Contribución al estudio de la luxación congénita de la rótula | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Sin embargo, choca desde un primer momento la ausencia, tanto en la literatura nacional como en la extranjera, de la inexistencia de un trabajo ordenado y de investigación que permitiera llegar a consecuencias más razonables y claras en el modo de producirse dicha luxación, que las numerosas hipótesis y teorías que se han dado para explicar su patogenia. Evidentemente se trata de una afección poco frecuente, aunque la proporción varía entre las distintas estadísticas que hemos consultado. Mientras que en el Instituto Rizzoli, entre 3.000, reúne un solo caso, Sierra Cano en los 18.000 enfermos de huesos y articulaciones sólo ve dos casos. En nuestro Servicio de la Facultad, en 860 enfermos de aparato locomotor, sólo encontramos una, y Ranz Calzadilla, revisando el fichero del Instituto Nacional de Reeducación de Inválidos, recoge 12 casos en un total de 10.300 enfermos. Según algunos autores, el factor hereditario ha de tenerse muy en cuenta, y así Lindemann [8] y Lehmann [7] observan respectivamente luxaciones en abuela, padre e hija, en un caso; madre e hijo, en el otro, y, por último, en madre y dos hijos. En un trabajo de Bauer [2], que quiere ver en la luxación rotuliana sólo un síntoma de una enfermedad sistematizada hereditaria de todas las articulaciones (status arthrohypermobilis), cita 18 árboles genealógicos con aparición de luxación en 3-5 generaciones. Moore [10] observó 13 casos en cuatro generaciones.No parece tener la más mínima influencia el sexo, pues la comparación prácticamente afecta por igual al masculino que al femenino.El caso que nosotros hemos observado es el siguiente: Niña A.V., de nueve años de edad, a la cual trae su madre al consultorio por decir notarle un bulto en la rodilla izquierda. Nos encontramos ante una niña normal desde todos los puntos de vista y sin que en sus antecedentes, tanto personales como familiares, haya nada de interés. La rodilla izquierda (fig. 1) aparece como una ligera acentuación del valguismo fisiológico. A nivel de su cara externa se palpa una tumoración redondeada del tamaño de una nuez dura, lisa y poco desplazable, no dolorosa. En el lugar que debía ocupar la rótula no se encuentra dicho hueso y sí una depresión. Efectuada la radiografía correspondiente (fig. 2), se observa el desplazamiento de la rótula hacia el lado externo del cóndilo femoral correspondiente. Dicho cóndilo es hipoplásico.<img src="129v48n03-13064004tab01.gif"></img>Figura 1. Fotografía de ambas rodillas. La señalada es la que porta la luxación de la rótula.<img src="129v48n03-13064004tab02.gif"></img>Figura 2. Radiografía anteroposterior. La rótula luxada se ha rodeado de puntos para la mejor visualización. Patogenia. Son numerosísimas las teorías que aquí podríamos reseñar que intentan explicar su patogenia, pero expondremos aquellas más divulgadas, sin que ninguna aporte más datos en su favor que los encontrados en la rodilla afecta. Ombredane [11] cree que el factor principal en la génesis de la luxación es la aplasia del cóndilo externo, a lo que Uxde y Bayer [14] añade la poca profundidad de la fosilla intercondílea. Zanoli [16] cree que la pierna en rotación externa a la cual puede acompañar la contratorsión de la epífisis femoral distal sería la causa de la luxación. Para Malgaigne [9] y otros, la deformidad sería debida a una laxitud anormal de la cápsula.Por último, Claeys [5] cree que la principal causa radica en la exageración del valgo fisiológico de la rodilla.Ya Bessel-Hagen [4] las clasificó en luxaciones incompletas, intermitentes y permanentes. En el primer caso, la rótula descansa delante del cóndilo externo; en el segundo, sólo se produce la luxación cuando la pierna llega a cierto grado de flexión, con lo cual llega al máximo la relación del aparato ligamentoso, y en el tercer caso, la rótula queda definitivamente luxada y se pone en contacto con la cara externa del cóndilo externo. Otra clasificación propuesta de dividirlas en congénitas y adquiridas nos parece fuera de lugar, porque indudablemente siempre deben existir factores congénitos que predispongan a la luxación, siendo sólo necesario un factor desencadenante para que se produzca. Aprovechando este caso de luxación de rótula que anteriormente hemos reseñado, nos ha parecido interesante hacer un estudio del desarrollo de la articulación de la rodilla, y especialmente de la rótula, con un doble fin. De un lado, adquirir una opinión personal sobre la forma en que se desarrolla esta importante articulación, y de otro, observar la posible existencia de hechos ontogénicos que pudieran apoyar la opinión de que la luxación congénita de la rótula pueda deberse a una detención del desarrollo o a una malformación precoz del «anclaje» articular.Con este fin hemos estudiado la rodilla de embriones humanos de 21 a 63 mm (Bo., 21 mm; Rx., 23 mm; Abl., 30 mm; Mo., 32 mm, y Ma., 63 mm), todos ellos de la colección del Prof. Orts Llorca. El estudio se basa no sólo en la observación de las series de cortes que pasan por la región articular sino también en reconstrucciones plásticas por el método de Born, de la rodilla derecha de todos estos embriones. Este método ha sido usado por ser el único que correctamente realizado nos podía dar una idea lo más exacta posible de la forma de las superficies articulares, cuya importancia puede ser grande para explicarnos el desplazamiento de la rótula de su situación habitual.En el más joven de los embriones estudiados (unos dos meses de edad) no existe aún el menor indicio de rótula, como puede observarse tanto en la fotomicrografía de la figura 3 como