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Original
¿Qué sabemos de las fracturas atípicas en los pacientes en tratamiento con bifosfonatos? Revisión bibliográfica a raíz de una serie de casos
What do we know about atypical fractures in patients on biphosphonates treatment? A literature review using a case series
A. Méndez-Gil
Autor para correspondencia
amendezgil@gmail.com

Autor para correspondencia.
, S. Prat-Fabregat, A. Domingo-Trepat, M. Navarro-López, P. Camacho-Carrasco, A. Carreño-Delgado, J.A. Zumbado-Dijeres, R. García-Elvira, M. Ríos-Martín, R. García-Tarriño, O. Ares-Rodríguez, J.R. Ballesteros-Betancourt, S. Suso-Vergara
Sección de Traumatología, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Institut Clínic d’Especialitats Mèdiques i Quirúrgiques (ICEMEQ), Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España
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Debe evaluarse la respuesta al tratamiento mediante densitometr&#237;a central cada 2-3 a&#241;os&#46; No existe un acuerdo general sobre la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento&#44; aunque se aconseja un periodo medio de 5 a&#241;os&#44; a partir del cual se deber&#225; evaluar la continuaci&#243;n&#44; la suspensi&#243;n temporal o definitiva del tratamiento o su sustituci&#243;n por otro f&#225;rmaco&#44; teniendo en cuenta el riesgo residual de fractura estimado en ese momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han descrito m&#250;ltiples casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;13</span></a> y series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;19</span></a> de fracturas at&#237;picas femorales en asociaci&#243;n al tratamiento a largo plazo con bifosfonatos&#46; Los primeros casos fueron publicados en el a&#241;o 2005 donde las describ&#237;an como at&#237;picas por el tipo de patr&#243;n que presentaban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Desde entonces y dado el gran inter&#233;s y alarma que ha generado este tipo de fracturas&#44; en la literatura se hayan series de hasta 141 casos con criterios radiol&#243;gicos de fractura at&#237;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En esta misma revista se public&#243; una serie de 4 casos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Diferentes estudios apuntan hacia la posibilidad de que un exceso en la disminuci&#243;n de la resorci&#243;n del hueso y de su capacidad de remodelaci&#243;n durante un periodo de tiempo prolongado producir&#237;a una acumulaci&#243;n de microtraumatismos&#44; que no habr&#237;an logrado resolverse satisfactoriamente y que se traducir&#237;an en un aumento de la fragilidad &#243;sea&#44; llegando a presentarse fracturas at&#237;picas por estr&#233;s diafisarias y subtrocant&#233;reas de f&#233;mur sin traumatismo previo desencadenante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente trabajo es por un lado presentar un estudio descriptivo de una serie de casos cl&#237;nicos relacionados con la administraci&#243;n de estos f&#225;rmacos evaluando el patr&#243;n de fractura&#44; factores de riesgo coexistentes y tiempo de consolidaci&#243;n de las mismas&#59; as&#237; como una revisi&#243;n de la literatura existente para evaluar la situaci&#243;n actual sobre este tema con consideraciones de inter&#233;s para los cirujanos traumat&#243;logos y ortopedas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo de 17 casos de fractura subtrocant&#233;rea o diafisaria at&#237;pica de f&#233;mur intervenidos en nuestro centro entre septiembre de 2007 y marzo de 2011 en pacientes en tratamiento continuado con bifosfonatos revisados retrospectivamente&#46; Para su selecci&#243;n los autores revisaron los casos de fracturas subtrocant&#233;reas y diafisarias de f&#233;mur&#44; tratadas en nuestro centro en ese periodo de tiempo&#46; Se defini&#243; una fractura como subtrocant&#233;rea cuando afectaba la regi&#243;n comprendida 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distal al troc&#225;nter menor&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio radiol&#243;gico de cadera y f&#233;mur en todos los pacientes para definir el patr&#243;n de la fractura&#46; Se buscaron radiograf&#237;as previas de extremidades inferiores&#44; realizadas por cl&#237;nica prodr&#243;mica o por alg&#250;n otro motivo&#44; para detectar la existencia de variables radiogr&#225;ficas como engrosamiento cortical previo a la fractura&#46; Se evalu&#243; la presencia de las variables primarias y secundarias descritas para fracturas at&#237;picas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se consideran at&#237;picas y por consiguientes incluidas en la serie&#44; aquellas que cumplen todas las variables primarias descritas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al registrar a los pacientes se revis&#243; el mecanismo de producci&#243;n de la fractura y