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Original
Resultados y complicaciones de la osteosíntesis de fracturas pertrocantéreas de fémur mediante clavo endomedular con espiral cefálica (clavo femoral proximal antirrotación) en 200 pacientes
Results and complications of pertrochanteric hip fractures using an intramedullary nail with a helical blade (proximal femoral nail antirotation) in 200 patients
I. Aguado-Maestro
Autor para correspondencia
nacho.ams@gmail.com

Autor para correspondencia.
, R. Escudero-Marcos, J.M. García-García, N. Alonso-García, D. Pérez-Bermejo D., H.J. Aguado-Hernández, J. Nistal-Rodríguez, M. García-Alonso
Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario del Río Hortega, Valladolid, España
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Los diferentes dise&#241;os de sistema de anclaje cef&#225;lico &#40;tornillo&#44; espiral&#44; tornillo accesorio antirrotatorio&#8230;&#41;&#44; pretenden reducir las tasas de complicaciones mec&#225;nicas&#44; principalmente el <span class="elsevierStyleItalic">cut out</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;colapso del &#225;ngulo c&#233;rvico-diafisario hacia el varo y salida del tornillo a trav&#233;s de la cabeza femoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">cut through</span> &#40;perforaci&#243;n de la cabeza femoral a nivel central&#44; con intrusi&#243;n de la espiral dentro de la articulaci&#243;n de la cadera&#44; sin desplazamiento de la fractura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que la tasa de reintervenci&#243;n por complicaciones de estos sistemas de enclavado se encuentra entre el 4 y el 9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio radica en evaluar los resultados del tratamiento de fracturas pertrocant&#233;reas de f&#233;mur &#40;AO&#47;OTA 31-A&#41; con enclavado PFNA &#40;clavo femoral proximal antirrotaci&#243;n&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyen en el estudio 200 pacientes ingresados de manera consecutiva en nuestro centro con el diagn&#243;stico de fractura pertrocant&#233;rea de f&#233;mur entre abril de 2010 y febrero de 2012&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; fracturas extracapsulares &#40;clasificaci&#243;n AO&#47;OTA 31-A&#41;&#44; traumatismo de baja energ&#237;a &#40;ca&#237;da desde la propia altura&#41; y osteoporosis&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58; fracturas patol&#243;gicas&#44; paciente joven &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60 a&#241;os&#41;&#44; traumatismo de alta energ&#237;a&#46; Se trata de 56 varones y 144 mujeres&#44; con una edad media de 84&#44;74 a&#241;os &#40;60-98 a&#241;os&#41;&#46; Se realiza un estudio retrospectivo a partir de las historias cl&#237;nicas y la iconograf&#237;a recogida por el Servicio de Radiolog&#237;a al ingreso y durante la evoluci&#243;n&#46; La evaluaci&#243;n de los resultados se lleva a cabo por un cirujano independiente al que realiz&#243; la cirug&#237;a&#46; Se comparan los resultados con los obtenidos en 2 estudios previos realizados por nuestro centro&#44; el primero de ellos con 224 pacientes intervenidos con enclavado gamma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; y el segundo incluyendo 700 fracturas intervenidas mediante enclavados gamma3 y TFN &#40;trochanteric femoral nail&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Habitualmente&#44; estos pacientes son intervenidos quir&#250;rgicamente a las 36-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso&#44; salvo patolog&#237;a m&#233;dica que condicione el retraso de la cirug&#237;a&#46; Se realiza profilaxis de enfermedad tromboemb&#243;lica con bemiparina&#46; La intervenci&#243;n se lleva a cabo predominantemente bajo anestesia subaracnoidea&#44; asociada en ocasiones a bloqueo nervioso femoral con finalidad analg&#233;sica&#46; Se emplean 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cefazolina &#40;fosfomicina en al&#233;rgicos a betalact&#225;micos&#41; como profilaxis antibi&#243;tica&#44; y una mesa ortop&#233;dica de tracci&#243;n para la reducci&#243;n&#46; Durante la intervenci&#243;n&#44; realizada habitualmente por un cirujano senior y un residente de manera conjunta&#44; se obtienen im&#225;genes de radioscopia para valorar la posici&#243;n de los componentes&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedestaci&#243;n