en la figura 4. En la figura 3 se observa además la forma de la superficie articular del fémur y de la tibia en fase cartilaginosa, y cómo no existe el menor indicio de cavidad articular. Es decir, entre las superficies articulares se observa una porción mesenquimatosa condensada que comunica ampliamente, sin ningún límite hacia atrás, con el de la cara posterior de la futura región poplítea, mientras que por delante una condensación del tejido conjuntivo que continúa al músculo cuádriceps y que puede considerarse como el futuro tendón del mismo la separa claramente del mesénquima extraarticular. Por último, nótese cómo el pericondrio que rodea las superficies cartilaginosas está condensado a nivel de las mismas. Es decir, la futura articulación está formada por una masa de mesénquima condensado y separado a ambos lados de la superficie articular cartilaginosa por una zona condensada pericondral.<img src="129v48n03-13064004tab03.gif"></img>Figura 3. Corte sagital por el esbozo de la articulación de la rodilla del embrión Rx de 23 mm.<img src="129v48n03-13064004tab04.gif"></img>Figura 4. Cara anterior de las superficies articulares del fémur y la tibia de la rodilla del embrión. Rx de 23 milímetros, según una reconstrucción por el método de Born, hecha a 50 aumentos y reducida en la foto, c e, cóndilo externo, c i, cóndilo interno.En la figura 4 nos llama la atención el gran predominio en el desarrollo del futuro cóndilo interno del fémur y, lo que es más notable, la existencia ya de una tróclea por encima de los cóndilos, a pesar de no existir todavía el menor indicio de rótula.El primer esbozo de rótula lo hemos observado en embriones de unos 25 mm (unos dos meses y medio) como una condensación de tejido conjuntivo situado en el espesor del futuro tendón del cuádriceps. Aumenta muy rápidamente de tamaño, y ya a los 30 mm tiene el aspecto de la figura 5 en el que su volumen es igual o incluso proporcionalmente mayor que en el adulto. El predominio del cóndilo interno sigue siendo tan acusado como el embrión anterior, y la rótula parece apoyada sobre la parte externa del fémur. No existe tampoco el menor indicio de cavidad articular.<img src="129v48n03-13064004tab05.gif"></img>Figura 5. Cara anterior del esqueleto de la articulación de la rodilla del embrión Abl., de 30 mm, según la reconstrucción por el método de Born. Aumentos, 50, c e, cóndilo externo; p, rótula; c i, cóndilo interno.En embriones que sobrepasan los 30 mm, como el Mo., comenzamos a observar dos hechos importantes que varían el aspecto de la articulación; uno de ellos es el desarrollo más rápido del cóndilo externo (fig. 6), que comienza a formar gran relieve, y otro, el que la rótula, aunque ha aumentado de tamaño principalmente en espesor, debido al auge del cóndilo externo, aparece no sólo proporcionalmente más pequeña, sino en posición más central (fig. 6): es decir, más parecida a la situación adulta. En la figura 7 puede observarse, además, que la superficie femoral de la rótula está en relación íntima con el cóndilo del fémur, de tal manera, que ambos pericondrios están en contacto; por encima de la rótula, entre el tendón del cuádriceps y el fémur, puede observarse el primer indicio de cavidad articular en la forma de una estrecha hendidura, que representa, sin duda, el futuro fondo de saco sinovial subcuadricipital.<img src="129v48n03-13064004tab06.gif"></img>Figura 6. Cara anterior del esqueleto de la articulación de la rodilla del embrión Mo de 32 mm. Reconstrucción plástica por el método de Born. Aumentos, 50. c i, cóndilo interno; p, rótula; c e, cóndilo externo.<img src="129v48n03-13064004tab07.gif"></img>Figura 7. Corte parasagital oblicuo por la rodilla del embrión cuya reconstrucción se representa en la figura 6. c e, cóndilo externo; c i, cóndilo interno, p, rodilla; t, tibia.En el embrión de 63 mm (alrededor de tres meses), ha avanzado considerablemente el desarrollo articular sin variar mucho, sin embargo, la forma de las superficies articulares con relación al embrión anteriormente citado. Ha seguido desarrollándose con mayor intensidad el cóndilo externo como aparece claramente en la figura 8, habiéndose acentuado la altura de la vertiente lateral de la tróclea, que forma ahora una barrera de contención para un desplazamiento de la rótula en dirección lateral. En este embrión se observa además la existencia de una cavidad articular con una disposición muy parecida a la del adulto (fig. 8), existiendo ya claramente esbozados tanto los ligamentos cruzados (fig. 9) como los meniscos articulares.<img src="129v48n03-13064004tab08.gif"></img>Figura 8. Corte frontal con relación al fémur de la rodilla del embrión Ma de 63 mm. c e, cóndilo externo; p, rodilla; s, sinovial; c i, cóndilo interno.<img src="129v48n03-13064004tab09.gif"></img>Figura 9. Corte frontal con relación al fémur, a nivel de la articulación de la rodilla, del embrión Ma de 63 mm. El corte coge los dos cóndilos, los ligamentos cruzados y la fosilla intercondílea. c e, cóndilo externo; l c, ligamentos cruzados; c i, cóndilo interno. Otro de los hechos que hay que tener en cuenta es que la articulación de la rodilla se encuentra flexionada durante el desarrollo embrionario, siendo el ángulo que forma el fémur con los huesos de la pierna: agudo, en el embrión de 21 mm; recto, en el de 25 mm, y obtuso, en el de 32 mm (figs. 4, 5 y 6). Sin duda, deben existir muchas variaciones a este respecto, pues en cambio, en el mayor de los embriones estudiados por nosotros, que medía 63 mm, el ángulo era todavía de 90 grados.No haremos un estudio amplio de la bibliografía concerniente al desarrollo de la rótula porque el trabajo de Walmsley (1940)1 [15] se