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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Resultados a medio plazo de la artroplastia monopolar modular de cabeza radial
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Original
Resultados a medio plazo de la artroplastia monopolar modular de cabeza radial
Medium term results of unipolar modular radial head arthroplasty
A.M. Martín-Fuentes
Autor para correspondencia
ana_martinfu@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, D. Cecilia-López, C. Resines-Erasun
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España
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reconocido tanto en estudios cl&#237;nicos como biomec&#225;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La porci&#243;n cubital del ligamento colateral lateral &#40;LCL&#41; es el principal estabilizador ante el varo y el estr&#233;s posterolateral del codo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#8211;9</span></a>&#46; La lesi&#243;n conjunta de estas estructuras conlleva la aparici&#243;n de una inestabilidad articular y&#44; por tanto&#44; es necesario repararlas&#46; La reparaci&#243;n del ligamento colateral medial &#40;LCM&#41; es controvertida&#44; y algunos autores recomiendan su reparaci&#243;n si persiste la inestabilidad tras la reparaci&#243;n de la cabeza radial&#44; el LCL y las fracturas &#243;seas concomitantes&#46; En el caso de inestabilidad residual&#44; se recomienda la utilizaci&#243;n de un fijador externo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del patr&#243;n de fractura y la gravedad de la lesi&#243;n de partes blandas asociada&#44; existen diversas opciones de tratamiento de estas lesiones&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas conminutas de la cabeza radial constituyen la principal encrucijada del tratamiento&#44; y muchas veces la decisi&#243;n cl&#237;nica se toma en base a las caracter&#237;sticas propias de cada paciente&#46; En el contexto de una lesi&#243;n inestable de codo y una fractura de la cabeza radial conminuta&#44; la sustituci&#243;n mediante artroplastia es la opci&#243;n terap&#233;utica recomendada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito la utilizaci&#243;n de artroplastias bipolares&#44; monopolares con v&#225;stago liso o con anclaje diafisario y artroplastias cementadas con resultados funcionales similares&#44; aunque cada una con complicaciones inherentes a su dise&#241;o&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio es el an&#225;lisis de los resultados cl&#237;nico-funcionales de la artroplastia monopolar modular de la cabeza radial en el tratamiento de las fracturas complejas del codo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio retrospectivo de fracturas complejas de la cabeza radial tratadas mediante artroplastia&#44; en el contexto de lesiones traum&#225;ticas inestables de codo&#44; y que fueron intervenidas entre los a&#241;os 2007 y 2011&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron fracturas de la cabeza radial tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Mason<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a> con m&#225;s de 3 fragmentos articulares o cualquier fractura con fragmentos perdidos o irreparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; presencia de criterios de inestabilidad cl&#237;nico-radiol&#243;gica y lesiones que tuvieran un m&#237;nimo de un a&#241;o de seguimiento desde la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inestabilidad cl&#237;nica se defini&#243; como la presencia de luxaci&#243;n articular asociada a la fractura conminuta de la cabeza radial &#40;Mason IV&#41;&#44; presencia de luxaci&#243;n de codo al forzar la extensi&#243;n en un codo previamente reducido o bostezos al forzar el varo-valgo&#46; La inestabilidad radiol&#243;gica se defini&#243; cuando exist&#237;a apertura de la articulaci&#243;n radio-capitelar o ulnohumeral en Rx AP y LAT de codo respectivamente&#44; en situaci&#243;n basal con el codo reducido o con el varo-valgo forzado&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta forma se pudieron revisar 44 pacientes&#44; 17 varones y 27 mujeres con una media de edad de 51 a&#241;os &#40;rango&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17-78&#41;&#46; El