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Original
Cirugía del lado erróneo: implicación del paciente y los profesionales. Experiencia en la Cirugía Mayor Ambulatoria de la Unidad del Pie
Surgery on the wrong side: Implication for the patient and the professional. Experience in a Major Ambulatory Surgery of the Foot Unit
J. Asunción Márqueza,
Autor para correspondencia
asuncion@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
, A. López Gutiérrezb, V. Pérez Martínezc, D. Poggio Canoa, A. Combaliad
a Unidad de Pie y Tobillo, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
c Enfermería Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, Barcelona, España
d Servicio de Cirugía Ortopédica, Hospital Clínic, Instituto de Investigación Biomédica Augusto Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Barcelona, España
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El riesgo de observar complicaciones es inherente a todos los procedimientos quir&#250;rgicos&#44; pero existen situaciones que pueden ser evitadas&#46; Dentro de estas complicaciones se encuentra el &#171;error de paciente&#187;&#44; el &#171;error de procedimiento quir&#250;rgico&#187;&#44; el &#171;error de lugar&#187; y el &#171;error de lado&#187;&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#171;error de lado de cirug&#237;a&#187; es una complicaci&#243;n poco frecuente en la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; pero que puede ocasionar serias consecuencias para el paciente&#44; el cirujano y la instituci&#243;n hospitalaria&#44; y que implica adem&#225;s a las compa&#241;&#237;as aseguradoras&#46; Legalmente es calificada bajo el principio de <span class="elsevierStyleItalic">res ipsa loquitur</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; De todas las reclamaciones quir&#250;rgicas por negligencias m&#233;dicas&#44; solo alrededor de un 2&#37; son debidas a estos errores&#44; pero el 84&#37; conllevan una indemnizaci&#243;n judicial para el demandante&#44; en comparaci&#243;n con el 30&#37; de todas las reclamaciones en cirug&#237;a ortop&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Este error afecta a todas las especialidades quir&#250;rgicas y puede ser debido a situaciones distintas&#58; una deficiente planificaci&#243;n preoperatoria&#44; fallo en los controles hospitalarios&#44; fallo en el cirujano o fallo de comunicaci&#243;n paciente-cirujano&#46; La dificultad reside en conocer la situaci&#243;n real de este problema pues muchos de estos errores no son informados y solo se conocen los casos que llegan a una demanda&#44; siendo la situaci&#243;n real infravalorada&#46; Los datos actuales indican que un cirujano ortop&#233;dico tendr&#225; un 25&#37; de posibilidades de cometer una irregularidad de lado de la cirug&#237;a durante sus 35 a&#241;os de carrera profesional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46; Kwan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> indican una incidencia de un error de lado por cada 112&#46;994 cirug&#237;as&#44; pudi&#233;ndose presentar una demanda por esta causa en cualquier hospital cada 5 o 10 a&#241;os&#46; Meinberg y Stern<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> revisaron la incidencia entre los cirujanos de la mano&#44; indicando que un 21&#37; de ellos hab&#237;a tenido un error de lado a lo largo de su carrera&#44; siendo la incidencia de cirug&#237;a del lado err&#243;neo de uno de cada 27&#46;686 cirug&#237;as de la mano&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1994&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Orthopaedic Association</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> desarroll&#243; un programa educacional para reducir la incidencia del error de lado quir&#250;rgico donde se recomendaba marcar el lado a intervenir&#44; con un marcador permanente&#44; con las iniciales del cirujano antes de que el paciente fuera llevado al quir&#243;fano y no iniciar la incisi&#243;n quir&#250;rgica si el cirujano no ve sus propias iniciales <span class="elsevierStyleItalic">&#40;operate through your initials&#41;</span>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Orthopaedic Surgeons</span> &#40;AAOS&#41;&#44; en septiembre de 1997 establece la <span class="elsevierStyleItalic">Task Force on Wrong-Site Surgery</span> para determinar la prevalencia de este error en pacientes ortop&#233;dicos y dar recomendaciones para prevenirlo&#44; implementando unos controles efectivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En 1998 la AAOS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> realiz&#243; un estudio para la valoraci&#243;n de la situaci&#243;n real durante el per&#237;odo de 1985-1995&#44; donde se identificaron 331 reclamaciones de error de lado quir&#250;rgico&#46; La mayor parte de las reclamaciones por este error &#40;225 del total&#44; un 68&#37;&#41; se produjeron en procedimientos ortop&#233;dicos y pr&#225;cticamente su totalidad por cirug&#237;as realizadas en el &#225;mbito hospitalario&#46; El lugar anat&#243;mico m&#225;s com&#250;n del error fue la rodilla&#44; seguida por el pie y el tobillo&#46; El procedimiento m&#225;s frecuente fue la artroscopia seguido de la cirug&#237;a reconstructiva del pie&#46; La mayor parte de estos errores fueron descubiertos durante la intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;60&#37; de los casos&#41;&#46; Tambi&#233;n se obtuvo informaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">State Volunteer Mutual Insurance Co&#46;</span> de Tennessee&#44; desde 1977 a 1997&#44; donde resultaba que la edad media de los cirujanos implicados en este tipo de errores era de 46 a&#241;os&#44; la edad media del paciente era de 40&#44;5 a&#241;os y que todos los casos se produjeron en cirug&#237;as hospitalarias excepto en uno que fue en un Centro de Cirug&#237;a Ambulatoria&#46; En respuesta a este problema&#44; a partir de 1998 la AAOS organiza un programa educacional a todos sus miembros y aconseja el uso de un protocolo para eliminar la cirug&#237;a del lado err&#243;neo en pacientes sometidos a cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; creando la campa&#241;a <span class="elsevierStyleItalic">Sign Your Site</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;11</span></a>&#44; donde el cirujano&#44; despu&#233;s de determinar el lado a intervenir&#44; realiza una marca en una zona visible&#46; A esta campa&#241;a se inscribieron cerca de un 77&#37; de los cirujanos ortop&#233;dicos&#44; pero solo un 45&#37; de ellos siguieron las recomendaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46; El principal problema es que algunos cirujanos no quieren tomarse el tiempo para firmar el sitio y esperar que los pacientes sean anestesiados para poder iniciar su cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En febrero de 2001&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">New York State Department of Health</span> &#40;NYSDH&#41; desarrolla un informe final de los pasos a seguir durante el preoperatorio para prevenir los errores de lado&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Preoperative Protocols Panel</span>&#44; donde se enfatiza sobre una mayor comunicaci&#243;n entre los miembros del equipo quir&#250;rgico y con el paciente&#44; con tres verificaciones independientes&#44; incluyendo el marcado del lado a