puede encontrar la lista de los principales trabajos que se ocupan de este asunto. Según este autor, el primer esbozo rotuliano aparecería como una condensación del tejido conjuntivo situado en la parte profunda de la masa del cuádriceps a nivel del extremo distal del fémur en embriones de unos 20 mm. Este esbozo precartilaginoso crecería rápidamente y se transformaría en cartílago en el estado de 30 milímetros, interrumpiendo la continuada de la masa del cuádriceps, excepto la de su capa superficial. Nosotros no hemos visto ningún indicio de rótula en el embrión de 21 mm (fig. 3), siendo en el de 25 mm en el que observamos por primera vez una rótula con las características que describe Walmsley. Bardeen (1905) [1] y Langer (1929) [6] dicen que la rótula aparece en los estadios de 23 y 26 mm respectivamente, mientras que los estudios de Bernays (1878) [3] hablan de una aparición tardía. A los 30 mm la rótula ha aumentado mucho en espesor, pero no así en superficie, de tal forma, que su tamaño parece proporcionalmente más pequeño que en los embriones de 25 milímetros (fig. 6). A este respecto, nuestros resultados difieren de los de Walsmsley [15], según los cuales la rótula sería relativamente pequeña comparada con el extremo inferior del fémur cuando hace su aparición y hasta el estadio de 35 mm, creciendo después rápidamente de tal forma que en los fetos de 90 mm su tamaño relativo sería mayor, preponderancia que conservaría hasta el sexto mes de la vida fetal y cuyo tamaño sólo descendería después del nacimiento. Aunque nosotros no hemos estudiado fetos de edad suficiente para poder contradecir las afirmaciones de Walmsley [15], sí queremos hacer notar el hecho de que durante el segundo mes existe una retrogresión del tamaño de la rótula. En realidad, esta disminución del tamaño rotuliano es sólo aparente y se debe al desarrollo más rápido de la extremidad distal del fémur durante el segundo mes. Mientras que al principio (embriones de 21 mm) el predominio del cóndilo interno es enorme, éste va disminuyendo progresivamente para embriones de 25 mm, y a partir de los 30 mm aumenta con más rapidez el cóndilo externo (figs. 4, 5 y 6). En realidad, y observando con detención los modelos, puede apreciarse que es sólo la parte anterior del cóndilo externo la que sufre este aumento rápido, mientras que por detrás sigue siendo tan acusado como al principio el predominio del cóndilo externo la que sufre este aumento rápido, mientras que por detrás sigue siendo tan acusado como al principio el predominio del cóndilo interno. Este interesante proceso del desarrollo tiene para nosotros dos consecuencias de importancia: una, es la situación cada vez más central de la rótula con relación a la extremidad distal del fémur, y otra, que la superficie rotuliana del fémur, que ya se encontraba esbozada en los embriones de 21 mm, se va acentuando principalmente por el levantamiento de la vertiente externa (figs. 4, 5, y 6), creándose de esta forma un obstáculo al desplazamiento lateral de la rótula. Este mecanismo nos parece de gran importancia para asegurar la situación normal de la rótula, pues posteriormente, como es sabido, el vasto externo, mucho más potente que el interno, tendería a llevarse la rótula en dirección lateral. Según los estudios de Langer [6], las superficies articulares de los futuros hueso de la rodilla tendrían ya en los embriones humanos de 24 mm una forma fundamentalmente igual a la del adulto. Según lo expuesto anteriormente por nosotros, resultaría que la parte supracondílea de la superficie rotuliana del fémur adquiriría sus caracteres propios del adulto entre los 25 y 30 mm, o sea durante el segundo mes del embarazo; no sucedería lo mismo con la porción de los cóndilos que se articularan con los meniscos. En efecto, si hacemos los diagramas del cóndilo interno tal como se presentan en un plano sagital (fig. 10), vemos cómo la forma del mismo varía esencialmente durante el desarrollo, dominando la forma redondeada y convexa del cóndilo en el embrión joven, aplanándose progresivamente la porción meniscal a medida que se avanza en el desarrollo, hasta llegar a la disposición adulta (fig. 10). En contraposición, pues, de la determinación precoz de la forma adulta en la parte supracondílea del fémur la porción condilomeniscal adquirirá mucho más tardíamente su morfología definitiva, siendo probablemente una de sus causas principales el establecimiento de la extensión de la rodilla y de la marcha, de tal forma que sólo hacia los tres años de edad no se hará dominante el cóndilo externo.<img src="129v48n03-13064004tab10.gif"></img>Figura 10. Diagrama del cóndilo interno, según un plano sagital del embrión humano de 25, 30 y 32 mm y adulto. CONCLUSIONES 1.a Se hace la historia sucinta de una luxación congénita de la rótula en una niña de nueve años. 2.a La observación del desarrollo de la rodilla y rótula durante el segundo mes de vida intrauterina nos muestra detalles que nos parecen de importancia para podernos explicar la luxación congénita de la rótula. Entre ellas tenemos los siguientes: a) Al principio del segundo mes hay un predominio grande en el desarrollo del cóndilo interno del fémur y no existe un esbozo rotuliano. b) Poco antes de la mitad del segundo mes (embriones de unos 25 mm) sigue predominando el cóndilo interno, pero se observa ya la rótula como una condensación del tejido conjuntivo en la cara profunda del tendón del cuádriceps. Como consecuencia de ello, la rótula está situada muy lateralmente. c) En los mismos estadios correspondientes al párrafo anterior la rótula aparece proporcionalmente muy grande con relación a la extremidad inferior del fémur. d) En el último tercio del segundo mes (embriones de 30 mm) comienza a desarrollarse rápidamente la parte anterior del cóndilo externo. Resultado de ello es que la rótula aparece en situación más central y parece más pequeña proporcionalmente que en los estadios anteriores. e) La disposición citada últimamente se acentúa al final del tercer mes (embriones de 60 mm), por lo que la vertiente externa de la superficie rotuliana del fémur, muy desarrollada y levantada, constituye un claro obstáculo para el desplazamiento de la rótula en dirección lateral. 