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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Tratamiento artroscópico de las lesiones osteocondrales de astrágalo: estudio ...
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Original
Tratamiento artroscópico de las lesiones osteocondrales de astrágalo: estudio de 73 casos
Arthroscopic treatment of talus osteochondral lesions: study of 73 cases
M. Mellado-Romero
Autor para correspondencia
melli1984@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, B. Bravo-Giménez, C.M. Martín López, J.M. Cano-Egea, J. Vilà y Rico, C. Resines Érasun
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Doce de Octubre, Madrid, España
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suelen pasar desapercibidas y la mayor parte de ellas evolucionan a un dolor cr&#243;nico de tobillo&#46; El diagn&#243;stico debe basarse en la cl&#237;nica y las pruebas de imagen&#46; Algunas lesiones pueden ser detectadas mediante radiograf&#237;a simple&#44; pero en la mayor&#237;a de los casos es necesario recurrir a la TC&#46; Esta es la t&#233;cnica que ofrece un diagn&#243;stico m&#225;s preciso y mejor define las dimensiones de la lesi&#243;n&#46; Tambi&#233;n podemos requerir la RM&#44; prueba de imagen que exagera la zona involucrada por su habilidad para detectar el edema &#243;seo asociado&#44; pero es muy &#250;til para la identificaci&#243;n de las lesiones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El astr&#225;galo tiene una limitada capacidad reparativa&#44; porque gran parte de su superficie est&#225; cubierta de cart&#237;lago articular&#44; que limita el aporte vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor no procede de la lesi&#243;n en el cart&#237;lago&#44; est&#225; m&#225;s probablemente causado por un aumento de la presi&#243;n de fluido durante la marcha&#44; que produce la estimulaci&#243;n del hueso subcondral ricamente inervado&#46; La prevenci&#243;n de la futura degeneraci&#243;n depende de diferentes factores&#44; incluyendo la reparaci&#243;n del defecto y el correcto alineamiento de la articulaci&#243;n del tobillo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si tenemos en cuenta que solo obtenemos un 45-50&#37; de resultados satisfactorios en los pacientes sometidos a tratamiento conservador&#44; en numerosas ocasiones tendremos que recurrir al tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se puede realizar mediante t&#233;cnicas a cielo abierto o t&#233;cnicas artrosc&#243;picas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos diferenciar 2 l&#237;neas de tratamiento&#44; por un lado las t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n osteocondral&#44; y por otro lado&#44; las t&#233;cnicas de reparaci&#243;n condral&#46; Entre las t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n osteocondral se encuentran&#58; el desbridamiento y curetaje asociado o no a perforaciones&#46; Entre las t&#233;cnicas de reparaci&#243;n se hallan&#58; el trasplante osteocondral aut&#243;logo&#44; ciertos implantes sustitutivos sint&#233;ticos &#40;TruFit<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Angle&#44; OBI&#41; y el cultivo de condrocitos aut&#243;logo&#46; Para la elecci&#243;n de la t&#233;cnica a emplear tendremos en cuenta&#58; el grado&#44; tama&#241;o y profundidad de la lesi&#243;n&#44; junto con la edad y demanda funcional del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Objetivo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio es evaluar los resultados cl&#237;nico funcionales&#44; empleando la escala de la AOFAS de retropi&#233;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; as&#237; como las complicaciones de las diferentes t&#233;cnicas artrosc&#243;picas utilizadas en el tratamiento de las lesiones osteocondrales de astr&#225;galo&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnicas artrosc&#243;picas</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estimulaci&#243;n osteocondral</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desbridamiento y curetaje&#58; Dependiendo de la localizaci&#243;n se emplean los portales cl&#225;sicos anteromedial y anterolateral&#44; o los portales posteriores&#46; Procedemos a la ex&#233;resis del fragmento&#44; as&#237; como de los restos fibrosos o cartilaginosos desvitalizados&#44; y al curetaje de la superficie de la lesi&#243;n con el sinoviotomo o una fresa artrosc&#243;pica fina produciendo microfracturas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perforaciones anter&#243;gradas y retr&#243;gradas&#58; El objetivo es crear canales de acceso vascular al hueso subcondral con elementos medulares que estimulen la formaci&#243;n de fibrocart&#237;lago que tapice el defecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Actualmente&#44; se pueden realizar perforaciones por los portales habituales