Nota clínica
Fascitis necrosante multifocal. A propósito de un caso
Multifocal necrotizing fasciitis: Presentation of a case
E. Navarro-Cano
, D. Noriego-Muñoz
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Girona, España
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Aunque la puerta de entrada más frecuente es la traumática, se han descrito casos secundarios a la perforación intestinal.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mucho menos frecuente es la aparición de una fascitis necrosante multifocal, refiriéndose a aquella entidad en la que hay afectada más de un área corporal no contiguas, y que suele ser resultado de la diseminación de émbolos sépticos por vía hematógena.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente varón de 67 años, que ingresa en nuestro centro con un cuadro de shock séptico. Nueve días antes había sufrido un cuadro de peritonitis secundaria a perforación diverticular tratada en otro centro, que había requerido una resección del colon a nivel del recto/sigma y la realización de una colostomía (intervención de Hartmann). Los cultivos del líquido peritoneal fueron negativos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución postoperatoria había sido correcta, hasta que el 9.° día posquirúrgico inicia un cuadro de inestabilidad hemodinámica, oliguria y desorientación.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada el paciente se encuentra taquicárdico e hipotenso, con una desorientación importante. Analíticamente presenta una leucocitosis con 34.000 leucocitos/μl, 79% neutrófilos y 8% de cayados. Lactato 26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y proteína <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva 28,12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. 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Además, de manera progresiva aparecen también estas lesiones en las extremidades superiores, que inicialmente no presentaban alteraciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 4 extremidades se encuentran tumefactas y no se palpan pulsos a nivel distal.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistémicamente el paciente empeora, y se inicia el tratamiento con fármacos vasoactivos para mantener las constantes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la rápida evolución de las lesiones de las 4 extremidades y el empeoramiento sistémico del paciente, sin ningún otro foco que pudiera explicar el cuadro de shock, se orienta como sepsis secundaria a fascitis necrosante y se decide la intervención quirúrgica urgente.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procede al desbridamiento quirúrgico urgente, con fasciotomías de las 4 extremidades. Se objetiva edema y friabilidad del tejido subcutáneo, que aparece de aspecto gris y se separa con facilidad de la fascia subyacente, liberando un líquido con aspecto de agua de lavar carne. La musculatura subfascial parece viable a excepción de la región deltoidea de la extremidad superior derecha.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogen muestras para el cultivo microbiológico y para la valoración anatomopatológica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inicia antibioterapia empírica de amplio espectro con piperazilina 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/tazobactam 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la intervención el estado hemodinámico del paciente mejora de una manera franca. Ingresa en la UCI, donde su estado general y los parámetros sépticos continúan mejorando, y 7 días después del desbridamiento se realiza el cierre primario de las heridas.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cultivos intraoperatorios tomados en la primera cirugía resultaron negativos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fascitis necrosante es resultado de la proliferación de un microorganismo en la superficie de la fascia. El mecanismo preciso de proliferación no es completamente claro, pero se atribuye una necrosis licuefactiva por la acción de enzimas bacterianas como citocinas, hialuronidasas y toxinas. El tejido subcutáneo sufre una necrosis isquémica por la obturación de los vasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente se manifiesta por tumefacción, celulitis de rápida propagación, dolor severo e incluso crepitación palpable si el germen que lo ocasiona es anaerobio. El paciente puede estar en shock séptico.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico definitivo se hace con la exploración quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, donde es característico encontrar una grasa subcutánea gris, edematosa, que con disección roma se separa fácilmente de la fascia, una fascia que no sangra, y la presencia de un líquido maloliente de aspecto gris (de lavar carne) en todo el plano facial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fascitis necrosante es tradicionalmente clasificada en tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (polimicrobiana/sinérgica) y en tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> (monomicrobiana, generalmente por un germen gram positivo). La mayoría de las fascitis suelen ser secundarias a infecciones polimicrobianas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La negatividad de los cultivos (tanto hemocultivos como muestras de tejido intraoperatorio) no descarta el diagnóstico de fascitis necrosante. Wong y Wang<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> en una serie de 89 fascitis obtuvieron resultados