Fracturas del pilón tibial | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

array:18 ["pii" => "13068889" "issn" => "18884415" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2004-11-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2004;48:470-83" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 68802 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 44 "HTML" => 63341 "PDF" => 5417 ] ] "itemSiguiente" => array:14 [ "pii" => "13068890" "issn" => "18884415" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2004-11-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2004;48:484" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 2104 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 9 "HTML" => 1848 "PDF" => 247 ] ] "es" => array:8 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "In Memoriam: Don Fernando Collado Herrero (1916-2004)" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "484" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Antonio Navarro Quilis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Antonio" "apellidos" => "Navarro Quilis" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13068890?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/18884415/0000004800000006/v0_201607061601/13068890/v0_201607061603/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:14 [ "pii" => "13068888" "issn" => "18884415" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2004-11-01" "documento" => "article" "subdocumento" => "fla" "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2004;48:465-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 17342 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 7 "HTML" => 16618 "PDF" => 717 ] ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Tratamiento artroscópico de las fracturas de la espina tibial anterior con tornillos canulados de Herbert" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "465" "paginaFinal" => "469" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Arthroscopic treatment of fractures of the anterior tibial spine with Herbert cannulated screws" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J Vega-García, M Balcells-Díaz, A Yunta-Gallo" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Vega-García" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Balcells-Díaz" ] 2 => array:2 [ "Iniciales" => "A" "apellidos" => "Yunta-Gallo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13068888?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/18884415/0000004800000006/v0_201607061601/13068888/v0_201607061603/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Fracturas del pilón tibial" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "470" "paginaFinal" => "483" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "F López-Prats, J Sirera, S Suso" "autores" => array:3 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "F" "apellidos" => "López-Prats" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Sirera" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "S" "apellidos" => "Suso" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Departamento de Patología y Cirugía. Facultad de Medicina. Campus de San Juan de Alicante. Universidad Miguel Hernández." "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona." "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Tibial pilon fractures" ] ] "textoCompleto" => "El manejo de las fracturas del pilón tibial sigue siendo un desafío para la mayoría de los cirujanos ortopédicos, acentuado por el hecho de que todavía se desconozca el método terapéutico óptimo para estas graves lesiones. El tratamiento de las fracturas intraarticulares distales de la tibia ha evolucionado en el último siglo. Históricamente, debido a la escasez de implantes disponibles y a los malos resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico, estas fracturas fueron definidas como inoperables y se abogó por el uso de medidas conservadoras1. En un esfuerzo para mejorar los resultados de los pacientes disminuyendo el tiempo de inmovilización, Learch2 se decantó por la reducción abierta y osteosíntesis interna (ORIF) del peroné y el tratamiento no quirúrgico de la tibia. Posteriormente Rouff y Zinder3 abogaron por la osteosíntesis interna del peroné y fijación interna «a mínimo» de los fragmentos de la tibia. Algunos autores tales como Witt4, Weber5, Cox y Laxon6 o Müller7 proponían realizar de entrada una artrodesis tibioastragalina para las fracturas conminutas, dados los malos resultados funcionales que se obtenían.A finales de la década de los 50 y principios de los 60 el Grupo de Estudio AO/OTA desarrolló unos principios generales para el tratamiento de las fracturas intraarticulares de la tibia distal8. El éxito del tratamiento de las fracturas de pilón tibial siguiendo estas recomendaciones se obtuvo sobre todo en las lesiones producidas por traumatismos de baja energía o en pacientes con mínimo compromiso de partes blandas8-12. Desafortunadamente no se consiguieron idénticos resultados cuando esos mismos principios se aplicaron a las fracturas por traumatismos de alta energía, en las que las partes blandas estaban muy afectadas11,13-16. El alto porcentaje de complicaciones asociadas al tratamiento quirúrgico de estas fracturas producidas por mecanismos de alta energía hizo obvia la necesidad de desarrollar otras pautas terapéuticas a finales de la década de los ochenta. Se recuperó otro sistema de osteosíntesis, defendido en el pasado, representado por la osteosíntesis externa con o sin osteosíntesis interna limitada, implantada de forma percutánea6,17. Utilizando este método se observó una clara disminución de las complicaciones asociadas a la reducción abierta y osteosíntesis interna, por lo que se popularizó entre los cirujanos ortopédicos18-21. Sin embargo, hay que constatar que una de las principales limitaciones de esta técnica era el no poder obtener una excelente reducción articular, que podía tener consecuencias a largo plazo en el resultado clínico.En la actualidad, el tratamiento de las fracturas de pilón tibial secundarias a traumatismos de alta energía sigue siendo un tema controvertido. La mayoría de autores coinciden en que el tratamiento quirúrgico de estas lesiones debe ajustarse al grado de lesión de las partes blandas, al patrón de fractura (personalidad de la fractura) y a la experiencia del cirujano, aunque es el estado de los tejidos blandos perifracturarios el que determina el método terapéutico. Recientemente se han publicado dos estudios en los que se describe un protocolo quirúrgico dividido en dos fases, con el cual los autores han mejorado los resultados de estas fracturas intraarticulares graves22,23.CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGIAEl término «pilón» fue introducido por primera vez por Destot24 en 1911, quien describió la fractura como «lesión producida por compresión axial de la tibia con lesión de las partes blandas circundantes». Destot comparó esta fractura a una lesión por explosión del astrágalo impactando contra la tibia a modo de martillo que golpea un clavo (hammer o pestle). Se entiende por fractura de pilón tibial la lesión traumática del extremo distal de la tibia que afecta la epífisis y metáfisis y que tiene las características de ser una fractura articular, compleja, con hundimiento de uno o varios fragmentos e importante afectación de las partes blandas24,25. La fractura de pilón tibial es, en su conjunto, muy grave, plantea múltiples problemas en su tratamiento y evolución, y no son infrecuentes las secuelas y malos resultados.Las fracturas de pilón tibial afortunadamente son poco frecuentes. Representan el 7% al 10% de las fracturas de la tibia y el 1% de las fracturas de la extremidad inferior13,26-29. Antes de los 50 años estas fracturas predominaban en varones, invirtiéndose el género a partir de la quinta década de la vida. En las distintas series publicadas los varones son los más frecuentemente afectados oscilando la edad media de los pacientes de los estudios entre 35 a 45 años26,29,30-32. Con relación a la etiología, estas fracturas se producen por caídas desde alturas (2-3 metros), tras accidentes de tráfico (motocicleta) o como consecuencia de accidentes deportivos (esquí). Pueden asociarse a otras lesiones del aparato locomotor (fractura de pelvis, raquis o extremidad superior) o a lesiones de otros sistemas en el marco del paciente politraumatizado. Entre el 5% y el 10% son bilaterales y aproximadamente de un 20% a un 25% son fracturas abiertas26,28.MECANISMO LESIONALEn los traumatismos de baja energía como los accidentes de esquí u otros deportes están implicadas fuerzas rotacionales, y se suelen producir fracturas simples espiroideas con mayor afectación proximal, menos conminución y mínima lesión de partes blandas. Con mayor frecuencia las fracturas de pilón tibial se producen por traumatismos de alta energía en cuyo mecanismo lesional actúan fuerzas de compresión axial que se traducen en fracturas complejas, intraarticulares, muy conminutas, con impactación ósea y afectación importante de partes blandas. La posición del pie en el momento del impacto en combinación con fuerzas de torsión, compresión o cizallamiento afectarán a la configuración del patrón de fractura28,33. CLASIFICACIONESUna clasificación útil es aquella que proporciona factores pronósticos, sirve de guía para el tratamiento y ayuda a la comunicación científica. Dentro de las clasificaciones de las fracturas de pilón tibial la más utilizada hasta la fecha es la de Rüedi y Allgöwer8 descrita en 1969 (fig. 1).<img src="129v48n06-13068889tab01.gif"></img>Figura 1. Esquemas de las clasificaciones descriptivas de Rüedi y Algöwer8, de la AO34y de Ovadia y Beals11. Clasificación de Rüedi y Allgöwer Este sistema de clasificación divide las fracturas en tres grupos en función de la importancia y desplazamiento de los fragmentos articulares: tipo I (fractura intraarticular sin desplazamiento significativo); tipo II (fractura intraarticular con incongruencia articular y sin conminución); tipo III (fractura intraarticular desplazada con importante conminución e impactación ósea). Esta clasificación es fácil de utilizar, pero conlleva cierta subjetividad respecto a diferenciar las fracturas tipo II y III y no permite precisar la afectación metafisaria26. Ovadia y Beals11 aportan dos tipos adicionales de fracturas a la clasificación de Rüedi y Allgöwer8. Se incluyen las fracturas que se extienden a metáfisis y diáfisis con mayor grado de conminución y que son características de muchas fracturas producidas por traumatismos de alta energía33: tipo IV (fractura que tiene un gran defecto metafisario); tipo V (fractura con grave conminución). Clasificación AO de MüllerEl grupo AO ha descrito una clasificación más compleja que la anterior, pero que proporciona una más detallada descripción de la fractura34,35. Las fracturas distales de tibia se designan con el número 43: tipo A (son fracturas metafisarias distales de la tibia extraarticulares, por lo que no corresponden a las fracturas de pilón tibial en «sentido estricto»). Tipo B (fracturas parcialmente articulares con continuidad con la diáfisis tibial). Se subdividen en: tipo B1 (fractura articular parcial con separación pura); tipo B2 (fractura articular parcial con hundimiento, fractura separación con hundimiento); tipo B3 (fractura articular parcial multifragmentaria con hundimiento). Tipo C (fracturas completamente articulares sin continuidad entre la superficie articular y la diáfisis tibial). Se subdividen en: tipo C1 (fractura articular completa y metafisaria simple); tipo C2 (fractura articular completa de trazo simple y metafisaria multifragmentaria); tipo C3 (fractura articular completa multifragmentaria). Cada subtipo se divide a su vez en tres según la cantidad de separación, hundimiento articular o grado de conminución. Algunos artículos publicados han discutido la fiabilidad y reproductibilidad de estos sistemas de clasificación36,37. Usando el coeficiente K (medida de coincidencia utilizada para determinar la fiabilidad inter e intraobservador), estos estudios han demostrado de moderada a mala coincidencia cuando se utilizan estos sistemas de clasificación. Todo ello justifica la dificultad para examinar científicamente la bibliografía y su impacto en el tratamiento de las fracturas de pilón tibial38.Por otra parte ninguna de las clasificaciones descritas tienen en cuenta el desplazamiento inicial, la localización y el tipo de fractura del peroné ni la existencia de lesiones cutáneas. Dada la importancia de estos factores en el tratamiento y pronóstico de las fracturas de pilón tibial, sería interesante diseñar un sistema que incluyera todas estas características26. Respecto a las partes blandas, las fracturas abiertas de pilón tibial se clasifican siguiendo el sistema definido por Gustilo y Anderson39. Para las fracturas cerradas Watson et al40 han usado el sistema descrito por Tcherne y Gotzen41 (tabla 1) para determinar el estado de los tejidos blandos. Sin embargo, esta escala se basa en criterios subjetivos y su aplicación es problemática dada la gran variabilidad intraobservador.<img src="129v48n06-13068889tab02.gif"></img>EVALUACION CLINICALa valoración de los pacientes con fracturas distales de tibia debe realizarse de una forma sistematizada para asegurar una evaluación completa y que otras lesiones asociadas no pasen desapercibidas. Se debe tener una especial atención a la extremidad contralateral y al raquis torácico y lumbar, sobre todo cuando las fracturas son el resultado de caídas desde alturas o de accidentes de tráfico. En las fracturas de pilón tibial el examen minucioso del estado de la piel es imprescindible, ya que las lesiones de partes blandas de la parte distal de la tibia son el factor limitante en su tratamiento. El edema del pie y del tobillo se instaura rápidamente tras la lesión. Las fracturas abiertas típicamente se presentan con heridas traumáticas en la cara interna de la tibia distal o a nivel de la fractura del peroné. Las fracturas cerradas pero muy desplazadas de la tibia distal pueden causar hiperpresión en la piel, haciendo peligrar el aporte sanguíneo y provocando necrosis cutánea.Por otra parte, se han de identificar otras lesiones cutáneas como abrasiones, contusiones, hematomas o lesiones ampollosas. Se han descrito dos tipos de flictenas cutáneas y parecen representar diferentes grados de afectación de la piel. Las ampollas con líquido relativamente claro y fluido representan lesiones epidérmicas superficiales, y las ampollas llenas de sangre suponen lesiones de todo el espesor de la dermis. El tamaño, características y localización de estas lesiones ampollosas pueden influir en el tratamiento definitivo de la fractura42. Como en todas las fracturas se debe explorar el estado neurovascular de la extremidad. Por otra parte, es importante diagnosticar precozmente el posible desarrollo de complicaciones tales como el síndrome compartimental, por lo que es necesario realizar exploraciones periódicas, sobre todo en las fracturas por alta energía.VALORACION RADIOGRAFICAEl estudio radiológico de estas fracturas incluye radiografías de tobillo, anteroposterior, lateral y proyección de la mortaja, que van a permitir conocer el patrón fracturario. También se puede realizar este estudio manteniendo la fractura con tracción calcánea. Las proyecciones que incluyen toda la tibia sirven para apreciar la extensión hacia metáfisis y diáfisis de la fractura de pilón tibial. Las radiografías del tobillo contralateral pueden proporcionar una plantilla para la planificación preoperatoria o pueden descartar la presencia de fracturas asociadas menos sintomáticas. El estudio radiológico simple se completa con la evaluación del raquis y la valoración de otras zonas del aparato locomotor sintomáticas, especialmente cuando la fractura es el resultado de una caída o cuando el paciente está inconsciente.La tomografía axial computarizada (TAC) es útil para un mejor conocimiento del patrón de la fractura, descubriendo el número de fragmentos articulares, el grado de desplazamiento de la misma y la presencia de impactación ósea. Para algunos autores la realización de esta exploración es obligatoria21,40. La reconstrucción tridimensional de la fractura permite la planificación preoperatoria y sirve de guía para el tratamiento quirúrgico. La TAC es indispensable para planificar la localización de los clavos de los fijadores cuando se usan fijadores híbridos. TRATAMIENTOEn la actualidad se dispone de varias opciones terapéuticas para las fracturas de pilón tibial que incluyen el tratamiento conservador y el tratamiento quirúrgico con un amplio abanico de técnicas quirúrgicas. En éstas se incluyen la fijación externa, la fijación externa con osteosíntesis interna «a mínimo» y la tradicional reducción abierta y osteosíntesis interna (ORIF). Dada la importancia de las partes blandas perifracturarias se están desarrollando nuevos implantes que incluyen diseños de placas de bajo perfil que pueden ser implantadas a lo largo de la cara interna de la tibia con mínimas incisiones, casi percutáneamente. Uno de los métodos que está ganando popularidad en el tratamiento de las fracturas graves de pilón tibial es el uso del fijador externo inicialmente seguido de una reducción abierta y osteosíntesis interna diferida22,23. Independientemente del método utilizado, los fines del tratamiento son lograr una adecuada reconstrucción articular, una alineación fisiológica de la extremidad, la curación de los tejidos óseos y blandos, restaurar la función y evitar las posibles complicaciones.Tratamiento conservadorLa reducción cerrada e inmovilización con yeso no permiten la reducción adecuada de los fragmentos articulares e imposibilitan la vigilancia del estado de la piel. Además, la pérdida de reducción es bastante frecuente con este método. Por lo tanto el tratamiento ortopédico debe reservarse para fracturas no desplazadas y para pacientes que tienen un mal pronóstico médico. La distracción de la fractura usando una tracción esquelética calcánea puede lograr una alineación satisfactoria si la parte central de la superficie articular no está impactada. Esta técnica permite un acceso directo a las partes blandas, la elevación de la extremidad y puede combinarse con la rehabilitación de la articulación. Para el manejo de la fractura únicamente con tracción calcánea se necesita que el paciente permanezca en cama hasta la consolidación ósea, normalmente un mínimo de 6 semanas28. La tracción calcánea puede ser el tratamiento inicial en aquellas fracturas que requieren una intervención quirúrgica, pero que debe posponerse debido al estado de las partes blandas. En estos casos el efecto de ligamentotaxis de la tracción calcánea puede lograr una reducción provisional manteniendo la longitud de la pierna hasta que la cirugía pueda realizarse con seguridad.Tratamiento quirúrgicoEn esta sección se analizarán la reducción abierta y osteosíntesis (ORIF), la fijación externa y los protocolos de tratamiento, teniendo en cuenta principios generales como las condiciones de los tejidos blandos, el momento de la cirugía y la planificación de la reducción y contención (tabla 2).<img src="129v48n06-13068889tab03.gif"></img> Reducción abierta y osteosíntesisLa técnica de reducción abierta y osteosíntesis interna sigue los principios generales recomendados por Rüedi8,43 que constan de 4 pasos (fig. 2):<img src="129v48n06-13068889tab04.gif"></img>Figura 2. Reducción abierta y ORIF (Adaptada de Rüedi T, et al8,43).1. Reconstrucción del peroné: la vía de abordaje es la posteroexterna mediante incisión recta o ligeramente curvilínea, por detrás de la cresta del peroné. Se debe tener precaución en no lesionar el nervio safeno externo. Tras la reducción de la fractura el implante estándar que puede aplicarse tanto en posición externa como posterior es la placa de tercio de tubo. Una fractura compleja puede justificar el uso de una placa más fuerte como la LC-DCP 3,5. En caso de una grave lesión externa de partes blandas una aguja intramedular insertada desde la punta del peroné puede constituir una opción útil, pero teniendo en cuenta que no controla la rotación. Este primer paso reduce automáticamente el «fragmento clave» externo de la tibia o tubérculo de Tilleaux-Chaput que sirve de guía a la reconstrucción posterior de la superficie tibial y restaura la longitud de la columna externa del tobillo.2. Reconstrucción de la superficie articular de la tibia: el acceso a la tibia es anterointerno manteniendo una distancia entre este abordaje y el del peroné de al menos 6-7 cm. Los fragmentos articulares se reducen de lateral a medial y de posterior a anterior. La fijación temporal se consigue utilizando agujas de Kirschner y es entonces cuando se valora radiológicamente la reducción.3. Aporte de injerto óseo autólogo: en todos los casos con impactación articular y defecto óseo metafisario (fracturas B2, B3, C2 y C3) se recomienda el relleno con injerto óseo autólogo esponjoso o corticoesponjoso o sustitutos óseos. Se puede colocar antes o después de la osteosíntesis definitiva.4. Osteosíntesis de la tibia: para la tibia el implante estándar es la placa en trébol que se coloca en la cara interna o anterior distal de la tibia en función de sostén. Una alternativa consiste en utilizar una o dos placas de tercio de tubo o LC-DCP 3,5. Con frecuencia son necesarios tornillos independientes de la placa, canulados o no, para una fijación adicional del complejo articular tibial.El delicado manejo de las partes blandas es fundamental si se opta por esta técnica quirúrgica, ya que se ha demostrado que ello minimiza las complicaciones cutáneas como son las infecciones o los problemas de cobertura10,44,45. El momento de la intervención también es un factor importante. Una intervención realizada en presencia de un importante edema intradérmico o de lesiones ampollosas puede aumentar el riesgo de tensión de las heridas, y por consiguiente el desarrollo de necrosis cutánea y posterior infección44. Además, en ocasiones, aunque exista una distancia de 7 cm entre los dos abordajes, la aparición de problemas cutáneos es inevitable debido a la lesión inicial de las partes blandas. Por otra parte, puede haber desaparecido el edema antes de la intervención, pero con la implantación de una placa de sostén junto con el colgajo anterointerno puede aumentar la tensión de las heridas. Como consecuencia de todo ello las fracturas simples con mínima afectación de partes blandas pueden estabilizarse definitivamente en las primeras 6-8 horas. Para el resto de fracturas cerradas se prefiere diferir esta intervención hasta que las partes blandas lo permitan (7 a 10 días), debiéndose instaurar otro tratamiento (fijador externo, tracción calcánea).A pesar de lo expuesto el uso de una placa para sintetizar una fractura de pilón tibial no debe ser totalmente condenada. Algunos problemas y complicaciones de las partes blandas pueden evitarse utilizando placas de sostén menos voluminosas o de bajo perfil (formas variadas: en trébol, tercio de tubo, placas en T distales de radio, etc.), que pueden incluso implantarse, algunas de ellas, con mínimas incisiones. Tienen la desventaja de poseer una menor resistencia mecánica que se compensa utilizando dos o tres placas de bajo perfil en los diferentes planos del espacio26. Fijación externa Debido a los malos resultados obtenidos por la reducción abierta y la osteosíntesis interna en las fracturas de pilón tibial de alta energía, numerosos autores rescataron los principios descritos por Scheck17 en 1965, que preconizaba la utilización de la fijación externa y la reconstrucción articular mediante fijación interna a mínima con pequeños abordajes quirúrgicos. El fijador externo tiene la función de la placa de sostén medial de la ORIF y se basa en el principio de la ligamentotaxis19,20. La distracción producida por el fijador logra que los fragmentos óseos que conservan inserciones capsuloligamentosas se reduzcan automáticamente. Posteriormente, los fragmentos articulares que continúan estando desplazados pueden reducirse mediante manipulación abierta (incisiones < 2 cm) o percutánea. La fractura de peroné suele fijarse primero mediante reducción abierta y osteosíntesis interna (placa de tercio de tubo) para restaurar la longitud y el eje de la columna lateral o se puede realizar un enclavado intramedular de forma percutánea. Algunos autores no creen necesario sintetizar el peroné46. Cuando el fijador externo se combina con fijación interna mínima (agujas de Kirschner, tornillos convencionales o tornillos canulados) se cumplen los principios descritos por Rüedi y Allgöwer8, es decir, restaurar la longitud, reconstrucción de la superficie articular, posibilidad de tratar los defectos metafisarios mediante aporte de injerto autólogo y aporte de un sostén interno representado por el fijador externo47. Se han utilizado fijadores externos que no bloquean el tobillo21,48, otros que inmovilizan rígidamente las articulaciones tibioastragalina y subastragalina y fijadores externos articulados19,32,49. Por otra parte, los montajes pueden ser en cuadro con los clavos transfixiantes, montajes unilaterales internos, fijadores en anillo y combinaciones híbridas, a menudo con una fijación interna limitada de la superficie articular, con o sin fijación interna del peroné con placas. Cuando se logra una reducción articular correcta el fijador externo puede ser el método terapéutico definitivo. En las fracturas con lesiones graves de tejidos blandos, o con conminución articular, los fijadores monolaterales proporcionan estabilidad para facilitar la incorporación de injerto óseo y la cicatrización de los tejidos blandos (colgajos en fracturas abiertas).El inconveniente obvio de un fijador rígido que puentee la articulación tibioastragalina es que no permite una movilidad precoz del tobillo. Los fijadores externos articulados permiten una movilidad temprana, aunque ésta está algo restringida y es anormal. La mala alineación del fijador puede permitir el movimiento en el lugar de la fractura y el desplazamiento de los fragmentos de la fractura, dando lugar a un aflojamiento del clavo y a una infección del trayecto de inserción. El fijador articulado se aplica con clavos introducidos en el cuello medial del astrágalo, paralelos a la cúpula astragalina y en la tuberosidad del calcáneo, de manera que la bisagra del fijador esté aproximadamente alineada en el plano horizontal con el eje del tobillo. Dado que no se trata del eje verdadero del tobillo, el movimiento no es normal, por lo que autores como Marsh et al32 han apuntado la necesidad de modificar el diseño. Los fijadores externos híbridos consisten en alambres tensionados que se colocan en el fragmento epifisario tibial conectados con semiclavos en la diáfisis. Ello deja libres las articulaciones subastragalina y tibioastragalina para una movilidad precoz. Sin embargo, los alambres finos pueden no estabilizar suficientemente una fractura con conminución articular27. Estas técnicas de fijación externa han logrado reducir el alto porcentaje de complicaciones graves aparecidas en el tratamiento mediante ORIF de las fracturas de pilón tibial de alta energía y los resultados obtenidos son comparables a los estudios en que se usan técnicas de fijación interna14,19,20,49. Sin embargo, los métodos de fijación externa no están exentos de complicaciones. La infección del tracto de los clavos es una de las complicaciones más frecuentes21. Además, en fracturas con importante conminución metafisaria y diafisaria se ha observado un elevado período de consolidación y una alta incidencia de consolidaciones en mala posición y pseudoartrosis cuando se ha comparado con las técnicas de fijación interna47. Otra de las complicaciones posibles es la dificultad en reducir anatómicamente los fragmentos articulares, lo que supone la existencia de incongruencia articular que ha sido relacionada con la aparición de artrosis postraumática. Protocolos Para mejorar los resultados en el tratamiento de las fracturas de pilón tibial producidas por mecanismos de alta energía se han publicado dos estudios en los que se describe un protocolo terapéutico. Sirkin et al23 realizan un tratamiento con una secuencia de dos tiempos (tabla 3). El primer estadio consiste en la inmediata estabilización de la fractura mediante la aplicación de un fijador externo transarticular acompañado de la reducción abierta y osteosíntesis interna del peroné. La segunda etapa del tratamiento se realiza cuando los problemas de las partes blandas han desaparecido, aproximadamente a los 10 a 14 días de producida la lesión. Es entonces cuando se realiza una reducción abierta y osteosíntesis formal de la fractura de la tibia. Usando este método las complicaciones ligadas a partes blandas se reducen sensiblemente. Para estos autores el alto porcentaje de complicaciones sépticas asociadas a la ORIF es debido a una mala elección del momento de la intervención y a una mala técnica quirúrgica.