3.a La teoría de Ombredane [11], según la cual la aplasia del cóndilo externo sería un factor importante en la génesis de la luxación de la rótula, nos parece, a la luz de los hechos embriológicos antes citados, muy probable. Basta suponer que el predominio del cóndilo interno característico de los embriones humanos del principio del segundo mes persista indefinidamente. 4.a Si la hipoplasia del cóndilo externo se mantiene, es fácil suponer cómo el vasto externo, más potente que el interno, podrá actuar como causa desencadenante de la luxación congénita de la rótula. 5.a En muchos casos de luxación debemos admitir como causa fundamental, por lo tanto, una detención del desarrollo cuyo período final teratogénico es el segundo mes de la vida intrauterina. 6.a No habiendo estudiado articulaciones de la rodilla en embriones del tercer mes en adelante, no se puede excluir la posibilidad de que alteraciones más tardías del desarrollo puedan jugar algún papel en ciertos casos de luxación congénita de la rótula." 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Estadísticas

Contribución al estudio de la luxación congénita de la rótula

Contribution to the study of congenital patellar dislocation

JL. Martínez-Roviraa, A. Dueñas-Barriosa

a Facultad de Medicina de Cádiz. Cátedra de Anatomía y Laboratorio de Embriología. Clínica Quirúrgica número 2.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Publicado en <span class="elsevierStyleItalic">Cirug&#237;a del Aparato Locomotor&#44;</span> vol&#46; VIII&#44; fasc&#46; 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span>&#44; p&#225;gs&#46; 169-179&#44; 1951&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde que Bessel-Hagen &#91;4&#93;&#44; en el a&#241;o 1886&#44; public&#243; los primeros tres casos de luxaci&#243;n de r&#243;tula&#44; se han venido sucediendo numerosas comunicaciones que tratan de dicho tema&#46; Son de destacar en estos &#250;ltimos a&#241;os las debidas a los autores espa&#241;oles Sierra Cano &#91;13&#93; y Ranz Calzadilla &#91;12&#93;&#46; Sin embargo&#44; choca desde un primer momento la ausencia&#44; tanto en la literatura nacional como en la extranjera&#44; de la inexistencia de un trabajo ordenado y de investigaci&#243;n que permitiera llegar a consecuencias m&#225;s razonables y claras en el modo de producirse dicha luxaci&#243;n&#44; que las numerosas hip&#243;tesis y teor&#237;as que se han dado para explicar su patogenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Evidentemente se trata de una afecci&#243;n poco frecuente&#44; aunque la proporci&#243;n var&#237;a entre las distintas estad&#237;sticas que hemos consultado&#46; Mientras que en el Instituto Rizzoli&#44; entre 3&#46;000&#44; re&#250;ne un solo caso&#44; Sierra Cano en los 18&#46;000 enfermos de huesos y articulaciones s&#243;lo ve dos casos&#46; En nuestro Servicio de la Facultad&#44; en 860 enfermos de aparato locomotor&#44; s&#243;lo encontramos una&#44; y Ranz Calzadilla&#44; revisando el fichero del Instituto Nacional de Reeducaci&#243;n de Inv&#225;lidos&#44; recoge 12 casos en un total de 10&#46;300 enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n algunos autores&#44; el factor hereditario ha de tenerse muy en cuenta&#44; y as&#237; Lindemann &#91;8&#93; y Lehmann &#91;7&#93; observan respectivamente luxaciones en abuela&#44; padre e hija&#44; en un caso&#59; madre e hijo&#44; en el otro&#44; y&#44; por &#250;ltimo&#44; en madre y dos hijos&#46; En un trabajo de Bauer &#91;2&#93;&#44; que quiere ver en la luxaci&#243;n rotuliana s&#243;lo un s&#237;ntoma de una enfermedad sistematizada hereditaria de todas las articulaciones <span class="elsevierStyleItalic">&#40;status arthrohypermobilis&#41;</span>&#44; cita 18 &#225;rboles geneal&#243;gicos con aparici&#243;n de luxaci&#243;n en 3-5 generaciones&#46; Moore &#91;10&#93; observ&#243; 13 casos en cuatro generaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No parece tener la m&#225;s m&#237;nima influencia el sexo&#44; pues la comparaci&#243;n pr&#225;cticamente afecta por igual al masculino que al femenino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El caso que nosotros hemos observado es el siguiente&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Ni&#241;a A&#46;V&#46;&#44; de nueve a&#241;os de edad&#44; a la cual trae su madre al consultorio por decir notarle un bulto en la rodilla izquierda&#46; Nos encontramos ante una ni&#241;a normal desde todos los puntos de vista y sin que en sus antecedentes&#44; tanto personales como familiares&#44; haya nada de inter&#233;s&#46; La rodilla izquierda &#40;fig&#46; 1&#41; aparece como una ligera acentuaci&#243;n del valguismo fisiol&#243;gico&#46; A nivel de su cara externa se palpa una tumoraci&#243;n redondeada del tama&#241;o de una nuez dura&#44; lisa y poco desplazable&#44; no dolorosa&#46; En el lugar que deb&#237;a ocupar la r&#243;tula no se encuentra dicho hueso y s&#237; una depresi&#243;n&#46; Efectuada la radiograf&#237;a correspondiente &#40;fig&#46; 2&#41;&#44; se observa el desplazamiento de la r&#243;tula hacia el lado externo del c&#243;ndilo femoral