fractura de acromion posterior y una fractura de la base de la coracoide con un marcado desplazamiento angular anterior de ambas fracturas&#46; Se realiza un reducci&#243;n a cielo abierto y una fijaci&#243;n interna con una placa de reconstrucci&#243;n p&#233;lvica de la fractura de acromion sin cirug&#237;a de la fractura de la coracoide&#46; Al a&#241;o del tratamiento las fracturas han consolidado y se retira la placa&#46; El constante ponderado es de 102&#37; y la elevaci&#243;n activa es de 155&#176;&#46; La TAC con reconstrucci&#243;n tridimensional mostraba una buena consolidaci&#243;n &#243;sea de les fracturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">En este caso la cuesti&#243;n principal se centraba en si era necesaria la reducci&#243;n y fijaci&#243;n interna de la fractura de la base de la coracoide&#46; Se decidi&#243; actuar s&#243;lo a nivel de la acromion en razonar que reduciendo esta fractura se reducir&#225; autom&#225;ticamente la fractura de la coracoide debido a la tracci&#243;n del ligamento coraco-acromial&#44; evit&#225;ndose as&#237; un abordaje deltopectoral&#46; La TAC con reconstrucci&#243;n tridimensional confirm&#243; esta hip&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el que podemos recomendar que este tipo de dobles fracturas tan poco frecuentes&#44; se debe tratar s&#243;lo la fractura de acromion sin abordar la coracoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISMETRIAS FUNCIONALES POSTERIORES A ARTROPLASTIAS TOTAL DE CADERAS</span></p><p class="elsevierStylePara">R&#46; Vives&#44; S&#46; L&#243;pez&#44; A&#46; Bartra&#44; N&#46; Denia&#44; A&#46; Mart&#237;nez<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Mutua de Terrassa<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; H&#46; Ferrer</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; J&#46; Fern&#225;ndez &#40;Hospital Arnau de Vilanova&#44; Lleida&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las posibles complicaciones despu&#233;s de una artroplastia total de caderas es la dismetr&#237;a de las extremidades&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se exponen 2 casos de dismetr&#237;a despu&#233;s de una artroplastia sin evidenciar diferencia de longitud en la medici&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para conseguir los objetivos de la cirug&#237;a prot&#233;sica&#44; es muy importante igualar la longitud de ambas extremidades&#46; Si aparece una dismetr&#237;a es peor tolerada en pacientes j&#243;venes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evitar la existencia de dismetr&#237;as&#44; se aconseja una planificaci&#243;n preoperatoria &#40;correcta medici&#243;n y utilizaci&#243;n de plantillas&#41;&#44; as&#237; como las mediciones interoperatorias para ajustar el resultado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la nuestra revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#44; hemos evidenciado un alargamiento considerable de las extremidades posteriormente a la artroplastia de cadera&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos cirujanos&#44; para conseguir una tensi&#243;n muscular elevada &#40;a expensas del m&#250;sculo gl&#250;tea medio&#41;&#44; y disminuir el efecto pist&#243;n de la artroplastia&#44; para obtener una mayor estabilidad de esta provoca la aparici&#243;n de un alargamiento de la extremidad&#46; Nosotros creemos que este m&#233;todo es una forma inaceptable de mejorar la estabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro Servicio se utiliza un m&#233;todo de igualaci&#243;n intraoperat&#242;ria con una aguja de Kirschner&#46; Tenemos unos resultados de 97&#37; de pacientes con una dismetr&#237;a inferior a 1 cm y de un 86&#37; con una dismetria menor de 6 mm&#46; en una serie de 408 caderas intervenidos&#46; A pesar de estos resultados aparecen pacientes con dismetr&#237;as&#44; todo y sabiendo que los procedimientos pre y postoperatorios eran correctas&#46; De tal manera que nos obliga a realizar una recerca para poder etiquetar y tratar estos pacientes&#46; Encontrando la soluci&#243;n en un concepto definido por RANAWAT&#44; como es la dismetr&#237;a funcional posterior a la artroplastia total de cadera&#46; &#201;sta se define cuando no se evidencien dismetr&#237;as en las mediciones radiol&#243;gicas&#44; el paciente refiere dolor focalizado en regi&#243;n gl&#250;tea la dismetr&#237;a es m&#225;s aparente en sedestaci&#243;n&#44; y de aparici&#243;n de una bascula p&#233;lvica invertida en bipedestaci&#243;n &#40;acentu&#225;ndose al realizar movimientos de aducci&#243;n en la extremidad intervenida&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo de por qu&#233; se produce un balanceo p&#233;lvico es debido a una tensi&#243;n aumentada de las partes blandas anterolaterales&#44; sobretodo por el m&#250;sculo gl&#250;teo medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro Servicio va seguir las recomendaciones por Ravamat&#44; delante los 2 pacientes que presentaban una dismetr&#237;a funcional posterior a una artroplastia de cadera&#46; En ambos casos se trataba de personas j&#243;venes&#44; hecho que intoleraba peor las dismetr&#237;as&#46; Seguimos durante 4-6 meses un tratamiento con fisioterapia&#44; observ&#225;ndose mejor&#237;a&#46; Tal como especifica Ranawat s&#243;lo nos plantear&#237;amos el tratamiento quir&#250;rgico si pasado este per&#237;odo&#44; persiste la dismetr&#237;a&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enero 2001</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROTESIS INFECTADA POR M&#46;A&#46;R&#46;S&#46;A</span></p><p class="elsevierStylePara">R&#46; Clos&#44; S&#46; Nieto&#44; F&#46; D&#237;az&#44; J&#46; Mellado&#44; A&#46; P&#233;rez Pons<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital General de Vic<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; L&#46; Guillamet</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; X&#46; Cabo &#40;Hospital de Bellvitge&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Las infecciones de material prot&#233;sico nos situan en 1972 alrededor de un 10-12&#37;&#44; cifra que en los &#250;ltimos a&#241;os han ido decreciendo hasta estabilizarse alrededor de 0&#44;5-3&#37;&#46; Estos datos incluyen porcentajes de infecci&#243;n en pr&#243;tesis de cadera y rodilla del 1&#37; y entre 1-2&#37; respectivamente&#46; Los microorganismos mas frecuentes son los Gram &#43; &#40;50-74&#37;&#41;&#44; entre ellos un 29-32&#37; <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> y un 14-35&#37; <span class="elsevierStyleItalic"> Staphylococcus coagulasa</span> negativos&#59; los gram-representar&#237;an entre un 26-50&#37;&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os dada la utilizaci&#243;n sistem&#225;tica de las Penicilinas&#44; se ha detectado un aumento significativo de las resistencias&#44; de tal manera que entre el 5-38&#37; de los <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y aproximadamente el 50&#37; de los <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; coagulasa</span> negativos no llegan a ser sensibles a estos antibi&#243;ticos &#40;MARSA&#41;&#46; En el caso de infecci&#243;n de material