<img src="129v48n06-13068889tab05.gif"></img> Patterson y Cole22 han publicado su experiencia en el tratamiento de las fracturas graves de pilón tibial usando un protocolo en dos etapas similar al descrito por Sirkin et al23. Los autores concluyen que este método ofrece aceptables resultados para el tratamiento de las fracturas graves de pilón tibial, ya que minimiza las complicaciones de las partes blandas y mejora la reconstrucción articular. El protagonismo de la situación de las partes blandas en el tratamiento de las fracturas de pilón tibial se demuestra en el protocolo terapéutico diseñado por Watson et al40 (fig. 3). Estos autores indican un método de tratamiento en función del estado de las partes blandas graduadas según la clasificación de Tscherne y Gotzen41 independientemente del patrón de fractura. Así, para las lesiones Tscherne 0 y I realizan una reducción abierta y osteosíntesis interna siguiendo las recomendaciones de la AO/ASIF, pero utilizando implantes de bajo perfil. Para los grados II, III y las fracturas abiertas implantan un fijador externo circular dejando libre el tobillo con osteosíntesis interna mínima. En todos los casos el tratamiento de urgencia es la aplicación de distracción bien mediante un tracción calcánea, bien usando un fijador externo rígido en cuadro (fracturas abiertas, complicadas y politraumatizados). Antes del tratamiento definitivo realizan un estudio mediante TAC para planificar la cirugía. Con relación a las posibilidades tecnicoterapéuticas de las fracturas de pilón tibial, queda abierta la cuestión de la utilización de la artroscopia del tobillo descrita por Ferkel y Fasulo50. Puede ayudar a precisar las lesiones cartilaginosas, a afinar las clasificaciones y a mejorar la calidad de la reducción disminuyendo el riesgo de lesiones cutáneas iatrógenicas.<img src="129v48n06-13068889tab06.gif"></img>Figura 3. Tratamiento en función del estado de las partes blandas. FE: fijador externo; ORIF: reducción abierta y osteosíntesis. Adaptada de Watson JT, et al40. COMPLICACIONESLas fracturas de pilón tibial, especialmente aquellas causadas por traumatismos de alta energía, están asociadas a un elevado porcentaje de complicaciones. La incidencia y tipo de complicación depende también del tratamiento quirúrgico elegido. En las fracturas tratadas mediante reducción abierta y osteosíntesis interna se han publicado entre un 10% a un 55% de complicaciones graves11,15,16,30,42. Entre los problemas postoperatorios precoces se incluyen la necrosis cutánea, la infección superficial y profunda y la pérdida de fijación. Los problemas cutáneos superficiales pueden tratarse con éxito con antibióticos orales, curas locales de la herida y retraso de la movilización del tobillo; sin embargo, las complicaciones cutáneas en todo su espesor pueden progresar a una infección profunda que incluye la osteítis.La osteomielitis requiere desbridamientos quirúrgicos, largos períodos de tratamiento antibiótico y cirugía plástica. El grado lesional inicial de las partes blandas desempeña un importante papel en el desarrollo de estas complicaciones, así como el momento y métodos de estabilización quirúrgica. En las fracturas graves (tipo II y III de Rüedi) tratadas con ORIF se describen hasta un 37% de complicaciones cutáneas e infecciosas27. Esta alta tasa de complicaciones infecciosas se ha visto reducida con el uso del fijador externo y con el tratamiento quirúrgico en dos tiempos22,23. Sin embargo, el fijador externo también puede presentar complicaciones sépticas en el trayecto de los clavos (alrededor de un 21% de los pacientes), pero la mayoría pueden tratarse de manera eficaz con un cuidado intensivo de la herida y antibióticos orales27.Las complicaciones relacionadas con la consolidación de la fractura incluyen el retraso de consolidación, la pseudoartrosis de la unión metafisodiafisaria, la mala consolidación en varo o valgo de la parte distal de la tibia y la incongruencia articular o pérdida de reducción de la superficie articular (tabla 4). La consolidación viciosa de la metáfisis o de la superficie articular ocurre como resultado de una insuficiente reducción de la fractura o de una pérdida de fijación. La pérdida de la reducción tras la utilización del fijador externo puede corregirse ajustando de nuevo el fijador. La osteosíntesis inadecuada o el fallo del implante permite que la tibia se desplace en varo provocando una oblicuidad de la superficie de carga de la tibia. Esta alineación en varo causará que la carga se aplique en el borde lateral del pie causando alteraciones mecánicas del mismo, dolor, problemas en el calzado y degeneración del cartílago de la articulación del tobillo42. Se han publicado porcentajes altos de consolidaciones viciosas llegando hasta el 42%51.<img src="129v48n06-13068889tab07.gif"></img>Se piensa que la pseudoartrosis de la tibia distal puede ser el resultado de la desvascularización traumática de los fragmentos fracturarios, de una excesiva desperiostización en el momento de la cirugía y de la distracción e inestabilidad de la fractura42. Bourne et al9 publicaron un 25% de pseudoartrosis en las fracturas tipo III de Rüedi tratadas con ORIF mientras que Sirkin et al23 no tuvieron ninguna pseudoartrosis en 40 fracturas tipo C utilizando su método terapéutico en dos tiempos. El tratamiento de la pseudoartrosis incluye el aporte de injerto óseo autólogo y la estabilización esquelética.Los defectos de reducción articular, sobre todo los casos con importantes escalones articulares, deben evitarse. La incongruencia articular conduce a una distribución no uniforme de la carga a través de la superficie articular y puede acelerar el desarrollo de artrosis postraumática. Por lo tanto, los métodos terapéuticos diseñados para asegurar la reducción articular sin comprometer las partes blandas son teóricamente mejores que otros, dado que evitan la inadecuada reducción de los fragmentos articulares42. Tras la consolidación de las fracturas de pilón es probable cierta pérdida de la movilidad del tobillo debida a las lesiones asociadas de las partes blandas locales, a la artrofibrosis, a la contractura muscular y a la cicatrización42. Los protocolos terapéuticos que permiten y estimulan la movilización precoz pueden mejorar la movilidad final del tobillo y el resultado funcional. Se ha observado que la fijación externa con osteosíntesis «a mínimo» provoca una mayor disminución del arco móvil del tobillo cuando se compara con la ORIF diferida15,51. La artrosis postraumática que sigue a las fracturas de pilón tibial puede ser debida a la lesión del cartílago en el momento del traumatismo, a la necrosis avascular del tejido óseo subcondral y a la incongruencia articular residual45. Algunos estudios han determinado que el resultado funcional final se correlaciona fuertemente con la precisión de la reducción articular22,29. Picanz51 observó artrosis postraumática en el 100% de los pacientes cuya reducción articular había sido insatisfactoria. Sin embargo, hay que resaltar que la reducción anatómica de los fragmentos articulares no necesariamente previene el desarrollo de artrosis postraumática22. Aunque algunos pacientes pueden requerir una artrodesis de tobillo debido a los síntomas provocados por la artrosis tibioastragalina (3% a un 9%), otros, sin embargo, toleran relativamente bien la existencia de signos radiológicos degenerativos articulares. RESULTADOSLos resultados del manejo quirúrgico de las fracturas de pilón tibial han demostrado verse afectados por el tipo de fractura, la calidad de la reducción articular alcanzada y por los procedimientos específicos con los que la fractura es manejada. Todos los autores coinciden en que en el impacto final del proceso tienen marcada importancia como factores pronósticos las condiciones de las partes blandas y la calidad de la reducción articular (fig. 4). Rüedi y Allgöwer8,45 obtuvieron un 73,7% de buenos resultados funcionales y una vuelta al trabajo previo a la lesión en el 90% de sus pacientes. Estos estudios correlacionaron la calidad de la reducción articular con el resultado funcional final. En el segundo artículo se demostró que la artrosis postraumática normalmente se manifestaba a partir del primero o segundo año de la lesión, siendo muy rara su aparición transcurrido este tiempo. Hay que señalar que 60 fracturas de las 84 totales habían sido producidas por mecanismos de baja energía.<img src="129v48n06-13068889tab08.gif"></img>Figura 4. Factores pronósticos según diferentes autores. Heim y Naser52 publicaron un 90% de buenos a excelentes resultados utilizando la técnica recomendada por Rüedi y Algöwer; fueron también mayoritariamente fracturas de baja energía. Kellam y Wadell53 obtuvieron mejores resultados en las fracturas menos conminutas (84% frente a 53%) y determinaron que la calidad de la reducción y el tiempo de inmovilización influían notablemente en el resultado funcional. Ovadia y Beals11 apuntaron que las variables pronósticas asociadas con el resultado final eran el tipo de fractura, la calidad de la reducción y el método de tratamiento. Los peores resultados funcionales se obtuvieron con las fracturas más graves, las que tenían una peor reducción articular y aquellas en las que la fijación fue menos estable. Por ello, estos autores recomendaron la reducción abierta y la fijación interna para todas las fracturas de pilón tibial desplazadas y la precaución en la utilización de técnicas mínimamente invasivas. Bourne et al9 lograron mejores resultados funcionales en las fracturas tipo I y II de Rüedi y en las fracturas en las que se alcanzó una fijación anatómica estable. Mast et al10 recomendaron el uso de ORIF para las fracturas desplazadas de pilón tibial. Sugirieron realizar la cirugía entre las primeras 8 a 12 horas o retrasarla hasta que el edema de los tejidos hubiera disminuido. Asimismo recomendaron colocar inicialmente una tracción calcánea en las fracturas tipo III. Trumble et al54 aconsejaron evitar la cirugía hasta que las partes blandas se hubieran estabilizado. Helfet et al14 observaron que los resultados del tratamiento quirúrgico dependían de la calidad de la reducción, de la gravedad de la lesión, del tipo de fractura y del grado de estabilidad obtenida. Alcanzando una reducción anatómica con una fijación interna estable y una movilización precoz, estos autores lograron resultados aceptables. Para minimizar las complicaciones retrasaron la intervención quirúrgica hasta que las partes blandas fueron «seguras». Bone et al44, utilizando un fijador externo transarticular, disminuyeron las complicaciones infecciosas, salvo las complicaciones menores sépticas del trayecto de los clavos, retrasaron la reducción abierta una media de 5 días y minimizaron la disección de las partes blandas y la desperiostización. El porcentaje de infección profunda fue del 0%. Por ello estos autores recomendaron este protocolo para todas las fracturas conminutas de pilón tibial. Bonar y Marsh19 aconsejaron el uso de un fijador externo articulado con osteosíntesis «a mínimo» para las fracturas graves de pilón tibial, ya que su uso disminuía significativamente las complicaciones precoces. También observaron que la principal limitación de esta técnica era la consecución de una reducción articular excelente. Tornetta et al21 usaron un fijador externo híbrido sin inmovilizar el tobillo. Con esta técnica consiguieron un 69% de buenos resultados en las lesiones de alta energía. Del mismo modo, Barbieri et al3 abogaron por la utilización del fijador externo híbrido con o sin osteosíntesis «a mínimo», dado que se conseguían resultados similares a otros tratamientos y presentaban pocas complicaciones. Wyrsch et al55 realizaron un estudio prospectivo al azar en el que se comparaba la fijación externa con la ORIF. En el grupo I de fijación interna hubo un 28% de infección, un 33% de dehiscencia de herida y tres (16%) amputaciones. En el grupo II de fijación externa hubo un 5% de complicaciones cutáneas, 5% de infecciones y ninguna amputación. Estos autores concluyeron que la fijación externa combinada con osteosíntesis interna «a mínima» es un método de tratamiento igualmente eficaz y mucho más seguro para la mayoría de las fracturas de pilón tibial. Esta conclusión se basó en el mayor número de complicaciones observadas tras la ORIF sin tener en cuenta los resultados clínicos a largo plazo, en los que no hubo diferencias. Hernández-Hermoso et al30 revisaron 45 fracturas de pilón tibial de forma retrospectiva. El 73,7% fueron fracturas tipo III de Rüedi. El tratamiento quirúrgico realizado en 37 de las 45 fracturas fue la fijación externa y osteosíntesis limitada. Estos autores observaron una asociación entre los resultados clínicos objetivos y subjetivos y la calidad de la reducción articular. Por otra parte, comprobaron que los resultados clínicos fueron peores en las fracturas más graves. Ya se han comentado los protocolos para las fracturas graves de pilón tibial descritos por Sirkin et al23 y por Patterson y Cole22 en los que realizan un tratamiento en dos tiempos. Siguiendo este protocolo, Patterson y Cole22 consiguieron un 77% de buenos o excelentes resultados, 14% regulares y un 9% de malos resultados. Recientemente Ladero-Morales et al31 han publicado una serie de 40 fracturas de pilón tibial en las que han valorado la repercusión laboral de las mismas. El 80,9% de los casos con fracturas tipo I y II de Rüedi fueron considerados por el Instituto Nacional de la Salud (INS) como curados o con secuelas baremables. Sin embargo, el 73,6% de los pacientes con fracturas graves (tipo III de Rüedi) obtuvieron una incapacidad permanente parcial o incapacidad permanente total para el desarrollo de su actividad laboral habitual. Aunque la mejora en las técnicas quirúrgicas aparentemente ha disminuido las complicaciones, los verdaderos resultados funcionales tras las fracturas de pilón tibial no han sido ampliamente evaluados. Sands et al29 han publicado los resultados de un estudio retrospectivo sobre 64 pacientes con fracturas de pilón tibial, 27 de los cuales completaron el cuestionario de salud general SF-3656. El grupo de estudio obtuvo menores puntuaciones en los 8 dominios funcionales evaluados cuando fueron comparados con personas de la población general de la misma edad y sexo. Las diferencias fueron estadísticamente significativas destacando sobre todo en las dimensiones relacionadas con la función física. Todo ello indica que las fracturas de pilón tibial provocan un importante impacto en el estado de salud de los pacientes.VALORACION DE RESULTADOS Para poder comparar los distintos tratamientos es necesario que existan unos métodos estandarizados para evaluar los resultados. También es importante determinar qué parámetros o constructos deben ser medidos en cada patología. Para O'Doherty57, en el pie y tobillo, más que las mediciones objetivas como la deformidad y el grado de movilidad, la medición de los resultados más útil es la medida del dolor y de la discapacidad. Evaluación subjetiva del tobilloLa valoración subjetiva y subjetiva/objetiva del tobillo se resume en la tabla 5.<img src="129v48n06-13068889tab09.gif"></img> Medición del dolorNo se han descrito métodos objetivos para cuantificar directamente el dolor, por el contrario, se han definido varios métodos subjetivos para evaluarlo: escala de analogía visual de dolor (0-10); escalas de valoración de categorías verbales (ninguno-leve-moderado-grave); cuestionario de dolor de McGill (MPQ)58 que tiene una validez y una fiabilidad probadas y del que existe una adaptación a nuestra cultura59; en el pie y tobillo se han utilizado algunas escalas que relacionan el dolor con las actividades funcionales60-62. Cada una de estas escalas utiliza un mínimo de 5 categorías y cada una de ellas depende más del paciente que del médico. Estas escalas parecen tener validez, pero actualmente no existen datos para valorar su fiabilidad. Medición de la discapacidad funcionalEs interesante determinar qué componentes de la función son los más importantes para valorar la discapacidad funcional. En algunos estudios se ha utilizado una escala de resultados que puntúa varios componentes de la función como proporciones de una puntuación subjetiva total. Ello parece más útil que el registro tradicional del resultado funcional en términos de una respuesta excelente, buena, regular o mala, ya que expresa los resultados de una manera que permite valoraciones seriadas. Lo común a todas estas escalas es el uso de varios criterios para valorar la función. La utilización de criterios múltiples tiene la ventaja de que es menos probable que pasen desapercibidas pequeñas variaciones de la función. Sin embargo, aún no se han establecido los criterios más útiles y la ponderación que se debe aplicar. Algunos criterios son de uso común e incluyen: limitación para trabajar, limitación para caminar, para correr y para las actividades deportivas, la capacidad para subir escaleras, la utilización de una ayuda para la marcha, la presencia de rigidez o de cojera y la sensación de inestabilidad. Estos 6 criterios cubren las consecuencias más importantes de la discapacidad y deben ser la información mínima obtenida en cualquier evaluación funcional57. Valoración objetiva del tobilloLa evaluación objetiva del tobillo se resume en la figura 5.<img src="129v48n06-13068889tab10.gif"></img>Figura 5. Evaluación objetiva de los resultados. K: coeficiente K (medida de coincidencia utilizada para determinar la fiabilidad inter i intraobservador). Medición del grado de movilidad: tibioastragalina y subastragalinaLa pérdida de movilidad en el tobillo es un problema habitual después de una lesión. Un intento para cuantificar el déficit puede ser útil tanto como una medición directa de los resultados como para propósitos pronósticos. La inspección visual no es un método fiable para medir el movimiento de una articulación. La medición goniométrica es probablemente más fiable, pero como los goniómetros tienen sólo una precisión de ± 5°, estarán sujetos a una inconsistencia mayor cuando se midan grados pequeños de movimiento. El método más preciso para medir el movimiento de la articulación es a través de radiografías, ya que aíslan la articulación que nos interesa eliminando el error debido al uso de puntos de referencia superficiales.La fiabilidad de la medición del grado de movilidad de la articulación del tobillo es dudosa. En especial la fiabilidad interobservador es baja, lo que indica que las comparaciones directas de los datos entre estudios no son válidas. La fiabilidad intraobservador es en general aceptable, lo que implica que para un estudio concreto las mediciones seriadas han de ser hechas por el mismo examinador. Es obligatorio documentar las mediciones técnicas utilizadas y se ha de establecer la fiabilidad de la medición. No se deben hacer comparaciones con los rangos normales, aunque es aceptable la comparación con la extremidad no afecta63. Medición de la deformidadLas mismas dificultades que se aplican a la medición del grado de movilidad de la articulación se aplican también a la medición de la deformidad. La medición clínica es difícil, por ello se describen a menudo medidas radiográficas57. Medición de la calidad de la reducción Para las fracturas de pilón tibial se suelen usar medidas similares a las utilizadas para la valoración de la reducción de las fracturas bimaleolares. Existen varias escalas y cada una de ellas usa diferentes grupos de criterios. Una de las escalas más utilizada es la diseñada por Ovadia y Beals11, que ha sido modificada posteriormente por Teeny y Wiss16. Valora los siguientes criterios: desplazamiento del maléolo peroneal, medial y posterior, anchura de la mortaja, anchura lateral, inclinación y desplazamiento del astrágalo, gap articular y desviación en grados del eje mecánico.Los indicadores radiográficos de los desplazamientos residuales y su relación con el pronóstico ha sido discutida en diversas ocasiones, y se ha intentado establecer qué indicadores radiográficos serían más útiles para poder predecirla. En una radiografía a 20° de rotación interna de un tobillo bien reducido en la mortaja tibioperoneoastragalina existe: un espacio articular equidistante y paralelo, una línea tibioperoneal continua (también llamada línea de Shenton del tobillo), y una curva intacta entre la parte lateral del astrágalo y una fosilla en el extremo distal del peroné. La alteración anatómica de cualquiera de estos parámetros indicará una inadecuada reducción de la fractura. Phillips et al64 consideraron diversas medidas radiográficas con objeto de encontrar algún indicador digno de confianza para predecir el resultado, satisfactorio o no, en estas fracturas. El único indicador de confianza que se pudo probar fue el ángulo talocrural o bimaleolar. El ángulo talocrural está formado por la intersección de dos líneas en una radiografía de la mortaja: una paralela a la superficie articular de la tibia y la otra entre la punta de los dos maléolos. Para medir el par complementario de este ángulo se traza una línea perpendicular desde la línea articular hasta la que une la punta de los maléolos, y se mide el ángulo superointerno, que suele medir en adultos 83° (± 4°), con una variación de menos de 2° respecto al tobillo no lesionado. Cualquier diferencia mayor de 5° indica una reducción inadecuada64. Otras medidas radiográficas han sido estudiadas, como el ángulo de inclinación talar, las mediciones de los espacios de superposición y claridad de la sindesmosis, si bien no se ha encontrado relación estadística significativa para ser considerados como factores de pronóstico.El astrágalo acompaña al maléolo externo, y cualquier desplazamiento residual de éste indica una alteración de la posición correspondiente de dicho maléolo. Algunos estudios clínicos y experimentales han demostrado que el maléolo externo es la clave de la reducción anatómica de estas fracturas, y que su restauración anatómica recupera la estabilidad del tobillo65,66. Harper67 también demuestra que las estructuras de soporte laterales constituyen la resistencia principal contra la subluxación lateral, anterior o posterior del astrágalo, y que el ligamento deltoideo constituye una resistencia secundaria. Esto no disminuye la importancia del maléolo interno como soporte de la cara medial del tobillo, sino que destaca la importancia fundamental de restaurar la longitud del peroné y garantizar su posición anatómica en el surco peroneal de la tibia66. Con el acortamiento peroneal esta curva entre astrágalo y fosilla se rompe lo mismo que la línea de Shenton del tobillo, y la articulación no será simétrica. Aunque la reducción ideal es la anatómica, se ha intentado establecer qué desplazamientos son aceptables para conseguir un buen resultado. Para medir el desplazamiento astragalino se traza una línea vertical descendente desde el centro de la tibia, que normalmente pasa por el centro del astrágalo. Si no es así existe un desplazamiento del astrágalo, medial o lateral. La cuantía del desplazamiento, en milímetros, es la distancia entre la línea media de la tibia y la del astrágalo. La inclinación astragalina se mide como la diferencia en el espacio entre la superficie articular de la tibia y el astrágalo en los extremos medial y lateral de la articulación; normalmente las dos distancias deben ser iguales. De Souza68 ha señalado que un desplazamiento lateral residual inferior a 2 mm de uno u otro maléolo era compatible con un resultado funcional satisfactorio. Medición del grado de artrosisEl desarrollo de artrosis postraumática es una medición de los resultados de uso habitual. La lógica de que una alteración significativa de la articulación estará asociada con el desarrollo de artrosis parece correcta. La reducción anatómica exacta, sin embargo, puede no ser siempre necesaria para obtener buenos resultados. Además, los aspectos clínicos y radiológicos de la artrosis se correlacionan mal con los síntomas. Por ello la significación de la artrosis detectada radiológicamente es incierta. El diagnóstico de artrosis se suele basar en alteraciones radiográficas clásicas. Las escalas que cuantifican el grado de los cambios radiográficos observados se consideran indicadores útiles de la gravedad de la artrosis. La escala diseñada por Kellgren y Lawrence69 es la escala radiográfica de mayor aceptación, pero junto con las que se han derivado de ella, esta escala pone el énfasis en la presencia de osteofitos60,61. Las escalas de la articulación de la rodilla que se basan predominantemente en la pérdida de espacio de la articulación parecen ser más reproducibles que las que se basan en la presencia de osteofitos y han sido empleadas por Olerud y Molander62. Hay pocos datos sobre la fiabilidad de las escalas radiográficas de la artrosis. Se ha observado una fiabilidad relativamente baja intra e interobservador.Sistemas de puntuaciónLas escalas que categorizan a los pacientes en respuestas de excelente, bueno, regular y malo no son recomendables. Se han diseñado varias escalas de resultados completas para evaluar el resultado del tratamiento en las fracturas de tobillo. Ejemplo de ello es la escala de Olerud y Molander62, Kitaoka et al70, Mazur et al60 o Phillips et al64. Los objetivos de los diferentes sistemas de puntuación han sido hacer uso de criterios, principalmente de dolor y de función, mediante los cuales el paciente pueda valorar su estado físico. Debido a las dificultades encontradas en la medición del grado de movilidad articular y de la deformidad se ha de intentar eliminar estos parámetros de las puntuaciones funcionales, o por lo menos minimizar su influencia en la puntuación reduciendo su peso específico. Las puntuaciones funcionales basadas en los aspectos subjetivos son una manera significativa de expresar el resultado del tratamiento. Tienen una validez aparente, son fáciles de aplicar y resultan clínicamente relevantes. Permiten comparar a grupos de pacientes después del tratamiento y entre estudios. Sin embargo, antes de que estas puntuaciones puedan ser completamente aceptadas por los médicos se necesita un consenso en la ponderación de los componentes y en la fiabilidad de los datos.Instrumentos de medida de calidad de vida relacionada con la saludUna de las medidas de resultado sanitario que ha adquirido una enorme importancia ha sido la medida de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). En Cirugía Ortopédica y Traumatología se está utilizando cada vez con mayor frecuencia el cuestionario genérico de salud SF-36 diseñado por Ware y Sherbourne56 en 1992. Este cuestionario proporciona un perfil del estado de salud cubriendo 8 dimensiones: función física, función social, limitaciones del rol por problemas físicos, limitación del rol por problemas emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y percepción de la salud general. Es un instrumento de medida que ha demostrado su validez y fiabilidad y que ha sido adaptado a otras culturas distintas a la anglosajona. Alonso et al71 en 1995 publicaron la versión española de este cuestionario. Sands et al29 han sido los primeros en aplicarlo para la medición de los resultados en las fracturas de pilón tibial. Coincidimos con estos últimos autores en que este instrumento genérico de CVRS puede informar de la verdadera repercusión de estas fracturas en el estado de salud de los pacientes. Sin embargo, pensamos que sería interesante valorar también los resultados de estas fracturas con un instrumento de CVRS específico. Las evaluaciones subjetivas y objetivas junto con los instrumentos de CVRS son necesarias para el adecuado estudio clínico de las fracturas de pilón tibial (tabla 6).<img src="129v48n06-13068889tab11.gif"></img> Conflicto de intereses. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados." "pdfFichero" => "129v48n06a13068889pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec687619" "palabras" => array:1 [ 0 => "tibia, pilón, fractura, tratamiento, resultados" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec687620" "palabras" => array:1 [ 0 => "tibial pilon, fracture, treatment, results" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Las fracturas del pilón tibial son un gran reto debido a la gran dificultad de su tratamiento. En este artículo de revisión se analizan los datos de mayor interés referentes a tan interesantes fracturas: concepto, epidemiología, mecanismo lesional, clasificaciones, valoración clínica, evaluación radiológica, tratamiento, complicaciones, resultados y evaluación de dichos resultados. La mayoría de los autores coinciden en que la afectación de las partes blandas, el patrón de cada fractura y la experiencia del cirujano son los parámetros fundamentales para decidir qué forma de tratamiento es el más adecuado (conservador o quirúrgico) para cada tipo de fractura." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Tibial pilon fractures are a challenge because of the difficulty of treatment. In this review article the most interesting data in relation to this interesting fracture were analyzed: concept, epidemiology, lesion mechanism, classification, clinical evaluation, radiologic evaluation, treatment, complications, results and the evaluation of results. Most authors agree that soft-tissue involvement, the fracture pattern, and the experience of the surgeon are fundamental parameters for selecting the most suitable treatment (nonoperative or surgical) for each type of fracture." ] ] "multimedia" => array:22 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab01.gif" "imagenAlto" => 2432 "imagenAncho" => 1575 "imagenTamanyo" => 543348 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquemas de las clasificaciones descriptivas de Rüedi y Algöwer8, de la AO34 y de Ovadia y Beals11." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab02.gif" "imagenAlto" => 254 "imagenAncho" => 386 "imagenTamanyo" => 8936 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de las partes blandas en las fracturas cerradas" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab03.gif" "imagenAlto" => 214 "imagenAncho" => 377 "imagenTamanyo" => 7435 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento quirúrgico. Observaciones generales" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab04.gif" "imagenAlto" => 1504 "imagenAncho" => 1575 "imagenTamanyo" => 568268 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Reducción abierta y ORIF (Adaptada de Rüedi T, et al8,43)." ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl5" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab05.gif" "imagenAlto" => 184 "imagenAncho" => 380 "imagenTamanyo" => 6384 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento secuencial en dos tiempos" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl6" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab06.gif" "imagenAlto" => 967 "imagenAncho" => 1575 "imagenTamanyo" => 299317 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tratamiento en función del estado de las partes blandas. FE: fijador externo; ORIF: reducción abierta y osteosíntesis. Adaptada de Watson JT, et al40." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl7" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab07.gif" "imagenAlto" => 175 "imagenAncho" => 727 "imagenTamanyo" => 8997 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Errores técnicos y complicaciones secundarias más frecuentes" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl8" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab08.gif" "imagenAlto" => 1024 "imagenAncho" => 1575 "imagenTamanyo" => 365730 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores pronósticos según diferentes autores." ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl9" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab09.gif" "imagenAlto" => 191 "imagenAncho" => 381 "imagenTamanyo" => 7074 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación subjetiva de los resultados" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl10" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab10.gif" "imagenAlto" => 1267 "imagenAncho" => 1575 "imagenTamanyo" => 387615 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Evaluación objetiva de los resultados. K: coeficiente K (medida de coincidencia utilizada para determinar la fiabilidad inter i intraobservador)." ] ] 10 => array:8 [ "identificador" => "tbl11" "etiqueta" => "Tabla 6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab11.gif" "imagenAlto" => 290 "imagenAncho" => 379 "imagenTamanyo" => 7475 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros para estudios clínicos" ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "tbl12" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 12 => array:5 [ "identificador" => "tbl13" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 13 => array:5 [ "identificador" => "tbl14" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 14 => array:5 [ "identificador" => "tbl15" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 15 => array:5 [ "identificador" => "tbl16" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 16 => array:5 [ "identificador" => "tbl17" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 17 => array:5 [ "identificador" => "tbl18" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 18 => array:5 [ "identificador" => "tbl19" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 19 => array:5 [ "identificador" => "tbl20" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 20 => array:5 [ "identificador" => "tbl21" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 21 => array:5 [ "identificador" => "tbl22" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliograf¿a" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:71 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Open reduction of fractures and dislocations of the ankle. Am J Surg 1959;136-43." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Open reduction of fractures and dislocations of the ankle." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Jergeson F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Am J Surg" "fecha" => "1959" "paginaInicial" => "136" "paginaFinal" => "43" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A means of stabilizing comminuted distal tibial fractures. J Trauma 1964;4:722-30." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A means of stabilizing comminuted distal tibial fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Learch IRE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Trauma" "fecha" => "1964" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "722" "paginaFinal" => "30" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14208798" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Explosion fractures of the distal tibia with major articular involvement. J Trauma 1971;11: 866-71." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Explosion fractures of the distal tibia with major articular involvement." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Rouff AC II.I" 1 => "Snider RK." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Trauma" "fecha" => "1971" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "866" "paginaFinal" => "71" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4999364" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Supramalleolare fracturen kombiniert mit luxation-fractures des OSG, ihre gefahren für die zirkulation und ihre behandlung. Wiederherstchir Traumat 1960;5:15-21." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Supramalleolare fracturen kombiniert mit luxation-fractures des OSG, ihre gefahren für die zirkulation und ihre behandlung." "idioma" => "de" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Witt AN." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Wiederherstchir Traumat" "fecha" => "1960" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "15" "paginaFinal" => "21" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Behandlung der Sprunggelenks-Stauchungsbrüche nach biomechanischen gesichtpunkten. Hft Unfall-heilk 1965;81:176-83." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Behandlung der Sprunggelenks-Stauchungsbrüche nach biomechanischen gesichtpunkten." "idioma" => "de" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Weber BG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Hft Unfall-heilk" "fecha" => "1965" "volumen" => "81" "paginaInicial" => "176" "paginaFinal" => "83" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fractures about the ankle joint. Am J Surg 1952;83:674-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fractures about the ankle joint." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Cox FJ" 1 => "Laxon WW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Surg" "fecha" => "1952" "volumen" => "83" "paginaInicial" => "674" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14914995" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Les fractures du pilon tibial. Rev Chir Orthop 1964;50:557-62." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Les fractures du pilon tibial." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Müller ME." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Chir Orthop" "fecha" => "1964" "volumen" => "50" "paginaInicial" => "557" "paginaFinal" => "62" ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint. Injury 1969;1:92-9." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Rüedi TP" 1 => "Allgöwer M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Injury" "fecha" => "1969" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "92" "paginaFinal" => "9" ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Intra-articular fractures of the distal tibia: the pilon fractures. J Trauma 1983;23:591-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intra-articular fractures of the distal tibia: the pilon fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Bourne RB" 1 => "Rorabeck CH" 2 => "Macnab J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Trauma" "fecha" => "1983" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "591" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6876212" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fractures of the tibial pilon. Clin Orthop 1988;230:68-82." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fractures of the tibial pilon." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Mast JW" 1 => "Siegel PG" 2 => "Pappas JN." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "1988" "volumen" => "230" "paginaInicial" => "68" "paginaFinal" => "82" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3284685" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg Am 1986;68A:543-51." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fractures of the tibial plafond." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Ovadia DN" 1 => "Beals RK." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1986" "volumen" => "68A" "paginaInicial" => "543" "paginaFinal" => "51" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of the tibia. Clin Orthop 1979;138:105-10." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of the tibia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Rüedi TP" 1 => "Allgöwer M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "1979" "volumen" => "138" "paginaInicial" => "105" "paginaFinal" => "10" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/376196" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pilon fractures of the distal tibia. Clin Orthop 1989;240:42-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pilon fractures of the distal tibia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Bourne RB." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "1989" "volumen" => "240" "paginaInicial" => "42" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2917444" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Intraarticular «pilon» fractures of the tibia. Clin Orthop 1994;298:221-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intraarticular «pilon» fractures of the tibia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Helfet DL" 1 => "Koval K" 2 => "Pappas J" 3 => "Sanders RW" 4 => "DiPasquale T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "1994" "volumen" => "298" "paginaInicial" => "221" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8118979" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Complications encountered in the treatment of pilon fractures. J Orthop Trauma 1992;6:195-200." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Complications encountered in the treatment of pilon fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "McFerran MA" 1 => "Smith S" 2 => "Boulas HJ" 3 => "Schwartz HS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Orthop Trauma" "fecha" => "1992" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "195" "paginaFinal" => "200" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1602341" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications. Clin Orthop 1993;292:108-17." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Teeny SM" 1 => "Wiss DA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "1993" "volumen" => "292" "paginaInicial" => "108" "paginaFinal" => "17" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8519097" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Treatment of comminuted distal tibia fractures by combined dual pin fixation and limited open reduction. J Bone Joint Surg Am 1965;47A:1537-53." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment of comminuted distal tibia fractures by combined dual pin fixation and limited open reduction." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Sheck M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1965" "volumen" => "47A" "paginaInicial" => "1537" "paginaFinal" => "53" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Hybrid external fixation in the treatment of tibial plafond fractures. Clin Orthop 1996;332:16-22." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Hybrid external fixation in the treatment of tibial plafond fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Barbieri R" 1 => "Shenk R" 2 => "Koval K" 3 => "Aurori K" 4 => "Aurori B." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "1996" "volumen" => "332" "paginaInicial" => "16" "paginaFinal" => "22" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8913141" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Unilateral external fixation for severe pilon fractures. Foot Ankle 1993;14: 57-64." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Unilateral external fixation for severe pilon fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Bonar SK" 1 => "Marsh JL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Foot Ankle" "fecha" => "1993" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "57" "paginaFinal" => "64" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8454235" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures. Clin Orthop 1993;292:101-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Bone L" 1 => "Stegemann P" 2 => "McNamara K" 3 => "Seibel R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "1993" "volumen" => "292" "paginaInicial" => "101" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8519096" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pilon fractures: treatment with combined internal and external fixation. J Orthop Trauma 1993;7:489-96." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pilon fractures: treatment with combined internal and external fixation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Tornetta P II.I" 1 => "Weiner L" 2 => "Bergman M" 3 => "Watnik N" 4 => "Stever J" 5 => "Kelley MH" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Orthop Trauma" "fecha" => "1993" "volumen" => "7" "paginaInicial" => "489" "paginaFinal" => "96" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8308599" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures. J Orthop Trauma 1999;13:85-91." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Patterson M" 1 => "Cole JD." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Orthop Trauma" "fecha" => "1999" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "85" "paginaFinal" => "91" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10052781" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Results of a staged protocol for wound management in complex pilon fractures. J Orthop Trauma 1999;13:78-84." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Results of a staged protocol for wound management in complex pilon fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Sirkin M" 1 => "Sanders R" 2 => "DiPasquale T" 3 => "Herscovici D Jr." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Orthop Trauma" "fecha" => "1999" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "78" "paginaFinal" => "84" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10052780" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Traumatismes du pied et rayons x malléoles, astragale, calcaneum, avant-pied. París: Masson, 1911; p. 1-10." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Traumatismes du pied et rayons x malléoles, astragale, calcaneum, avant-pied. París: Masson" "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Destot E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "titulo" => "Traumatismes du pied et rayons x malléoles, astragale, calcaneum, avant-pied. París: Masson" "fecha" => "1911" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "10" ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial. J Chir 1972;104:307-12." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Heim V." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Chir" "fecha" => "1972" "volumen" => "104" "paginaInicial" => "307" "paginaFinal" => "12" ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Les fractures du pilon tibial. Etude rétrospective à long terme de 51 fractures traitées par réduction sanglante et ostéosynthèse. Rev Chir Orthop 1998;84:180-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Les fractures du pilon tibial. Etude rétrospective à long terme de 51 fractures traitées par réduction sanglante et ostéosynthèse." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Arlettaz Y" 1 => "Blanc CL-H" 2 => "Chevalley F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Chir Orthop" "fecha" => "1998" "volumen" => "84" "paginaInicial" => "180" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9775062" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Tobillo y pie: traumatismos. En: Orthopaedic Knowledge Update, 2002." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tobillo y pie: traumatismos. En: Orthopaedic Knowledge Update, 2002." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Brage ME" 1 => "Colvelle MR" 2 => "Early JS." ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Fractures and injuries of the ankle. En: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, editors. Fractures in adults. Philadelphia-New York: Ed. Lippincott-Raven, 1996." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fractures and injuries of the ankle. En: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, editors. Fractures in adults. Philadelphia-New York: Ed. Lippincott-Raven, 1996." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Gerssler WB" 1 => "Tsao AK" 2 => "Hughes JE." ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced pilon fractures. Clin Orthop 1998;347:131-7." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced pilon fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Sands A" 1 => "Grujic L" 2 => "Byck DC" 3 => "Agel J" 4 => "Benirschke S" 5 => "Sniontkowski MF." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "1998" "volumen" => "347" "paginaInicial" => "131" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9520883" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fracturas del pilón tibial. Influencia del tipo de fractura y de la exactitud de la reducción articular en el pronóstico. Rev Ortop Traumatol 2001;45:389-97." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fracturas del pilón tibial. Influencia del tipo de fractura y de la exactitud de la reducción articular en el pronóstico." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Hernández-Hermoso JA" 1 => "Fernández Sabaté A" 2 => "Rodríguez D" 3 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol" "fecha" => "2001" "volumen" => "45" "paginaInicial" => "389" "paginaFinal" => "97" ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Resultados del tratamiento quirúrgico de las fracturas complejas del pilón tibial. Rev Ortop Traumatol 2003;47:188-92." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Resultados del tratamiento quirúrgico de las fracturas complejas del pilón tibial." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Ladero Morales F" 1 => "Sánchez Lorente T" 2 => "López-Oliva Muñoz F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol" "fecha" => "2003" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "188" "paginaFinal" => "92" ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Use of articulated external fixator for fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg Am 1995;77A:1498-509." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Use of articulated external fixator for fractures of the tibial plafond." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Marsh JL" 1 => "Bonar S" 2 => "Nepola JV" 3 => "Decoster TA" 4 => "Hurwitz SR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1995" "volumen" => "77A" "paginaInicial" => "1498" "paginaFinal" => "509" ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fractures of the ankle and the distal part of the tibia. J Bone Joint Surg Am 1996;78A:1772-83." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fractures of the ankle and the distal part of the tibia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Vander Griend R" 1 => "Michelson JD" 2 => "Bone LB." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1996" "volumen" => "78A" "paginaInicial" => "1772" "paginaFinal" => "83" ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Clasificación AO de las Fracturas de los Huesos Largos. Berlín: Springer, 1987." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Clasificación AO de las Fracturas de los Huesos Largos. Berlín: Springer, 1987." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Müller M" 1 => "Nazarian S" 2 => "Koch P." ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fractures and dislocation compendium. J Orthop Trauma 1996;10 (Suppl 1):57-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fractures and dislocation compendium." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Orthopaedic Trauma Association Committee for coding and classification." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Orthop Trauma" "fecha" => "1996" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "57" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A critical assessment of factors influencing reliability in the classification of fractures using fractures of the tibial plafond as a model. J Orthop Trauma 1997;11:471-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A critical assessment of factors influencing reliability in the classification of fractures using fractures of the tibial plafond as a model." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Dirsch DR" 1 => "Adams GL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Orthop Trauma" "fecha" => "1997" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "471" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9334947" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Assessment of the AO/ASIF fracture classification for the distal tibia. J Orthop Trauma 1997;11:477-83." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Assessment of the AO/ASIF fracture classification for the distal tibia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Martin JS" 1 => "Marsh JL" 2 => "Bonar SK" 3 => "DeCoster TA" 4 => "Found EM" 5 => "Brandser EA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Orthop Trauma" "fecha" => "1997" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "477" "paginaFinal" => "83" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9334948" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The treatment of pilon fractures. Orthop Clin North Am 2001;32:91-102." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The treatment of pilon fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Sirkin M" 1 => "Sanders R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Orthop Clin North Am" "fecha" => "2001" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "91" "paginaFinal" => "102" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11465136" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Prevention of infection in the treatment of 1,025 open fractures of long bones. J Bone Joint Surg Am 1976;58A:453-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prevention of infection in the treatment of 1,025 open fractures of long bones." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Gustilo RB" 1 => "Anderson TI." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1976" "volumen" => "58A" "paginaInicial" => "453" "paginaFinal" => "8" ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pilon fractures. Treatment protocol based on severity of soft tissue injury. Clin Orthop 2000;375:78-90." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pilon fractures. Treatment protocol based on severity of soft tissue injury." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Watson JT" 1 => "Moed BR" 2 => "Karges DE" 3 => "Cramer KE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "2000" "volumen" => "375" "paginaInicial" => "78" "paginaFinal" => "90" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10853156" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Fractures with Soft Tissue Injuries. Monograph 1-58. Berlin: Springer-Verlag, 1984." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fractures with Soft Tissue Injuries. Monograph 1-58. Berlin: Springer-Verlag, 1984." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Tscherne H" 1 => "Gotzen L." ] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Pilon fractures. Assessment and treatment. Orthop Clin North Am 2002;33:231-45." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pilon fractures. Assessment and treatment." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Borrelli J" 1 => "Ellis E." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Orthop Clin North Am" "fecha" => "2002" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "231" "paginaFinal" => "45" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11832323" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Die intraartikularen Frakturen des distalen Unterschenkelendes. Helv Chir Acta 1968; 35:556-62." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Die intraartikularen Frakturen des distalen Unterschenkelendes." "idioma" => "de" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Rüedi T" 1 => "Matter P" 2 => "Allgöwer M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Helv Chir Acta" "fecha" => "1968" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "556" "paginaFinal" => "62" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4974693" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Fractures of the tibial plafond. The pilon fracture. Orthop Clin North Am 1987;18 95-104." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fractures of the tibial plafond. The pilon fracture. Orthop Clin North Am 1987;18 95-104." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Bone LB." ] ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint: results 9 years after open reduction and internal fixation. Injury 1973;5:130-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint: results 9 years after open reduction and internal fixation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Rüedi T." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Injury" "fecha" => "1973" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "130" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4774764" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "External fixation of tibial plafond fractures. Is routine plating of the fibula necessary? J Orthop Trauma 1998;12:16-20." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "External fixation of tibial plafond fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Williams TM" 1 => "Marsh JL" 2 => "Nepola JV" 3 => "DeCoster TA" 4 => "Hurwitz SR" 5 => "Bonar SB." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Is routine plating of the fibula necessary? J Orthop Trauma" "fecha" => "1998" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "16" "paginaFinal" => "20" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9447514" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tibial pilon fractures: a comparison of treatment methods. J Trauma 1999;47:937-41." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tibial pilon fractures: a comparison of treatment methods." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Pugh KJ" 1 => "Wolinsky PR" 2 => "McAndrew MP" 3 => "Johnson KD." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Trauma" "fecha" => "1999" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "937" "paginaFinal" => "41" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10568726" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Tibial plafond fractures: limited internal fixation and a hibrid external fixator. Foot Ankle 1996;17:444-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tibial plafond fractures: limited internal fixation and a hibrid external fixator." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Griffiths GP" 1 => "Thordarson DB." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Foot Ankle" "fecha" => "1996" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "444" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8863021" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Intra-articular fractures of the distal tibia: surgical management by limited internal fixation and articulated distraction. Injury 1993;24:37-40." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Intra-articular fractures of the distal tibia: surgical management by limited internal fixation and articulated distraction." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Saleh M" 1 => "Shanahan MD" 2 => "Fern ED." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Injury" "fecha" => "1993" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "37" "paginaFinal" => "40" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8432573" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Arthroscopic treatment of ankle injuries. Orthop Clin North Am 1994;25:17-32." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Arthroscopic treatment of ankle injuries." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Ferkel RD" 1 => "Fasulo GJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Orthop Clin North Am" "fecha" => "1994" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "17" "paginaFinal" => "32" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8290226" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Poor results mark ORIF of tibial plafond fractures. Orthop Today 1990;10:1-2." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Poor results mark ORIF of tibial plafond fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Picanz J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Orthop Today" "fecha" => "1990" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "2" ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Die operative behandlung der pilon tibial-fracktur. Arch Orthop Unfallchirurg 1976;86:341-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Die operative behandlung der pilon tibial-fracktur." "idioma" => "da" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Heim V" 1 => "Naser M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arch Orthop Unfallchirurg" "fecha" => "1976" "volumen" => "86" "paginaInicial" => "341" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Fractures of the distal tibial metaphysis with intra-articular extension: the distal tibial explosion fracture. J Trauma 1979;19:593-601." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fractures of the distal tibial metaphysis with intra-articular extension: the distal tibial explosion fracture." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Kellam JF" 1 => "Wadell JB." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Trauma" "fecha" => "1979" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "593" "paginaFinal" => "601" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/469972" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Use of radial forearm flaps to treat complications of closed pilon fractures. J Orthop Trauma 1992;6:358-65." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Use of radial forearm flaps to treat complications of closed pilon fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Trumble TB" 1 => "Benirschke SK" 2 => "Vedder NB." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Orthop Trauma" "fecha" => "1992" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "358" "paginaFinal" => "65" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1403257" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Operative treatment of fractures of the tibia plafond: a randomized prospective study. J Bone Joint Surg Am 1996;78A:1646-57." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Operative treatment of fractures of the tibia plafond: a randomized prospective study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Wyrsch B" 1 => "McFerran MA" 2 => "McAndrew M" 3 => "Limbird TJ" 4 => "Harper MC" 5 => "Johnson KD" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1996" "volumen" => "78A" "paginaInicial" => "1646" "paginaFinal" => "57" ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The MOS 36-item short form Health Survey (SF-36). Med Care 1992;30:473-83." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The MOS 36-item short form Health Survey (SF-36)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Ware JE" 1 => "Sherbourne CD." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Med Care" "fecha" => "1992" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "473" "paginaFinal" => "83" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1593914" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Pie y tobillo. En: Pynsent PB, Fairbank JC, Carr AJ, editors. Medición de los Resultados en Ortopedia. Barcelona: Masson, 1997." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pie y tobillo. En: Pynsent PB, Fairbank JC, Carr AJ, editors. Medición de los Resultados en Ortopedia. Barcelona: Masson, 1997." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "O'Doherty D." ] ] ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277-99." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Melzack R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pain" "fecha" => "1975" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "277" "paginaFinal" => "99" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1235985" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Cuestionario del dolor en español: resultados de su empleo sistematizado durante el período 1990-3. Dolor 1993; 11S." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cuestionario del dolor en español: resultados de su empleo sistematizado durante el período 1990-3. Dolor 1993; 11S." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Ruiz López R" 1 => "Pagerols M" 2 => "Collado A." ] ] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Ankle arthrodesis: long-term follow-up with gait analysis. J Bone Joint Surg Am 1979;61A:964-75." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ankle arthrodesis: long-term follow-up with gait analysis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Mazur JM" 1 => "Schwartz E" 2 => "Simon R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1979" "volumen" => "61A" "paginaInicial" => "964" "paginaFinal" => "75" ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts. J Bone Joint Surg Am 1989;71A:599-606." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Merchant FC" 1 => "Dietz FR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1989" "volumen" => "71A" "paginaInicial" => "599" "paginaFinal" => "606" ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture. Arch Orthop Trauma Surg 1984;103: 190-4." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Olerud C" 1 => "Molander H." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Orthop Trauma Surg" "fecha" => "1984" "volumen" => "103" "paginaInicial" => "190" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6437370" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Tobillo. En: Pynsent PB, Fairbank JC, Carr AJ, editor. Medición de los Resultados en Traumatología. Barcelona: Masson, 1997." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tobillo. En: Pynsent PB, Fairbank JC, Carr AJ, editor. Medición de los Resultados en Traumatología. Barcelona: Masson, 1997." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Simpson AHRW." ] ] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "A prospective randomised study of the management of severe ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 1985;67A:67-78." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A prospective randomised study of the management of severe ankle fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Phillips WA" 1 => "Schwartz HS" 2 => "Keller CS" 3 => "Woodward HR" 4 => "Rudd WS" 5 => "Spiegel PG" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1985" "volumen" => "67A" "paginaInicial" => "67" "paginaFinal" => "78" ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Late results of conservatively and surgically treated malleolar fractures. Helv Chir Acta 1971;38:321-2." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Late results of conservatively and surgically treated malleolar fractures." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Willenegger H." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Helv Chir Acta" "fecha" => "1971" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "321" "paginaFinal" => "2" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5005834" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib66" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "The key role of the lateral malleolus in displaced fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Am 1977;59A:169-73." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The key role of the lateral malleolus in displaced fractures of the ankle." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Yablon IG" 1 => "Heller FG" 2 => "Shouse L." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1977" "volumen" => "59A" "paginaInicial" => "169" "paginaFinal" => "73" ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib67" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "An anatomic and radiographic investigation of the tibiofibular clear space. Foot Ankle 1993;14:455-8." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "An anatomic and radiographic investigation of the tibiofibular clear space." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Harper MC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Foot Ankle" "fecha" => "1993" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "455" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8253438" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib68" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Results of operative treatment of displace external rotation-abduction fractures or the ankle. J Bone Joint Surg Am 1985;67A:1066-74." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Results of operative treatment of displace external rotation-abduction fractures or the ankle." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "De Souza LJ" 1 => "Gustilo RB" 2 => "Meyer TJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am" "fecha" => "1985" "volumen" => "67A" "paginaInicial" => "1066" "paginaFinal" => "74" ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib69" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Radiological assessment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1957;16:494-502." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Radiological assessment of osteoarthritis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Kellgren JH" 1 => "Lawrence JS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis" "fecha" => "1957" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "494" "paginaFinal" => "502" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13498604" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib70" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "Salvage of nonunion following ankle arthrodesis for failed total ankle arthroplasty. Clin Orthop 1991;268: 37-43." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Salvage of nonunion following ankle arthrodesis for failed total ankle arthroplasty." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Kitaoka HB." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Orthop" "fecha" => "1991" "volumen" => "268" "paginaInicial" => "37" "paginaFinal" => "43" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2060224" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib71" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "referenciaCompleta" => "La versión española de SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Med Clin (Barc) 1995;104:771-6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "La versión española de SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clínicos." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Alonso J" 1 => "Prieto L" 2 => "Antó JM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1995" "volumen" => "104" "paginaInicial" => "771" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/18884415/0000004800000006/v0_201607061601/13068889/v0_201607061603/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "17194" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Tema de Actualización" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/18884415/0000004800000006/v0_201607061601/13068889/v0_201607061603/es/129v48n06a13068889pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13068889?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Fracturas del pilón tibial

Tibial pilon fractures

F. López-Pratsa, J. Sirerab, S. Susob

a Departamento de Patología y Cirugía. Facultad de Medicina. Campus de San Juan de Alicante. Universidad Miguel Hernández.

b Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.

Leído

186928

Veces
se ha leído el artículo

16324

Total PDF

170604

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:18 [
  "pii" => "13068889"
  "issn" => "18884415"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2004-11-01"
  "documento" => "article"
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2004;48:470-83"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 68802
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 44
      "HTML" => 63341
      "PDF" => 5417
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:14 [
    "pii" => "13068890"
    "issn" => "18884415"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2004-11-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2004;48:484"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2104
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 9
        "HTML" => 1848
        "PDF" => 247
      ]
    ]
    "es" => array:8 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "In Memoriam&#58; Don Fernando Collado Herrero &#40;1916-2004&#41;"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "paginaInicial" => "484"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Antonio Navarro Quilis"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Antonio"
              "apellidos" => "Navarro Quilis"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13068890?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/18884415/0000004800000006/v0_201607061601/13068890/v0_201607061603/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:14 [
    "pii" => "13068888"
    "issn" => "18884415"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2004-11-01"
    "documento" => "article"
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2004;48:465-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 17342
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 7
        "HTML" => 16618
        "PDF" => 717
      ]
    ]
    "es" => array:11 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Tratamiento artrosc&#243;pico de las fracturas de la espina tibial anterior con tornillos canulados de Herbert"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "465"
          "paginaFinal" => "469"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Arthroscopic treatment of fractures of the anterior tibial spine with Herbert cannulated screws"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J Vega-Garc&#237;a, M Balcells-D&#237;az, A Yunta-Gallo"
          "autores" => array:3 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "J"
              "apellidos" => "Vega-Garc&#237;a"
            ]
            1 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Balcells-D&#237;az"
            ]
            2 => array:2 [
              "Iniciales" => "A"
              "apellidos" => "Yunta-Gallo"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13068888?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/18884415/0000004800000006/v0_201607061601/13068888/v0_201607061603/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:14 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Fracturas del pil&#243;n tibial"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "470"
        "paginaFinal" => "483"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "F L&#243;pez-Prats, J Sirera, S Suso"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "F"
            "apellidos" => "L&#243;pez-Prats"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "J"
            "apellidos" => "Sirera"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "S"
            "apellidos" => "Suso"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Departamento de Patología y Cirugía. Facultad de Medicina. Campus de San Juan de Alicante. Universidad Miguel Hernández."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Tibial pilon fractures"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">El manejo de las fracturas del pil&#243;n tibial sigue siendo un desaf&#237;o para la mayor&#237;a de los cirujanos ortop&#233;dicos&#44; acentuado por el hecho de que todav&#237;a se desconozca el m&#233;todo terap&#233;utico &#243;ptimo para estas graves lesiones&#46; El tratamiento de las fracturas intraarticulares distales de la tibia ha evolucionado en el &#250;ltimo siglo&#46; Hist&#243;ricamente&#44; debido a la escasez de implantes disponibles y a los malos resultados obtenidos con el tratamiento quir&#250;rgico&#44; estas fracturas fueron definidas como inoperables y se abog&#243; por el uso de medidas conservadoras<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En un esfuerzo para mejorar los resultados de los pacientes disminuyendo el tiempo de inmovilizaci&#243;n&#44; Learch<span class="elsevierStyleSup">2</span> se decant&#243; por la reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis interna &#40;ORIF&#41; del peron&#233; y el tratamiento no quir&#250;rgico de la tibia&#46; Posteriormente Rouff y Zinder<span class="elsevierStyleSup">3</span> abogaron por la osteos&#237;ntesis interna del peron&#233; y fijaci&#243;n interna &#171;a m&#237;nimo&#187; de los fragmentos de la tibia&#46; Algunos autores tales como Witt<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; Weber<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; Cox y Laxon<span class="elsevierStyleSup">6</span> o M&#252;ller<span class="elsevierStyleSup">7</span> propon&#237;an realizar de entrada una artrodesis tibioastragalina para las fracturas conminutas&#44; dados los malos resultados funcionales que se obten&#237;an&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A finales de la d&#233;cada de los 50 y principios de los 60 el Grupo de Estudio AO&#47;OTA desarroll&#243; unos principios generales para el tratamiento de las fracturas intraarticulares de la tibia distal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El &#233;xito del tratamiento de las fracturas de pil&#243;n tibial siguiendo estas recomendaciones se obtuvo sobre todo en las lesiones producidas por traumatismos de baja energ&#237;a o en pacientes con m&#237;nimo compromiso de partes blandas<span class="elsevierStyleSup">8-12</span>&#46; Desafortunadamente no se consiguieron id&#233;nticos resultados cuando esos mismos principios se aplicaron a las fracturas por traumatismos de alta energ&#237;a&#44; en las que las partes blandas estaban muy afectadas<span class="elsevierStyleSup">11&#44;13-16</span>&#46; El alto porcentaje de complicaciones asociadas al tratamiento quir&#250;rgico de estas fracturas producidas por mecanismos de alta energ&#237;a hizo obvia la necesidad de desarrollar otras pautas terap&#233;uticas a finales de la d&#233;cada de los ochenta&#46; Se recuper&#243; otro sistema de osteos&#237;ntesis&#44; defendido en el pasado&#44; representado por la osteos&#237;ntesis externa con o sin osteos&#237;ntesis interna limitada&#44; implantada de forma percut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">6&#44;17</span>&#46; Utilizando este m&#233;todo se observ&#243; una clara disminuci&#243;n de las complicaciones asociadas a la reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis interna&#44; por lo que se populariz&#243; entre los cirujanos ortop&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">18-21</span>&#46; Sin embargo&#44; hay que constatar que una de las principales limitaciones de esta t&#233;cnica era el no poder obtener una excelente reducci&#243;n articular&#44; que pod&#237;a tener consecuencias a largo plazo en el resultado cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; el tratamiento de las fracturas de pil&#243;n tibial secundarias a traumatismos de alta energ&#237;a sigue siendo un tema controvertido&#46; La mayor&#237;a de autores coinciden en que el tratamiento quir&#250;rgico de estas lesiones debe ajustarse al grado de lesi&#243;n de las partes blandas&#44; al patr&#243;n de fractura &#40;personalidad de la fractura&#41; y a la experiencia del cirujano&#44; aunque es el estado de los tejidos blandos perifracturarios el que determina el m&#233;todo terap&#233;utico&#46; Recientemente se han publicado dos estudios en los que se describe un protocolo quir&#250;rgico dividido en dos fases&#44; con el cual los autores han mejorado los resultados de estas fracturas intraarticulares graves<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGIA</span></p><p class="elsevierStylePara">El t&#233;rmino &#171;pil&#243;n&#187; fue introducido por primera vez por Destot<span class="elsevierStyleSup">24</span> en 1911&#44; quien describi&#243; la fractura como &#171;lesi&#243;n producida por compresi&#243;n axial de la tibia con lesi&#243;n de las partes blandas circundantes&#187;&#46; Destot compar&#243; esta fractura a una lesi&#243;n por explosi&#243;n del astr&#225;galo impactando contra la tibia a modo de martillo que golpea un clavo &#40;<span class="elsevierStyleItalic">hammer</span> o <span class="elsevierStyleItalic">pestle</span>&#41;&#46; Se entiende por fractura de pil&#243;n tibial la lesi&#243;n traum&#225;tica del extremo distal de la tibia que afecta la ep&#237;fisis y met&#225;fisis y que tiene las caracter&#237;sticas de ser una fractura articular&#44; compleja&#44; con hundimiento de uno o varios fragmentos e importante afectaci&#243;n de las partes blandas<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span>&#46; La fractura de pil&#243;n tibial es&#44; en su conjunto&#44; muy grave&#44; plantea m&#250;ltiples problemas en su tratamiento y evoluci&#243;n&#44; y no son infrecuentes las secuelas y malos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas de pil&#243;n tibial afortunadamente son poco frecuentes&#46; Representan el 7&#37; al 10&#37; de las fracturas de la tibia y el 1&#37; de las fracturas de la extremidad inferior<span class="elsevierStyleSup">13&#44;26-29</span>&#46; Antes de los 50 a&#241;os estas fracturas predominaban en varones&#44; invirti&#233;ndose el g&#233;nero a partir de la quinta d&#233;cada de la vida&#46; En las distintas series publicadas los varones son los m&#225;s frecuentemente afectados oscilando la edad media de los pacientes de los estudios entre 35 a 45 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">26&#44;29&#44;30-32</span>&#46; Con relaci&#243;n a la etiolog&#237;a&#44; estas fracturas se producen por ca&#237;das desde alturas &#40;2-3 metros&#41;&#44; tras accidentes de tr&#225;fico &#40;motocicleta&#41; o como consecuencia de accidentes deportivos &#40;esqu&#237;&#41;&#46; Pueden asociarse a otras lesiones del aparato locomotor &#40;fractura de pelvis&#44; raquis o extremidad superior&#41; o a lesiones de otros sistemas en el marco del paciente politraumatizado&#46; Entre el 5&#37; y el 10&#37; son bilaterales y aproximadamente de un 20&#37; a un 25&#37; son fracturas abiertas<span class="elsevierStyleSup">26&#44;28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MECANISMO LESIONAL</span></p><p class="elsevierStylePara">En los traumatismos de baja energ&#237;a como los accidentes de esqu&#237; u otros deportes est&#225;n implicadas fuerzas rotacionales&#44; y se suelen producir fracturas simples espiroideas con mayor afectaci&#243;n proximal&#44; menos conminuci&#243;n y m&#237;nima lesi&#243;n de partes blandas&#46; Con mayor frecuencia las fracturas de pil&#243;n tibial se producen por traumatismos de alta energ&#237;a en cuyo mecanismo lesional act&#250;an fuerzas de compresi&#243;n axial que se traducen en fracturas complejas&#44; intraarticulares&#44; muy conminutas&#44; con impactaci&#243;n &#243;sea y afectaci&#243;n importante de partes blandas&#46; La posici&#243;n del pie en el momento del impacto en combinaci&#243;n con fuerzas de torsi&#243;n&#44; compresi&#243;n o cizallamiento afectar&#225;n a la configuraci&#243;n del patr&#243;n de fractura<span class="elsevierStyleSup">28&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CLASIFICACIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Una clasificaci&#243;n &#250;til es aquella que proporciona factores pron&#243;sticos&#44; sirve de gu&#237;a para el tratamiento y ayuda a la comunicaci&#243;n cient&#237;fica&#46; Dentro de las clasificaciones de las fracturas de pil&#243;n tibial la m&#225;s utilizada hasta la fecha es la de R&#252;edi y Allg&#246;wer<span class="elsevierStyleSup">8</span> descrita en 1969 &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n06-13068889tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 1&#46;</span> Esquemas de las clasificaciones descriptivas de R&#252;edi y Alg&#246;wer</span><span class="elsevierStyleSup">8</span><span class="elsevierStyleItalic">&#44; de la AO</span><span class="elsevierStyleSup">34</span><span class="elsevierStyleItalic">y de Ovadia y Beals</span><span class="elsevierStyleSup">11</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Clasificaci&#243;n de R&#252;edi y Allg&#246;wer</span></p><p class="elsevierStylePara"> Este sistema de clasificaci&#243;n divide las fracturas en tres grupos en funci&#243;n de la importancia y desplazamiento de los fragmentos articulares&#58; tipo I &#40;fractura intraarticular sin desplazamiento significativo&#41;&#59; tipo II &#40;fractura intraarticular con incongruencia articular y sin conminuci&#243;n&#41;&#59; tipo III &#40;fractura intraarticular desplazada con importante conminuci&#243;n e impactaci&#243;n &#243;sea&#41;&#46; Esta clasificaci&#243;n es f&#225;cil de utilizar&#44; pero conlleva cierta subjetividad respecto a diferenciar las fracturas tipo II y III y no permite precisar la afectaci&#243;n metafisaria<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Ovadia y Beals<span class="elsevierStyleSup">11</span> aportan dos tipos adicionales de fracturas a la clasificaci&#243;n de R&#252;edi y Allg&#246;wer<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se incluyen las fracturas que se extienden a met&#225;fisis y di&#225;fisis con mayor grado de conminuci&#243;n y que son caracter&#237;sticas de muchas fracturas producidas por traumatismos de alta energ&#237;a<span class="elsevierStyleSup">33&#58;</span> tipo IV &#40;fractura que tiene un gran defecto metafisario&#41;&#59; tipo V &#40;fractura con grave conminuci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Clasificaci&#243;n AO de M&#252;ller</span></p><p class="elsevierStylePara">El grupo AO ha descrito una clasificaci&#243;n m&#225;s compleja que la anterior&#44; pero que proporciona