brazo derecho fue el lesionado en 27 casos y en 22 de ellos result&#243; ser el dominante&#46; La media de seguimiento fue de 21&#44;2 meses &#40;rango&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12-60&#41;&#46; En todos los casos el estudio preoperatorio incluy&#243; radiograf&#237;as antero-posteriores y laterales de codo&#44; as&#237; como tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; con reconstrucci&#243;n tridimensional&#46; Todos los pacientes fueron intervenidos en las 2 primeras semanas desde la lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Treinta y cinco fracturas de cabeza radial ocurrieron en el contexto de triadas terribles de codo&#44; 3 se asociaron a fracturas-luxaciones transolecranianas&#44; 4 de ellas estuvieron asociadas a fracturas-luxaciones de Essex Lopresti y&#44; finalmente&#44; 2 fracturas de cabeza radial se produjeron en el escenario de fracturas-luxaciones de Monteggia&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente fue colocado en dec&#250;bito supino&#44; con el miembro superior afectado sobre una mesa de mano&#46; Se emple&#243; una anestesia general junto con un bloqueo interescal&#233;nico del plexo braquial&#44; para la cirug&#237;a y el manejo del dolor postoperatorio&#46; En todos los casos se utiliz&#243; un manguito de isquemia subaxilar con expresi&#243;n&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que el paciente se encontraba anestesiado&#44; se comprob&#243; la estabilidad articular con la extensi&#243;n completa del codo y en la maniobras de varo-valgo forzado&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las fracturas que ocurrieron en el contexto de una triada terrible de codo&#44; el abordaje empleado para acceder a la cabeza radial fue el lateral de codo tipo Kaplan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a> &#40;entre m&#250;sculos extensores radiales del carpo y el m&#250;sculo extensor com&#250;n de los dedos&#41; pues facilitaba el mejor acceso al radio y&#44; sobre todo&#44; a la ap&#243;fisis coronoides&#46; En el resto de los casos&#44; cuando no exist&#237;a una fractura de coronoides asociada&#44; la v&#237;a de abordaje usada para acceder a la cabeza radial fue la de Kocher<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;17</span></a> &#40;entre el anc&#243;neo y el extensor <span class="elsevierStyleItalic">carpi ulnaris</span>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fragmentos de la cabeza radial fueron retirados y usados para la selecci&#243;n del tama&#241;o de la pr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18&#44;19</span></a>&#46; Posteriormente&#44; se realiz&#243; una osteotom&#237;a para regularizar el cuello del radio&#46; Para determinar el nivel del corte se tuvo en cuenta el nivel de la fractura&#44; y en funci&#243;n del mismo&#44; se utiliz&#243; la gu&#237;a de resecci&#243;n est&#225;ndar o larga&#46; Al realizar la osteotom&#237;a es importante evitar extirpar demasiado cuello radial&#44; pues se puede ocasionar una inestabilidad del implante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; La preparaci&#243;n del canal intramedular comienza con el uso del punz&#243;n iniciador y el fresado gradual&#44; con el fin de eliminar el hueso esponjoso&#46; El uso de los componentes de prueba permite seleccionar el tama&#241;o m&#225;s adecuado del implante definitivo&#46; Con el fin de conseguir la mayor aproximaci&#243;n a la anatom&#237;a nativa&#44; para la elecci&#243;n de la longitud del implante final se utiliz&#243; como referencia la escotadura sigmoidea menor de la coronoides&#46; Antes de realizar la inserci&#243;n del implante definitivo se comprob&#243; su tama&#241;o adecuado con el material de prueba&#46; En caso de quedar demasiado &#171;prieto&#187;&#44; se seleccion&#243; una pr&#243;tesis final de tama&#241;o menor al medido previamente&#46; Esto se realiz&#243; cuando exist&#237;a cualquier compromiso de espacio entre la cabeza radial del implante seleccionado y el capitellum humeral en cualquiera de los rangos de movimiento del codo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos&#44; la sustituci&#243;n prot&#233;sica de los fragmentos fractuarios de la cabeza radial se