prot&#233;sico para estos microorganismos&#44; a la dificultad de elecci&#243;n de antibi&#243;tico efectivo&#44; se le suma la problem&#225;tica de penetrancia en el medio &#243;seo&#44; dadas sus caracter&#237;sticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos 2 casos cl&#237;nicos de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> - MARSA&#44; en un paciente intervenido hacia 18 a&#241;os de pr&#243;tesis total de cadera y en una paciente intervenida de pr&#243;tesis total de rodilla hacia una semana&#44; los cuales despu&#233;s de una revisi&#243;n de la literatura actual&#44; fueron tratados vancomicina ev &#43; rifampicina oral durante 3-6 semanas respectivamente y posteriormente con cotrimoxazol oral &#43; rifampicina oral de mantenimiento&#44; consigui&#233;ndose la remisi&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica de la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISPLASIA FIBROSA MONOSTOTICA&#58; A PROPOSITO DE UN CASO</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; M&#46; S&#225;nchez-Freijo&#44; D&#46; Rosines&#44; X&#46; Aguilera&#44; J&#46; Boada&#44; G&#46; Salo<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital General de Manresa<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; J&#46; M&#46; Salo</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; H&#46; Ferrer &#40;Hospital Mutua de Terrassa&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La displasia fibrosa es una lesi&#243;n &#243;sea producida por una anomal&#237;a del mes&#233;nquima formador de hueso&#46; Descrita inicialmente por Lichtenstein en 1938&#44; aparece entre los 5 y 20 a&#241;os y su benignidad es manifiesta&#46; Se localiza preferentemente en la cadera &#40;cadera en cayado de pastor&#41;&#44; y en funci&#243;n de su extensi&#243;n puede evolucionar a fractura patol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso de una mujer de 55 a&#241;os de edad sin antecedentes de inter&#233;s que refiere dolor en cadera izquierda de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; A la exploraci&#243;n se objetiva un acortamiento de 3 cm en dicha extremidad&#44; una deformidad en varo de la cadera&#44; dolor de caracter&#237;sticas mec&#225;nicas as&#237; como limitaci&#243;n de la movilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras practicar estudio radiol&#243;gico se aprecian lesiones osteol&#237;ticas a nivel de tercio proximal de f&#233;mur derecho con aspecto de vidrio esmerilado&#44; junto con insuflaci&#243;n &#243;sea&#44; esclerosis perifocal e im&#225;genes trabeculadas en el interior compatibles con displasia fibrosa monoost&#243;tica&#46; Igualmente puede observarse disminuci&#243;n de la interl&#237;nea articular as&#237; como esclerosis subcondral debido a coxartrosis secundaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante este cuadro cl&#237;nico&#44; se plantean las siguientes opciones terap&#233;uticas&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Curetaje con relleno de injerto hom&#243;logo corticoesponjoso&#44; y en un segundo tiempo&#44; una vez rellenado el defecto&#44; osteotom&#237;a correctora &#40;valguizante&#41; y colocaci&#243;n de una artroplastia total de cadera con v&#225;stago largo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Osteotom&#237;a correctora a&#241;adiendo una fijaci&#243;n interna con un clavo endomedular aporte de injerto&#44; y en un segundo tiempo colocaci&#243;n de una artroplastia total de cadera con v&#225;stago largo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Osteotom&#237;a correctora y colocaci&#243;n de artroplastia total de cadera con v&#225;stago largo en un mismo tiempo quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SARCOMA DE C&#201;LULAS CLARAS</span></p><p class="elsevierStylePara">O&#46; Via-Dufresne&#44; X&#46; Salazar&#44; L&#46; de Sena&#44; J&#46; C&#46; Lorenzo<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Germans Trias i Pujol&#44; Badalona<br></br> Jefe de Servicio&#58; Prof&#46; J&#46; Roca</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Maj&#243; &#40;Hospital de Sant Pau&#44; Barcelona&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso de sarcoma de partes blandas muy infrecuente&#44; el sarcoma de c&#233;lulas claras&#44; mostrando el caso cl&#237;nico&#44; diagn&#243;stico y evoluci&#243;n&#44; as&#237; como una revisi&#243;n bibliogr&#225;fica de esta patolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso cl&#237;nico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 34 a&#241;os&#44; fumadora de 3 p&#47;d&#44; que 15 a&#241;os atr&#225;s nota una tumoraci&#243;n en el tobillo izquierdo&#44; que inicia un aumento de tama&#241;o hace 3 a&#241;os&#44; siendo estudiada a nivel ambulatorio&#46; La radiolog&#237;a simple y la gammagraf&#237;a practicadas entonces fueron consideradas normales&#44; aunque una radiograf&#237;a recuperada ya mostraba una masa de partes blandas en la zona aqu&#237;lea&#46; Un problema familiar grave retrasa el seguimiento durante 3 a&#241;os hasta que&#44; en junio del a&#241;o 2000&#44; consulta nuevamente cuando ya presenta una gran tumoraci&#243;n en tobillo izquierdo&#46; La radiolog&#237;a simple muestra una masa de partes blandas que destruye la parte posterior del calc&#225;neo y la RNM una tumoraci&#243;n de 9 x 4 x 4 cm que afecta al tend&#243;n de Aquiles y calc&#225;neo&#46; La biopsia guiada por TAC &#40;que es diagn&#243;stica para sarcoma de c&#233;lulas claras&#41;&#44; y un estudio de extensi&#243;n con TAC tor&#225;cica &#40;que muestra peque&#241;os n&#243;dulos menores de 1 mm de dif&#237;cil valoraci&#243;n patol&#243;gica&#41; y gammagraf&#237;a &#243;sea &#40;que no muestra otras afectaciones que la del tobillo&#41; conduce a decidir cirug&#237;a radical con amputaci&#243;n infrarrotuliana y m&#225;rgenes tumorales amplios&#46; La pieza quir&#250;rgica nos muestra un tumor bien delimitado&#44; con aspecto de carne de pescado&#44; pero no encapsulado&#44; que erosiona sin invadir la parte posterior del calc&#225;neo&#46; La radiograf&#237;a de la pieza anat&#243;mica nos permite apreciar con nitidez la erosi&#243;n &#243;sea sin infiltraci&#243;n &#40;efecto masa&#41;&#46; La microscop&#237;a &#243;ptica muestra las caracter&#237;sticas c&#233;lulas redondas agrupadas en nidos y c&#233;lulas fusiformes en haces separados por septos fibrosos&#44; de citoplasma claro e &#237;ndice mit&#243;tico d&#233;bil&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evoluci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Seis meses despu&#233;s de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica la paciente desarroll&#243; met&#225;stasis pulmonares y &#243;seas&#44; revalor&#225;ndose el tratamiento quimioter&#225;pico&#44; inicialmente rechazado por la paciente&#46; As&#237;&#44; se trat&#243; con un esquema alterno de ifosfamida-adriamicina&#44; pero durante la segunda fase del tratamiento quimioter&#225;pico se produjo la muerte por la progresi&#243;n de la enfermedad y las complicaciones respiratorias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un infrecuente sarcoma de partes blandas&#44; descrito en 1965 por Enzinger y Chung&#44; con