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Tema de actualización
Aspectos de interés para el cirujano ortopédico y traumatólogo sobre la vitamina D
Aspects of interest on vitamin D for the traumatologist and orthopaedic surgeon
M. Mesa-Ramosa,e,
Autor para correspondencia
mmesar@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J.R. Caeiro-Reyb,e, I. Etxebarría-Forondac,e, P. Carpintero-Benítezd,e
a Unidad de Gestión Clínica del Aparato Locomotor, Área Sanitaria Norte de Córdoba, Pozoblanco, Córdoba, España
b Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Complexo Hospitalario Universitario, Santiago de Compostela, A Coruña, España
c Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Alto Deba, Mondragón, Gipuzkoa, España
d Cátedra de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Facultad de Medicina, Córdoba, España
e Miembro del Grupo de Estudio e Investigación de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (GEIOS)
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la deficiencia de vitamina D ha sido relacionada con una peor coordinaci&#243;n neuromuscular&#44; una mayor incidencia de ca&#237;das&#44; una mayor incidencia de fracturas de alta y baja energ&#237;a y un mayor &#237;ndice de complicaciones esquel&#233;ticas y extra-esquel&#233;ticas relacionadas con el tratamiento de las mismas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello nos ha parecido oportuno evaluar la importancia que para los profesionales de esta especialidad tiene esta deficiencia&#44; estableciendo los criterios b&#225;sicos de diagn&#243;stico y tratamiento de este tipo de afecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metabolismo de la vitamina D</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitamina D est&#225; considerada actualmente como un complejo hormonal capaz de regular la formaci&#243;n de calcio y la absorci&#243;n de calcio y f&#243;sforo en el intestino<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Tanto si su procedencia deriva de la s&#237;ntesis cut&#225;nea por acci&#243;n de un determinado tipo de rayos ultravioleta B &#40;aporte&#58; 60-85&#37;&#41;&#44; o directamente de la alimentaci&#243;n &#40;aporte&#58; 15-40&#37;&#41;&#44; la vitamina D circula por la sangre unida a una prote&#237;na transportadora espec&#237;fica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">vitamin D binding protein</span> o &#91;BDP&#93;&#41;&#46; De esta manera la hormona D es trasladada a los diferentes tejidos y &#243;rganos perif&#233;ricos diana&#44; almacen&#225;ndose en los dep&#243;sitos lip&#237;dicos de los mismos&#44; y desde ellos a las c&#233;lulas que la necesitan&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por s&#237; misma&#44; la vitamina D no es un producto activo&#44; debiendo pasar por distintas hidroxilaciones hasta llegar a su forma biol&#243;gicamente activa&#46; La primera de ellas ocurre en el h&#237;gado&#44; donde gracias a la 25-hidroxilasa hep&#225;tica se transforma en 25-hidroxicolecalciferol &#40;25&#91;OH&#93;D&#41;&#46; La segunda&#44; en el ri&#241;&#243;n&#44; mediante la acci&#243;n de la 1&#945;-hidroxilasarenal&#44; que la convierte en 1&#44;25 dihidroxivitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> &#40;1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D&#41;&#44; tambi&#233;n denominada 1&#44;25 dihidroxicolecalciferol o calcitriol&#44; el metabolito activo de la misma&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los tejidos y &#243;rganos diana&#44; la 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D se une de forma muy espec&#237;fica a unos receptores nucleares&#44; miembros de la superfamilia de los receptores nucleares de hormonas&#44; llamados receptores para la vitamina D &#40;NR1l&#44; <span class="elsevierStyleItalic">calcitriol receptor</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">vitamin D receptor</span> o VDr&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que act&#250;an&#44; activando o inhibi&#233;ndola transcripci&#243;n de los diversos genes responsables de la s&#237;ntesis de prote&#237;nas vitamina D dependientes&#46; Se ha demostrado que el VDR act&#250;a modulando los efectos que la forma activa de vitamina D tiene sobre el receptor del retinoide X &#40;RXR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este mecanismo de acci&#243;n justifica la gran variedad de acciones endocrinas &#40;relacionadas con la 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D circulante de origen renal&#41;&#44; autocrinas &#40;relacionadas con la 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D sintetizada localmente en tejidos y &#243;rganos diana&#41; y paracrinas del calcitriol en el organismo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mejor conocimiento de los diversos mecanismos de acci&#243;n de la vitamina D&#44; y de sus bases moleculares&#44; ha sido trascendental para estimar la importancia que tiene la adquisici&#243;n y mantenimiento de unos niveles adecuados de 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D para el id&#243;neo funcionamiento de m&#250;ltiples procesos biol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;14</span></a>&#44; lo que de alguna manera ha revolucionado el enfoque terap&#233;utico de las alteraciones fisiopatol&#243;gicas de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vitamina D y fracturas de baja energ&#237;a</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se conoce como fractura de baja energ&#237;a o fractura por fragilidad&#44; a aquella resultante de una ca&#237;da desde una altura igual o menor a la propia altura&#44; o bien&#44; a aquella que se presenta en ausencia de un traumatismo previo obvio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles bajos de vitamina D est&#225;n relacionados con una mayor prevalencia de este tipo de fracturas &#40;especialmente fracturas por fragilidad de la cadera&#41; debido fundamentalmente al hiperparatiroidismo secundario que inducen&#44; si bien&#44; como despu&#233;s analizaremos&#44; pudieran estar igualmente relacionadas con la disminuci&#243;n del tono y del control neuromuscular&#44; y por tanto con el aumento del riesgo de ca&#237;das que induce la deficiencia de esta vitamina&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico&#44; el aumento persistente del nivel de la hormona paratiroidea &#40;PTH&#41; act&#250;a como un potente estimulador de la resorci&#243;n &#243;sea&#44; lo que determina por un lado&#44; una disminuci&#243;n progresiva de la cantidad de hueso formado y&#44; por otro&#44; de un adelgazamiento de todos sus elementos estructurales&#44; con la consiguiente mengua de la resistencia &#243;sea que todo ello supone&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de hipovitaminosis D en los pacientes con fractura de cadera var&#237;an seg&#250;n las series&#58; un 36&#37; en Finlandia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; un 40-68&#37; en el Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#44; un 50-78&#37; en EE&#46; UU&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#44; un 62-90&#37; en Jap&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#44; un 67-91&#37; en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a> y un 96&#44;7&#37; en la India<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; No obstante&#44; a pesar de esta alta prevalencia&#44; la hipovitaminosis D est&#225; notoriamente infradiagnosticada en todos estos pacientes&#44; posiblemente debido a diferentes factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; entre los que destaca&#44; sin duda&#44; la falta de consideraci&#243;n de esta afecci&#243;n como agente etiopatog&#233;nico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de en las fracturas de cadera de baja energ&#237;a se han constatado tambi&#233;n niveles inadecuados de vitamina D en pacientes con fracturas vertebrales y no vertebrales excluidas las de cadera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;30&#8211;32</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la clara relaci&#243;n entre fracturas de baja energ&#237;a y deficiencia de vitamina D&#44; existe todav&#237;a controversia en la literatura sobre el efecto preventivo de la misma&#46; Diferentes metaan&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> parecen demostrar que la administraci&#243;n de vitamina D sola tiene poca probabilidad de prevenir fracturas por fragilidad&#44; aunque cuando es administrada con suplementos de calcio s&#237; parece reducir el riesgo de fracturas de cadera&#44; sobre todo en pacientes institucionalizados&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bischoff-Ferrari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; tras analizar 12 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados controlados con placebo para fracturas no vertebrales &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>42&#46;279 individuos&#41; y 8 ensayos cl&#237;nicos aleatorizados para fractura de cadera &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#46;886 individuos&#41; en los que compara vitamina D con o sin calcio y con calcio o placebo&#44; demuestra que la prevenci&#243;n de fracturas no vertebrales y de cadera con suplementos de vitamina D es dosis dependiente&#46; En su estudio&#44; las dosis m&#225;s altas de vitamina D &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#41; redujeron las fracturas no vertebrales tanto en individuos que viv&#237;an en la comunidad &#40;&#8211;29&#37;&#41; como en pacientes institucionalizados &#40;&#8211;15&#37;&#41; y su efecto resultaba independiente de los suplementos adicionales de calcio&#46; El efecto antifractura de la vitamina D resultaba m&#225;s importante en pacientes mayores de 70 a&#241;os&#44; as&#237; como en aquellos que presentaban bajos niveles de vitamina D al inicio del estudio&#44; y siempre y cuando la adherencia al tratamiento fuese adecuada&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; y por el coste-beneficio que implica la reducci&#243;n de este tipo de fracturas&#44; autores como van den Bergh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> proponen que a todos los pacientes con fracturas por fragilidad de tipo osteopor&#243;tico se les inicie tratamiento con 800 UI diarias de vitamina D&#46; En este mismo sentido cabe se&#241;alar que la respuesta antifractura de los f&#225;rmacos antiosteopor&#243;ticos es menor cuando la repleci&#243;n de la vitamina D resulta insuficiente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vitamina D y fracturas de estr&#233;s</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace poco tiempo ha surgido el inter&#233;s por saber si fisiopatol&#243;gicamente las fracturas por estr&#233;s aparecen en un hueso estructuralmente alterado por efecto de los niveles bajos de vitamina D&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237;&#44; Burgi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; en un estudio de cohortes efectuado en 600 mujeres con fracturas de estr&#233;s de tibia y peron&#233;&#44; encontr&#243; una relaci&#243;n inversa entre el gradiente de 25&#91;OH&#93;D y el riesgo de fractura por estr&#233;s&#46; El riesgo result&#243; ser el doble en mujeres con niveles s&#233;ricos de 25&#91;OH&#93;D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml frente a las que ten&#237;an valores &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Sin embargo&#44; V&#228;lim&#228;ki et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> en un estudio prospectivo sobre la aparici&#243;n de fracturas por estr&#233;s y sus factores etiopatog&#233;nicos efectuado en 179 j&#243;venes que realizaban el servicio militar&#44; encontr&#243; que las fracturas por estr&#233;s se asociaban a niveles altos de PTH sin insuficiencia de vitamina D concomitante &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;022&#41;&#44; a pesar de lo cual recomendaban igualmente la ingesta de suplementos de vitamina D para prevenir el d&#233;ficit de vitamina D y reducir los niveles s&#233;ricos de PTH&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos hallazgos parecen indicar la existencia de una posible predisposici&#243;n gen&#233;tica a la aparici&#243;n de este tipo de fracturas&#44; vinculada o no a la deficiencia de vitamina D&#46; As&#237; se ha demostrado que ciertos polimorfismos del receptor de la vitamina D &#40;VDR&#41; pueden estar asociados con el incremento del riesgo de fracturas por estr&#233;s en el personal militar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de la eficacia de la administraci&#243;n preventiva de vitamina D en este tipo de fracturas&#44; Lappe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> demostraron que la administraci&#243;n de altas dosis diarias de calcio &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; y de vitamina D &#40;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#41; a mujeres reclutas durante 8 semanas&#44; determina una reducci&#243;n en un 20&#37; de la incidencia de fracturas de estr&#233;s &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; En este mismo sentido&#44; Burgi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> estiman como objetivo para la prevenci&#243;n de las fracturas por estr&#233;s administrar altas dosis de vitamina D hasta alcanzar concentraciones de 25&#91;OH&#93;D en suero &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Estas evidencias iniciales hacen sugerir a Tenforde et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> la necesidad de realizar nuevos estudios controlados que demuestren una menor incidencia de fracturas de estr&#233;s tras un tratamiento preventivo con vitamina D&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vitamina D y fracturas de alta energ&#237;a</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien existe una clara evidencia cient&#237;fica de que la insuficiencia&#47;deficiencia de vitamina D se constata m&#225;s frecuentemente en pacientes con fractura de baja energ&#237;a&#44; existen dudas a la hora de consensuar que la incidencia de esta afecci&#243;n resulta igualmente elevada en pacientes con fracturas por alta energ&#237;a&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con independencia de las dudas que plantea el hecho de que se haya identificado esta afecci&#243;n en porcentajes relativamente importantes &#40;25&#37;&#41; de varones j&#243;venes con fractura de alta energ&#237;a&#44; contin&#250;an siendo contados los trabajos que se hacen eco de una relaci&#243;n entre fracturas de alta energ&#237;a e insuficiencia&#47;deficiencia de vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dumitrescu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> analizando la presencia de factores de riesgo de osteoporosis &#40;entre ellos la presencia de insuficiencia&#47;deficiencia de vitamina D&#41; en pacientes mayores de 50 a&#241;os con fractura vertebral o no vertebral y osteoporosis densitom&#233;trica en columna&#44; no encuentran diferencias significativas entre fracturas asociadas a traumatismos de alta o baja energ&#237;a&#44; lo que sugiere una prevalencia mayor o menor de la misma en ambos tipos de fracturas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; Steele et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; mediante un an&#225;lisis retrospectivo de 44 historias cl&#237;nicas de pacientes de entre 19 y 95 a&#241;os con fracturas no vertebrales&#44; demuestran que en general la insuficiencia de vitamina D resulta m&#225;s frecuente en mujeres que en varones &#40;75 vs 40&#37;&#41;&#44; proporci&#243;n que se hace m&#225;s evidente en el caso de fracturas por alta energ&#237;a &#40;80 vs 25&#37;&#41;&#46; El porcentaje de insuficiencia de vitamina D en varones con fracturas de alta energ&#237;a resultaba por tanto menor que en mujeres&#44; si bien en ellos estas fracturas se produjeron en pacientes significativamente m&#225;s j&#243;venes&#46; Los autores concluyen su trabajo recomendando la evaluaci&#243;n de los niveles de 25&#91;OH&#93;D en todos los pacientes con fractura de baja o alta energ&#237;a y su correcci&#243;n de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Americana de Investigaci&#243;n &#211;sea y Mineral &#40;ASBMR&#41; y Fundaci&#243;n Nacional de Osteoporosis &#40;NOF&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vitamina D&#44; tono&#44; fuerza y control neuromuscular</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tono&#44; la fuerza y el control neuromuscular est&#225;n condicionados&#44; entre otros factores&#44; por la edad&#44; la alimentaci&#243;n y el ejercicio f&#237;sico&#44; pero tambi&#233;n posiblemente por la existencia de una relaci&#243;n entre ellos y los receptores espec&#237;ficos de la vitamina D del m&#250;sculo estriado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido&#44; en estudios efectuados tanto en mujeres j&#243;venes como en mujeres mayores de 70 a&#241;os&#44; se han identificado varios alelos &#40;ApaI&#44; BSMIyTaqI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#8211;49</span></a> relacionados de un modo u otro con la fuerza muscular&#46; Asimismo se ha visto que la disminuci&#243;n del tono muscular que acontece con la edad es debida a una menor expresi&#243;n del VDR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Ambas circunstancias podr&#237;an explicar que&#44; con independencia de su grado de repercusi&#243;n cl&#237;nica&#44; las diferencias de potencia muscular ligadas al d&#233;ficit de vitamina D lleguen a alcanzar el 34&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; muy recientemente&#44; la teor&#237;a de la modulaci&#243;n del tono y la fuerza muscular por los receptores espec&#237;ficos de la vitamina D del m&#250;sculo estriado se ha visto cuestionada&#44; al resultar estos indetectables en el m&#250;sculo esquel&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; se ha observado que valores de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml de 25&#91;OH&#93;D se asocian con un aumento del balanceo corporal al caminar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; y un mayor desplazamiento del centro de gravedad &#40;marcha anserina o de pato&#41;&#44; as&#237; como con una baja propiocepci&#243;n del miembro&#44; lo que determina un control alterado de la marcha&#46; Esta alteraci&#243;n podr&#237;a explicarse por los posibles efectos de la vitamina D sobre los distintos componentes involucrados en la propia regulaci&#243;n de la marcha&#44; incluyendo el componente muscular&#44; el componente de <span class="elsevierStyleItalic">neurofeedback</span> y el componente neurol&#243;gico central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concentraciones s&#233;ricas de 25&#91;OH&#93;D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml provocan una disminuci&#243;n manifiesta de la fuerza muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;55&#8211;57</span></a>&#44; 2&#44;57 veces superior a la de los pacientes que tienen valores de vitamina D significativamente m&#225;s altos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Valores s&#233;ricos de 25&#91;OH&#93;D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml se relacionan frecuentemente con la presencia de una miopat&#237;a franca&#44; caracterizada por una p&#233;rdida importante de masa muscular &#40;sarcopenia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span></a> relacionada con el alelo Folkl del VDR&#46; La miopat&#237;a de la deficiencia de vitamina D es de localizaci&#243;n proximal y afecta generalmente a las extremidades inferiores&#44; caracteriz&#225;ndose por debilidad muscular&#44; alteraci&#243;n de la marcha con aumento del balanceo corporal&#44; dificultad para la incorporaci&#243;n y para subir escaleras y dolor muscular difuso&#44; s&#237;ntomas que se acompa&#241;an&#44; en ocasiones&#44; de parestesias&#44; artralgias y&#47;u otros s&#237;ntomas igualmente inespec&#237;ficos que determinan en ocasiones diagn&#243;sticos cl&#237;nicos err&#243;neos &#40;enfermedad reum&#225;tica&#44; polimialgia&#44; des&#243;rdenes psiconeur&#243;ticos&#44; fibromialgia y enfermedades malignas&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio electrofisiol&#243;gico de esta miopat&#237;a suele mostrar potenciales de acci&#243;n de unidad motora polif&#225;sicos y de baja amplitud y duraci&#243;n&#44; sin evidenciar anomal&#237;as en la transmisi&#243;n del nervio motor ni en la uni&#243;n neuromuscular&#46; El estudio histol&#243;gico confirma la miopat&#237;a e identifica una atrofia selectiva de las fibras musculares de contracci&#243;n r&#225;pida &#40;tipo II&#41;&#44; lo que explicar&#237;a la contracci&#243;n muscular m&#225;s lenta y d&#233;bil y el retardo de la fase de relajaci&#243;n tras la contracci&#243;n muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Como consecuencia de ello&#44; se altera la respuesta de reacci&#243;n muscular r&#225;pida necesaria para compensar los desequilibrios&#44; lo que&#44; al afectar a la musculatura proximal de las extremidades inferiores&#44; conlleva generalmente un aumento del riesgo de ca&#237;das&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas alteraciones neuromiop&#225;ticas resultan justificadas por el mecanismo fisiopatol&#243;gico directo ligado a los VDR&#44; pero tambi&#233;n parcialmente por otros mecanismos indirectos como la disminuci&#243;n del calcio y fosfato s&#233;ricos secundaria a la hipovitaminosis D&#44; lo que justificar&#237;a tambi&#233;n que la fase de relajaci&#243;n en la contracci&#243;n muscular sea m&#225;s prolongada&#46; De igual manera&#44; en los casos de insuficiencia&#47;deficiencia de vitamina D asociadas a hiperparatiroidismo secundario&#44; el aumento de PTH puede conducir por s&#237; mismo a atrofia y debilidad muscular debido al aumento de la tasa de calcio intracelular y a la disminuci&#243;n de la cantidad de prote&#237;nas contr&#225;ctiles que produce<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; niveles s&#233;ricos de vitamina D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml se asocian con un mejor funcionamiento de la extremidad inferior&#44; una mayor fuerza muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> y un menor n&#250;mero de ca&#237;das existiendo una correlaci&#243;n positiva entre los valores de 25&#91;OH&#93;D y la ausencia de ca&#237;das<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56&#44;62&#8211;64</span></a>&#46; Seguramente por esta raz&#243;n&#44; la suplementaci&#243;n de vitamina D en dosis de 700-1&#46;000 UI ha demostrado reducir en un 19&#37; el riesgo de ca&#237;das en personas mayores&#44; mientras que dosis menores de 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI no lo han hecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En este mismo sentido&#44; un reciente metaan&#225;lisis de Bischoff-Ferrari et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> ha demostrado que el tratamiento con vitamina D&#44; con o sin suplementos de calcio&#44; reduce la tasa de ca&#237;das en un 22&#37;&#46; Un an&#225;lisis secundario del subgrupo de personas que tomaron vitamina D &#40;700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a&#41; con calcio &#40;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; demostr&#243; en mujeres aunque no en varones un efecto reductor de las ca&#237;das del 46&#37;&#44; reducci&#243;n que alcanz&#243; el 65&#37; en las mujeres menos activas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Frente a estos resultados Cameron se&#241;ala que efectivamente los suplementos de vitamina D reducen la tasa de ca&#237;das&#44; pero no el riesgo de sufrirlas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto beneficioso de la vitamina D sobre el tono&#44; fuerza y funci&#243;n neuromuscular pudiera estar relacionado&#44; por un lado&#44; con un efecto directo sobre el n&#250;mero y tama&#241;o de las fibras musculares tipo II&#44; y por otro&#44; con una activaci&#243;n de la prote&#237;na-cinasa C que favorece el aumento de la reserva intracelular de calcio necesaria para la adecuada contracci&#243;n muscular&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vitamina D y el callo &#243;seo</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del importante papel que desempe&#241;a la vitamina D en la aparici&#243;n y el tratamiento de la osteoporosis&#44; son escasos los trabajos que se han centrado en la influencia que ejerce en su reparaci&#243;n&#44; consolidaci&#243;n&#44; tanto desde el aspecto cl&#237;nico como el de investigaci&#243;n b&#225;sica&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Melhus et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a> en un estudio experimental efectuado en ratas ovariectomizadas con depleci&#243;n de vitamina D&#44; demuestran que las propiedades mec&#225;nicas del callo de fractura est&#225;n conservadas&#44; lo que le sugiere que una formaci&#243;n inalterada del callo puede por s&#237; misma compensar los efectos potencialmente significativos de la carencia de vitamina D y de estr&#243;genos&#46; En esta l&#237;nea&#44; Delgado-Mart&#237;nez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a> se&#241;alan que la deficiencia de vitamina D no empeora la consolidaci&#243;n&#44; dependiendo la resistencia mec&#225;nica total del callo solo en cierta parte de los niveles de calcitriol previos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; Lindgren et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a> en su estudio demuestran que una deficiencia de vitamina D bloquea la formaci&#243;n de hueso maduro durante la fase de reparaci&#243;n de la fractura&#44; en tanto que el dep&#243;sito de osteoide permanece inalterado&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sean cuales sean los efectos de la deficiencia de vitamina D sobre el callo de fractura&#44; los beneficios de la administraci&#243;n de vitamina D y sus metabolitos sobre la curaci&#243;n de las mismas han sido firmemente demostrados en modelos experimentales con animales sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span></a>&#44; animales con d&#233;ficit de vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;75</span></a> y animales con fracturas osteopor&#243;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; La mayor parte de ellos han evaluado los efectos de la 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D<span class="elsevierStyleInf">3</span> y 24&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D<span class="elsevierStyleInf">3</span> y menos la acci&#243;n de la 1-hidroxicolecalciferol&#44; 25-OH-D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;77</span></a> o de la 1&#945;&#44;25-dihidroxi-2&#946;&#40;3-hidroxipropoxi&#41; vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> &#40;ED-71&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78&#44;79</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en un primer momento se advirti&#243; de la posibilidad de que tras la administraci&#243;n de 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D se produjese una inhibici&#243;n de la s&#237;ntesis de col&#225;geno tipo I y una reducci&#243;n de los niveles de procol&#225;geno RNAm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#44; Omeroglu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a> demostraron que una sola dosis alta de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> aumenta la cantidad de col&#225;geno presente en el callo de fractura y acelera la organizaci&#243;n de las fibras de col&#225;geno&#44; aumentando tambi&#233;n la proliferaci&#243;n y diferenciaci&#243;n de c&#233;lulas osteoprogenitoras del mismo&#46; Cabe resaltar&#44; que en este estudio se constat&#243; una mayor vascularizaci&#243;n de los callos de fractura del grupo tratado con vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> en las primeras etapas de la curaci&#243;n de la fractura&#44; efecto angiog&#233;nico descrito tambi&#233;n por Hulth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera m&#225;s espec&#237;fica&#44; y en estudios experimentales posteriores&#44; se ha constatado que las c&#233;lulas derivadas del periostio de ratas viejas responden de manera muy pobre a la 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D<span class="elsevierStyleInf">3</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> siendo en el hueso esponjoso donde fundamentalmente se produce la respuesta proliferativa a la vitamina D&#46;Con respecto a la administraci&#243;n combinada de 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D y 24&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D&#44; Dekel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> demuestran en pollos con d&#233;ficit de vitamina D&#44; que esta asociaci&#243;n proporciona unas mejores propiedades mec&#225;nicas del callo fracturario&#46;Complementando el estudio anterior&#44; Lidor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span></a> demostraron que las concentraciones de metabolitos de la vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> aumentan en el callo y en la ep&#237;fisis proximal del hueso fracturado&#44; encontrando una correlaci&#243;n significativa entre los niveles de 24&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D&#44; la actividad de la fosfatasa alcalina en los primeros 7 d&#237;as tras la fractura y la formaci&#243;n de callo &#243;seo cartilaginoso&#46; Por el contrario&#44; la 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D se correlacion&#243; con el grado de mineralizaci&#243;n y de remodelado del callo&#46;Yamane et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a> al evaluar el efecto del metabolito ED71 &#40;1<span class="elsevierStyleInf">&#945;</span>&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#41; &#8211;producto an&#225;logo de la vitamina D que realiza una potente inhibici&#243;n de la reabsorci&#243;n &#243;sea en situaciones de depleci&#243;n estrog&#233;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> &#8211; demuestran que&#44; en un modelo experimental de distracci&#243;n &#243;sea&#44; este sustitutivo de la vitamina D es capaz de incrementar el volumen del callo &#243;seo en las fases tempranas&#44; facilitando la formaci&#243;n y aposici&#243;n de hueso cortical denso&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista de investigaci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> varios autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84&#44;85</span></a> parecen demostrar el papel activo que desempe&#241;a la 24&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D en la mineralizaci&#243;n del callo durante el proceso de reparaci&#243;n de la fractura&#44; al encontrar con respecto a los niveles basales un aumento significativo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; de los niveles plasm&#225;ticos de este metabolito a las 6 semanas de la fractura<span class="elsevierStyleBold">&#44;</span> incrementos que se acompa&#241;an de aumentos progresivos de hasta el 40&#37; de la 24-hidroxilasa renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;De igual manera&#44; Jingushi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> demostraron que la concentraci&#243;n en plasma de 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D desciende r&#225;pidamente al tercer d&#237;a de la fractura y sigue disminuyendo hasta el d&#233;cimo d&#237;a&#44; debido posiblemente a un aumento de la absorci&#243;n por el callo de fractura&#46;Este aumento de la absorci&#243;n de los metabolitos de la vitamina D por el callo de fractura permite a Fu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a> sugerir que este sea el mecanismo por el cual la 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D promociona la curaci&#243;n de las fracturas osteopor&#243;ticas&#44; al actuar sobre las c&#233;lulas &#243;seas locales y sus receptores&#46; En su trabajo los autores evaluaron igualmente el efecto de la 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D sobre las propiedades microestructurales y biomec&#225;nicas del callo &#243;seo&#44; demostrando que la resistencia m&#225;xima del callo al test de flexi&#243;n era superior en el grupo de 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D<span class="elsevierStyleInf">3</span> con respecto al grupo control&#46;A ra&#237;z de los resultados obtenidos en estos estudios precl&#237;nicos y cl&#237;nicos&#44; se han propuesto diferentes tipos de intervenciones terap&#233;uticas con vitamina D y sus metabolitos para mejorar la formaci&#243;n del callo de fractura&#44; proponi&#233;ndose la prescripci&#243;n general de 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#44; de una combinaci&#243;n de 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D y 24&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D o de de una vitamina D3 y vitamina K1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a> a pacientes con fractura por fragilidad con el fin no solamente de optimizar el proceso de consolidaci&#243;n y el del resultado biomec&#225;nico del callo sino de mejorar en general la calidad &#243;sea del hueso osteopor&#243;tico&#46; En este mismo sentido&#44; Lidor et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a> llegan a promover la aplicaci&#243;n local de 24&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D en las fracturas por fragilidad para acelerar su curaci&#243;n y prevenir las pseudoartrosis&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vitamina D&#44; artrosis&#44; artroplastia y aflojamiento prot&#233;sico</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios son los trabajos que han evaluado tanto experimental como cl&#237;nicamente el papel que la insuficiencia&#47;deficiencia de vitamina juega en la artrosis de cadera o rodilla&#44; en la cirug&#237;a de sustituci&#243;n articular y en el proceso de integraci&#243;n y de aflojamiento prot&#233;sicos&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bajos niveles de 25&#91;OH&#93;D se han asociado al dolor articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> y al desarrollo de una artrosis de rodilla o cadera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;92</span></a>&#44; sobre todo en pacientes menores de 60 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#44; no encontr&#225;ndose&#44; sin embargo&#44; asociaci&#243;n entre los VDR TaqI VDR&#44; BSMI y ApaI y la susceptibilidad a la artrosis en un metaan&#225;lisis que incluy&#243; 3&#46;372 sujetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46; Esta posible asociaci&#243;n con la enfermedad osteodegenerativa lleva a sugerir a Heidari et al&#46; la conveniencia de determinar los niveles de esta vitamina en los primeros estadios de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cirug&#237;a de reconstrucci&#243;n articular&#44; y posiblemente debido a la importante agresi&#243;n tisular&#44; substancial p&#233;rdida de masa &#243;sea y reacci&#243;n inflamatoria subsiguiente&#44; se ha demostrado a partir del segundo d&#237;a de la intervenci&#243;n&#44; un incremento significativo de las concentraciones de prote&#237;na C-reactiva &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y una disminuci&#243;n tambi&#233;n significativa de la 25&#91;OH&#93;D &#40;&#8776;40&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; descenso que se hace todav&#237;a m&#225;s llamativo a los tres meses de la cirug&#237;a &#40;20-30&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a esta situaci&#243;n le a&#241;adimos el hecho de que a muchos de los pacientes a los que se ha realizado una sustituci&#243;n artropl&#225;stica por artrosis presentan una osteoporosis&#44; un d&#233;ficit de vitamina D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;90&#44;94&#8211;96</span></a> y un hiperparatiroidismo secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94</span></a> ser&#237;a l&#243;gico pensar que la supervivencia del implante pudiese verse alterada al estar an&#243;malamente elevado el catabolismo &#243;seo&#46; En este sentido&#44; Nawabi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a> han encontrado resultados de supervivencia significativamente mayores en pacientes con niveles suficientes de vitamina D&#44; encontrando una correlaci&#243;n positiva entre sus niveles s&#233;ricos y la evoluci&#243;n postoperatoria del implante&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hip&#243;tesis m&#225;s aceptada para explicar el aflojamiento as&#233;ptico de las artroplastias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a> propone que las part&#237;culas de desgaste inducen una reacci&#243;n inflamatoria cr&#243;nica por estimulaci&#243;n directa de monocitos y macr&#243;fagos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#8211;102</span></a> lo que genera una elevada liberaci&#243;n de enzimas y sustancias mediadoras de la inflamaci&#243;n a nivel local&#46; Esta cascada enzim&#225;tica&#44; producir&#237;a v&#237;a RANK-RANKL <span class="elsevierStyleItalic">&#40;receptor activator of nuclear factor kappa-B&#44; receptor activator of nuclear factor kappa-Bligand&#41;</span> una mayor activaci&#243;n de los osteoclastos&#44; produciendo un aumento de la reabsorci&#243;n &#243;sea en la interfaz hueso-implante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">103</span></a> que conducir&#237;a al fracaso por aflojamiento de la pr&#243;tesis&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero &#191;qu&#233; papel juega la vitamina D en este proceso&#63; Se sabe que los monocitos y los macr&#243;fagos se pueden diferenciar en c&#233;lulas de caracter&#237;sticas citoqu&#237;micas y funcionales propias de los osteoclastos&#46; Este hecho se ha conseguido <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> a partir de c&#233;lulas espl&#233;nicas de rat&#243;n en presencia de la 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D y del factor de diferenciaci&#243;n de los osteoclastos &#40;ODF&#41;&#44; el RANKLy el factor estimulante de colonias de macr&#243;fagos &#40;M-CSF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">104</span></a> o a partir de macr&#243;fagos tomados de aflojamientos prot&#233;sicos en presencia de 1&#44;25&#91;OH&#93;<span class="elsevierStyleInf">2</span>D&#44; sin la necesidad del M-CSF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;A la vista de estos y otros estudios&#44; Peersman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> sugieren la necesidad de confirmar los posibles efectos negativos de los suplementos orales de vitamina D<span class="elsevierStyleInf">3</span> en pacientes con riesgo de aflojamiento prot&#233;sico&#44; sobre todo en pacientes con procesos inflamatorios de base&#46;En este sentido&#44; y desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; Nixon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a> determinaron los niveles de vitamina D en 80 pacientes con artroplastia total de cadera con y sin aflojamiento prot&#233;sico&#44; no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos &#40;t-test&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;31&#41;&#44; si bien el 19&#37; ten&#237;an una deficiencia &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41; y el 41&#37; una insuficiencia de vitamina D &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vitamina D e infecciones</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vitamina D ejerce efectos antimicrobianos por distintos mecanismos&#44; a&#250;n no esclarecidos del todo&#46; En este sentido&#44; recordemos que los receptores de la vitamina D se encuentran presentes en casi todos los tejidos&#44; teniendo sus niveles circulantes una acci&#243;n directa sobre los macr&#243;fagos&#44; facilitando la motilidad y la acci&#243;n fagoc&#237;tica de los neutr&#243;filos por estimulaci&#243;n de p&#233;ptidos antimicrobianos&#44; tales como la betadefensina 2 y la catelicidina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las complicaciones quir&#250;rgicas m&#225;s graves y de compleja erradicaci&#243;n es la infecci&#243;n por el <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus &#40;S&#46; aureus&#41;</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus meticilin resistente</span> &#40;MRSA&#41;&#44; g&#233;rmenes en los que se ha revelado la presencia de un potente estimulador de la activaci&#243;n de los osteoclastos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109</span></a> siendo los principales causantes de osteomielitis&#44; artritis y aflojamiento s&#233;ptico de las artroplastias&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Olsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">110</span></a> evaluaron la posibilidad de que la vitamina D fuese un factor determinante en la colonizaci&#243;n nasal por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span>&#46; En su estudio un aumento de los niveles de vitamina D supuso una reducci&#243;n de entre el 30 y el 50&#37; de las colonizaciones&#46; Un estudio previo realizado para investigar la asociaci&#243;n entre los niveles s&#233;ricos de vitamina D y el status de portador nasal de MRSA en una poblaci&#243;n no institucionalizada de los EE&#46;UU&#46; &#40;datos del <span class="elsevierStyleItalic">National Health and Nutrition Examination Survey</span> de los a&#241;os 2001-2004&#41; apreci&#243; que las personas con deficiencia de vitamina D ten&#237;an un riesgo estad&#237;sticamente significativo de 2&#44;04 de portar MRSA &#40;IC del 95&#37;&#58; 1&#44;09-3&#44;84&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios grupos de investigaci&#243;n est&#225;n tratando de evaluar la posibilidad de que exista un condicionamiento gen&#233;tico para esta relaci&#243;n y que diferentes polimorfismos del VDR est&#225;n implicados en la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112&#8211;114</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia &#40;niveles de 25&#91;OH&#93;D entre 20 y 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#91;50 y 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#93;&#41; y la deficiencia de vitamina D &#40;niveles de 25&#91;OH&#93;D inferiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#91;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#93;&#41; son un problema cl&#237;nico relevante en los pacientes adultos candidatos a cirug&#237;a ortop&#233;dica y&#47;o traumatol&#243;gica&#44; resultando especialmente prevalente en ancianos con fractura de cadera&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad &#40;al decrecer con ella la s&#237;ntesis cut&#225;nea y renal de la vitamina D&#41;&#44; un bajo grado de exposici&#243;n solar&#44; un aporte diet&#233;tico inadecuado &#40;no compensado por la s&#237;ntesis cut&#225;nea&#41; y una discapacidad funcional antes de la fractura pueden actuar como factores desencadenantes de esta afecci&#243;n&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchas las evidencias que apoyan la necesidad de mantener unos niveles adecuados de vitamina D en sangre para reducir el n&#250;mero de fracturas por fragilidad&#44; favorecer la consolidaci&#243;n de las mismas&#44; mejorar la funci&#243;n neuromuscular de los pacientes&#44; prevenir las infecciones quir&#250;rgicas&#44; etc&#46;&#44; y sin embargo&#44; no es habitual que se haga determinaciones de la misma en este tipo de pacientes y que se instaure el tratamiento adecuado&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; la evidencia cient&#237;fica actual se&#241;ala que&#44; con independencia de que en la mayor&#237;a de los casos no se disponga de la t&#233;cnica de laboratorio adecuada o de que esta resulta excesivamente cara&#44; se debe indicar una determinaci&#243;n de los niveles de vitamina D en todos los pacientes con fractura osteopor&#243;tica de cadera y en los pacientes con fractura&#44; de alta o baja energ&#237;a&#44; que presentan factores de riesgo de osteoporosis&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un claro criterio mayoritariamente favorable a aconsejar niveles superiores a 30-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml &#40;75-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nmol&#47;l&#41; de vitamina D&#44; y a recomendar&#44; en casi todos los casos&#44; de 800 a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;d&#237;a de vitamina D para alcanzar estos niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a>&#44; teniendo en cuenta que el tratamiento ha de mantenerse en el tiempo dado que el beneficio obtenido con el aporte de vitamina D se pierde en gran medida a los dos a&#241;os de la interrupci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales</span>&#46; Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos</span>&#46; Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span>&#46; Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus tipo 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leucemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Esclerosis m&#250;ltiple</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de Parkinson</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Asma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Depresi&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades hep&#225;ticas cr&#243;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Encefalitis autoinmune</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artritis reumatoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipertensi&#243;n arterial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras enfermedades inmunol&#243;gicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 11 1 12
2024 Octubre 119 15 134
2024 Septiembre 117 8 125
2024 Agosto 73 12 85
2024 Julio 90 14 104
2024 Junio 92 10 102
2024 Mayo 139 14 153
2024 Abril 94 6 100
2024 Marzo 92 15 107
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