se realiza&#44; salvo descompensaci&#243;n cl&#237;nica del estado general&#44; a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la intervenci&#243;n en todos los casos tras valoraci&#243;n del control radiol&#243;gico y anal&#237;tico postoperatorio&#44; permiti&#233;ndose la deambulaci&#243;n aproximadamente a las 72-96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h poscirug&#237;a en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; La indicaci&#243;n de carga precoz es determinada por su situaci&#243;n funcional previa o presente&#44; pero independiente del tipo de fractura y calidad de la reducci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento se lleva a cabo a los 1&#44; 3&#44; 6 y 12 meses del alta de forma rutinaria en las consultas externas de nuestro centro&#46; Se realiza comparaci&#243;n de la capacidad de deambulaci&#243;n previa y la mejor capacidad obtenida a lo largo del seguimiento&#44; asign&#225;ndose a uno de los siguientes grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#58; grupo 1 &#40;camina sin ayuda o con una ayuda &#250;nica y simple&#44; 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con angulaci&#243;n cervicodiafisaria de 125&#44; 130 y 135&#176;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n radiogr&#225;fica en el postoperatorio inmediato incluy&#243; la valoraci&#243;n de la reducci&#243;n &#40;en funci&#243;n del &#225;ngulo cervicodiafisario obtenido y del gap de reducci&#243;n&#44; el cual deb&#237;a ser inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en ambas proyecciones&#41;&#44; otorgando una puntuaci&#243;n de &#171;buena&#187; si ambos criterios estaban presentes&#44; &#171;aceptable&#187; si tan solo uno de ellos lo era&#44; y &#171;pobre&#187;&#44; si ninguno era cumplido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posici&#243;n de la l&#225;mina espiral se valor&#243; seg&#250;n los cuadrantes de Cleveland y Bosworth<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> &#40;que dividen la circunferencia cef&#225;lica en 9 porciones&#44; asign&#225;ndoles a cada una de ellas un n&#250;mero siguiendo el orden de izquierda a derecha y de arriba abajo&#41;&#44; as&#237; como la distancia punta-v&#233;rtice de Baumgaertner<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de los tipos de fractura puede verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; siendo los m&#225;s prevalentes 31-A1&#46;2 &#40;21&#37;&#41; y 31-A2&#46;2 &#40;26&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los clavos utilizados en nuestro estudio presentan la distribuci&#243;n que aparece en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#44; siendo el m&#225;s utilizado el clavo de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud&#44; 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7 &#40;11&#44;7&#37;&#41;&#44; 8 &#40;13&#44;2&#37;&#41;&#44; 9 &#40;0&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La distancia punta-v&#233;rtice de Baumgaertner&#44; que debe ser inferior a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para disminuir la incidencia de <span class="elsevierStyleItalic">cut out</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;14&#44;19&#44;20</span></a>&#44; se cumple en el 91&#44;5&#37; de los casos&#44; con una media de 17&#44;48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;5&#44;84&#8211;35&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estancia media hospitalaria de nuestros pacientes se sit&#250;a en 9&#44;17 d&#237;as &#40;4-35 d&#237;as&#41;&#44; con un tiempo de previo a la cirug&#237;a de 3&#44;22 d&#237;as &#40;0-19 d&#237;as&#41; y una estancia media postintervenci&#243;n de 5&#44;95 d&#237;as &#40;3-18 d&#237;as&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio se encuentra en 1&#44;6 a&#241;os &#40;11-31 meses&#41;&#46; Se registraron 3 p&#233;rdidas durante el seguimiento&#44; adem&#225;s de los exitus&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la capacidad funcional de los pacientes&#44; un 63&#37; pertenec&#237;a al grupo 1 &#40;sin ayuda&#44; o ayuda &#250;nica simple&#41;&#46; De ellos&#44; solo la mitad &#40;47&#37;&#41; mantuvo este estatus en el postoperatorio&#44; reduciendo el resto su capacidad funcional &#40;47&#37; requirieron de andador o 2 muletas&#44; y el 6&#37; restante de