o empleando gu&#237;as que nos permitan realizar perforaciones transmaleolares o de manera retr&#243;grada en aquellos casos en los que coexisten quistes &#243;seos subcondrales o extensas &#225;reas de edema &#243;seo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Reparaci&#243;n osteocondral</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante defectos osteocondrales de superficie inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de di&#225;metro &#40;grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv&#41;</span>&#44; nos planteamos cubrir el defecto mediante alg&#250;n injerto&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mosaicoplastia&#58; Est&#225; indicada en los pacientes menores de 50 a&#241;os&#44; con lesiones osteocondrales menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de di&#225;metro y superiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad&#46; Se emplean cilindros osteocondrales de &#225;reas de no carga de la rodilla ipsilateral &#40;vertiente femoral externa o escotadura intercond&#237;lea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Debido a la perpendicularidad que exige la correcta colocaci&#243;n de los injertos osteocondrales y por el eje de convexidad del astr&#225;galo&#44; somos partidarios&#44; al igual que otros autores&#44; de emplear como m&#225;ximo 2 cilindros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es necesario comprobar mediante artroscopia&#44; que no existe roce en flexi&#243;n dorsal ni plantar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sustitutivo sint&#233;tico &#40;TruFit<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Angle&#44; OBI&#41;&#58; Los cilindros OBI son un sustitutivo osteocondral de material poroso y biodegradable&#44; compuesto de fibras de PGA&#44; sulfato c&#225;lcico y un copol&#237;mero de &#225;cido l&#225;ctico coglic&#243;lido&#46; Esta t&#233;cnica acorta los tiempos quir&#250;rgicos y evita la morbilidad en la zona donante&#44; sin llegar a ofrecer las mismas propiedades del cart&#237;lago nativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Recientemente&#44; han sido retirados del mercado&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Material y m&#233;todo</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Criterios de inclusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes diagnosticados de lesiones osteocondrales de astr&#225;galo mediante t&#233;cnicas de imagen&#44; refractarios a tratamiento conservador e intervenidos mediante cirug&#237;a artrosc&#243;pica de tobillo&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un estudio retrospectivo de 73 pacientes diagnosticados de lesiones osteocondrales de astr&#225;galo&#44; intervenidos mediante t&#233;cnicas artrosc&#243;picas entre los a&#241;os 2000 y 2011 en la Unidad de Artroscopia del Servicio de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a del Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo el diagn&#243;stico de lesiones osteocondrales de astr&#225;galo&#44; encontramos 84 pacientes&#44; de los cuales 11 tuvieron que ser descartados por ser intervenidos mediante cirug&#237;a abierta&#46; De los 73 incluidos en el estudio&#44; 50 pacientes fueron sometidos a t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n &#40;grupo A&#41;&#44; en 4 de ellos se emple&#243; plasma enriquecido en plaquetas &#40;PRP&#41; como tratamiento coadyuvante&#46; De los 23 pacientes restantes intervenidos mediante t&#233;cnicas de reparaci&#243;n &#40;grupo B&#41;&#44; 20 fueron sometidos a mosaicoplastia y 3 de ellos se repararon con un injerto sustitutivo sint&#233;tico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones fueron clasificadas durante la cirug&#237;a artrosc&#243;pica&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">International Cartilage Repair Society</span> &#40;ICRS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> que divide las lesiones osteocondrales&#46; Grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#58; compresi&#243;n del hueso trabecular subcondral&#59; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#58; defecto articular&#59; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#58; fractura transcondral intacta&#44; y grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#58; fractura transcondral desplazada&#46; Encontramos un escaso n&#250;mero de lesiones tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;5&#37;&#41;&#44; con mayor n&#250;mero de lesiones tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;40&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> &#40;25&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> &#40;30&#37;&#41;&#46; Las lesiones grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y algunas de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; fueron sometidas a