Fracturas pertrocantéreas. Métodos e indicaciones terapéuticas | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

array:18 ["pii" => "13046364" "issn" => "18884415" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2003-03-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2003;47:146-55" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 71197 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 34 "HTML" => 63203 "PDF" => 7960 ] ] "itemSiguiente" => array:14 [ "pii" => "13046365" "issn" => "18884415" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2003-03-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2003;47:156-60" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 5535 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 4550 "PDF" => 975 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Noticias" "titulo" => "Noticias" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "156" "paginaFinal" => "160" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "News" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13046365?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/18884415/0000004700000002/v0_201607061620/13046365/v0_201607061621/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:14 [ "pii" => "13046363" "issn" => "18884415" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2003-03-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2003;47:141-5" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 5929 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 11 "HTML" => 5593 "PDF" => 325 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Cicatrización del tendón rotuliano tras la extracción de su tercio central. Estudio experimental en el conejo" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "141" "paginaFinal" => "145" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Healing of the patellar tendon after removing the middle third. Experimental study in rabbits" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J C Monllau García, P Hinarejos Gómez, X Pelfort López, N Baixeras González, F J Gil Mur, J Ballester Soleda" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "J C" "apellidos" => "Monllau García" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "P" "apellidos" => "Hinarejos Gómez" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "X" "apellidos" => "Pelfort López" ] 3 => array:2 [ "Iniciales" => "N" "apellidos" => "Baixeras González" ] 4 => array:2 [ "Iniciales" => "F J" "apellidos" => "Gil Mur" ] 5 => array:2 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Ballester Soleda" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13046363?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/18884415/0000004700000002/v0_201607061620/13046363/v0_201607061621/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Fracturas pertrocantéreas. Métodos e indicaciones terapéuticas" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "146" "paginaFinal" => "155" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "J M Curto Gamallo, L R Ramos Pascua, J A Santos Sánchez" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "J M" "apellidos" => "Curto Gamallo" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "L R" "apellidos" => "Ramos Pascua" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "J A" "apellidos" => "Santos Sánchez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Clínico Universitario. Salamanca." "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Intertrochanteric fractures. Therapeutic methods and indications" ] ] "textoCompleto" => "Las fracturas de cadera en el anciano son un grave problema de salud bien conocido por todos. Las de la región trocantérea son 2 veces más frecuentes que las del cuello y, como ellas, su número está creciendo exponencialmente en los países desarrollados. Suelen presentarse en pacientes con una edad media superior a la de las fracturas cervicales, y el predominio de aquéllas en el sexo femenino también es mayor1,2.Etiopatogenia y factores de riesgoLas fracturas de la extremidad proximal del fémur pueden ocurrir de forma espontánea, por traumatismos o por contracciones musculares bruscas. Los factores de riesgo que las facilitan son intrínsecos y extrínsecos. Entre los primeros están la osteoporosis, enfermedades sistémicas y procesos patológicos, entre los que destacan las metástasis y la enfermedad de Paget. Entre los factores de riesgo extrínsecos se considerarían los propios traumatismos, habitualmente de baja energía, y la radioterapia. ClasificaciónLas fracturas de la extremidad proximal del fémur pueden ser intra o extracapsulares, según que el trazo de fractura asiente dentro o fuera de la articulación coxo-femoral. Entre las fracturas intracapsulares se incluyen las de la cabeza y las del cuello femoral. Las fracturas extracapsulares afectan a la región trocantérea del fémur2-6. Desde el punto de vista anatómico, la región trocantérea del fémur es la comprendida entre la base de implantación del cuello femoral y 2-3 cm por debajo del trocánter menor5. Con estas referencias anatómicas y según criterios de estabilidad (tabla 1), podrían distinguirse fracturas estables (cérvico-trocantéreas y pertrocantéreas simples) e inestables (pertrocantéreas complejas, intertrocantéreas, subtrocantéreas y trocantéreo-diafisarias) (fig. 1).<img src="129v47n02-13046364tab01.gif"></img><img src="129v47n02-13046364tab02.gif"></img>Figura 1. Esquema de la clasificación de las fracturas pertrocantéreas según la localización del trazo de fractura.Las fracturas pertrocantéreas propiamente dichas son las más frecuentes. Un tercio de ellas son estables, y se clasifican en simples y complejas4,7-13. Las fracturas pertrocantéreas simples tienen fragmentos engranados en varo o un tercer fragmento posterosuperior. Las complejas incluyen fracturas con 1 fragmento (fractura del trocánter menor), 2 (fracturas del trocánter menor y de un fragmento posterosuperior) o más de 2 (fractura del trocánter menor con conminución a nivel del trocánter mayor).Las fracturas subtrocantéreas son consideradas por muchos entre las fracturas de la región trocantérea; otros las incluyen entre las de la diáfisis femoral o con entidad propia7. Finalmente, existen fracturas parcelarias del trocánter mayor y menor, por choques directos o tracciones musculares. Las fracturas de la extremidad proximal del fémur en el niño serían fracturas especiales, como también las patológicas no osteoporóticas. DiagnósticoEl diagnóstico de una fractura pertrocantérea es relativamente sencillo. La historia clínica lo orienta y el estudio radiográfico lo confirma2,14. La sospecha clínica de una fractura pertrocantérea suele realizarse en un paciente de edad avanzada que llega al servicio de Urgencias de un centro hospitalario refiriendo dolor intenso en su región inguinal e impotencia funcional para la bipedestación, habitualmente después de una caída simple «de sus pies». A la inspección, el miembro fracturado suele adoptar una actitud de rotación externa, a menudo con aproximación y acortamiento con respecto al contralateral sano. Por ser extracapsulares, las fracturas pertrocantéreas producen una mayor rotación externa y equimosis que las del cuello femoral debido a que la cápsula articular no sujeta el segmento distal de la fractura, ni contiene el hematoma de la misma. Por el mismo motivo, la elevación de la extremidad extendida es imposible, ya que el simple intento de despegar el talón del plano de la cama desencadena dolor en el triángulo de Scarpa (signo de Tilleaux). Como en toda fractura de cadera, la movilidad activa y pasiva del miembro fracturado es muy dolorosa, así como la percusión sobre el trocánter mayor o el golpeo contra la planta del pie teniendo el miembro inferior en extensión. El ensanchamiento anteroposterior de la región trocantérea es propio de las fracturas pertrocantéreas (signo de Guerin). La exploración clínica debe concluirse haciendo una valoración completa, que evalúe el estado general del paciente. Con todo, a continuación, el paciente es ingresado y preparado para el correspondiente tratamiento solicitando el preceptivo estudio preanestésico. MÉTODOS TERAPÉUTICOSEl objetivo primordial del tratamiento de las fracturas de cadera es la movilización precoz del paciente anciano, así como la inmediata reinserción a su medio habitual. Se intenta evitar el encamamiento y la hospitalización prolongados, que causan un gran número de complicaciones y una lenta degradación del estado general y psíquico del paciente5,15-18. Los métodos para conseguirlo pueden ser ortopédicos o quirúrgicos. Métodos ortopédicosLos métodos ortopédicos en el tratamiento de las fracturas pertrocantéreas incluyen la tracción continua y su variante, la tracción-suspensión, la inmovilización enyesada y la deambulación con descarga del miembro fracturado. La tracción continua en las fracturas de la región trocantérea del fémur facilita la consolidación, tiene efecto antiálgico, facilita la movilización del paciente, ayudado del trapecio de la cama, con lo que evita úlceras de decúbito, y permite realizar ejercicios activos con la pierna sana, con lo que disminuye las trombosis14. Sin embargo, las fracturas muy desplazadas se reducen con dificultad; la tracción es muy mal tolerada por los pacientes de edad avanzada; facilita trastornos de la ventilación, úlceras de decúbito, infecciones urinarias y tromboflebitis; obliga a continuos cuidados de enfermería, y alarga el período de hospitalización. Por otra parte, cuando la tracción es esquelética pueden producirse infecciones a través del punto de entrada de las agujas, distensiones del aparato ligamentoso de la rodilla, artritis y anquilosis14.Las inmovilizaciones enyesadas, ya abandonadas, incluían el calzón enyesado y el vendaje enyesado en extensión, abducción y rotación interna, desde la axila a la punta de los dedos del pie (de Whitmann-Löfberg)14. Cualquiera de ellas era mal tolerada, y facilitaba las rozadoras y los decúbitos, así como problemas cutáneos y circulatorios. El tratamiento ortopédico o conservador de las fracturas de cadera en el anciano tiene una mortalidad estimada del 50% durante los 2 primeros meses, y del 60% al cabo de 1 año19,20. A nivel local, en las de la región trocantérea depara frecuentes callos viciosos y rigideces de rodilla; y en las subtrocantéreas, a la dificultad para la reducción de los fragmentos de la fractura, suma altas tasas de pseudoartrosis y de deformidades en varo2. Con todo, funcionalmente produce malos resultados19. Métodos quirúrgicosEl tratamiento quirúrgico en las fracturas de la extremidad proximal del fémur simplifica los cuidados de enfermería, permite la movilización precoz y una recuperación rápida de la función. Además, reduce la morbilidad, el tiempo de hospitalización, el coste económico y la mortalidad de los pacientes, especialmente la de los mayores de 80 años6,8,11,17,21-23. De forma general, la osteosíntesis de las fracturas de la extremidad proximal del fémur debe intentar la restauración de la forma original del hueso para facilitar la unión de los fragmentos óseos y una temprana movilización activa24. Idealmente, se debería contemplar una técnica de implantación constante, cualquiera que fuera la configuración de la fractura, reproducible en cualquier situación, con fácil aprendizaje y poco agresiva. Así disminuiría el tiempo quirúrgico y la pérdida sanguínea, y el tiempo de exposición a las radiaciones ionizantes del personal de quirófano. Se debería evitar la multiplicidad de sistemas para las distintas fracturas, para facilitar también el suministro y el almacenaje del material. Obviamente, el utilizado debe ser capaz de mantener la reducción de la fractura, con la mayor estabilidad posible2,11,25. Los métodos actuales de fijación de las fracturas extracapsulares de la cadera son osteosíntesis extramedulares (a cielo abierto), osteosíntesis intramedulares (a cielo cerrado) y sustituciones protésicas (parciales o totales)2,5. Osteosíntesis extramedularesLa osteosíntesis extramedular en el tratamiento de las fracturas pertrocantéreas ofrece la ventaja teórica de permitir la reducción anatómica de la fractura5,21. Las desventajas del método se refieren a que la intervención quirúrgica a cielo abierto es más larga y produce la desperiostización y la consecuente desvascularización de los fragmentos, con el consiguiente aumento del riesgo infeccioso, hemorrágico y de pseudoartrosis5,12,21. También facilita el debilitamiento de la cortical y, debido a la situación extramedular del implante, el aumento de la longitud del brazo de palanca, con un mayor momento de inercia. Clavos-placa de ángulo fijo, articulados y no articulados. Los clavos-placa son dispositivos metálicos que asocian un clavo cérvico-cefálico y una placa diafisaria. Dependiendo de la unión del clavo y la placa se diferencian clavos-placa de ángulo fijo no articulados y articulados. Entre los primeros destacan el clavo-placa monobloque de Jewett, el clavo de Holt y los clavos-placa AO de 130° y 95°. El máximo exponente de los articulados es el clavo-placa de McLaughlin12,21 (fig. 2).<img src="129v47n02-13046364tab03.gif"></img>Figura 2. Clavo-placa de McLaughlin. Biomecánicamente, el clavo-placa monobloque se encuentra solicitado por 2 fuerzas principales: una en flexión, aplicada a nivel del ángulo del implante, que tiende a varizar la fractura; y otra axial, que transmite solicitaciones a la cortical externa del fémur y tiende a separar la placa de la diáfisis y del clavo. Para contrarrestarlas, la porción cérvico-cefálica de la osteosíntesis debe estar lo más paralela posible a la dirección de la carga5. Para aumentar la estabilidad de las fracturas con diástasis y conminución del calcar, insuficientemente restituida con un clavo-placa aislado, se han introducido o asociado diferentes variantes técnicas: la placa condílea de 95°, que protege el calcar al atravesar perpendicularmente las trabéculas de compresión y de tracción11; osteotomías valguizantes con desplazamiento medial del fragmento distal, que favorecen la compresión interfragmentaria13; síntesis accesorias, como tornillos o cerclajes21; e injerto córtico-esponjoso o cemento, sobre todo en pacientes osteoporóticos7,11. El cemento, sin embargo, se ha demostrado quebradizo, y aumenta la complejidad de la intervención quirúrgica y las pseudoartrosis7,11.Las complicaciones de los clavos-placa incluyen hematomas postoperatorios (1,2%-3,6%), infecciones superficiales (1,7%-3,7%) y profundas (2,2%), fallos mecánicos graves (11%-25%), retardos de consolidación (1%) y pseudoartrosis (1%-3%), callos viciosos en varo, sobre todo en fracturas inestables, acortamientos (10%-23,5%) y, raramente, en rotación externa, dolor secuelar (en el 40% de los pacientes tratados con el clavo de McLauglin), etc.11,12,21,22,26. Entre los fallos mecánicos de la osteosíntesis se incluyen los desmontajes (2,5% en el caso del clavo-placa de McLaughlin), las deformaciones y las roturas del clavo-placa (2,8%-10%), la rotura de los tornillos que sujetan la placa a la diáfisis, la protrusión del clavo a nivel trocantéreo, las fracturas iterativas, etc.12,21,26-28.En el caso de fracturas conminutas con una mala calidad ósea, si la reducción no es anatómica o se produce reabsorción ósea en el foco de fractura, la carga se concentra sobre un pequeño área del material y puede producirse un corte a través del hueso, o fenómeno de cut out. Esta complicación puede producirse a través de la cabeza femoral (3%-20%), con posible penetración en la articulación, o a través del cuello (5%)7,12,21,26,27. Para evitarla, muchos aconsejan asociar una osteotomía valguizante con desplazamiento medial en las fracturas inestables13,22,28. En las fracturas pertrocantéreas estables, en pacientes con buena calidad ósea, bastaría la reducción de la fractura con un discreto valgo. Tornillos-placa de deslizamiento dinámicos. El tornillo-placa autodeslizante o a compresión permite una síntesis rígida y, a la vez, la impactación controlada de la fractura a lo largo del eje axial del fémur2,22 (fig. 3). La compresión interfragmentaria transforma parte de la fuerza flexora en fuerzas de compresión, lo que mejora la estabilidad de la fractura y disminuye la probabilidad de perforación de la cabeza debido al colapso controlado por el deslizamiento del tornillo2,5. La valguización de la fractura horizontalizando su trazo aumentaba su estabilidad y desviaba las fuerzas estáticas y dinámicas del implante al hueso13. Todo ello supuso que los fallos de fijación, que con los clavos de ángulo fijo ocurrían en el 1%-20% de las fracturas estables y en el 21%-53% de las inestables, disminuyeran al 1%-9% y 5%-25%, respectivamente26.<img src="129v47n02-13046364tab04.gif"></img>Figura 3. Clavo-placa deslizante tipo DHS (Dynamic Hip Screw).Las desventajas de los tornillos-placa deslizantes son las de todos los métodos de síntesis extramedular, además de las económicas. En menos del 11% de los casos se producen pseudoartrosis u osteonecrosis2. Las complicaciones mecánicas de la técnica inciden en el 5%-6% de los casos, siendo el fallo más común la varización de la fractura y el corte a través del hueso osteoporótico cefálico2,15,16,23,26,29-31. Otros son la pérdida de reducción de la fractura (3%), fracturas de la cortical lateral del fémur (2%) y roturas y desmontajes de la osteosíntesis. El fracaso del implante se ha relacionado con la inestabilidad y con la incorrecta reducción de la fractura, con la baja calidad del hueso esponjoso y con la colocación inadecuada del implante16. Así, una diástasis superior a 5 mm a nivel de la cortical medial provoca el fracaso, mientras que la localización del tornillo en el tercio central en ambas proyecciones radiológicas parece evitarlo. Por otra parte, el porcentaje de reintervenciones con el tornillo-placa tipo DHS (dinamic hip screw) oscila entre el 0%-8%32. Osteosíntesis intramedularesLas fijaciones intramedulares se desarrollaron en los años 70 para evitar las complicaciones de los clavos-placa monobloque33. Sus ventajas teóricas con respecto a éstos son principalmente biológicas y mecánicas. Desde el punto de vista biológico, la osteosíntesis intramedular respeta la vascularización perióstica y no expone el hematoma del foco de fractura5,34. Desde el punto de vista mecánico, el brazo de palanca a nivel del extremo proximal del fémur es más corto que el generado con los métodos extramedulares, con lo que disminuye el riesgo de fallo del material2,7. Debido a la situación endomedular de la osteosíntesis, el peso del cuerpo se convierte en una fuerza compresiva a través del eje femoral35. Por otra parte, considerando que no es indispensable la reducción exacta de las fracturas5, las osteosíntesis endomedulares acortan el tiempo operatorio y evitan la exposición del foco de fractura, reduciendo las dimensiones de la herida quirúrgica, la disección de las partes blandas, la pérdida sanguínea y el riesgo de infección34,36-38. La exposición a la radiación y el tiempo de anestesia se acortan igualmente37.En la actualidad, las osteosíntesis intramedulares son los métodos más utilizados en el tratamiento de las fracturas de la región trocantérea del fémur. Hasta hace poco, se resumían en el enclavamiento elástico de Ender y en el clavo gamma, que derivaban del clavo trocantéreo y del clavo en Y de Küntscher, respectivamente5. Enclavado endomedular elástico de Ender. En 1970, Ender y Simon-Weidner, siguiendo unos principios similares a los de Küntscher, describieron su experiencia en la fijación endomedular de fracturas trocantéreas y subtrocantéreas con clavos elásticos de un diámetro de 4,5 mm. La técnica consistía en la inserción de 4 o más clavos semielásticos a través del cóndilo femoral medial, continuando a lo largo de la diáfisis hasta ensartar el cuello y la cabeza femoral sin tener que abrir el foco de fractura36 (fig. 4). Los clavos permitían impactaciones en el foco de fractura, y que ésta se estabilizara por sí misma, sin que fuera necesaria una reducción anatómica36. Por otra parte, los clavos repartían por igual las cargas a toda la diáfisis de forma progresiva39, y podían retroceder algunos milímetros y deslizarse a lo largo del cóndilo medial del fémur, evitando así la perforación de la cabeza femoral.<img src="129v47n02-13046364tab05.gif"></img>Figura 4. Enclavado endomedular elástico de Ender.A la técnica original se le sumaron innovaciones, que incluyeron, entre otras, el bloqueo distal de los clavos, que reducía el descenso de los clavos de un 20% a un 4% y los callos viciosos en rotación externa5,40; o, en algunas fracturas inestables, sobre todo en las de trazo subtrocantéreo, la introducción de un clavo dirigido hacia el trocánter mayor para aumentar la estabilidad del montaje18,25,40. La duración de un enclavado endomedular elástico de Ender se estima en un tiempo medio de 35 minutos, con mínimas pérdidas sanguíneas. El montaje permite el desencamamiento y la sedestación inmediatamente después de la intervención. El apoyo y la marcha se suelen reemprender durante la primera semana de postoperatorio, habitualmente al cabo de un tiempo medio de 13 días en las fracturas estables y de hasta 40 en las inestables6,9,18,22,27,36,41-45.Las ventajas del enclavado endomedular de Ender son las de los enclavados endomedulares: la simplicidad y el bajo coste del material, la elasticidad de los clavos, que dificulta su rotura y permite colocarlos fácilmente, la impactación del foco de fractura y el reparto de las cargas5,6,12,18,21,22,25,27,36,39,41,43,44,46. Los inconvenientes del enclavado endomedular de Ender incluyen complicaciones locorregionales y generales5,6,9,10,12,18,21,35,38,40,42,43. Entre las primeras, motivo de muchas reintervenciones, se consideran: la dehiscencia de la herida (2,8%); hematomas locales (6%); infecciones superficiales y seromas (0,9%); osteítis (0%-0,9%); apertura de la articulación, intraoperatoria por mala técnica quirúrgica o tardía como consecuencia de la migración distal de los clavos; descenso de los clavos (12%-30%, o más); periartritis irritativa, que ocasionaría rigidez y/o dolor en la rodilla en el 12%-81% de las ocasiones; miositis y fibrositis; fractura de la cortical femoral en la vecindad de la ventana femoral (14%-35%); fractura diafisaria femoral, intraoperatoria (2%) o tardía (0,9%); fractura supracondílea (0%-1,4%); fractura subcapital (en menos del 0,4% de los casos); mala posición de la instrumentación (40%-60%); migraciones proximales de los clavos (6%-20%); lesiones nerviosas, generalmente transitorias (0,5%) por tracción mantenida o por la rotación externa de la pierna; lesiones arteriales; impactación o empotramiento del foco de fractura (81,6%), sobre todo en fracturas inestables; consolidaciones viciosas, habitualmente en varo (10,2%-20%) y rotación externa del miembro inferior (30%-60%), y otras mucho más raras (necrosis cefálicas, pseudoartrosis y roturas del material de osteosíntesis). Entre las complicaciones generales se incluyen: fallos cardiorrespiratorios y problemas cardiovasculares (14%), accidentes tromboembólicos (3% de embolismos pulmonares), úlceras digestivas de estrés (2%), úlceras de decúbito e infecciones urinarias (3%). Clavo endomedular tipo gamma. El clavo endomedular tipo gamma se desarrolló conjuntamente en el Royal Halifax Infirmary de Inglaterra y en el Centro de Traumatología y Ortopedia de Estrasburgo, en Francia5,47. Basado en los conceptos de la fijación endomedular, tomando como referencia el clavo en «Y» de Küntscher33, el principio del enclavado intramedular de Zickel48 y el concepto de deslizamiento del tornillo-placa deslizante49 fue secuencialmente diseñado hasta el modelo actual (fig. 5). El sistema está fabricado en acero inoxidable y se compone de 2 elementos básicos y de 3 complementarios5,50,51: un clavo endomedular, un tornillo cefálico deslizante que permite la compresión y la impactación de la fractura en el momento de la intervención y durante la carga7,50, un tornillo de bloqueo, un tapón proximal y tornillos de bloqueo distal. En relación con estos últimos, aunque están indicados para evitar rotaciones cuando existe disparidad entre el diámetro del clavo y de la medular, o cuando la fractura es particularmente inestable5,51, considerando que normalmente el clavo no puede rotar libremente dentro de la diáfisis femoral debido a la incongruencia de forma entre ambos, el uso rutinario del cerrojo distal es innecesario. Se reservaría para las fracturas persubtrocantéreas conminutas, con oblicuidad inversa, y para las fracturas subtrocantéreas altas, donde el acortamiento y la rotación de los fragmentos sí sería posible50. En estos casos también estaría indicado el uso de un clavo gamma largo, que depara buenos resultados anatómicos y funcionales respetando las exigencias técnicas de una correcta reducción de la fractura, así como la ubicación correcta del punto de entrada del clavo y de los tornillos distales52,53.