silla de ruedas&#41;&#46; Hubo un 34&#37; de los pacientes que previamente a la fractura necesitaban 2 muletas o andador para la deambulaci&#243;n &#40;grupo 2&#41;&#44; mientras que durante el seguimiento esta cifra asciende hasta el 57&#37; de la muestra&#46; El porcentaje de pacientes que requieren de silla de ruedas por incapacidad para la deambulaci&#243;n &#40;grupo 3&#41; se triplica &#40;del 4&#37; inicial&#44; al 12&#37; durante el seguimiento&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de mortalidad intrahospitalaria se situ&#243; en el 1&#44;5&#37;&#44; y durante el seguimiento de un a&#241;o fue del 15&#44;6&#37;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones fueron clasificadas en 3 grupos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones mec&#225;nicas intraoperatorias&#58; un caso de fallo al insertar el tornillo distal &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones mec&#225;nicas postoperatorias&#58; 2 casos de <span class="elsevierStyleItalic">cut out</span> &#40;1&#37;&#41;&#44; un caso de <span class="elsevierStyleItalic">cut through</span> &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#44; 4 casos de efecto telescopaje &#40;traslaci&#243;n lateral del macizo troncant&#233;reo por deslizamiento de la hoja espiral y medializaci&#243;n de la di&#225;fisis y colapso a nivel del foco de fractura&#41; &#40;2&#37;&#41;&#44; 2 casos de molestias en la fascia lata no relacionado con los casos en los que se produce retropulsi&#243;n de la espiral &#40;1&#37;&#41;&#44; un caso de retardo en la consolidaci&#243;n que requiri&#243; de dinamizaci&#243;n &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#44; 2 casos de seudoartrosis que condicionaron en ambos casos la rotura del dispositivo &#40;1&#37;&#41; y un caso de necrosis avascular &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones no mec&#225;nicas&#58; un caso de sangrado activo de forma continuada relacionado con la intervenci&#243;n &#40;0&#44;5&#37;&#41; y un caso de trombosis venosa profunda &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma global&#44; las complicaciones mec&#225;nicas fueron un 7&#44;5&#37;&#44; si bien&#44; solo un 3&#44;5&#37; precisaron revisi&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cut out&#58;</span> obtuvimos 2 casos de <span class="elsevierStyleItalic">cut out</span>&#46; El primer caso&#44; adem&#225;s de la complicaci&#243;n mec&#225;nica present&#243; una infecci&#243;n concomitante&#44; por lo que tras valorar la edad&#44; comorbilidad y capacidad funcional de la paciente se decidi&#243; resolver en un &#250;nico gesto quir&#250;rgico mediante extracci&#243;n de material de osteos&#237;ntesis y cabeza y cuello femoral &#40;t&#233;cnica Girdlestone&#41;&#46; La paciente logr&#243; caminar con andador aunque con relativa dificultad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el otro caso&#44; una fractura 31-A1&#46;2&#44; tras el an&#225;lisis de las im&#225;genes&#44; se apreci&#243; un retardo de consolidaci&#243;n y una movilizaci&#243;n progresiva de la l&#225;mina espiral&#44; que dio lugar a una fractura subcapital a nivel del punto sobre el que se produjo salida de la espiral&#46; Se resolvi&#243; mediante una hemiartroplastia tipo Thompson tras la extracci&#243;n del clavo&#59; con evoluci&#243;n satisfactoria tras la cirug&#237;a y caminando con andador &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cut through</span>&#58; se procedi&#243; a la extracci&#243;n del material de osteos&#237;ntesis debido a la baja demanda funcional de la paciente&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos casos de <span class="elsevierStyleItalic">seudoartrosis</span>&#46; En ambos casos se trata de fracturas 31-A3&#46;3 con trazo oblicuo inverso&#44; que mostraron un gap tras la reducci&#243;n quir&#250;rgica superior a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La pseudoartrosis condicion&#243; en dichos pacientes la rotura del material de osteos&#237;ntesis&#46; Solo una de las pacientes fue reintervenida quir&#250;gicamente mediante el recambio de clavo corto por uno largo junto a cementaci&#243;n a trav&#233;s de la espiral cef&#225;lica&#46; En el otro caso&#44; la gran morbimortalidad y la buena tolerancia a la situaci&#243;n hicieron que se acordara tratamiento