t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n&#44; reserv&#225;ndose las t&#233;cnicas de reparaci&#243;n para las lesiones grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media en el grupo A fue de 32&#44;58 a&#241;os &#40;19-73&#41;&#44; frente a 36&#44;50 a&#241;os &#40;19-58&#41; en el grupo B&#46; Encontramos un mayor n&#250;mero de varones en ambos grupos &#40;A&#58; 84&#44;62&#37;&#59; B&#58; 83&#44;3&#37;&#41;&#46; Respecto a la localizaci&#243;n&#44; observamos un claro predominio de las lesiones mediales &#40;A&#58; 76&#44;08&#37;&#59; B&#58; 91&#44;67&#37;&#41;&#46; En cuanto a la lateralidad&#44; se mantiene bastante igualada en ambos grupos&#59; en el grupo A&#58; 46&#44;15&#37; izquierdos&#44; 53&#44;85&#37; derechos&#44; y en el grupo B&#58; 41&#44;67&#37; izquierdos&#44; 58&#44;33&#37; derechos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de la muestra son comparables estad&#237;sticamente&#46; El seguimiento medio fue de 19&#44;5 meses con un m&#237;nimo de 11 meses &#40;11-34 meses&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes no fueron inmovilizados postoperatoriamente e iniciaron ejercicios de flexoextensi&#243;n de tobillo activa e hidroterapia desde el momento del alta&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; la carga parcial se inici&#243; a las 3 semanas en los pacientes sometidos a t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n&#44; y a las 4 semanas en aquellos en los que se emplearon t&#233;cnicas de reparaci&#243;n&#44; realizando carga total a las 8 semanas&#46; Los pacientes que fueron intervenidos durante los primeros a&#241;os del estudio siguieron un protocolo postoperatorio m&#225;s lento&#44; demorando la carga parcial hasta las 6-8 semanas&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n cl&#237;nica se realiz&#243; mediante la escala de la AOFAS de retropi&#233; &#40;m&#225;ximo&#58; 100 puntos&#41;&#44; al mismo tiempo se registraron tanto las lesiones asociadas como las complicaciones ocurridas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron utilizando el programa SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> v&#46;17&#46;0 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se fij&#243; en el intervalo de confianza del 95&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo A&#44; la valoraci&#243;n de la AOFAS preoperatoria fue 48&#44;77 puntos &#40;31-67&#41; vs&#46; 85&#44;19 &#40;60-100&#41; puntos de la AOFAS postoperatoria&#46; El grupo B&#44; experiment&#243; una mejor&#237;a en la puntuaci&#243;n de la AOFAS de 58&#44;08 &#40;41-75&#41; a 93&#44;60 &#40;80-100&#41;&#46; La mejor&#237;a cl&#237;nica observada en ambos grupos fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Si comparamos la mejor&#237;a cl&#237;nica obtenida en cada grupo no encontramos diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4471&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n comparamos la diferencia entre los resultados obtenidos en las lesiones grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> sometidas a estimulaci&#243;n &#40;12 pacientes&#41;&#44; frente a las sometidas a reparaci&#243;n &#40;6 pacientes&#41;&#46; Estas lesiones son similares en cuanto a la profundidad con una media de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;rango&#58; 5-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Respecto a la extensi&#243;n&#44; en el grupo de estimulaci&#243;n oscilan entre 0&#44;7-2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de di&#225;metro con una media de 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En el grupo de sustituci&#243;n las lesiones oscilan entre 1&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 1&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de di&#225;metro con una media de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En mejor&#237;a cl&#237;nica observada en las lesiones grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> tratadas mediante estimulaci&#243;n &#40;AOFAS preoperatoria&#58; 50&#44;33&#59; AOFAS postoperatoria&#58; 90&#44;83&#41; frente a las sometidas a reparaci&#243;n &#40;AOFAS preoperatoria&#58; 67&#59; AOFAS postoperatoria&#58; 96&#44;67&#41; no se aprecian diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;1213&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En &#250;ltimo lugar&#44; comparamos los pacientes tratados mediante t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n osteocondral a los que se les administr&#243; PRP &#40;AOFAS pre&#58; 48&#44;59&#59; AOFAS post&#58; 85&#44;14&#41; frente a los que no &#40;AOFAS pre&#58; 49&#44;75&#59; AOFAS post&#58; 88&#44;50&#41; sin encontrarse diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; si bien hay que tener en cuenta las limitaciones de la serie&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos lesiones asociadas en el 22&#37; de los