negativos en el 18% de los casos, muchas veces relacionados con el inicio de la antibioticoterapia empírica antes de la toma de muestras. Otras pruebas diagnósticas, como la detección mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuando se sospecha alguna bacteria en concreto (como estreptococo del grupo A), ha demostrado una mayor sensibilidad pero no se hace de rutina en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determina el diagnóstico de fascitis necrosante si hay evidencia de edema de partes blandas y de necrosis en el momento de la cirugía, y cuando el análisis histopatológico demuestra necrosis de la fascia superficial, con edema fascial y un infiltrado polimorfonuclear<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preoperatoriamente puede ser difícil orientar el cuadro, especialmente en las variantes agudas y subagudas de fascitis necrosante, dado que tienen un curso tan rápido que hay poco tiempo para la aparición de signos cutáneos típicos, y nos podemos encontrar con un paciente en shock séptico y fallo multiorgánico con una piel relativamente conservada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la distinción entre una fascitis necrosante y otras infecciones de partes blandas, Wong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> desarrollaron un sistema de puntuación basándose en parámetros analíticos, llamado <span class="elsevierStyleItalic">Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis</span> (LRINEC) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Cuando se consiguen 8 o más puntos se considera fuertemente predictor de fascitis necrosante (valor predictivo positivo 93,4%).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fascitis necrosante puede afectar a cualquier parte del cuerpo, pero es más común en la pared abdominal, extremidades y perineo. Muchas veces no se llega a averiguar cuál ha sido la puerta de entrada del patógeno, pero generalmente se suelen tratar de lesiones en la extremidad afecta, traumáticas o infecciosas (como una varicela), e incluso yatrogénicas (desde puntos de inoculación de vacunas hasta heridas quirúrgicas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Está también descrita la aparición de un cuadro de fascitis necrosante en extremidades inferiores a partir de una peritonitis, en la que el patógeno se ha desplazado hacia la pierna a través del canal femoral o del nervio ciático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez provoca bacteriemia, pueden producirse deposición metastásica hematógena de émbolos sépticos. Esto puede resultar en más de un área no contigua de necrosis (fascitis necrosante multifocal).</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad se asocia a una mortalidad del 39-70%, que es superior a la de una fascitis unifocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Hay pocas series clínicas en la literatura sobre fascitis multifocales, pero aparentemente están asociadas a la presencia de un solo germen (fascitis necrosante tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>). Esto es lo contrario de lo que sucede con la fascitis unifocal, donde los casos tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> comprenden el 80%, y los tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>solo el 20%. Esto podría darse por el hecho de que una fascitis necrosante tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> suele ser mucho más agresiva en su progresión: teniendo en cuenta que la bacteriemia y el shock tóxico es más probable en la fascitis tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, se puede extrapolar que la metástasis de émbolos sépticos es también más probable que ocurra con una presentación tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a su poca frecuencia, no existe consenso para el manejo de las fascitis necrotizantes multifocales. Sin embargo, se considera esencial el desbridamiento precoz y agresivo (incluyendo fasciotomías e incluso la amputación) y la antibioticoterapia de amplio espectro.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desbridamiento quirúrgico no debe esperar al resultado de hemocultivos o de frotis cutáneos. La sospecha clínica manda.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Nivel de evidencia</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Protección de personas y animales</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. 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La semana anterior había sido sometido a una intervención de urgencia por la perforación de un divertículo colónico.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentaba signos compatibles con fascitis necrosante en las 4 extremidades que evolucionaron rápidamente.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se decidió la realización urgente de fasciotomías de las 4 extremidades e iniciar tratamiento antibiótico empírico.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tras la intervención, el paciente evolucionó favorablemente, y 7 días después del desbridamiento se realizó el cierre primario de las heridas. 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The previous week he had been operated on due to the perforation of a colon diverticulum.</p><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">He had signs that suggested necrotizing fasciitis on all four limbs which progressed quickly.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Emergency fasciotomies on all limbs were performed, and empirical antibiotic treatment was started.