conservador&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedi&#243; a la estratificaci&#243;n en 2 grupos&#44; seg&#250;n la presencia o no de complicaciones mec&#225;nicas&#44; dentro de los cuales se analiz&#243; la localizaci&#243;n de la espiral en la posici&#243;n ideal &#40;centro-centro&#41; y el resto de posiciones&#44; que se consideran no &#243;ptimas&#46; Se obtuvieron diferencias significativas entre el grupo con la posici&#243;n centro-centro respecto al grupo de posiciones &#171;no ideales&#187; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#44; en cuanto al desarrollo de complicaciones mec&#225;nicas&#46; Posteriormente procedimos a analizar la distancia punta-v&#233;rtice en estos 2 mismos grupos&#44; encontrando que la distancia punta-v&#233;rtice media en el grupo de las complicaciones mec&#225;nicas es de 18&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;5&#44;84 &#8211; 33&#44;58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; frente a los 17&#44;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;5&#44;84 &#8211; 35&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; del grupo sin complicaciones&#44; no resultando estos hallazgos estad&#237;sticamente significativos &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;897&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se realiz&#243; una estratificaci&#243;n en funci&#243;n de la calidad de la reducci&#243;n&#46; En el grupo de las complicaciones mec&#225;nicas postoperatorias la calidad de reducci&#243;n era buena o aceptable en el 86&#44;6&#37;&#59; mientras que en el grupo sin complicaciones esta cifra ascend&#237;a al 99&#44;46&#37; resultando esta diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro estudio fueron comparados con los obtenidos de otro realizado un a&#241;o antes en nuestro centro con una muestra de 700 pacientes intervenidos de fractura osteopor&#243;tica pertrocant&#233;rea de cadera mediante clavo gamma 3 y TFN durante 5 a&#241;os&#46; En este estudio&#44; se midieron solo las siguientes complicaciones mec&#225;nicas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">cut out</span> &#40;3&#44;4&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">cut through</span> &#40;1&#44;6&#37;&#41;&#44; varizaci&#243;n de la fractura &#40;0&#44;5&#37;&#41;&#44; efecto telescopaje &#40;2&#44;5&#37;&#41;&#44; desacoplamiento del sistema &#40;0&#37;&#41;&#44; rotura del dispositivo &#40;0&#37;&#41;&#44; fallo gu&#237;a tornillo distal &#40;0&#44;8&#37;&#41; y roce espiral a nivel de la fascia lata &#40;0&#44;4&#37;&#41;&#44; obteniendo en total un 9&#44;2&#37; de complicaciones mec&#225;nicas derivadas del uso del clavo&#44; frente al 7&#44;5&#37; obtenido en nuestra serie &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;469&#41;&#46; No obstante&#44; reduciendo las complicaciones a aquellas estudiadas en ambos trabajos y que requirieron de reintervenci&#243;n &#40;<span class="elsevierStyleItalic">cut out&#44; cut through</span> y seudoartrosis&#41; observamos que la incidencia se reduce del 5 al 2&#44;5&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones mec&#225;nicas son el tipo de complicaciones m&#225;s frecuente que condicionan fracaso del implante y precisan reintervenci&#243;n&#46; Los factores que las condicionan se pueden dividir en &#171;modificables&#187; y &#171;no modificables&#187;&#44; constituyendo los primeros la densidad mineral &#243;sea y el tipo de fractura&#44; y los segundos los denominados &#171;dependientes del cirujano&#187; &#40;distancia tip-apex de Baumgaertner&#44; posici&#243;n de la espiral&#44; reducci&#243;n de la fractura y elecci&#243;n del implante&#41;&#46; Es en estos &#250;ltimos sobre los que se puede incidir principalmente para mejorar los resultados finales de la osteos&#237;ntesis&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo y mejora de los nuevos sistemas de osteos&#237;ntesis as&#237; como una t&#233;cnica quir&#250;rgica m&#225;s meticulosa han permitido reducir la tasa de complicaciones mec&#225;nicas que son dependientes del cirujano&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestro estudio son acordes con los obtenidos por otros grupos de trabajo&#44; en los que se objetiva una disminuci&#243;n de la incidencia de complicaciones mec&#225;nicas en aquellos casos en los que la posici&#243;n de la espiral se sit&#250;a en el centro