la presencia o ausencia de dolor prodr&#243;mico&#46; Se incluyeron solo las fracturas de baja energ&#237;a o atraum&#225;ticas&#46; Se recogi&#243; la medicaci&#243;n que tomaba en ese momento y la que hab&#237;a recibido en un m&#237;nimo de 5 a&#241;os previos&#44; especialmente a la b&#250;squeda de otros f&#225;rmacos relacionados con las alteraciones en la remodelaci&#243;n &#243;sea &#40;glucocorticoides e inhibidores de la bomba de protones&#41;&#46; Se registr&#243; el tipo de bifosfonato&#44; tiempo de duraci&#243;n del tratamiento y antecedentes patol&#243;gicos&#44; especialmente si los pacientes presentaban d&#233;ficit de vitamina D&#44; hipofosfatasia e hipoparatiroidismo&#44; que hubiesen sido criterios de exclusi&#243;n de nuestra serie&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron&#44; de este modo&#44; un total de 13 pacientes mujeres que cumpl&#237;an estos criterios&#46; Cuatro de ellas presentaron fractura bilateral diafisaria de f&#233;mur&#46; Todas estaban diagnosticadas de osteoporosis y en tratamiento con bifosfonatos en el momento de producci&#243;n de la fractura&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos &#40;3 del total evaluados&#41; se realiz&#243; anal&#237;tica al ingreso con estudio de perfil tiroideo&#44; equilibrio fosfoc&#225;lcico y marcadores tumorales para descartar otras posibles causas de fracturas subtrocant&#233;reas o diafisarias de f&#233;mur sin antecedente traum&#225;tico previo o de baja energ&#237;a&#46; Son casos que los autores detectaron ya desde el momento del ingreso&#44; no durante la revisi&#243;n retrospectiva&#46; En nuestro centro no est&#225; protocolizado un estudio anal&#237;tico para el diagn&#243;stico diferencial de osteoporosis secundarias y de otras afecciones metab&#243;licas&#44; solo se realizan ante sospecha cl&#237;nica o radiol&#243;gica&#46; En estos casos detectados desde el inicio tambi&#233;n se realiz&#243; en algunos de ellos biopsia intraoperatoria del foco de fractura&#46; Se obtuvo el material del fresado del canal para la introducci&#243;n posterior del enclavado endomedular &#40;5 casos&#41;&#46; Se utilizaron t&#233;cnicas de tinci&#243;n con hematoxilina eosina&#46; El hecho de que solo se realizaran anal&#237;tica y biopsia en los casos identificados desde el inicio puede comportar una limitaci&#243;n en nuestro estudio&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogi&#243; el sistema de fijaci&#243;n utilizado&#46; Asimismo se revis&#243; el tiempo de consolidaci&#243;n de la fractura&#44; punto de inter&#233;s en las revisiones de la literatura existente&#46; Algunos pacientes&#44; en el momento de redacci&#243;n del art&#237;culo&#44; llevaban menos de 6 meses de seguimiento lo que puede comportar una limitaci&#243;n al estudio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras variables evaluadas fueron la suspensi&#243;n o no de tratamientos con bifosfonatos y si se hab&#237;a prescrito alg&#250;n otro tipo de medicaci&#243;n alternativa para la osteoporosis&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las variables revisadas en cada caso de la serie&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron un total de 13 pacientes con fracturas at&#237;picas&#46; Nueve casos presentaron fractura unilateral de f&#233;mur &#40;30&#44;77&#37;&#41; y 4 casos fueron bilaterales &#40;69&#44;23&#37;&#41;&#46; En uno de ellos la fractura bilateral se produjo de forma simult&#225;nea&#46; En los otros 3 casos de bilateralidad la media de tiempo entre ambas fracturas fue de 10 meses &#40;0-24 meses&#41;&#46; Por tanto&#44; nuestra serie se compone de 17 fracturas con patr&#243;n at&#237;pico&#44; 4 subtrocant&#233;reas &#40;23&#44;53&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; y 13 diafisarias &#40;76&#44;47&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; El mecanismo lesional de la fractura fue en todos los casos la ca&#237;da casual de su propia altura&#44; excepto en 2 de ellos en que no se refiri&#243; un antecedente traum&#225;tico previo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de edad de las pacientes fue de 72&#44;39 a&#241;os &#40;63-86 a&#241;os&#41;&#46; El 100&#37; de los pacientes tomaban bifosfonatos en tratamiento continuo en el momento de producci&#243;n de la fractura&#46; Los pacientes iniciaron esta medicaci&#243;n en el momento del diagn&#243;stico de osteoporosis primaria a nivel ambulatorio&#46; Un total de 12 pacientes &#40;92&#44;31&#37;&#41; tomaba alendronato &#40;&#225;cido alendr&#243;nico&#41; con una media de duraci&#243;n del tratamiento de 7&#44;37 a&#241;os &#40;4-15&#41;&#46; En uno de estos casos hab&#237;a tomado alendronato durante 5 a&#241;os habi&#233;ndose sustituido por ibandronato &#40;&#225;cido ibandr&#243;nico&#41; los 2 &#250;ltimos meses previos a la producci&#243;n de la fractura&#46; Un paciente &#40;7&#44;69&#37;&#41; llevaba 