una histiog&#233;nesis oscura&#44; aunque la presencia de melanina intracelular y melaninosomas apunta a un origen en c&#233;lulas migradas de la cresta neural&#44; por lo que tambi&#233;n es llamado Melanoma Maligno de Partes Blandas&#46; Afecta a j&#243;venes entre 15 y 35 a&#241;os&#44; siendo ligeramente m&#225;s com&#250;n en mujeres&#44; origin&#225;ndose en tendones&#44; aponeurosis y fascias&#44; con predilecci&#243;n por pies &#40;alrededor del tend&#243;n de Aquiles y zona plantar&#41; y rodillas&#46; El s&#237;ntoma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente es una masa indolora de crecimiento lento &#40;que a menudo tiene aspecto benigno en la RNM&#41;&#44; con un curso cl&#237;nico marcado por la recurrencia local&#44; met&#225;stasis &#40;sobretodo pulmonares&#44; ganglionares y &#243;seas&#41; y la muerte&#44; incluso a&#241;os despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; El diagn&#243;stico diferencial debe considerar la met&#225;stasis de un melanoma maligno&#46; El pron&#243;stico se ha relacionado con el tama&#241;o y la necrosis tumoral&#44; as&#237; como por la presencia de met&#225;stasis&#46; El tratamiento es amplia escisi&#243;n local o amputaci&#243;n&#44; siendo discutible el papel de la quimioterapia y la radioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FRACTURA PERSUBTROCANT&#201;REA COMPLEJA DE F&#201;MUR EN ENFERMO POCO COLABORADOR</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Ramberde&#44; R&#46; Ferrer&#44; A&#46;Vall&#44; A&#46; Comellas<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital de Sant Bernab&#233;&#44; Berga<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; R&#46; Ferrer</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; M&#46; Mas &#40;Hospital de Puigcerd&#225;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas pertrocant&#233;reas inestables&#44; con afectaci&#243;n del troc&#225;nter menor&#44; conminutas o con extensi&#243;n subtrocant&#233;rea&#44; y las fracturas subtrocant&#233;reas siguen siendo situaciones frecuentes&#44; dif&#237;ciles de resolver y a costa de gran n&#250;mero de complicaciones&#44; entre las que destaca el fracaso de la osteos&#237;ntesis&#46; Hoy en dia se suelen tratar con osteos&#237;ntesis tipo tornillo-placa din&#225;mico con m&#225;s &#233;xito que en el pasado pero a&#250;n con muchos problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la presente comunicaci&#243;n presentamos un caso cl&#237;nico actual y 2 casos cl&#237;nicos hist&#243;ricos que nos sirvieron como referencia para resolver el actual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de estas fracturas no ha sido resuelto todav&#237;a&#44; los modernos clavos endomedulares encerrojados con fijaci&#243;n cef&#225;lica suponen un nuevo paso adelante&#44; pero su precio hace que sea dif&#237;cil su utilizaci&#243;n de forma habitual y cabe reservarlos para casos seleccionados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mejor conocimiento de los patrones fracturarios&#44; que permite una mejor clasificaci&#243;n de las fracturas y una correcta valoraci&#243;n de la estabilidad de las mismas&#44; y los avances de la fijaci&#243;n interna deben ayudarnos a resolver este tipo de fracturas de la forma m&#225;s adecuada&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Febrero 2001</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LUXACION CONG&#201;NITA COMBINADA DE CADERA Y RODILLA IPSOLATERAL&#58; A PROPOSITO DE UN CASO</span></p><p class="elsevierStylePara">X&#46; Llistar&#44; B&#46; Pallar&#233;s<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital de Campdev&#224;nol<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; Benjami Pallar&#233;s Oro</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; U&#46; Llot Font &#40;Hospital Sant Joan de D&#233;u&#44; Barcelona&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Introducci&#243;n y objetivos</span></p><p class="elsevierStylePara">La luxaci&#243;n cong&#233;nita de rodilla es una entidad rara y sobre todo cuando se asocia a una luxaci&#243;n cong&#233;nita de cadera&#46; Son varios los factores etiopatog&#233;nicos descritos &#40;postura intrauterina&#44; malformaciones&#44; tumoraciones uterinas&#46;&#46;&#46;&#41;&#46; Esta patolog&#237;a precisa de un reconocimiento precoz para realizar un tratamiento ortop&#233;dico efectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Material y M&#233;todo</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos un caso de una reci&#233;n nacida&#44; de madre prim&#237;para de 34 a&#241;os de edad&#44; con un embarazo bien controlado&#44; y ecograf&#237;as que informan de miomatosis m&#250;ltiple&#44; feto pseudocomprimido&#44; y presentaci&#243;n pod&#225;lica&#46; Parto por ces&#225;rea&#46; A la exploraci&#243;n f&#237;sica neonatal&#44; presenta una luxaci&#243;n cong&#233;nita de cadera &#40;Ortolani positivo&#41; y subluxaci&#243;n G II de Leveuf rodilla ipsolateral izquierda&#46; Subluxaci&#243;n GII cadera derecha&#46; Se inicia tratamiento ortop&#233;dico precoz coloc&#225;ndose Arn&#233;s de Pavlik m&#225;s cincha para mantener e incrementar la flexi&#243;n de la rodilla diariamente&#44; aprovechando la laxitud del neonato&#46; Se consigui&#243; una flexi&#243;n de la rodilla de 90&#176; al noveno d&#237;a&#46; A los 5 meses se retira parcialmente el arn&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Resultado</span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente la ni&#241;a tiene 7 meses de vida&#44; con una cadera cl&#237;nica-ecogr&#225;fica y radiol&#243;gica normal&#59; la rodilla presenta una flexi&#243;n-extensi&#243;n sim&#233;trica al contralateral&#46; Quedan pendientes nuevos controles y seguimiento en previsi&#243;n de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discusi&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">La miomatosis uterina&#44; y la postura intrauterina como factores etiopatog&#233;nicos&#46; La luxaci&#243;n cong&#233;nita de rodilla se considera una urgencia ortop&#233;dica&#46; Se puede tratar esta patolog&#237;a en un hospital comarcal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SINOVECTOMIA CON ITRIO&#46; ALTERNATIVA TERAP&#201;UTICA</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; L&#46; Bada<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Comarcal de La Selva<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; Ramon Oller Campmany</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Dalmau &#40;Reumatolog&#237;a&#44; Girona&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Hay pacientes que presentan enfermedades inflamatorias&#44; procesos monoarticulares como la sinovitis vellonodular pigmentada o enfermedades generales con afectaci&#243;n articular como la hemofilia que no responden al tratamiento m&#233;dico o en los que no se puede realizar una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Presentamos 3 pacientes con sinovitis de rodilla de diferente etiolog&#237;a&#44; tratados mediante sinovectom&#237;a radioactiva con inyecci&#243;n intraarticular de <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer&#44; 59 a&#241;os&#46; Sinovitis