<img src="129v47n02-13046364tab06.gif"></img>Figura 5. Clavo Gamma.La correcta posición del tornillo cefálico en la parte media de la cabeza femoral es fundamental en la mecánica del montaje49,50. La tendencia espontánea a colocarlo en el cuadrante superior de la cabeza femoral, por encima del núcleo duro, facilita la varización del montaje con la carga, la protrusión acetabular del tornillo y hasta la fractura subcapital por fatiga. Los tornillos excesivamente cortos favorecen la varización secundaria de la fractura, mientras que los excesivamente largos protruirían en la articulación.El fresado medular en la implantación de un clavo gamma potencia la formación de hueso perióstico. Mecánicamente la síntesis acorta el brazo de palanca del extremo proximal del fémur, medializa la carga hacia el calcar y disminuye las tensiones sobre el implante, con lo que disminuye la fatiga del material29. Paralelamente, no produce el fenómeno de la espongialización ósea ni muestra intolerancias del material a nivel de la rodilla3,5. La intervención quirúrgica dura poco tiempo, con una pérdida sanguínea estimada entre 120-800 cc y un tiempo de exposición radiológica que oscila entre 12 segundos y 6 minutos. La rigidez del sistema garantiza una estabilidad inmediata, permite la movilización precoz del paciente y mantiene la reducción hasta la consolidación4,15,29,30,47,50,54-58.Los inconvenientes de los clavos gamma se pueden clasificar en complicaciones intra y postoperatorias. Las complicaciones intraoperatorias incluyen fracturas del trocánter mayor (hasta en el 12% de los casos), por un fresado insuficiente que origina dificultades en la introducción del clavo; roturas de la cortical lateral del fémur (2%-6%), por lateralizar el punto de entrada en el trocánter mayor, con el consiguiente fresado excéntrico del lecho de implantación del clavo; fracturas diafisarias del fémur (0%-7%), cuando equivocadamente se pretende hacer progresar el clavo a golpes de martillo por dificultades en su introducción, generalmente por un fresado insuficiente; mala posición de la instrumentación (0%-8%), que incluye malposicionamientos del tornillo en la cabeza femoral, errores en la elección de la longitud del tornillo y errores en su implantación a través del clavo endomedular por aflojamiento de la unión del clavo con el sistema guía, y dificultades en la colocación de los tornillos distales (13%), en relación con la pérdida de exactitud del instrumental por el deterioro de la guía y desgaste de las brocas, provocando falsas vías, movilizaciones ulteriores del tornillo, roturas de la broca, etc.29,30,49,50.Las complicaciones postoperatorias de los clavos gamma incluyen: hematomas en la herida quirúrgica (3%-4%); infecciones (7%-8%); complicaciones generales (8,6%); fallecimiento (1,7%); dolor (6%-10% de los pacientes a 6 meses de la intervención), en relación con un supuesto «efecto punta» por un mecanismo de stress shielding debido al excesivo ajuste distal del clavo y a su rigidez; callos viciosos en varo (2%-11%), especialmente en fracturas muy osteoporóticas y conminutas y/o en relación con defectos de la técnica quirúrgica; fracturas de la diáfisis femoral por debajo de la punta del clavo (0%-16%), habitualmente durante el primer mes de postoperatorio y atribuidas al implante propiamente dicho y/o a errores de la técnica quirúrgica; fracturas subcapitales, por encima del límite del tornillo, a veces por utilizar un tornillo cefálico excesivamente corto o por colocarlo muy elevado en el cuello femoral; fenómeno cut out o migración del tornillo cefálico fuera de la cabeza femoral (0%-8%), para algunos en relación con la posición incorrecta del tornillo en la cabeza femoral; y fallos del material, habitualmente con pseudoartrosis de la fractura, sobre todo en fracturas subtrocantéreas muy inestables o por errores técnicos15,29,30,44-46,50,54-58. El porcentaje de reintervenciones se estima en un 2%, y se atribuyen al dolor, a la migración del material de osteosíntesis y/o a fracturas. Prótesis de cadera. Al igual que en las fracturas cervicales femorales, el tratamiento con prótesis de las fracturas trocantéreas ha sido propuesto por distintos autores con el argumento de la posibilidad del apoyo inmediato (fig. 6). La sustitución protésica en las fracturas de la región trocantérea es una intervención más compleja que una artroplastia convencional de la cadera y, por lo tanto, más peligrosa en el anciano5,59. Requiere una atenta planificación, resecciones óseas amplias, apertura de la cápsula articular, fijación del trocánter menor con cerclajes, utilización de cemento, etc. Las complicaciones incluyen un 5%-6% de fallos mecánicos, con luxaciones en el 3% de los casos y fracturas de la diáfisis femoral en el 1%2,27. La mortalidad en los primeros 30 días después de la intervención ha llegado al 11,6% de los pacientes en alguna serie27.<img src="129v47n02-13046364tab07.gif"></img>Figura 6. Prótesis parcial cementada en una fractura cérvico-trocantérea de fémur.Estudios comparativos entre diferentes tipos de síntesis según la Medicina Basada en la Evidencia Entre clavos-placa fijos y dinámicos. Aunque hay pocas diferencias entre los clavos-placa fijos y los dinámicos, se prefieren los segundos, a pesar de ser más caros, debido a que tienen menor riesgo de rotura y de fallo de la fijación60. En cualquier caso, no existe total evidencia de la superioridad de un implante sobre los demás. Entre clavos cóndilo-cefálicos e implantes extramedulares (fijos o dinámicos). Los clavos de Ender tienen menos riesgo de infección profunda, menor tiempo operatorio y menor pérdida sanguínea intraoperatoria que los clavos-placa dinámicos, si bien no se confirma en todos los estudios. Uniformemente cursan con mayor número de complicaciones y reintervenciones, mayor dolor residual y más deformidad del miembro tratado. La calidad de la reducción, sin embargo, sería equiparable a la deparada por los clavos-placa dinámicos. El resultado funcional sería similar o peor61.La aparente ventaja que los clavos de Ender ofrecen respecto a los costes está contrarrestada por el mayor gasto que genera su elevada tasa de complicaciones. En definitiva, en el momento actual parece inapropiado el uso de los clavos cóndilo-cefálicos, particularmente los clavos de Ender, incluidas sus modificaciones para mejorar la estabilidad del montaje, como tratamiento de las fracturas trocantéreas del fémur61. En el mismo sentido, el clavo-placa de compresión dinámica sería de elección60,61. Entre clavo gamma y DHS. Frente al DHS, el clavo gamma tiene un riesgo significativamente más alto de fracturas per y postoperatorias de la diáfisis femoral y un mayor riesgo de reintervenciones62. Su tornillo cefálico también conlleva más complicaciones que las del DHS63. Aunque los pacientes empiezan a caminar antes con el clavo gamma, la técnica quirúrgica es más exigente y la curva de aprendizaje más prolongada. Como conclusión no se recomienda el clavo gamma como método de rutina en las fracturas trocantéreas, hasta que el problema de las fracturas de la diáfisis femoral no esté resuelto. Por el contrario, se aboga por el uso del clavo-placa de compresión dinámica, aunque está pendiente de que nuevos estudios confirmen estas impresiones. También habría que hacer estudios para saber si el clavo gamma o modificaciones de éste tienen ventajas en tipos determinados de fracturas62 (fig. 5). Entre artroplastias y dispositivos de fijación interna. La evidencia actual existente es insuficiente para determinar si la artroplastia ofrece ventajas sobre el clavo-placa deslizante. De tal forma, se precisarían nuevos estudios randomizados bien diseñados para comparar ambos tipos de métodos64.INDICACIONES TERAPÉUTICAS Actualmente, según criterios de evidencia médica65, ante una fractura pertrocantérea del fémur el paciente sería ingresado con la pierna en una posición cómoda. Valorado su estado social, médico y mental, así como su capacidad funcional, sería preparado para la intervención quirúrgica durante las 48 horas siguientes al ingreso. La intervención quirúrgica se realizaría bajo cobertura antibiótica y profilaxis antitrombótica, principalmente con anestesia regional, utilizando como método de síntesis ideal un tornillo-placa deslizante, sin osteotomía ni necesidad de compresión intraoperatoria de la fractura. Después de la intervención comenzaría un programa de rehabilitación, con movilización y carga precoz del miembro intervenido, y sería dado de alta hospitalaria en pocos días con las indicaciones y cuidados médicos oporturnos. En el supuesto de que el paciente hubiera tenido 2 fracturas osteoporóticas consecutivas a sendas caídas se insistiría en adecuar su lugar de residencia habitual para prevenir nuevas caídas, y podrían recomendarse aportes suplementarios de calcio y vitamina D.El tratamiento conservador, habitualmente consistente en la movilización y el desencamamiento del paciente en cuanto el dolor lo permite, estaría indicado en pacientes jóvenes con las fisis abiertas, para evitar el daño de la fisis proximal del fémur; en pacientes de mucha edad, con muy mal estado general o con capacidad funcional muy limitada (parapléjicos o encamados permanentemente antes de la fractura); cuando la intervención quirúrgica estuviera contraindicada o no estuviera disponible, y en portadores de secuelas de osteomielitis (por el temor a una reactivación séptica)14,41,66. La tracción continua se utiliza como tratamiento previo a la cirugía y como medida temporal en el postoperatorio de casos en los que una osteosíntesis anterior sea poco estable.Los tornillos-placa deslizantes, a menudo complementados con tornillos interfragmentarios y autoinjerto óseo, se prefieren a los tornillos-placa monobloque y, en muchos estudios, a los métodos de osteosíntesis endomedular. Están especialmente indicados en fracturas complejas del macizo trocantéreo con rotura bi o multifocal de la cortical medial, sobre todo en pacientes jóvenes21; y no hay evidencia adecuada para atribuir beneficios a la asociación sistemática de una osteotomía en las fracturas inestables67.El enclavado endomedular con tallos de Ender podría estar indicado en fracturas estables de pacientes ancianos con muy mal estado general y elevado riesgo quirúrgico, con cortas expectativas de vida, y en pacientes ancianos que no deambularan10,18,21,24,27,32,35,40. En estos mismos casos y en el resto de fracturas pertrocantéreas, sobre todo en pacientes de edad avanzada, está más indicada la osteosíntesis con clavo gamma o similar2,51.La artroplastia parcial cementada está indicada en fracturas cérvico-trocantéreas27. En fracturas pertrocantéreas sobre coxartrosis intensas mal toleradas estaría indicada una artroplastia total2,11. Si los cambios degenerativos fueran mínimos, el procedimiento de elección sería la fijación interna, reservándose la artroplastia para después de la consolidación de la fractura, en caso de estar indicada2. El daño acetabular como consecuencia de la migración proximal de un implante previamente utilizado en la fijación de una fractura trocantérea se trataría también con una artroplastia total de cadera2. Las fracturas subtrocantéreas o persubtrocantéreas se sintetizan con tornillos-placa deslizantes, clavos endomedulares cerrojados o con clavos gamma largos52,53." "pdfFichero" => "129v47n02a13046364pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec687796" "palabras" => array:1 [ 0 => "fractura, cadera, pertrocantérea, clavo-placa, Ender, gamma, prótesis" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec687797" "palabras" => array:1 [ 0 => "fracture, hip, intertrochanteric, nail-plate, Ender, Gamma, prosthesis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Las fracturas de cadera, muy frecuentes en el anciano, constituyen un grave problema de salud debido a su alta y creciente frecuencia. Después de recordar su etiopatogenia, clasificación y diagnóstico, se hace un repaso a los distintos métodos terapéuticos disponibles: ortopédicos y quirúrgicos. Entre estos últimos se distinguen los métodos de osteosíntesis extramedulares e intramedulares, y se comparan según la Medicina Basada en la Evidencia. El éxito del tratamiento de las fracturas de la región trocantérea del fémur depende de la estabilidad de la osteosíntesis practicada. En la actualidad, los métodos de osteosíntesis preferidos son el tornillo-placa deslizante y el clavo gamma, aunque tampoco faltan los servicios donde se prefieren los clavos de Ender u otros sistemas clavo-placa. Sin abundar en los motivos, lo más lógico parece ser considerar cada caso de manera individual, sin renunciar a ningún método de síntesis de todos los disponibles y, quizá, concediendo más protagonismo a las artroplastias de sustitución." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Hip fractures are common in the elderly and are a serious health problem due to their high and growing frequency. After recording the etiopathogenesis, classification, and diagnosis, a review was made of nonoperative and surgical therapeutic models. These models include extramedullary and intramedullary osteosynthesis methods, which were compared using criteria of evidence-based medicine. The success of treatment of fractures of the trochanteric region of the femur depends on the stability of the bone fixation. At present, the preferred osteosynthesis methods are the sliding screw-plate and Gamma nail, although Ender nails and other nail-plate systems are preferred for no special reason in other services. It would seem logical that each case be considered individually, without renouncing any synthesis method among those available. It is suggested that more importance should be given to hip prostheses." ] ] "multimedia" => array:14 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v47n02-13046364tab01.gif" "imagenAlto" => 187 "imagenAncho" => 732 "imagenTamanyo" => 10999 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Criterios de estabilidad e inestabilidad en las fracturas de la región trocantérea del fémur2,7,8" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v47n02-13046364tab02.gif" "imagenAlto" => 135 "imagenAncho" => 380 "imagenTamanyo" => 4732 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de la clasificación de las fracturas pertrocantéreas según la localización del trazo de fractura." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v47n02-13046364tab03.gif" "imagenAlto" => 492 "imagenAncho" => 384 "imagenTamanyo" => 46945 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clavo-placa de McLaughlin." ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v47n02-13046364tab04.gif" "imagenAlto" => 494 "imagenAncho" => 383 "imagenTamanyo" => 49855 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clavo-placa deslizante tipo DHS (Dynamic Hip Screw)." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v47n02-13046364tab05.gif" "imagenAlto" => 495 "imagenAncho" => 384 "imagenTamanyo" => 44029 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Enclavado endomedular elástico de Ender." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v47n02-13046364tab06.gif" "imagenAlto" => 494 "imagenAncho" => 381 "imagenTamanyo" => 47910 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clavo Gamma." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl7" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v47n02-13046364tab07.gif" "imagenAlto" => 471 "imagenAncho" => 379 "imagenTamanyo" => 29945 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Prótesis parcial cementada en una fractura cérvico-trocantérea de fémur." ] ] 7 => array:5 [ "identificador" => "tbl8" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 8 => array:5 [ "identificador" => "tbl9" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 9 => array:5 [ "identificador" => "tbl10" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 10 => array:5 [ "identificador" => "tbl11" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tbl12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tbl13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tbl14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:67 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Epidemiología de las fracturas de la extremidad proximal del fémur en la provincia de Salamanca. Rev Ortop Traumatol 1992;36:229-33." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Epidemiología de las fracturas de la extremidad proximal del fémur en la provincia de Salamanca." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Ferrández L" 1 => "Hernández J" 2 => "González A" 3 => "De No L" 4 => "Martín F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol" "fecha" => "1992" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "229" "paginaFinal" => "33" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fractures of the proximal part of the femur. Instructional course. J Bone Joint Surg Am 1994;76-A:924-50." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fractures of the proximal part of the femur. Instructional course." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Kyle RF." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2106/JBJS.E.01448" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1994" "paginaInicial" => "76" "paginaFinal" => "A" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16595449" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Fracturas de la extremidad superior del fémur. En: Gomar F, editor. Traumatología. Valencia: Fundación García Muñoz;1980. p. 484-557." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fracturas de la extremidad superior del fémur. En: Gomar F, editor. Traumatología. Valencia: Fundación García Muñoz;1980. p. 484-557." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Gomar F." ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Classification of trochanteric fractures. Acta Orthop Scand 1980;51:803-10." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Classification of trochanteric fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Jensen JS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Orthop Scand" "fecha" => "1980" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "803" "paginaFinal" => "10" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7468173" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fractures de l'extremité supérieure du fémur. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris-France). Appareil locomoteur, 1993;14-076-A-10;28-36." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fractures de l'extremité supérieure du fémur. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris-France)." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Kempf I" 1 => "Dagrenat D" 2 => "Karger C." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Appareil locomoteur," "fecha" => "1993" "paginaInicial" => "14" "paginaFinal" => "076" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of intertrocanteric and subtrocanteric fractures of the hip by Ender method. J Bone Joint Surg Am 1976;58A:604-11." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment of intertrocanteric and subtrocanteric fractures of the hip by Ender method." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Kuderna H" 1 => "Böhler N" 2 => "Collo DJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1976" "volumen" => "58A" "paginaInicial" => "604" "paginaFinal" => "11" ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Fractures and dislocations of the hip. En: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, editores. Fractures in adults. Philadelphia: Lippincott; 1991. p. 1481-651." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fractures and dislocations of the hip. En: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, editores. Fractures in adults. Philadelphia: Lippincott; 1991. p. 1481-651." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "De Lee JC." ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The treatment of trochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg Br 1949;31B:190-203." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The treatment of trochanteric fractures of the femur." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Evans EM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br" "fecha" => "1949" "volumen" => "31B" "paginaInicial" => "190" "paginaFinal" => "203" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18150534" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Estabilidad y evolución de las fracturas del macizo trocantéreo tratadas con enclavado elástico de Ender. Rev Ortop Traumatol 1988;32:369-76." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Estabilidad y evolución de las fracturas del macizo trocantéreo tratadas con enclavado elástico de Ender." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Albareda J" 1 => "Laclériga A" 2 => "Seral F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol" "fecha" => "1988" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "369" "paginaFinal" => "76" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The use of Ender's pins in extracapsular fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1981;63A:14-28." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The use of Ender's pins in extracapsular fractures of the hip." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Chapman MW" 1 => "Bowman WE" 2 => "Csongradi JJ" 3 => "Day LJ" 4 => "Trafton PG" 5 => "Bovill EG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1981" "volumen" => "63A" "paginaInicial" => "14" "paginaFinal" => "28" ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Trochanteric fractures of the femur: treatment and results. Clin Orthop 1979;138:30-40." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Trochanteric fractures of the femur: treatment and results." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Ganz R" 1 => "Thomas RJ" 2 => "Hammerle CP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "1979" "volumen" => "138" "paginaInicial" => "30" "paginaFinal" => "40" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/445914" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Estudio comparativo de las fracturas extracapsulares de la cadera con clavos de Jewett y clavos de Ender en el paciente senil. Rev Ortop Traumatol 1987;31:447-52." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Estudio comparativo de las fracturas extracapsulares de la cadera con clavos de Jewett y clavos de Ender en el paciente senil." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Rodríguez-Merchán EC" 1 => "Galindo E" 2 => "Martín T" 3 => "Botia R" 4 => "González J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol" "fecha" => "1987" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "447" "paginaFinal" => "52" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The unstable intertrochanteric fracture: treatment with a valgus osteotomy and I-Bean nail-plate. J Bone Joint Surg Am 1970;52A:1309-18." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The unstable intertrochanteric fracture: treatment with a valgus osteotomy and I-Bean nail-plate." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Sarmiento A" 1 => "Williams EM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1970" "volumen" => "52A" "paginaInicial" => "1309" "paginaFinal" => "18" ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Técnica del tratamiento de las fracturas. Fracturas del fémur (3.a ed. en español). Vol II. Barcelona: Ed. Labor;1942. p. 838-1036." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Técnica del tratamiento de las fracturas. Fracturas del fémur (3.a ed. en español). Vol II. Barcelona: Ed. Labor;1942. p. 838-1036." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Böhler L." ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fixation of intertrochanteric fractures of the femur. A randomised prospective comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw. J Bone Joint Surg Br 1991;73B:330-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fixation of intertrochanteric fractures of the femur. A randomised prospective comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Bridle SH" 1 => "Patel AD" 2 => "Bircher M" 3 => "Calvert PT." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br" "fecha" => "1991" "volumen" => "73B" "paginaInicial" => "330" "paginaFinal" => "4" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Intertrochanteric femoral fractures; mechanical failure after internal fixation. J Bone Joint Surg Br 1990; 72B:26-31." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intertrochanteric femoral fractures; mechanical failure after internal fixation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Davis TC.R" 1 => "Sher JL" 2 => "Horsman A" 3 => "Simpson M" 4 => "Porter BB" 5 => "Checketts RG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br" "fecha" => "1990" "volumen" => "72B" "paginaInicial" => "26" "paginaFinal" => "31" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur: a randomised epidemiological trial in elderly patients. J Bone Joint Surg Br 1989;71B:619-23." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur: a randomised epidemiological trial in elderly patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Hornby R" 1 => "Grimley Evans J" 2 => "Vardon V." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br" "fecha" => "1989" "volumen" => "71B" "paginaInicial" => "619" "paginaFinal" => "23" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tratamiento de las fracturas per y subtrocantéreas con clavos elásticos de Ender. Rev Ortop Traumatol 1985;29:177-86." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tratamiento de las fracturas per y subtrocantéreas con clavos elásticos de Ender." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Navarro R" 1 => "López J" 2 => "Zorita J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol" "fecha" => "1985" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "177" "paginaFinal" => "86" ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fracturas de cadera con tratamiento conservador: estudio epidemiológico. Rev Ortop Traumatol 2001;45:222-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fracturas de cadera con tratamiento conservador: estudio epidemiológico." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Navarrete FE" 1 => "Baixauli E" 2 => "Baixauli F" 3 => "Baixauli F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol" "fecha" => "2001" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "222" "paginaFinal" => "7" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The timing of surgery for proximal femoral fractures. J Bone Joint Surg Br 1992;74B:203-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The timing of surgery for proximal femoral fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Parker MJ" 1 => "Pryor GA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br" "fecha" => "1992" "volumen" => "74B" "paginaInicial" => "203" "paginaFinal" => "5" ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Estudio comparativo del tratamiento de las fracturas del macizo trocantéreo con clavo-placa de Mc Laughlin y enclavijado endomedular de Ender. Rev Esp Cir Osteoart 1983;18:129-37." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Estudio comparativo del tratamiento de las fracturas del macizo trocantéreo con clavo-placa de Mc Laughlin y enclavijado endomedular de Ender." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Cardona JM" 1 => "García R" 2 => "Fernández J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cir Osteoart" "fecha" => "1983" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "129" "paginaFinal" => "37" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Comparison of nail-plate fixation and Ender's nailing for intertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg Br 1981;63B:24-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Comparison of nail-plate fixation and Ender's nailing for intertrochanteric fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Hall G" 1 => "Ainscow DAP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br" "fecha" => "1981" "volumen" => "63B" "paginaInicial" => "24" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Analysis of 622 intertrochanteric hip fractures. A Retrospective and Prospective Study. J Bone Joint Surg Am 1979;61A:216-21." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Analysis of 622 intertrochanteric hip fractures. A Retrospective and Prospective Study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Kyle RF" 1 => "Gustilo RB" 2 => "Premer RF." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1979" "volumen" => "61A" "paginaInicial" => "216" "paginaFinal" => "21" ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Mechanics of the treatment of hip injuries. Clin Orthop 1980;146:53-61." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Mechanics of the treatment of hip injuries." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Kaufer H." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "1980" "volumen" => "146" "paginaInicial" => "53" "paginaFinal" => "61" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7371269" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Internal fixation by the Ender method. JAMA 1978;240:1366-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Internal fixation by the Ender method." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Corzatt RD" 1 => "Bosch AV." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "1978" "volumen" => "240" "paginaInicial" => "1366" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/682327" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Unstable trochanteric fractures: a comparative analysis of four methods of internal fixation. Acta Orthop Scand 1980;51:817-25." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Unstable trochanteric fractures: a comparative analysis of four methods of internal fixation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Jensen JS" 1 => "Sonne-Holm S" 2 => "Tondevold E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Orthop Scand" "fecha" => "1980" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "817" "paginaFinal" => "25" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7468175" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pertrochanteric fractures in elderly patients: treatment with Ender's nail, blade-plate or endoprosthesis? Injury 1985;16:261-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pertrochanteric fractures in elderly patients: treatment with Ender's nail, blade-plate or endoprosthesis?" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Claes H" 1 => "Broos P" 2 => "Stappaerts K." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Injury" "fecha" => "1985" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "261" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3967915" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1878875013014290" "estado" => "S300" "issn" => "18788750" ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Unstable intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1967;49A:440-50." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Unstable intertrochanteric fractures of the hip." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Dimon JH" 1 => "Hugshston JC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1967" "volumen" => "49A" "paginaInicial" => "440" "paginaFinal" => "50" ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric fractures. A randomised prospective study in elderly patients. J Bone Joint Surg Br 1992;74B:345-51." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric fractures. A randomised prospective study in elderly patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Leung KS" 1 => "So WS" 2 => "Shen WY" 3 => "Hui PW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br" "fecha" => "1992" "volumen" => "74B" "paginaInicial" => "345" "paginaFinal" => "51" ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A prospective randomised comparison of the dynamic hip screw and the Gamma locking nail. J Bone Joint Surg Br 1993;75B:789-93." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A prospective randomised comparison of the dynamic hip screw and the Gamma locking nail." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Radford PJ" 1 => "Needoff M" 2 => "Webb JK." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br" "fecha" => "1993" "volumen" => "75B" "paginaInicial" => "789" "paginaFinal" => "93" ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fixation. Clin Orthop 1982;163:148-58." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fixation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Wolfgang GL" 1 => "Bryant MH" 2 => "O'Neill JP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "1982" "volumen" => "163" "paginaInicial" => "148" "paginaFinal" => "58" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7067245" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Unestable intertrochanteric fractures of the hip. Treatment with Ender pins compared with a compression hip-screw. J Bone Joint Surg Am 1988; 70A:1297-303." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Unestable intertrochanteric fractures of the hip. Treatment with Ender pins compared with a compression hip-screw." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Sernbo I" 1 => "Johnell O" 2 => "Gentz JA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1988" "volumen" => "70A" "paginaInicial" => "1297" "paginaFinal" => "303" ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A new method of treatment of pertrochanteric fractures. Proceedings of the Royal Society of Medicine 1970;63:1120-1." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A new method of treatment of pertrochanteric fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Küntscher G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Proceedings of the Royal Society of Medicine" "fecha" => "1970" "volumen" => "63" "paginaInicial" => "1120" "paginaFinal" => "1" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5484930" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Complications of Ender pin fixation in basicervical, intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1983; 65A:66-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Complications of Ender pin fixation in basicervical, intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Levy RN" 1 => "Siegel H" 2 => "Sedlin E" 3 => "Siffer R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1983" "volumen" => "65A" "paginaInicial" => "66" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ender nailing in fractures of the proximal femur. J Trauma 1987;27:911-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ender nailing in fractures of the proximal femur." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Waddell JP" 1 => "Czitrom A" 2 => "Simmons EH." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Trauma" "fecha" => "1987" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "911" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3612869" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of trochanteric fractures with Ender's nailing in Chinese patients. Injury 1982; 13:464-72." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment of trochanteric fractures with Ender's nailing in Chinese patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Chan Y" 1 => "Chow N" 2 => "Leung PC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Injury" "fecha" => "1982" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "464" "paginaFinal" => "72" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7106990" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Condylocephalic nail fixation for trochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg Br 1973;55B:774-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Condylocephalic nail fixation for trochanteric fractures of the femur." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Collado F" 1 => "Vila J" 2 => "Beltran JE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br" "fecha" => "1973" "volumen" => "55B" "paginaInicial" => "774" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Critical analysis of Ender nailing in the treatment of trochateric fractures. Acta Orthop Scand 1980;51:817-25." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Critical analysis of Ender nailing in the treatment of trochateric fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Jensen JS" 1 => "Sonne-Holm S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Orthop Scand" "fecha" => "1980" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "817" "paginaFinal" => "25" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7468175" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Le clou élastique de Ender. Etude théorique et biomécanique. Technique, indications, résultats dans le traitement des fractures cervico-trochantérinnes. Rev Chir Orthop 1976;62:43-55." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Le clou élastique de Ender. Etude théorique et biomécanique. Technique, indications, résultats dans le traitement des fractures cervico-trochantérinnes." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Dossa J" 1 => "Bonnel F" 2 => "Micallef JP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Chir Orthop" "fecha" => "1976" "volumen" => "62" "paginaInicial" => "43" "paginaFinal" => "55" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/136018" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "L'enclouage selon Ender: Bilan et améliorations techniques. Le verrovillage coulissant. Rev Chir Orthop 1982;68:199-205." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "L'enclouage selon Ender: Bilan et améliorations techniques. Le verrovillage coulissant." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Kempf I" 1 => "Briot B" 2 => "Bitar S" 3 => "Ben Abid M" 4 => "Graf H." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Rev Chir Orthop" "fecha" => "1982" "volumen" => "68" "paginaInicial" => "199" "paginaFinal" => "205" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6212994" "web" => "Medline" ] ] "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1470204510702187" "estado" => "S300" "issn" => "14702045" ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Análisis mecánico-físico y terapéutico del método de Ender para el tratamiento de las fracturas trocantéreas. Rev Esp Cir Ost 1985; 20:339-55." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Análisis mecánico-físico y terapéutico del método de Ender para el tratamiento de las fracturas trocantéreas." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Arguelles F" 1 => "Darder A" 2 => "Heredia E" 3 => "Torres JL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cir Ost" "fecha" => "1985" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "339" "paginaFinal" => "55" ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ender Nailing for peritrochanteric fractures of the femur. An analysis of indications, factors related to mechanical failure and postoperative results. J Bone Joint Surg Am 1985;67A:79-88." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ender Nailing for peritrochanteric fractures of the femur. An analysis of indications, factors related to mechanical failure and postoperative results." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Harper MC" 1 => "Walsh T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1985" "volumen" => "67A" "paginaInicial" => "79" "paginaFinal" => "88" ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Difficulties and complications of the Ender method of trochanteric fractures of the femur. Injury 1980;13:116-24." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Difficulties and complications of the Ender method of trochanteric fractures of the femur." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Iwegbu CG" 1 => "Patel RJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Injury" "fecha" => "1980" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "116" "paginaFinal" => "24" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7327724" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A comparison of the treatment of trochanteric fractures of the femur by internal fixation with nail-plate and the Ender technique. Injury 1977;9:35-42." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A comparison of the treatment of trochanteric fractures of the femur by internal fixation with nail-plate and the Ender technique." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Wynn J" 1 => "Morris J" 2 => "Hirschowitz D" 3 => "Hart GM" 4 => "Shea J" 5 => "Arden G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Injury" "fecha" => "1977" "volumen" => "9" "paginaInicial" => "35" "paginaFinal" => "42" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/591030" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ender nailing of pertrochanteric fractures. Results at follow-up evaluation after one year. Clin Orthop 1984;191:53-63." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ender nailing of pertrochanteric fractures. Results at follow-up evaluation after one year." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Zain Elabdien BS" 1 => "Olerud S" 2 => "Karlström G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "1984" "volumen" => "191" "paginaInicial" => "53" "paginaFinal" => "63" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6499324" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures with Ender's intramedullary rods. Clin Orthop 1980;148:203-12." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures with Ender's intramedullary rods." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Russin LA" 1 => "Sonni A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "1980" "volumen" => "148" "paginaInicial" => "203" "paginaFinal" => "12" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7379396" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Le clou Gamma dans le traitement à foyer fermé des fractures trochantériennes. Résultats et indications à propos d'une série de 121 cas. Rev Chir Orthop 1993;79:29-40." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Le clou Gamma dans le traitement à foyer fermé des fractures trochantériennes. Résultats et indications à propos d'une série de 121 cas." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Kempf I" 1 => "Grosse A" 2 => "Taglang G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Chir Orthop" "fecha" => "1993" "volumen" => "79" "paginaInicial" => "29" "paginaFinal" => "40" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8284466" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "An intramedullary fixation device for the proximal part of the femur. J Bone Joint Surg Am 1976;58A:866-72." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "An intramedullary fixation device for the proximal part of the femur." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Zickel RE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1976" "volumen" => "58A" "paginaInicial" => "866" "paginaFinal" => "72" ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Le clou Gamma dans le traitement á foyer ferme des fractures trochantérinnes. Resultats et indications a propos d'une série de 121 cas. Rev Chir Orthop 1993;79:29-40." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Le clou Gamma dans le traitement á foyer ferme des fractures trochantérinnes. Resultats et indications a propos d'une série de 121 cas." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Kempf I" 1 => "Grosse A" 2 => "Taglang G" 3 => "Faureul E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Chir Orthop" "fecha" => "1993" "volumen" => "79" "paginaInicial" => "29" "paginaFinal" => "40" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8284466" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tratamiento de las fracturas de la región trocantérea con clavo Gamma. Revisión de 116 casos. Rev Ortop Traumatol 1995;39:99-103." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tratamiento de las fracturas de la región trocantérea con clavo Gamma. Revisión de 116 casos." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Ferrer M" 1 => "Casteleiro R" 2 => "Matas JA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol" "fecha" => "1995" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "99" "paginaFinal" => "103" ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Manual del Clavo de Bloqueo Gamma. Gran Bretaña, 1993." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Manual del Clavo de Bloqueo Gamma. Gran Bretaña, 1993." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Howmedica." ] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Utilización del clavo gamma largo en fracturas de la región persubtrocantérea. Estudio retrospectivo. Rev Ortop Traumatol 2001;45:211-5." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Utilización del clavo gamma largo en fracturas de la región persubtrocantérea. Estudio retrospectivo." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Marqués F" 1 => "López X" 2 => "Ramírez M" 3 => "García O" 4 => "Monllau JC" 5 => "Ballester J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol" "fecha" => "2001" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "211" "paginaFinal" => "5" ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Uso clínico y complicaciones con el clavo Gamma largo. Rev Ortop Traumatol 2001;5:368-73." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Uso clínico y complicaciones con el clavo Gamma largo." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Panisello JJ" 1 => "Cuenca J" 2 => "Herrera A" 3 => "Martínez A" 4 => "Canales V." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol" "fecha" => "2001" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "368" "paginaFinal" => "73" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S1470204508701530" "estado" => "S300" "issn" => "14702045" ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "El clavo Gamma en las fracturas proximales del fémur. Rev Esp Cir Osteoart 1992;27:1-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "El clavo Gamma en las fracturas proximales del fémur." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Albareda J" 1 => "Lasierra JM" 2 => "Sánchez M" 3 => "Bello M" 4 => "Palanca D" 5 => "Seral F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Cir Osteoart" "fecha" => "1992" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ostéosynthèse des fractures de la région trochantérinne par clou Gamma. A propos de 76 cas revus. Acta Orthop Belg 1993; 59:30-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ostéosynthèse des fractures de la région trochantérinne par clou Gamma. A propos de 76 cas revus." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Arnaout A" 1 => "Bella B" 2 => "Delplace J" 3 => "Vial D" 4 => "Lecestre P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Orthop Belg" "fecha" => "1993" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "30" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8484319" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The Gamma nail a significant advance or a passing fashion. J Bone Joint Surg Br 1992;74B:329-31." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The Gamma nail a significant advance or a passing fashion." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Calvert PT." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br" "fecha" => "1992" "volumen" => "74B" "paginaInicial" => "329" "paginaFinal" => "31" ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fracturas subtrocantéreas de cadera tratadas con clavo Gamma. Rev Ortop Traumatol 1995;39:99-103." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fracturas subtrocantéreas de cadera tratadas con clavo Gamma." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Casteleiro M" 1 => "Ferrer M" 2 => "Matas JA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol" "fecha" => "1995" "volumen" => "39" "paginaInicial" => "99" "paginaFinal" => "103" ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The Gamma nail for pertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg Br 1992;74B:340-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The Gamma nail for pertrochanteric fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Halder SC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br" "fecha" => "1992" "volumen" => "74B" "paginaInicial" => "340" "paginaFinal" => "4" ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients. Primary bipolar arthroplasty compared with internal fixation. J Bone Joint Surg Am 1989;71A:1214-24." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients. Primary bipolar arthroplasty compared with internal fixation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Haentjens P" 1 => "Casteleyn PP" 2 => "De Boeck H" 3 => "Handelberg F" 4 => "Opdecam P." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1989" "volumen" => "71A" "paginaInicial" => "1214" "paginaFinal" => "24" ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Extramedullary fixation implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001, 2001." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Extramedullary fixation implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001, 2001." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Parker MJ" 1 => "Handoll HH.G" 2 => "Chinoy MA." ] ] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Condylocephalic nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 1999." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Condylocephalic nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 1999." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Parker MJ" 1 => "Handoll HH.G" 2 => "Bhonsle S" 3 => "Gillespie WJ." ] ] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Parker MJ" 1 => "Handoll HHG." ] ] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Estudio clínico de la osteosíntesis intra y extramedular en las fracturas trocantéreas de cadera. Rev Ortop Traumatol 2001;45:374-83." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Estudio clínico de la osteosíntesis intra y extramedular en las fracturas trocantéreas de cadera." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Seral B" 1 => "Albareda J" 2 => "Lasierra JM" 3 => "Seral F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol" "fecha" => "2001" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "374" "paginaFinal" => "83" ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Pre-operative traction for fractures of the proximal femur. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pre-operative traction for fractures of the proximal femur. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Parker MJ" 1 => "Handoll HHG." ] ] ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Evidence based case report. Managing an elderly patient with a fractured femur. Br Med J 2000;320: 102-3." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Evidence based case report. Managing an elderly patient with a fractured femur." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Parker MJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Br Med J" "fecha" => "2000" "volumen" => "320" "paginaInicial" => "102" "paginaFinal" => "3" ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib66" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fracturas subtrocantéreas patológicas. Rev Ortop Traumatol 1979;23:301-16." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fracturas subtrocantéreas patológicas." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Fernández A" 1 => "Ferrer H" 2 => "Latorre J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol" "fecha" => "1979" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "301" "paginaFinal" => "16" "itemHostRev" => array:3 [ "pii" => "S0169500211004818" "estado" => "S300" "issn" => "01695002" ] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib67" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Osteotomy, compression and reaming techniques for internal fixation of extracapsular hip fractures. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Osteotomy, compression and reaming techniques for internal fixation of extracapsular hip fractures. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Parker MJ" 1 => "Tripuraneni G" 2 => "McGreggor-Riley J." ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/18884415/0000004700000002/v0_201607061620/13046364/v0_201607061621/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "17194" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Tema de Actualización" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/18884415/0000004700000002/v0_201607061620/13046364/v0_201607061621/es/129v47n02a13046364pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13046364?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Fracturas pertrocantéreas. Métodos e indicaciones terapéuticas

Intertrochanteric fractures. Therapeutic methods and indications

J M. Curto Gamalloa, L R. Ramos Pascuaa, J A. Santos Sáncheza

a Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Clínico Universitario. Salamanca.

Leído

157931

Veces
se ha leído el artículo

19156

Total PDF

138775

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:18 [
  "pii" => "13046364"
  "issn" => "18884415"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2003-03-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2003;47:146-55"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 71197
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 34
      "HTML" => 63203
      "PDF" => 7960
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:14 [
    "pii" => "13046365"
    "issn" => "18884415"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2003-03-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2003;47:156-60"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5535
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 10
        "HTML" => 4550
        "PDF" => 975
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Noticias</span>"
      "titulo" => "Noticias"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "156"
          "paginaFinal" => "160"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "News"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13046365?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/18884415/0000004700000002/v0_201607061620/13046365/v0_201607061621/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:14 [
    "pii" => "13046363"
    "issn" => "18884415"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2003-03-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2003;47:141-5"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5929
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 11
        "HTML" => 5593
        "PDF" => 325
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Cicatrizaci&#243;n del tend&#243;n rotuliano tras la extracci&#243;n de su tercio central&#46; Estudio experimental en el conejo"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "141"
          "paginaFinal" => "145"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Healing of the patellar tendon after removing the middle third&#46; Experimental study in rabbits"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J C Monllau Garc&#237;a, P Hinarejos G&#243;mez, X Pelfort L&#243;pez, N Baixeras Gonz&#225;lez, F J Gil Mur, J Ballester Soleda"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "J C"
              "apellidos" => "Monllau Garc&#237;a"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "P"
              "apellidos" => "Hinarejos G&#243;mez"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "X"
              "apellidos" => "Pelfort L&#243;pez"
            ]
            3 => array:2 [
              "Iniciales" => "N"
              "apellidos" => "Baixeras Gonz&#225;lez"
            ]
            4 => array:2 [
              "Iniciales" => "F J"
              "apellidos" => "Gil Mur"
            ]
            5 => array:2 [
              "Iniciales" => "J"
              "apellidos" => "Ballester Soleda"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13046363?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/18884415/0000004700000002/v0_201607061620/13046363/v0_201607061621/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Fracturas pertrocant&#233;reas&#46; M&#233;todos e indicaciones terap&#233;uticas"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "146"
        "paginaFinal" => "155"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "J M Curto Gamallo, L R Ramos Pascua, J A Santos S&#225;nchez"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "J M"
            "apellidos" => "Curto Gamallo"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "L R"
            "apellidos" => "Ramos Pascua"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "J A"
            "apellidos" => "Santos S&#225;nchez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica. Hospital Clínico Universitario. Salamanca."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Intertrochanteric fractures&#46; Therapeutic methods and indications"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Las fracturas de cadera en el anciano son un grave problema de salud bien conocido por todos&#46; Las de la regi&#243;n trocant&#233;rea son 2 veces m&#225;s frecuentes que las del cuello y&#44; como ellas&#44; su n&#250;mero est&#225; creciendo exponencialmente en los pa&#237;ses desarrollados&#46; Suelen presentarse en pacientes con una edad media superior a la de las fracturas cervicales&#44; y el predominio de aqu&#233;llas en el sexo femenino tambi&#233;n es mayor<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Etiopatogenia y factores de riesgo</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas de la extremidad proximal del f&#233;mur pueden ocurrir de forma espont&#225;nea&#44; por traumatismos o por contracciones musculares bruscas&#46; Los factores de riesgo que las facilitan son intr&#237;nsecos y extr&#237;nsecos&#46; Entre los primeros est&#225;n la osteoporosis&#44; enfermedades sist&#233;micas y procesos patol&#243;gicos&#44; entre los que destacan las met&#225;stasis y la enfermedad de Paget&#46; Entre los factores de riesgo extr&#237;nsecos se considerar&#237;an los propios traumatismos&#44; habitualmente de baja energ&#237;a&#44; y la radioterapia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Clasificaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas de la extremidad proximal del f&#233;mur pueden ser intra o extracapsulares&#44; seg&#250;n que el trazo de fractura asiente dentro o fuera de la articulaci&#243;n coxo-femoral&#46; Entre las fracturas intracapsulares se incluyen las de la cabeza y las del cuello femoral&#46; Las fracturas extracapsulares afectan a la regi&#243;n trocant&#233;rea del f&#233;mur<span class="elsevierStyleSup">2-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista anat&#243;mico&#44; la regi&#243;n trocant&#233;rea del f&#233;mur es la comprendida entre la base de implantaci&#243;n del cuello femoral y 2-3 cm por debajo del troc&#225;nter menor<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Con estas referencias anat&#243;micas y seg&#250;n criterios de estabilidad &#40;tabla 1&#41;&#44; podr&#237;an distinguirse fracturas estables &#40;c&#233;rvico-trocant&#233;reas y pertrocant&#233;reas simples&#41; e inestables &#40;pertrocant&#233;reas complejas&#44; intertrocant&#233;reas&#44; subtrocant&#233;reas y trocant&#233;reo-diafisarias&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v47n02-13046364tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v47n02-13046364tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Esquema de la clasificaci&#243;n de las fracturas pertrocant&#233;reas seg&#250;n la localizaci&#243;n del trazo de fractura&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas pertrocant&#233;reas propiamente dichas son las m&#225;s frecuentes&#46; Un tercio de ellas son estables&#44; y se clasifican en simples y complejas<span class="elsevierStyleSup">4&#44;7-13</span>&#46; Las fracturas pertrocant&#233;reas simples tienen fragmentos engranados en varo o un tercer fragmento posterosuperior&#46; Las complejas incluyen fracturas con 1 fragmento &#40;fractura del troc&#225;nter menor&#41;&#44; 2 &#40;fracturas del troc&#225;nter menor y de un fragmento posterosuperior&#41; o m&#225;s de 2 &#40;fractura del troc&#225;nter menor con conminuci&#243;n a nivel del troc&#225;nter mayor&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas subtrocant&#233;reas son consideradas por muchos entre las fracturas de la regi&#243;n trocant&#233;rea&#59; otros las incluyen entre las de la di&#225;fisis femoral o con entidad propia<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Finalmente&#44; existen fracturas parcelarias del troc&#225;nter mayor y menor&#44; por choques directos o tracciones musculares&#46; Las fracturas de la extremidad proximal del f&#233;mur en el ni&#241;o ser&#237;an fracturas especiales&#44; como tambi&#233;n las patol&#243;gicas no osteopor&#243;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diagn&#243;stico</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de una fractura pertrocant&#233;rea es relativamente sencillo&#46; La historia cl&#237;nica lo orienta y el estudio radiogr&#225;fico lo confirma<span class="elsevierStyleSup">2&#44;14</span>&#46; La sospecha cl&#237;nica de una fractura pertrocant&#233;rea suele realizarse en un paciente de edad avanzada que llega al servicio de Urgencias de un centro hospitalario refiriendo dolor intenso en su regi&#243;n inguinal e impotencia funcional para la bipedestaci&#243;n&#44; habitualmente despu&#233;s de una ca&#237;da simple &#171;de sus pies&#187;&#46; A la inspecci&#243;n&#44; el miembro fracturado suele adoptar una actitud de rotaci&#243;n externa&#44; a menudo con aproximaci&#243;n y acortamiento con respecto al contralateral sano&#46; Por ser extracapsulares&#44; las fracturas pertrocant&#233;reas producen una mayor rotaci&#243;n externa y equimosis que las del cuello femoral debido a que la c&#225;psula articular no sujeta el segmento distal de la fractura&#44; ni contiene el hematoma de la misma&#46; Por el mismo motivo&#44; la elevaci&#243;n de la extremidad extendida es imposible&#44; ya que el simple intento de despegar el tal&#243;n del plano de la cama desencadena dolor en el tri&#225;ngulo de Scarpa &#40;signo de Tilleaux&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como en toda fractura de cadera&#44; la movilidad activa y pasiva del miembro fracturado es muy dolorosa&#44; as&#237; como la percusi&#243;n sobre el troc&#225;nter mayor o el golpeo contra la planta del pie teniendo el miembro inferior en extensi&#243;n&#46; El ensanchamiento anteroposterior de la regi&#243;n trocant&#233;rea es propio de las fracturas pertrocant&#233;reas &#40;signo de Guerin&#41;&#46; La exploraci&#243;n cl&#237;nica debe concluirse haciendo una valoraci&#243;n completa&#44; que eval&#250;e el estado general del paciente&#46; Con todo&#44; a continuaci&#243;n&#44; el paciente es ingresado y preparado para el correspondiente tratamiento solicitando el preceptivo estudio preanest&#233;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#201;TODOS TERAP&#201;UTICOS</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primordial del tratamiento de las fracturas de cadera es la movilizaci&#243;n precoz del paciente anciano&#44; as&#237; como la inmediata reinserci&#243;n a su medio habitual&#46; Se intenta evitar el encamamiento y la hospitalizaci&#243;n prolongados&#44; que causan un gran n&#250;mero de complicaciones y una lenta degradaci&#243;n del estado general y ps&#237;quico del paciente<span class="elsevierStyleSup">5&#44;15-18</span>&#46; Los m&#233;todos para conseguirlo pueden ser ortop&#233;dicos o quir&#250;rgicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;todos ortop&#233;dicos</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos ortop&#233;dicos en el tratamiento de las fracturas pertrocant&#233;reas incluyen la tracci&#243;n continua y su variante&#44; la tracci&#243;n-suspensi&#243;n&#44; la inmovilizaci&#243;n enyesada y la deambulaci&#243;n con descarga del miembro fracturado&#46; La tracci&#243;n continua en las fracturas de la regi&#243;n trocant&#233;rea del f&#233;mur facilita la consolidaci&#243;n&#44; tiene efecto anti&#225;lgico&#44; facilita la movilizaci&#243;n del paciente&#44; ayudado del trapecio de la cama&#44; con lo que evita &#250;lceras de dec&#250;bito&#44; y permite realizar ejercicios activos con la pierna sana&#44; con lo que disminuye las trombosis<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Sin embargo&#44; las fracturas muy desplazadas se reducen con dificultad&#59; la tracci&#243;n es muy mal tolerada por los pacientes de edad avanzada&#59; facilita trastornos de la ventilaci&#243;n&#44; &#250;lceras de dec&#250;bito&#44; infecciones urinarias y tromboflebitis&#59; obliga a continuos cuidados de enfermer&#237;a&#44; y alarga el per&#237;odo de hospitalizaci&#243;n&#46; Por otra parte&#44; cuando la tracci&#243;n es esquel&#233;tica pueden producirse infecciones a trav&#233;s del punto de entrada de las agujas&#44; distensiones del aparato ligamentoso de la rodilla&#44; artritis y anquilosis<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las inmovilizaciones