correspondiente&#46; Dicho c&#243;ndilo es hipopl&#225;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064004tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Fotograf&#237;a de ambas rodillas&#46; La se&#241;alada es la que porta la luxaci&#243;n de la r&#243;tula&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064004tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Radiograf&#237;a anteroposterior&#46; La r&#243;tula luxada se ha rodeado de puntos para la mejor visualizaci&#243;n&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Patogenia&#46;</span> Son numeros&#237;simas las teor&#237;as que aqu&#237; podr&#237;amos rese&#241;ar que intentan explicar su patogenia&#44; pero expondremos aquellas m&#225;s divulgadas&#44; sin que ninguna aporte m&#225;s datos en su favor que los encontrados en la rodilla afecta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ombredane &#91;11&#93; cree que el factor principal en la g&#233;nesis de la luxaci&#243;n es la aplasia del c&#243;ndilo externo&#44; a lo que Uxde y Bayer &#91;14&#93; a&#241;ade la poca profundidad de la fosilla intercond&#237;lea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Zanoli &#91;16&#93; cree que la pierna en rotaci&#243;n externa a la cual puede acompa&#241;ar la contratorsi&#243;n de la ep&#237;fisis femoral distal ser&#237;a la causa de la luxaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para Malgaigne &#91;9&#93; y otros&#44; la deformidad ser&#237;a debida a una laxitud anormal de la c&#225;psula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; Claeys &#91;5&#93; cree que la principal causa radica en la exageraci&#243;n del valgo fisiol&#243;gico de la rodilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ya Bessel-Hagen &#91;4&#93; las clasific&#243; en luxaciones incompletas&#44; intermitentes y permanentes&#46; En el primer caso&#44; la r&#243;tula descansa delante del c&#243;ndilo externo&#59; en el segundo&#44; s&#243;lo se produce la luxaci&#243;n cuando la pierna llega a cierto grado de flexi&#243;n&#44; con lo cual llega al m&#225;ximo la relaci&#243;n del aparato ligamentoso&#44; y en el tercer caso&#44; la r&#243;tula queda definitivamente luxada y se pone en contacto con la cara externa del c&#243;ndilo externo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra clasificaci&#243;n propuesta de dividirlas en cong&#233;nitas y adquiridas nos parece fuera de lugar&#44; porque indudablemente siempre deben existir factores cong&#233;nitos que predispongan a la luxaci&#243;n&#44; siendo s&#243;lo necesario un factor desencadenante para que se produzca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aprovechando este caso de luxaci&#243;n de r&#243;tula que anteriormente hemos rese&#241;ado&#44; nos ha parecido interesante hacer un estudio del desarrollo de la articulaci&#243;n de la rodilla&#44; y especialmente de la r&#243;tula&#44; con un doble fin&#46; De un lado&#44; adquirir una opini&#243;n personal sobre la forma en que se desarrolla esta importante articulaci&#243;n&#44; y de otro&#44; observar la posible existencia de hechos ontog&#233;nicos que pudieran apoyar la opini&#243;n de que la luxaci&#243;n cong&#233;nita de la r&#243;tula pueda deberse a una detenci&#243;n del desarrollo o a una malformaci&#243;n precoz del &#171;anclaje&#187; articular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con este fin hemos estudiado la rodilla de embriones humanos de 21 a 63 mm &#40;Bo&#46;&#44; 21 mm&#59; Rx&#46;&#44; 23 mm&#59; Abl&#46;&#44; 30 mm&#59; Mo&#46;&#44; 32 mm&#44; y Ma&#46;&#44; 63 mm&#41;&#44; todos ellos de la colecci&#243;n del Prof&#46; Orts Llorca&#46; El estudio se basa no s&#243;lo en la observaci&#243;n de las series de cortes que pasan por la regi&#243;n articular sino tambi&#233;n en reconstrucciones pl&#225;sticas por el m&#233;todo de Born&#44; de la rodilla derecha de todos estos embriones&#46; Este m&#233;todo ha sido usado por ser el &#250;nico que correctamente realizado nos pod&#237;a dar una idea lo m&#225;s exacta posible de la forma de las superficies articulares&#44; cuya importancia puede ser grande para explicarnos el desplazamiento de la r&#243;tula de su situaci&#243;n habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el m&#225;s joven de los embriones estudiados &#40;unos dos meses de edad&#41; no existe a&#250;n el menor indicio de r&#243;tula&#44; como puede observarse tanto en la fotomicrograf&#237;a de la figura 3 como en la figura 4&#46; En la figura 3 se observa adem&#225;s la forma de la superficie articular del f&#233;mur y de la tibia en fase cartilaginosa&#44; y c&#243;mo no existe el menor indicio de cavidad articular&#46; Es decir&#44; entre las superficies articulares se observa una porci&#243;n mesenquimatosa condensada que comunica ampliamente&#44; sin ning&#250;n l&#237;mite hacia atr&#225;s&#44; con el de la cara posterior de la futura regi&#243;n popl&#237;tea&#44; mientras que por delante una condensaci&#243;n del tejido conjuntivo que contin&#250;a al m&#250;sculo cu&#225;driceps y que puede considerarse como el futuro tend&#243;n del mismo la separa claramente del mes&#233;nquima extraarticular&#46; Por &#250;ltimo&#44; n&#243;tese c&#243;mo el pericondrio que rodea las superficies cartilaginosas est&#225; condensado a nivel de las mismas&#46; Es decir&#44; la futura articulaci&#243;n est&#225; formada por una masa de mes&#233;nquima condensado y separado a ambos lados de la superficie articular cartilaginosa por una zona condensada pericondral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064004tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Corte sagital por el esbozo de la articulaci&#243;n