pacientes&#44; en muchos casos pasaron desapercibidas en las pruebas de imagen y fueron diagnosticadas durante la artroscopia&#46; En el grupo A &#40;14&#37;&#41; encontramos&#58; 2 casos de inestabilidad tratados mediante retensado t&#233;rmico&#59; 3 lesiones de ligamento peroneo astragalino anterior &#40;LPAA&#41;&#44; tratadas con plastia peroneo corto en 2 pacientes y en el otro mediante homoinjerto artrosc&#243;pico y 2 casos de pinzamiento&#44; uno &#243;seo y otro blando que se sometieron a desbridamiento y resecci&#243;n artrosc&#243;pica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo B &#40;39&#37;&#41;&#44; las lesiones asociadas observadas fueron&#58; 2 casos de inestabilidad&#44; tambi&#233;n tratadas mediante retensado t&#233;rmico&#59; 2 lesiones de LPAA tratadas con homoinjerto artrosc&#243;pico&#59; asimismo encontramos 4 casos de pinzamiento &#243;seo y uno blando tratados de la misma manera que en el primer grupo&#46; Tambi&#233;n tenemos que mencionar un paciente diagnosticado en la RM de una lesi&#243;n en tendones peroneos&#44; en el que artrosc&#243;picamente se identific&#243; un <span class="elsevierStyleItalic">peroneus cuartus</span>&#44; que estaba causando un conflicto de espacio que fue resuelto mediante desbridamiento tendosc&#243;pico&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de complicaciones de nuestra serie es bajo &#40;11&#37;&#41;&#46; Observamos varios casos de osteoporosis difusa por desuso&#44; 3 pacientes en el grupo A y un paciente en el grupo B&#46; Adem&#225;s&#44; entre los pacientes sometidos a t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n condral&#44; 2 pacientes continuaron con dolor de tobillo y otro paciente desarroll&#243; artrosis&#44; precisando la realizaci&#243;n de una artroplastia total de tobillo&#46; Solo encontramos un caso de morbilidad en la zona donante&#44; con dolor moderado en la rodilla de un a&#241;o de evoluci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realizaci&#243;n de este estudio&#44; observamos que con ambas l&#237;neas de tratamiento se obtienen resultados satisfactorios a corto plazo&#44; con escaso n&#250;mero de complicaciones&#46; La elecci&#243;n de una t&#233;cnica u otra depender&#225; tanto de las caracter&#237;sticas de la lesi&#243;n&#58; grado&#44; tama&#241;o&#44; profundidad&#44; as&#237; como de las caracter&#237;sticas del paciente&#58; edad y demanda funcional&#46; Es fundamental realizar un abordaje y tratamiento individualizado&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento adecuado de las lesiones osteocondrales de astr&#225;galo contin&#250;a siendo un tema de controversia&#46; La mayor&#237;a de los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> recomiendan tratamiento conservador inicialmente para las lesiones tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y tratamiento quir&#250;rgico inicial para las lesiones tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En nuestro centro&#44; al igual que recomiendan Zengerink et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y Schuman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; empleamos medidas conservadoras como primer tratamiento&#44; a pesar de ser pobres los resultados obtenidos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zengerink et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y Schuman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; realizan una revisi&#243;n sistem&#225;tica de 52 estudios de estrategias de tratamiento de lesiones osteocondrales&#44; concluyendo que la escisi&#243;n artrosc&#243;pica&#44; curetaje y estimulaci&#243;n de m&#233;dula &#243;sea&#44; es el tratamiento de elecci&#243;n de las lesiones osteocondrales talares primarias&#46; Esta t&#233;cnica ofrece las siguientes ventajas&#58; bajo coste&#44; baja morbilidad&#44; r&#225;pida recuperaci&#243;n y alta tasa de &#233;xito&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Qin-Wei et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; realizan un estudio en el a&#241;o 2010&#44; buscando factores predictores de buenos resultados en el tratamiento artrosc&#243;pico de las lesiones osteocondrales de astr&#225;galo mediante microfracturas&#44; encontrando una fuerte correlaci&#243;n entre el tama&#241;o de la lesi&#243;n y la tasa de resultados satisfactorios&#46; Se obtienen mejores resultados en las lesiones menores de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Atendiendo a resultados como este&#44; en nuestro centro empleamos t&#233;cnicas de sustituci&#243;n en lesiones de mayor tama&#241;o&#46; El sexo&#44; la edad&#44; la actividad profesional deportiva y la localizaci&#243;n de las lesiones no se correlacionan de manera significativa con los resultados&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Choi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; realizan un