vellonodular pigmentada difusa de la rodilla derecha&#46; Antecedentes&#58; ASA IV por cirrosis hep&#225;tica en&#243;lica con alteraci&#243;n de la coagulaci&#243;n y plaquetopenia&#46; Episodios de dolor y derrames de repetici&#243;n&#46; Asintom&#225;tica a los 6 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer&#44; 55 a&#241;os&#46; Sinovitis postquir&#250;rgica y algodistrofia refleja de la rodilla derecha tras artroscopia&#46; Limitaci&#243;n de la movilidad y dolor por la sinovitis&#46; Asintom&#225;tica al a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n&#44; 42 a&#241;os&#46; Artritis reumatoidea&#44; afectaci&#243;n de rodilla izquierda&#46; No responde al tratamiento m&#233;dico y no acepta cirug&#237;a&#46; Asintom&#225;tico a los 18 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para la realizaci&#243;n de la sinovectom&#237;a o sinoviortesis radioactiva adem&#225;s del <span class="elsevierStyleSup">90</span>Y ha empleado <span class="elsevierStyleSup"> 198</span>Au y <span class="elsevierStyleSup">32</span>P&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los riesgos son&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- la falta de control del grado y profundidad de la necrosis tisular&#44;</p><p class="elsevierStylePara">-- las posibles alteraciones cromos&#243;micas y potencial malignizante</p><p class="elsevierStylePara">-- la respuesta inflamatoria local&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El <span class="elsevierStyleSup"> 90</span>Y es el radiof&#225;rmaco m&#225;s empleado en la actualidad&#46; Produce una radiaci&#243;n beta&#44; con una penetraci&#243;n de 11 mm y una vida media de 2&#44;7 d&#237;as&#59; con m&#237;nima eliminaci&#243;n renal y una buena tolerancia para el cart&#237;lago articular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> POLIATRAUMATISMO GRAVE&#46; TRATAMIENTO DE SECUELAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Dr&#46; A&#46; del Arco<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital de Palam&#243;s<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; J&#46; Roig Santamaria</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; Manuel Val &#40;Hospital de Figueres&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un var&#243;n de 21 a&#241;os que sufre politraumatismo en accidente de tr&#225;fico&#46; llevado a UCIAS tras 4-6 horas de producirse el accidente&#46; El paciente presenta&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Hemorragia subaracnoidea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Pneumot&#243;rax a tensi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Luxaci&#243;n lateral de rodilla derecha&#44; que se trata inicialmente de forma ortop&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Luxaci&#243;n posterior de rodilla izquierda&#44; con lesi&#243;n de la arteria popl&#237;tea y situaci&#243;n de s&#237;ndrome compartimental establecido&#44; que requiere finalmente amputaci&#243;n supracond&#237;lea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; Fractura de h&#250;mero izquierdo con lesi&#243;n de la arteria humeral y lesi&#243;n completa plexo braquial&#44; en situaci&#243;n de isquemia prolongada&#44; que requiere finalmente amputaci&#243;n supracond&#237;lea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inicia el proceso de rehabilitaci&#243;n al mes del traumatismo&#44; y la situaci&#243;n&#44; a 30 meses del traumatismo&#44; es la siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El paciente es portador de una pr&#243;tesis mioel&#233;ctrica en su brazo izquierdo que utiliza fundamentalmente para funciones prensiles&#44; incluso en su trabajo de dependiente de ferreter&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Utiliza una pr&#243;tesis articulada hidr&#225;ulica de extremidad inferior izquierda&#44; que le permite una deambulaci&#243;n aut&#243;noma&#44; apoyo monopodal y subir-bajar escaleras sin requerir ayuda de bastones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La rodilla derecha precis&#243; de 2 intervenciones quir&#250;rgicas de plastias ligamentosas a nivel del LLI y LCA que le han proporcionado una rodilla suficientemente estable y funcional&#46; No se descarta realizar plastia de LCP si el paciente lo requiriese&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No es infrecuente que el cirujano ortop&#233;dico tienda a pensar que el tratamiento acabe al salir el paciente del quir&#243;fano o del hospital&#46; El objetivo de presentar este caso es el mostrar la importancia de llevar un seguimiento integral y de cerca en este tipo de politraumatismo haciendo &#233;nfasis en el proceso de rehabilitaci&#243;n como punto clave para conseguir resultados satisfactorios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OSTEONECROSIS DE CADERA SECUNDARIA A DREPANOCITOSIS</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> Jos&#233; Mart&#237;nez<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Dr&#46; Joseph Trueta de Girona<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; Pascual Vicente</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; M&#46;Vila &#40;Cap de Servei d&#39;Hematologia Hospital de Girona&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FRACTURA PERIPROT&#201;SICA DE CADERA&#46; OPCIONES TERAP&#201;UTICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">Joan Tubella<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Sant Jaume d&#39;Olot<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; Manel Vancells</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; R&#46; Oller Campmany &#40;Hospital Comarcal de La Selva&#41;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Marzo 2001</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONDROMA DE PARTES BLANDAS DE CADERA</span></p><p class="elsevierStylePara">X&#46; Cano&#44; C&#46; Mestre&#44; E&#46; Verdier&#44; X&#46; Piqueras&#44; M&#46; Mar&#237;n<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital de l&#39;Esperanza&#44; Barcelona<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; M&#46; Mar&#237;n</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Salazar &#40;Hospital Germans Trias i Pujol&#44; Badalona&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 50 a&#241;os que consulta por coxalgia izquierda de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; A la exploraci&#243;n destaca marcha en Trendelemburg y dolor en los &#250;ltimos grados de flexi&#243;n y extensi&#243;n de la cadera&#46; Radiol&#243;gicamente se detecta un gran ac&#250;mulo c&#225;lcico periacetabular&#46; Se intenta descartar posible miositis osificante&#44; osteosarcoma extra&#243;seo&#44; condrosarcoma y condroma periostal&#46; La fijaci&#243;n de trazador en la gammagraf&#237;a sugiere masa calcificada o bien exostosis o tumor dependientes del hueso iliaco&#46; La tomograf&#237;a computerizada informa de calcificaci&#243;n abigarrada infiltrante sospechosa de condrosarcoma&#46; La RNM define mejor las partes blandas y muestra una masa heterog&#233;nea bien delimitada&#44; independiente de cualquier estructura anat&#243;mica vecina y que rechaza la musculatura gl&#250;tea&#44; compatible