intervenir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Atribuye a enfermer&#237;a un papel importante&#44; debiendo asegurar que el paciente es el correcto&#44; el consentimiento ha sido firmado por el cirujano&#44; el lado quir&#250;rgico ha sido correctamente marcado&#44; el cirujano ha revisado las radiograf&#237;as relevantes y el procedimiento ha sido planificado&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En diciembre de 2001&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Joint Commission on Accreditation of Health Care Organisations</span> &#40;JCAHO&#41; establece el <span class="elsevierStyleItalic">Sentinel Event Alert</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; donde se recogen 150 de estos errores de cirug&#237;a&#44; de los que el 76&#37; son errores de lado&#46; De todos ellos&#44; el 41&#37; corresponden a procedimientos quir&#250;rgicos ortop&#233;dicos&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Joint Commission</span> identifica algunos factores que contribuyen a aumentar el riesgo de error de lado&#44; como son&#58; casos de urgencia &#40;19&#37;&#41;&#44; caracter&#237;sticas f&#237;sicas inusuales como la obesidad m&#243;rbida &#40;16&#37;&#41;&#44; presiones de tiempo para iniciar o completar el procedimiento &#40;13&#37;&#41;&#44; equipamiento quir&#250;rgico &#40;13&#37;&#41;&#44; varios cirujanos en el caso &#40;13&#37;&#41; y varios procedimientos durante el mismo acto quir&#250;rgico &#40;10&#37;&#41;&#46; Generalmente se identifica m&#225;s de un factor en estos casos de error&#44; pero la mayor&#237;a se relacionan con un fallo en la comunicaci&#243;n entre el equipo quir&#250;rgico y el paciente o la familia&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La JCAHO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> recomienda unas estrategias para evitar este error y establece unos procesos para asegurar la correcta cirug&#237;a mediante varios pasos&#58; 1&#41; marcaje del lado a intervenir&#59; 2&#41; uso de una lista de verificaciones&#59; 3&#41; obtener una verificaci&#243;n oral del paciente&#59; 4&#41; vigilar el cumplimiento de estos procesos&#59; 5&#41; considerar que el equipo quir&#250;rgico tenga un <span class="elsevierStyleItalic">time out</span> para verificar el correcto paciente&#44; procedimiento y lado&#46; Se recomienda que el paciente comente el acto quir&#250;rgico y el lado a operar con el equipo m&#233;dico antes de la cirug&#237;a&#44; asignando al propio paciente alguna responsabilidad en evitar este error&#46; Entre 1995 y 2003&#44; la JCAHO recoge unos 2&#46;299 eventos centinela&#44; de los que 278 son errores de lado de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y en diciembre de 2003&#44; establece la eliminaci&#243;n del error de lado como uno de los 10 <span class="elsevierStyleItalic">National Patient Safety Goals</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12</span></a> creando un Protocolo Universal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> para estandarizar los procedimientos a realizar antes de iniciar la cirug&#237;a con la verificaci&#243;n correcta de una lista de datos&#44; como consenso entre expertos de diferentes especialidades y respaldado por m&#225;s de 40 asociaciones m&#233;dicas&#46; Este protocolo se establece como de obligado cumplimiento a partir de julio de 2004 para todas las organizaciones acreditadas por esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En ella se requiere que los pacientes est&#233;n despiertos y conscientes para verificar el sitio de la cirug&#237;a&#44; sin haber recibido sedaci&#243;n previa&#44; realiz&#225;ndose el marcaje del lado a operar e implicando al paciente y a todos miembros del equipo quir&#250;rgico en este marcaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12&#44;17</span></a>&#46; Actualmente la <span class="elsevierStyleItalic">Joint Commission&#39;s Sentinel Event Database</span> recibe aproximadamente 9 informes voluntarios por mes de eventos relacionados con errores de lado&#44; habiendo aumentado estos desde la implementaci&#243;n del Protocolo Universal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AAOS y la JCAHO recomiendan el uso del Protocolo Universal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; con el marcaje del lado a intervenir de una forma f&#225;cilmente visible&#44; siendo un protocolo simple y que requiere poco tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;12</span></a>&#46; Este protocolo sigue tres pasos simult&#225;neos&#58; 1&#41; verificaci&#243;n preoperatoria del proceso&#44; asegurando que la documentaci&#243;n relevante y estudios est&#225;n disponibles y confirmando el procedimiento quir&#250;rgico&#59; 2&#41; marcaje del lugar a intervenir con una marca inconfundible y permanente en un lugar visible cerca de la incisi&#243;n cut&#225;nea&#44; recomendando las iniciales del cirujano&#59; 3&#41; tiempo de espera <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Time out&#41;</span>&#44; antes de iniciar la cirug&#237;a para la verificaci&#243;n final por todos los miembros del equipo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de lado debe ser correcta&#44; simple&#44; reproducible&#44; no intimidante para el paciente y f&#225;cilmente vista por todo el equipo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El objetivo final ser&#237;a la adherencia del 100&#37; de los cirujanos ortop&#233;dicos al Protocolo Universal&#44; con una cultura de tolerancia cero para conseguir eliminar este tipo de error m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Australia&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Australian Council for Safety and Quality in Health Care</span> &#40;ACSQHC&#41; junto con la <span class="elsevierStyleItalic">Royal Australasian College of Surgeons</span> &#40;CCR&#41; desarrollan un protocolo para la prevenir los procedimientos realizados en el paciente equivocado o parte equivocada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Este protocolo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Ensuring Correct Patient&#44; Correct Site&#44; Correct Procedure Protocol&#41;</span> proporciona un proceso est&#225;ndar donde el sitio a intervenir debe ser marcado por la persona encargada del procedimiento u otro miembro del equipo que haya sido plenamente informado sobre la operaci&#243;n&#44; sin una marca ambigua y cerca o en la zona de la incisi&#243;n&#44; que sea suficientemente permanente&#44; consistente y llevado a cabo preferiblemente con el paciente despierto y antes que entre en el quir&#243;fano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo referente a Europa&#44; en Inglaterra se realiz&#243; en el 2004 una investigaci&#243;n para conocer la experiencia del error de lado y las pr&#225;cticas de marcaje entre los distintos profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Casi todos los cirujanos ortop&#233;dicos marcaban la piel del paciente antes de la cirug&#237;a &#40;a diferencia de los ur&#243;logos y oftalm&#243;logos que solo lo hac&#237;an en el 50&#37;&#41; y creen que el marcado es esencial para la seguridad en la pr&#225;ctica quir&#250;rgica&#46; El s&#237;mbolo usado generalmente para realizar la marca&#44; es una flecha hecha con rotulador indeleble&#46; En el 2005&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">National