4&#44;5 a&#241;os en tratamiento con risendronato &#40;&#225;cido risendr&#243;nico&#41;&#46; Tres casos tomaban glucocorticoides concomitantemente o previo a la fractura&#46; En 3 pacientes se realiz&#243; anal&#237;tica que descartaba alteraciones en los perfiles nutricional y tiroideo&#44; y en los marcadores tumorales&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Referente a la caracterizaci&#243;n de las fracturas&#44; todos los casos presentaban todas las variables primarias necesarias para definir una fractura femoral at&#237;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#58; localizaci&#243;n subtrocant&#233;rea o diafisaria&#44; transversa u oblicua corta y sin conminuci&#243;n&#44; Todas las fracturas completas presentaban afectaci&#243;n de ambas corticales&#44; con presencia de esp&#237;cula medial en el foco de fractura&#46; El caso de fractura incompleta afectaba &#250;nicamente a la cortical lateral a nivel diafisario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las variables consideradas secundarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> la reacci&#243;n peri&#243;stica localizada en la cortical lateral se detect&#243; en 13 casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; y el aumento generalizado del grosor cortical en 16&#46; El retardo de consolidaci&#243;n se ha observado en 8 de los 13 pacientes con m&#225;s de 6 meses de seguimiento &#40;media de 10&#44;25 meses&#41;&#46; Uno de ellos requiri&#243; dinamizaci&#243;n del clavo por retardo de consolidaci&#243;n a los 6 meses de la cirug&#237;a&#46; Un caso present&#243; seudoartrosis&#44; actualmente pendiente de tratamiento&#46; El tiempo medio de consolidaci&#243;n de los 13 pacientes en global sin excluir los que presentaron retraso de consolidaci&#243;n fue de 7&#44;9 meses &#40;4-15&#41;&#46; El resto de pacientes en el momento de redacci&#243;n del art&#237;culo llevan un tiempo de seguimiento inferior a 6 meses siendo no valorable el tiempo de consolidaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 6 de los 17 casos los pacientes describieron cl&#237;nica prodr&#243;mica&#46; Esta se defin&#237;a como dolor difuso en el tercio medio del muslo sin antecedente traum&#225;tico previo&#46; Un caso inici&#243; la cl&#237;nica un d&#237;a antes de producirse la fractura&#44; 3 casos las 2 semanas previas y 2 casos durante los 2 &#250;ltimos a&#241;os&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 15 casos se realiz&#243; una fijaci&#243;n interna mediante enclavado endomedular largo cervicodiafisario fresado con encerrojado est&#225;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>A&#41;&#46; El grosor de los clavos no fue distinto a los habitualmente utilizados para otros tipos de pacientes con la misma edad&#46; El fresado se realiz&#243; hasta 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por encima del di&#225;metro del clavo&#46; En un caso se realiz&#243; un enclavado endomedular retr&#243;grado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>B&#41;&#44; y en otro una osteos&#237;ntesis con placa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>C&#41; debido a grandes alteraciones en el eje de la extremidad por una artrodesis de cadera secundaria a artritis s&#233;ptica a los 17 a&#241;os de edad&#46; Tal y como se ha indicado previamente&#44; un caso de enclavado endomedular anter&#243;grado requiri&#243; dinamizaci&#243;n por retardo de consolidaci&#243;n&#44; y otro caso de anter&#243;grado se encuentra en seudoartrosis&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente con una fractura diafisaria parcial de f&#233;mur con afectaci&#243;n exclusiva de la cortical lateral se trat&#243; inicialmente mediante tratamiento conservador con descarga de la extremidad y sustituci&#243;n del tratamiento con alendronato por teriparatida&#46; Tras 4 meses de descarga&#44; la paciente reinici&#243; la deambulaci&#243;n con carga presentando a los 8 meses persistencia de cl&#237;nica &#225;lgicam que hizo recomendable el enclavado de la fractura&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se detuvo el tratamiento con bifosfonatos&#46; No obstante&#44; en los 3 casos de bilateralidad no simult&#225;neos&#44; el tratamiento no hab&#237;a sido suspendido tras la primera fractura deteni&#233;ndose tras producci&#243;n de la segunda&#46; En 2 pacientes se prescribi&#243; teriparatida tras la fractura&#58; uno de ellos la fractura incompleta como se ha indicado previamente&#44; y el otro por presentar un retardo de consolidaci&#243;n que incluso requiri&#243; dinamizaci&#243;n del clavo&#46; El resto de casos el posterior tratamiento de la osteoporosis se dej&#243; a valoraci&#243;n por su m&#233;dico de cabecera o reumat&#243;logo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 5 pacientes se realiz&#243; biopsia intraoperatoria del foco de fractura&#46; En