de la rodilla del embri&#243;n Rx de 23 mm&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064004tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Cara anterior de las superficies articulares del f&#233;mur y la tibia de la rodilla del embri&#243;n&#46; Rx de 23 mil&#237;metros&#44; seg&#250;n una reconstrucci&#243;n por el m&#233;todo de Born&#44; hecha a 50 aumentos y reducida en la foto&#44;</span> c e<span class="elsevierStyleItalic">&#44; c&#243;ndilo externo&#44;</span> c i<span class="elsevierStyleItalic">&#44; c&#243;ndilo interno&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 4 nos llama la atenci&#243;n el gran predominio en el desarrollo del futuro c&#243;ndilo interno del f&#233;mur y&#44; lo que es m&#225;s notable&#44; la existencia ya de una tr&#243;clea por encima de los c&#243;ndilos&#44; a pesar de no existir todav&#237;a el menor indicio de r&#243;tula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El primer esbozo de r&#243;tula lo hemos observado en embriones de unos 25 mm &#40;unos dos meses y medio&#41; como una condensaci&#243;n de tejido conjuntivo situado en el espesor del futuro tend&#243;n del cu&#225;driceps&#46; Aumenta muy r&#225;pidamente de tama&#241;o&#44; y ya a los 30 mm tiene el aspecto de la figura 5 en el que su volumen es igual o incluso proporcionalmente mayor que en el adulto&#46; El predominio del c&#243;ndilo interno sigue siendo tan acusado como el embri&#243;n anterior&#44; y la r&#243;tula parece apoyada sobre la parte externa del f&#233;mur&#46; No existe tampoco el menor indicio de cavidad articular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064004tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span> Cara anterior del esqueleto de la articulaci&#243;n de la rodilla del embri&#243;n Abl&#46;&#44; de 30 mm&#44; seg&#250;n la reconstrucci&#243;n por el m&#233;todo de Born&#46; Aumentos&#44; 50&#44;</span> c e&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#243;ndilo externo&#59;</span> p&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> r&#243;tula&#59;</span> c i&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#243;ndilo interno&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En embriones que sobrepasan los 30 mm&#44; como el Mo&#46;&#44; comenzamos a observar dos hechos importantes que var&#237;an el aspecto de la articulaci&#243;n&#59; uno de ellos es el desarrollo m&#225;s r&#225;pido del c&#243;ndilo externo &#40;fig&#46; 6&#41;&#44; que comienza a formar gran relieve&#44; y otro&#44; el que la r&#243;tula&#44; aunque ha aumentado de tama&#241;o principalmente en espesor&#44; debido al auge del c&#243;ndilo externo&#44; aparece no s&#243;lo proporcionalmente m&#225;s peque&#241;a&#44; sino en posici&#243;n m&#225;s central &#40;fig&#46; 6&#41;&#58; es decir&#44; m&#225;s parecida a la situaci&#243;n adulta&#46; En la figura 7 puede observarse&#44; adem&#225;s&#44; que la superficie femoral de la r&#243;tula est&#225; en relaci&#243;n &#237;ntima con el c&#243;ndilo del f&#233;mur&#44; de tal manera&#44; que ambos pericondrios est&#225;n en contacto&#59; por encima de la r&#243;tula&#44; entre el tend&#243;n del cu&#225;driceps y el f&#233;mur&#44; puede observarse el primer indicio de cavidad articular en la forma de una estrecha hendidura&#44; que representa&#44; sin duda&#44; el futuro fondo de saco sinovial subcuadricipital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064004tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 6&#46;</span> Cara anterior del esqueleto de la articulaci&#243;n de la rodilla del embri&#243;n Mo de 32 mm&#46; Reconstrucci&#243;n pl&#225;stica por el m&#233;todo de Born&#46; Aumentos&#44; 50&#46;</span> c i&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#243;ndilo interno&#59;</span> p&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> r&#243;tula&#59;</span> c e&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#243;ndilo externo&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064004tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 7&#46;</span> Corte parasagital oblicuo por la rodilla del embri&#243;n cuya reconstrucci&#243;n se representa en la figura 6&#46;</span> c e&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#243;ndilo externo&#59;</span> c i&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> c&#243;ndilo interno&#44;</span> p&#44; <span class="elsevierStyleItalic">rodilla&#59;</span> t&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> tibia&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En el embri&#243;n de 63 mm &#40;alrededor de tres meses&#41;&#44; ha avanzado considerablemente el desarrollo articular sin variar mucho&#44; sin embargo&#44; la forma de las superficies articulares con relaci&#243;n al embri&#243;n anteriormente citado&#46; Ha seguido desarroll&#225;ndose con mayor intensidad el c&#243;ndilo externo como aparece claramente en la figura 8&#44; habi&#233;ndose acentuado la altura de la vertiente lateral de la tr&#243;clea&#44; que forma ahora una barrera de contenci&#243;n para un desplazamiento de la r&#243;tula en direcci&#243;n lateral&#46; En este embri&#243;n se observa adem&#225;s la existencia de una cavidad articular con una disposici&#243;n muy parecida a la del adulto &#40;fig&#46; 8&#41;&#44; existiendo ya claramente esbozados tanto los ligamentos cruzados &#40;fig&#46; 9&#41; como los meniscos articulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064004tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 8&#46;</span> Corte frontal con relaci&#243;n al f&#233;mur de la rodilla del embri&#243;n Ma de 63 mm&#46;</span> c e&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#243;ndilo externo&#59;</span> p&#44; <span class="elsevierStyleItalic">rodilla&#59;</span> s&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> sinovial&#59;</span> c i&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#243;ndilo interno&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064004tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 9&#46;</span> Corte frontal con relaci&#243;n al f&#233;mur&#44; a nivel de la articulaci&#243;n de la rodilla&#44; del embri&#243;n Ma de 63 mm&#46; El corte coge los dos c&#243;ndilos&#44; los ligamentos cruzados y la fosilla intercond&#237;lea&#46;</span> c e&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> c&#243;ndilo externo&#59;</span> l c&#44; <span class="elsevierStyleItalic">ligamentos cruzados&#59;</span> c i&#44; <span class="elsevierStyleItalic">c&#243;ndilo interno&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Otro de los hechos que hay que tener en cuenta es que la articulaci&#243;n de la rodilla se encuentra flexionada durante el desarrollo embrionario&#44; siendo el &#225;ngulo que forma el f&#233;mur con los huesos de la pierna&#58; agudo&#44; en el embri&#243;n de 21 mm&#59; recto&#44; en el de 25 mm&#44; y obtuso&#44; en el de 32 mm &#40;figs&#46; 4&#44; 5 y 6&#41;&#46; Sin duda&#44; deben existir muchas variaciones a este respecto&#44; pues en cambio&#44; en el mayor de los embriones estudiados por nosotros&#44; que med&#237;a 63 mm&#44; el &#225;ngulo era todav&#237;a de 90 grados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No haremos un estudio amplio de la bibliograf&#237;a concerniente al desarrollo de la r&#243;tula porque el trabajo de Walmsley &#40;1940&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#91;15&#93; se puede encontrar la lista de los principales trabajos que se ocupan de este asunto&#46; Seg&#250;n este autor&#44; el primer esbozo rotuliano aparecer&#237;a como una condensaci&#243;n del tejido conjuntivo situado en la parte profunda de la masa del cu&#225;driceps a nivel del extremo distal del f&#233;mur en embriones de unos 20 mm&#46; Este esbozo precartilaginoso crecer&#237;a r&#225;pidamente y se transformar&#237;a en cart&#237;lago en el estado de 30 mil&#237;metros&#44; interrumpiendo la continuada de la masa del cu&#225;driceps&#44; excepto la de su capa superficial&#46; Nosotros no hemos visto ning&#250;n indicio de r&#243;tula en el embri&#243;n de 21 mm &#40;fig&#46; 3&#41;&#44; siendo en el de 25 mm en el que observamos por primera vez una r&#243;tula con las caracter&#237;sticas que describe Walmsley&#46; Bardeen &#40;1905&#41; &#91;1&#93; y Langer &#40;1929&#41; &#91;6&#93; dicen que la r&#243;tula aparece en los estadios de 23 y 26 mm respectivamente&#44; mientras que los estudios de Bernays &#40;1878&#41; &#91;3&#93; hablan de una aparici&#243;n tard&#237;a&#46; A los 30 mm la r&#243;tula ha aumentado mucho en espesor&#44; pero no as&#237; en superficie&#44; de tal forma&#44; que su tama&#241;o parece proporcionalmente m&#225;s peque&#241;o que en los embriones de 25 mil&#237;metros &#40;fig&#46; 6&#41;&#46; A este respecto&#44; nuestros resultados difieren de los de Walsmsley &#91;15&#93;&#44; seg&#250;n los cuales la r&#243;tula ser&#237;a relativamente peque&#241;a comparada con el extremo inferior del f&#233;mur cuando hace su aparici&#243;n y hasta el estadio de 35 mm&#44; creciendo despu&#233;s r&#225;pidamente de tal forma que en los fetos de 90 mm su tama&#241;o relativo ser&#237;a mayor&#44; preponderancia que conservar&#237;a hasta el sexto mes de la vida fetal y cuyo tama&#241;o s&#243;lo descender&#237;a despu&#233;s del nacimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque nosotros no hemos estudiado fetos de edad suficiente para poder contradecir las afirmaciones de Walmsley &#91;15&#93;&#44; s&#237; queremos hacer notar el hecho de que durante el segundo mes existe una retrogresi&#243;n del tama&#241;o de la r&#243;tula&#46; En realidad&#44; esta disminuci&#243;n del tama&#241;o rotuliano es s&#243;lo aparente y se debe al desarrollo m&#225;s r&#225;pido de la extremidad distal del f&#233;mur durante el segundo mes&#46; Mientras que al principio &#40;embriones de 21 mm&#41; el predominio del c&#243;ndilo interno es enorme&#44; &#233;ste va disminuyendo progresivamente para embriones de 25 mm&#44; y a partir de los 30 mm aumenta con m&#225;s rapidez el c&#243;ndilo externo &#40;figs&#46; 4&#44; 5 y 6&#41;&#46; En realidad&#44; y observando con detenci&#243;n los modelos&#44; puede apreciarse que es s&#243;lo la parte anterior del c&#243;ndilo externo la que sufre este aumento r&#225;pido&#44; mientras que por detr&#225;s sigue siendo tan acusado como al principio el predominio del c&#243;ndilo externo la que sufre este aumento r&#225;pido&#44; mientras que por detr&#225;s sigue siendo tan acusado como al principio el predominio del c&#243;ndilo interno&#46; Este interesante proceso del desarrollo tiene para nosotros dos consecuencias de importancia&#58; una&#44; es la situaci&#243;n cada vez m&#225;s <span class="elsevierStyleItalic">central</span> de la r&#243;tula con relaci&#243;n a la extremidad distal del f&#233;mur&#44; y otra&#44; que la superficie rotuliana del f&#233;mur&#44; que ya se encontraba esbozada en los embriones de 21 mm&#44; se va acentuando principalmente por el levantamiento de la vertiente externa &#40;figs&#46; 4&#44; 5&#44; y 6&#41;&#44; cre&#225;ndose de esta forma un obst&#225;culo al desplazamiento lateral de la r&#243;tula&#46; Este mecanismo nos parece de gran importancia para asegurar la situaci&#243;n normal de la r&#243;tula&#44; pues posteriormente&#44; como es sabido&#44; el vasto