estudio de cohortes en el que concluyen que la edad avanzada no es un factor de riesgo independiente para obtener peores resultados con las perforaciones artrosc&#243;picas&#46; Adem&#225;s&#44; encuentran que en los pacientes de mayor edad&#44; la historia traum&#225;tica era menos frecuente&#44; ten&#237;an mayor duraci&#243;n de la sintomatolog&#237;a y presentaban lesiones osteocondrales de menor tama&#241;o&#46; En nuestra serie de pacientes sometidos a t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n&#44; la edad media fue de 33&#44;82 a&#241;os&#44; con un m&#225;ximo de 73&#44; ya que no consideramos la edad avanzada un criterio de exclusi&#243;n para las t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n&#44; no obstante&#44; reservamos las t&#233;cnicas de sustituci&#243;n para los pacientes menores de 50 a&#241;os&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; Hangody et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; publican buenos resultados utilizando la mosaicoplastia artrosc&#243;pica&#44; obteniendo seg&#250;n la escala de Hanover una funci&#243;n final de tobillo buena o excelente en 36 de 39 pacientes &#40;94&#37;&#41; y con escasa yatrogenia en el sitio donante&#44; al final de un seguimiento de 2 a 7 a&#241;os&#46; Esta t&#233;cnica&#44; cl&#225;sicamente est&#225; indicada en lesiones menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en pacientes menores de 50 a&#241;os&#46; Las dificultades asociadas incluyen la limitada superficie que puede ser cubierta&#44; dejando espacio muerto entre los injertos que deben ser rellenados por fibrocart&#237;lago&#46; Tambi&#233;n puede existir irregularidad de la superficie debido a la diferencia de grosor del cart&#237;lago trasplantado&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como alternativa al trasplante osteocondral&#44; disponemos de cilindros de sustitutos osteocondrales&#44; t&#233;cnica que acorta el tiempo quir&#250;rgico y elimina el da&#241;o de la zona donante&#44; sin llegar a ofrecer las mismas propiedades del cart&#237;lago nativo&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; existen trabajos que asocian plasma enriquecido en plaquetas como tratamiento coadyuvante al trasplante osteocondral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; incluso que emplean inyecciones repetidas de &#225;cido hialur&#243;nico o plasma enriquecido en plaquetas como tratamiento aislado&#44; obteniendo buenos resultados durante al menos 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Con el escaso n&#250;mero de pacientes en de nuestro estudio&#44; que empleamos plasma enriquecido en plaquetas no podemos establecer conclusiones propias&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de no ser utilizado en nuestro centro&#44; el cultivo de condrocitos aut&#243;logo ha sido empleado desde la d&#233;cada de los 90&#44; para lesiones mayores de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Se trata de una t&#233;cnica de alto coste&#44; que exige una estrecha colaboraci&#243;n con un banco de tejidos&#44; con el inconveniente que es necesario realizar la cirug&#237;a en 2 tiempos&#46; Ha mostrado unos resultados altamente satisfactorios en los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Niemeyer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; publican un metaan&#225;lisis en el que incluyen 16 estudios&#44; concluyendo que a pesar de los resultados prometedores de la t&#233;cnica&#44; ser&#237;an necesarios m&#225;s estudios controlados aleatorizados&#44; para demostrar la superioridad o inferioridad respecto a las microperforaciones y los trasplantes&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio realizado en nuestro centro cuenta con limitaciones&#44; pues se trata de un estudio retrospectivo&#44; con un seguimiento medio inferior a 2 a&#241;os&#46; En ambos grupos de tratamiento se obtienen resultados satisfactorios&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro algoritmo terap&#233;utico en el tratamiento de las lesiones osteocondrales es el siguiente&#58; t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n osteocondral en lesiones grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y t&#233;cnicas de sustituci&#243;n en lesiones grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#44; teniendo en cuenta&#44; tanto las caracter&#237;sticas lesionales como las caracter&#237;sticas del paciente y la experiencia y preferencias del cirujano&#46; Optamos por tratar las lesiones grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> mediante t&#233;cnicas de reparaci&#243;n cuando el tama&#241;o de la lesi&#243;n es menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la profundidad superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; en pacientes menores de 50 a&#241;os&#46; De la misma forma&#44; podemos decir que no existen