enyesadas&#44; ya abandonadas&#44; inclu&#237;an el calz&#243;n enyesado y el vendaje enyesado en extensi&#243;n&#44; abducci&#243;n y rotaci&#243;n interna&#44; desde la axila a la punta de los dedos del pie &#40;de Whitmann-L&#246;fberg&#41;<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Cualquiera de ellas era mal tolerada&#44; y facilitaba las rozadoras y los dec&#250;bitos&#44; as&#237; como problemas cut&#225;neos y circulatorios&#46; El tratamiento ortop&#233;dico o conservador de las fracturas de cadera en el anciano tiene una mortalidad estimada del 50&#37; durante los 2 primeros meses&#44; y del 60&#37; al cabo de 1 a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; A nivel local&#44; en las de la regi&#243;n trocant&#233;rea depara frecuentes callos viciosos y rigideces de rodilla&#59; y en las subtrocant&#233;reas&#44; a la dificultad para la reducci&#243;n de los fragmentos de la fractura&#44; suma altas tasas de pseudoartrosis y de deformidades en varo<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Con todo&#44; funcionalmente produce malos resultados<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#233;todos quir&#250;rgicos</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento quir&#250;rgico en las fracturas de la extremidad proximal del f&#233;mur simplifica los cuidados de enfermer&#237;a&#44; permite la movilizaci&#243;n precoz y una recuperaci&#243;n r&#225;pida de la funci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; reduce la morbilidad&#44; el tiempo de hospitalizaci&#243;n&#44; el coste econ&#243;mico y la mortalidad de los pacientes&#44; especialmente la de los mayores de 80 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;11&#44;17&#44;21-23</span>&#46; De forma general&#44; la osteos&#237;ntesis de las fracturas de la extremidad proximal del f&#233;mur debe intentar la restauraci&#243;n de la forma original del hueso para facilitar la uni&#243;n de los fragmentos &#243;seos y una temprana movilizaci&#243;n activa<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Idealmente&#44; se deber&#237;a contemplar una t&#233;cnica de implantaci&#243;n constante&#44; cualquiera que fuera la configuraci&#243;n de la fractura&#44; reproducible en cualquier situaci&#243;n&#44; con f&#225;cil aprendizaje y poco agresiva&#46; As&#237; disminuir&#237;a el tiempo quir&#250;rgico y la p&#233;rdida sangu&#237;nea&#44; y el tiempo de exposici&#243;n a las radiaciones ionizantes del personal de quir&#243;fano&#46; Se deber&#237;a evitar la multiplicidad de sistemas para las distintas fracturas&#44; para facilitar tambi&#233;n el suministro y el almacenaje del material&#46; Obviamente&#44; el utilizado debe ser capaz de mantener la reducci&#243;n de la fractura&#44; con la mayor estabilidad posible<span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;25</span>&#46; Los m&#233;todos actuales de fijaci&#243;n de las fracturas extracapsulares de la cadera son osteos&#237;ntesis extramedulares &#40;a cielo abierto&#41;&#44; osteos&#237;ntesis intramedulares &#40;a cielo cerrado&#41; y sustituciones prot&#233;sicas &#40;parciales o totales&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Osteos&#237;ntesis extramedulares</p><p class="elsevierStylePara">La osteos&#237;ntesis extramedular en el tratamiento de las fracturas pertrocant&#233;reas ofrece la ventaja te&#243;rica de permitir la reducci&#243;n anat&#243;mica de la fractura<span class="elsevierStyleSup">5&#44;21</span>&#46; Las desventajas del m&#233;todo se refieren a que la intervenci&#243;n quir&#250;rgica a cielo abierto es m&#225;s larga y produce la desperiostizaci&#243;n y la consecuente desvascularizaci&#243;n de los fragmentos&#44; con el consiguiente aumento del riesgo infeccioso&#44; hemorr&#225;gico y de pseudoartrosis<span class="elsevierStyleSup">5&#44;12&#44;21</span>&#46; Tambi&#233;n facilita el debilitamiento de la cortical y&#44; debido a la situaci&#243;n extramedular del implante&#44; el aumento de la longitud del brazo de palanca&#44; con un mayor momento de inercia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Clavos-placa de &#225;ngulo fijo&#44; articulados y no articulados&#46;</span> Los clavos-placa son dispositivos met&#225;licos que asocian un clavo c&#233;rvico-cef&#225;lico y una placa diafisaria&#46; Dependiendo de la uni&#243;n del clavo y la placa se diferencian clavos-placa de &#225;ngulo fijo no articulados y articulados&#46; Entre los primeros destacan el clavo-placa monobloque de Jewett&#44; el clavo de Holt y los clavos-placa AO de 130&#176; y 95&#176;&#46; El m&#225;ximo exponente de los articulados es el clavo-placa de McLaughlin<span class="elsevierStyleSup">12&#44;21</span> &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v47n02-13046364tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Clavo-placa de McLaughlin&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Biomec&#225;nicamente&#44; el clavo-placa monobloque se encuentra solicitado por 2 fuerzas principales&#58; una en flexi&#243;n&#44; aplicada a nivel del &#225;ngulo del implante&#44; que tiende a varizar la fractura&#59; y otra axial&#44; que transmite solicitaciones a la cortical externa del f&#233;mur y tiende a separar la placa de la di&#225;fisis y del clavo&#46; Para contrarrestarlas&#44; la porci&#243;n c&#233;rvico-cef&#225;lica de la osteos&#237;ntesis debe estar lo m&#225;s paralela posible a la direcci&#243;n de la carga<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para aumentar la estabilidad de las fracturas con di&#225;stasis y conminuci&#243;n del calcar&#44; insuficientemente restituida con un clavo-placa aislado&#44; se han introducido o asociado diferentes variantes t&#233;cnicas&#58; la placa cond&#237;lea de 95&#176;&#44; que protege el calcar al atravesar perpendicularmente las trab&#233;culas de compresi&#243;n y de tracci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#59; osteotom&#237;as valguizantes con desplazamiento medial del fragmento distal&#44; que favorecen la compresi&#243;n interfragmentaria<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#59; s&#237;ntesis accesorias&#44; como tornillos o cerclajes<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#59; e injerto c&#243;rtico-esponjoso o cemento&#44; sobre todo en pacientes osteopor&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span>&#46; El cemento&#44; sin embargo&#44; se ha demostrado quebradizo&#44; y aumenta la complejidad de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica y las pseudoartrosis<span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones de los clavos-placa incluyen hematomas postoperatorios &#40;1&#44;2&#37;-3&#44;6&#37;&#41;&#44; infecciones superficiales &#40;1&#44;7&#37;-3&#44;7&#37;&#41; y profundas &#40;2&#44;2&#37;&#41;&#44; fallos mec&#225;nicos graves &#40;11&#37;-25&#37;&#41;&#44; retardos de consolidaci&#243;n &#40;1&#37;&#41; y pseudoartrosis &#40;1&#37;-3&#37;&#41;&#44; callos viciosos en varo&#44; sobre todo en fracturas inestables&#44; acortamientos &#40;10&#37;-23&#44;5&#37;&#41; y&#44; raramente&#44; en rotaci&#243;n externa&#44; dolor secuelar &#40;en el 40&#37; de los pacientes tratados con el clavo de McLauglin&#41;&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;21&#44;22&#44;26</span>&#46; Entre los fallos mec&#225;nicos de la osteos&#237;ntesis se incluyen los desmontajes &#40;2&#44;5&#37; en el caso del clavo-placa de McLaughlin&#41;&#44; las deformaciones y las roturas del clavo-placa &#40;2&#44;8&#37;-10&#37;&#41;&#44; la rotura de los tornillos que sujetan la placa a la di&#225;fisis&#44; la protrusi&#243;n del clavo a nivel trocant&#233;reo&#44; las fracturas iterativas&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;21&#44;26-28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de fracturas conminutas con una mala calidad &#243;sea&#44; si la reducci&#243;n no es anat&#243;mica o se produce reabsorci&#243;n &#243;sea en el foco de fractura&#44; la carga se concentra sobre un peque&#241;o &#225;rea del material y puede producirse un corte a trav&#233;s del hueso&#44; o fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic">cut out</span>&#46; Esta complicaci&#243;n puede producirse a trav&#233;s de la cabeza femoral &#40;3&#37;-20&#37;&#41;&#44; con posible penetraci&#243;n en la articulaci&#243;n&#44; o a trav&#233;s del cuello &#40;5&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">7&#44;12&#44;21&#44;26&#44;27</span>&#46; Para evitarla&#44; muchos aconsejan asociar una osteotom&#237;a valguizante con desplazamiento medial en las fracturas inestables<span class="elsevierStyleSup">13&#44;22&#44;28</span>&#46; En las fracturas pertrocant&#233;reas estables&#44; en pacientes con buena calidad &#243;sea&#44; bastar&#237;a la reducci&#243;n de la fractura con un discreto valgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Tornillos-placa de deslizamiento din&#225;micos&#46;</span> El tornillo-placa autodeslizante o a compresi&#243;n permite una s&#237;ntesis r&#237;gida y&#44; a la vez&#44; la impactaci&#243;n controlada de la fractura a lo largo del eje axial del f&#233;mur<span class="elsevierStyleSup">2&#44;22</span> &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; La compresi&#243;n interfragmentaria transforma parte de la fuerza flexora en fuerzas de compresi&#243;n&#44; lo que mejora la estabilidad de la fractura y disminuye la probabilidad de perforaci&#243;n de la cabeza debido al colapso controlado por el deslizamiento del tornillo<span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span>&#46; La valguizaci&#243;n de la fractura horizontalizando su trazo aumentaba su estabilidad y desviaba las fuerzas est&#225;ticas y din&#225;micas del implante al hueso<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Todo ello supuso que los fallos de fijaci&#243;n&#44; que con los clavos de &#225;ngulo fijo ocurr&#237;an en el 1&#37;-20&#37; de las fracturas estables y en el 21&#37;-53&#37; de las inestables&#44; disminuyeran al 1&#37;-9&#37; y 5&#37;-25&#37;&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v47n02-13046364tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Clavo-placa deslizante tipo DHS &#40;Dynamic Hip Screw&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las desventajas de los tornillos-placa deslizantes son las de todos los m&#233;todos de s&#237;ntesis extramedular&#44; adem&#225;s de las econ&#243;micas&#46; En menos del 11&#37; de los casos se producen pseudoartrosis u osteonecrosis<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Las complicaciones mec&#225;nicas de la t&#233;cnica inciden en el 5&#37;-6&#37; de los casos&#44; siendo el fallo m&#225;s com&#250;n la varizaci&#243;n de la fractura y el corte a trav&#233;s del hueso osteopor&#243;tico cef&#225;lico<span class="elsevierStyleSup">2&#44;15&#44;16&#44;23&#44;26&#44;29-31</span>&#46; Otros son la p&#233;rdida de reducci&#243;n de la fractura &#40;3&#37;&#41;&#44; fracturas de la cortical lateral del f&#233;mur &#40;2&#37;&#41; y roturas y desmontajes de la osteos&#237;ntesis&#46; El fracaso del implante se ha relacionado con la inestabilidad y con la incorrecta reducci&#243;n de la fractura&#44; con la baja calidad del hueso esponjoso y con la colocaci&#243;n inadecuada del implante<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; As&#237;&#44; una di&#225;stasis superior a 5 mm a nivel de la cortical medial provoca el fracaso&#44; mientras que la localizaci&#243;n del tornillo en el tercio central en ambas proyecciones radiol&#243;gicas parece evitarlo&#46; Por otra parte&#44; el porcentaje de reintervenciones con el tornillo-placa tipo DHS <span class="elsevierStyleItalic">&#40;dinamic hip screw&#41;</span> oscila entre el 0&#37;-8&#37;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Osteos&#237;ntesis intramedulares</p><p class="elsevierStylePara">Las fijaciones intramedulares se desarrollaron en los a&#241;os 70 para evitar las complicaciones de los clavos-placa monobloque<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Sus ventajas te&#243;ricas con respecto a &#233;stos son principalmente biol&#243;gicas y mec&#225;nicas&#46; Desde el punto de vista biol&#243;gico&#44; la osteos&#237;ntesis intramedular respeta la vascularizaci&#243;n peri&#243;stica y no expone el hematoma del foco de fractura<span class="elsevierStyleSup">5&#44;34</span>&#46; Desde el punto de vista mec&#225;nico&#44; el brazo de palanca a nivel del extremo proximal del f&#233;mur es m&#225;s corto que el generado con los m&#233;todos extramedulares&#44; con lo que disminuye el riesgo de fallo del material<span class="elsevierStyleSup">2&#44;7</span>&#46; Debido a la situaci&#243;n endomedular de la osteos&#237;ntesis&#44; el peso del cuerpo se convierte en una fuerza compresiva a trav&#233;s del eje femoral<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; Por otra parte&#44; considerando que no es indispensable la reducci&#243;n exacta de las fracturas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; las osteos&#237;ntesis endomedulares acortan el tiempo operatorio y evitan la exposici&#243;n del foco de fractura&#44; reduciendo las dimensiones de la herida quir&#250;rgica&#44; la disecci&#243;n de las partes blandas&#44; la p&#233;rdida sangu&#237;nea y el riesgo de infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">34&#44;36-38</span>&#46; La exposici&#243;n a la radiaci&#243;n y el tiempo de anestesia se acortan igualmente<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; las osteos&#237;ntesis intramedulares son los m&#233;todos m&#225;s utilizados en el tratamiento de las fracturas de la regi&#243;n trocant&#233;rea del f&#233;mur&#46; Hasta hace poco&#44; se resum&#237;an en el enclavamiento el&#225;stico de Ender y en el clavo gamma&#44; que derivaban del clavo trocant&#233;reo y del clavo en Y de K&#252;ntscher&#44; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Enclavado endomedular el&#225;stico de Ender&#46;</span> En 1970&#44; Ender y Simon-Weidner&#44; siguiendo unos principios similares a los de K&#252;ntscher&#44; describieron su experiencia en la fijaci&#243;n endomedular de fracturas trocant&#233;reas y subtrocant&#233;reas con clavos el&#225;sticos de un di&#225;metro de 4&#44;5 mm&#46; La t&#233;cnica consist&#237;a en la inserci&#243;n de 4 o m&#225;s clavos semiel&#225;sticos a trav&#233;s del c&#243;ndilo femoral medial&#44; continuando a lo largo de la di&#225;fisis hasta ensartar el cuello y la cabeza femoral sin tener que abrir el foco de fractura<span class="elsevierStyleSup">36</span> &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; Los clavos permit&#237;an impactaciones en el foco de fractura&#44; y que &#233;sta se estabilizara por s&#237; misma&#44; sin que fuera necesaria una reducci&#243;n anat&#243;mica<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; Por otra parte&#44; los clavos repart&#237;an por igual las cargas a toda la di&#225;fisis de forma progresiva<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; y pod&#237;an retroceder algunos mil&#237;metros y deslizarse a lo largo del c&#243;ndilo medial del f&#233;mur&#44; evitando as&#237; la perforaci&#243;n de la cabeza femoral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v47n02-13046364tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Enclavado endomedular el&#225;stico de Ender&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">A la t&#233;cnica original se le sumaron innovaciones&#44; que incluyeron&#44; entre otras&#44; el bloqueo distal de los clavos&#44; que reduc&#237;a el descenso de los clavos de un 20&#37; a un 4&#37; y los callos viciosos en rotaci&#243;n externa<span class="elsevierStyleSup">5&#44;40</span>&#59; o&#44; en algunas fracturas inestables&#44; sobre todo en las de trazo subtrocant&#233;reo&#44; la introducci&#243;n de un clavo dirigido hacia el troc&#225;nter mayor para aumentar la estabilidad del montaje<span class="elsevierStyleSup">18&#44;25&#44;40</span>&#46; La duraci&#243;n de un enclavado endomedular el&#225;stico de Ender se estima en un tiempo medio de 35 minutos&#44; con m&#237;nimas p&#233;rdidas sangu&#237;neas&#46; El montaje permite el desencamamiento y la sedestaci&#243;n inmediatamente despu&#233;s de la intervenci&#243;n&#46; El apoyo y la marcha se suelen reemprender durante la primera semana de postoperatorio&#44; habitualmente al cabo de un tiempo medio de 13 d&#237;as en las fracturas estables y de hasta 40 en las inestables<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;18&#44;22&#44;27&#44;36&#44;41-45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las ventajas del enclavado endomedular de Ender son las de los enclavados endomedulares&#58; la simplicidad y el bajo coste del material&#44; la elasticidad de los clavos&#44; que dificulta su rotura y permite colocarlos f&#225;cilmente&#44; la impactaci&#243;n del foco de fractura y el reparto de las cargas<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;12&#44;18&#44;21&#44;22&#44;25&#44;27&#44;36&#44;39&#44;41&#44;43&#44;44&#44;46</span>&#46; Los inconvenientes del enclavado endomedular de Ender incluyen complicaciones locorregionales y generales<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;9&#44;10&#44;12&#44;18&#44;21&#44;35&#44;38&#44;40&#44;42&#44;43</span>&#46; Entre las primeras&#44; motivo de muchas reintervenciones&#44; se consideran&#58; la dehiscencia de la herida &#40;2&#44;8&#37;&#41;&#59; hematomas locales &#40;6&#37;&#41;&#59; infecciones superficiales y seromas &#40;0&#44;9&#37;&#41;&#59; oste&#237;tis &#40;0&#37;-0&#44;9&#37;&#41;&#59; apertura de la articulaci&#243;n&#44; intraoperatoria por mala t&#233;cnica quir&#250;rgica o tard&#237;a como consecuencia de la migraci&#243;n distal de los clavos&#59; descenso de los clavos &#40;12&#37;-30&#37;&#44; o m&#225;s&#41;&#59; periartritis irritativa&#44; que ocasionar&#237;a rigidez y&#47;o dolor en la rodilla en el 12&#37;-81&#37; de las ocasiones&#59; miositis y fibrositis&#59; fractura de la cortical femoral en la vecindad de la ventana femoral &#40;14&#37;-35&#37;&#41;&#59; fractura diafisaria femoral&#44; intraoperatoria &#40;2&#37;&#41; o tard&#237;a &#40;0&#44;9&#37;&#41;&#59; fractura supracond&#237;lea &#40;0&#37;-1&#44;4&#37;&#41;&#59; fractura subcapital &#40;en menos del 0&#44;4&#37; de los casos&#41;&#59; mala posici&#243;n de la instrumentaci&#243;n &#40;40&#37;-60&#37;&#41;&#59; migraciones proximales de los clavos &#40;6&#37;-20&#37;&#41;&#59; lesiones nerviosas&#44; generalmente transitorias &#40;0&#44;5&#37;&#41; por tracci&#243;n mantenida o por la rotaci&#243;n externa de la pierna&#59; lesiones arteriales&#59; impactaci&#243;n o empotramiento del foco de fractura &#40;81&#44;6&#37;&#41;&#44; sobre todo en fracturas inestables&#59; consolidaciones viciosas&#44; habitualmente en varo &#40;10&#44;2&#37;-20&#37;&#41; y rotaci&#243;n externa del miembro inferior &#40;30&#37;-60&#37;&#41;&#44; y otras mucho m&#225;s raras &#40;necrosis cef&#225;licas&#44; pseudoartrosis y roturas del material de osteos&#237;ntesis&#41;&#46; Entre las complicaciones generales se incluyen&#58; fallos cardiorrespiratorios y problemas cardiovasculares &#40;14&#37;&#41;&#44; accidentes tromboemb&#243;licos &#40;3&#37; de embolismos pulmonares&#41;&#44; &#250;lceras digestivas de estr&#233;s &#40;2&#37;&#41;&#44; &#250;lceras de dec&#250;bito e infecciones urinarias &#40;3&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Clavo endomedular tipo gamma&#46;</span> El clavo endomedular tipo gamma se desarroll&#243; conjuntamente en el <span class="elsevierStyleItalic">Royal Halifax Infirmary</span> de Inglaterra y en el Centro de Traumatolog&#237;a y Ortopedia de Estrasburgo&#44; en Francia<span class="elsevierStyleSup">5&#44;47</span>&#46; Basado en los conceptos de la fijaci&#243;n endomedular&#44; tomando como referencia el clavo en &#171;Y&#187; de K&#252;ntscher<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; el principio del enclavado intramedular de Zickel<span class="elsevierStyleSup">48</span> y el concepto de deslizamiento del tornillo-placa deslizante<span class="elsevierStyleSup">49</span> fue secuencialmente dise&#241;ado hasta el modelo actual &#40;fig&#46; 5&#41;&#46; El sistema est&#225; fabricado en acero inoxidable y se compone de 2 elementos b&#225;sicos y de 3 complementarios<span class="elsevierStyleSup">5&#44;50&#44;51</span>&#58; un clavo endomedular&#44; un tornillo cef&#225;lico deslizante que permite la compresi&#243;n y la impactaci&#243;n de la fractura en el momento de la intervenci&#243;n y durante la carga<span class="elsevierStyleSup">7&#44;50</span>&#44; un tornillo de bloqueo&#44; un tap&#243;n proximal y tornillos de bloqueo distal&#46; En relaci&#243;n con estos &#250;ltimos&#44; aunque est&#225;n indicados para evitar rotaciones cuando existe disparidad entre el di&#225;metro del clavo y de la medular&#44; o cuando la fractura es particularmente inestable<span class="elsevierStyleSup">5&#44;51</span>&#44; considerando que normalmente el clavo no puede rotar libremente dentro de la di&#225;fisis femoral debido a la incongruencia de forma entre ambos&#44; el uso rutinario del cerrojo distal es innecesario&#46; Se reservar&#237;a para las fracturas persubtrocant&#233;reas conminutas&#44; con oblicuidad inversa&#44; y para las fracturas subtrocant&#233;reas altas&#44; donde el acortamiento y la rotaci&#243;n de los fragmentos s&#237; ser&#237;a posible<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; En estos casos tambi&#233;n estar&#237;a indicado el uso de un clavo gamma largo&#44; que depara buenos resultados anat&#243;micos y funcionales respetando las exigencias t&#233;cnicas de una correcta reducci&#243;n de la fractura&#44; as&#237; como la ubicaci&#243;n correcta del punto de entrada del clavo y de los tornillos distales<span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v47n02-13046364tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span> Clavo Gamma&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La correcta posici&#243;n del tornillo cef&#225;lico en la parte media de la cabeza femoral es fundamental en la mec&#225;nica del montaje<span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span>&#46; La tendencia espont&#225;nea a colocarlo en el cuadrante superior de la cabeza femoral&#44; por encima del n&#250;cleo duro&#44; facilita la varizaci&#243;n del montaje con la carga&#44; la protrusi&#243;n acetabular del tornillo y hasta la fractura subcapital por fatiga&#46; Los tornillos excesivamente cortos favorecen la varizaci&#243;n secundaria de la fractura&#44; mientras que los excesivamente largos