con condroma&#46; En el acto quir&#250;rgico se procede a abordaje transtrocant&#233;rico hall&#225;ndose bajo el gl&#250;teo menor una masa amarillenta&#44; de aspecto fibrilar&#44; dura con &#225;reas de consistencia el&#225;stica&#44; de 90 x 86 x 55 mm de tama&#241;o que se reseca en bloque&#46; La biopsia peroperatoria informa de caracter&#237;sticas de benignidad&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico muestra un tejido cartilaginoso hialino maduro con &#225;reas de osificaci&#243;n encondral&#44; tejido fibroadiposo y vascular&#44; compatible con condroma de partes blandas&#46; El estudio mediante TAC y RNM no muestra recidiva a los 7 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s del estudio del caso y revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#58; 1&#41; los condromas de partes blandas son tumoraciones altamente infrecuentes en la cadera&#46; 2&#41; La RNM es la exploraci&#243;n que proporciona m&#225;s informaci&#243;n sobre las caracter&#237;sticas de benignidad o malignidad al tener mayor resoluci&#243;n de partes blandas&#46; 3&#41; La ex&#233;resis en bloque es un tratamiento eficaz&#46; 4&#41; Las recidivas son infrecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">P&#46;T&#46;R&#46; S&#201;PTICA POR MARSA&#58; OPCIONES TERAP&#201;UTICAS</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#46; Sola&#44; P&#46; Mir&#44; X&#46; Torres&#44; M&#46; Ordu&#241;a<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital de Mollet<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; X&#46; Torres</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; C&#46; Mestre &#40;Hospital de l&#39;Esperanza&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La protetizaci&#243;n de rodilla se ha convertido en un procedimiento habitual y&#44; de manera paralela&#44; tambi&#233;n se han hecho m&#225;s frecuentes las infecciones&#44; a veces con g&#233;rmenes muy virulentos&#44; que complican el pron&#243;stico funcional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos una nueva t&#233;cnica de artrodesis de rodilla mediante clavo intramedular encerrojado&#44; modular&#44; y con capacidad de compresi&#243;n intra- y postoperatoria a prop&#243;sito de un caso cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una paciente de 69 a&#241;os con antecedentes de I&#46;R&#46;C&#46; terminal en hemodi&#225;lisis&#44; P&#46;T&#46;R&#46; derecha hace 4 a&#241;os&#44; trasplante renal rechazado hace 3 a&#241;os&#44; infecci&#243;n fistula arteriovenosa por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> MRSA &#40;resistente a meticilina&#41; e infecci&#243;n hemat&#243;gena de la P&#46;T&#46;R&#46; por el mismo germen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se muestra la t&#233;cnica quir&#250;rgica de artrodesis con el clavo presentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n ha sido hacia una rodilla asintom&#225;tica&#44; con capacidad de deambulaci&#243;n con muletas aunque sin una imagen clara de consolidaci&#243;n radiol&#243;gica a los 4 meses&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se discuten las opciones terap&#233;uticas posibles comparando principalmente con el fijador externo en cuanto tasas de fusi&#243;n y de recidiva de la infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EXTERNA DE ANILLO&#44; TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE CUARTO DE TIBIA CON FIJACION CIRCULAR</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Batllo&#44; R&#46; Serra&#44; J&#46; Monforte&#44; N&#46; Comellas<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Centre Hospitalari de Manresa<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; J&#46; Cam&#237;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; V&#46; Caja &#40;Hospital Vall d&#39;Hebron&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se presentan 4 casos de fracturas de 1&#47;4 distal de tibia&#44; plurifragmentarias tratadas con fijador externo lateral de Bastiani de la casa Orthofix&#44; con anillo de Monticelli-Spinellii&#44; a cielo cerrado consigui&#233;ndose una buena alineaci&#243;n y consolidaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estas fracturas&#44; se han considerado de dif&#237;cil resoluci&#243;n&#59; Malgaigne en el a&#241;o 1847&#44; individualiza las fracturas situadas a 3 cm&#46; Por encima de la TPA&#59; Merle d&#39; Aubign&#233;&#44; sit&#250;a este tratamiento conflictivo en 8-10 cm&#44; por encima de la articulaci&#243;n&#46; Actualmente se localiza y se define esta zona como a 1&#47;4 inferior de tibia&#44; una zona con peligro de pseudoartrosis&#44; cuantificado en un 20&#37;&#46; Esta localizaci&#243;n supone de un 10 a un 15&#37; de las fracturas de la extremidad inferior&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Etiopatogenia</span></p><p class="elsevierStylePara">Es regi&#243;n con poca cobertura muscular de la tibia&#44; d&#233;bil densidad de la esponjosa y una cortical metafisaria muy delgada&#46; La vascularizaci&#243;n de la zona&#44; se debe a un triple sistema&#58; unos de peri&#243;stico&#44; muy d&#233;bil por falta de inserciones musculares&#44; unos de epifisario con arteriolas en radio de rueda&#44; con entrada a nivel capsular&#44; y arteria centromedular&#44; rama de la tibial posterior&#44; responsable de 4&#47;5 partes de la vascularizaci&#243;n diafiso-metafisaria&#44; muchas veces lesionada por les fracturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esto explica el alto &#237;ndice de la no consolidaci&#243;n y se plantea un problema ante la elecci&#243;n de un m&#233;todo de osteos&#237;ntesis&#46;&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- El enclavado puede ser causa de destrucci&#243;n de la vascularizaci&#243;n centromedular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- La placa por disminuir el escaso aporte peri&#243;s tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Motivo de estudio</span></p><p class="elsevierStylePara">En motivo la revisi&#243;n en nuestro Servicio&#44; en el a&#241;o 1993&#44; sobre el tratamiento de la pseudoartrosis del 1&#47;4 inferior de tibia&#44; con fijador externo din&#225;mico&#44;as&#237; como las publicaciones de Chao Eys&#44; Bastiani&#44; Murphy&#44; Gaudinez y otros sobre el tratamiento de las fracturas con un fijador externo din&#225;mico&#44; nos planteamos el tratamiento de estas fracturas tibiales con fijador externo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Valoraci&#243;n del tipo de tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara">Cuando una fractura esta muy cerca a la TPA o la implica&#44; y un vez descartado el tratamiento ortop&#233;dico&#44; valoramos los diferentes tipo de s&#237;ntesis por su consolidaci&#243;n&#46; Este depende de la solidez y del lugar del anclaje&#44; y pueden ser&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Un clavo endomedular con encerrojado distal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Una s&#237;ntesis r&#237;gida con placa y tornillos &#40;teor&#237;a mecanicista&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Un fijador externo con cabezal en T o un