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">After the surgery the patient improved, and seven days after the debridement, primary closure of the wounds was performed. Tissue cultures were negative.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Discussion</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Being a rare entity, there is no consensus regarding the management of multifocal necrotizing fasciitis. However, early and aggressive debridement (including fasciotomies and even amputation) and broad-spectrum antibiotics are essential for its treatment.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1381 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 333648 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estado de las partes blandas. Al ingreso presentaba equimosis y tumefacción en las piernas, que empeoró apareciendo flictenas de contenido hemorrágico. Posteriormente el mismo cuadro se instauró en las extremidades superiores.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Poniendo el lindar de corte en ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 puntos se consigue un valor predictivo positivo del 92%, y con un lindar de ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 puntos, del 93,4%.</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Tomado de: Wong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">LRINEC: <span class="elsevierStyleItalic">Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis</span>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteína C reactiva (mg/dl)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recuento total de leucocitos (mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15-25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoglobina (g/dl)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11-13,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sodio (mmol/l)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Creatinina (mmol/l)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>141 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>141 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glucosa (mmol/l)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab448766.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El LRINEC o indicador de laboratorio del riesgo para la fascitis necrosante es una herramienta desarrollada para facilitar la distinción entre una fascitis necrosante y otras infecciones de partes blandas</p>" ] ] ] 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 3 | 18 |
| 2024 Octubre | 74 | 6 | 80 |
| 2024 Septiembre | 69 | 6 | 75 |
| 2024 Agosto | 75 | 9 | 84 |
| 2024 Julio | 71 | 5 | 76 |
| 2024 Junio | 77 | 8 | 85 |
| 2024 Mayo | 90 | 3 | 93 |
| 2024 Abril | 37 | 4 | 41 |
| 2024 Marzo | 50 | 12 | 62 |
| 2024 Febrero | 101 | 9 | 110 |
| 2024 Enero | 129 | 10 | 139 |
| 2023 Diciembre | 155 | 6 | 161 |
| 2023 Noviembre | 189 | 4 | 193 |
| 2023 Octubre | 190 | 12 | 202 |
| 2023 Septiembre | 90 | 6 | 96 |
| 2023 Agosto | 89 | 8 | 97 |
| 2023 Julio | 69 | 28 | 97 |
| 2023 Junio | 96 | 28 | 124 |
| 2023 Mayo | 166 | 22 | 188 |
| 2023 Abril | 186 | 16 | 202 |
| 2023 Marzo | 134 | 12 | 146 |
| 2023 Febrero | 91 | 30 | 121 |
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| 2022 Diciembre | 82 | 21 | 103 |
| 2022 Noviembre | 87 | 13 | 100 |
| 2022 Octubre | 94 | 24 | 118 |
| 2022 Septiembre | 82 | 17 | 99 |
| 2022 Agosto | 85 | 12 | 97 |
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| 2022 Mayo | 67 | 6 | 73 |
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| 2022 Marzo | 69 | 16 | 85 |
| 2022 Febrero | 69 | 9 | 78 |
| 2022 Enero | 93 | 10 | 103 |
| 2021 Diciembre | 48 | 15 | 63 |
| 2021 Noviembre | 63 | 10 | 73 |
| 2021 Octubre | 80 | 21 | 101 |
| 2021 Septiembre | 50 | 9 | 59 |
| 2021 Agosto | 69 | 8 | 77 |
| 2021 Julio | 31 | 8 | 39 |
| 2021 Junio | 33 | 8 | 41 |
| 2021 Mayo | 32 | 9 | 41 |
| 2021 Abril | 62 | 11 | 73 |
| 2021 Marzo | 37 | 17 | 54 |
| 2021 Febrero | 19 | 14 | 33 |
| 2021 Enero | 17 | 9 | 26 |
| 2020 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
| 2020 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2020 Octubre | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Abril | 30 | 0 | 30 |
| 2019 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Febrero | 6 | 1 | 7 |
| 2018 Enero | 8 | 0 | 8 |
| 2017 Diciembre | 11 | 2 | 13 |
| 2017 Noviembre | 16 | 1 | 17 |
| 2017 Octubre | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Septiembre | 15 | 7 | 22 |
| 2017 Agosto | 24 | 2 | 26 |
| 2017 Julio | 8 | 3 | 11 |
| 2017 Junio | 24 | 1 | 25 |
| 2017 Mayo | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Abril | 17 | 1 | 18 |
| 2017 Marzo | 27 | 33 | 60 |
| 2017 Febrero | 53 | 0 | 53 |
| 2017 Enero | 60 | 1 | 61 |
| 2016 Diciembre | 78 | 5 | 83 |
| 2016 Noviembre | 77 | 4 | 81 |
| 2016 Octubre | 95 | 5 | 100 |
| 2016 Septiembre | 75 | 2 | 77 |
| 2016 Agosto | 51 | 4 | 55 |
| 2016 Julio | 42 | 5 | 47 |
| 2016 Junio | 33 | 15 | 48 |
| 2016 Mayo | 25 | 10 | 35 |
| 2016 Abril | 29 | 15 | 44 |
| 2016 Marzo | 24 | 11 | 35 |
| 2016 Febrero | 23 | 6 | 29 |
| 2016 Enero | 19 | 10 | 29 |
| 2015 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Octubre | 2 | 2 | 4 |
| 2015 Abril | 2 | 2 | 4 |
| 2014 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2014 Junio | 2 | 1 | 3 |
| 2014 Mayo | 2 | 2 | 4 |
| 2014 Abril | 2 | 1 | 3 |
| 2014 Marzo | 7 | 2 | 9 |
| 2014 Febrero | 10 | 8 | 18 |
| 2014 Enero | 15 | 5 | 20 |
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