una m&#225;s detallada descripci&#243;n de la fractura<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; Las fracturas distales de tibia se designan con el n&#250;mero 43&#58; tipo A &#40;son fracturas metafisarias distales de la tibia extraarticulares&#44; por lo que no corresponden a las fracturas de pil&#243;n tibial en &#171;sentido estricto&#187;&#41;&#46; Tipo B &#40;fracturas parcialmente articulares con continuidad con la di&#225;fisis tibial&#41;&#46; Se subdividen en&#58; tipo B1 &#40;fractura articular parcial con separaci&#243;n pura&#41;&#59; tipo B2 &#40;fractura articular parcial con hundimiento&#44; fractura separaci&#243;n con hundimiento&#41;&#59; tipo B3 &#40;fractura articular parcial multifragmentaria con hundimiento&#41;&#46; Tipo C &#40;fracturas completamente articulares sin continuidad entre la superficie articular y la di&#225;fisis tibial&#41;&#46; Se subdividen en&#58; tipo C1 &#40;fractura articular completa y metafisaria simple&#41;&#59; tipo C2 &#40;fractura articular completa de trazo simple y metafisaria multifragmentaria&#41;&#59; tipo C3 &#40;fractura articular completa multifragmentaria&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cada subtipo se divide a su vez en tres seg&#250;n la cantidad de separaci&#243;n&#44; hundimiento articular o grado de conminuci&#243;n&#46; Algunos art&#237;culos publicados han discutido la fiabilidad y reproductibilidad de estos sistemas de clasificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; Usando el coeficiente K &#40;medida de coincidencia utilizada para determinar la fiabilidad inter e intraobservador&#41;&#44; estos estudios han demostrado de moderada a mala coincidencia cuando se utilizan estos sistemas de clasificaci&#243;n&#46; Todo ello justifica la dificultad para examinar cient&#237;ficamente la bibliograf&#237;a y su impacto en el tratamiento de las fracturas de pil&#243;n tibial<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte ninguna de las clasificaciones descritas tienen en cuenta el desplazamiento inicial&#44; la localizaci&#243;n y el tipo de fractura del peron&#233; ni la existencia de lesiones cut&#225;neas&#46; Dada la importancia de estos factores en el tratamiento y pron&#243;stico de las fracturas de pil&#243;n tibial&#44; ser&#237;a interesante dise&#241;ar un sistema que incluyera todas estas caracter&#237;sticas<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Respecto a las partes blandas&#44; las fracturas abiertas de pil&#243;n tibial se clasifican siguiendo el sistema definido por Gustilo y Anderson<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Para las fracturas cerradas Watson et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> han usado el sistema descrito por Tcherne y Gotzen<span class="elsevierStyleSup">41</span> &#40;tabla 1&#41; para determinar el estado de los tejidos blandos&#46; Sin embargo&#44; esta escala se basa en criterios subjetivos y su aplicaci&#243;n es problem&#225;tica dada la gran variabilidad intraobservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n06-13068889tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EVALUACION CLINICA</span></p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de los pacientes con fracturas distales de tibia debe realizarse de una forma sistematizada para asegurar una evaluaci&#243;n completa y que otras lesiones asociadas no pasen desapercibidas&#46; Se debe tener una especial atenci&#243;n a la extremidad contralateral y al raquis tor&#225;cico y lumbar&#44; sobre todo cuando las fracturas son el resultado de ca&#237;das desde alturas o de accidentes de tr&#225;fico&#46; En las fracturas de pil&#243;n tibial el examen minucioso del estado de la piel es imprescindible&#44; ya que las lesiones de partes blandas de la parte distal de la tibia son el factor limitante en su tratamiento&#46; El edema del pie y del tobillo se instaura r&#225;pidamente tras la lesi&#243;n&#46; Las fracturas abiertas t&#237;picamente se presentan con heridas traum&#225;ticas en la cara interna de la tibia distal o a nivel de la fractura del peron&#233;&#46; Las fracturas cerradas pero muy desplazadas de la tibia distal pueden causar hiperpresi&#243;n en la piel&#44; haciendo peligrar el aporte sangu&#237;neo y provocando necrosis cut&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; se han de identificar otras lesiones cut&#225;neas como abrasiones&#44; contusiones&#44; hematomas o lesiones ampollosas&#46; Se han descrito dos tipos de flictenas cut&#225;neas y parecen representar diferentes grados de afectaci&#243;n de la piel&#46; Las ampollas con l&#237;quido relativamente claro y fluido representan lesiones epid&#233;rmicas superficiales&#44; y las ampollas llenas de sangre suponen lesiones de todo el espesor de la dermis&#46; El tama&#241;o&#44; caracter&#237;sticas y localizaci&#243;n de estas lesiones ampollosas pueden influir en el tratamiento definitivo de la fractura<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Como en todas las fracturas se debe explorar el estado neurovascular de la extremidad&#46; Por otra parte&#44; es importante diagnosticar precozmente el posible desarrollo de complicaciones tales como el s&#237;ndrome compartimental&#44; por lo que es necesario realizar exploraciones peri&#243;dicas&#44; sobre todo en las fracturas por alta energ&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VALORACION RADIOGRAFICA</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio radiol&#243;gico de estas fracturas incluye radiograf&#237;as de tobillo&#44; anteroposterior&#44; lateral y proyecci&#243;n de la mortaja&#44; que van a permitir conocer el patr&#243;n fracturario&#46; Tambi&#233;n se puede realizar este estudio manteniendo la fractura con tracci&#243;n calc&#225;nea&#46; Las proyecciones que incluyen toda la tibia sirven para apreciar la extensi&#243;n hacia met&#225;fisis y di&#225;fisis de la fractura de pil&#243;n tibial&#46; Las radiograf&#237;as del tobillo contralateral pueden proporcionar una plantilla para la planificaci&#243;n preoperatoria o pueden descartar la presencia de fracturas asociadas menos sintom&#225;ticas&#46; El estudio radiol&#243;gico simple se completa con la evaluaci&#243;n del raquis y la valoraci&#243;n de otras zonas del aparato locomotor sintom&#225;ticas&#44; especialmente cuando la fractura es el resultado de una ca&#237;da o cuando el paciente est&#225; inconsciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; es &#250;til para un mejor conocimiento del patr&#243;n de la fractura&#44; descubriendo el n&#250;mero de fragmentos articulares&#44; el grado de desplazamiento de la misma y la presencia de impactaci&#243;n &#243;sea&#46; Para algunos autores la realizaci&#243;n de esta exploraci&#243;n es obligatoria<span class="elsevierStyleSup">21&#44;40</span>&#46; La reconstrucci&#243;n tridimensional de la fractura permite la planificaci&#243;n preoperatoria y sirve de gu&#237;a para el tratamiento quir&#250;rgico&#46; La TAC es indispensable para planificar la localizaci&#243;n de los clavos de los fijadores cuando se usan fijadores h&#237;bridos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se dispone de varias opciones terap&#233;uticas para las fracturas de pil&#243;n tibial que incluyen el tratamiento conservador y el tratamiento quir&#250;rgico con un amplio abanico de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#46; En &#233;stas se incluyen la fijaci&#243;n externa&#44; la fijaci&#243;n externa con osteos&#237;ntesis interna &#171;a m&#237;nimo&#187; y la tradicional reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis interna &#40;ORIF&#41;&#46; Dada la importancia de las partes blandas perifracturarias se est&#225;n desarrollando nuevos implantes que incluyen dise&#241;os de placas de bajo perfil que pueden ser implantadas a lo largo de la cara interna de la tibia con m&#237;nimas incisiones&#44; casi percut&#225;neamente&#46; Uno de los m&#233;todos que est&#225; ganando popularidad en el tratamiento de las fracturas graves de pil&#243;n tibial es el uso del fijador externo inicialmente seguido de una reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis interna diferida<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; Independientemente del m&#233;todo utilizado&#44; los fines del tratamiento son lograr una adecuada reconstrucci&#243;n articular&#44; una alineaci&#243;n fisiol&#243;gica de la extremidad&#44; la curaci&#243;n de los tejidos &#243;seos y blandos&#44; restaurar la funci&#243;n y evitar las posibles complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento conservador</span></p><p class="elsevierStylePara">La reducci&#243;n cerrada e inmovilizaci&#243;n con yeso no permiten la reducci&#243;n adecuada de los fragmentos articulares e imposibilitan la vigilancia del estado de la piel&#46; Adem&#225;s&#44; la p&#233;rdida de reducci&#243;n es bastante frecuente con este m&#233;todo&#46; Por lo tanto el tratamiento ortop&#233;dico debe reservarse para fracturas no desplazadas y para pacientes que tienen un mal pron&#243;stico m&#233;dico&#46; La distracci&#243;n de la fractura usando una tracci&#243;n esquel&#233;tica calc&#225;nea puede lograr una alineaci&#243;n satisfactoria si la parte central de la superficie articular no est&#225; impactada&#46; Esta t&#233;cnica permite un acceso directo a las partes blandas&#44; la elevaci&#243;n de la extremidad y puede combinarse con la rehabilitaci&#243;n de la articulaci&#243;n&#46; Para el manejo de la fractura &#250;nicamente con tracci&#243;n calc&#225;nea se necesita que el paciente permanezca en cama hasta la consolidaci&#243;n &#243;sea&#44; normalmente un m&#237;nimo de 6 semanas<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; La tracci&#243;n calc&#225;nea puede ser el tratamiento inicial en aquellas fracturas que requieren una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; pero que debe posponerse debido al estado de las partes blandas&#46; En estos casos el efecto de ligamentotaxis de la tracci&#243;n calc&#225;nea puede lograr una reducci&#243;n provisional manteniendo la longitud de la pierna hasta que la cirug&#237;a pueda realizarse con seguridad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento quir&#250;rgico</span></p><p class="elsevierStylePara">En esta secci&#243;n se analizar&#225;n la reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis &#40;ORIF&#41;&#44; la fijaci&#243;n externa y los protocolos de tratamiento&#44; teniendo en cuenta principios generales como las condiciones de los tejidos blandos&#44; el momento de la cirug&#237;a y la planificaci&#243;n de la reducci&#243;n y contenci&#243;n &#40;tabla 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n06-13068889tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis</span></p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica de reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis interna sigue los principios generales recomendados por R&#252;edi<span class="elsevierStyleSup">8&#44;43</span> que constan de 4 pasos &#40;fig&#46; 2&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n06-13068889tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 2&#46;</span> Reducci&#243;n abierta y ORIF &#40;Adaptada de R&#252;edi T&#44; et al</span><span class="elsevierStyleSup">8&#44;43</span><span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Reconstrucci&#243;n del peron&#233;&#58; la v&#237;a de abordaje es la posteroexterna mediante incisi&#243;n recta o ligeramente curvil&#237;nea&#44; por detr&#225;s de la cresta del peron&#233;&#46; Se debe tener precauci&#243;n en no lesionar el nervio safeno externo&#46; Tras la reducci&#243;n de la fractura el implante est&#225;ndar que puede aplicarse tanto en posici&#243;n externa como posterior es la placa de tercio de tubo&#46; Una fractura compleja puede justificar el uso de una placa m&#225;s fuerte como la LC-DCP 3&#44;5&#46; En caso de una grave lesi&#243;n externa de partes blandas una aguja intramedular insertada desde la punta del peron&#233; puede constituir una opci&#243;n &#250;til&#44; pero teniendo en cuenta que no controla la rotaci&#243;n&#46; Este primer paso reduce autom&#225;ticamente el &#171;fragmento clave&#187; externo de la tibia o tub&#233;rculo de Tilleaux-Chaput que sirve de gu&#237;a a la reconstrucci&#243;n posterior de la superficie tibial y restaura la longitud de la columna externa del tobillo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Reconstrucci&#243;n de la superficie articular de la tibia&#58; el acceso a la tibia es anterointerno manteniendo una distancia entre este abordaje y el del peron&#233; de al menos 6-7 cm&#46; Los fragmentos articulares se reducen de lateral a medial y de posterior a anterior&#46; La fijaci&#243;n temporal se consigue utilizando agujas de Kirschner y es entonces cuando se valora radiol&#243;gicamente la reducci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Aporte de injerto &#243;seo aut&#243;logo&#58; en todos los casos con impactaci&#243;n articular y defecto &#243;seo metafisario &#40;fracturas B2&#44; B3&#44; C2 y C3&#41; se recomienda el relleno con injerto &#243;seo aut&#243;logo esponjoso o corticoesponjoso o sustitutos &#243;seos&#46; Se puede colocar antes o despu&#233;s de la osteos&#237;ntesis definitiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Osteos&#237;ntesis de la tibia&#58; para la tibia el implante est&#225;ndar es la placa en tr&#233;bol que se coloca en la cara interna o anterior distal de la tibia en funci&#243;n de sost&#233;n&#46; Una alternativa consiste en utilizar una o dos placas de tercio de tubo o LC-DCP 3&#44;5&#46; Con frecuencia son necesarios tornillos independientes de la placa&#44; canulados o no&#44; para una fijaci&#243;n adicional del complejo articular tibial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El delicado manejo de las partes blandas es fundamental si se opta por esta t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; ya que se ha demostrado que ello minimiza las complicaciones cut&#225;neas como son las infecciones o los problemas de cobertura<span class="elsevierStyleSup">10&#44;44&#44;45</span>&#46; El momento de la intervenci&#243;n tambi&#233;n es un factor importante&#46; Una intervenci&#243;n realizada en presencia de un importante edema intrad&#233;rmico o de lesiones ampollosas puede aumentar el riesgo de tensi&#243;n de las heridas&#44; y por consiguiente el desarrollo de necrosis cut&#225;nea y posterior infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en ocasiones&#44; aunque exista una distancia de 7 cm entre los dos abordajes&#44; la aparici&#243;n de problemas cut&#225;neos es inevitable debido a la lesi&#243;n inicial de las partes blandas&#46; Por otra parte&#44; puede haber desaparecido el edema antes de la intervenci&#243;n&#44; pero con la implantaci&#243;n de una placa de sost&#233;n junto con el colgajo anterointerno puede aumentar la tensi&#243;n de las heridas&#46; Como consecuencia de todo ello las fracturas simples con m&#237;nima afectaci&#243;n de partes blandas pueden estabilizarse definitivamente en las primeras 6-8 horas&#46; Para el resto de fracturas cerradas se prefiere diferir esta intervenci&#243;n hasta que las partes blandas lo permitan &#40;7 a 10 d&#237;as&#41;&#44; debi&#233;ndose instaurar otro tratamiento &#40;fijador externo&#44; tracci&#243;n calc&#225;nea&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de lo expuesto el uso de una placa para sintetizar una fractura de pil&#243;n tibial no debe ser totalmente condenada&#46; Algunos problemas y complicaciones de las partes blandas pueden evitarse utilizando placas de sost&#233;n menos voluminosas o de bajo perfil &#40;formas variadas&#58; en tr&#233;bol&#44; tercio de tubo&#44; placas en T distales de radio&#44; etc&#46;&#41;&#44; que pueden incluso implantarse&#44; algunas de ellas&#44; con m&#237;nimas incisiones&#46; Tienen la desventaja de poseer una menor resistencia mec&#225;nica que se compensa utilizando dos o tres placas de bajo perfil en los diferentes planos del espacio<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Fijaci&#243;n externa</span></p><p class="elsevierStylePara"> Debido a los malos resultados obtenidos por la reducci&#243;n abierta y la osteos&#237;ntesis interna en las fracturas de pil&#243;n tibial de alta energ&#237;a&#44; numerosos autores rescataron los principios descritos por Scheck<span class="elsevierStyleSup">17</span> en 1965&#44; que preconizaba la utilizaci&#243;n de la fijaci&#243;n externa y la reconstrucci&#243;n articular mediante fijaci&#243;n interna a m&#237;nima con peque&#241;os abordajes quir&#250;rgicos&#46; El fijador externo tiene la funci&#243;n de la placa de sost&#233;n medial de la ORIF y se basa en el principio de la ligamentotaxis<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; La distracci&#243;n producida por el fijador logra que los fragmentos &#243;seos que conservan inserciones capsuloligamentosas se reduzcan autom&#225;ticamente&#46; Posteriormente&#44; los fragmentos articulares que contin&#250;an estando desplazados pueden reducirse mediante manipulaci&#243;n abierta &#40;incisiones &#60; 2 cm&#41; o percut&#225;nea&#46; La fractura de peron&#233; suele fijarse primero mediante reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis interna &#40;placa de tercio de tubo&#41; para restaurar la longitud y el eje de la columna lateral o se puede realizar un enclavado intramedular de forma percut&#225;nea&#46; Algunos autores no creen necesario sintetizar el peron&#233;<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando el fijador externo se combina con fijaci&#243;n interna m&#237;nima &#40;agujas de Kirschner&#44; tornillos convencionales o tornillos canulados&#41; se cumplen los principios descritos por R&#252;edi y Allg&#246;wer<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; es decir&#44; restaurar la longitud&#44; reconstrucci&#243;n de la superficie articular&#44; posibilidad de tratar los defectos metafisarios mediante aporte de injerto aut&#243;logo y aporte de un sost&#233;n interno representado por el fijador externo<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Se han utilizado fijadores externos que no bloquean el tobillo<span class="elsevierStyleSup">21&#44;48</span>&#44; otros que inmovilizan r&#237;gidamente las articulaciones tibioastragalina y subastragalina y fijadores externos articulados<span class="elsevierStyleSup">19&#44;32&#44;49</span>&#46; Por otra parte&#44; los montajes pueden ser en cuadro con los clavos transfixiantes&#44; montajes unilaterales internos&#44; fijadores en anillo y combinaciones h&#237;bridas&#44; a menudo con una fijaci&#243;n interna limitada de la superficie articular&#44; con o sin fijaci&#243;n interna del peron&#233; con placas&#46; Cuando se logra una reducci&#243;n articular correcta el fijador externo puede ser el m&#233;todo terap&#233;utico definitivo&#46; En las fracturas con lesiones graves de tejidos blandos&#44; o con conminuci&#243;n articular&#44; los fijadores monolaterales proporcionan estabilidad para facilitar la incorporaci&#243;n de injerto &#243;seo y la cicatrizaci&#243;n de los tejidos blandos &#40;colgajos en fracturas abiertas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El inconveniente obvio de un fijador r&#237;gido que puentee la articulaci&#243;n tibioastragalina es que no permite una movilidad precoz del tobillo&#46; Los fijadores externos articulados permiten una movilidad temprana&#44; aunque &#233;sta est&#225; algo restringida y es anormal&#46; La mala alineaci&#243;n del fijador puede permitir el movimiento en el lugar de la fractura y el desplazamiento de los fragmentos de la fractura&#44; dando lugar a un aflojamiento del clavo y a una infecci&#243;n del trayecto de inserci&#243;n&#46; El fijador articulado se aplica con clavos introducidos en el cuello medial del astr&#225;galo&#44; paralelos a la c&#250;pula astragalina y en la tuberosidad del calc&#225;neo&#44; de manera que la bisagra del fijador est&#233; aproximadamente alineada en el plano horizontal con el eje del tobillo&#46; Dado que no se trata del eje verdadero del tobillo&#44; el movimiento no es normal&#44; por lo que autores como Marsh et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> han apuntado la necesidad de modificar el dise&#241;o&#46; Los fijadores externos h&#237;bridos consisten en alambres tensionados que se colocan en el fragmento epifisario tibial conectados con semiclavos en la di&#225;fisis&#46; Ello deja libres las articulaciones subastragalina y tibioastragalina para una movilidad precoz&#46; Sin embargo&#44; los alambres finos pueden no estabilizar suficientemente una fractura con conminuci&#243;n articular<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estas t&#233;cnicas de fijaci&#243;n externa han logrado reducir el alto porcentaje de complicaciones graves aparecidas en el tratamiento mediante ORIF de las fracturas de pil&#243;n tibial de alta energ&#237;a y los resultados obtenidos son comparables a los estudios en que se usan t&#233;cnicas de fijaci&#243;n interna<span class="elsevierStyleSup">14&#44;19&#44;20&#44;49</span>&#46; Sin embargo&#44; los m&#233;todos de fijaci&#243;n externa no est&#225;n exentos de complicaciones&#46; La infecci&#243;n del tracto de los clavos es una de las complicaciones m&#225;s frecuentes<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en fracturas con importante conminuci&#243;n metafisaria y diafisaria se ha observado un elevado per&#237;odo de consolidaci&#243;n y una alta incidencia de consolidaciones en mala posici&#243;n y pseudoartrosis cuando se ha comparado con las t&#233;cnicas de fijaci&#243;n interna<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46; Otra de las complicaciones posibles es la dificultad en reducir anat&#243;micamente los fragmentos articulares&#44; lo que supone la existencia de incongruencia articular que ha sido relacionada con la aparici&#243;n de artrosis postraum&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Protocolos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para mejorar los resultados en el tratamiento de las fracturas de pil&#243;n tibial producidas por mecanismos de alta energ&#237;a se han publicado dos estudios en los que se describe un protocolo terap&#233;utico&#46; Sirkin et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> realizan un tratamiento con una secuencia de dos tiempos &#40;tabla 3&#41;&#46; El primer estadio consiste en la inmediata estabilizaci&#243;n de la fractura mediante la aplicaci&#243;n de un fijador externo transarticular acompa&#241;ado de la reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis interna del peron&#233;&#46; La segunda etapa del tratamiento se realiza cuando los problemas de las partes blandas han desaparecido&#44; aproximadamente a los 10 a 14 d&#237;as de producida la lesi&#243;n&#46; Es entonces cuando se realiza una reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis formal de la fractura de la tibia&#46; Usando este m&#233;todo las complicaciones ligadas a partes blandas se reducen sensiblemente&#46; Para estos autores el alto porcentaje de complicaciones s&#233;pticas asociadas a la ORIF es debido a una mala elecci&#243;n del momento de la intervenci&#243;n y a una mala t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n06-13068889tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Patterson y Cole<span class="elsevierStyleSup">22</span> han publicado su experiencia en el tratamiento de las fracturas graves de pil&#243;n tibial usando un protocolo en dos etapas similar al descrito por Sirkin et al<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; Los autores concluyen que este m&#233;todo ofrece aceptables resultados para el tratamiento de las fracturas graves de pil&#243;n tibial&#44; ya que minimiza las complicaciones de las partes blandas y mejora la reconstrucci&#243;n articular&#46; El protagonismo de la situaci&#243;n de las partes blandas en el tratamiento de las fracturas de pil&#243;n tibial se demuestra en el protocolo terap&#233;utico dise&#241;ado por Watson et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Estos autores indican un m&#233;todo de tratamiento en funci&#243;n del estado de las partes blandas graduadas seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Tscherne y Gotzen<span class="elsevierStyleSup">41</span> independientemente del patr&#243;n de fractura&#46; As&#237;&#44; para las lesiones Tscherne 0 y I realizan una reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis interna siguiendo las recomendaciones de la AO&#47;ASIF&#44; pero utilizando implantes de bajo perfil&#46; Para los grados II&#44; III y las fracturas abiertas implantan un fijador externo circular dejando libre el tobillo con osteos&#237;ntesis interna m&#237;nima&#46; En todos los casos el tratamiento de urgencia es la aplicaci&#243;n de distracci&#243;n bien mediante un tracci&#243;n calc&#225;nea&#44; bien usando un fijador externo r&#237;gido en cuadro &#40;fracturas abiertas&#44; complicadas y politraumatizados&#41;&#46; Antes del tratamiento definitivo realizan un estudio mediante TAC para planificar la cirug&#237;a&#46; Con relaci&#243;n a las posibilidades tecnicoterap&#233;uticas de las fracturas de pil&#243;n tibial&#44; queda abierta la cuesti&#243;n de la utilizaci&#243;n de la artroscopia del tobillo descrita por Ferkel y Fasulo<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Puede ayudar a precisar las lesiones cartilaginosas&#44; a afinar las clasificaciones y a mejorar la calidad de la reducci&#243;n disminuyendo el riesgo de lesiones cut&#225;neas iatr&#243;genicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n06-13068889tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 3&#46;</span> Tratamiento en funci&#243;n del estado de las partes blandas&#46; FE&#58; fijador externo&#59; ORIF&#58; reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis&#46; Adaptada de Watson JT&#44; et al<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> COMPLICACIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Las fracturas de pil&#243;n tibial&#44; especialmente aquellas causadas por traumatismos de alta energ&#237;a&#44; est&#225;n asociadas a un elevado porcentaje de complicaciones&#46; La incidencia y tipo de complicaci&#243;n depende tambi&#233;n del tratamiento quir&#250;rgico elegido&#46; En las fracturas tratadas mediante reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis interna se han publicado entre un 10&#37; a un 55&#37; de complicaciones graves<span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#44;16&#44;30&#44;42</span>&#46; Entre los problemas postoperatorios precoces se incluyen la necrosis cut&#225;nea&#44; la infecci&#243;n superficial y profunda y la p&#233;rdida de fijaci&#243;n&#46; Los problemas cut&#225;neos superficiales pueden tratarse con &#233;xito con antibi&#243;ticos orales&#44; curas locales de la herida y retraso de la movilizaci&#243;n del tobillo&#59; sin embargo&#44; las complicaciones cut&#225;neas en todo su espesor pueden progresar a una infecci&#243;n profunda que incluye la oste&#237;tis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La osteomielitis requiere desbridamientos quir&#250;rgicos&#44; largos per&#237;odos de tratamiento antibi&#243;tico y cirug&#237;a pl&#225;stica&#46; El grado lesional inicial de las partes blandas desempe&#241;a un importante papel en el desarrollo de estas complicaciones&#44; as&#237; como el momento y m&#233;todos de estabilizaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En las fracturas graves &#40;tipo II y III de R&#252;edi&#41; tratadas con ORIF se describen hasta un 37&#37; de complicaciones cut&#225;neas e infecciosas<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Esta alta tasa de complicaciones infecciosas se ha visto reducida con el uso del fijador externo y con el tratamiento quir&#250;rgico en dos tiempos<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#46; Sin embargo&#44; el fijador externo tambi&#233;n puede presentar complicaciones s&#233;pticas en el trayecto de los clavos &#40;alrededor de un 21&#37; de los pacientes&#41;&#44; pero la mayor&#237;a pueden tratarse de manera eficaz con un cuidado intensivo de la herida y antibi&#243;ticos orales<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones relacionadas con la consolidaci&#243;n de la fractura incluyen el retraso de consolidaci&#243;n&#44; la pseudoartrosis de la uni&#243;n metafisodiafisaria&#44; la mala consolidaci&#243;n en varo o valgo