todos los casos se observ&#243; disminuci&#243;n de la actividad &#243;sea con disminuci&#243;n del n&#250;mero de osteoclastos y se descart&#243; afecci&#243;n neopl&#225;sica del foco de fractura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figs&#46; 6</a>A y B&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 5 pacientes el m&#233;dico responsable solicit&#243; una gammagraf&#237;a &#243;sea marcada con tecnecio donde se observaba hipercaptaci&#243;n a nivel subtrocant&#233;reo o diafisario sugestiva de fractura de estr&#233;s &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Estas se solicitaron sin seguir un protocolo para este tipo de fracturas&#44; sino por indicaci&#243;n del m&#233;dico responsable para realizar un diagn&#243;stico diferencial y descartar otros posibles patrones de hipercaptaci&#243;n que correspondieran a otras afecciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una larga experiencia en el uso cl&#237;nico de los bifosfonatos&#44; estando comprobada su seguridad y eficacia en el tratamiento continuado durante 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Pese a ello&#44; se han descrito nuevos efectos adversos de gravedad como osteonecrosis del maxilar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y m&#250;ltiples casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;13</span></a> y series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;19</span></a> de fracturas at&#237;picas femorales en asociaci&#243;n al tratamiento a largo plazo con bifosfonatos&#46; Recientemente&#44; se ha publicado la incidencia de este tipo de fracturas en 1&#44;78&#47;100&#46;000&#47;a&#241;o &#40;intervalo de confianza del 95&#37;&#41; incrementando a 113&#44;1&#47;100&#46;000&#47;a&#241;o con exposiciones de entre 8 y 9 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Otros art&#237;culos describen 32&#47;1&#46;000&#46;000&#47;a&#241;o incrementando un 10&#37; anualmente con la continuidad del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos art&#237;culos sugieren una asociaci&#243;n entre el uso de bifosfonatos y las fracturas femorales por insuficiencia o estr&#233;s &#40;at&#237;picas&#41;&#46; Pero el escaso n&#250;mero de casos&#44; la falta de consistencia a la hora de definir estas fracturas&#44; la ausencia de homogeneidad entre los estudios y el hecho de ser mayoritariamente estudios retrospectivos observacionales&#44; son un gran impedimento para encontrar alg&#250;n grado de evidencia en esta asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Odvina et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> en el a&#241;o 2005 fueron de los primeros en observar una posible relaci&#243;n fisiopatol&#243;gica&#46; Posteriormente Neviaser et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> publicaron en el 2008 uno de los primeros estudios retrospectivos en el que observaron que el 36&#37; de los pacientes con estos tipos de fracturas tomaban alendronato previamente&#44; y que el 76&#37; de los casos que tomaban bifosfonatos presentaban un patr&#243;n at&#237;pico con trazo simple horizontal&#46; Los autores determinaban que el tratamiento prolongado con alendronato podr&#237;a estar relacionado con la aparici&#243;n de este tipo de fracturas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bifosfonatos ejercen su acci&#243;n terap&#233;utica mediante la reducci&#243;n de la resorci&#243;n &#243;sea&#44; incrementando la densidad mineral &#243;sea y disminuyendo as&#237; la incidencia de fracturas osteopor&#243;ticas vertebrales y no vertebrales hasta en el 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Tras detener el tratamiento a los 5 a&#241;os&#44; el efecto fisiol&#243;gico sobre la resorci&#243;n &#243;sea permanece 5 a&#241;os m&#225;s&#44; no aument&#225;ndose el riesgo de fracturas en este tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Algunos pacientes tendr&#237;an una supresi&#243;n de la resorci&#243;n &#243;sea m&#225;s marcada con una inhibici&#243;n de la formaci&#243;n &#243;sea y supresi&#243;n del remodelado &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; La profunda supresi&#243;n del remodelado &#243;seo que estos f&#225;rmacos inducen podr&#237;a tener un efecto negativo sobre la resistencia mec&#225;nica del hueso&#44; sobre todo a partir de los 4 a&#241;os de tratamiento continuado&#44; lo que comportar&#237;a la posibilidad de aparici&#243;n de fracturas de estr&#233;s diafisarias y subtrocant&#233;reas de f&#233;mur<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferencias entre los diferentes f&#225;rmacos de la familia de los bifosfonatos&#46; El alendronato se fija con mayor afinidad a la hidroxiapatita que el resto de f&#225;rmacos de la misma familia&#44; por lo que su efecto y permanencia en el hueso ser&#237;a mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Esto facilitar&#237;a que