del cuello y de la cabeza femoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14</span></a>&#46; El porcentaje de pacientes en la muestra con una distancia punta-v&#233;rtice no &#243;ptima ha sido reducido&#44; lo que ha podido condicionar el no haber obtenido una variabilidad significativa en cuanto a la relaci&#243;n de esta distancia con la incidencia de complicaciones&#46; Existen otros estudios que han obtenido resultados similares respecto a la distancia punta-v&#233;rtice&#44; con una distancia punta-v&#233;rtice de 20&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;DE 6&#44;5&#41; en el grupo de pacientes sin complicaciones mec&#225;nicas y de 24&#44;0 &#40;DE 6&#44;5&#41; en el grupo de pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">cut out</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;175&#41; en la serie de Herman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; pudiendo plantearse que puede haber una mayor importancia en la posici&#243;n de la espiral en los cuadrantes de Cleveland y Bosworth que en la distancia punta v&#233;rtice de Baumgaertner&#46; Existe escasez de trabajos realizados con sistemas de enclavado utilizando espiral cef&#225;lica&#44; ya que el estudio original mostraba los resultados en pacientes tratados con sistemas de tornillo-placa deslizante&#46; El primer estudio que evalu&#243; la distancia punta-v&#233;rtice con enclavado fue realizado por Geller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; con unos resultados similares a los de Baumgaertner&#46; Tambi&#233;n se han realizado estudios de la medici&#243;n incluso durante el acto quir&#250;rgico con el sistema de radioscopia PACS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; permitiendo la colocaci&#243;n y correcci&#243;n hasta su posici&#243;n id&#243;nea subcondral durante la cirug&#237;a&#46; En nuestra serie previa de 700 pacientes tratados con otro tipo de clavos&#44; este par&#225;metro obtuvo un resultado medio de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;9-37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha realizado valoraci&#243;n radiogr&#225;fica del grado de osteoporosis seg&#250;n el m&#233;todo de Singh debido a que existe controversia en los resultados de los estudios publicados en los que se relaciona el patr&#243;n trabecular de Singh y las complicaciones mec&#225;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; existe una gran variabilidad intra e interobservador en la clasificaci&#243;n del patr&#243;n de Singh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> que lo convierten en un par&#225;metro poco objetivo a la hora de establecer si la osteoporosis es un factor determinante en los resultados&#46; Existen nuevos estudios que tratan de relacionar el di&#225;metro de la cortical medial y el grado de fragilidad &#243;sea&#44; que pueden ser determinantes en el futuro para el establecimiento o no de una asociaci&#243;n franca entre la osteoporosis y las complicaciones mec&#225;nicas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos de mortalidad durante el primer a&#241;o de seguimiento reflejan una supervivencia del 84&#44;4 frente al 75&#37; esperado de acuerdo con otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Dicha mejor&#237;a podr&#237;a ser fruto de la coordinaci&#243;n precisa entre el Servicio de Traumatolog&#237;a&#44; Anestesia y Geriatr&#237;a&#44; que permite una atenci&#243;n m&#233;dica continuada&#44; intervenci&#243;n quir&#250;rgica y deambulaci&#243;n precoz&#44; y prevenci&#243;n y tratamiento de las complicaciones que surgen durante la estancia hospitalaria&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis de las complicaciones hemos encontrado que en 4 casos de <span class="elsevierStyleItalic">cut out</span> se trata de fracturas de trazo &#250;nico basicervical&#44; lo que nos lleva a plantearnos otros mecanismos de causalidad aparte de la posici&#243;n de la espiral cef&#225;lica&#46; Una de las posibles explicaciones radica en la rotaci&#243;n de la cabeza<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#44; condicionada por la ausencia de inserciones musculares que estabilicen el trazo fracturario&#44; y que hacen que la cabeza rote sobre el clavo tanto durante la inserci&#243;n de la espiral cef&#225;lica como durante la deambulaci&#243;n&#46; Existen nuevas teor&#237;as