realiz&#243; con una pr&#243;tesis monopolar denominada Ascension<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleItalic">Modular Radial Head</span> &#40;MRH&#41; &#40;Ascension Orthopaedics&#44; Austin&#44; Tx&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; que est&#225; constituida por 2 componentes modulares&#44; un v&#225;stago y una cabeza&#46; La pr&#243;tesis est&#225; anat&#243;micamente dise&#241;ada para articular con el c&#250;bito en el movimiento de prono-supinaci&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; permitir la flexo-extensi&#243;n del codo gracias a su articulaci&#243;n con el capitellum humeral&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cabeza del implante est&#225; recubierta de una capa de carb&#243;n pirol&#237;tico que se deposita sobre un sustrato de grafito de alta resistencia&#46; Contiene adem&#225;s una inserci&#243;n de polietileno de ultra-alto peso molecular &#40;UHMPE&#41;&#46; El v&#225;stago est&#225; constituido de titanio y su dise&#241;o es piramidal para evitar la rotaci&#243;n&#46; La introducci&#243;n del v&#225;stago en el canal moldeado del cuello radial se realiza mediante un anclaje a presi&#243;n&#44; sin la utilizaci&#243;n de cemento&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de existir una inestabilidad compleja&#44; se realiz&#243; un tratamiento integral de las lesiones asociadas&#46; El complejo del LCL se repar&#243; con anclajes &#243;seos en 38 pacientes&#44; y la ap&#243;fisis coronoides se sintetiz&#243; con una placa &#40;Acumed<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Beaverton&#44; OR&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; en 6 casos&#44; y en 29 se realiz&#243; una sutura mediante arpones al corresponder a una fractura de la punta de la misma&#46; Las 3 fracturas de ol&#233;cranon se sintetizaron mediante 2 agujas de Kirschner y un cerclaje de alambre en obenque&#46; En el caso de existir una fractura-luxaci&#243;n de Essex-Lopresti&#44; tras sustituir la cabeza radial&#44; se realiz&#243; una fijaci&#243;n temporal percut&#225;nea de la articulaci&#243;n radio-cubital distal con agujas de Kirschner&#46; Para la osteos&#237;ntesis cubital en el contexto de fracturas-luxaciones de Monteggia&#44; se emple&#243; una placa con tornillos a compresi&#243;n de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;DCP&#44; Synthes<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Zuchwil&#44; Suiza&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final de la intervenci&#243;n se valor&#243; intraoperatoriamente la estabilidad articular&#46; El objetivo es obtener una reducci&#243;n conc&#233;ntrica sin inestabilidad posterior o posterolateral a trav&#233;s de un arco de flexo-extensi&#243;n desde 20 a 130&#176;&#46; Si se consider&#243; que el codo era inestable se proced&#237;a a la reparaci&#243;n del complejo del LCM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46; Esto fue necesario realizarlo en 5 pacientes&#44; en los que a trav&#233;s de un abordaje medial se repar&#243; el LCM mediante sutura directa de la zona de rotura&#46; Solo en un caso la inestabilidad persisti&#243; tras la reparaci&#243;n ligamentosa medial&#44; por lo que fue necesario la colocaci&#243;n de un fijador externo articulado para permitir la cicatrizaci&#243;n de las estructuras dentro de un arco de movilidad seguro&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo despu&#233;s de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica incluy&#243; una f&#233;rula braquio-antebraquial que manten&#237;a el codo inmovilizado a 90&#176; de flexi&#243;n y el antebrazo en posici&#243;n neutra durante 5-7 d&#237;as para disminuir el edema e inflamaci&#243;n de partes blandas&#46; Posteriormente&#44; fue sustituido por una ortesis articulada durante 3 semanas que permit&#237;a la movilizaci&#243;n pasiva dentro de un rango estable&#44; evitando la extensi&#243;n completa y la supinaci&#243;n&#46; Entre la cuarta y la sexta semana se permiti&#243; la movilidad pasiva completa&#44; y a partir de la sexta semana la movilizaci&#243;n activa sin restricci&#243;n&#46; La abducci&#243;n del hombro fue evitada para limitar el estr&#233;s en varo sobre el codo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n