Patient Safety Agency</span> &#40;NPSA&#41; establece una gu&#237;a para la prevenci&#243;n del error de lado y recomienda que el marcado sea realizado por el cirujano o ayudante quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Esto provoca un cambio en la rutina de los cirujanos&#44; pasando de un 48&#37; que marcaban el lado&#44; a un 85&#37; despu&#233;s de establecerse esta norma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En junio de 2008&#44; la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud estableci&#243; una lista de comprobaciones de seguridad quir&#250;rgica &#40;WHO <span class="elsevierStyleItalic">Surgical Safety Checklist</span>&#41; para reducir el n&#250;mero de errores durante la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; realiz&#225;ndose una serie de comprobaciones del paciente&#44; material&#44; sitio y procedimiento quir&#250;rgico&#46; Esta lista fue adaptada en enero de 2009&#44; por la NPSA&#44; para su uso en Inglaterra y Gales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s existe un aumento de la preocupaci&#243;n sobre la calidad asistencial en Cirug&#237;a Ortop&#233;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;28</span></a>&#44; siendo uno de los objetivos disminuir el riesgo de una cirug&#237;a del lado err&#243;neo&#44; pero no existe un consenso general para la utilizaci&#243;n de un protocolo&#46; El Ministerio de Sanidad y Consumo ha realizado el Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> para asegurar una correcta actuaci&#243;n sanitaria estatal&#46; Este plan se estructura en 6 grandes grupos&#44; siendo uno de ellos el de &#171;Fomentar la excelencia cl&#237;nica&#187; donde dentro de la estrategia &#40;que consiste en mejorar la seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios&#41; se recoge un apartado que establece &#171;Implantar a trav&#233;s de convenios con las Comunidades Aut&#243;nomas proyectos que impulsen y eval&#250;en pr&#225;cticas seguras en 8 &#225;reas espec&#237;ficas&#187;&#44; una de ellas es la de prevenir la cirug&#237;a en lugar err&#243;neo&#46; En la actualidad existe una versi&#243;n en espa&#241;ol de la &#171;Lista de verificaci&#243;n de la seguridad de la cirug&#237;a&#187;&#44; recomendada por la OMS&#44; para ser usada en los centros hospitalarios de nuestro pa&#237;s y que puede ser consultada en la p&#225;gina oficial de esta organizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Tambi&#233;n se puede consultar la versi&#243;n espa&#241;ola del Protocolo Universal&#44; en la p&#225;gina de la JCAHO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; con el lema de &#171;&#161;Hable&#33;&#187;&#44; dando los tres pasos en el proceso&#58; 1&#41; verificaci&#243;n&#59; 2&#41; marcaje&#44; y 3&#41; tiempo de espera&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado este estudio con los objetivos de&#58; 1&#41; determinar el porcentaje de pacientes que se implican en el marcaje de la extremidad a intervenir para evitar posibles errores de la cirug&#237;a&#59; 2&#41; determinar los puntos de riesgo donde puede existir p&#233;rdida de informaci&#243;n sobre el lado a intervenir y que podr&#237;an ocasionar una cirug&#237;a sobre el lado err&#243;neo&#59; 3&#41; concienciar al paciente y a todo el personal sanitario que est&#225; implicado en el proceso quir&#250;rgico de la importancia de su participaci&#243;n para evitar complicaciones o fallos en la cirug&#237;a &#40;error de paciente&#44; error de lugar&#44; error de lado&#44; error de procedimiento&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han incluido en este estudio un total de 101 pacientes con una edad media de 58 a&#241;os &#40;rango de 29 a 82 a&#241;os&#41;&#46; Noventa y un pacientes fueron mujeres &#40;90&#44;1&#37;&#41; y 10 varones &#40;9&#44;9&#37;&#41;&#44; siendo la edad media de las mujeres de 59&#44;35 a&#241;os&#44; mayor a la de los varones &#40;47&#44;80 a&#241;os&#41;&#44; con una diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; t de Student&#41;&#46; Las intervenciones siempre se realizaron sobre un &#250;nico pie&#44; habi&#233;ndose operado 52 pies derechos &#40;51&#44;5&#37;&#41; y 49 pies izquierdos &#40;48&#44;5&#37;&#41;&#46; Todos los pacientes fueron intervenidos entre el per&#237;odo del 7 de enero de 2009 hasta el 20 de mayo de 2009&#44; en la Unidad de Cirug&#237;a Mayor Ambulatoria &#40;CMA&#41; o Cirug&#237;a de Corta Estancia &#40;CCE&#41; del Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#44; para la realizaci&#243;n de cualquier cirug&#237;a reconstructiva de pie&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; un protocolo de marcaje del lado a intervenir&#44; con la participaci&#243;n de todo el equipo implicado en el proceso quir&#250;rgico y del propio paciente y&#47;o familiar&#46; En este protocolo se establecieron &#171;tres fases&#187; que abarcaban desde el momento que el paciente era incluido en la lista de espera para realizar una intervenci&#243;n de cirug&#237;a reconstructiva del pie hasta el momento que se iniciaba el acto quir&#250;rgico&#46; En la fase 1&#44; en consultas externas&#44; el cirujano deber&#237;a anotar la intervenci&#243;n prevista y la lateralidad en la historia cl&#237;nica &#40;HC&#41; del paciente&#44; as&#237; como en la hoja de programaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Con posterioridad&#44; en la visita preanest&#233;sica&#44; el anestesi&#243;logo deber&#237;a comprobar la lateralidad anotada en la HC y confirmarla con el paciente&#44; anotando tambi&#233;n el lado a intervenir en el documento de consentimiento informado &#40;CI&#41; de Anestesia&#46; En la fase 2&#44; el d&#237;a previo a la intervenci&#243;n&#44; la coordinadora de ingresos llamar&#237;a al paciente para informarle de las medidas generales y le indicar&#237;a que se debe realizar una marca en un lugar visible del pie a intervenir&#46; En la fase 3&#44; el d&#237;a de la intervenci&#243;n&#44; se realizar&#237;an los distintos marcajes del pie a intervenir por los diferentes responsables&#44; siguiendo el dise&#241;o establecido&#44; con los siguientes pasos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermera que recibe al paciente confirmar&#237;a que el paciente se ha realizado el marcaje sobre el pie que deber&#237;a ser intervenido&#46; Si el paciente no se hubiera realizado ninguna marca se considerar&#225; como &#171;pie a intervenir&#187; aquel que el paciente indicara de forma oral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se confirmar&#237;a que el lado marcado &#40;o en su defecto el expresado por el paciente&#41; coincidiera con la informaci&#243;n que consta en la HC y en la hoja de programaci&#243;n quir&#250;rgica realizada por el cirujano&#46; Si hubiera coincidencia de lado&#44; la enfermera marcar&#237;a la extremidad a intervenir en un lugar visible distinto al lugar donde se habr&#237;a marcado el paciente&#46; En caso de duda o de incongruencia con la documentaci&#243;n del paciente se avisar&#237;a al anestesista o cirujano responsable&#44; que decidir&#237;a y marcar&#237;a la extremidad de acuerdo con el paciente o con los familiares del mismo si fuera necesario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anestesista&#44; junto con la enfermera de anestesia&#44; comprobar&#237;an la presencia de las dos marcas y confirmar&#225;n que el