que plantean que las fuerzas de torsi&#243;n que se ejercen sobre la espiral durante los ciclos de la marcha hacen que se rompan las trab&#233;culas alrededor del implante con la subsiguiente rotaci&#243;n de la cabeza femoral sobre el espiral&#44; lo que condiciona un movimiento &#171;cizallante&#187; de la misma sobre el hueso que la rodea&#44; iniciando la oste&#243;lisis progresiva durante los ciclos de marcha &#40;&#171;efecto parabrisas&#187;&#41; que acabar&#225; dando lugar al desarrollo del <span class="elsevierStyleItalic">cut-out</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Con el objetivo de prevenir esta cascada de acontecimientos estamos realizando en la actualidad nuevas variantes t&#233;cnicas&#44; que incluyen el uso de tornillos antirrotatorios o la cementaci&#243;n a trav&#233;s de la espiral&#44; en determinados tipos de fracturas con gran inestabilidad rotacional&#44; que podr&#237;a reducir a&#250;n m&#225;s las tasas de complicaciones mec&#225;nicas&#46; Los resultados est&#225;n a&#250;n pendientes de estudio&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer caso de <span class="elsevierStyleItalic">cut out</span> puede ser atribuible en nuestra opini&#243;n a un error en la t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; dado que una vez insertada la l&#225;mina espiral y haber hecho las pertinentes comprobaciones con el intensificador de im&#225;genes&#44; el cirujano se percat&#243; de que la l&#225;mina se hab&#237;a introducido demasiado cerca del cart&#237;lago articular&#44; y realiz&#243; una extracci&#243;n parcial de la misma para volverla a introducir despu&#233;s en una posici&#243;n m&#225;s alejada del cart&#237;lago&#46; La extracci&#243;n y posterior reintroducci&#243;n de la espiral pudo provocar que la impactaci&#243;n trabecular&#44; beneficiosa de entrada para favorecer el anclaje de la espiral&#44; se perdiera al reintroducir la l&#225;mina por el mismo canal&#46; Ello permitir&#237;a la rotaci&#243;n de la cabeza femoral durante los ciclos de la marcha debido a esa rotura de las trab&#233;culas alrededor de la espiral&#46; Sugerimos que este tipo de casos pueden ser susceptibles de cementaci&#243;n a trav&#233;s de la espiral cef&#225;lica o de a&#241;adir un tornillo canulado para bloquear esas fuerzas torsionales&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como era de esperar&#44; en las fracturas del grupo 31-A3 se ha obtenido una llamativa cifra de retrasos de consolidaci&#243;n y de seudoartrosis en comparaci&#243;n con otros tipos de fracturas &#40;31-A1 y 31-A2&#41; achacable en parte a una pobre calidad de reducci&#243;n con existencias de &#171;gap&#187; en el foco de fractura superiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y a la gran inestabilidad de las mismas por la ausencia de pared lateral que debe actuar como contrafuerte del deslizamiento cef&#225;lico&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual&#44; en nuestro centro se realiza el tratamiento quir&#250;rgico de todas estas fracturas mediante enclavado endomedular PFNA&#46; Elegimos este sistema por tener mejores propiedades mec&#225;nicas y un momento de inflexi&#243;n menor que el del tornillo-placa deslizante por su posici&#243;n m&#225;s medial&#46; El enclavado ha demostrado tener mejores resultados en aquellas fracturas pertrocant&#233;reas inestables de f&#233;mur<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;29</span></a> respecto al tornillo-placa&#46; Al realizar la comparaci&#243;n con nuestra serie hist&#243;rica &#40;basada en enclavados gamma 3 y TFN&#41; hemos visto disminuir la incidencia de estas complicaciones&#44; si bien&#44; los periodos de seguimiento son inferiores&#46; Esta menor incidencia de complicaciones podr&#237;a deberse a que l&#225;mina espiral proporciona estabilidad angular y rotacional al compactar el tejido esponjoso a medida que se inserta&#44; lo que le otorga mayor capacidad de anclaje&#44; permiti&#233;ndose una vez bloqueada&#44; el deslizamiento para favorecer la compresi&#243;n del foco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuerza del estudio radica&#44; en primer lugar&#44; en que la intervenci&#243;n ha sido llevada a cabo por un mismo cirujano senior&#44; evitando que la diferente ejecuci&#243;n t&#233;cnica de los cirujanos pueda influir en el resultado&#46; En