astr&#225;galo-calc&#225;neo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Un anillo periarticular que se utiliza asociado al fijador externo axial din&#225;mico&#42;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#42;Caracter&#237;sticas del anillo&#58; Es un montaje mixto combinando las ventajas de la fijaci&#243;n axial din&#225;mica y la circular&#44; con agujas de Kirschner &#40;Ilizarov&#41;&#46; Durante el postoperatorio&#44; la elasticidad de las agujas permite el suficiente micromovimento en el foco para estimular la formaci&#243;n de callo &#243;seo &#40;consolidaci&#243;n por secundam&#41; seg&#250;n teor&#237;a biol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lugar de implantaci&#243;n del material&#58; el espacio para la colocaci&#243;n del material de s&#237;ntesis del anillo &#40;2&#44; 3 o 4 agujas de Kirschner balonades de 2 mm&#41; se puede reducir a 3 o 4 cm por encima de la articulaci&#243;n TPA&#46; Se puede utilizar de forma aislada o mixta &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hybrid external fixation</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estado cut&#225;neo</span></p><p class="elsevierStylePara">Se valora el estado de la piel&#46; La agresi&#243;n del abordaje quir&#250;rgico&#44; con una posible desvacularizaci&#243;n de los tejidos o fragmentos &#243;seos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Fracturas</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestro caso todas las fracturas han estado seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la A&#46;O&#46; del tipo A extraarticulares&#44; A1 en un caso y A3 en 3 casos&#44; y no ha precisado otra s&#237;ntesis que la colocaci&#243;n de un anillo&#44; pero se contempla la posibilidad de un montaje mixto o <span class="elsevierStyleItalic">hybrid external fixation</span> &#40;s&#237;ntesis m&#237;nima con tornillos a compresi&#243;n o de esponjosa interfragmentarios y el anillo de Monticelli&#41;&#44; sobre todo en las de trazo articular o tipos B y las de m&#225;s complejidad &#40;articulares &#43; plurifragment&#224;rias tipo C&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#237;ntesis del peron&#233;&#58; hemos sintetizado el peron&#233;&#44; siempre y antes de la tibia con un clavo de Roux y un vez con una aguja de Kirschner&#44; para dar alineaci&#243;n y como referencia de la largura&#46; Creemos que tambi&#233;n ser&#237;a correcto sintetizar el peron&#233; de forma m&#225;s r&#237;gida&#44; a pesar de que el montaje con el fijador es muy el&#225;stico&#44; y podr&#237;a actuar de manera contraproducente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Valoraci&#243;n de resultados</span></p><p class="elsevierStylePara">Olerud C&#44; Molander H&#46; A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture Arch Orthop Trauma Surg&#59; 103&#58;190-194</p><p class="elsevierStylePara">Hemos obtenido en el Primer caso 80&#47;100&#59; Segundo caso 95&#47;100&#59; Tercer caso 75&#47;100&#59; Cuarto caso 50&#47;100 &#40;retraso de consolidaci&#243;n&#47;pseudoartrosis&#63;&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">Se ha efectuado una estabilizaci&#243;n de la fractura&#44; sin desvitalizaci&#243;n de los tejidos ni del hueso por el abordaje quir&#250;rgico abierto de la fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha practicado una s&#237;ntesis estable poco agresiva&#44; en una zona con precariedad a la consolidaci&#243;n y con un alto &#237;ndice de pseudoartrosis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El anillo puede utilizarse de forma aislada o mixta &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hybrid external fixation</span>&#41; en los 3 tipos de fracturas seg&#250;n la A&#46;O&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Paso intermedio entre una osteotaxis con cabezal transversal a tibia distal&#44; y una trans-articular &#40;tibio-calc&#225;nea&#41;&#44; evitando la inmobilidad articular TPA y la subastragalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Acceso directo a la piel desde el primer momento&#44; sin desvitalizaci&#243;n por el abordaje quir&#250;rgico abierto de la fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se ha alargado el tiempo de descarga con relaci&#243;n a otras s&#237;ntesis abiertas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Puede efectuar rehabilitaci&#243;n funcional del tobillo precozmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tipo de consolidaci&#243;n &#40;por secundam&#41; seg&#250;n teor&#237;a biol&#243;gica mucho m&#225;s fuerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NECROSIS POST-TRAUMATICA CONDILOFEMORAL EXTERNO</span></p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Luque&#44; C&#46; Cruz&#44; M&#46; Vancell&#44; A&#46; Yunta<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital General de Granollers<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; A&#46; Yunta</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Cabot &#40;Hospital de Bellvitge&#41;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Abril 2001</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Displasia de cadera grado IV&#58; a prop&#243;sito de un caso</span></p><p class="elsevierStylePara">J&#46; M&#46;Vilarrubias&#44; M&#46; Ribas&#44; G&#46; Gallarza<br></br><span class="elsevierStyleItalic">I&#46;C&#46;A&#46;T&#46;M&#46;E&#46;&#44; Barcelona<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; J&#46; M&#46; Vilarrubias</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; A&#46; Corcujuela &#40;Hospital de Bellvitge&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta el caso de una mujer de 69 a&#241;os de edad&#44; sin alergias conocidas&#44; tan s&#243;lo hipertensi&#243;n arterial en tratamiento m&#233;dico y luxaci&#243;n cong&#233;nita de caderas dejada a libre evoluci&#243;n hasta la edad de 12 a&#241;os&#44; en la que se le realiz&#243; una osteotom&#237;a-acortamiento del f&#233;mur izquierdo de 3 cm&#46; Acude a nuestra consulta el 19&#46;02&#46;98 por la existencia de dolor en ambas caderas al caminar&#44; subir y bajar escaleras&#44; al levantarse de una silla&#44; habi&#233;ndose intensificado el dolor especialmente en la cadera izquierda durante el &#250;ltimo a&#241;o y precisando la deambulaci&#243;n con muletas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la exploraci&#243;n presentaba un doble Trendelemburg&#44; dismetr&#237;a de 4&#44;5 cm&#44; genu valgo bilateral con discreta coxa flexa aducta y retracci&#243;n de psoas y adductores&#46; B&#46;A&#46; en cadera derecha de flexo 5&#176;&#44; flexi&#243;n 70&#176;&#44; abucci&#243;n 30&#176;&#44; aducci&#243;n 15&#176;&#44; rotaci&#243;n interna 10&#176; y externa de 30&#176;&#46; B&#46;A&#46; en cadera izquierda de flexo 10&#176;&#44; flexi&#243;n 70&#176;&#44; abducci&#243;n 20&#176;&#44; aducci&#243;n 15&#176;&#44; rotaci&#243;n interna 0&#176; y externa de 0&#176;&#46; La cotaci&#243;n Merle d&#39; Aubign&#233; era de dolor-3&#44; movilidad-4&#44; marcha-2&#46; El examen radiol&#243;gico revela&#44; de acuerdo con la clasificaci&#243;n de Crowe&#44; una displasia grado IV en cadera derecha y una displasia grado II en cadera izquierda&#44; en &#233;sta &#250;ltima con con pinzamiento y desestructuraci&#243;n de la cabeza femoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con fecha 11&#46;5&#46;98 fue intervenida la cadera izquierda&#44; realiz&#225;ndose tras retirar el material de osteos&#237;ntesis empleado en su infancia para la osteotom&#237;a de acortamiento femoral&#44; una artroplastia total de cadera h&#237;brida con doble osteotom&#237;a femoral correctora&#44; utiliz&#225;ndose un v&#225;stago cementado fisiol&#243;gico de 200 mm y placa de tercio de ca&#241;a externa y una osteotom&#237;a antivalgo femoral de adici&#243;n con cu&#241;as de aloinjerto &#243;seo il&#237;aco y fijaci&#243;n co clavo-placa AO de 95&#176;&#44; seg&#250;n t&#233;cnica ICATME&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez solucionado el problema en su cadera izquierda la paciente deambula con un bast&#243;n en el lado izquierdo y desear&#237;a mejorar la situaci&#243;n funcional y de dolor en la cadera derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se valoran las posibles soluciones existentes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Implantaci&#243;n de una pr&#243;tesis total de cadera con componente cotiloideo en el neoacet&#225;bulo&#46; &#201;sta es una t&#233;cnica aceptada siempre y cuando no suponga una lateralizaci&#243;n del componente acetabular&#44; teniendo el inconveniente de no igualar el centro rotacional de la cadera respecto al contralateral&#44; persistiendo la dismetr&#237;a&#46; Asimismo la implantaci&#243;n de un centro de rotaci&#243;n alto incrementa la tasa de aflojamiento femoral&#44; siendo &#233;ste significativamente mayor cuando la diferencia de altura entre centros rotacionales es m&#225;s de 15 mm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Implantaci&#243;n del cotilo en el paleoacet&#225;bulo&#46; &#201;sta ser&#237;a la localizaci&#243;n &#243;ptima que permite igualar los centros rotacionales&#44;<span class="elsevierStyleSup">7</span> disminuyendo las fuerzas a trav&#233;s de la cadera cuando el centro rotacional es m&#225;s medial y m&#225;s anteroinferior&#46;<span class="elsevierStyleSup">8</span> En este contexto si bien existen diferentes posibilidades como la utilizaci&#243;n de injertos &#243;seos aut&#243;logos&#44; hom&#243;logos&#44; cotilo cementado&#44; anillos de sost&#233;n&#44; etc&#44;&#46;&#46;&#46;el objetivo b&#225;sico es obtener una buena cobertura del implante acetabular mediante la m&#225;xima proporci&#243;n de hueso propio original&#46;<span class="elsevierStyleSup">9</span></p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Para la implantaci&#243;n de un v&#225;stago a nivel del f&#233;mur deberemos considerar las caracter&#237;sticas propias del f&#233;mur en estos casos&#44; con un canal peque&#241;o&#44; distorsi&#243;n en forma de versi&#243;n&#44; valorando siempre el haber realizado o no osteotom&#237;as previas&#46; Asimismo deber&#225; realizarse en muchos casos liberaci&#243;n de las partes blandas retr&#225;ctiles como aductores&#44; psoas e incluso pelvitrocant&#233;reos&#46; No se debe olvidar nunca que el hecho de reponer simplemente puede comportar un alargamiento del miembro&#44; con lo que existe riesgo de lesi&#243;n por estiramiento del nervio ci&#225;tico&#46; Por este motivo caben 3 posibilidades&#58;</p><p class="elsevierStylePara">-- Osteotom&#237;a de acortamiento proximal y osteotom&#237;a de reposici&#243;n del trocanter mayor&#46; Presenta una alta incidencia e pseudoartrosis a nivel del troc&#225;nter que var&#237;a entre el 10 y el 30&#37;&#44; increment&#225;ndose las posibilidades de luxaci&#243;n de los componentes prot&#233;sicos hasta un 15&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Artrodiastasis iliofemoral&#46; Comporta la utilizaci&#243;n de un fijador externo y resulta &#250;til si el desplazamiento es menor de unos 4 cm&#44; requiere tenotom&#237;as y no excluye el acortamiento femoral en un segundo tiempo de protetizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">-- Osteotom&#237;a de acortamiento femoral subtrocant&#233;rea&#46; Reproduce una morfolog&#237;a femoral m&#225;s anat&#243;micamente normal y proporciona fijaci&#243;n del v&#225;stago a nivel metafisario&#46; Asimismo elimina el riesgo de pseudoartrosis del troc&#225;nter mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bajo estas premisas realizamos la implantaci&#243;n de pr&#243;tesis total de cadera h&#237;brida derecha mediante los siguientes actos quir&#250;rgicos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Tenotom&#237;as de aductores&#44; psoas y proximal de pelvitrocant&#233;reos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Implantaci&#243;n de un c&#243;tilo de impactaci&#243;n no cementado en el paleoc&#243;tilo previa capsulectom&#237;a amplia y abordaje mediante osteotom&#237;a subtrocant&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Implantaci&#243;n de v&#225;stago prot&#233;sico cementado con osteotom&#237;a-acortamiento subtrocant&#233;reo femoral de 4 cm y fijaci&#243;n con placa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las 3 semanas se realiza tambi&#233;n una osteotom&#237;a femoral supracond&#237;lea de adici&#243;n antivalgo seg&#250;n t&#233;cnica ICATME&#44; obteni&#233;ndose en el control a los 3 meses una cotaci&#243;n de Merle d&#39;Aubign&#233; de dolor-5 &#40;preop&#46; &#61; 3&#41;&#44; movilidad-6 &#40;preop&#46; &#61; 4&#41; y marcha-6 &#40;preop&#46; &#61; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conclusiones</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El tratamiento artroprot&#233;sico de las caderas con grado Crowe IV plantean diversos problemas en cuanto a la implantaci&#243;n de los componentes cotiloideo y femoral que se analizan en este trabajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; La implantaci&#243;n de un c&#243;tilo en el paleoacet&#225;bulo proporciona un equilibrio de fuerzas en las caderas al centrar &#233;sta &#250;ltima en su centro rotacional original&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; La osteotom&#237;a subtrocant&#233;rica de acortamiento femoral de Sponseler-McBeath permite una reconstrucci&#243;n m&#225;s anat&#243;mica de la cadera&#44; permitiendo la implantaci&#243;n del v&#225;stago en la met&#225;fisis y eliminando el riesgo de pseudoartrosis del troc&#225;nter con sus graves consecuencias funcionales&#46; Asimismo dicha osteotom&#237;a permite un abordaje m&#225;s simple del paleoacet&#225;bulo&#44; facilitando la implantaci&#243;n del cotilo en &#233;ste &#250;ltimo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Servicio hemos ampliado la utilizaci&#243;n de esta t&#233;cnica para el tratamiento de los centros altos como en la pelvis de Otto&#44; secuelas de artritis reumatoide&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">SECCION YATROG&#201;NICA BILATERAL DEL NERVIO CIATICO MAYOR Y RECONSTRUCCION MICROQUIRURGICA</span></p><p class="elsevierStylePara">T&#46; Subira&#44; J&#46; Pi&#44; L&#46; Miret&#44; S&#46; Fern&#225;ndez<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Consorci Hospitalari Parc Tauli De