se tuvieron en cuenta el grado de funci&#243;n&#44; los hallazgos radiogr&#225;ficos y las complicaciones&#46; Para la valoraci&#243;n funcional se utiliz&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">Mayo Elbow Perfomance Score</span> &#40;MEPS&#44; &#171;escala de funcionalidad del codo de la Cl&#237;nica Mayo&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; La puntuaci&#243;n obtenida en esta escala va de 0 a 100 puntos&#44; siendo los 100 puntos el mejor resultado&#46; En ella se eval&#250;a el dolor &#40;45 puntos&#41;&#44; la movilidad &#40;20 puntos&#41;&#44; la estabilidad &#40;10 puntos&#41; y el uso del codo en actividades de la vida diaria &#40;25 puntos&#41;&#46; De esta forma&#44; el resultado se consider&#243; excelente cuando se obtuvieron entre 90 y 100 puntos&#44; bueno con puntuaciones de 75 a 89 puntos&#44; aceptable si el rango se encontraba entre 60 y 74 puntos y pobre cuando se obten&#237;an menos de 60 puntos&#46; La valoraci&#243;n del resultado final fue satisfactoria cuando la puntuaci&#243;n estaba entre buena y excelente&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estabilidad articular se valor&#243; explorando la presencia de dolor o bostezos en la flexo-extensi&#243;n&#44; prono-supinaci&#243;n o al forzar el varo-valgo del codo afectado&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluaci&#243;n radiol&#243;gica se utilizaron Rx simples AP y LAT de codo&#46; Se contempl&#243; el grado de artrosis postraum&#225;tica seg&#250;n los criterios de Broberg y Morrey<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se defini&#243; adem&#225;s la presencia de osificaciones heterot&#243;picas seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Hastings y Graham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; y se valor&#243; tambi&#233;n la aparici&#243;n de oste&#243;lisis o zonas de radiolucencia en el cuello del radio o cualquier evidencia radiogr&#225;fica de cambios en el capitellum humeral y su asociaci&#243;n con sintomatolog&#237;a dolorosa&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; se registraron las complicaciones ocurridas durante la cirug&#237;a y el seguimiento&#44; tanto las comunes a cualquier procedimiento quir&#250;rgico&#44; como las espec&#237;ficas de este tipo de lesiones&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la valoraci&#243;n funcional seg&#250;n MEPS&#44; la puntuaci&#243;n media obtenida en la evaluaci&#243;n del dolor fue de 33 puntos &#40;rango&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12-45&#41;&#46; El 77&#37; de los pacientes &#40;34&#41; no manifestaron dolor de forma habitual&#44; aunque s&#237; molestias ocasionales ante determinados movimientos bruscos&#44; impactos o al coger peso&#46; Seis pacientes &#40;13&#37;&#41; presentaron molestias frecuentes pero tolerables en el codo afecto&#46; Solo un paciente refiri&#243; dolor contin&#250;o diario en relaci&#243;n con la sintomatolog&#237;a del nervio cubital&#44; en tratamiento conservador hasta el momento&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El arco final de flexo-extensi&#243;n ulnohumeral fue de 108&#176; &#40;rango&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35-155&#176;&#41; con una flexi&#243;n media de 125&#176; &#40;rango&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95-155&#176;&#41; y una media de 20&#176; de contractura en flexi&#243;n &#40;rango&#58;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0-60&#176;&#41;&#46; El arco final de rotaci&#243;n del antebrazo fue de 135&#176;&#44; con una pronaci&#243;n media de 70&#176; y una supinaci&#243;n media de 60&#176;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n paciente mostr&#243; signos de inestabilidad en la exploraci&#243;n durante el seguimiento&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuaci&#243;n media en la valoraci&#243;n de la funcionalidad de codo fue de 19 puntos &#40;14-25&#41;&#46; En general&#44; la mayor&#237;a de los pacientes &#40;87&#37;&#41; evidenciaron dificultad para realizar actividades deportivas con el brazo afecto&#44; especialmente en las que se produc&#237;a impacto sobre el mismo brazo&#46; Un 35&#37; fueron incapaces de cargar objetos pesados o colocar un objeto