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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Falta de correlación entre artrosis plantar del primer metatarsiano y sesamoide...
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Original
Falta de correlación entre artrosis plantar del primer metatarsiano y sesamoideos y dolor en pacientes intervenidos de hallux valgus
Lack of correlation between plantar arthrosis of the first metatarsal joint and sesamoids and pain in patients after hallux valgus surgery
C. Villas, R.J. Escribano
Autor para correspondencia
ricardoescri@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Alfonso
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
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como la retracci&#243;n del flexor y del aductor del <span class="elsevierStyleItalic">hallux</span>&#44; as&#237; como la luxaci&#243;n relativa de los sesamoideos producida por la desviaci&#243;n del primer metatarsiano&#46; Se ha propuesto que estos mecanismos tienden a perpetuar la deformidad&#44; y que a largo plazo pueden influir en la aparici&#243;n de artrosis sobre el primer metatarsiano&#46; Otros factores influyentes en la aparici&#243;n de artrosis podr&#237;an deberse a una movilidad aumentada en el primer radio&#44; a la posici&#243;n relativa de los metatarsianos&#44; o a la actitud de los mismos como consecuencia de la deformidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;7&#44;8</span></a>&#46; La artrosis del primer metatarsiano contribuir&#237;a a la aparici&#243;n de dolor en estos pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia&#44; hemos observado durante intervenciones quir&#250;rgicas de <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span>&#44; adem&#225;s de la aparici&#243;n de artrosis en la porci&#243;n articular de la cabeza del primer metatarsiano y en la zona del llamado &#171;bunion&#187;&#44; &#250;lceras condrales en grado variable en la regi&#243;n plantar de la cabeza&#44; en la zona de articulaci&#243;n con los sesamoideos&#46; Varios autores han asociado la aparici&#243;n de estas lesiones condrales a factores tan diferentes como la mal llamada desviaci&#243;n de los sesamoideos &#40;el que se desv&#237;a es el primer metatarsiano&#41; o el cambio en el reparto de presiones sobre la cabeza del primer metatarsiano cuando &#233;ste se desv&#237;a en valgo y rota&#46; Otros autores han tratado de correlacionar las lesiones condrales bajo la cabeza del primer metatarsiano con diferentes par&#225;metros radiol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque la existencia de lesiones condrales bajo la cabeza del primer metatarsiano se encuentra bien descrita en algunos trabajos en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;13</span></a>&#44; apenas se ha dado importancia a si dicha artrosis est&#225; relacionada con la cl&#237;nica de dolor de los pacientes y&#44; por lo tanto&#44; no se conoce bien la relaci&#243;n que pueda tener el grado de artrosis bajo la cabeza del primer metatarsiano respecto a la cl&#237;nica del paciente y al pron&#243;stico de una cirug&#237;a de <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma transversal tomamos una muestra de 28 pacientes a intervenir para correcci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> en nuestro centro&#46; Todos los pacientes fueron valorados en consulta antes de la intervenci&#243;n&#46; Durante la exploraci&#243;n en consulta se valor&#243; la aparici&#243;n de dolor a la palpaci&#243;n bajo la cabeza del primer metatarsiano aplicando la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#46; Todos los pacientes presentaban un &#225;ngulo intermetatarsal mayor de 15&#176; en las radiograf&#237;as preoperatorias&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inmediatamente antes del inicio del procedimiento anest&#233;sico&#44; se volv&#237;a a preguntar a los pacientes por la aparici&#243;n de dolor bajo la cabeza del primer metatarsiano&#44; explorando si aparec&#237;a dolor a la palpaci&#243;n en dicha localizaci&#243;n&#46; Todos los pacientes fueron intervenidos por los mismos cirujanos&#44; siguiendo la misma t&#233;cnica&#46; En todos los pacientes se realiz&#243; correcci&#243;n de la deformidad mediante osteotom&#237;a en Scarf fijada con dos tornillos&#46; Se realiz&#243; un abordaje medial al primer metatarsiano&#46; Al exponer la cabeza del primer metatarsiano se evaluaba el estado del cart&#237;lago de la zona plantar y se clasific&#243; de acuerdo a la escala de la <span class="elsevierStyleItalic">International Cartilage Research Society</span> &#40;ICRS&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consulta se tomaron radiograf&#237;as preoperatorias anteroposteriores y laterales en carga del pie a intervenir&#46; Sobre dichas radiograf&#237;as se determinaba el tipo de pie en funci&#243;n de la longitud del primer metatarsiano respecto del segundo&#46; Tambi&#233;n se valoraba el &#225;ngulo articular proximal &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Proximal Articular Set Angle</span> &#91;PASA&#93;&#41;&#46; En dos casos no se pudieron recuperar las radiograf&#237;as perioperatorias para calcular el PASA&#44; por lo que realizamos el an&#225;lisis sobre 26 pacientes&#46; Se valor&#243; tambi&#233;n la posici&#243;n relativa de los sesamoideos de acuerdo con la clasificaci&#243;n abreviada propuesta por Malabar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que distingue 5 grados en funci&#243;n de la relaci&#243;n del sesamoideo medial con el eje del primer metatarsiano&#46; Igualmente se valor&#243; como presente o ausente la posible existencia de signos degenerativos en la articulaci&#243;n metatarsofal&#225;ngica&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; el an&#225;lisis estad&#237;stico por medio de SPSS 14&#46;0 empleando el coeficiente de correlaci&#243;n de Pearson&#44; y el test de Chi-cuadrado para las variables agrupadas en categor&#237;as&#46; Se eligi&#243; como p significativa un valor menor de 0&#44;05&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluamos 28 pies de 27 pacientes&#44; dos varones y 25 mujeres&#46; 11 pies eran izquierdos y 17 derechos&#46; En 21 casos la f&#243;rmula digital era <span class="elsevierStyleItalic">index minus</span>&#44; en tres casos era <span class="elsevierStyleItalic">index plus</span> y en 5 casos era <span class="elsevierStyleItalic">index plus minus</span>&#46; La edad media de los pacientes era 60&#44;8 a&#241;os &#40;m&#237;nimo&#58; 42&#59; m&#225;ximo&#58; 80&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el preoperatorio inmediato&#44; ninguno de los pacientes refiri&#243; dolor en la zona de apoyo del primer MTT en la anamnesis&#46; A la exploraci&#243;n&#44; 18 de los 28 pies intervenidos eran asintom&#225;ticos &#40;EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#41;&#44; en 7 casos el dolor era leve &#40;EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 a 3&#41; y en tres el dolor era moderado &#40;EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 a 6&#41;&#46; Respecto a la integridad del cart&#237;lago en la zona de articulaci&#243;n con los sesamoideos&#44; 7 pies presentaron una afectaci&#243;n grado I&#44; 5 pacientes presentaron afectaci&#243;n grado II&#59; 8 de grado III y 8 de grado IV&#46; En las exploraciones radiogr&#225;ficas&#44; solo 5 pacientes presentaron signos radiogr&#225;ficos de artrosis metatarsofal&#225;ngica moderada o severa&#46; Los pacientes con afectaci&#243;n artr&#243;sica en la radiograf&#237;a ten&#237;an afectaci&#243;n macrosc&#243;pica grado IV de Outerbridge al evaluar la articulaci&#243;n durante la operaci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontr&#243; una correlaci&#243;n significativa entre las lesiones artr&#243;sicas en el primer metatarsiano y el dolor que presentaban los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En los tres casos de dolor moderado &#40;EVA m&#225;s altos registrados&#44; 4-7&#41;&#44; hab&#237;a afectaci&#243;n de grado II&#44; III y IV en los tres pies respectivamente&#46; En los casos en que los pacientes estaban asintom&#225;ticos &#40;18&#41;&#44; 5 pacientes ten&#237;an afectaci&#243;n grado I&#44; dos ten&#237;an afectaci&#243;n de grado II&#44; 7 ten&#237;an afectaci&#243;n grado III y 4 ten&#237;an afectaci&#243;n grado IV&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la edad de los pacientes&#44; se encontr&#243; una d&#233;bil correlaci&#243;n positiva&#44; aunque significativa&#44; entre la edad de los pacientes y el grado de artrosis hallado en el intraoperatorio &#40;r<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;398&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Agrupando los pacientes en grupos de edad&#44; no se encontraban diferencias significativas entre los diferentes grupos&#44; si bien es verdad que en los grupos de pacientes de edad m&#225;s avanzada &#40;sexta-s&#233;ptima d&#233;cadas&#41; la proporci&#243;n de pacientes con artrosis de mayor grado en la cabeza del metatarsiano era m&#225;s elevada&#46; En el grupo de 60-70 a&#241;os&#44; 6 de los 10 pacientes ten&#237;an artrosis grado III-IV y en los mayores de 70 a&#241;os &#40;4 pacientes&#41; dos ten&#237;an artrosis grado IV y uno grado III &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontr&#243; correlaci&#243;n ni diferencias significativas con el grado de artrosis para el grado de desplazamiento relativo de los sesamoideos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&#41;&#44; ni para el PASA preoperatorio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;06&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos relacionados con la deformidad producida por el <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> es la aparici&#243;n de artrosis bajo la cabeza del primer metatarsiano&#46; Ito et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> observaron las radiograf&#237;as de pacientes con artrosis del primer metatarsiano y <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> comparando con controles con <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> solamente&#44; encontrando variaciones en la longitud y desplazamiento en aducto de los metatarsianos en el primer grupo&#46; Aseyo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> observaron la morfolog&#237;a de la relaci&#243;n entre el sesamoideo medial y la cara plantar de la cabeza del primer metatarsiano en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span>&#46; Encontraron artrosis hasta en un 32&#37; de los pacientes&#44; y una mayor relaci&#243;n entre el grado de deformidad y el grado de artrosis&#46; Algunos autores han llegado a especular&#44; aunque fuera de forma te&#243;rica&#44; con la posibilidad de una cirug&#237;a precoz de correcci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span>&#44; con el fin de prevenir la luxaci&#243;n del primer metatarsiano respecto a los sesamoideos y la consecuente aparici&#243;n de artrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio hemos encontrado una ausencia de correlaci&#243;n entre la artrosis bajo la cabeza del primer metatarsiano y el dolor que presentaban los pacientes en dicha zona&#46; Cho et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> encuentran una asociaci&#243;n entre el dolor de los pacientes y el grado de deformidad en estudios epidemiol&#243;gicos&#44; si bien&#44; ellos no valoran macrosc&#243;picamente el grado de artrosis&#46; Algunos autores han observado que aquellos pacientes con artrosis en la radiograf&#237;a preoperatoria obten&#237;an peores resultados cl&#237;nicos a medio plazo&#46; Largey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> s&#237; trataron de correlacionar el grado de desplazamiento de los metatarsianos con la artrosis en la cara plantar de la primera MTF y el dolor del paciente&#44; medido mediante cuestionarios&#46; En nuestro caso hemos tratado de evaluar el dolor de los pacientes buscando directamente la localizaci&#243;n de su dolor durante la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; El dolor en la mayor&#237;a de pacientes de nuestra muestra era atribuible a bursitis en la cara medial de la cabeza del primer metatarsiano&#44; el llamado <span class="elsevierStyleItalic">bunion</span>&#46; Otros pacientes daban m&#225;s preponderancia a la sobrecarga de los radios centrales o s&#237;ndrome de Morton concomitantes con el <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> y no se quejaban de molestias bajo la cabeza del primer metatarsiano&#46; Esta circunstancia ha sido tambi&#233;n referida por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Por otro lado&#44; Lui et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> realizaron artroscopia de la primera MTF en 121 pacientes&#44; encontrando artrosis en mayor o menor grado en todos los pacientes&#44; as&#237; como sinovitis articular&#46; El autor refiere que el 90&#37; de los pacientes mejoraron tras realizar sinovectom&#237;a en la misma intervenci&#243;n&#44; lo que har&#237;a que el cart&#237;lago no fuera responsable directo del dolor&#44; al menos en esos casos&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La influencia de la posici&#243;n de los sesamoideos en la deformidad producida en el <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> ha sido frecuente objeto de estudio&#46; Aunque los sistemas de clasificaci&#243;n descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se contrasta la posici&#243;n de los sesamoideos respecto del primer metatarsiano&#44; se sabe que es &#233;ste &#250;ltimo el que al desplazarse en varo pierde su relaci&#243;n natural con los sesamoideos&#44; mientras aqu&#233;llos permanecen en su sitio&#46; Algunos autores han estudiado la aparici&#243;n de artrosis en relaci&#243;n con el desplazamiento del primer metatarsiano respecto a los sesamoideos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y se han propuesto diversas t&#233;cnicas orientadas a recuperar la relaci&#243;n original entre el primer metatarsiano y los sesamoideos&#46; En nuestro caso no hemos encontrado una relaci&#243;n particular entre el grado de artrosis de los metatarsianos y el desplazamiento del primer metatarsiano respecto a los sesamoideos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de artrosis bajo la cabeza del primer metatarsiano parece estar en correlaci&#243;n con la edad de los pacientes&#44; lo cual resulta l&#243;gico&#58; a mayor edad existe mayor probabilidad de desarrollar cambios degenerativos en las articulaciones&#44; incluyendo las del dedo del pie&#46; En nuestro estudio&#44; aunque con una correlaci&#243;n d&#233;bil&#44; dicha relaci&#243;n resulta estad&#237;sticamente significativa&#46; El hecho de tomar una poblaci&#243;n amplia en edad facilita valorar la aparici&#243;n de artrosis en diferentes etapas de la vida&#44; aunque <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> pudiera parecer una limitaci&#243;n para el estudio por utilizar una poblaci&#243;n aparentemente dispersa&#46; Con respecto a la relaci&#243;n entre el PASA y el grado de artrosis preoperatorio&#44; no hemos encontrado diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; aunque al agrupar los pacientes&#44; la proporci&#243;n de cambios artr&#243;sicos era mayor en los pacientes con un PASA m&#225;s aumentado&#46; Thordarson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> no encontraron diferencias entre el grado de deformidad del <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> y los resultados cl&#237;nicos de los pacientes&#46; Otros autores s&#237; han encontrado mayor artrosis en aquellos metatarsianos con un PASA m&#225;s elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ausencia de dolor en estos pacientes nos hace replantearnos la necesidad de corregir la deformidad del <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> precozmente para prevenir la aparici&#243;n de artrosis&#44; as&#237; como la necesidad de obtener una congruencia total de los sesamoideos plantares con la cabeza del primer metatarsiano&#46; Puesto que los pacientes no refieren dolor&#44; no tiene sentido gastar esfuerzo y tiempo quir&#250;rgico restablecer la congruencia de los sesamoideos plantares con el primer metatarsiano&#44; a&#241;adiendo posiblemente mayor morbilidad durante la cirug&#237;a&#46; Tampoco creemos que sea necesario preocuparnos por prevenir el desarrollo de artrosis bajo la cabeza del primer metatarsiano&#46; Aunque &#233;sta aparezca en nuestros pacientes&#44; no es motivo de queja durante la consulta inicial ni durante el perioperatorio&#46; Es importante recalcar&#44; que aunque el dolor bajo la cabeza del primer metatarsiano no sea un aspecto cl&#237;nicamente importante&#44; por lo que no ser&#237;a necesario actuar directamente sobre &#233;l&#44; sigue siendo fundamental obtener la adecuada correcci&#243;n de la deformidad para prevenir la recidiva de la misma&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n del presente trabajo es que la correlaci&#243;n entre el dolor y la artrosis se ha realizado de forma transversal en el tiempo&#46; Nuestro objetivo ha sido el constatar si pod&#237;a haber una relaci&#243;n entre la cl&#237;nica del paciente y el hallazgo de artrosis que encontr&#225;bamos en el momento concreto de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Ser&#237;a interesante valorar si los pacientes presentan dolor bajo la cabeza del primer metatarsiano durante su evoluci&#243;n postoperatoria&#46; Estamos realizando un seguimiento prospectivo de estos pacientes para aportar estos datos en un futuro trabajo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nivel de evidencia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV&#58; estudio transversal&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">5</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">8</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">18</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">0</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">40-50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">60-70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Total</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 5 2 7
2024 Octubre 42 3 45
2024 Septiembre 31 8 39
2024 Agosto 29 4 33
2024 Julio 67 3 70
2024 Junio 34 14 48
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