Sabadell<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46;F&#46;Aramburo</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; F&#46; Angl&#233;s &#40;Hospital Santa Tecla de Tarragona&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se presenta el caso de una paciente de 14 a&#241;os de edad&#44; diagnosticada de espondilolistesis L-5&#47;S-1 grado IV&#44; sintom&#225;tica&#44; por lo que se le practic&#243; artrodesis posterolateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las 3 semanas se practic&#243; una tenotom&#237;a de isquiotibiales&#44; resultando una par&#225;lisis distal del tronco ci&#225;tico com&#250;n bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se practic&#243; estudio electromiogr&#225;fico y resonancia magn&#233;tica diagnostic&#225;ndose lesi&#243;n iatrog&#233;nica aguda y completa de ambos nervios ci&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se interviene con m&#250;ltiples injertos interfasciculares a nivel de los 2 nervios ci&#225;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n ha sido favorable permiti&#233;ndose la deambulaci&#243;n con cors&#233; dorsocond&#237;leo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un control electromiogr&#225;fico a los 20 meses de la intervenci&#243;n&#44; muestra signos de reinervaci&#243;n a nivel del nervio tibial posterior bilateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">QUISTE OSEO DE ASTRAGALO POST-TRAUMATICO</span></p><p class="elsevierStylePara">M&#46; Andolc&#44; J&#46; Pisa&#44; R&#46; Felipe&#44; J&#46; Riera&#44; E&#46; Siles<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital Municipal de Badalona<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; J&#46; Novell</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; C&#46; Gonz&#225;lez Casanova &#40;Hospital Sant Rafael&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Paciente de 19 a&#241;os de edad&#44; tratado de lesi&#243;n l&#237;tica &#243;sea producida despu&#233;s d&#39;entorsis de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagn&#243;stico diferencial</span></p><p class="elsevierStylePara">-- Gangli&#243;n itra&#243;seo&#58;</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Quiste &#243;seo esencial</p><p class="elsevierStylePara">&#42; Quiste &#243;seo post-traum&#225;tico</p><p class="elsevierStylePara">Se trata quir&#250;rgicamente&#44; practic&#225;ndose legrado de la lesi&#243;n y relleno con fostafo c&#225;lcico Norian SRS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Anatom&#237;a patol&#243;gica que muestra tejido fibroso con inflamaci&#243;n y calcificaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el resultado despu&#233;s de 2 a&#241;os de seguimiento&#44; con paciente asintom&#225;tico y controles radiol&#243;gicos de RX y TC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Norian SRS se est&#225; aplicando desde el a&#241;o 1996 para el tratamiento de las fracturas a huesos esponjosos como en la ep&#237;fisis distal del radio&#44; en fracturas de platillo tibial y fracturas de calc&#225;neo&#46; Es donde hay m&#225;s bibliograf&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pr&#225;cticamente no hay nada publicado es en el relleno de las lesiones l&#237;ticas benignas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las caracter&#237;sticas de este material es su resitencia las fuerzas de presi&#243;n a partir de su endurecimiento que se produce a los 10 minutos de su aplicaci&#243;n y su integraci&#243;n como cemento biol&#243;gico a los 3 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LOS ANILLOS DE REFUERZO EN LA CIRUGIA DE RECAMBIO DE LA ARTROPLASTIA TOTAL DE CADERA</span></p><p class="elsevierStylePara">D&#46; Rodr&#237;guez&#44; X&#46; Cabo&#44; J&#46; Morales&#44; A&#46; Coscujuela<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital de Bellvitge<br></br> Jefe de Servicio&#58; Prof&#46; A&#46; Fern&#225;ndez Sabate</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Gir&#243;s &#40;Hospital de La Creu Roja d&#39;Hospitalet&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EVOLUCION HISTIOLOGICA DEL ALOEINJERTO MASIVO EN EL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA</span></p><p class="elsevierStylePara">C&#46; Solano&#44; P&#46; Fern&#225;ndez&#44; C&#46; Barcons&#44; L&#46; Orozco&#44; D&#46; Rau<br></br><span class="elsevierStyleItalic">Hospital de La Creu Roja d&#39;Hospitalet<br></br> Jefe de Servicio&#58; Dr&#46; J&#46; Gir&#243;s</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Discutidor&#58;</span> Dr&#46; J&#46; Cabot &#40;Hospital de Bellvitge&#41;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	9	0	9
2024 Octubre	77	3	80
2024 Septiembre	73	9	82
2024 Agosto	53	6	59
2024 Julio	63	4	67
2024 Junio	51	7	58
2024 Mayo	66	8	74
2024 Abril	51	8	59
2024 Marzo	39	11	50
2024 Febrero	60	16	76
2024 Enero	82	11	93
2023 Diciembre	50	6	56
2023 Noviembre	87	10	97
2023 Octubre	73	19	92
2023 Septiembre	74	3	77
2023 Agosto	48	4	52
2023 Julio	58	11	69
2023 Junio	59	4	63
2023 Mayo	67	16	83
2023 Abril	60	7	67
2023 Marzo	74	3	77
2023 Febrero	60	12	72
2023 Enero	45	6	51
2022 Diciembre	41	25	66
2022 Noviembre	42	23	65
2022 Octubre	51	15	66
2022 Septiembre	78	21	99
2022 Agosto	34	27	61
2022 Julio	43	12	55
2022 Junio	47	14	61
2022 Mayo	63	21	84
2022 Abril	46	29	75
2022 Marzo	59	27	86
2022 Febrero	41	24	65
2022 Enero	39	41	80
2021 Diciembre	29	22	51
2021 Noviembre	52	17	69
2021 Octubre	37	22	59
2021 Septiembre	31	15	46
2021 Agosto	17	9	26
2021 Julio	11	8	19
2021 Junio	21	11	32
2021 Mayo	18	7	25
2021 Abril	52	11	63
2021 Marzo	16	11	27
2021 Febrero	17	16	33
2021 Enero	10	14	24
2020 Diciembre	1	0	1
2020 Septiembre	1	0	1
2020 Julio	1	0	1
2020 Mayo	3	0	3
2020 Febrero	1	0	1
2019 Diciembre	1	2	3
2019 Septiembre	2	0	2
2019 Agosto	1	0	1
2019 Junio	3	0	3
2019 Mayo	2	0	2
2019 Marzo	1	0	1
2019 Enero	1	0	1
2018 Noviembre	1	0	1
2018 Octubre	1	0	1
2018 Junio	2	0	2
2018 Abril	3	0	3
2018 Febrero	12	3	15
2018 Enero	17	1	18
2017 Diciembre	18	6	24
2017 Noviembre	16	4	20
2017 Octubre	17	6	23
2017 Septiembre	33	9	42
2017 Agosto	16	12	28
2017 Julio	25	4	29
2017 Junio	27	10	37
2017 Mayo	39	18	57
2017 Abril	28	5	33
2017 Marzo	27	35	62
2017 Febrero	28	10	38
2017 Enero	31	7	38
2016 Diciembre	26	7	33
2016 Noviembre	35	9	44
2016 Octubre	41	9	50
2016 Septiembre	20	6	26
2016 Agosto	30	8	38
2016 Julio	25	3	28
2016 Junio	36	17	53
2016 Mayo	28	10	38
2016 Abril	38	11	49
2016 Marzo	38	16	54
2016 Febrero	39	17	56
2016 Enero	43	12	55
2015 Diciembre	33	9	42
2015 Noviembre	32	6	38
2015 Octubre	46	6	52
2015 Septiembre	20	4	24
2015 Agosto	38	4	42
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2015 Junio	12	3	15
2015 Mayo	144	6	150
2015 Abril	46	10	56
2015 Marzo	91	5	96
2015 Febrero	16	4	20
2015 Enero	38	3	41
2014 Diciembre	41	8	49
2014 Noviembre	41	2	43
2014 Octubre	49	3	52
2014 Septiembre	34	1	35
2014 Agosto	44	2	46
2014 Julio	89	1	90
2014 Junio	36	2	38
2014 Mayo	12	2	14
2014 Abril	17	1	18
2014 Marzo	17	1	18
2014 Febrero	16	4	20
2014 Enero	18	2	20
2013 Diciembre	6	3	9
2013 Noviembre	34	6	40
2013 Octubre	50	5	55
2013 Septiembre	36	4	40
2013 Agosto	16	9	25
2013 Julio	5	10	15
2013 Junio	7	4	11
2013 Mayo	2	2	4
2002 Febrero	4101	0	4101

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