protruir&#237;an en la articulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El fresado medular en la implantaci&#243;n de un clavo gamma potencia la formaci&#243;n de hueso peri&#243;stico&#46; Mec&#225;nicamente la s&#237;ntesis acorta el brazo de palanca del extremo proximal del f&#233;mur&#44; medializa la carga hacia el calcar y disminuye las tensiones sobre el implante&#44; con lo que disminuye la fatiga del material<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Paralelamente&#44; no produce el fen&#243;meno de la espongializaci&#243;n &#243;sea ni muestra intolerancias del material a nivel de la rodilla<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span>&#46; La intervenci&#243;n quir&#250;rgica dura poco tiempo&#44; con una p&#233;rdida sangu&#237;nea estimada entre 120-800 cc y un tiempo de exposici&#243;n radiol&#243;gica que oscila entre 12 segundos y 6 minutos&#46; La rigidez del sistema garantiza una estabilidad inmediata&#44; permite la movilizaci&#243;n precoz del paciente y mantiene la reducci&#243;n hasta la consolidaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;15&#44;29&#44;30&#44;47&#44;50&#44;54-58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los inconvenientes de los clavos gamma se pueden clasificar en complicaciones intra y postoperatorias&#46; Las complicaciones intraoperatorias incluyen fracturas del troc&#225;nter mayor &#40;hasta en el 12&#37; de los casos&#41;&#44; por un fresado insuficiente que origina dificultades en la introducci&#243;n del clavo&#59; roturas de la cortical lateral del f&#233;mur &#40;2&#37;-6&#37;&#41;&#44; por lateralizar el punto de entrada en el troc&#225;nter mayor&#44; con el consiguiente fresado exc&#233;ntrico del lecho de implantaci&#243;n del clavo&#59; fracturas diafisarias del f&#233;mur &#40;0&#37;-7&#37;&#41;&#44; cuando equivocadamente se pretende hacer progresar el clavo a golpes de martillo por dificultades en su introducci&#243;n&#44; generalmente por un fresado insuficiente&#59; mala posici&#243;n de la instrumentaci&#243;n &#40;0&#37;-8&#37;&#41;&#44; que incluye malposicionamientos del tornillo en la cabeza femoral&#44; errores en la elecci&#243;n de la longitud del tornillo y errores en su implantaci&#243;n a trav&#233;s del clavo endomedular por aflojamiento de la uni&#243;n del clavo con el sistema gu&#237;a&#44; y dificultades en la colocaci&#243;n de los tornillos distales &#40;13&#37;&#41;&#44; en relaci&#243;n con la p&#233;rdida de exactitud del instrumental por el deterioro de la gu&#237;a y desgaste de las brocas&#44; provocando falsas v&#237;as&#44; movilizaciones ulteriores del tornillo&#44; roturas de la broca&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">29&#44;30&#44;49&#44;50</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones postoperatorias de los clavos gamma incluyen&#58; hematomas en la herida quir&#250;rgica &#40;3&#37;-4&#37;&#41;&#59; infecciones &#40;7&#37;-8&#37;&#41;&#59; complicaciones generales &#40;8&#44;6&#37;&#41;&#59; fallecimiento &#40;1&#44;7&#37;&#41;&#59; dolor &#40;6&#37;-10&#37; de los pacientes a 6 meses de la intervenci&#243;n&#41;&#44; en relaci&#243;n con un supuesto &#171;efecto punta&#187; por un mecanismo de <span class="elsevierStyleItalic">stress shielding</span> debido al excesivo ajuste distal del clavo y a su rigidez&#59; callos viciosos en varo &#40;2&#37;-11&#37;&#41;&#44; especialmente en fracturas muy osteopor&#243;ticas y conminutas y&#47;o en relaci&#243;n con defectos de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#59; fracturas de la di&#225;fisis femoral por debajo de la punta del clavo &#40;0&#37;-16&#37;&#41;&#44; habitualmente durante el primer mes de postoperatorio y atribuidas al implante propiamente dicho y&#47;o a errores de la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#59; fracturas subcapitales&#44; por encima del l&#237;mite del tornillo&#44; a veces por utilizar un tornillo cef&#225;lico excesivamente corto o por colocarlo muy elevado en el cuello femoral&#59; fen&#243;meno <span class="elsevierStyleItalic">cut out</span> o migraci&#243;n del tornillo cef&#225;lico fuera de la cabeza femoral &#40;0&#37;-8&#37;&#41;&#44; para algunos en relaci&#243;n con la posici&#243;n incorrecta del tornillo en la cabeza femoral&#59; y fallos del material&#44; habitualmente con pseudoartrosis de la fractura&#44; sobre todo en fracturas subtrocant&#233;reas muy inestables o por errores t&#233;cnicos<span class="elsevierStyleSup">15&#44;29&#44;30&#44;44-46&#44;50&#44;54-58</span>&#46; El porcentaje de reintervenciones se estima en un 2&#37;&#44; y se atribuyen al dolor&#44; a la migraci&#243;n del material de osteos&#237;ntesis y&#47;o a fracturas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Pr&#243;tesis de cadera&#46;</span> Al igual que en las fracturas cervicales femorales&#44; el tratamiento con pr&#243;tesis de las fracturas trocant&#233;reas ha sido propuesto por distintos autores con el argumento de la posibilidad del apoyo inmediato &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; La sustituci&#243;n prot&#233;sica en las fracturas de la regi&#243;n trocant&#233;rea es una intervenci&#243;n m&#225;s compleja que una artroplastia convencional de la cadera y&#44; por lo tanto&#44; m&#225;s peligrosa en el anciano<span class="elsevierStyleSup">5&#44;59</span>&#46; Requiere una atenta planificaci&#243;n&#44; resecciones &#243;seas amplias&#44; apertura de la c&#225;psula articular&#44; fijaci&#243;n del troc&#225;nter menor con cerclajes&#44; utilizaci&#243;n de cemento&#44; etc&#46; Las complicaciones incluyen un 5&#37;-6&#37; de fallos mec&#225;nicos&#44; con luxaciones en el 3&#37; de los casos y fracturas de la di&#225;fisis femoral en el 1&#37;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;27</span>&#46; La mortalidad en los primeros 30 d&#237;as despu&#233;s de la intervenci&#243;n ha llegado al 11&#44;6&#37; de los pacientes en alguna serie<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v47n02-13046364tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46;</span> Pr&#243;tesis parcial cementada en una fractura c&#233;rvico-trocant&#233;rea de f&#233;mur&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudios comparativos entre diferentes tipos de s&#237;ntesis seg&#250;n la Medicina Basada en la Evidencia</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Entre clavos-placa fijos y din&#225;micos&#46;</span> Aunque hay pocas diferencias entre los clavos-placa fijos y los din&#225;micos&#44; se prefieren los segundos&#44; a pesar de ser m&#225;s caros&#44; debido a que tienen menor riesgo de rotura y de fallo de la fijaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; En cualquier caso&#44; no existe total evidencia de la superioridad de un implante sobre los dem&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Entre clavos c&#243;ndilo-cef&#225;licos e implantes extramedulares &#40;fijos o din&#225;micos&#41;&#46;</span> Los clavos de Ender tienen menos riesgo de infecci&#243;n profunda&#44; menor tiempo operatorio y menor p&#233;rdida sangu&#237;nea intraoperatoria que los clavos-placa din&#225;micos&#44; si bien no se confirma en todos los estudios&#46; Uniformemente cursan con mayor n&#250;mero de complicaciones y reintervenciones&#44; mayor dolor residual y m&#225;s deformidad del miembro tratado&#46; La calidad de la reducci&#243;n&#44; sin embargo&#44; ser&#237;a equiparable a la deparada por los clavos-placa din&#225;micos&#46; El resultado funcional ser&#237;a similar o peor<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aparente ventaja que los clavos de Ender ofrecen respecto a los costes est&#225; contrarrestada por el mayor gasto que genera su elevada tasa de complicaciones&#46; En definitiva&#44; en el momento actual parece inapropiado el uso de los clavos c&#243;ndilo-cef&#225;licos&#44; particularmente los clavos de Ender&#44; incluidas sus modificaciones para mejorar la estabilidad del montaje&#44; como tratamiento de las fracturas trocant&#233;reas del f&#233;mur<span class="elsevierStyleSup">61</span>&#46; En el mismo sentido&#44; el clavo-placa de compresi&#243;n din&#225;mica ser&#237;a de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Entre clavo gamma y DHS&#46;</span> Frente al DHS&#44; el clavo gamma tiene un riesgo significativamente m&#225;s alto de fracturas per y postoperatorias de la di&#225;fisis femoral y un mayor riesgo de reintervenciones<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Su tornillo cef&#225;lico tambi&#233;n conlleva m&#225;s complicaciones que las del DHS<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; Aunque los pacientes empiezan a caminar antes con el clavo gamma&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica es m&#225;s exigente y la curva de aprendizaje m&#225;s prolongada&#46; Como conclusi&#243;n no se recomienda el clavo gamma como m&#233;todo de rutina en las fracturas trocant&#233;reas&#44; hasta que el problema de las fracturas de la di&#225;fisis femoral no est&#233; resuelto&#46; Por el contrario&#44; se aboga por el uso del clavo-placa de compresi&#243;n din&#225;mica&#44; aunque est&#225; pendiente de que nuevos estudios confirmen estas impresiones&#46; Tambi&#233;n habr&#237;a que hacer estudios para saber si el clavo gamma o modificaciones de &#233;ste tienen ventajas en tipos determinados de fracturas<span class="elsevierStyleSup">62</span> &#40;fig&#46; 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Entre artroplastias y dispositivos de fijaci&#243;n interna&#46;</span> La evidencia actual existente es insuficiente para determinar si la artroplastia ofrece ventajas sobre el clavo-placa deslizante&#46; De tal forma&#44; se precisar&#237;an nuevos estudios randomizados bien dise&#241;ados para comparar ambos tipos de m&#233;todos<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">INDICACIONES TERAP&#201;UTICAS</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente&#44; seg&#250;n criterios de evidencia m&#233;dica<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#44; ante una fractura pertrocant&#233;rea del f&#233;mur el paciente ser&#237;a ingresado con la pierna en una posici&#243;n c&#243;moda&#46; Valorado su estado social&#44; m&#233;dico y mental&#44; as&#237; como su capacidad funcional&#44; ser&#237;a preparado para la intervenci&#243;n quir&#250;rgica durante las 48 horas siguientes al ingreso&#46; La intervenci&#243;n quir&#250;rgica se realizar&#237;a bajo cobertura antibi&#243;tica y profilaxis antitromb&#243;tica&#44; principalmente con anestesia regional&#44; utilizando como m&#233;todo de s&#237;ntesis ideal un tornillo-placa deslizante&#44; sin osteotom&#237;a ni necesidad de compresi&#243;n intraoperatoria de la fractura&#46; Despu&#233;s de la intervenci&#243;n comenzar&#237;a un programa de rehabilitaci&#243;n&#44; con movilizaci&#243;n y carga precoz del miembro intervenido&#44; y ser&#237;a dado de alta hospitalaria en pocos d&#237;as con las indicaciones y cuidados m&#233;dicos oporturnos&#46; En el supuesto de que el paciente hubiera tenido 2 fracturas osteopor&#243;ticas consecutivas a sendas ca&#237;das se insistir&#237;a en adecuar su lugar de residencia habitual para prevenir nuevas ca&#237;das&#44; y podr&#237;an recomendarse aportes suplementarios de calcio y vitamina D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento conservador&#44; habitualmente consistente en la movilizaci&#243;n y el desencamamiento del paciente en cuanto el dolor lo permite&#44; estar&#237;a indicado en pacientes j&#243;venes con las fisis abiertas&#44; para evitar el da&#241;o de la fisis proximal del f&#233;mur&#59; en pacientes de mucha edad&#44; con muy mal estado general o con capacidad funcional muy limitada &#40;parapl&#233;jicos o encamados permanentemente antes de la fractura&#41;&#59; cuando la intervenci&#243;n quir&#250;rgica estuviera contraindicada o no estuviera disponible&#44; y en portadores de secuelas de osteomielitis &#40;por el temor a una reactivaci&#243;n s&#233;ptica&#41;<span class="elsevierStyleSup">14&#44;41&#44;66</span>&#46; La tracci&#243;n continua se utiliza como tratamiento previo a la cirug&#237;a y como medida temporal en el postoperatorio de casos en los que una osteos&#237;ntesis anterior sea poco estable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los tornillos-placa deslizantes&#44; a menudo complementados con tornillos interfragmentarios y autoinjerto &#243;seo&#44; se prefieren a los tornillos-placa monobloque y&#44; en muchos estudios&#44; a los m&#233;todos de osteos&#237;ntesis endomedular&#46; Est&#225;n especialmente indicados en fracturas complejas del macizo trocant&#233;reo con rotura bi o multifocal de la cortical medial&#44; sobre todo en pacientes j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#59; y no hay evidencia adecuada para atribuir beneficios a la asociaci&#243;n sistem&#225;tica de una osteotom&#237;a en las fracturas inestables<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El enclavado endomedular con tallos de Ender podr&#237;a estar indicado en fracturas estables de pacientes ancianos con muy mal estado general y elevado riesgo quir&#250;rgico&#44; con cortas expectativas de vida&#44; y en pacientes ancianos que no deambularan<span class="elsevierStyleSup">10&#44;18&#44;21&#44;24&#44;27&#44;32&#44;35&#44;40</span>&#46; En estos mismos casos y en el resto de fracturas pertrocant&#233;reas&#44; sobre todo en pacientes de edad avanzada&#44; est&#225; m&#225;s indicada la osteos&#237;ntesis con clavo gamma o similar<span class="elsevierStyleSup">2&#44;51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La artroplastia parcial cementada est&#225; indicada en fracturas c&#233;rvico-trocant&#233;reas<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En fracturas pertrocant&#233;reas sobre coxartrosis intensas mal toleradas estar&#237;a indicada una artroplastia total<span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span>&#46; Si los cambios degenerativos fueran m&#237;nimos&#44; el procedimiento de elecci&#243;n ser&#237;a la fijaci&#243;n interna&#44; reserv&#225;ndose la artroplastia para despu&#233;s de la consolidaci&#243;n de la fractura&#44; en caso de estar indicada<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; El da&#241;o acetabular como consecuencia de la migraci&#243;n proximal de un implante previamente utilizado en la fijaci&#243;n de una fractura trocant&#233;rea se tratar&#237;a tambi&#233;n con una artroplastia total de cadera<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Las fracturas subtrocant&#233;reas o persubtrocant&#233;reas se sintetizan con tornillos-placa deslizantes&#44; clavos endomedulares cerrojados o con clavos gamma largos<span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span>&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "129v47n02a13046364pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec687796"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "fractura&#44; cadera&#44; pertrocant&#233;rea&#44; clavo-placa&#44; Ender&#44; gamma&#44; pr&#243;tesis"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec687797"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "fracture&#44; hip&#44; intertrochanteric&#44; nail-plate&#44; Ender&#44; Gamma&#44; prosthesis"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "Las fracturas de cadera&#44; muy frecuentes en el anciano&#44; constituyen un grave problema de salud debido a su alta y creciente frecuencia&#46; Despu&#233;s de recordar su etiopatogenia&#44; clasificaci&#243;n y diagn&#243;stico&#44; se hace un repaso a los distintos m&#233;todos terap&#233;uticos disponibles&#58; ortop&#233;dicos y quir&#250;rgicos&#46; Entre estos &#250;ltimos se distinguen los m&#233;todos de osteos&#237;ntesis extramedulares e intramedulares&#44; y se comparan seg&#250;n la Medicina Basada en la Evidencia&#46; El &#233;xito del tratamiento de las fracturas de la regi&#243;n trocant&#233;rea del f&#233;mur depende de la estabilidad de la osteos&#237;ntesis practicada&#46; En la actualidad&#44; los m&#233;todos de osteos&#237;ntesis preferidos son el tornillo-placa deslizante y el clavo gamma&#44; aunque tampoco faltan los servicios donde se prefieren los clavos de Ender u otros sistemas clavo-placa&#46; Sin abundar en los motivos&#44; lo m&#225;s l&#243;gico parece ser considerar cada caso de manera individual&#44; sin renunciar a ning&#250;n m&#233;todo de s&#237;ntesis de todos los disponibles y&#44; quiz&#225;&#44; concediendo m&#225;s protagonismo a las artroplastias de sustituci&#243;n&#46;"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "Hip fractures are common in the elderly and are a serious health problem due to their high and growing frequency&#46; After recording the etiopathogenesis&#44; classification&#44; and diagnosis&#44; a review was made of nonoperative and surgical therapeutic models&#46; These models include extramedullary and intramedullary osteosynthesis methods&#44; which were compared using criteria of evidence-based medicine&#46; The success of treatment of fractures of the trochanteric region of the femur depends on the stability of the bone fixation&#46; At present&#44; the preferred osteosynthesis methods are the sliding screw-plate and Gamma nail&#44; although Ender nails and other nail-plate systems are preferred for no special reason in other services&#46; It would seem logical that each case be considered individually&#44; without renouncing any synthesis method among those available&#46; It is suggested that more importance should be given to hip prostheses&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:14 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v47n02-13046364tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 187
                  "imagenAncho" => 732
                  "imagenTamanyo" => 10999
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Criterios de estabilidad e inestabilidad en las fracturas de la regi&#243;n trocant&#233;rea del f&#233;mur2&#44;7&#44;8"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v47n02-13046364tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 135
                  "imagenAncho" => 380
                  "imagenTamanyo" => 4732
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Esquema de la clasificaci&#243;n de las fracturas pertrocant&#233;reas seg&#250;n la localizaci&#243;n del trazo de fractura&#46;"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v47n02-13046364tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 492
                  "imagenAncho" => 384
                  "imagenTamanyo" => 46945
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Clavo-placa de McLaughlin&#46;"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v47n02-13046364tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 494
                  "imagenAncho" => 383
                  "imagenTamanyo" => 49855
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Clavo-placa deslizante tipo DHS &#40;Dynamic Hip Screw&#41;&#46;"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl5"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v47n02-13046364tab05.gif"
                  "imagenAlto" => 495
                  "imagenAncho" => 384
                  "imagenTamanyo" => 44029
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Enclavado endomedular el&#225;stico de Ender&#46;"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl6"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v47n02-13046364tab06.gif"
                  "imagenAlto" => 494
                  "imagenAncho" => 381
                  "imagenTamanyo" => 47910
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Clavo Gamma&#46;"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "tbl7"
        "etiqueta" => "Figura 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v47n02-13046364tab07.gif"
                  "imagenAlto" => 471
                  "imagenAncho" => 379
                  "imagenTamanyo" => 29945
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Pr&#243;tesis parcial cementada en una fractura c&#233;rvico-trocant&#233;rea de f&#233;mur&#46;"
        ]
      ]
      7 => array:5 [
        "identificador" => "tbl8"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      8 => array:5 [
        "identificador" => "tbl9"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      9 => array:5 [
        "identificador" => "tbl10"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      10 => array:5 [
        "identificador" => "tbl11"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      11 => array:5 [
        "identificador" => "tbl12"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      12 => array:5 [
        "identificador" => "tbl13"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      13 => array:5 [
        "identificador" => "tbl14"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf¿a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:67 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Epidemiología de las fracturas de la extremidad proximal del fémur en la provincia de Salamanca. Rev Ortop Traumatol 1992;36:229-33."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Epidemiolog&#237;a de las fracturas de la extremidad proximal del f&#233;mur en la provincia de Salamanca&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Ferr&#225;ndez L"
                            1 => "Hern&#225;ndez J"
                            2 => "Gonz&#225;lez A"
                            3 => "De No L"
                            4 => "Mart&#237;n F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "229"
                        "paginaFinal" => "33"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fractures of the proximal part of the femur. Instructional course. J Bone Joint Surg Am 1994;76-A:924-50."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fractures of the proximal part of the femur&#46; Instructional course&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Kyle RF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2106/JBJS.E.01448"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1994"
                        "paginaInicial" => "76"