lado coincida con la anotaci&#243;n previa en la hoja de CI de Anestesia y con lo que indicara el propio paciente&#46; Si existiera coincidencia realizar&#237;a una tercera marca en la cara lateral o posterior de la extremidad&#44; con la finalidad de poder ser vista si debiera colocarse el paciente en dec&#250;bito prono para realizar el bloqueo anest&#233;sico adecuado&#46; En caso de duda o incongruencia se deber&#225; consultar al cirujano responsable que realizar&#225; la intervenci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de iniciar la cirug&#237;a&#44; el cirujano confirmar&#237;a el procedimiento a realizar y el lado a intervenir consultando la documentaci&#243;n y dialogando con el paciente e informar&#237;a al paciente de la t&#233;cnica quir&#250;rgica que se le efectuar&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y&#44; finalmente&#44; si existe coincidencia se realizar&#225; la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En el caso de que existiera cualquier duda se suspender&#237;a la intervenci&#243;n y se intentar&#237;a aclarar la situaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los distintos miembros del equipo quir&#250;rgico &#40;enfermeras&#44; anestesistas y cirujanos&#41; anotaban en un Cuaderno de Recogida de Datos &#40;CRD&#41; la informaci&#243;n reflejada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Los datos recogidos se incluyeron en una base de datos Access-2003 que permitir&#237;a el procesamiento estad&#237;stico&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se ha efectuado con el programa SPSS para Windows versi&#243;n 15&#46;0&#46; Se ha realizado una evaluaci&#243;n descriptiva de las distintas variables&#46; Las variables categ&#243;ricas se han descrito con frecuencias y porcentajes&#44; las continuas con la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; mediana y rango&#46; Para la comparaci&#243;n entre variables categ&#243;ricas se ha utilizado la prueba de Chi-cuadrado o en su defecto el test exacto de Fisher&#44; y en el caso que fueran dependientes se ha realizado la prueba de McNemar&#46; Para variables continuas&#44; se ha realizado el test de la t de Student para datos independientes&#46; Para evaluar la concordancia entre el lado operado y los tres marcajes&#44; se ha realizado el &#237;ndice Kappa&#46; El nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica se ha fijado en el 5&#37;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha seguido el &#171;C&#243;digo de buenas pr&#225;cticas cient&#237;ficas&#187; para los proyectos de investigaci&#243;n del Hospital Cl&#237;nic de Barcelona&#46; La inclusi&#243;n de los pacientes no ha supuesto ninguna alteraci&#243;n del proceso quir&#250;rgico&#44; por lo que no ha comportando ning&#250;n perjuicio a los pacientes&#44; bien al contrario supone un potencial beneficio para asegurar la no equivocaci&#243;n de lado&#46; A pesar que a los pacientes se les indicaba el d&#237;a previo al ingreso que se deb&#237;an marcar el pie que se deb&#237;a operar con la finalidad de evitar que se operara el lado incorrecto&#44; no se les informaba que entrar&#237;an a formar parte de un estudio para determinar la realizaci&#243;n del marcaje y los posibles errores de informaci&#243;n de lado&#44; con la finalidad de no influir en el cumplimiento del marcaje por el paciente&#44; al sentirse que formaba parte de un estudio hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes&#44; 89 de los 101 &#40;88&#44;1&#37;&#41;&#44; viv&#237;a en compa&#241;&#237;a de alg&#250;n familiar&#44; mientras que solamente 12 pacientes &#40;11&#44;9&#37;&#41; viv&#237;an solos&#46; Veintid&#243;s pacientes &#40;21&#44;8&#37;&#41; refer&#237;an no tener estudios&#44; 60 pacientes &#40;59&#44;4&#37;&#41; hab&#237;an realizado los estudios b&#225;sicos y 19 pacientes &#40;18&#44;8&#37;&#41; ten&#237;an una formaci&#243;n superior o universitaria&#46; A 42 pacientes &#40;41&#44;6&#37;&#41; no se les hab&#237;a realizado ninguna intervenci&#243;n previa de los pies&#44; mientras que los 59 pacientes &#40;58&#44;4&#37;&#41; restantes hab&#237;an sido operados de alguno de los pies&#44; 25 del pie derecho &#40;24&#44;8&#37;&#41;&#44; 27 del pie izquierdo &#40;26&#44;7&#37;&#41; y 7 de ambos pies &#40;6&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha valorado la realizaci&#243;n de la marca por el propio paciente en el pie que deb&#237;a ser operado&#46; Veinticinco pacientes &#40;24&#44;8&#37;&#41; no hab&#237;an sido informados&#44; por la persona encargada de coordinar el ingreso&#44; que ten&#237;an que realizarse el marcaje de la extremidad a intervenir&#46; El motivo de esta falta de informaci&#243;n fue atribuido a dos circunstancias&#44; ambas relacionadas con la falta de familiarizaci&#243;n del personal a esta nueva situaci&#243;n&#46; Bien porque la persona encargada de realizar la llamada en el d&#237;a previo al ingreso hab&#237;a solicitado el d&#237;a festivo y a la persona suplente desconoc&#237;a esta nueva informaci&#243;n&#59; bien por una alteraci&#243;n de la programaci&#243;n quir&#250;rgica el d&#237;a anterior y la persona que realizaba ese mismo d&#237;a la inclusi&#243;n de un nuevo paciente para cirug&#237;a&#44; desconoc&#237;a que se deb&#237;a dar esta nueva recomendaci&#243;n&#46; Al resto&#44; 76 pacientes &#40;75&#44;2&#37;&#41;&#44; se les hab&#237;a indicado que se deb&#237;an marcar el pie que ten&#237;a que ser operado&#46; A pesar de ello&#44; 14 pacientes &#40;18&#44;4&#37; de los pacientes avisados y el 13&#44;9&#37; del total&#41; acudieron el d&#237;a de la intervenci&#243;n sin ninguna marca&#46; Doce pacientes &#40;11&#44;9&#37;&#41; indicaron que no se hab&#237;an acordado y los dos restantes &#40;2&#37;&#41; explicaron que no le hab&#237;an prestado atenci&#243;n&#46; Los otros 62 pacientes &#40;81&#44;6&#37; de los pacientes avisados y 61&#44;4&#37; del total&#41; si se hab&#237;an realizado una marca en el pie que seg&#250;n ellos deb&#237;a ser operado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontr&#243; ninguna diferencia significativa en el marcaje del pie a intervenir en relaci&#243;n a la edad &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;629&#59; Chi-cuadrado&#41;&#44; sexo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;0&#41;&#44; niveles de estudios &#40;p &#61; 0&#44;574&#41; o el antecedente de una intervenci&#243;n previa sobre el pie &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;766&#41;&#46; Tampoco se observ&#243; una diferencia significativa en funci&#243;n de vivir solo o acompa&#241;ado&#44; si bien parece existir una tendencia a una menor observaci&#243;n de la realizaci&#243;n del marcaje en aquellos pacientes que viv&#237;an solos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;080&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los pacientes no se les indicaba el tipo de marca que ten&#237;an que realizarse&#46; Pr&#225;cticamente todos los pacientes que hab&#237;an cumplido esta indicaci&#243;n hab&#237;an optado por marcar con una &#171;X&#187; en el dorso del pie que ten&#237;a que ser operado&#44; aunque alguno se la hab&#237;a realizado en la planta del pie para no afectar a la cirug&#237;a&#46; Algunos pacientes hab&#237;an optado por marcas distintas&#44; siendo todas ellas mujeres&#58; una paciente se hab&#237;a realizado un dibujo