m&#225;s alto que su estatura&#46; En 4 casos se presentaron limitaciones en actividades b&#225;sicas de la vida diaria&#44; tales como la higiene personal&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final del seguimiento&#44; el 82&#37; de los resultados fueron satisfactorios de acuerdo con MEPS&#46; Hubo 6 resultados excelentes&#44; 30 buenos&#44; 4 regulares y 4 malos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Catorce pacientes &#40;32&#37;&#41; presentaron signos radiol&#243;gicos de artrosis postraum&#225;tica ulnohumeral que correspond&#237;an en la mayor&#237;a de los casos a grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> del sistema de Broberg y Morrey&#46; Solo un paciente mostr&#243; cambios radiogr&#225;ficos severos de artrosis postraum&#225;tica &#40;grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#41;&#46; Diecis&#233;is pacientes &#40;37&#37;&#41; presentaron osificaciones heterot&#243;picas localizadas en la mayor&#237;a de los casos en la regi&#243;n anterior de la articulaci&#243;n radio-capitelar&#44; y en alg&#250;n paciente en la zona medial del codo&#44; que no restringieron el rango de movimiento&#46; Solo en un caso estas osificaciones correspondieron a un grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>A de Hastings y Graham &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; con limitaci&#243;n funcional en flexo-extensi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecisiete pacientes &#40;40&#37;&#41; presentaron signos de radiolucencia alrededor del v&#225;stago de la pr&#243;tesis&#44; en la mayor parte de ellos localizada en la zona proximal del cuello prot&#233;sico&#46; La mayor&#237;a de ellos &#40;15&#41; no mostraron ning&#250;n s&#237;ntoma espec&#237;fico de dolor sobre la cabeza radial&#46; Se objetiv&#243; la presencia de osteopenia capitelar en 6 pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; aunque en ninguno de ellos se pudo demostrar la implantaci&#243;n de una pr&#243;tesis sobredimensionada&#44; con existencia de paralelismo en la articulaci&#243;n ulnohumeral en la Rx AP de codo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existieron casos de infecci&#243;n profunda ni superficial en nuestra serie&#44; ni se registraron diferencias en cuanto a los resultados en el lado dominante y no dominante&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nueve pacientes &#40;20&#37;&#41; presentaron complicaciones despu&#233;s del proceso quir&#250;rgico&#46; Se detectaron 2 lesiones del nervio inter&#243;seo posterior&#44; una paresia transitoria y una axonotmesis completa&#44; con d&#233;ficit para la extensi&#243;n de las articulaciones metacarpofal&#225;ngicas constatada en el postoperatorio inmediato&#46; Tras 2 a&#241;os de seguimiento&#44; el manejo contin&#250;a siendo conservador por deseo del paciente&#46; En un paciente se objetiv&#243; en el control posquir&#250;rgico un fragmento residual de cabeza radial que qued&#243; periarticular&#44; pero se decidi&#243; no extirparlo porque no ten&#237;a repercusi&#243;n funcional&#46; Tres pacientes presentaron sintomatolog&#237;a sensitiva de neuropat&#237;a cubital&#44; aproximadamente al a&#241;o de la lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres de los 9 pacientes &#40;33&#37;&#41; que presentaron alguna complicaci&#243;n precisaron de nueva cirug&#237;a para el tratamiento de sus lesiones&#46; En uno de ellos&#44; el paciente present&#243; una luxaci&#243;n de la pr&#243;tesis en el postoperatorio inmediato que se trat&#243; recambiando el implante por otro de tama&#241;o menor&#46; Los otros 2 correspondieron a aflojamientos as&#233;pticos dolorosos&#44; con radiolucencia alrededor de todo el v&#225;stago prot&#233;sico&#44; que requirieron cirug&#237;a de revisi&#243;n&#46; Uno de ellos era un paciente que hab&#237;a sufrido una &#171;triada terrible&#187; y que a los 4 a&#241;os de la cirug&#237;a desarroll&#243; cl&#237;nica de dolor en lado radial del codo&#44; con oste&#243;lisis peripr&#243;tesica&#44; calcificaciones heterot&#243;picas y severa artrosis ulnohumeral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A y B&#41;&#46; Se reintervino realizando una artroplastia de resecci&#243;n del implante radial con cese de