                        "paginaFinal" => "A"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16595449"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Fracturas de la extremidad superior del fémur. En: Gomar F, editor. Traumatología. Valencia: Fundación García Muñoz;1980. p. 484-557."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fracturas de la extremidad superior del f&#233;mur&#46; En&#58; Gomar F&#44; editor&#46; Traumatolog&#237;a&#46; Valencia&#58; Fundaci&#243;n Garc&#237;a Mu&#241;oz&#59;1980&#46; p&#46; 484-557&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Gomar F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Classification of trochanteric fractures. Acta Orthop Scand 1980;51:803-10."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Classification of trochanteric fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Jensen JS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Orthop Scand"
                        "fecha" => "1980"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "803"
                        "paginaFinal" => "10"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7468173"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fractures de l'extremité supérieure du fémur. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris-France). Appareil locomoteur, 1993;14-076-A-10;28-36."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fractures de l&#39;extremit&#233; sup&#233;rieure du f&#233;mur&#46; Encycl M&#233;d Chir &#40;Elsevier&#44; Paris-France&#41;&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Kempf I"
                            1 => "Dagrenat D"
                            2 => "Karger C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Appareil locomoteur,"
                        "fecha" => "1993"
                        "paginaInicial" => "14"
                        "paginaFinal" => "076"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of intertrocanteric and subtrocanteric fractures of the hip by Ender method. J Bone Joint Surg Am 1976;58A:604-11."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment of intertrocanteric and subtrocanteric fractures of the hip by Ender method&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Kuderna H"
                            1 => "B&#246;hler N"
                            2 => "Collo DJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1976"
                        "volumen" => "58A"
                        "paginaInicial" => "604"
                        "paginaFinal" => "11"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Fractures and dislocations of the hip. En: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, editores. Fractures in adults. Philadelphia: Lippincott; 1991. p. 1481-651."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fractures and dislocations of the hip&#46; En&#58; Rockwood CA&#44; Green DP&#44; Bucholz RW&#44; editores&#46; Fractures in adults&#46; Philadelphia&#58; Lippincott&#59; 1991&#46; p&#46; 1481-651&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "De Lee JC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The treatment of trochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg Br 1949;31B:190-203."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The treatment of trochanteric fractures of the femur&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Evans EM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br"
                        "fecha" => "1949"
                        "volumen" => "31B"
                        "paginaInicial" => "190"
                        "paginaFinal" => "203"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18150534"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Estabilidad y evolución de las fracturas del macizo trocantéreo tratadas con enclavado elástico de Ender. Rev Ortop Traumatol 1988;32:369-76."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Estabilidad y evoluci&#243;n de las fracturas del macizo trocant&#233;reo tratadas con enclavado el&#225;stico de Ender&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Albareda J"
                            1 => "Lacl&#233;riga A"
                            2 => "Seral F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "369"
                        "paginaFinal" => "76"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The use of Ender's pins in extracapsular fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1981;63A:14-28."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The use of Ender&#39;s pins in extracapsular fractures of the hip&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Chapman MW"
                            1 => "Bowman WE"
                            2 => "Csongradi JJ"
                            3 => "Day LJ"
                            4 => "Trafton PG"
                            5 => "Bovill EG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1981"
                        "volumen" => "63A"
                        "paginaInicial" => "14"
                        "paginaFinal" => "28"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Trochanteric fractures of the femur: treatment and results. Clin Orthop 1979;138:30-40."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Trochanteric fractures of the femur&#58; treatment and results&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Ganz R"
                            1 => "Thomas RJ"
                            2 => "Hammerle CP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "138"
                        "paginaInicial" => "30"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/445914"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Estudio comparativo de las fracturas extracapsulares de la cadera con clavos de Jewett y clavos de Ender en el paciente senil. Rev Ortop Traumatol 1987;31:447-52."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Estudio comparativo de las fracturas extracapsulares de la cadera con clavos de Jewett y clavos de Ender en el paciente senil&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Rodr&#237;guez-Merch&#225;n EC"
                            1 => "Galindo E"
                            2 => "Mart&#237;n T"
                            3 => "Botia R"
                            4 => "Gonz&#225;lez J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "447"
                        "paginaFinal" => "52"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The unstable intertrochanteric fracture: treatment with a valgus osteotomy and I-Bean nail-plate. J Bone Joint Surg Am 1970;52A:1309-18."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The unstable intertrochanteric fracture&#58; treatment with a valgus osteotomy and I-Bean nail-plate&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Sarmiento A"
                            1 => "Williams EM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1970"
                        "volumen" => "52A"
                        "paginaInicial" => "1309"
                        "paginaFinal" => "18"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Técnica del tratamiento de las fracturas. Fracturas del fémur (3.a ed. en español). Vol II. Barcelona: Ed. Labor;1942. p. 838-1036."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "T&#233;cnica del tratamiento de las fracturas&#46; Fracturas del f&#233;mur &#40;3&#46;a ed&#46; en espa&#241;ol&#41;&#46; Vol II&#46; Barcelona&#58; Ed&#46; Labor&#59;1942&#46; p&#46; 838-1036&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "B&#246;hler L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fixation of intertrochanteric fractures of the femur. A randomised prospective comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw. J Bone Joint Surg Br 1991;73B:330-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fixation of intertrochanteric fractures of the femur&#46; A randomised prospective comparison of the Gamma nail and the dynamic hip screw&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Bridle SH"
                            1 => "Patel AD"
                            2 => "Bircher M"
                            3 => "Calvert PT&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "73B"
                        "paginaInicial" => "330"
                        "paginaFinal" => "4"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Intertrochanteric femoral fractures; mechanical failure after internal fixation. J Bone Joint Surg Br 1990; 72B:26-31."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intertrochanteric femoral fractures&#59; mechanical failure after internal fixation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Davis TC&#46;R"
                            1 => "Sher JL"
                            2 => "Horsman A"
                            3 => "Simpson M"
                            4 => "Porter BB"
                            5 => "Checketts RG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "72B"
                        "paginaInicial" => "26"
                        "paginaFinal" => "31"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur: a randomised epidemiological trial in elderly patients. J Bone Joint Surg Br 1989;71B:619-23."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Operative or conservative treatment for trochanteric fractures of the femur&#58; a randomised epidemiological trial in elderly patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Hornby R"
                            1 => "Grimley Evans J"
                            2 => "Vardon V&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "71B"
                        "paginaInicial" => "619"
                        "paginaFinal" => "23"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tratamiento de las fracturas per y subtrocantéreas con clavos elásticos de Ender. Rev Ortop Traumatol 1985;29:177-86."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Tratamiento de las fracturas per y subtrocant&#233;reas con clavos el&#225;sticos de Ender&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Navarro R"
                            1 => "L&#243;pez J"
                            2 => "Zorita J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "177"
                        "paginaFinal" => "86"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fracturas de cadera con tratamiento conservador: estudio epidemiológico. Rev Ortop Traumatol 2001;45:222-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fracturas de cadera con tratamiento conservador&#58; estudio epidemiol&#243;gico&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Navarrete FE"
                            1 => "Baixauli E"
                            2 => "Baixauli F"
                            3 => "Baixauli F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "222"
                        "paginaFinal" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The timing of surgery for proximal femoral fractures. J Bone Joint Surg Br 1992;74B:203-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The timing of surgery for proximal femoral fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Parker MJ"
                            1 => "Pryor GA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "74B"
                        "paginaInicial" => "203"
                        "paginaFinal" => "5"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Estudio comparativo del tratamiento de las fracturas del macizo trocantéreo con clavo-placa de Mc Laughlin y enclavijado endomedular de Ender. Rev Esp Cir Osteoart 1983;18:129-37."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Estudio comparativo del tratamiento de las fracturas del macizo trocant&#233;reo con clavo-placa de Mc Laughlin y enclavijado endomedular de Ender&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Cardona JM"
                            1 => "Garc&#237;a R"
                            2 => "Fern&#225;ndez J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cir Osteoart"
                        "fecha" => "1983"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "129"
                        "paginaFinal" => "37"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Comparison of nail-plate fixation and Ender's nailing for intertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg Br 1981;63B:24-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Comparison of nail-plate fixation and Ender&#39;s nailing for intertrochanteric fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Hall G"
                            1 => "Ainscow DAP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br"
                        "fecha" => "1981"
                        "volumen" => "63B"
                        "paginaInicial" => "24"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Analysis of 622 intertrochanteric hip fractures. A Retrospective and Prospective Study. J Bone Joint Surg Am 1979;61A:216-21."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Analysis of 622 intertrochanteric hip fractures&#46; A Retrospective and Prospective Study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Kyle RF"
                            1 => "Gustilo RB"
                            2 => "Premer RF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "61A"
                        "paginaInicial" => "216"
                        "paginaFinal" => "21"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Mechanics of the treatment of hip injuries. Clin Orthop 1980;146:53-61."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Mechanics of the treatment of hip injuries&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Kaufer H&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "1980"
                        "volumen" => "146"
                        "paginaInicial" => "53"
                        "paginaFinal" => "61"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7371269"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Internal fixation by the Ender method. JAMA 1978;240:1366-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Internal fixation by the Ender method&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Corzatt RD"
                            1 => "Bosch AV&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1978"
                        "volumen" => "240"
                        "paginaInicial" => "1366"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/682327"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Unstable trochanteric fractures: a comparative analysis of four methods of internal fixation. Acta Orthop Scand 1980;51:817-25."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Unstable trochanteric fractures&#58; a comparative analysis of four methods of internal fixation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Jensen JS"
                            1 => "Sonne-Holm S"
                            2 => "Tondevold E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Orthop Scand"
                        "fecha" => "1980"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "817"
                        "paginaFinal" => "25"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7468175"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pertrochanteric fractures in elderly patients: treatment with Ender's nail, blade-plate or endoprosthesis? Injury 1985;16:261-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pertrochanteric fractures in elderly patients&#58; treatment with Ender&#39;s nail&#44; blade-plate or endoprosthesis&#63;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Claes H"
                            1 => "Broos P"
                            2 => "Stappaerts K&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Injury"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "261"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3967915"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1878875013014290"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "18788750"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Unstable intertrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1967;49A:440-50."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Unstable intertrochanteric fractures of the hip&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Dimon JH"
                            1 => "Hugshston JC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1967"
                        "volumen" => "49A"
                        "paginaInicial" => "440"
                        "paginaFinal" => "50"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric fractures. A randomised prospective study in elderly patients. J Bone Joint Surg Br 1992;74B:345-51."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gamma nails and dynamic hip screws for peritrochanteric fractures&#46; A randomised prospective study in elderly patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Leung KS"
                            1 => "So WS"
                            2 => "Shen WY"
                            3 => "Hui PW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "74B"
                        "paginaInicial" => "345"
                        "paginaFinal" => "51"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A prospective randomised comparison of the dynamic hip screw and the Gamma locking nail. J Bone Joint Surg Br 1993;75B:789-93."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A prospective randomised comparison of the dynamic hip screw and the Gamma locking nail&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Radford PJ"
                            1 => "Needoff M"
                            2 => "Webb JK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "75B"
                        "paginaInicial" => "789"
                        "paginaFinal" => "93"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fixation. Clin Orthop 1982;163:148-58."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment of intertrochanteric fracture of the femur using sliding screw plate fixation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Wolfgang GL"
                            1 => "Bryant MH"
                            2 => "O&#39;Neill JP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "148"
                        "paginaFinal" => "58"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7067245"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Unestable intertrochanteric fractures of the hip. Treatment with Ender pins compared with a compression hip-screw. J Bone Joint Surg Am 1988; 70A:1297-303."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Unestable intertrochanteric fractures of the hip&#46; Treatment with Ender pins compared with a compression hip-screw&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Sernbo I"
                            1 => "Johnell O"
                            2 => "Gentz JA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "70A"
                        "paginaInicial" => "1297"
                        "paginaFinal" => "303"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A new method of treatment of pertrochanteric fractures. Proceedings of the Royal Society of Medicine 1970;63:1120-1."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A new method of treatment of pertrochanteric fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "K&#252;ntscher G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Proceedings of the Royal Society of Medicine"
                        "fecha" => "1970"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "1120"
                        "paginaFinal" => "1"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5484930"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Complications of Ender pin fixation in basicervical, intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1983; 65A:66-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Complications of Ender pin fixation in basicervical&#44; intertrochanteric and subtrochanteric fractures of the hip&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Levy RN"
                            1 => "Siegel H"
                            2 => "Sedlin E"
                            3 => "Siffer R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1983"
                        "volumen" => "65A"
                        "paginaInicial" => "66"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ender nailing in fractures of the proximal femur. J Trauma 1987;27:911-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ender nailing in fractures of the proximal femur&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Waddell JP"
                            1 => "Czitrom A"
                            2 => "Simmons EH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Trauma"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "911"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3612869"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of trochanteric fractures with Ender's nailing in Chinese patients. Injury 1982; 13:464-72."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment of trochanteric fractures with Ender&#39;s nailing in Chinese patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Chan Y"
                            1 => "Chow N"
                            2 => "Leung PC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Injury"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "464"
                        "paginaFinal" => "72"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7106990"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Condylocephalic nail fixation for trochanteric fractures of the femur. J Bone Joint Surg Br 1973;55B:774-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Condylocephalic nail fixation for trochanteric fractures of the femur&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Collado F"
                            1 => "Vila J"
                            2 => "Beltran JE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br"
                        "fecha" => "1973"
                        "volumen" => "55B"
                        "paginaInicial" => "774"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Critical analysis of Ender nailing in the treatment of trochateric fractures. Acta Orthop Scand 1980;51:817-25."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Critical analysis of Ender nailing in the treatment of trochateric fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Jensen JS"
                            1 => "Sonne-Holm S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Orthop Scand"
                        "fecha" => "1980"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "817"