de la parte distal de la tibia y la incongruencia articular o p&#233;rdida de reducci&#243;n de la superficie articular &#40;tabla 4&#41;&#46; La consolidaci&#243;n viciosa de la met&#225;fisis o de la superficie articular ocurre como resultado de una insuficiente reducci&#243;n de la fractura o de una p&#233;rdida de fijaci&#243;n&#46; La p&#233;rdida de la reducci&#243;n tras la utilizaci&#243;n del fijador externo puede corregirse ajustando de nuevo el fijador&#46; La osteos&#237;ntesis inadecuada o el fallo del implante permite que la tibia se desplace en varo provocando una oblicuidad de la superficie de carga de la tibia&#46; Esta alineaci&#243;n en varo causar&#225; que la carga se aplique en el borde lateral del pie causando alteraciones mec&#225;nicas del mismo&#44; dolor&#44; problemas en el calzado y degeneraci&#243;n del cart&#237;lago de la articulaci&#243;n del tobillo<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Se han publicado porcentajes altos de consolidaciones viciosas llegando hasta el 42&#37;<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n06-13068889tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se piensa que la pseudoartrosis de la tibia distal puede ser el resultado de la desvascularizaci&#243;n traum&#225;tica de los fragmentos fracturarios&#44; de una excesiva desperiostizaci&#243;n en el momento de la cirug&#237;a y de la distracci&#243;n e inestabilidad de la fractura<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Bourne et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> publicaron un 25&#37; de pseudoartrosis en las fracturas tipo III de R&#252;edi tratadas con ORIF mientras que Sirkin et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> no tuvieron ninguna pseudoartrosis en 40 fracturas tipo C utilizando su m&#233;todo terap&#233;utico en dos tiempos&#46; El tratamiento de la pseudoartrosis incluye el aporte de injerto &#243;seo aut&#243;logo y la estabilizaci&#243;n esquel&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los defectos de reducci&#243;n articular&#44; sobre todo los casos con importantes escalones articulares&#44; deben evitarse&#46; La incongruencia articular conduce a una distribuci&#243;n no uniforme de la carga a trav&#233;s de la superficie articular y puede acelerar el desarrollo de artrosis postraum&#225;tica&#46; Por lo tanto&#44; los m&#233;todos terap&#233;uticos dise&#241;ados para asegurar la reducci&#243;n articular sin comprometer las partes blandas son te&#243;ricamente mejores que otros&#44; dado que evitan la inadecuada reducci&#243;n de los fragmentos articulares<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras la consolidaci&#243;n de las fracturas de pil&#243;n es probable cierta p&#233;rdida de la movilidad del tobillo debida a las lesiones asociadas de las partes blandas locales&#44; a la artrofibrosis&#44; a la contractura muscular y a la cicatrizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; Los protocolos terap&#233;uticos que permiten y estimulan la movilizaci&#243;n precoz pueden mejorar la movilidad final del tobillo y el resultado funcional&#46; Se ha observado que la fijaci&#243;n externa con osteos&#237;ntesis &#171;a m&#237;nimo&#187; provoca una mayor disminuci&#243;n del arco m&#243;vil del tobillo cuando se compara con la ORIF diferida<span class="elsevierStyleSup">15&#44;51</span>&#46; La artrosis postraum&#225;tica que sigue a las fracturas de pil&#243;n tibial puede ser debida a la lesi&#243;n del cart&#237;lago en el momento del traumatismo&#44; a la necrosis avascular del tejido &#243;seo subcondral y a la incongruencia articular residual<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Algunos estudios han determinado que el resultado funcional final se correlaciona fuertemente con la precisi&#243;n de la reducci&#243;n articular<span class="elsevierStyleSup">22&#44;29</span>&#46; Picanz<span class="elsevierStyleSup">51</span> observ&#243; artrosis postraum&#225;tica en el 100&#37; de los pacientes cuya reducci&#243;n articular hab&#237;a sido insatisfactoria&#46; Sin embargo&#44; hay que resaltar que la reducci&#243;n anat&#243;mica de los fragmentos articulares no necesariamente previene el desarrollo de artrosis postraum&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Aunque algunos pacientes pueden requerir una artrodesis de tobillo debido a los s&#237;ntomas provocados por la artrosis tibioastragalina &#40;3&#37; a un 9&#37;&#41;&#44; otros&#44; sin embargo&#44; toleran relativamente bien la existencia de signos radiol&#243;gicos degenerativos articulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del manejo quir&#250;rgico de las fracturas de pil&#243;n tibial han demostrado verse afectados por el tipo de fractura&#44; la calidad de la reducci&#243;n articular alcanzada y por los procedimientos espec&#237;ficos con los que la fractura es manejada&#46; Todos los autores coinciden en que en el impacto final del proceso tienen marcada importancia como factores pron&#243;sticos las condiciones de las partes blandas y la calidad de la reducci&#243;n articular &#40;fig&#46; 4&#41;&#46; R&#252;edi y Allg&#246;wer<span class="elsevierStyleSup">8&#44;45</span> obtuvieron un 73&#44;7&#37; de buenos resultados funcionales y una vuelta al trabajo previo a la lesi&#243;n en el 90&#37; de sus pacientes&#46; Estos estudios correlacionaron la calidad de la reducci&#243;n articular con el resultado funcional final&#46; En el segundo art&#237;culo se demostr&#243; que la artrosis postraum&#225;tica normalmente se manifestaba a partir del primero o segundo a&#241;o de la lesi&#243;n&#44; siendo muy rara su aparici&#243;n transcurrido este tiempo&#46; Hay que se&#241;alar que 60 fracturas de las 84 totales hab&#237;an sido producidas por mecanismos de baja energ&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n06-13068889tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 4&#46;</span> Factores pron&#243;sticos seg&#250;n diferentes autores&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Heim y Naser<span class="elsevierStyleSup">52</span> publicaron un 90&#37; de buenos a excelentes resultados utilizando la t&#233;cnica recomendada por R&#252;edi y Alg&#246;wer&#59; fueron tambi&#233;n mayoritariamente fracturas de baja energ&#237;a&#46; Kellam y Wadell<span class="elsevierStyleSup">53</span> obtuvieron mejores resultados en las fracturas menos conminutas &#40;84&#37; frente a 53&#37;&#41; y determinaron que la calidad de la reducci&#243;n y el tiempo de inmovilizaci&#243;n influ&#237;an notablemente en el resultado funcional&#46; Ovadia y Beals<span class="elsevierStyleSup">11</span> apuntaron que las variables pron&#243;sticas asociadas con el resultado final eran el tipo de fractura&#44; la calidad de la reducci&#243;n y el m&#233;todo de tratamiento&#46; Los peores resultados funcionales se obtuvieron con las fracturas m&#225;s graves&#44; las que ten&#237;an una peor reducci&#243;n articular y aquellas en las que la fijaci&#243;n fue menos estable&#46; Por ello&#44; estos autores recomendaron la reducci&#243;n abierta y la fijaci&#243;n interna para todas las fracturas de pil&#243;n tibial desplazadas y la precauci&#243;n en la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas&#46; Bourne et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> lograron mejores resultados funcionales en las fracturas tipo I y II de R&#252;edi y en las fracturas en las que se alcanz&#243; una fijaci&#243;n anat&#243;mica estable&#46; Mast et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> recomendaron el uso de ORIF para las fracturas desplazadas de pil&#243;n tibial&#46; Sugirieron realizar la cirug&#237;a entre las primeras 8 a 12 horas o retrasarla hasta que el edema de los tejidos hubiera disminuido&#46; Asimismo recomendaron colocar inicialmente una tracci&#243;n calc&#225;nea en las fracturas tipo III&#46; Trumble et al<span class="elsevierStyleSup">54</span> aconsejaron evitar la cirug&#237;a hasta que las partes blandas se hubieran estabilizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Helfet et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> observaron que los resultados del tratamiento quir&#250;rgico depend&#237;an de la calidad de la reducci&#243;n&#44; de la gravedad de la lesi&#243;n&#44; del tipo de fractura y del grado de estabilidad obtenida&#46; Alcanzando una reducci&#243;n anat&#243;mica con una fijaci&#243;n interna estable y una movilizaci&#243;n precoz&#44; estos autores lograron resultados aceptables&#46; Para minimizar las complicaciones retrasaron la intervenci&#243;n quir&#250;rgica hasta que las partes blandas fueron &#171;seguras&#187;&#46; Bone et al<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; utilizando un fijador externo transarticular&#44; disminuyeron las complicaciones infecciosas&#44; salvo las complicaciones menores s&#233;pticas del trayecto de los clavos&#44; retrasaron la reducci&#243;n abierta una media de 5 d&#237;as y minimizaron la disecci&#243;n de las partes blandas y la desperiostizaci&#243;n&#46; El porcentaje de infecci&#243;n profunda fue del 0&#37;&#46; Por ello estos autores recomendaron este protocolo para todas las fracturas conminutas de pil&#243;n tibial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Bonar y Marsh<span class="elsevierStyleSup">19</span> aconsejaron el uso de un fijador externo articulado con osteos&#237;ntesis &#171;a m&#237;nimo&#187; para las fracturas graves de pil&#243;n tibial&#44; ya que su uso disminu&#237;a significativamente las complicaciones precoces&#46; Tambi&#233;n observaron que la principal limitaci&#243;n de esta t&#233;cnica era la consecuci&#243;n de una reducci&#243;n articular excelente&#46; Tornetta et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> usaron un fijador externo h&#237;brido sin inmovilizar el tobillo&#46; Con esta t&#233;cnica consiguieron un 69&#37; de buenos resultados en las lesiones de alta energ&#237;a&#46; Del mismo modo&#44; Barbieri et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> abogaron por la utilizaci&#243;n del fijador externo h&#237;brido con o sin osteos&#237;ntesis &#171;a m&#237;nimo&#187;&#44; dado que se consegu&#237;an resultados similares a otros tratamientos y presentaban pocas complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Wyrsch et al<span class="elsevierStyleSup">55</span> realizaron un estudio prospectivo al azar en el que se comparaba la fijaci&#243;n externa con la ORIF&#46; En el grupo I de fijaci&#243;n interna hubo un 28&#37; de infecci&#243;n&#44; un 33&#37; de dehiscencia de herida y tres &#40;16&#37;&#41; amputaciones&#46; En el grupo II de fijaci&#243;n externa hubo un 5&#37; de complicaciones cut&#225;neas&#44; 5&#37; de infecciones y ninguna amputaci&#243;n&#46; Estos autores concluyeron que la fijaci&#243;n externa combinada con osteos&#237;ntesis interna &#171;a m&#237;nima&#187; es un m&#233;todo de tratamiento igualmente eficaz y mucho m&#225;s seguro para la mayor&#237;a de las fracturas de pil&#243;n tibial&#46; Esta conclusi&#243;n se bas&#243; en el mayor n&#250;mero de complicaciones observadas tras la ORIF sin tener en cuenta los resultados cl&#237;nicos a largo plazo&#44; en los que no hubo diferencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hern&#225;ndez-Hermoso et al<span class="elsevierStyleSup">30</span> revisaron 45 fracturas de pil&#243;n tibial de forma retrospectiva&#46; El 73&#44;7&#37; fueron fracturas tipo III de R&#252;edi&#46; El tratamiento quir&#250;rgico realizado en 37 de las 45 fracturas fue la fijaci&#243;n externa y osteos&#237;ntesis limitada&#46; Estos autores observaron una asociaci&#243;n entre los resultados cl&#237;nicos objetivos y subjetivos y la calidad de la reducci&#243;n articular&#46; Por otra parte&#44; comprobaron que los resultados cl&#237;nicos fueron peores en las fracturas m&#225;s graves&#46; Ya se han comentado los protocolos para las fracturas graves de pil&#243;n tibial descritos por Sirkin et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> y por Patterson y Cole<span class="elsevierStyleSup">22</span> en los que realizan un tratamiento en dos tiempos&#46; Siguiendo este protocolo&#44; Patterson y Cole<span class="elsevierStyleSup">22</span> consiguieron un 77&#37; de buenos o excelentes resultados&#44; 14&#37; regulares y un 9&#37; de malos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente Ladero-Morales et al<span class="elsevierStyleSup">31</span> han publicado una serie de 40 fracturas de pil&#243;n tibial en las que han valorado la repercusi&#243;n laboral de las mismas&#46; El 80&#44;9&#37; de los casos con fracturas tipo I y II de R&#252;edi fueron considerados por el Instituto Nacional de la Salud &#40;INS&#41; como curados o con secuelas baremables&#46; Sin embargo&#44; el 73&#44;6&#37; de los pacientes con fracturas graves &#40;tipo III de R&#252;edi&#41; obtuvieron una incapacidad permanente parcial o incapacidad permanente total para el desarrollo de su actividad laboral habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la mejora en las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas aparentemente ha disminuido las complicaciones&#44; los verdaderos resultados funcionales tras las fracturas de pil&#243;n tibial no han sido ampliamente evaluados&#46; Sands et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> han publicado los resultados de un estudio retrospectivo sobre 64 pacientes con fracturas de pil&#243;n tibial&#44; 27 de los cuales completaron el cuestionario de salud general SF-36<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; El grupo de estudio obtuvo menores puntuaciones en los 8 dominios funcionales evaluados cuando fueron comparados con personas de la poblaci&#243;n general de la misma edad y sexo&#46; Las diferencias fueron estad&#237;sticamente significativas destacando sobre todo en las dimensiones relacionadas con la funci&#243;n f&#237;sica&#46; Todo ello indica que las fracturas de pil&#243;n tibial provocan un importante impacto en el estado de salud de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">VALORACION DE RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para poder comparar los distintos tratamientos es necesario que existan unos m&#233;todos estandarizados para evaluar los resultados&#46; Tambi&#233;n es importante determinar qu&#233; par&#225;metros o constructos deben ser medidos en cada patolog&#237;a&#46; Para O&#39;Doherty<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#44; en el pie y tobillo&#44; m&#225;s que las mediciones objetivas como la deformidad y el grado de movilidad&#44; la medici&#243;n de los resultados m&#225;s &#250;til es la medida del dolor y de la discapacidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Evaluaci&#243;n subjetiva del tobillo</span></p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n subjetiva y subjetiva&#47;objetiva del tobillo se resume en la tabla 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n06-13068889tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Medici&#243;n del dolor</span></p><p class="elsevierStylePara">No se han descrito m&#233;todos objetivos para cuantificar directamente el dolor&#44; por el contrario&#44; se han definido varios m&#233;todos subjetivos para evaluarlo&#58; escala de analog&#237;a visual de dolor &#40;0-10&#41;&#59; escalas de valoraci&#243;n de categor&#237;as verbales &#40;ninguno-leve-moderado-grave&#41;&#59; cuestionario de dolor de McGill &#40;MPQ&#41;<span class="elsevierStyleSup">58</span> que tiene una validez y una fiabilidad probadas y del que existe una adaptaci&#243;n a nuestra cultura<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#59; en el pie y tobillo se han utilizado algunas escalas que relacionan el dolor con las actividades funcionales<span class="elsevierStyleSup">60-62</span>&#46; Cada una de estas escalas utiliza un m&#237;nimo de 5 categor&#237;as y cada una de ellas depende m&#225;s del paciente que del m&#233;dico&#46; Estas escalas parecen tener validez&#44; pero actualmente no existen datos para valorar su fiabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Medici&#243;n de la discapacidad funcional</span></p><p class="elsevierStylePara">Es interesante determinar qu&#233; componentes de la funci&#243;n son los m&#225;s importantes para valorar la discapacidad funcional&#46; En algunos estudios se ha utilizado una escala de resultados que punt&#250;a varios componentes de la funci&#243;n como proporciones de una puntuaci&#243;n subjetiva total&#46; Ello parece m&#225;s &#250;til que el registro tradicional del resultado funcional en t&#233;rminos de una respuesta excelente&#44; buena&#44; regular o mala&#44; ya que expresa los resultados de una manera que permite valoraciones seriadas&#46; Lo com&#250;n a todas estas escalas es el uso de varios criterios para valorar la funci&#243;n&#46; La utilizaci&#243;n de criterios m&#250;ltiples tiene la ventaja de que es menos probable que pasen desapercibidas peque&#241;as variaciones de la funci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; a&#250;n no se han establecido los criterios m&#225;s &#250;tiles y la ponderaci&#243;n que se debe aplicar&#46; Algunos criterios son de uso com&#250;n e incluyen&#58; limitaci&#243;n para trabajar&#44; limitaci&#243;n para caminar&#44; para correr y para las actividades deportivas&#44; la capacidad para subir escaleras&#44; la utilizaci&#243;n de una ayuda para la marcha&#44; la presencia de rigidez o de cojera y la sensaci&#243;n de inestabilidad&#46; Estos 6 criterios cubren las consecuencias m&#225;s importantes de la discapacidad y deben ser la informaci&#243;n m&#237;nima obtenida en cualquier evaluaci&#243;n funcional<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Valoraci&#243;n objetiva del tobillo</span></p><p class="elsevierStylePara">La evaluaci&#243;n objetiva del tobillo se resume en la figura 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n06-13068889tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Figura 5&#46;</span> Evaluaci&#243;n objetiva de los resultados&#46; K&#58; coeficiente K &#40;medida de coincidencia utilizada para determinar la fiabilidad inter i intraobservador&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Medici&#243;n del grado de movilidad&#58; tibioastragalina y subastragalina</span></p><p class="elsevierStylePara">La p&#233;rdida de movilidad en el tobillo es un problema habitual despu&#233;s de una lesi&#243;n&#46; Un intento para cuantificar el d&#233;ficit puede ser &#250;til tanto como una medici&#243;n directa de los resultados como para prop&#243;sitos pron&#243;sticos&#46; La inspecci&#243;n visual no es un m&#233;todo fiable para medir el movimiento de una articulaci&#243;n&#46; La medici&#243;n goniom&#233;trica es probablemente m&#225;s fiable&#44; pero como los goni&#243;metros tienen s&#243;lo una precisi&#243;n de &#177; 5&#176;&#44; estar&#225;n sujetos a una inconsistencia mayor cuando se midan grados peque&#241;os de movimiento&#46; El m&#233;todo m&#225;s preciso para medir el movimiento de la articulaci&#243;n es a trav&#233;s de radiograf&#237;as&#44; ya que a&#237;slan la articulaci&#243;n que nos interesa eliminando el error debido al uso de puntos de referencia superficiales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fiabilidad de la medici&#243;n del grado de movilidad de la articulaci&#243;n del tobillo es dudosa&#46; En especial la fiabilidad interobservador es baja&#44; lo que indica que las comparaciones directas de los datos entre estudios no son v&#225;lidas&#46; La fiabilidad intraobservador es en general aceptable&#44; lo que implica que para un estudio concreto las mediciones seriadas han de ser hechas por el mismo examinador&#46; Es obligatorio documentar las mediciones t&#233;cnicas utilizadas y se ha de establecer la fiabilidad de la medici&#243;n&#46; No se deben hacer comparaciones con los rangos normales&#44; aunque es aceptable la comparaci&#243;n con la extremidad no afecta<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Medici&#243;n de la deformidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Las mismas dificultades que se aplican a la medici&#243;n del grado de movilidad de la articulaci&#243;n se aplican tambi&#233;n a la medici&#243;n de la deformidad&#46; La medici&#243;n cl&#237;nica es dif&#237;cil&#44; por ello se describen a menudo medidas radiogr&#225;ficas<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Medici&#243;n de la calidad de la reducci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para las fracturas de pil&#243;n tibial se suelen usar medidas similares a las utilizadas para la valoraci&#243;n de la reducci&#243;n de las fracturas bimaleolares&#46; Existen varias escalas y cada una de ellas usa diferentes grupos de criterios&#46; Una de las escalas m&#225;s utilizada es la dise&#241;ada por Ovadia y Beals<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; que ha sido modificada posteriormente por Teeny y Wiss<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Valora los siguientes criterios&#58; desplazamiento del mal&#233;olo peroneal&#44; medial y posterior&#44; anchura de la mortaja&#44; anchura lateral&#44; inclinaci&#243;n y desplazamiento del astr&#225;galo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">gap</span> articular y desviaci&#243;n en grados del eje mec&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los indicadores radiogr&#225;ficos de los desplazamientos residuales y su relaci&#243;n con el pron&#243;stico ha sido discutida en diversas ocasiones&#44; y se ha intentado establecer qu&#233; indicadores radiogr&#225;ficos ser&#237;an m&#225;s &#250;tiles para poder predecirla&#46; En una radiograf&#237;a a 20&#176; de rotaci&#243;n interna de un tobillo bien reducido en la mortaja tibioperoneoastragalina existe&#58; un espacio articular equidistante y paralelo&#44; una l&#237;nea tibioperoneal continua &#40;tambi&#233;n llamada l&#237;nea de Shenton del tobillo&#41;&#44; y una curva intacta entre la parte lateral del astr&#225;galo y una fosilla en el extremo distal del peron&#233;&#46; La alteraci&#243;n anat&#243;mica de cualquiera de estos par&#225;metros indicar&#225; una inadecuada reducci&#243;n de la fractura&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Phillips et al<span class="elsevierStyleSup">64</span> consideraron diversas medidas radiogr&#225;ficas con objeto de encontrar alg&#250;n indicador digno de confianza para predecir el resultado&#44; satisfactorio o no&#44; en estas fracturas&#46; El &#250;nico indicador de confianza que se pudo probar fue el &#225;ngulo talocrural o bimaleolar&#46; El &#225;ngulo talocrural est&#225; formado por la intersecci&#243;n de dos l&#237;neas en una radiograf&#237;a de la mortaja&#58; una paralela a la superficie articular de la tibia y la otra entre la punta de los dos mal&#233;olos&#46; Para medir el par complementario de este &#225;ngulo se traza una l&#237;nea perpendicular desde la l&#237;nea articular hasta la que une la punta de los mal&#233;olos&#44; y se mide el &#225;ngulo superointerno&#44; que suele medir en adultos 83&#176; &#40;&#177; 4&#176;&#41;&#44; con una variaci&#243;n de menos de 2&#176; respecto al tobillo no lesionado&#46; Cualquier diferencia mayor de 5&#176; indica una reducci&#243;n inadecuada<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Otras medidas radiogr&#225;ficas han sido estudiadas&#44; como el &#225;ngulo de inclinaci&#243;n talar&#44; las mediciones de los espacios de superposici&#243;n y claridad de la sindesmosis&#44; si bien no se ha encontrado relaci&#243;n estad&#237;stica significativa para ser considerados como factores de pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El astr&#225;galo acompa&#241;a al mal&#233;olo externo&#44; y cualquier desplazamiento residual de &#233;ste indica una alteraci&#243;n de la posici&#243;n correspondiente de dicho mal&#233;olo&#46; Algunos estudios cl&#237;nicos y experimentales han demostrado que el mal&#233;olo externo es la clave de la reducci&#243;n anat&#243;mica de estas fracturas&#44; y que su restauraci&#243;n anat&#243;mica recupera la estabilidad del tobillo<span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span>&#46; Harper<span class="elsevierStyleSup">67</span> tambi&#233;n demuestra que las estructuras de soporte laterales constituyen la resistencia principal contra la subluxaci&#243;n lateral&#44; anterior o posterior del astr&#225;galo&#44; y que el ligamento deltoideo constituye una resistencia secundaria&#46; Esto no disminuye la importancia del mal&#233;olo interno como soporte de la cara medial del tobillo&#44; sino que destaca la importancia fundamental de restaurar la longitud del peron&#233; y garantizar su posici&#243;n anat&#243;mica en el surco peroneal de la tibia<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46; Con el acortamiento peroneal esta curva entre astr&#225;galo y fosilla se rompe lo mismo que la l&#237;nea de Shenton del tobillo&#44; y la articulaci&#243;n no ser&#225; sim&#233;trica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la reducci&#243;n ideal es la anat&#243;mica&#44; se ha intentado establecer qu&#233; desplazamientos son aceptables para conseguir un buen resultado&#46; Para medir el desplazamiento astragalino se traza una l&#237;nea vertical descendente desde el centro de la tibia&#44; que normalmente pasa por el centro del astr&#225;galo&#46; Si no es as&#237; existe un desplazamiento del astr&#225;galo&#44; medial o lateral&#46; La cuant&#237;a del desplazamiento&#44; en mil&#237;metros&#44; es la distancia entre la l&#237;nea media de la tibia y la del astr&#225;galo&#46; La inclinaci&#243;n astragalina se mide como la diferencia en el espacio entre la superficie articular de la tibia y el astr&#225;galo en los extremos medial y lateral de la articulaci&#243;n&#59; normalmente las dos distancias deben ser iguales&#46; De Souza<span class="elsevierStyleSup">68</span> ha se&#241;alado que un desplazamiento lateral residual inferior a 2 mm de uno u otro mal&#233;olo era compatible con un resultado funcional satisfactorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Medici&#243;n del grado de artrosis</span></p><p class="elsevierStylePara">El desarrollo de artrosis postraum&#225;tica es una medici&#243;n de los resultados de uso habitual&#46; La l&#243;gica de que una alteraci&#243;n significativa de la articulaci&#243;n estar&#225; asociada con el desarrollo de artrosis parece correcta&#46; La reducci&#243;n anat&#243;mica exacta&#44; sin embargo&#44; puede no ser siempre necesaria para obtener buenos resultados&#46; Adem&#225;s&#44; los aspectos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos de la artrosis se correlacionan mal con los s&#237;ntomas&#46; Por ello la significaci&#243;n de la artrosis detectada radiol&#243;gicamente es incierta&#46; El diagn&#243;stico de artrosis se suele basar en alteraciones radiogr&#225;ficas cl&#225;sicas&#46; Las escalas que cuantifican el grado de los cambios radiogr&#225;ficos observados se consideran indicadores &#250;tiles de la gravedad de la artrosis&#46; La escala dise&#241;ada por Kellgren y Lawrence<span class="elsevierStyleSup">69</span> es la escala radiogr&#225;fica de mayor aceptaci&#243;n&#44; pero junto con las que se han derivado de ella&#44; esta escala pone el &#233;nfasis en la presencia de osteofitos<span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span>&#46; Las escalas de la articulaci&#243;n de la rodilla que se basan predominantemente en la p&#233;rdida de espacio de la articulaci&#243;n parecen ser m&#225;s reproducibles que las que se basan en la presencia de osteofitos y han sido empleadas por Olerud y Molander<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; Hay pocos datos sobre la fiabilidad de las escalas radiogr&#225;ficas de la artrosis&#46; Se ha observado una fiabilidad relativamente baja intra e interobservador&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Sistemas de puntuaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Las escalas que categorizan a los pacientes en respuestas de excelente&#44; bueno&#44; regular y malo no son recomendables&#46; Se han dise&#241;ado varias escalas de resultados completas para evaluar el resultado del tratamiento en las fracturas de tobillo&#46; Ejemplo de ello es la escala de Olerud y Molander<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#44; Kitaoka et al<span class="elsevierStyleSup">70</span>&#44; Mazur et al<span class="elsevierStyleSup">60</span> o Phillips et al<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Los objetivos de los diferentes sistemas de puntuaci&#243;n han sido hacer uso de criterios&#44; principalmente de dolor y de funci&#243;n&#44; mediante los cuales el paciente pueda valorar su estado f&#237;sico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido a las dificultades encontradas en la medici&#243;n del grado de movilidad articular y de la deformidad se ha de intentar eliminar estos par&#225;metros de las puntuaciones funcionales&#44; o por lo menos minimizar su influencia en la puntuaci&#243;n reduciendo su peso espec&#237;fico&#46; Las puntuaciones funcionales basadas en los aspectos subjetivos son una manera significativa de expresar el resultado del tratamiento&#46; Tienen una validez aparente&#44; son f&#225;ciles de aplicar y resultan cl&#237;nicamente relevantes&#46; Permiten comparar a grupos de pacientes despu&#233;s del tratamiento y entre estudios&#46; Sin embargo&#44; antes de que estas puntuaciones puedan ser completamente aceptadas por los m&#233;dicos se necesita un consenso en la ponderaci&#243;n de los componentes y en la fiabilidad de los datos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Instrumentos de medida de calidad de vida relacionada con la salud</span></p><p class="elsevierStylePara">Una de las medidas de resultado sanitario que ha adquirido una enorme importancia ha sido la medida de la calidad de vida relacionada con la salud &#40;CVRS&#41;&#46; En Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a se est&#225; utilizando cada vez con mayor frecuencia el cuestionario gen&#233;rico de salud SF-36 dise&#241;ado por Ware y Sherbourne<span class="elsevierStyleSup">56</span> en 1992&#46; Este cuestionario proporciona un perfil del estado de salud cubriendo 8 dimensiones&#58; funci&#243;n f&#237;sica&#44; funci&#243;n social&#44; limitaciones del rol por problemas f&#237;sicos&#44; limitaci&#243;n del rol por problemas emocionales&#44; salud mental&#44; vitalidad&#44; dolor y percepci&#243;n de la salud general&#46; Es un instrumento de medida que ha demostrado su validez y fiabilidad y que ha sido adaptado a otras culturas distintas a la anglosajona&#46; Alonso et al<span class="elsevierStyleSup">71</span> en 1995 publicaron la versi&#243;n espa&#241;ola de este cuestionario&#46; Sands et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> han sido los primeros en aplicarlo para la medici&#243;n de los resultados en las fracturas de pil&#243;n tibial&#46; Coincidimos con estos &#250;ltimos autores en que este instrumento gen&#233;rico de CVRS puede informar de la verdadera repercusi&#243;n de estas fracturas en el estado de salud de los pacientes&#46; Sin embargo&#44; pensamos que ser&#237;a interesante valorar tambi&#233;n los resultados de estas fracturas con un instrumento de CVRS espec&#237;fico&#46; Las evaluaciones subjetivas y objetivas junto con los instrumentos de CVRS son necesarias para el adecuado estudio cl&#237;nico de las fracturas de pil&#243;n tibial &#40;tabla 6&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="129v48n06-13068889tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Conflicto de intereses&#46;</span> Los autores no hemos recibido ayuda econ&#243;mica alguna para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46; Tampoco hemos firmado ning&#250;n acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial&#46; Por otra parte&#44; ninguna entidad comercial ha pagado ni pagar&#225; a fundaciones&#44; instituciones educativas u otras organizaciones sin &#225;nimo de lucro a las que estemos afiliados&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "129v48n06a13068889pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec687619"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "tibia&#44; pil&#243;n&#44; fractura&#44; tratamiento&#44; resultados"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec687620"