los pacientes tratados con alendronato sean m&#225;s susceptibles ante la acumulaci&#243;n de microtraumatismos&#44; y se hayan descrito casos de fracturas at&#237;picas femorales principalmente en los pacientes que tomaban este principio activo de forma prolongada&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraposici&#243;n a estas publicaciones&#44; Abrahamsen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> publicaron posteriormente&#44; que solo un 7&#37; de los pacientes con fracturas consideradas at&#237;picas recib&#237;an tratamiento con alendronato&#44; el mismo porcentaje de pacientes que presentaban fracturas de cadera de perfil osteopor&#243;tico&#44; concluyendo que este tipo de fracturas se pueden considerar como una consecuencia de la enfermedad osteopor&#243;tica&#44; y no como complicaci&#243;n de los bifosfonatos&#46; Black et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> posteriormente refer&#237;an que la incidencia de las fracturas subtrocant&#233;reas o diafisarias femorales que se pod&#237;an relacionar con el tratamiento prolongado de bifosfonatos es muy bajo&#44; no viendo un incremento del riesgo relativo significativo&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; existe la dificultad de establecer la relaci&#243;n causal directa entre el tratamiento prolongado con bifosfonatos y la presentaci&#243;n de la fractura at&#237;pica femoral&#44; dado que muchos pacientes en las diferentes series publicadas reciben tratamiento concomitante con otras sustancias que tambi&#233;n producen una supresi&#243;n del remodelado &#243;seo como son glucocorticoides&#44; estr&#243;genos&#44; TNF-alfa inhibidores e inhibidores de la bomba de protones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Es posible que en algunos pacientes los efectos supresores se viesen agravados por estas medicaciones concomitantes&#46; Giusti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en su art&#237;culo conclu&#237;a con la hip&#243;tesis de que el tratamiento con bifosfonatos se encuentra presente en la mayor parte de los casos&#44; y que no es una circunstancia indispensable para el desarrollo de este tipo de fracturas&#44; estando implicadas probablemente otras condiciones como el tratamiento con corticoides o con inhibidores de la bomba de protones&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios publicados han realizado biopsias de la cresta il&#237;aca en los pacientes con fracturas at&#237;picas femorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#44; observ&#225;ndose hallazgos histol&#243;gicos de supresi&#243;n del remodelado &#243;seo en 2 tercios de estos pacientes&#46; No obstante&#44; en un tercio de los casos no se presentaron dichos hallazgos&#44; lo que sugiere que alg&#250;n otro factor adem&#225;s de la supresi&#243;n del remodelado est&#225; involucrado en la presentaci&#243;n de este tipo de fracturas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la gran controversia del tema&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Society for Bone and Mineral Research</span> &#40;ASBMR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> realiz&#243; una revisi&#243;n de los datos publicados hasta el 2010 que se ha convertido en un gran referente sobre el tema&#46; Establece que en funci&#243;n de los datos publicados&#44; la incidencia de este tipo de fracturas se puede considerar muy baja&#46; Reconoce la dificultad de establecer una relaci&#243;n causal entre los bifosfonatos y la fractura at&#237;pica&#44; aunque s&#237; se se&#241;ala que el riesgo de este tipo de fracturas incrementa a medida que aumenta la exposici&#243;n al f&#225;rmaco&#44; haciendo hincapi&#233; a la necesidad de establecer modelos de investigaci&#243;n que determinen el real alcance de esta afecci&#243;n&#44; y la posible relaci&#243;n entre la misma y el tratamiento prolongado con estos f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien se est&#225;n describiendo estos efectos adversos asociados al uso de los bifosfonatos&#44; las &#250;ltimas revisiones hacen hincapi&#233; en un mayor beneficio asociado al uso de los bifosfonatos para la prevenci&#243;n de las fracturas vertebrales y no vertebrales&#44; siendo muy baja la incidencia de las fracturas at&#237;picas&#44; por lo que su uso sigue estando recomendado y validado por a&#241;os de experiencia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Paralelamente a la agencia americana&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">European Society on Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthitis</span> &#40;ESCEO&#41; y la <span class="elsevierStyleItalic">International Osteoporosis Foundation</span> realizaron una revisi&#243;n encabezada por Rizzoli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En esta revisi&#243;n se reconoce la existencia de una relaci&#243;n con el uso prolongado