la sintomatolog&#237;a dolorosa y buen resultado funcional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A y B&#41;&#46; La lesi&#243;n inicial en el otro paciente fue una fractura-luxaci&#243;n de Essex-Lopresti que comenz&#243; con dolor en la cabeza radial&#44; asociado a signos de radiolucencia alrededor del v&#225;stago prot&#233;sico a los 3 a&#241;os de la primera cirug&#237;a&#46; La reintervenci&#243;n consisti&#243; en el recambio por una nueva pr&#243;tesis cementada con cese de la sintomatolog&#237;a en el postoperatorio temprano&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n paciente precis&#243; cirug&#237;a secundaria por rigidez de codo postraum&#225;tica&#46; La mayor limitaci&#243;n de la flexi&#243;n &#40;95&#176;&#41; fue en un paciente con presencia de osificaciones heterot&#243;picas durante el seguimiento &#40;grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>A&#44; clasificaci&#243;n de Hasting y Graham&#41; que rechaz&#243; la propuesta de intervenci&#243;n quir&#250;rgica al no encontrar limitaci&#243;n funcional para sus actividades b&#225;sicas &#40;76 a&#241;os&#41;&#46; En el resto de pacientes en los que el arco de movilidad no era completo&#44; de igual modo la funci&#243;n fue lo suficientemente satisfactoria como para no demandar este tipo de intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Discusi&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento en caso de fracturas conminutas de cabeza radial es restaurar la estabilidad del codo&#44; preservar la movilidad y mantener la longitud relativa del radio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esto se consigue mediante una osteos&#237;ntesis de los fragmentos fractuarios o&#44; cuando no es posible&#44; sustituyendo la cabeza por un implante radial&#46; En los pacientes j&#243;venes con fracturas que asocien 3 o menos fragmentos con el suficiente tama&#241;o para realizar una osteos&#237;ntesis estable&#44; se prefiere la reparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artroplastia suele estar indicada en los casos de fragmentos desplazados e inestables asociados a otras fracturas o lesiones ligamentosas&#46; Su uso tambi&#233;n est&#225; indicado en los pacientes que presentan dolor persistente e inestabilidad tras la resecci&#243;n primaria de la cabeza radial&#44; consolidaci&#243;n viciosa&#44; seudoartrosis sintom&#225;ticas o artrosis postraum&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;10&#44;14</span></a>&#46; Se debe evitar la extirpaci&#243;n de la cabeza radial en las fracturas agudas connminutas&#44; por su posible relaci&#243;n con las lesiones complejas del LCL cubital y de la membrana inter&#243;sea&#44; ya que a largo plazo puede provocar artrosis prematura&#44; inestabilidad y reluxaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;26</span></a>&#46; Solo en los casos de las fracturas aisladas en las que se descarten lesiones causantes de inestabilidad&#44; se podr&#237;a realizar la resecci&#243;n de la cabeza radial&#44; con buenos resultados en los pacientes menores de 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Harrington et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;28</span></a>&#44; Moro et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y Grewal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> encontraron en sus estudios que las pr&#243;tesis met&#225;licas de la cabeza radial pod&#237;an contribuir a la estabilidad del codo en el caso de lesiones traum&#225;ticas inestables&#46; Estos grupos establecen sus resultados sobre pr&#243;tesis de cabeza radial unipolares monobloque&#44; que se insertan con cierta movilidad en el cuello radial de forma intencionada&#44; funcionando como espaciadores met&#225;licos&#46; Estos implantes difieren de los empleados en nuestra serie&#44; en que estos &#250;ltimos son de v&#225;stago fijo y su dise&#241;o es modular&#44; permitiendo mayor rango de tama&#241;os&#44; por lo que posibilita acercarse a la talla anat&#243;mica m&#225;s adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En cualquier caso&#44; los resultados en estos estudios son similares a los nuestros en cuanto al rango de movilidad&#44; capacidad funcional y tasa de complicaciones&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de insertar la pr&#243;tesis mediante anclaje a presi&#243;n requiere una aproximaci&#243;n muy estrecha a la anatom&#237;a nativa&#44; para que el nuevo implante pueda funcionar adecuadamente en las diferentes posiciones del codo y antebrazo&#46; Esta sujeci&#243;n del v&#225;stago al canal medular confiere mayor estabilidad a la construcci&#243;n&#44; siendo poco frecuente la luxaci&#243;n radio-capitelar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La cementaci&#243;n de la pr&#243;tesis suele reservarse para casos tumorales o cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; siendo poco frecuente su uso en las situaciones postraum&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el rango de flexo-extensi&#243;n &#40;108&#176;&#41; y el de rotaci&#243;n del antebrazo &#40;135&#176;&#41; es similar al de otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;18&#44;28&#8211;32</span></a>&#46; Parece que el arco de movimiento conseguido es ligeramente superior en las pr&#243;tesis bipolares y no existen diferencias entre la reparaci&#243;n quir&#250;rgica realizada en agudo &#40;menos de una semana desde el traumatismo&#41; o pasadas 6 semanas desde el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en trabajos como el de Bain et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; los peores resultados se obtuvieron en las fracturas reparadas a partir de los 15 d&#237;as desde el episodio traum&#225;tico inicial&#46; La intervenci&#243;n quir&#250;rgica se realiz&#243; dentro de las 2 primeras semanas desde el traumatismo en nuestra serie&#46; Tampoco se ha demostrado la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">&#171;overstuffing&#187;</span> en ninguno de nuestros pacientes&#44; subluxaci&#243;n de la pr&#243;tesis o inestabilidad durante el seguimiento a largo plazo que explique la p&#233;rdida de supinaci&#243;n&#44; atribuyendo el hallazgo a la naturaleza de la lesi&#243;n m&#225;s que a la presencia de complicaciones&#46; La rigidez articular no fue motivo de reintervenci&#243;n en ninguno de nuestros casos&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de radiolucencia alrededor de la pr&#243;tesis es menos frecuente que con los implantes de v&#225;stago m&#243;vil&#44; que funcionan como espaciadores&#44; y no suele asociar presencia de sintomatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestro estudio&#44; han existido 2 casos de reintervenciones por dolor vinculado al aflojamiento prot&#233;sico&#44; que fue documentado mediante Rx simple&#46; Estos hallazgos ya han sido resaltados en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; donde encuentran que la oste&#243;lisis alrededor del v&#225;stago prot&#233;sico es el hallazgo radiol&#243;gico m&#225;s frecuente&#44; y que result&#243; ser doloroso con una intensidad de moderada a severa en todos los pacientes en los que aparec&#237;a&#46; La oste&#243;lisis parece ser menos frecuente en las pr&#243;tesis bipolares y monopolares de v&#225;stago fijo&#44; posiblemente porque el estr&#233;s transmitido es menor&#46; La ausencia de datos cl&#237;nicos sospechosos y anal&#237;ticas negativas &#40;VSG&#44; PCR&#41; descartaron la asociaci&#243;n de este hallazgo radiol&#243;gico con la presencia de infecci&#243;n de bajo grado&#44; no encontrando necesidad de ampliar el estudio con gammagraf&#237;as o artrocentesis articular en los pacientes con oste&#243;lisis indolora&#46; Los cultivos de las 2 pr&#243;tesis recambiadas fueron negativos&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La retirada del implante radial&#44; en los casos de fracasos de la artroplastia&#44; puede ser una opci&#243;n adecuada para devolver la funci&#243;n y evitar el dolor&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra de las complicaciones que requiri&#243; una nueva intervenci&#243;n quir&#250;rgica en nuestra serie fue la luxaci&#243;n de la pr&#243;tesis en el postoperatorio precoz&#44; probablemente debido a una inadecuada elecci&#243;n del tama&#241;o prot&#233;sico durante la cirug&#237;a&#46; La elecci&#243;n de la talla adecuada del implante es un punto crucial para evitar complicaciones como el llamado <span class="elsevierStyleItalic">&#171;overstuffing&#187;</span> o