diferencias estad&#237;sticamente significativas entre la mejor&#237;a cl&#237;nica observada con una t&#233;cnica respecto a la otra&#44; de la misma manera que Gobbi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; no encontraban diferencias estad&#237;sticamente significativas&#44; en su estudio prospectivo aleatorizado &#40;nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; en el que comparaban condroplastia&#44; microfracturas y aloinjerto osteocondral&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nos permite al mismo tiempo el diagn&#243;stico y tratamiento de lesiones asociadas&#44; frecuentemente no diagnosticadas mediante TC o RM&#46; Cuando analizamos la evidencia cient&#237;fica publicada en la literatura&#44; encontramos un nivel de evidencia B en el papel de las t&#233;cnicas artrosc&#243;picas en el tratamiento de las lesiones osteocondrales de astr&#225;galo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Ser&#237;an necesarios estudios prospectivos aleatorizados a largo plazo&#44; con mayor n&#250;mero de casos para evaluar si existe superioridad de las t&#233;cnicas de estimulaci&#243;n condral frente a las de sustituci&#243;n condral o viceversa&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos la cirug&#237;a artrosc&#243;pica de tobillo como una excelente t&#233;cnica para la correcta estadificaci&#243;n de las lesiones osteocondrales de astr&#225;galo&#44; en ocasiones dif&#237;ciles de diferenciar mediante t&#233;cnicas de imagen&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con ambas l&#237;neas de tratamiento se obtienen resultados satisfactorios&#44; con escaso n&#250;mero de complicaciones&#46; La elecci&#243;n de una t&#233;cnica u otra depender&#225; tanto de las caracter&#237;sticas de la lesi&#243;n&#58; grado&#44; tama&#241;o&#44; profundidad&#44; as&#237; como de las caracter&#237;sticas del paciente&#58; edad y demanda funcional&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Nivel de evidencia</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos o animales&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Confidencialidad de datos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su Centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Financiaci&#243;n</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos empleado ninguna fuente de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de tratamiento</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Datos demogr&#225;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estimulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Reparaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&#44;58 &#40;19-73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;50 &#40;19-58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42 varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 derechos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 derechos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 izquierdos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 izquierdos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37 mediales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 mediales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 laterales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 laterales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Clasificaci&#243;n de la ICRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#58; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#58; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&#58; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#58; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#58; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#58; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#58; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#58; grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de tratamiento</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estimulaci&#243;n</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Reparaci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AOFAS preoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">58&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AOFAS postoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">85&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">93&#44;60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dif&#46; AOFAS post-pre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo de tratamiento</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estimulaci&#243;n</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sustituci&#243;n</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">AOFAS preoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">AOFAS postoperatoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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