de una &#171;flor&#187;&#44; otra paciente se hizo un dibujo de una &#171;cruz&#187;&#44; otras se realizaron una &#171;mancha redonda&#187; con un pintalabios de color rojo&#44; otra se hab&#237;a dibujado una pulsera en el tobillo con un rotulador&#44; otra una marca redonda en el dorso del pie&#44; otra se lo hab&#237;a marcado un familiar escribi&#233;ndole su nombre con rotulador y otra se hab&#237;a realizado una marca con esparadrapos en forma de cruz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valoraron las p&#233;rdidas o errores de informaci&#243;n del lado que ten&#237;a que ser operado&#44; ya fuera en la HC de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a &#40;COT&#41;&#44; en la hoja de programaci&#243;n quir&#250;rgica &#40;HPQ&#41; o en la HC de Anestesia &#40;HCANE&#41;&#46; Alg&#250;n error de anotaci&#243;n o informaci&#243;n se constat&#243; en 37 pacientes &#40;36&#44;6&#37;&#41;&#44; en 30 en uno de los documentos y 7 en dos de los documentos&#44; no existiendo ning&#250;n paciente con la falta de anotaci&#243;n del lado a operar en los tres documentos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La carencia se observ&#243; en la HC de COT en 21 pacientes &#40;20&#44;8&#37;&#41;&#44; en la HPQ en tres pacientes &#40;3&#37;&#41; y en la HCANE en 20 pacientes &#40;19&#44;8&#37;&#41;&#46; De los 7 pacientes donde exist&#237;a una falta de anotaci&#243;n en m&#225;s de un documento&#58; en 5 pacientes &#40;5&#37;&#41; fue tanto HC de COT como en la HCANE y solo constaba en la HPQ&#59; en un paciente &#40;1&#37;&#41; faltaba en la HC de COT y en la HPQ&#59; en otro paciente &#40;1&#37;&#41; no constaba el lado ni en la HCANE ni en la HPQ&#46; Por lo tanto&#44; de los 37 pacientes en los que exist&#237;a alguna falta de informaci&#243;n&#44; en 7 de ellos &#40;35&#37;&#41; se hab&#237;a producido en dos de los documentos que se ten&#237;an en cuenta para determinar el lado que se deb&#237;a operar&#44; existiendo un riesgo potencial de cometer un error de lado de cirug&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un error de anotaci&#243;n del lado a operar&#44; es decir aquellos pacientes en los que en alguno de los documentos se hab&#237;a anotado el lado contrario del que realmente deb&#237;a ser operado&#44; se detect&#243; en 9 de los 101 pacientes &#40;8&#44;9&#37;&#41;&#44; lo cual se calificaba como una <span class="elsevierStyleItalic">&#171;incongruencia de lado a operar&#187;</span> y que pod&#237;a ser un riesgo virtual en poder ocasionar una cirug&#237;a sobre el lado err&#243;neo&#46; De estos nueve pacientes con incongruencia de lado&#44; en 4 de ellos &#40;44&#44;4&#37;&#41; el error se localizaba en la HC de COT&#44; en tres casos &#40;33&#44;3&#37;&#41; en la HCANE y en tres casos &#40;33&#44;3&#37;&#41; en la HPQ&#44; destacando que en un paciente exist&#237;a un doble error de anotaci&#243;n de lado en la HCANE y en la HPQ&#46; El caso de mayor riesgo de cometer un error de lado quir&#250;rgico correspond&#237;a a una mujer que no se hab&#237;a efectuado la marca en el pie que ten&#237;a que ser operado y donde no constaba el lado en la HC de COT ni en la NCAHE&#44; siendo la HPQ el &#250;nico documento que refer&#237;a el lado a operar pero que esta indicaci&#243;n estaba equivocada ya que el paciente indic&#243; que ten&#237;a que operarse del lado contrario al anotado&#46; A pesar no existir unas diferencias estad&#237;sticamente significativas entre el lado anotado y el lado operado entre los tres documentos&#44; se puede afirmar que la HC de COT es el documento que presenta una fiabilidad menor&#44; con un &#237;ndice de Kappa m&#225;s peque&#241;o &#40;0&#44;875&#41;&#46; No se observ&#243; ninguna diferencia significativa al comparar los pacientes que hab&#237;an sido previamente intervenidos en alg&#250;n pie respecto de aquellos que eran que nunca hab&#237;an sido operados &#40;p &#61; 0&#44;301&#41;&#46; Todos los 9 casos de incongruencia de lado se encontraban entre los pacientes que hab&#237;an tenido una intervenci&#243;n previa&#46; Esta diferencia tiene significado estad&#237;stico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#44; prueba exacta de Fisher&#41;&#46; Si sumamos los casos con falta o error del lado que se deb&#237;a operar&#44; tenemos un total de 27 pacientes &#40;45&#44;8&#37;&#41;&#44; lo que supone un porcentaje muy alto de factores de riesgo que puedan ocasionar una cirug&#237;a del lado equivocado&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la realizaci&#243;n de este estudio no se ha constatado ning&#250;n caso de cirug&#237;a en el lado err&#243;neo ni de anestesia sobre la extremidad err&#243;nea&#46; Los casos que presentaban una incongruencia en alguno de los distintos puntos de verificaci&#243;n se han solucionado mediante la confirmaci&#243;n del lado a operar por el propio paciente&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La JCAHO define un &#171;indicador o evento centinela&#187; como un acontecimiento imprevisto que no deber&#237;a haberse producido y que puede causar la muerte o graves da&#241;os f&#237;sicos o psicol&#243;gicos&#44; o tiene el riesgo de causarlo&#46; Lesiones graves incluyen espec&#237;ficamente la p&#233;rdida de extremidades o de la funci&#243;n&#46; La frase &#171;o el riesgo de&#187; incluye cualquier proceso cuya repetici&#243;n pudiera tener un resultado adverso para el paciente&#46; Un evento centinela&#44; es una alarma de la necesidad de una investigaci&#243;n inmediata y de una respuesta efectiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; El evento centinela m&#225;s frecuente en EUA es el error de lugar de cirug&#237;a con un 13&#44;1&#37; del total&#44; habi&#233;ndose informado de 741 errores de lugar de cirug&#237;a desde enero de 1995 hasta diciembre de 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Este error de lado de intervenci&#243;n puede considerarse como un indicador de la calidad asistencial dentro de un Servicio de COT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y se trata de un error que nunca deber&#237;a haberse producido y no como de un riesgo m&#233;dico-quir&#250;rgico que el paciente debe aceptar&#46; El error de lado quir&#250;rgico se comete en localizaciones anat&#243;micas sim&#233;tricas&#44; ocurriendo con mayor frecuencia en la cirug&#237;a artrosc&#243;pica de rodilla y en segundo lugar la cirug&#237;a del pie<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen evidencias en la literatura de que la realizaci&#243;n de una lista de verificaci&#243;n&#44; antes de iniciar la cirug&#237;a&#44; reduce las complicaciones quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a> y que el marcaje del lugar a intervenir disminuye la incidencia del error de lado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se ha comprobado que la simple instauraci&#243;n de un protocolo para evitar la cirug&#237;a del lado err&#243;neo hace aumentar la sensaci&#243;n de seguridad de todos los miembros del equipo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La correcta comunicaci&#243;n entre todo el equipo m&#233;dico &#40;cirujanos&#44; anestesistas y enfermeras&#41; junto con el propio paciente&#44; parece ser fundamental para la prevenci&#243;n de los errores de lado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;12&#44;14&#44;34</span></a>&#46; La