externo&#44; mucho m&#225;s potente que el interno&#44; tender&#237;a a llevarse la r&#243;tula en direcci&#243;n lateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n los estudios de Langer &#91;6&#93;&#44; las superficies articulares de los futuros hueso de la rodilla tendr&#237;an ya en los embriones humanos de 24 mm una forma fundamentalmente igual a la del adulto&#46; Seg&#250;n lo expuesto anteriormente por nosotros&#44; resultar&#237;a que la parte supracond&#237;lea de la superficie rotuliana del f&#233;mur adquirir&#237;a sus caracteres propios del adulto entre los 25 y 30 mm&#44; o sea durante el segundo mes del embarazo&#59; no suceder&#237;a lo mismo con la porci&#243;n de los c&#243;ndilos que se articularan con los meniscos&#46; En efecto&#44; si hacemos los diagramas del c&#243;ndilo interno tal como se presentan en un plano sagital &#40;fig&#46; 10&#41;&#44; vemos c&#243;mo la forma del mismo var&#237;a esencialmente durante el desarrollo&#44; dominando la forma redondeada y convexa del c&#243;ndilo en el embri&#243;n joven&#44; aplan&#225;ndose progresivamente la porci&#243;n meniscal a medida que se avanza en el desarrollo&#44; hasta llegar a la disposici&#243;n adulta &#40;fig&#46; 10&#41;&#46; En contraposici&#243;n&#44; pues&#44; de la determinaci&#243;n precoz de la forma adulta en la parte supracond&#237;lea del f&#233;mur la porci&#243;n condilomeniscal adquirir&#225; mucho m&#225;s tard&#237;amente su morfolog&#237;a definitiva&#44; siendo probablemente una de sus causas principales el establecimiento de la extensi&#243;n de la rodilla y de la marcha&#44; de tal forma que s&#243;lo hacia los tres a&#241;os de edad no se har&#225; dominante el c&#243;ndilo externo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n03-13064004tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 10&#46;</span> Diagrama del c&#243;ndilo interno&#44; seg&#250;n un plano sagital del embri&#243;n humano de 25&#44; 30 y 32 mm y adulto&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara"> 1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> Se hace la historia sucinta de una luxaci&#243;n cong&#233;nita de la r&#243;tula en una ni&#241;a de nueve a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> La observaci&#243;n del desarrollo de la rodilla y r&#243;tula durante el segundo mes de vida intrauterina nos muestra detalles que nos parecen de importancia para podernos explicar la luxaci&#243;n cong&#233;nita de la r&#243;tula&#46; Entre ellas tenemos los siguientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> Al principio del segundo mes hay un predominio grande en el desarrollo del c&#243;ndilo interno del f&#233;mur y no existe un esbozo rotuliano&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> Poco antes de la mitad del segundo mes &#40;embriones de unos 25 mm&#41; sigue predominando el c&#243;ndilo interno&#44; pero se observa ya la r&#243;tula como una condensaci&#243;n del tejido conjuntivo en la cara profunda del tend&#243;n del cu&#225;driceps&#46; Como consecuencia de ello&#44; la r&#243;tula est&#225; situada muy lateralmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> En los mismos estadios correspondientes al p&#225;rrafo anterior la r&#243;tula aparece proporcionalmente muy grande con relaci&#243;n a la extremidad inferior del f&#233;mur&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> d&#41;</span> En el &#250;ltimo tercio del segundo mes &#40;embriones de 30 mm&#41; comienza a desarrollarse r&#225;pidamente la parte anterior del c&#243;ndilo externo&#46; Resultado de ello es que la r&#243;tula aparece en situaci&#243;n m&#225;s central y parece m&#225;s peque&#241;a proporcionalmente que en los estadios anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> e&#41;</span> La disposici&#243;n citada &#250;ltimamente se acent&#250;a al final del tercer mes &#40;embriones de 60 mm&#41;&#44; por lo que la vertiente externa de la superficie rotuliana del f&#233;mur&#44; muy desarrollada y levantada&#44; constituye un claro obst&#225;culo para el desplazamiento de la r&#243;tula en direcci&#243;n lateral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> La teor&#237;a de Ombredane &#91;11&#93;&#44; seg&#250;n la cual la aplasia del c&#243;ndilo externo ser&#237;a un factor importante en la g&#233;nesis de la luxaci&#243;n de la r&#243;tula&#44; nos parece&#44; a la luz de los hechos embriol&#243;gicos antes citados&#44; muy probable&#46; Basta suponer que el predominio del c&#243;ndilo interno caracter&#237;stico de los embriones humanos del principio del segundo mes persista indefinidamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> Si la hipoplasia del c&#243;ndilo externo se mantiene&#44; es f&#225;cil suponer c&#243;mo el vasto externo&#44; m&#225;s potente que el interno&#44; podr&#225; actuar como causa desencadenante de la luxaci&#243;n cong&#233;nita de la r&#243;tula&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> En muchos casos de luxaci&#243;n debemos admitir como causa fundamental&#44; por lo tanto&#44; una detenci&#243;n del desarrollo cuyo per&#237;odo final teratog&#233;nico es el segundo mes de la vida intrauterina&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> 6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> No habiendo estudiado articulaciones de la rodilla en embriones del tercer mes en adelante&#44; no se puede excluir la posibilidad de que alteraciones m&#225;s tard&#237;as del desarrollo puedan jugar alg&#250;n papel en ciertos casos de luxaci&#243;n cong&#233;nita de la r&#243;tula&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

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