de alendronato&#44; pero igualmente se establece que la relaci&#243;n riesgo de la fractura at&#237;pica-beneficio protecci&#243;n antifractura osteopor&#243;tica es favorable al uso de estos f&#225;rmacos&#44; ya que las fracturas que se evitan son muy superiores a las que te&#243;ricamente podr&#237;an producirse&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas at&#237;picas subtrocant&#233;reas y diafisarias de f&#233;mur presentan un patr&#243;n consistente en engrosamiento cortical&#44; principalmente de la cortical lateral&#44; en la regi&#243;n subtrocant&#233;rea o diafisaria del f&#233;mur&#44; con la fractura transversa u oblicua corta y esp&#237;cula medial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En los diferentes casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;13</span></a> y series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;19</span></a> se han ido describiendo las caracter&#237;sticas de este tipo de fracturas&#46; Con el fin de unificar la definici&#243;n de la fractura femoral at&#237;pica la ASBMR cre&#243; un grupo de trabajo que abordase el estudio de esta entidad que public&#243; sus resultados en el 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El grupo defini&#243; las caracter&#237;sticas principales y secundarias de las fracturas femorales at&#237;picas completas e incompletas y recomienda la presencia de todas las caracter&#237;sticas principales para considerar una fractura femoral como at&#237;pica&#46; Estas caracter&#237;sticas principales son la localizaci&#243;n en la regi&#243;n subtrocant&#233;rea o diafisaria femoral&#44; trazo transversal u oblicuo corto&#44; traumatismo m&#237;nimo o ausencia de traumatismo asociado&#44; esp&#237;cula medial en el caso de fractura completa y ausencia de conminuci&#243;n&#46; Las caracter&#237;sticas secundarias &#40;que pueden estar o no presentes&#41; incluyen un engrosamiento cortical&#44; una reacci&#243;n peri&#243;stica de la cortical lateral&#44; dolor prodr&#243;mico&#44; bilateralidad&#44; retardo en la consolidaci&#243;n&#44; comorbilidades asociadas y exposici&#243;n a tratamientos farmacol&#243;gicos concomitantes&#44; donde se incluyen los bifosfonatos&#44; otros agentes antirresortivos&#44; glucocorticoides e inhibidores de la bomba de protones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Pese a que est&#225; muy extendido el hecho de poder hallarse un engrosamiento cortical en las radiograf&#237;as&#44; se trata de una variable secundaria&#44; ya que encontrarse este hecho incrementa el riesgo de fractura intertrocant&#233;rica en la poblaci&#243;n general&#44; tanto si toman como si no tratamiento con bifosfonatos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; La misma revisi&#243;n trata de consensuar la estrategia terap&#233;utica a seguir en caso de producci&#243;n de fracturas at&#237;picas de la di&#225;fisis femoral y subtrocant&#233;reas&#46; En caso de tratarse de fracturas completas el tratamiento debe ser quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18&#44;38&#8211;40</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en nuestra serie&#44; el m&#233;todo de fijaci&#243;n m&#225;s utilizado es el enclavado endomedular largo&#44; dado que las caracter&#237;sticas &#243;seas hacen preveer una tasa de fracaso elevado en los casos de osteos&#237;ntesis con placas de estabilidad angular&#46; Se recomienda un fresado de al menos 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm mayor que el di&#225;metro del clavo&#44; para compensar el di&#225;metro medular estrecho y facilitar la inserci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span></a>&#46; En algunas publicaciones se hace referencia a la dificultad t&#233;cnica de determinar correctamente el punto de entrada del clavo e iniciar la progresi&#243;n manual a su trav&#233;s&#44; debido a una peculiar dureza en el extremo proximal del f&#233;mur<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El fragmento femoral proximal posiblemente precise de un fresado adicional que facilite la inserci&#243;n del clavo elegido y evite la mal alineaci&#243;n de la fractura&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios refieren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> tiempos de consolidaci&#243;n anormalmente largos &#40;de hasta 22 meses&#41; para estas fracturas&#46; En nuestra serie&#44; el tiempo medio de consolidaci&#243;n ha sido de 7&#44;9 meses&#46; Otras publicaciones refieren tiempos de consolidaci&#243;n medios de 4 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las publicaciones remarcan la necesidad de una monitorizaci&#243;n y estrecho seguimiento de los pacientes en tratamiento con bifosfonatos con el fin de evitar la producci&#243;n de fracturas de estr&#233;s diafisarias y subtrocant&#233;reas de f&#233;mur&#46; Ante una cl&#237;nica prodr&#243;mica de dolor en