          "palabras" => array:1 [
            0 => "tibial pilon&#44; fracture&#44; treatment&#44; results"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        "resumen" => "Las fracturas del pil&#243;n tibial son un gran reto debido a la gran dificultad de su tratamiento&#46; En este art&#237;culo de revisi&#243;n se analizan los datos de mayor inter&#233;s referentes a tan interesantes fracturas&#58; concepto&#44; epidemiolog&#237;a&#44; mecanismo lesional&#44; clasificaciones&#44; valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; evaluaci&#243;n radiol&#243;gica&#44; tratamiento&#44; complicaciones&#44; resultados y evaluaci&#243;n de dichos resultados&#46; La mayor&#237;a de los autores coinciden en que la afectaci&#243;n de las partes blandas&#44; el patr&#243;n de cada fractura y la experiencia del cirujano son los par&#225;metros fundamentales para decidir qu&#233; forma de tratamiento es el m&#225;s adecuado &#40;conservador o quir&#250;rgico&#41; para cada tipo de fractura&#46;"
      ]
      "en" => array:1 [
        "resumen" => "Tibial pilon fractures are a challenge because of the difficulty of treatment&#46; In this review article the most interesting data in relation to this interesting fracture were analyzed&#58; concept&#44; epidemiology&#44; lesion mechanism&#44; classification&#44; clinical evaluation&#44; radiologic evaluation&#44; treatment&#44; complications&#44; results and the evaluation of results&#46; Most authors agree that soft-tissue involvement&#44; the fracture pattern&#44; and the experience of the surgeon are fundamental parameters for selecting the most suitable treatment &#40;nonoperative or surgical&#41; for each type of fracture&#46;"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:22 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 2432
                  "imagenAncho" => 1575
                  "imagenTamanyo" => 543348
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Esquemas de las clasificaciones descriptivas de R&#252;edi y Alg&#246;wer8&#44; de la AO34 y de Ovadia y Beals11&#46;"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 254
                  "imagenAncho" => 386
                  "imagenTamanyo" => 8936
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Clasificaci&#243;n de las partes blandas en las fracturas cerradas"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 214
                  "imagenAncho" => 377
                  "imagenTamanyo" => 7435
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tratamiento quir&#250;rgico&#46; Observaciones generales"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 1504
                  "imagenAncho" => 1575
                  "imagenTamanyo" => 568268
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Reducci&#243;n abierta y ORIF &#40;Adaptada de R&#252;edi T&#44; et al8&#44;43&#41;&#46;"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl5"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab05.gif"
                  "imagenAlto" => 184
                  "imagenAncho" => 380
                  "imagenTamanyo" => 6384
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tratamiento secuencial en dos tiempos"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl6"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab06.gif"
                  "imagenAlto" => 967
                  "imagenAncho" => 1575
                  "imagenTamanyo" => 299317
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Tratamiento en funci&#243;n del estado de las partes blandas&#46; FE&#58; fijador externo&#59; ORIF&#58; reducci&#243;n abierta y osteos&#237;ntesis&#46; Adaptada de Watson JT&#44; et al40&#46;"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "tbl7"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab07.gif"
                  "imagenAlto" => 175
                  "imagenAncho" => 727
                  "imagenTamanyo" => 8997
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Errores t&#233;cnicos y complicaciones secundarias m&#225;s frecuentes"
        ]
      ]
      7 => array:8 [
        "identificador" => "tbl8"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab08.gif"
                  "imagenAlto" => 1024
                  "imagenAncho" => 1575
                  "imagenTamanyo" => 365730
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Factores pron&#243;sticos seg&#250;n diferentes autores&#46;"
        ]
      ]
      8 => array:8 [
        "identificador" => "tbl9"
        "etiqueta" => "Tabla 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab09.gif"
                  "imagenAlto" => 191
                  "imagenAncho" => 381
                  "imagenTamanyo" => 7074
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Evaluaci&#243;n subjetiva de los resultados"
        ]
      ]
      9 => array:8 [
        "identificador" => "tbl10"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab10.gif"
                  "imagenAlto" => 1267
                  "imagenAncho" => 1575
                  "imagenTamanyo" => 387615
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Evaluaci&#243;n objetiva de los resultados&#46; K&#58; coeficiente K &#40;medida de coincidencia utilizada para determinar la fiabilidad inter i intraobservador&#41;&#46;"
        ]
      ]
      10 => array:8 [
        "identificador" => "tbl11"
        "etiqueta" => "Tabla 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "129v48n06-13068889tab11.gif"
                  "imagenAlto" => 290
                  "imagenAncho" => 379
                  "imagenTamanyo" => 7475
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Par&#225;metros para estudios cl&#237;nicos"
        ]
      ]
      11 => array:5 [
        "identificador" => "tbl12"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      12 => array:5 [
        "identificador" => "tbl13"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      13 => array:5 [
        "identificador" => "tbl14"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      14 => array:5 [
        "identificador" => "tbl15"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      15 => array:5 [
        "identificador" => "tbl16"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      16 => array:5 [
        "identificador" => "tbl17"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      17 => array:5 [
        "identificador" => "tbl18"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      18 => array:5 [
        "identificador" => "tbl19"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      19 => array:5 [
        "identificador" => "tbl20"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      20 => array:5 [
        "identificador" => "tbl21"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      21 => array:5 [
        "identificador" => "tbl22"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf¿a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:71 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Open reduction of fractures and dislocations of the ankle. Am J Surg 1959;136-43."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Open reduction of fractures and dislocations of the ankle&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Jergeson F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Am J Surg"
                        "fecha" => "1959"
                        "paginaInicial" => "136"
                        "paginaFinal" => "43"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A means of stabilizing comminuted distal tibial fractures. J Trauma 1964;4:722-30."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A means of stabilizing comminuted distal tibial fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Learch IRE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Trauma"
                        "fecha" => "1964"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "722"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14208798"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Explosion fractures of the distal tibia with major articular involvement. J Trauma 1971;11: 866-71."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Explosion fractures of the distal tibia with major articular involvement&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Rouff AC II&#46;I"
                            1 => "Snider RK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Trauma"
                        "fecha" => "1971"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "866"
                        "paginaFinal" => "71"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4999364"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Supramalleolare fracturen kombiniert mit luxation-fractures des OSG, ihre gefahren für die zirkulation und ihre behandlung. Wiederherstchir Traumat 1960;5:15-21."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Supramalleolare fracturen kombiniert mit luxation-fractures des OSG&#44; ihre gefahren f&#252;r die zirkulation und ihre behandlung&#46;"
                      "idioma" => "de"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Witt AN&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Wiederherstchir Traumat"
                        "fecha" => "1960"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "15"
                        "paginaFinal" => "21"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Behandlung der Sprunggelenks-Stauchungsbrüche nach biomechanischen gesichtpunkten. Hft Unfall-heilk 1965;81:176-83."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Behandlung der Sprunggelenks-Stauchungsbr&#252;che nach biomechanischen gesichtpunkten&#46;"
                      "idioma" => "de"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Weber BG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Hft Unfall-heilk"
                        "fecha" => "1965"
                        "volumen" => "81"
                        "paginaInicial" => "176"
                        "paginaFinal" => "83"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fractures about the ankle joint. Am J Surg 1952;83:674-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fractures about the ankle joint&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Cox FJ"
                            1 => "Laxon WW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Surg"
                        "fecha" => "1952"
                        "volumen" => "83"
                        "paginaInicial" => "674"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14914995"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Les fractures du pilon tibial. Rev Chir Orthop 1964;50:557-62."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Les fractures du pilon tibial&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#252;ller ME&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Chir Orthop"
                        "fecha" => "1964"
                        "volumen" => "50"
                        "paginaInicial" => "557"
                        "paginaFinal" => "62"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint. Injury 1969;1:92-9."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "R&#252;edi TP"
                            1 => "Allg&#246;wer M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Injury"
                        "fecha" => "1969"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "92"
                        "paginaFinal" => "9"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Intra-articular fractures of the distal tibia: the pilon fractures. J Trauma 1983;23:591-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intra-articular fractures of the distal tibia&#58; the pilon fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Bourne RB"
                            1 => "Rorabeck CH"
                            2 => "Macnab J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Trauma"
                        "fecha" => "1983"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "591"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6876212"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fractures of the tibial pilon. Clin Orthop 1988;230:68-82."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fractures of the tibial pilon&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Mast JW"
                            1 => "Siegel PG"
                            2 => "Pappas JN&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "230"
                        "paginaInicial" => "68"
                        "paginaFinal" => "82"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3284685"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg Am 1986;68A:543-51."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fractures of the tibial plafond&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Ovadia DN"
                            1 => "Beals RK&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "68A"
                        "paginaInicial" => "543"
                        "paginaFinal" => "51"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of the tibia. Clin Orthop 1979;138:105-10."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of the tibia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "R&#252;edi TP"
                            1 => "Allg&#246;wer M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "138"
                        "paginaInicial" => "105"
                        "paginaFinal" => "10"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/376196"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pilon fractures of the distal tibia. Clin Orthop 1989;240:42-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pilon fractures of the distal tibia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Bourne RB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "240"
                        "paginaInicial" => "42"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2917444"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Intraarticular «pilon» fractures of the tibia. Clin Orthop 1994;298:221-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intraarticular &#171;pilon&#187; fractures of the tibia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Helfet DL"
                            1 => "Koval K"
                            2 => "Pappas J"
                            3 => "Sanders RW"
                            4 => "DiPasquale T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "298"
                        "paginaInicial" => "221"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8118979"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Complications encountered in the treatment of pilon fractures. J Orthop Trauma 1992;6:195-200."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Complications encountered in the treatment of pilon fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "McFerran MA"
                            1 => "Smith S"
                            2 => "Boulas HJ"
                            3 => "Schwartz HS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Orthop Trauma"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "195"
                        "paginaFinal" => "200"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1602341"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures. Variables contributing to poor results and complications. Clin Orthop 1993;292:108-17."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Open reduction and internal fixation of tibial plafond fractures&#46; Variables contributing to poor results and complications&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Teeny SM"
                            1 => "Wiss DA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "292"
                        "paginaInicial" => "108"
                        "paginaFinal" => "17"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8519097"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment of comminuted distal tibia fractures by combined dual pin fixation and limited open reduction. J Bone Joint Surg Am 1965;47A:1537-53."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment of comminuted distal tibia fractures by combined dual pin fixation and limited open reduction&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Sheck M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1965"
                        "volumen" => "47A"
                        "paginaInicial" => "1537"
                        "paginaFinal" => "53"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Hybrid external fixation in the treatment of tibial plafond fractures. Clin Orthop 1996;332:16-22."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Hybrid external fixation in the treatment of tibial plafond fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Barbieri R"
                            1 => "Shenk R"
                            2 => "Koval K"
                            3 => "Aurori K"
                            4 => "Aurori B&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "332"
                        "paginaInicial" => "16"
                        "paginaFinal" => "22"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8913141"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Unilateral external fixation for severe pilon fractures. Foot Ankle 1993;14: 57-64."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Unilateral external fixation for severe pilon fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Bonar SK"
                            1 => "Marsh JL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Foot Ankle"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "57"
                        "paginaFinal" => "64"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8454235"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures. Clin Orthop 1993;292:101-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "External fixation of severely comminuted and open tibial pilon fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Bone L"
                            1 => "Stegemann P"
                            2 => "McNamara K"
                            3 => "Seibel R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "292"
                        "paginaInicial" => "101"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8519096"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pilon fractures: treatment with combined internal and external fixation. J Orthop Trauma 1993;7:489-96."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pilon fractures&#58; treatment with combined internal and external fixation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Tornetta P II&#46;I"
                            1 => "Weiner L"
                            2 => "Bergman M"
                            3 => "Watnik N"
                            4 => "Stever J"
                            5 => "Kelley MH"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Orthop Trauma"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "7"
                        "paginaInicial" => "489"
                        "paginaFinal" => "96"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8308599"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures. J Orthop Trauma 1999;13:85-91."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Patterson M"
                            1 => "Cole JD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Orthop Trauma"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "85"
                        "paginaFinal" => "91"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10052781"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Results of a staged protocol for wound management in complex pilon fractures. J Orthop Trauma 1999;13:78-84."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Results of a staged protocol for wound management in complex pilon fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Sirkin M"
                            1 => "Sanders R"
                            2 => "DiPasquale T"
                            3 => "Herscovici D Jr&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Orthop Trauma"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "78"
                        "paginaFinal" => "84"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10052780"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Traumatismes du pied et rayons x malléoles, astragale, calcaneum, avant-pied. París: Masson, 1911; p. 1-10."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Traumatismes du pied et rayons x mall&#233;oles&#44; astragale&#44; calcaneum&#44; avant-pied&#46; Par&#237;s&#58; Masson"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Destot E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "titulo" => "Traumatismes du pied et rayons x mall&#233;oles&#44; astragale&#44; calcaneum&#44; avant-pied&#46; Par&#237;s&#58; Masson"
                        "fecha" => "1911"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "10"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial. J Chir 1972;104:307-12."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Le traitement chirurgical des fractures du pilon tibial&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Heim V&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Chir"
                        "fecha" => "1972"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "307"
                        "paginaFinal" => "12"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Les fractures du pilon tibial. Etude rétrospective à long terme de 51 fractures traitées par réduction sanglante et ostéosynthèse. Rev Chir Orthop 1998;84:180-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Les fractures du pilon tibial&#46; Etude r&#233;trospective &#224; long terme de 51 fractures trait&#233;es par r&#233;duction sanglante et ost&#233;osynth&#232;se&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Arlettaz Y"
                            1 => "Blanc CL-H"
                            2 => "Chevalley F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Chir Orthop"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "84"
                        "paginaInicial" => "180"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9775062"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Tobillo y pie: traumatismos. En: Orthopaedic Knowledge Update, 2002."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Tobillo y pie&#58; traumatismos&#46; En&#58; Orthopaedic Knowledge Update&#44; 2002&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Brage ME"
                            1 => "Colvelle MR"
                            2 => "Early JS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Fractures and injuries of the ankle. En: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, Heckman JD, editors. Fractures in adults. Philadelphia-New York: Ed. Lippincott-Raven, 1996."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fractures and injuries of the ankle&#46; En&#58; Rockwood CA&#44; Green DP&#44; Bucholz RW&#44; Heckman JD&#44; editors&#46; Fractures in adults&#46; Philadelphia-New York&#58; Ed&#46; Lippincott-Raven&#44; 1996&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Gerssler WB"
                            1 => "Tsao AK"
                            2 => "Hughes JE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced pilon fractures. Clin Orthop 1998;347:131-7."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clinical and functional outcomes of internal fixation of displaced pilon fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Sands A"
                            1 => "Grujic L"
                            2 => "Byck DC"
                            3 => "Agel J"
                            4 => "Benirschke S"
                            5 => "Sniontkowski MF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "347"
                        "paginaInicial" => "131"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9520883"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fracturas del pilón tibial. Influencia del tipo de fractura y de la exactitud de la reducción articular en el pronóstico. Rev Ortop Traumatol 2001;45:389-97."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fracturas del pil&#243;n tibial&#46; Influencia del tipo de fractura y de la exactitud de la reducci&#243;n articular en el pron&#243;stico&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Hern&#225;ndez-Hermoso JA"
                            1 => "Fern&#225;ndez Sabat&#233; A"
                            2 => "Rodr&#237;guez D"