colaboraci&#243;n entre el cirujano&#44; anestesi&#243;logo y enfermeras en la planificaci&#243;n de la cirug&#237;a es fundamental para evitar potenciales problemas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;17&#44;35</span></a>&#44; teniendo el propio paciente o sus familiares un papel importante en la prevenci&#243;n de estos errores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12&#44;15</span></a>&#46; La enfermer&#237;a debe adoptar una actitud activa ante este problema y por ello algunas asociaciones han adoptado protocolos adicionales para aumentar la seguridad del paciente y han aceptado la parte de responsabilidad que les corresponde en la verificaci&#243;n del lado correcto de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En este estudio se ha intentado implicar al propio paciente y a todo el personal relacionado con el proceso quir&#250;rgico&#44; habi&#233;ndose logrado una mayor comunicaci&#243;n entre paciente-enfermera-anestesi&#243;logo-cirujano lo que conlleva una mayor seguridad para el paciente en la realizaci&#243;n de la correcta cirug&#237;a sobre el lado correcto&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los protocolos para evitar la cirug&#237;a del lado err&#243;neo deben ser lo suficientemente flexibles para que su aplicaci&#243;n pueda adaptarse a las distintas circunstancias y necesidades del &#225;rea quir&#250;rgica considerada&#44; con la finalidad de mejorar la seguridad del paciente&#46; En nuestro medio hospitalario&#44; un alto porcentaje de cirug&#237;as reconstructivas del pie se realizan en la Unidad CMA o de CCE&#44; donde el paciente ingresa el mismo d&#237;a de la intervenci&#243;n&#46; Esto conlleva que la preparaci&#243;n previa sea diferente a la de aquellos pacientes programados para ingresar el d&#237;a anterior&#44; donde la enfermera realiza una entrevista previa en la que constata el motivo de ingreso y en los que la extremidad que debe ser intervenida se rasura&#44; se prepara con lavado antis&#233;ptico y se envuelve con gasas en la planta&#44; antes que el paciente sea trasladado al &#225;rea quir&#250;rgica&#44; lo cual puede disminuir el riesgo de errores&#46; Adem&#225;s&#44; tenemos que tener presente que el &#171;error de lado&#187; no afecta solamente a la propia cirug&#237;a sino que tambi&#233;n pueden ocurrir errores de lado de anestesia en los casos en que se realiza una t&#233;cnica de bloqueo nervioso perif&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;39&#8211;41</span></a>&#44; como sucede en las t&#233;cnicas anest&#233;sicas que se realizan para la cirug&#237;a del pie o tobillo&#44; por lo que tambi&#233;n debe realizarse una verificaci&#243;n del lado de la anestesia&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Joint Comission</span> identific&#243; a la Anestesiolog&#237;a como una especialidad con un incremento importante en la incidencia de errores de localizaci&#243;n&#44; espec&#237;ficamente en bloqueos de plexos y nervios perif&#233;ricos&#44; que aument&#243; del 2&#37; en el per&#237;odo de 1995-2005 hasta el 16&#37; en el 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de un protocolo para evitar la cirug&#237;a del lado err&#243;neo donde solamente interviene el propio cirujano&#44; obliga a que &#233;ste converse con el paciente y confirme la cirug&#237;a y el lado a intervenir previamente a que sea realizada la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; lo que puede ocasionar un per&#237;odo prolongado de tiempo antes de que se pueda iniciar la siguiente cirug&#237;a y podr&#237;a enlentecer la programaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; En las Unidades de CMA o CCE se realizan en un mismo d&#237;a varias intervenciones por cada equipo quir&#250;rgico&#46; Esta presi&#243;n asistencial ocasiona que mientras se est&#225; realizando una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; el siguiente paciente sea llevado a la sala de anestesia para su preparaci&#243;n&#44; lo que puede producir que&#44; en determinados casos&#44; el propio cirujano no pueda comunicarse con el paciente hasta despu&#233;s que est&#233; ya anestesiado o incluso en el mismo quir&#243;fano&#44; pudiendo ser un factor de riesgo de realizar una anestesia y una cirug&#237;a sobre la extremidad equivocada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;40</span></a>&#46; Pero adem&#225;s hay que tener en cuenta que en la cirug&#237;a del pie y tobillo suele realizarse una anestesia regional mediante bloqueo nervioso popl&#237;teo controlado mediante ecograf&#237;a&#44; lo cual requiere que el paciente se deba girar en la camilla y colocarlo en dec&#250;bito prono para que pueda ser anestesiado correctamente&#46; Esta circunstancia puede aumentar el riesgo de error de lado de la anestesia al cambiar de posici&#243;n las extremidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y adem&#225;s este error puede perpetuarse ocasionando un mayor riesgo de producirse un error de lado de la cirug&#237;a&#44; es por ello que el marcaje del anestesista debe tener en cuenta esta circunstancia y efectuarse en la cara lateral o posterior de la pierna para poder verse correctamente si se debe girar al paciente&#46; Es importante que el anestesista participe en esta verificaci&#243;n de lado&#44; pues tambi&#233;n se han detectado casos de errores al realizar bloqueos nerviosos a pesar de que el cirujano hubiera marcado anteriormente la extremidad a intervenir y ocasionados por distintas circunstancias que pueden ocurrir en el &#225;rea quir&#250;rgica y que pueden afectar la atenci&#243;n sobre el lado quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;35&#44;39</span></a>&#46; Es por ello&#44; que distintas instituciones han recomendado la realizaci&#243;n de la &#171;verificaci&#243;n del lado preanest&#233;sico&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;42</span></a>&#46; En nuestro estudio el anestesi&#243;logo asume su responsabilidad a la hora de realizar el correcto procedimiento anest&#233;sico en el lado correcto&#44; no debiendo estar presente el cirujano durante este proceso lo cual optimiza el tiempo durante la preparaci&#243;n anest&#233;sica del paciente de forma que cuando el cirujano confirma el procedimiento y lado a operar&#44; el paciente ya estar&#225; bloqueado&#44; disminuyendo el tiempo de espera para iniciar la cirug&#237;a de este paciente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propio paciente es el mayor interesado en que la cirug&#237;a se realice correctamente y en el lado correcto y puede prestar una ayuda imprescindible en el proceso de comprobaci&#243;n y confirmaci&#243;n del lado a intervenir&#44; siendo la correcta comunicaci&#243;n entre el paciente y todos los miembros del equipo quir&#250;rgico uno de los factores m&#225;s importantes en la verificaci&#243;n del lado correcto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;36</span></a>&#46; Los protocolos para la prevenci&#243;n de la cirug&#237;a del lado err&#243;neo atribuyen al paciente parte de la responsabilidad&#44; implic&#225;ndolo en el proceso de marcaje de la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; actualmente el paciente sigue asumiendo un papel pasivo durante el per&#237;odo preoperatorio&#46; Se han realizado algunos proyectos para aumentar la implicaci&#243;n del