muslos sin antecedente traum&#225;tico previo se recomienda la realizaci&#243;n de radiograf&#237;as&#46; La realizaci&#243;n de una RNM o gammagraf&#237;a &#243;sea con tecnecio pueden ayudar a la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n adecuada del tratamiento con bifosfonatos es un tema de discusi&#243;n y debate actual&#44; no estando a&#250;n bien definido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Las &#250;ltimas revisiones refieren un aumento del riesgo e incidencia de estas fracturas en tratamientos por un plazo superior a 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se recomienda revalorar la continuidad del tratamiento a partir de ese plazo&#44; y en caso de signos de alarmas como el dolor en muslos o el engrosamiento cortical en las radiograf&#237;as&#44; substituci&#243;n por otro tipo de f&#225;rmacos para seguir el tratamiento de la osteoporosis&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de fracturas incompletas con dolor&#44; la tendencia es recomendar el enclavado preventivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18&#44;38&#8211;40</span></a>&#46; En el caso de que el dolor sea m&#237;nimo&#44; puede considerarse el tratamiento conservador&#44; limitando la carga de la extremidad&#46; No obstante&#44; si no se observa mejor&#237;a sintom&#225;tica y&#47;o radiol&#243;gica despu&#233;s de 2 a 3 meses de tratamiento conservador deber&#225; considerarse la fijaci&#243;n&#46; En el caso de fractura incompleta y ausencia de dolor se limitar&#225; la actividad f&#237;sica hasta que no exista edema &#243;seo en la RMN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Pero todo esto son recomendaciones de la literatura&#44; necesit&#225;ndose m&#225;s estudios epidemiol&#243;gicos de fracturas incompletas&#44; por lo que no existen unas gu&#237;as claras sobre como actuar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; En la serie de fracturas bilaterales publicada por Capeci et al&#46; en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; se planteaba la opci&#243;n de enclavado profil&#225;ctico de la extremidad contralateral tras el diagn&#243;stico de la primera fractura&#46; En 3 de sus casos con fractura at&#237;pica diafisaria con cl&#237;nica prodr&#243;mica de dolor en el tercio medio diafisario y cambios radiogr&#225;ficos de engrosamiento cortical en la extremidad contralateral&#44; se realiz&#243; un enclavado endomedular profil&#225;ctico&#46; No obstante&#44; los mismos autores conclu&#237;an en la necesidad de m&#225;s estudios para poder recomendar la fijaci&#243;n profil&#225;ctica de forma sistem&#225;tica&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la terape&#250;tica farmacol&#243;gica&#44; las recomendaciones de la ASBMR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> son que en todos los casos de reacci&#243;n de estr&#233;s o fractura subtrocant&#233;rea o diafisaria femoral&#44; completa o incompleta&#44; deber&#225; suspenderse el tratamiento con agentes antirresortivos&#46; Deber&#225;n evaluarse las aportaciones de calcio en la dieta y los niveles de vitamina D&#44; y prescribirse los suplementos adecuados&#46; Algunos casos cl&#237;nicos publicados&#44; y algunos datos emp&#237;ricos sugieren que el tratamiento con teriparatida puede mejorar o acelerar la consolidaci&#243;n de estas fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;41&#44;43</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; en consonancia con una gran cantidad de datos sobre animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; ciertos datos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;47</span></a> indican que la teriparatida tiene un efecto positivo sobre las fracturas que no consolidan&#46; Se considera indicada la administraci&#243;n de teriparatida en los pacientes que sufran estas fracturas&#44; en especial si hay escasos signos de consolidaci&#243;n entre 4 y 6 semanas despu&#233;s de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; a ra&#237;z de los casos y series cl&#237;nicas publicados en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se puede ir definiendo un patr&#243;n caracter&#237;stico en este tipo de fracturas de estr&#233;s&#46; Se tratar&#237;a de pacientes&#44; mayoritariamente mujeres&#44; con osteoporosis y tratamiento con bifosfonatos&#44; pudiendo presentar dolor o no en el muslo los d&#237;as&#44; semanas o meses previos a una fractura espont&#225;nea transversa diafisaria o subtrocant&#233;rea de f&#233;mur&#44; sin mecanismo lesional que lo justifique o en el contexto de un traumatismo de baja energ&#237;a&#46; La gammagraf&#237;a &#243;sea o la RMN pueden ser utilizadas para el diagn&#243;stico precoz al presentar cambios la di&#225;fisis femoral antes de la producci&#243;n de la fractura&#46; Habitualmente se ha definido como 5 a&#241;os a partir del cual se ha de revalorar el uso