segundo lugar&#44; las escasas p&#233;rdidas durante el seguimiento&#44; tanto en tasas de mortalidad como por no acudir a consulta&#44; hacen que no se afecte de manera sustancial la variable objeto de estudio&#46; En tercer lugar&#44; el seguimiento siempre mayor de 6 meses en todos los casos recopilados permite que no haya complicaciones tard&#237;as no documentadas&#44; puesto que se desarrollan casi en la totalidad dentro de ese intervalo de tiempo&#46; Por &#250;ltimo&#44; no solo se ha evaluado la variable principal cualitativa dicot&#243;mica de presencia o no de &#171;complicaciones&#187; sino tambi&#233;n variables secundarias como la &#171;funcionalidad&#187; del paciente&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones del estudio se deben a que es un estudio retrospectivo&#44; con imposibilidad de valorar determinadas variables no recogidas de rutina en las hojas de evoluci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; un tama&#241;o muestral mayor podr&#237;a aportar unos resultados estad&#237;sticamente m&#225;s significativos&#44; dado que las variables de estudio son m&#250;ltiples y la frecuencia de complicaciones escasa&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo de enclavado es eficaz para el tratamiento de las fracturas pertrocant&#233;reas de f&#233;mur &#40;31-A&#41;&#46; El sistema de espiral cef&#225;lica del PFNA parece reducir la incidencia de <span class="elsevierStyleItalic">cut out</span> y <span class="elsevierStyleItalic">cut through</span>&#46; La migraci&#243;n lateral de la espiral permite la impactaci&#243;n de la fractura y la consolidaci&#243;n de la misma &#40;aunque puede incrementar las tasas de roce con la fascia lata&#44; consolidaci&#243;n en varo y acortamiento&#41;&#46; La posici&#243;n de la espiral supone uno de los principales par&#225;metros relacionados con las complicaciones mec&#225;nicas&#46; Aunque en otros estudios se ha demostrado la importancia de la distancia punta-v&#233;rtice&#44; dadas las caracter&#237;sticas de nuestra serie&#44; no hemos podido objetivar este hecho&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Nivel de evidencia</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31-A1&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&#37; &#40;42 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31-A1&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#37; &#40;4 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Pertrocant&#233;rea multifragmentaria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31-A2&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#37; &#40;18 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31-A2&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#37; &#40;52 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31-A2&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#37; &#40;36 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Intertrocant&#233;rea &#40;incluye oblicuas inversas&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31-A3&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#37; &#40;8 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31-A3&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31-A3&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#37; &#40;14 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">Longitud&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">170<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm1 &#40;0&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm170 &#40;85&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm25 &#40;12&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Largo4 &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Angulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">125&#176;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">130&#176;200 &#40;100&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Di&#225;metro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm166 &#40;83&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm34 &#40;17&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Espiral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Moda&#58; 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;85&#8211;120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.recot.2013.03.001
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