pinzamiento radiocapitelar&#46; La colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis demasiado grande puede provocar erosiones capitelares&#44; luxaci&#243;n del implante y un desgaste anormal de la articulaci&#243;n radiocapitelar&#46; Doornberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> abogan por la utilizaci&#243;n del borde lateral de la coronoides&#44; a nivel de la escotadura sigmoidea menor&#44; como gu&#237;a para determinar el tama&#241;o m&#225;s adecuado&#44; y en caso de duda&#44; seleccionar la talla m&#225;s peque&#241;a que se ajuste a este referencia&#44; criterio utilizado en todos nuestros pacientes&#46; Seg&#250;n un estudio biomec&#225;nico de Pomianowski et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> el desarrollo de pr&#243;tesis bipolares reducir&#237;an el roce capitelar y la tensi&#243;n en la interfaz implante-hueso&#44; lo que disminuye la posibilidad de subluxaci&#243;n y la necesidad de ajustar exactamente el tama&#241;o del implante&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neuropat&#237;a cubital es una secuela posible en este tipo de lesiones&#44; por lo que algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;34</span></a> se plantean considerar la liberaci&#243;n&#47;transposici&#243;n profil&#225;ctica del nervio cubital en los procedimientos complejos reconstructivos del codo&#46; En algunas series<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> se han identificado hasta un 15&#37; de casos con sintomatolog&#237;a neurol&#243;gica a partir de los 2 a&#241;os de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica en una triada terrible de codo&#46; Aunque existe poca evidencia al respecto&#44; su relativa frecuencia lleva a investigar sus posibles causas&#44; siendo muchas veces dif&#237;cil determinar si su lesi&#243;n se produce en el mismo acto quir&#250;rgico&#44; lo que parece improbable&#44; o se debe al propio traumatismo inicial&#46; Esto &#250;ltimo no se ha podido demostrar en nuestra serie&#44; ya que ning&#250;n paciente presentaba sintomatolog&#237;a dependiente del nervio cubital en la valoraci&#243;n preoperatoria&#46; La presentaci&#243;n tard&#237;a tras la cirug&#237;a puede estar en relaci&#243;n con la inflamaci&#243;n&#44; el proceso de cicatrizaci&#243;n y el engrosamiento de su t&#250;nel fibroso tras la reparaci&#243;n de la lesi&#243;n inicial&#46; La presencia de osteofitos u osificaciones heterot&#243;picas pr&#243;ximas al trayecto del nervio tambi&#233;n pueden causar la lesi&#243;n neurol&#243;gica a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; En nuestra serie 2 de los pacientes con sintomatolog&#237;a cubital presentaron signos de artrosis ulnohumeral y osificaciones en la regi&#243;n medial del codo&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones principales de nuestro estudio destaca su car&#225;cter retrospectivo y la ausencia de un grupo control&#46; Adem&#225;s&#44; incluye un conjunto de lesiones muy heterog&#233;neo y un tiempo de seguimiento escaso&#44; pero nos permite concluir que la artroplastia de cabeza radial con implantes monopolares parece ser una adecuada opci&#243;n de manejo para restaurar la estabilidad y biomec&#225;nica articular en las lesiones complejas&#46; A pesar de tener algunas ventajas como su modularidad&#44; que permiten ampliar las opciones de selecci&#243;n de tama&#241;os y evitar el pinzamiento radiocapitelar&#44; presenta ciertos inconvenientes&#46; La presencia de radiolucencia alrededor del cuello prot&#233;sico y cambios radiogr&#225;ficos en el capitellum pueden provocar sintomatolog&#237;a dolorosa&#44; lo que puede obligar a una nueva intervenci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; son necesarios estudios con un tiempo de seguimiento m&#225;s amplio para determinar el verdadero efecto de la pr&#243;tesis sobre el cart&#237;lago articular y la biomec&#225;nica del codo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Nivel de evidencia</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido beca ni ayuda econ&#243;mica de ninguna instituci&#243;n para la realizaci&#243;n de este estudio&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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