de estos f&#225;rmacos&#44; habi&#233;ndose descrito la mayor incidencia de fracturas at&#237;picas&#44; superado ese tiempo de consumo&#46; Faltan estudios que aclaren la fisiopatolog&#237;a de estas fracturas y permitan definir el origen de ellas y qu&#233; pacientes tienen mayor predisposici&#243;n a sufrirlas&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nivel de evidencia</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas principales</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Localizada en cualquier parte del f&#233;mur&#44; desde la porci&#243;n distal del troc&#225;nter menor hasta la porci&#243;n proximal de la prominencia supracond&#237;lea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Asociada a un traumatismo m&#237;nimo&#44; como ca&#237;da estando en bipedestaci&#243;n o a menor altura&#44; o sin traumatismo previo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; Configuraci&#243;n transversal u oblicua corta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Sin conminuci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; Las fracturas completas se extienden mediante ambas corticales y pueden estar asociadas a una esp&#237;cula medial&#59; las fracturas incompletas afectan solo a la cortical lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Caracter&#237;sticas secundarias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Reacci&#243;n peri&#243;stica localizada de la cortical lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Aumento generalizado del grosor de la cortical de la di&#225;fisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#46; S&#237;ntomas prodr&#243;micos con dolor sordo o constante en muslo o inguinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#46; Fracturas y s&#237;ntomas bilaterales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; Retardo de la consolidaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46; Enfermedades asociadas &#40;por ejemplo&#44; d&#233;ficit de vitamina D&#44; AR&#44; hipofosfatasia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#46; Uso de f&#225;rmacos &#40;por ejemplo&#44; bifosfonatos&#44; glucocorticoides&#44; IBP&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Tipo de bifosfonato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Duraci&#243;n del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Mecanismo lesional de la fractura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Variables radiol&#243;gicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Para ello se realizaron radiograf&#237;as anteroposterior y axial de cadera&#44; y anteroposterior y lateral de f&#233;mur completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Medicaci&#243;n concomitante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Patolog&#237;a concomitante como d&#233;ficit de vitamina D&#44; hipofosfatasia e hipoparatiroidismo que hubiesen sido criterios de exclusi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46; Existencia de cl&#237;nica prodr&#243;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46; Bilateralidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46; Existencia anal&#237;tica en el ingreso &#40;que incluyera adem&#225;s de perfil hematol&#243;gico&#44; prote&#237;nas&#44; marcadores tumorales&#44; eje tiroideo y metabolismo fosfoc&#225;lcico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46; Existencia biopsia del foco de fractura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46; Existencia de gammagraf&#237;a &#243;sea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#46; Tratamiento quir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#46; Suspensi&#243;n del tratamiento con bifosfonatos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#46; En qu&#233; casos se realiz&#243; sustituci&#243;n por teriparatida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#46; Tiempo de consolidaci&#243;n de la fractura&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;69&#44;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;30&#44;77&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;76&#44;47&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Subtrocant&#233;reas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;23&#44;53&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento con bifosfonatos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> Alendronato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;92&#44;31&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;37 a&#241;os &#40;4-15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Octubre 141 10 151
2024 Septiembre 132 6 138
2024 Agosto 127 4 131
2024 Julio 110 8 118
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2024 Marzo 103 15 118
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2023 Noviembre 142 9 151
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