                            3 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "45"
                        "paginaInicial" => "389"
                        "paginaFinal" => "97"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Resultados del tratamiento quirúrgico de las fracturas complejas del pilón tibial. Rev Ortop Traumatol 2003;47:188-92."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Resultados del tratamiento quir&#250;rgico de las fracturas complejas del pil&#243;n tibial&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Ladero Morales F"
                            1 => "S&#225;nchez Lorente T"
                            2 => "L&#243;pez-Oliva Mu&#241;oz F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Ortop Traumatol"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "188"
                        "paginaFinal" => "92"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Use of articulated external fixator for fractures of the tibial plafond. J Bone Joint Surg Am 1995;77A:1498-509."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Use of articulated external fixator for fractures of the tibial plafond&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Marsh JL"
                            1 => "Bonar S"
                            2 => "Nepola JV"
                            3 => "Decoster TA"
                            4 => "Hurwitz SR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "77A"
                        "paginaInicial" => "1498"
                        "paginaFinal" => "509"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fractures of the ankle and the distal part of the tibia. J Bone Joint Surg Am 1996;78A:1772-83."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fractures of the ankle and the distal part of the tibia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Vander Griend R"
                            1 => "Michelson JD"
                            2 => "Bone LB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "78A"
                        "paginaInicial" => "1772"
                        "paginaFinal" => "83"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Clasificación AO de las Fracturas de los Huesos Largos. Berlín: Springer, 1987."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Clasificaci&#243;n AO de las Fracturas de los Huesos Largos&#46; Berl&#237;n&#58; Springer&#44; 1987&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#252;ller M"
                            1 => "Nazarian S"
                            2 => "Koch P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fractures and dislocation compendium. J Orthop Trauma 1996;10 (Suppl 1):57-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fractures and dislocation compendium&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Orthopaedic Trauma Association Committee for coding and classification&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Orthop Trauma"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "57"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A critical assessment of factors influencing reliability in the classification of fractures using fractures of the tibial plafond as a model. J Orthop Trauma 1997;11:471-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A critical assessment of factors influencing reliability in the classification of fractures using fractures of the tibial plafond as a model&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Dirsch DR"
                            1 => "Adams GL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Orthop Trauma"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "471"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9334947"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Assessment of the AO/ASIF fracture classification for the distal tibia. J Orthop Trauma 1997;11:477-83."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Assessment of the AO&#47;ASIF fracture classification for the distal tibia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Martin JS"
                            1 => "Marsh JL"
                            2 => "Bonar SK"
                            3 => "DeCoster TA"
                            4 => "Found EM"
                            5 => "Brandser EA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Orthop Trauma"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "477"
                        "paginaFinal" => "83"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9334948"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The treatment of pilon fractures. Orthop Clin North Am 2001;32:91-102."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The treatment of pilon fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Sirkin M"
                            1 => "Sanders R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Orthop Clin North Am"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "91"
                        "paginaFinal" => "102"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11465136"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Prevention of infection in the treatment of 1,025 open fractures of long bones. J Bone Joint Surg Am 1976;58A:453-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prevention of infection in the treatment of 1&#44;025 open fractures of long bones&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Gustilo RB"
                            1 => "Anderson TI&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1976"
                        "volumen" => "58A"
                        "paginaInicial" => "453"
                        "paginaFinal" => "8"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pilon fractures. Treatment protocol based on severity of soft tissue injury. Clin Orthop 2000;375:78-90."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pilon fractures&#46; Treatment protocol based on severity of soft tissue injury&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Watson JT"
                            1 => "Moed BR"
                            2 => "Karges DE"
                            3 => "Cramer KE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "375"
                        "paginaInicial" => "78"
                        "paginaFinal" => "90"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10853156"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Fractures with Soft Tissue Injuries. Monograph 1-58. Berlin: Springer-Verlag, 1984."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fractures with Soft Tissue Injuries&#46; Monograph 1-58&#46; Berlin&#58; Springer-Verlag&#44; 1984&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Tscherne H"
                            1 => "Gotzen L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Pilon fractures. Assessment and treatment. Orthop Clin North Am 2002;33:231-45."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pilon fractures&#46; Assessment and treatment&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Borrelli J"
                            1 => "Ellis E&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Orthop Clin North Am"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "231"
                        "paginaFinal" => "45"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11832323"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Die intraartikularen Frakturen des distalen Unterschenkelendes. Helv Chir Acta 1968; 35:556-62."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Die intraartikularen Frakturen des distalen Unterschenkelendes&#46;"
                      "idioma" => "de"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#252;edi T"
                            1 => "Matter P"
                            2 => "Allg&#246;wer M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Helv Chir Acta"
                        "fecha" => "1968"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "556"
                        "paginaFinal" => "62"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4974693"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Fractures of the tibial plafond. The pilon fracture. Orthop Clin North Am 1987;18 95-104."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fractures of the tibial plafond&#46; The pilon fracture&#46; Orthop Clin North Am 1987&#59;18 95-104&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Bone LB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint: results 9 years after open reduction and internal fixation. Injury 1973;5:130-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint&#58; results 9 years after open reduction and internal fixation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "R&#252;edi T&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Injury"
                        "fecha" => "1973"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "130"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4774764"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "External fixation of tibial plafond fractures. Is routine plating of the fibula necessary? J Orthop Trauma 1998;12:16-20."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "External fixation of tibial plafond fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Williams TM"
                            1 => "Marsh JL"
                            2 => "Nepola JV"
                            3 => "DeCoster TA"
                            4 => "Hurwitz SR"
                            5 => "Bonar SB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Is routine plating of the fibula necessary? J Orthop Trauma"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "16"
                        "paginaFinal" => "20"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9447514"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tibial pilon fractures: a comparison of treatment methods. J Trauma 1999;47:937-41."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Tibial pilon fractures&#58; a comparison of treatment methods&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Pugh KJ"
                            1 => "Wolinsky PR"
                            2 => "McAndrew MP"
                            3 => "Johnson KD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Trauma"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "47"
                        "paginaInicial" => "937"
                        "paginaFinal" => "41"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10568726"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Tibial plafond fractures: limited internal fixation and a hibrid external fixator. Foot Ankle 1996;17:444-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Tibial plafond fractures&#58; limited internal fixation and a hibrid external fixator&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Griffiths GP"
                            1 => "Thordarson DB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Foot Ankle"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "444"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8863021"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Intra-articular fractures of the distal tibia: surgical management by limited internal fixation and articulated distraction. Injury 1993;24:37-40."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Intra-articular fractures of the distal tibia&#58; surgical management by limited internal fixation and articulated distraction&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Saleh M"
                            1 => "Shanahan MD"
                            2 => "Fern ED&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Injury"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "37"
                        "paginaFinal" => "40"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8432573"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Arthroscopic treatment of ankle injuries. Orthop Clin North Am 1994;25:17-32."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Arthroscopic treatment of ankle injuries&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Ferkel RD"
                            1 => "Fasulo GJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Orthop Clin North Am"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "32"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8290226"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Poor results mark ORIF of tibial plafond fractures. Orthop Today 1990;10:1-2."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Poor results mark ORIF of tibial plafond fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Picanz J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Orthop Today"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "2"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Die operative behandlung der pilon tibial-fracktur. Arch Orthop Unfallchirurg 1976;86:341-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Die operative behandlung der pilon tibial-fracktur&#46;"
                      "idioma" => "da"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Heim V"
                            1 => "Naser M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arch Orthop Unfallchirurg"
                        "fecha" => "1976"
                        "volumen" => "86"
                        "paginaInicial" => "341"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Fractures of the distal tibial metaphysis with intra-articular extension: the distal tibial explosion fracture. J Trauma 1979;19:593-601."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fractures of the distal tibial metaphysis with intra-articular extension&#58; the distal tibial explosion fracture&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Kellam JF"
                            1 => "Wadell JB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Trauma"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "593"
                        "paginaFinal" => "601"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/469972"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Use of radial forearm flaps to treat complications of closed pilon fractures. J Orthop Trauma 1992;6:358-65."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Use of radial forearm flaps to treat complications of closed pilon fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Trumble TB"
                            1 => "Benirschke SK"
                            2 => "Vedder NB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Orthop Trauma"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "358"
                        "paginaFinal" => "65"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1403257"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Operative treatment of fractures of the tibia plafond: a randomized prospective study. J Bone Joint Surg Am 1996;78A:1646-57."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Operative treatment of fractures of the tibia plafond&#58; a randomized prospective study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Wyrsch B"
                            1 => "McFerran MA"
                            2 => "McAndrew M"
                            3 => "Limbird TJ"
                            4 => "Harper MC"
                            5 => "Johnson KD"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "78A"
                        "paginaInicial" => "1646"
                        "paginaFinal" => "57"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The MOS 36-item short form Health Survey (SF-36). Med Care 1992;30:473-83."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The MOS 36-item short form Health Survey &#40;SF-36&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Ware JE"
                            1 => "Sherbourne CD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Care"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "473"
                        "paginaFinal" => "83"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1593914"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Pie y tobillo. En: Pynsent PB, Fairbank JC, Carr AJ, editors. Medición de los Resultados en Ortopedia. Barcelona: Masson, 1997."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pie y tobillo&#46; En&#58; Pynsent PB&#44; Fairbank JC&#44; Carr AJ&#44; editors&#46; Medici&#243;n de los Resultados en Ortopedia&#46; Barcelona&#58; Masson&#44; 1997&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "O&#39;Doherty D&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277-99."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The McGill Pain Questionnaire&#58; major properties and scoring methods&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Melzack R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pain"
                        "fecha" => "1975"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "277"
                        "paginaFinal" => "99"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1235985"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Cuestionario del dolor en español: resultados de su empleo sistematizado durante el período 1990-3. Dolor 1993; 11S."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cuestionario del dolor en espa&#241;ol&#58; resultados de su empleo sistematizado durante el per&#237;odo 1990-3&#46; Dolor 1993&#59; 11S&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Ruiz L&#243;pez R"
                            1 => "Pagerols M"
                            2 => "Collado A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Ankle arthrodesis: long-term follow-up with gait analysis. J Bone Joint Surg Am 1979;61A:964-75."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ankle arthrodesis&#58; long-term follow-up with gait analysis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Mazur JM"
                            1 => "Schwartz E"
                            2 => "Simon R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1979"
                        "volumen" => "61A"
                        "paginaInicial" => "964"
                        "paginaFinal" => "75"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts. J Bone Joint Surg Am 1989;71A:599-606."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Merchant FC"
                            1 => "Dietz FR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "71A"
                        "paginaInicial" => "599"
                        "paginaFinal" => "606"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture. Arch Orthop Trauma Surg 1984;103: 190-4."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Olerud C"
                            1 => "Molander H&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Orthop Trauma Surg"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "103"
                        "paginaInicial" => "190"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6437370"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Tobillo. En: Pynsent PB, Fairbank JC, Carr AJ, editor. Medición de los Resultados en Traumatología. Barcelona: Masson, 1997."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Tobillo&#46; En&#58; Pynsent PB&#44; Fairbank JC&#44; Carr AJ&#44; editor&#46; Medici&#243;n de los Resultados en Traumatolog&#237;a&#46; Barcelona&#58; Masson&#44; 1997&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Simpson AHRW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "A prospective randomised study of the management of severe ankle fractures. J Bone Joint Surg Am 1985;67A:67-78."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A prospective randomised study of the management of severe ankle fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Phillips WA"
                            1 => "Schwartz HS"
                            2 => "Keller CS"
                            3 => "Woodward HR"
                            4 => "Rudd WS"
                            5 => "Spiegel PG"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "67A"
                        "paginaInicial" => "67"
                        "paginaFinal" => "78"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Late results of conservatively and surgically treated malleolar fractures. Helv Chir Acta 1971;38:321-2."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Late results of conservatively and surgically treated malleolar fractures&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Willenegger H&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Helv Chir Acta"
                        "fecha" => "1971"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "321"
                        "paginaFinal" => "2"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5005834"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "The key role of the lateral malleolus in displaced fractures of the ankle. J Bone Joint Surg Am 1977;59A:169-73."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The key role of the lateral malleolus in displaced fractures of the ankle&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Yablon IG"
                            1 => "Heller FG"
                            2 => "Shouse L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1977"
                        "volumen" => "59A"
                        "paginaInicial" => "169"
                        "paginaFinal" => "73"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "An anatomic and radiographic investigation of the tibiofibular clear space. Foot Ankle 1993;14:455-8."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "An anatomic and radiographic investigation of the tibiofibular clear space&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Harper MC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Foot Ankle"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "455"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8253438"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib68"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Results of operative treatment of displace external rotation-abduction fractures or the ankle. J Bone Joint Surg Am 1985;67A:1066-74."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Results of operative treatment of displace external rotation-abduction fractures or the ankle&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "De Souza LJ"
                            1 => "Gustilo RB"
                            2 => "Meyer TJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Bone Joint Surg Am"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "67A"
                        "paginaInicial" => "1066"
                        "paginaFinal" => "74"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib69"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Radiological assessment of osteoarthritis. Ann Rheum Dis 1957;16:494-502."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Radiological assessment of osteoarthritis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Kellgren JH"
                            1 => "Lawrence JS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Rheum Dis"
                        "fecha" => "1957"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "494"
                        "paginaFinal" => "502"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13498604"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib70"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "Salvage of nonunion following ankle arthrodesis for failed total ankle arthroplasty. Clin Orthop 1991;268: 37-43."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Salvage of nonunion following ankle arthrodesis for failed total ankle arthroplasty&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Kitaoka HB&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Orthop"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "268"
                        "paginaInicial" => "37"
                        "paginaFinal" => "43"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2060224"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib71"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:3 [
                  "referenciaCompleta" => "La versión española de SF-36 Health Survey (Cuestionario de Salud SF-36): un instrumento para la medida de los resultados clínicos. Med Clin (Barc) 1995;104:771-6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "La versi&#243;n espa&#241;ola de SF-36 Health Survey &#40;Cuestionario de Salud SF-36&#41;&#58; un instrumento para la medida de los resultados cl&#237;nicos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Alonso J"
                            1 => "Prieto L"
                            2 => "Ant&#243; JM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "771"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/18884415/0000004800000006/v0_201607061601/13068889/v0_201607061603/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "17194"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Tema de Actualizaci&#243;n"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/18884415/0000004800000006/v0_201607061601/13068889/v0_201607061603/es/129v48n06a13068889pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13068889?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	3080	221	3301
2024 Septiembre	4115	332	4447
2024 Agosto	3584	281	3865
2024 Julio	3308	309	3617
2024 Junio	2581	301	2882
2024 Mayo	2695	268	2963
2024 Abril	2646	326	2972
2024 Marzo	2875	216	3091
2024 Febrero	2903	167	3070
2024 Enero	3611	196	3807
2023 Diciembre	2763	227	2990
2023 Noviembre	3171	268	3439
2023 Octubre	3302	261	3563
2023 Septiembre	3107	249	3356
2023 Agosto	3361	204	3565
2023 Julio	3250	235	3485
2023 Junio	3582	245	3827
2023 Mayo	3732	258	3990
2023 Abril	2621	263	2884
2023 Marzo	2863	258	3121
2023 Febrero	2391	264	2655
2023 Enero	1935	234	2169
2022 Diciembre	1805	213	2018
2022 Noviembre	3085	253	3338
2022 Octubre	2601	278	2879
2022 Septiembre	2318	205	2523
2022 Agosto	2344	291	2635
2022 Julio	1967	210	2177
2022 Junio	1581	232	1813
2022 Mayo	2006	286	2292
2022 Abril	1587	247	1834
2022 Marzo	1755	325	2080
2022 Febrero	1551	189	1740
2022 Enero	1313	158	1471
2021 Diciembre	1216	157	1373
2021 Noviembre	1622	287	1909
2021 Octubre	1688	196	1884
2021 Septiembre	1443	244	1687
2021 Agosto	1663	231	1894
2021 Julio	1453	171	1624
2021 Junio	1130	129	1259
2021 Mayo	1148	178	1326
2021 Abril	2293	346	2639
2021 Marzo	1227	307	1534
2021 Febrero	553	91	644
2021 Enero	368	94	462
2020 Diciembre	10	3	13
2020 Septiembre	1	0	1
2020 Agosto	1	2	3
2020 Julio	2	1	3
2020 Junio	2	0	2
2020 Mayo	1	0	1
2020 Abril	51	0	51
2020 Marzo	1	0	1
2020 Febrero	1	0	1
2019 Diciembre	6	2	8
2019 Septiembre	3	2	5
2019 Agosto	4	2	6
2019 Julio	4	5	9
2019 Junio	4	0	4
2019 Mayo	7	4	11
2019 Abril	2	0	2
2019 Marzo	14	6	20
2019 Febrero	57	7	64
2019 Enero	1	0	1
2018 Diciembre	7	2	9
2018 Noviembre	7	4	11
2018 Octubre	5	3	8
2018 Septiembre	568	20	588
2018 Agosto	1528	79	1607
2018 Julio	1262	35	1297
2018 Junio	1487	48	1535
2018 Mayo	1844	78	1922
2018 Abril	1415	47	1462
2018 Marzo	1480	57	1537
2018 Febrero	1161	41	1202
2018 Enero	1051	37	1088
2017 Diciembre	1085	43	1128
2017 Noviembre	1332	53	1385
2017 Octubre	1199	57	1256
2017 Septiembre	1060	79	1139
2017 Agosto	1064	31	1095
2017 Julio	992	74	1066
2017 Junio	1213	146	1359
2017 Mayo	1390	148	1538
2017 Abril	1422	151	1573
2017 Marzo	1407	250	1657
2017 Febrero	1408	226	1634
2017 Enero	817	122	939
2016 Diciembre	733	108	841
2016 Noviembre	998	181	1179
2016 Octubre	1078	287	1365
2016 Septiembre	1210	443	1653
2016 Agosto	960	225	1185
2016 Julio	702	79	781
2016 Junio	911	186	1097
2016 Mayo	961	177	1138
2016 Abril	851	141	992
2016 Marzo	823	133	956
2016 Febrero	699	134	833
2016 Enero	781	108	889
2015 Diciembre	844	106	950
2015 Noviembre	1112	129	1241
2015 Octubre	1229	124	1353
2015 Septiembre	1156	111	1267
2015 Agosto	1066	84	1150
2015 Julio	1162	98	1260
2015 Junio	1111	88	1199
2015 Mayo	1330	95	1425
2015 Abril	1358	98	1456
2015 Marzo	1407	33	1440
2015 Febrero	1290	39	1329
2015 Enero	549	20	569
2014 Diciembre	609	15	624
2014 Noviembre	727	22	749
2014 Octubre	754	22	776
2014 Septiembre	617	17	634
2014 Agosto	1114	16	1130
2014 Julio	509	16	525
2014 Junio	409	23	432
2014 Mayo	294	11	305
2014 Abril	246	13	259
2014 Marzo	220	9	229
2014 Febrero	142	11	153
2014 Enero	190	9	199
2013 Diciembre	115	10	125
2013 Noviembre	291	20	311
2013 Octubre	481	52	533
2013 Septiembre	280	34	314
2013 Agosto	225	25	250
2013 Julio	35	4	39
2013 Junio	0	1	1
2013 Mayo	1	1	2
2004 Noviembre	5455	0	5455

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter