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Original
Tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisarias y conminutas de la clavícula mediante placa anatómica de bajo perfil
Surgical treatment of diaphyseal and comminuted fractures of the clavicle using a low profile anatomical plate
E. Moya, C. Lamas
Autor para correspondencia
clamasg@hsp.santpau.es

Autor para correspondencia.
, M. Almenara, I. Proubasta
Unidad de Mano y Extremidad Superior, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España
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problemas neurol&#243;gicos distales y&#44; como consecuencia&#44; en un d&#233;ficit funcional de la extremidad superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Aunque se ha propuesto tratar esta complicaci&#243;n con dispositivos endomedulares o fijaci&#243;n externa&#44; la t&#233;cnica que proporciona mejores resultados consiste en la fijaci&#243;n interna con una placa a compresi&#243;n y aporte de injerto &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio pretendemos valorar el resultado obtenido tras el tratamiento de las fracturas conminutas desplazadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; o con un tercer fragmento del tercio medio de la clav&#237;cula&#44; mediante la osteos&#237;ntesis con una placa anat&#243;mica de bajo perfil colocada en la cara superior del hueso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre enero de 2006 y junio de 2010 hemos realizado un estudio retrospectivo que incluye 34 pacientes tratados quir&#250;rgicamente y que presentaban una fractura desplazada del tercio medio de la clav&#237;cula &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron las fracturas abiertas&#44; edad inferior a 18 a&#241;os y superior a 60&#44; fractura del tercio proximal o distal&#44; lesiones asociadas de nervios&#44; fracturas asociadas en el mismo lado o en el contralateral&#44; fracturas previas de clav&#237;cula&#44; funci&#243;n anormal en el lado lesionado o enfermedad inflamatoria o reum&#225;tica&#46; Veintinueve de los casos eran varones y 5 mujeres&#44; con una edad media de 43 a&#241;os &#40;19-57 a&#241;os&#41;&#46; El mecanismo de la lesi&#243;n fue un accidente de tr&#225;fico en 22 casos&#44; traumatismos deportivos en 7 y ca&#237;das en 5&#46; Por lo que respecta a la lateralidad&#44; 8 afectaron la clav&#237;cula izquierda y 26 la derecha&#46; Para la clasificaci&#243;n de las fracturas de clav&#237;cula se utiliz&#243; la propuesta por Robinson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; As&#237;&#44; 12 casos correspondieron a fracturas del tipo 2B&#44; 17 fueron del tipo 2B1&#44; y 5 del tipo 2B2&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo cirujano&#46; Colocados en posici&#243;n de silla de playa&#44; se practic&#243; un abordaje siguiendo el eje longitudinal de la clav&#237;cula&#46; Una vez localizados los extremos de la fractura se realiz&#243; el curetaje del foco&#44; la liberaci&#243;n de las partes blandas interpuestas y la reducci&#243;n temporal de los fragmentos con pinzas reductoras&#46; La fijaci&#243;n definitiva de la clav&#237;cula se lleva a cabo con una placa anat&#243;mica preconformada colocada siempre en la cara superior &#40;Acumed&#44; Hillsboro&#44; OR<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46; En 15 de los 34 pacientes &#40;44&#44;1&#37;&#41;&#44; en los que hab&#237;a pasado m&#225;s de tres semanas de la fractura&#44; se aport&#243; sustitutivo &#243;seo &#40;BMX&#44; Synthes<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Oberdorf&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos fueron inmovilizados con un Gilcrist durante 10 d&#237;as&#44; tras los cuales se inici&#243; el tratamiento rehabilitador&#46; La valoraci&#243;n cl&#237;nica se realiz&#243; mediante la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#44; cuyo rango va de 0 &#40;no dolor&#41; a 10 &#40;dolor severo&#41;&#44; y mediante el test de Constant&#46; La puntuaci&#243;n m&#225;xima de este test es de 100 e incluye 4 &#237;tems&#58; dolor &#40;15 puntos&#41;&#44; actividades de la vida diaria &#40;20&#41;&#44; balance articular &#40;40&#41; y fuerza &#40;25&#41;&#46; En cuanto a la valoraci&#243;n radiol&#243;gica&#44; a todos los pacientes se les practicaron proyecciones AP&#44; una neutra y la otra con haz de Rx inclinado caudocranealmente 30&#176;&#46; En ellas se valoraron la reducci&#243;n obtenida&#44; la consolidaci&#243;n y la aparici&#243;n de complicaciones&#46; Las radiograf&#237;as se hicieron en el postoperatorio inmediato&#44; a los tres meses&#44; 6 meses y al final del seguimiento&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuaci&#243;n media en la escala EVA antes de la cirug&#237;a fue de 6&#44;5 &#40;4-8&#41;&#44; y la postoperatoria fue de 1 &#40;0-2&#41;&#46; En cuanto al test de Constant&#44; &#233;ste se realiz&#243; al final del seguimiento y se consigui&#243; una puntuaci&#243;n media de 85&#44; con un 30&#37; de casos con buenos resultados y un 70&#37; de excelentes&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las complicaciones&#44; dos casos &#40;5&#44;8&#37;&#41; presentaron un retraso de la consolidaci&#243;n&#46; Uno de ellos acab&#243; consolidando y el otro desarrollo una pseudoartrosis con aflojamiento de la placa&#44; requiriendo una nueva reintervenci&#243;n con la colocaci&#243;n de una nueva placa y aporte de injerto aut&#243;logo de cresta il&#237;aca&#46; Estos casos de retardo de consolidaci&#243;n y pseudoartrosis coincid&#237;an con pacientes intervenidos m&#225;s de tres semanas despu&#233;s de la fractura&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente presentaba molestias con la placa al realizar las actividades diarias y solicit&#243; la retirada del material de osteos&#237;ntesis&#46; Otros 7 pacientes ten&#237;an molestias en el &#225;rea de la cicatriz&#44; aunque al final del seguimiento desaparecieron completamente&#46; El seguimiento medio fue de 25 meses &#40;6-54 meses&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la consolidaci&#243;n se refiere&#44; &#233;sta se consigui&#243; con un tiempo medio de 14 semanas &#40;8-42 semanas&#41;&#46; Para la evaluaci&#243;n radiol&#243;gica de la consolidaci&#243;n de la fractura se observ&#243; el paso de puentes &#243;seos entre los fragmentos de fractura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En 7 casos se solicit&#243; adem&#225;s una tomograf&#237;a computarizada para la confirmar la consolidaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las fracturas de clav&#237;cula ha sido cl&#225;sicamente conservador&#46; Sin embargo&#44; existen numerosos estudios que indican la aparici&#243;n de complicaciones con dicho proceder&#46; Las m&#225;s frecuentes son la pseudoartrosis&#44; el callo hipertr&#243;fico&#44; la impotencia funcional a los esfuerzos&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En el estudio multic&#233;ntrico y randomizado llevado a cabo por la <span class="elsevierStyleItalic">Canadian Orthopaedic Trauma Society</span> en el 2007&#44; sobre un total de 134 pacientes &#40;65 tratados conservadoramente y 67 mediante fijaci&#243;n con placa&#41;&#44; se observ&#243; que los tratados quir&#250;rgicamente ten&#237;an un mejor resultado cl&#237;nico y radiogr&#225;fico que los tratados conservadoramente&#44; con una menor incidencia de consolidaciones en mala posici&#243;n sintom&#225;ticas y pseudoartrosis&#46; La conclusi&#243;n del estudio fue que el tratamiento quir&#250;rgico es el m&#225;s recomendado para este subtipo de fracturas de clav&#237;cula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque sigue existiendo cierta controversia sobre si el mejor sistema de osteos&#237;ntesis para la clav&#237;cula son las placas o los dispositivos endomedulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; nosotros consideramos que en los casos de fracturas conminutas o con un tercer fragmento&#44; la colocaci&#243;n de una placa anat&#243;mica consigue una mayor estabilidad&#44; lo que favorece el proceso de consolidaci&#243;n&#46; En nuestra serie&#44; comparable con otras en las que se ha utilizado el mismo material y con similares patrones fracturarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; hubo que lamentar un solo caso de pseudoartrosis debido al fallo del material&#46; Por ello pensamos que el tratamiento de las fracturas conminutas&#44; especialmente aquellas con un tercer fragmento vertical&#44; debe ser eminentemente quir&#250;rgico pues evita la aparici&#243;n de callos hipertr&#243;ficos y sintom&#225;ticos as&#237; como minimiza la tasa de pseudoartrosis&#46; En este sentido&#44; no es lo mismo intervenir una fractura de clav&#237;cula en fase aguda que en fase de pseudoartrosis&#46; Est&#225; demostrado que los resultados obtenidos tras el tratamiento quir&#250;rgico de una pseudoartrosis no son tan satisfactorios como tras intervenir una fractura de clav&#237;cula en fase aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#46; Rosenberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> estudiaron 13 pacientes con pseudoartrosis de clav&#237;cula tratadas mediante placa y con un seguimiento de 41 meses&#44; observando que solo el 46&#37; de los pacientes volvieron a sus actividades laborales y de ocio previas a la fractura&#44; quedando solo tres pacientes libres de dolor&#46; Concluyen que aunque se consigue una fijaci&#243;n estable con este m&#233;todo&#44; la cl&#237;nica de los pacientes puede persistir&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de nuestro estudio cabe mencionar que hay algunos pacientes a los que se les coloca injerto &#243;seo y a otros no&#44; hecho basado solamente en criterios cronol&#243;gicos y que podr&#237;a alterar los resultados&#46; El injerto &#243;seo se coloca en las fracturas conminutas o con un tercer fragmento de la clav&#237;cula en las que ha pasado m&#225;s de tres semanas de la lesi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; todos los casos intervenidos&#44; con injerto y sin &#233;ste consiguieron la consolidaci&#243;n &#243;sea&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; podemos decir que la fijaci&#243;n interna con placa anat&#243;mica superior de las fracturas diafisarias conminutas de la clav&#237;cula&#44; especialmente con un tercer fragmento vertical&#44; fracturas tipo 2B&#44; 2B1 y 2B2 de Robinson que son las objeto del estudio&#44; constituye una opci&#243;n muy v&#225;lida&#44; pues se obtiene un buen resultado funcional y minimiza la incidencia de pseudoartrosis&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nivel de evidencia</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia&#58; IV&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales</span>&#46; Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos</span>&#46; Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span>&#46; Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2014 Mayo 59 11 70
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