                        "paginaFinal" => "25"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7468175"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Le clou élastique de Ender. Etude théorique et biomécanique. Technique, indications, résultats dans le traitement des fractures cervico-trochantérinnes. Rev Chir Orthop 1976;62:43-55."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Le clou &#233;lastique de Ender&#46; Etude th&#233;orique et biom&#233;canique&#46; Technique&#44; indications&#44; r&#233;sultats dans le traitement des fractures cervico-trochant&#233;rinnes&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Dossa J"
                            1 => "Bonnel F"
                            2 => "Micallef JP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Chir Orthop"
                        "fecha" => "1976"
                        "volumen" => "62"
                        "paginaInicial" => "43"
                        "paginaFinal" => "55"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/136018"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "L'enclouage selon Ender: Bilan et améliorations techniques. Le verrovillage coulissant. Rev Chir Orthop 1982;68:199-205."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "L&#39;enclouage selon Ender&#58; Bilan et am&#233;liorations techniques&#46; Le verrovillage coulissant&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Kempf I"
                            1 => "Briot B"
                            2 => "Bitar S"
                            3 => "Ben Abid M"
                            4 => "Graf H&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Rev Chir Orthop"
                        "fecha" => "1982"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "199"
                        "paginaFinal" => "205"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6212994"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1470204510702187"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "14702045"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Análisis mecánico-físico y terapéutico del método de Ender para el tratamiento de las fracturas trocantéreas. Rev Esp Cir Ost 1985; 20:339-55."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "An&#225;lisis mec&#225;nico-f&#237;sico y terap&#233;utico del m&#233;todo de Ender para el tratamiento de las fracturas trocant&#233;reas&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Arguelles F"
                            1 => "Darder A"
                            2 => "Heredia E"
                            3 => "Torres JL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cir Ost"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "20"
                        "paginaInicial" => "339"
                        "paginaFinal" => "55"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ender Nailing for peritrochanteric fractures of the femur. An analysis of indications, factors related to mechanical failure and postoperative results. J Bone Joint Surg Am 1985;67A:79-88."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ender Nailing for peritrochanteric fractures of the femur&#46; An analysis of indications&#44; factors related to mechanical failure and postoperative results&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Harper MC"
                            1 => "Walsh T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "67A"
                        "paginaInicial" => "79"
                        "paginaFinal" => "88"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Difficulties and complications of the Ender method of trochanteric fractures of the femur. Injury 1980;13:116-24."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Difficulties and complications of the Ender method of trochanteric fractures of the femur&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Iwegbu CG"
                            1 => "Patel RJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Injury"
                        "fecha" => "1980"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "116"
                        "paginaFinal" => "24"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7327724"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A comparison of the treatment of trochanteric fractures of the femur by internal fixation with nail-plate and the Ender technique. Injury 1977;9:35-42."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A comparison of the treatment of trochanteric fractures of the femur by internal fixation with nail-plate and the Ender technique&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Wynn J"
                            1 => "Morris J"
                            2 => "Hirschowitz D"
                            3 => "Hart GM"
                            4 => "Shea J"
                            5 => "Arden G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Injury"
                        "fecha" => "1977"
                        "volumen" => "9"
                        "paginaInicial" => "35"
                        "paginaFinal" => "42"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/591030"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ender nailing of pertrochanteric fractures. Results at follow-up evaluation after one year. Clin Orthop 1984;191:53-63."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ender nailing of pertrochanteric fractures&#46; Results at follow-up evaluation after one year&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Zain Elabdien BS"
                            1 => "Olerud S"
                            2 => "Karlstr&#246;m G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "191"
                        "paginaInicial" => "53"
                        "paginaFinal" => "63"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6499324"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures with Ender's intramedullary rods. Clin Orthop 1980;148:203-12."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment of intertrochanteric and subtrochanteric fractures with Ender&#39;s intramedullary rods&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Russin LA"
                            1 => "Sonni A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "1980"
                        "volumen" => "148"
                        "paginaInicial" => "203"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7379396"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Le clou Gamma dans le traitement à foyer fermé des fractures trochantériennes. Résultats et indications à propos d'une série de 121 cas. Rev Chir Orthop 1993;79:29-40."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Le clou Gamma dans le traitement &#224; foyer ferm&#233; des fractures trochant&#233;riennes&#46; R&#233;sultats et indications &#224; propos d&#39;une s&#233;rie de 121 cas&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Kempf I"
                            1 => "Grosse A"
                            2 => "Taglang G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Chir Orthop"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "79"
                        "paginaInicial" => "29"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8284466"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "An intramedullary fixation device for the proximal part of the femur. J Bone Joint Surg Am 1976;58A:866-72."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "An intramedullary fixation device for the proximal part of the femur&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Zickel RE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1976"
                        "volumen" => "58A"
                        "paginaInicial" => "866"
                        "paginaFinal" => "72"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Le clou Gamma dans le traitement á foyer ferme des fractures trochantérinnes. Resultats et indications a propos d'une série de 121 cas. Rev Chir Orthop 1993;79:29-40."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Le clou Gamma dans le traitement &#225; foyer ferme des fractures trochant&#233;rinnes&#46; Resultats et indications a propos d&#39;une s&#233;rie de 121 cas&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Kempf I"
                            1 => "Grosse A"
                            2 => "Taglang G"
                            3 => "Faureul E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Chir Orthop"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "79"
                        "paginaInicial" => "29"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8284466"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tratamiento de las fracturas de la región trocantérea con clavo Gamma. Revisión de 116 casos. Rev Ortop Traumatol 1995;39:99-103."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Tratamiento de las fracturas de la regi&#243;n trocant&#233;rea con clavo Gamma&#46; Revisi&#243;n de 116 casos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Ferrer M"
                            1 => "Casteleiro R"
                            2 => "Matas JA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "99"
                        "paginaFinal" => "103"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Manual del Clavo de Bloqueo Gamma. Gran Bretaña, 1993."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Manual del Clavo de Bloqueo Gamma&#46; Gran Breta&#241;a&#44; 1993&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Howmedica&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Utilización del clavo gamma largo en fracturas de la región persubtrocantérea. Estudio retrospectivo. Rev Ortop Traumatol 2001;45:211-5."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Utilizaci&#243;n del clavo gamma largo en fracturas de la regi&#243;n persubtrocant&#233;rea&#46; Estudio retrospectivo&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Marqu&#233;s F"
                            1 => "L&#243;pez X"
                            2 => "Ram&#237;rez M"
                            3 => "Garc&#237;a O"
                            4 => "Monllau JC"
                            5 => "Ballester J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "211"
                        "paginaFinal" => "5"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Uso clínico y complicaciones con el clavo Gamma largo. Rev Ortop Traumatol 2001;5:368-73."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Uso cl&#237;nico y complicaciones con el clavo Gamma largo&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Panisello JJ"
                            1 => "Cuenca J"
                            2 => "Herrera A"
                            3 => "Mart&#237;nez A"
                            4 => "Canales V&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "368"
                        "paginaFinal" => "73"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S1470204508701530"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "14702045"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "El clavo Gamma en las fracturas proximales del fémur. Rev Esp Cir Osteoart 1992;27:1-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "El clavo Gamma en las fracturas proximales del f&#233;mur&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Albareda J"
                            1 => "Lasierra JM"
                            2 => "S&#225;nchez M"
                            3 => "Bello M"
                            4 => "Palanca D"
                            5 => "Seral F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Cir Osteoart"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ostéosynthèse des fractures de la région trochantérinne par clou Gamma. A propos de 76 cas revus. Acta Orthop Belg 1993; 59:30-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ost&#233;osynth&#232;se des fractures de la r&#233;gion trochant&#233;rinne par clou Gamma&#46; A propos de 76 cas revus&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Arnaout A"
                            1 => "Bella B"
                            2 => "Delplace J"
                            3 => "Vial D"
                            4 => "Lecestre P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Orthop Belg"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "30"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8484319"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The Gamma nail a significant advance or a passing fashion. J Bone Joint Surg Br 1992;74B:329-31."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The Gamma nail a significant advance or a passing fashion&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Calvert PT&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "74B"
                        "paginaInicial" => "329"
                        "paginaFinal" => "31"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fracturas subtrocantéreas de cadera tratadas con clavo Gamma. Rev Ortop Traumatol 1995;39:99-103."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fracturas subtrocant&#233;reas de cadera tratadas con clavo Gamma&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Casteleiro M"
                            1 => "Ferrer M"
                            2 => "Matas JA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "99"
                        "paginaFinal" => "103"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The Gamma nail for pertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg Br 1992;74B:340-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The Gamma nail for pertrochanteric fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Halder SC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Br"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "74B"
                        "paginaInicial" => "340"
                        "paginaFinal" => "4"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients. Primary bipolar arthroplasty compared with internal fixation. J Bone Joint Surg Am 1989;71A:1214-24."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment of unstable intertrochanteric and subtrochanteric fractures in elderly patients&#46; Primary bipolar arthroplasty compared with internal fixation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Haentjens P"
                            1 => "Casteleyn PP"
                            2 => "De Boeck H"
                            3 => "Handelberg F"
                            4 => "Opdecam P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "71A"
                        "paginaInicial" => "1214"
                        "paginaFinal" => "24"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Extramedullary fixation implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001, 2001."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Extramedullary fixation implants for extracapsular hip fractures&#46; Cochrane Review&#46; En&#58; The Cochrane Library&#44; Issue 4&#46; Oxford&#58; Update Software&#44; 2001&#44; 2001&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Parker MJ"
                            1 => "Handoll HH&#46;G"
                            2 => "Chinoy MA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Condylocephalic nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 1999."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Condylocephalic nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures&#46; Cochrane Review&#46; En&#58; The Cochrane Library&#44; Issue 4&#46; Oxford&#58; Update Software&#44; 1999&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Parker MJ"
                            1 => "Handoll HH&#46;G"
                            2 => "Bhonsle S"
                            3 => "Gillespie WJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures&#46; Cochrane Review&#46; En&#58; The Cochrane Library&#44; Issue 4&#46; Oxford&#58; Update Software&#44; 2001&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Parker MJ"
                            1 => "Handoll HHG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Estudio clínico de la osteosíntesis intra y extramedular en las fracturas trocantéreas de cadera. Rev Ortop Traumatol 2001;45:374-83."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Estudio cl&#237;nico de la osteos&#237;ntesis intra y extramedular en las fracturas trocant&#233;reas de cadera&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Seral B"
                            1 => "Albareda J"
                            2 => "Lasierra JM"
                            3 => "Seral F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "374"
                        "paginaFinal" => "83"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Pre-operative traction for fractures of the proximal femur. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pre-operative traction for fractures of the proximal femur&#46; Cochrane Review&#46; En&#58; The Cochrane Library&#44; Issue 4&#46; Oxford&#58; Update Software&#44; 2001&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Parker MJ"
                            1 => "Handoll HHG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Evidence based case report. Managing an elderly patient with a fractured femur. Br Med J 2000;320: 102-3."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Evidence based case report&#46; Managing an elderly patient with a fractured femur&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Parker MJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Br Med J"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "320"
                        "paginaInicial" => "102"
                        "paginaFinal" => "3"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fracturas subtrocantéreas patológicas. Rev Ortop Traumatol 1979;23:301-16."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fracturas subtrocant&#233;reas patol&#243;gicas&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Fern&#225;ndez A"
                            1 => "Ferrer H"
                            2 => "Latorre J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "301"
                        "paginaFinal" => "16"
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0169500211004818"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01695002"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Osteotomy, compression and reaming techniques for internal fixation of extracapsular hip fractures. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, Issue 4. Oxford: Update Software, 2001."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Osteotomy&#44; compression and reaming techniques for internal fixation of extracapsular hip fractures&#46; Cochrane Review&#46; En&#58; The Cochrane Library&#44; Issue 4&#46; Oxford&#58; Update Software&#44; 2001&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Parker MJ"
                            1 => "Tripuraneni G"
                            2 => "McGreggor-Riley J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/18884415/0000004700000002/v0_201607061620/13046364/v0_201607061621/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "17194"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Tema de Actualizaci&#243;n"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/18884415/0000004700000002/v0_201607061620/13046364/v0_201607061621/es/129v47n02a13046364pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13046364?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	2000	183	2183
2024 Septiembre	2859	243	3102
2024 Agosto	2410	239	2649
2024 Julio	2199	229	2428
2024 Junio	1858	265	2123
2024 Mayo	2034	244	2278
2024 Abril	2066	230	2296
2024 Marzo	1961	191	2152
2024 Febrero	1981	168	2149
2024 Enero	2900	191	3091
2023 Diciembre	2210	150	2360
2023 Noviembre	2568	164	2732
2023 Octubre	2996	223	3219
2023 Septiembre	2427	150	2577
2023 Agosto	2193	121	2314
2023 Julio	2023	199	2222
2023 Junio	2322	238	2560
2023 Mayo	2899	245	3144
2023 Abril	2000	274	2274
2023 Marzo	2070	233	2303
2023 Febrero	1892	239	2131
2023 Enero	1514	180	1694
2022 Diciembre	1237	175	1412
2022 Noviembre	1999	258	2257
2022 Octubre	1680	270	1950
2022 Septiembre	1572	242	1814
2022 Agosto	1348	195	1543
2022 Julio	1251	176	1427
2022 Junio	1095	275	1370
2022 Mayo	1468	322	1790
2022 Abril	1127	254	1381
2022 Marzo	1293	327	1620
2022 Febrero	1056	260	1316
2022 Enero	1242	315	1557
2021 Diciembre	1209	269	1478
2021 Noviembre	1240	365	1605
2021 Octubre	994	344	1338
2021 Septiembre	796	296	1092
2021 Agosto	772	229	1001
2021 Julio	861	256	1117
2021 Junio	642	228	870
2021 Mayo	672	220	892
2021 Abril	1234	233	1467
2021 Marzo	596	439	1035
2021 Febrero	318	334	652
2021 Enero	402	299	701
2020 Diciembre	44	6	50
2020 Noviembre	4	6	10
2020 Octubre	7	0	7
2020 Septiembre	1	0	1
2020 Agosto	2	0	2
2020 Junio	1	0	1
2020 Mayo	1	0	1
2020 Abril	3	4	7
2020 Marzo	20	0	20
2020 Febrero	9	2	11
2020 Enero	2	2	4
2019 Diciembre	4	2	6
2019 Noviembre	5	0	5
2019 Octubre	3	0	3
2019 Septiembre	7	0	7
2019 Agosto	9	0	9
2019 Julio	48	8	56
2019 Junio	9	0	9
2019 Mayo	8	0	8
2019 Abril	54	0	54
2019 Marzo	17	4	21
2019 Febrero	7	2	9
2019 Enero	6	0	6
2018 Diciembre	62	0	62
2018 Noviembre	9	6	15
2018 Octubre	8	6	14
2018 Septiembre	570	83	653
2018 Agosto	1439	362	1801
2018 Julio	1213	269	1482
2018 Junio	1519	248	1767
2018 Mayo	1981	334	2315
2018 Abril	1515	263	1778
2018 Marzo	1519	247	1766
2018 Febrero	1227	181	1408
2018 Enero	1362	175	1537
2017 Diciembre	1162	185	1347
2017 Noviembre	1480	229	1709
2017 Octubre	1336	296	1632
2017 Septiembre	1255	211	1466
2017 Agosto	1211	191	1402
2017 Julio	1101	203	1304
2017 Junio	1351	218	1569
2017 Mayo	1595	267	1862
2017 Abril	1527	227	1754
2017 Marzo	1608	280	1888
2017 Febrero	1456	287	1743
2017 Enero	994	213	1207
2016 Diciembre	1201	176	1377
2016 Noviembre	1365	219	1584
2016 Octubre	1398	306	1704
2016 Septiembre	1389	420	1809
2016 Agosto	1100	397	1497
2016 Julio	830	133	963
2016 Junio	856	118	974
2016 Mayo	975	103	1078
2016 Abril	1054	91	1145
2016 Marzo	840	85	925
2016 Febrero	850	80	930
2016 Enero	738	59	797
2015 Diciembre	735	60	795
2015 Noviembre	948	84	1032
2015 Octubre	1092	84	1176
2015 Septiembre	846	39	885
2015 Agosto	721	29	750
2015 Julio	863	35	898
2015 Junio	943	50	993
2015 Mayo	1243	76	1319
2015 Abril	1159	59	1218
2015 Marzo	1292	31	1323
2015 Febrero	1097	19	1116
2015 Enero	705	14	719
2014 Diciembre	823	21	844
2014 Noviembre	863	16	879
2014 Octubre	958	5	963
2014 Septiembre	703	7	710
2014 Agosto	708	7	715
2014 Julio	697	8	705
2014 Junio	722	7	729
2014 Mayo	709	5	714
2014 Abril	599	10	609
2014 Marzo	827	9	836
2014 Febrero	412	4	416
2014 Enero	412	7	419
2013 Diciembre	179	5	184
2013 Noviembre	183	7	190
2013 Octubre	121	20	141
2013 Septiembre	81	15	96
2013 Agosto	63	24	87
2013 Julio	41	11	52
2013 Junio	3	3	6
2013 Mayo	1	1	2
2003 Marzo	1173	0	1173

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter