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Nota clínica
Luxación del polietileno en prótesis patelo-femoral con patela móvil. Caso clínico
Dislocation of the polyethylene in a patello-femoral replacement with a movable patella
M.J. Sangüesa Nebot
Autor para correspondencia
mjsanneb@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, F. Cabanes Soriano, R. Fernández Gabarda, A. Darder Prats
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España
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nivel de actividad y trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se incluyen artroscopia de limpieza&#44; osteotom&#237;a&#44; trasplantes osteocondrales y patelectom&#237;as todos con resultados desalentadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aunque en los pacientes mayores la artroplastia total de rodilla parece la mejor opci&#243;n&#59; en pacientes por debajo de 55-60 a&#241;os con alineaci&#243;n femorotibial normal y sin signos de subluxaci&#243;n rotuliana&#44; y unas expectativas funcionales razonables&#44; la artroplastia femoro-patelar pudiera considerarse la opci&#243;n preferible al ser menos invasiva y conservar la articulaci&#243;n femorotibial&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">McKeever en 1955 realiz&#243; el primer dise&#241;o de pr&#243;tesis patelo-femoral&#44; aunque no fue hasta la d&#233;cada de los 70 con la introducci&#243;n de los dise&#241;os de Lubinus y Richard cuando se generaliz&#243; su uso habitual&#46; En un intento de mejorar resultados en los &#250;ltimos a&#241;os se ha retomado la artroplastia femoropatelar uniendo cambios y mejoras en el dise&#241;o&#44; una mejor instrumentaci&#243;n que repercuta en una t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s exacta&#44; y un reajuste en las indicaciones&#46; La pr&#243;tesis femoropatelar con polietileno m&#243;vil ha sido el &#250;ltimo dise&#241;o prot&#233;sico defendido&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una complicaci&#243;n poco frecuente&#58; la luxaci&#243;n del polietileno de la base met&#225;lica patelar&#46; Se trata del primer caso descrito en la literatura espa&#241;ola y del d&#233;cimo en la literatura mundial&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describe el caso de una mujer de 55 a&#241;os de edad que consult&#243; en nuestro servicio por persistencia de gonalgia bilateral tras haberse sometido a una artroscopia y meniscectom&#237;a medial parcial de la rodilla izquierda un a&#241;o antes&#46; Explorando la rodilla izquierda&#44; m&#225;s sintom&#225;tica que la derecha&#44; los hallazgos eran de origen femoropatelar y ten&#237;a un arco de movilidad con -10&#176; de extensi&#243;n&#46; Las im&#225;genes radiol&#243;gicas mostraban una gonartrosis fundamentalmente de compartimento femoropatelar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; y en el estudio mediante resonancia nuclear magn&#233;tica se observaba como principal hallazgo una condropat&#237;a artr&#243;sica femoropatelar bilateral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En febrero del 2005 se realiz&#243; una artroplastia femoro-patelar izquierda con pr&#243;tesis femoropatelar LCS &#40;Depuy&#44; Warsaw IN&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La paciente evolucion&#243; satisfactoriamente con mejor&#237;a cl&#237;nica y satisfacci&#243;n personal&#46; Dos a&#241;os despu&#233;s las radiograf&#237;as simples no mostraban variaci&#243;n respecto a las iniciales y el arco de movilidad era &#8722;5&#176;&#47;130&#176;&#46; Tres a&#241;os tras la cirug&#237;a segu&#237;a sin variaciones en la radiolog&#237;a y el arco de movilidad era de &#8722;10&#176;&#47;130&#176;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 4 a&#241;os de la cirug&#237;a la enferma consult&#243; por gonalgia persistente sin antecedente traum&#225;tico&#44; de unos meses de evoluci&#243;n&#44; observ&#225;ndose en las radiograf&#237;as simples la separaci&#243;n del polietileno de la base met&#225;lica patelar localiz&#225;ndose el polietileno seg&#250;n sus marcadores en fondo de saco cuadricipital externo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se plante&#243; la realizaci&#243;n de la sustituci&#243;n de la artroplastia parcial femoropatelar por una artroplastia total de rodilla&#46; En el acto quir&#250;rgico se confirm&#243; que el polietileno del componente patelar se encontraba luxado y libre en el interior de la rodilla y fruto del tiempo de evoluci&#243;n de la gonalgia y supuestamente de la luxaci&#243;n&#44; una discreta metalosis en las partes blandas periprot&#233;sicas&#46; En el implante retirado se observaban las marcas de fricci&#243;n metal-metal&#46; La cirug&#237;a de revisi&#243;n se realiz&#243; usando una pr&#243;tesis primaria LCS completa con plataforma rotatoria &#40;Depuy&#44; Warsaw IN&#41; sin incidentes&#44; con una buena evoluci&#243;n posterior&#46; Tres a&#241;os despu&#233;s de la cirug&#237;a la paciente contin&#250;a asintom&#225;tica&#44; con un buen arco de movilidad &#40;&#8722;5&#176;&#47;100&#176;&#41; y satisfecha&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diferentes causas de artropat&#237;a femoropatelar piden diferentes tratamientos&#44; siendo las causas m&#225;s frecuentes&#58; mala alineaci&#243;n&#44; displasia&#44; inestabilidad&#44; traumatismo&#44; artritis inflamatoria&#44; obesidad y artrosis&#46; La elecci&#243;n del tratamiento se basa en los s&#237;ntomas del paciente&#44; en hallazgos objetivos y en otros datos como edad&#44; actividad y ocupaci&#243;n laboral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los mejores candidatos para artroplastia femoropatelar son&#44; siguiendo a Witjes&#44; pacientes de menos de 55-60 a&#241;os con normal alineaci&#243;n femoro-tibial sin signos de subluxaci&#243;n rotuliana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una revisi&#243;n de la literatura permiti&#243; se&#241;alar como contraindicaciones para una artroplastia femoropatelar&#58; que sea la primera opci&#243;n de tratamiento sin haber intentado otras opciones conservadoras&#59; artrosis de la articulaci&#243;n femorotibial&#44; artropat&#237;as sist&#233;micas inflamatorias&#44; artrosis femoropatelar poco evolucionadas&#44; patela baja&#44; inestabilidad con mala alineaci&#243;n patelofemoral&#44; mala alineaci&#243;n mec&#225;nica tibiofemoral &#40;varo m&#225;s de 5&#176;&#44; valgo m&#225;s de 8&#176;&#41;&#44; infecci&#243;n activa&#44; s&#237;ntomas cl&#237;nicos de dolor regional complejo&#44; limitaci&#243;n de la movilidad de la rodilla &#40;&#8722;10&#176; extensi&#243;n&#44; &#8722;110&#176; flexi&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En cualquier caso hay que se&#241;alar que esta revisi&#243;n de la literatura se realiz&#243; sobre pocos estudios&#44; todos ellos con bajo n&#250;mero de pacientes y pocos datos disponibles&#46; Los problemas que llevan al fracaso de una artroplastia femoropatelar incluyen&#58; progresi&#243;n a artrosis femorotibial&#44; dolor patelar&#44; subluxaci&#243;n por mal balance de partes blandas&#44; mala t&#233;cnica quir&#250;rgica con malposici&#243;n de los componentes&#44; problemas de dise&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de dise&#241;os actuales de artroplastias femoropatelares se basan en los dise&#241;os femoropatelares de artroplastias totales de rodilla a los que se realizan algunas modificaciones como la instrumentaci&#243;n intramedular&#44; una mayor gama de tama&#241;os&#44; prever la compatibilidad de la pr&#243;tesis patelar con una artroplastia total de revisi&#243;n&#44; una incisi&#243;n m&#237;nima&#44; mejores t&#233;cnicas de cementaci&#243;n y polietilenos mejores&#44; una extensi&#243;n superolateral del reborde troclear para mejorar la captura patelar&#44; y un &#225;ngulo troclear menos constre&#241;ido para reducir los errores de recorrido de la pr&#243;tesis patelar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue Merchant en 2001 quien para mejorar los resultados dise&#241;&#243; una pr&#243;tesis patelofemoral modular basada en el dise&#241;o de la pr&#243;tesis total de rodilla LCS &#40;Low Contact Stress&#41; con alguna pincelada del dise&#241;o de Richards<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se trata de una pr&#243;tesis con implante patelar con polietileno anat&#243;mico congruente y m&#243;vil sobre una fina base met&#225;lica&#46; La congruencia mejora los posibles problemas de desgaste del polietileno&#44; y la movilidad disminuye las fuerzas de cizallamiento y por tanto disminuye el aflojamiento&#46; Este componente patelar se articula con un componente troclear met&#225;lico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los porcentajes de revisi&#243;n en las artroplastias patelofemorales LCS con polietileno m&#243;vil han sido altas y algunos autores refieren haber abandonado por ello su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El punto m&#225;s d&#233;bil de una pr&#243;tesis femoropatelar LCS est&#225; en la interfaz del inserto articulado de polietileno en la base met&#225;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La luxaci&#243;n del polietileno es una complicaci&#243;n rara&#46; Los casos recogidos de luxaciones de polietileno en pr&#243;tesis femoropatelares LCS hasta el momento en la literatura son 9&#58; Witjes et al&#46; 2009 2 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Van Jonbergen et al&#46; 2009 2 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; Sreekumar et al&#46; 2009 1 caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; Arumilli et al&#46; 2010 2 casos en un solo paciente &#40;de repetici&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; Charalambous et al&#46; 2011 2 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de una disociaci&#243;n de los componentes ser&#237;an multifactoriales&#58; mala t&#233;cnica quir&#250;rgica en cuanto a la colocaci&#243;n de los implantes&#44; el dise&#241;o prot&#233;sico y la selecci&#243;n de los pacientes&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leadbetter recoge una comunicaci&#243;n personal de Fulkerson que afirma que la patela alta lleva al riesgo de choque en los primeros grados de flexi&#243;n del componente patelar en el reborde superior de la pr&#243;tesis femoral pudiendo llevar esto a la luxaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esto ser&#237;a una causa de clicks residuales y sensaci&#243;n de bloqueo en los dise&#241;os iniciales Lubinus&#44; que se intent&#243; compensar por Argenson et al&#46; insertando el componente femoral m&#225;s profundo con el inconveniente de crear un a muesca femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores se&#241;alan que la luxaci&#243;n ocurre cuando el polietileno rota m&#225;s de 30&#176; momento en el que salta la clavija que lo anclaba a la base met&#225;lica que permanece en su sitio&#46; Es decir&#44; el problema ser&#237;a una mala posici&#243;n del inserto patelar que llevar&#237;a a que la rotaci&#243;n del polietileno sobre la base fuese de m&#225;s de 30&#176;&#46; Para evitar esto hay que ser cuidadoso al orientar la patela ya que la orientaci&#243;n se hace con dicha patela evertida&#44; y su eje transverso no es el mismo evertida que ya reducida&#59; con la patela evertida la gu&#237;a de la patela debe ponerse con unos 20&#176; de desviaci&#243;n inferior&#44; de ese modo al reducirse su eje transverso quedar&#225; paralelo al eje transversal de la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Pero a&#250;n orientando correctamente la base met&#225;lica patelar una mala alineaci&#243;n patelofemoral o inestabilidad patelo-femoral son contraindicaciones pues pueden llevar a exigir m&#225;s de 35&#176; de rotaci&#243;n del polietileno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Un mal recorrido de la patela puede causar que se enganchase la esquina del polietileno en el margen o esquina del componente troclear femoral llevando a la luxaci&#243;n del polietileno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al introducir el dise&#241;o LCS &#40;Depuy&#41; en las artroplastias femoropatelares&#44; una de las ventajas que se argumentaba era que en caso de ser necesaria su reconversi&#243;n en artroplastia total de rodilla no ser&#237;a necesario recambiar la r&#243;tula&#46; Evidentemente&#44; si hay una luxaci&#243;n del polietileno de la bandeja patelar ser&#225; necesario el recambio de todo &#233;l para intentar corregir las deficiencias que hayan llevado a esta complicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso descrito parece que una patela alta previa &#40;con un &#237;ndice de Insall-Salvati de 1&#44;29&#41; fue la que llev&#243; a una patela protetizada alta respecto al inserto troclear pudiendo llevar finalmente a que con la flexi&#243;n el polietileno se enganche sobre el borde troclear y se luxe&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contin&#250;a siendo controvertido el uso de artroplastias femoropatelares&#46; Arumilli et al&#46; tras una corta serie de artroplastias patelofemorales m&#243;viles recogen &#237;ndices de revisiones altos&#44; lo que les lleva a abandonar la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Charalambous et al&#46; realizan una revisi&#243;n independiente a corto plazo de la pr&#243;tesis patelofemoral m&#243;vil LCS con resultados desalentadores&#44; con un porcentaje de revisiones altos&#44; concluyendo que no puede recomendarse su uso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; una pr&#243;tesis femoropatelar no sustituye a una realineaci&#243;n femoropatelar&#59; y en el caso de existir una desalineaci&#243;n femoropatelar y evidentemente tambi&#233;n una patela alta&#44; deber&#237;an estas ser corregidas en el acto quir&#250;rgico de realizar una pr&#243;tesis femoropatelar adecuando la t&#233;cnica a la patolog&#237;a previa&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nivel de evidencia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Octubre 51 13 64
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2024 Julio 44 20 64
2024 Junio 35 9 44
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