paciente&#46; DiGiovanni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> indican al paciente que debe escribirse &#171;No&#187; en el pie o tobillo que no debe ser operado con una marca indeleble siguiendo las recomendaciones de la AAOS con la finalidad de no ser operados del lado equivocado&#44; pero sorprendentemente solo un 63&#37; de los pacientes se realiz&#243; el marcado de la extremidad&#44; apreci&#225;ndose una asociaci&#243;n significativa entre el no marcado y el haberse sometido a una cirug&#237;a previa sobre el mismo pie o tobillo&#44; sugiriendo que debemos hacer un mejor trabajo en la educaci&#243;n de nuestros pacientes acerca de su importante papel en la prevenci&#243;n activa para evitar complicaciones&#44; tales como la cirug&#237;a del sitio err&#243;neo&#46; En nuestro trabajo se ha constatado que un 13&#44;9&#37; de pacientes no se hab&#237;an realizado la marca del pie&#44; posiblemente porque los propios pacientes no est&#233;n acostumbrados a este procedimiento&#44; indicando que deber&#237;amos dar una mejor informaci&#243;n al paciente desde el mismo momento que se incluye en una lista quir&#250;rgica&#44; durante la visita anest&#233;sica preoperatoria y el d&#237;a previo a su ingreso&#44; remarc&#225;ndole la importancia del marcaje&#46; Tambi&#233;n hemos observado una mayor falta de anotaci&#243;n del lado &#40;32&#44;2&#37;&#41; o incongruencias de lado &#40;15&#44;3&#37;&#41; en los documentos escritos en la HC de aquellos pacientes que hab&#237;an sido sometidos previamente a alguna cirug&#237;a de los pies&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma de realizar el marcaje de la extremidad a intervenir es muy variable dependiendo de los cirujanos y de las instituciones hospitalarias&#46; La AAOS y la JCAHO aconsejan que el cirujano escriba sus iniciales&#44; con rotulador permanente&#44; en la zona a operar o cerca de ella<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12&#44;19</span></a>&#46; Algunos autores indican que la realizaci&#243;n de una marca con una &#171;X&#187; puede ocasionar confusiones&#44; ya que el paciente al cruzar las piernas puede hacer que se calque en la pierna contralateral teniendo ambas piernas marcadas con una &#171;X&#187;&#44; mientras que con las iniciales se obtendr&#237;a una imagen inversa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;12</span></a>&#46; El marcado de la pierna sana que no debe ser intervenida &#40;<span class="elsevierStyleItalic">wrong leg</span>&#44; &#171;No&#187;&#44;&#8230;&#41; puede fracasar y ocasionar errores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El uso de &#171;X&#187; como marca en el lugar de la cirug&#237;a no es aceptada ya que no es suficientemente clara &#40;no deja claro si el lugar de la &#171;X&#187; es el que debe ser operado o no operado&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;15</span></a> y los marcadores adhesivos no deben ser utilizados como &#250;nico medio para marcar el lugar a operar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se han dise&#241;ado incluso instrumentos electr&#243;nicos&#44; que utilizan un identificador adhesivo controlado por radiofrecuencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#44; que emiten una se&#241;al ac&#250;stica si no se ha realizado la verificaci&#243;n del paciente&#44; del procedimiento y del lado a intervenir&#46; En otros casos se han propuesto bandas circulares en una zona m&#225;s proximal de la extremidad a intervenir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> teniendo en cuenta que los bloqueos anest&#233;sicos muchas veces se realizan en una regi&#243;n anat&#243;mica diferente a la que se tiene que intervenir y que en algunas ocasiones se debe efectuar un cambio de posici&#243;n del paciente&#46; El marcaje sobre la zona donde se va a realizar la cirug&#237;a podr&#237;a presentar un potencial riesgo de infecci&#243;n y por ello que algunos cirujanos optan por marcar &#171;No&#187; en el lado que no se debe operar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; pero posteriormente se ha asegurado que la realizaci&#243;n de una marca en lugar de la incisi&#243;n cut&#225;nea no ocasiona un aumento del porcentaje de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Generalmente&#44; la marca en el lugar a realizar la incisi&#243;n se realiza con un rotulador no est&#233;ril y que suele utilizarse para varios pacientes&#44; pero se ha demostrado que el marcado del sitio quir&#250;rgico llevado a cabo con un marcador quir&#250;rgico no est&#233;ril no contamina el sitio quir&#250;rgico y despu&#233;s de la esterilizaci&#243;n con una soluci&#243;n yodada no existe contaminaci&#243;n de esta zona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha comprobado que el marcado preoperatorio no atrapa bacterias debajo del lugar de la marca por lo que tampoco contamina la herida quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha indicado que el tiempo que transcurre entre la comprobaci&#243;n del lado a anestesiar o a intervenir y el momento en que &#233;sta se realiza es directamente proporcional a la posibilidad de cometer un error de lado&#44; debido a que durante este per&#237;odo pueden existir numerosos factores de distracci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;39&#44;40</span></a>&#44; es por ello&#44; que un marcaje repetido durante el proceso prequir&#250;rgico y una verificaci&#243;n a distintos tiempos &#40;recepci&#243;n del paciente antes de realizarse la anestesia y antes de realizarse la cirug&#237;a&#41; puede evitar con alta probabilidad un error de lado anest&#233;sico o quir&#250;rgico&#44; siendo posiblemente menos importante la forma de realizar el marcaje en la extremidad&#46; El establecimiento de un protocolo con tres marcajes de la extremidad que debe ser intervenida supone unas ventajas a&#241;adidas al resto de protocolos existentes en la pr&#225;ctica quir&#250;rgica actual&#46; La colaboraci&#243;n del paciente en realizar una primera marca de la extremidad establece una primera confirmaci&#243;n de suma importancia en el proceso quir&#250;rgico y lo puede hacer sentir participe de esta preocupaci&#243;n y tener un mayor estado de alerta en el momento de realizarse la anestesia y la preparaci&#243;n de la extremidad a intervenir&#46; En segundo lugar&#44; las enfermeras adoptan un papel importante realizando un segundo marcado durante la recepci&#243;n del paciente&#44; junto con la comprobaci&#243;n del lado seg&#250;n la indicaci&#243;n del paciente y lo expresado en la HC&#44; confirmando que la informaci&#243;n es correcta&#46; La verificaci&#243;n de lado y la tercera marca en un lugar distinto antes de efectuar el bloqueo anest&#233;sico nos evitan la p&#233;rdida de informaci&#243;n durante el tiempo transcurrido y nos asegura la correcta realizaci&#243;n de la anestesia en el lado adecuado&#44; otorgando al anestesi&#243;logo la responsabilidad de su acto anest&#233;sico&#46; La verificaci&#243;n final por el cirujano del lado que debe ser intervenido antes de iniciar la cirug&#237;a confirmar&#225; que todo el proceso se haya realizado correctamente y que el lado anestesiado corresponda con el lado que se debe intervenir&#44; dando al cirujano la responsabilidad de operar el lado correcto&#46; El cirujano que debe realizar la intervenci&#243;n es una pieza m&#225;s del equipo quir&#250;rgico que efect&#250;a una &#250;ltima verificaci&#243;n del lado a intervenir&#44; que se ver&#225; confirmada por la presencia de las otras marcas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cooperaci&#243;n de todo el personal que interviene en el proceso quir&#250;rgico en el marcaje de la extremidad a intervenir minimiza la posibilidad de errores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;12&#44;13&#44;35</span></a> y al mismo tiempo permite una actividad quir&#250;rgica din&#225;mica sin afectar la seguridad del paciente&#44; debiendo existir una comunicaci&#243;n permanente y efectiva entre todo el equipo quir&#250;rgico con el propio paciente&#44; para poder detectar lo posibles errores antes que se produzcan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Kwan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> revisan 13 casos de errores m&#233;dicos de lado e indican que&#44; en condiciones id&#243;neas&#44; la realizaci&#243;n del Protocolo Universal solo pod&#237;a haber prevenido a un tercio de estos errores &#40;8 casos&#41;&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; el establecimiento de un protocolo para la prevenci&#243;n de la cirug&#237;a del lado err&#243;neo debe adecuarse a las caracter&#237;sticas del &#225;rea donde se va a realizar la cirug&#237;a&#44; debi&#233;ndose evitar la complejidad y los pasos redundantes que no suelen aportar una mayor seguridad ni beneficios a&#241;adidos&#46; Pero sin duda existen causas multifactoriales que se deben tener en cuenta para evitar complicaciones como la cirug&#237;a del lado err&#243;neo y cualquier estrategia en ese sentido necesita implicar y realizar cambios en el comportamiento tanto de todo el personal quir&#250;rgico como el del propio paciente&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Afortunadamente los errores de lado de cirug&#237;a son poco frecuentes&#44; por lo que es log&#237;sticamente dif&#237;cil evaluar la efectividad de las distintas medidas que se establecen para prevenirlo&#46; Pero la simple realizaci&#243;n de un protocolo de verificaci&#243;n antes de iniciar la cirug&#237;a puede&#44; por s&#237; solo&#44; disminuir la percepci&#243;n de riesgo de cometer errores de lado y aumentar la sensaci&#243;n de seguridad del paciente y del personal que interviene en el proceso quir&#250;rgico&#46; Adem&#225;s&#44; promueve la colaboraci&#243;n y coordinaci&#243;n de los distintos miembros del equipo &#40;cirujanos&#44; anestesi&#243;logos y enfermeras&#41;&#46; El simple protocolo de marcaje del lado a operar nos ha permitido concienciar de la importancia de evitar estos errores y establecer cambios de conducta que posiblemente sean beneficiosas para la seguridad del paciente&#46; Algunos de los cirujanos y anestesistas participantes en este estudio han valorado los fallos o errores que se cometen en la anotaci&#243;n del lado a intervenir y muestran una mayor atenci&#243;n a la hora de anotar en la historia cl&#237;nica del paciente la extremidad que debe ser operada&#46; El marcaje de lado se ha incorporado como una pr&#225;ctica rutinaria en la cirug&#237;a del pie&#44; siendo sin duda beneficioso para la seguridad del paciente&#44; pero tambi&#233;n para incorporar esta pr&#225;ctica a los m&#233;dicos residentes en cirug&#237;a y en anestesiolog&#237;a y a los estudiantes de enfermer&#237;a y medicina que est&#225;n presentes en el &#225;rea quir&#250;rgica&#44; debi&#233;ndose convertir en un futuro pr&#243;ximo en una conducta habitual en todas las &#225;reas quir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; ning&#250;n protocolo puede prevenir todos los casos de cirug&#237;a del lado err&#243;neo y la responsabilidad de asegurar el correcto lugar de la intervenci&#243;n en cada caso depender&#225; &#250;nicamente de la vigilancia de todo el equipo quir&#250;rgico&#44; debi&#233;ndose dar al propio paciente un papel importante en esta prevenci&#243;n y concienciarle de que su colaboraci&#243;n es imprescindible para que el proceso quir&#250;rgico transcurra sin incidentes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; si bien puede estar limitado por el bajo n&#250;mero de pacientes incluidos y los resultados no se pueden dar como concluyentes&#44; se han detectado distintos puntos de riesgo que podr&#237;an conducir a cometer este error quir&#250;rgico y que deber&#237;an intentarse corregir&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 25 pacientes &#40;24&#44;8&#37;&#41; no hab&#237;an sido avisados de que deb&#237;an realizarse una marca en el pie que se deb&#237;a operar&#44; posiblemente por la nueva instauraci&#243;n de este protocolo y la falta de costumbre del personal&#46; Catorce pacientes &#40;13&#44;9&#37;&#41; no se realizaron el marcaje del pie&#44; a pesar de haber sido informados de la importancia de hacerlo para evitar errores quir&#250;rgicos&#44; lo que indica que no todos los pacientes asumen su papel en la prevenci&#243;n de la cirug&#237;a del lado err&#243;neo&#44; sin que haya detectado ning&#250;n grupo de riesgo en funci&#243;n de la edad&#44; el sexo&#44; el nivel de estudios&#44; el vivir solo o la cirug&#237;a previa de los pies&#46; La falta de anotaci&#243;n del lado que se debe operar es m&#225;s frecuente en la HC de COT y en la HC de Anestesia&#44; siendo un factor de riesgo a tener en cuenta por el equipo quir&#250;rgico&#46; Se han detectado 9 casos de incongruencia de lado anotado en al menos un documento escrito de la historia cl&#237;nica&#44; lo que entra&#241;a un mayor riesgo de operar el lado incorrecto y que deber&#237;a no haberse producido&#46; Los pacientes con una cirug&#237;a previa de alg&#250;n pie tienen un mayor porcentaje de faltas de anotaci&#243;n &#40;32&#44;2&#37;&#41; y de incongruencias de lado a operar &#40;15&#44;3&#37;&#41; que el resto de pacientes&#44; siendo esta &#250;ltima estad&#237;sticamente significativa&#44; debi&#233;ndose tener especial precauci&#243;n en este tipo de pacientes para evitar la cirug&#237;a del lado err&#243;neo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nivel de evidencia</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Lado marcado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje acumulado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No acordado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No avisado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#44; mensaje contestador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje acumulado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Falta anotaci&#243;n del lado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tres faltas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dos faltas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Una falta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguna falta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje acumulado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Falta anotaci&#243;n del lado</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tres faltas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dos faltas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Octubre 204 8 212
2024 Septiembre 263 15 278
2024 Agosto 187 5 192
2024 Julio 163 8 171
2024 Junio 152 11 163
2024 Mayo 187 14 201
2024 Abril 206 16 222
2024 Marzo 202 22 224
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