Nota clínica
Hemorragia severa secundaria a fractura osteoporótica de la pelvis: a propósito de un caso
Severe haemorrhage secondary to an osteoporotic pelvic fracture: Presentation of a case
J. Palacio
, J. Albareda
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
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Se objetiva en los diferentes cortes axiales un hematoma retroperitoneal bilateral de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. b) Angiografía supraselectiva de la arteria ilíaca externa, y de las hipogástricas izquierda y derecha con embolización mediante 3 <span class="elsevierStyleItalic">microcoils</span>.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fractura osteoporótica de pelvis del anciano es un proceso frecuente en los Servicios de Cirugía Ortopédica, pues se producen 80 casos al año por cada 100.000 ancianos, siendo la fractura de la rama iliopubiana la más frecuente con diferencia (26 casos/100.000 ancianos al año)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Estas fracturas sin disrupción del anillo posterior son estables y no suelen suponer un riesgo vital para el paciente, siendo tratadas de forma conservadora con analgesia, profilaxis antitrombótica y movilización precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estructura ósea pélvica tiene íntima relación con importantes estructuras vasculares cuya lesión, aunque rara, es posible en estas fracturas, pudiendo ser el origen de una hemorragia severa que ponga en peligro la vida del paciente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una persona anciana en la que un traumatismo de baja energía produjo una fractura estable de ramas de la pelvis, asociada a una hemorragia grave intrapélvica por lesión vascular que puso en peligro su vida.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 87 años, que acude a nuestro servicio de urgencias tras una caída casual en su domicilio. Alérgica a penicilina y derivados, presentaba antecedentes médicos de insuficiencia venosa crónica, úlcera gastroduodenal, hernia de hiato, hipertensión arterial, virus de la hepatitis <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> positivo y litiasis biliar.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente refería dolor e impotencia funcional a nivel de hemipelvis y extremidad inferior izquierda, con una exploración clínica abdominal normal y constantes vitales dentro de la normalidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante radiología simple anteroposterior de pelvis se diagnosticó de fractura osteoporótica de las ramas ilio e isquiopubianas izquierdas sin desplazamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), por lo que la paciente fue hospitalizada en nuestro servicio para control evolutivo, indicándose tratamiento conservador. El análisis de sangre a su ingreso mostraba una hemoglobina (Hb) de 13,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y un hematocrito (Hto) de 42,1%.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su ingreso la paciente presentaba taquipnea de 25 respiraciones por minuto, taquicardia de 110 latidos por minuto, hipotensión (80/47<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg), palidez mucocutánea, signos de deshidratación y somnolencia. Su abdomen estaba distendido, doloroso de forma espontánea a la palpación, y con peristaltismo disminuido. Se realizó una radiografía abdominal donde se objetivaba distensión aérea, así como un nuevo estudio analítico con valores de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y Hto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25%. Dado el descenso brusco de estos valores, su repercusión hemodinámica y el cuadro abdominal existente, se instauró tratamiento mediante dieta absoluta, trasfusión de 2 concentrados de hematíes y observación. La paciente recuperó los valores normales de sus constantes vitales siendo los valores analíticos sanguíneos postransfusionales de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y Hto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30,9%.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h la paciente volvió a presentar de nuevo y de forma progresiva inestabilidad hemodinámica con cifras de Hb<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl y Hto<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17%. Se realizó entonces una ecografía y una tomografía axial computarizada (TAC) abdominopélvica sin contraste intravenoso, confirmándose la existencia de un hematoma retroperitoneal de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que comprimía estructuras adyacentes, entre ellas la vejiga, afectando a las fascias pararrenales anteriores y posteriores, y a la musculatura posterolateral abdominal. El arco posterior de la pelvis estaba íntegro sin fractura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dicho hematoma no presentaba criterios inmediatos de indicación quirúrgica, por lo que se inició la transfusión de otros 2 concentrados de hematíes realizándose una angiografía selectiva de la arteria ilíaca externa y de las hipogástricas izquierda y derecha que puso de relieve un sangrado de una rama púbica de la arteria epigástrica inferior, sobre la que se efectuó una embolización con 3 <span class="elsevierStyleItalic">microcoils</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>b). En el postoperatorio inmediato se realizó una nueva transfusión de 3 concentrados de hematíes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el resto del ingreso la paciente presentó un cuadro de acidosis metabólica con insuficiencia cardiaca descompensada secundaria a una arritmia completa por fibrilación auricular, hipertensión y sobrecarga volumétrica con derrame pleural escaso bilateral; procesos de los que se recuperó progresivamente en 10 días, al cabo de los cuales, tolerando la sedestación, fue dada de alta hospitalaria. Los valores analíticos sanguíneos durante los días posteriores a la embolización terapéutica permanecieron normales y estables.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente ha acudido regularmente a revisiones ambulatorias, siendo ya dada de alta de manera definitiva a los 3 meses de la fractura.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siempre que un cirujano ortopédico se plantea el estudio de las fracturas de la pelvis, se refiere a las producidas por alta energía, por la gravedad vital que implican y la dificultad técnica de su tratamiento. Las fracturas osteoporóticas de la pelvis es un tema poco estudiado al que le damos poca importancia, pues son habitualmente fracturas estables que no requieren tratamiento quirúrgico, con buen pronóstico en cuanto a la consolidación de la fractura, y cuyo objetivo terapéutico es el control del dolor y la movilización precoz del paciente. Por estas razones la bibliografía existente sobre este tema es muy escasa, haciendo referencia prácticamente siempre a su epidemiología y frecuencia, sin conceder mayor importancia a su tratamiento específico, aunque han sido publicadas cifras de mortalidad similares a las que se producen en las fracturas de cadera del anciano, cifras sorprendentes dadas las características de la fractura y el tratamiento conservador que se realiza. Estas altas cifras de mortalidad hablarían a favor de posibles complicaciones, habitualmente vasculares, que podrían pasar desapercibidas y que pondrían en peligro la vida fundamentalmente por las deterioradas características clínicas que suelen presentar estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, o bien la frecuente asociación del fractura del arco posterior hasta en el 90% de los casos y, que pasaría desapercibida la mayor parte de las veces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, hecho que no se ha producido en nuestra paciente.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una fractura pélvica asociada a anemización o inestabilidad hemodinámica del paciente, se recomienda la realización de una TAC de manera inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. En nuestro caso esta prueba se realizó sin contraste, por lo que no se pudo objetivar la presencia de un sangrado activo.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez diagnosticado el hematoma, y dado que no se trataba de un hematoma con hemorragia intraabdominal asociada, una herida perineal, una perforación gastrointestinal, un hematoma pulsátil o en rápida expansión, que no se habían perdido pulsos inguinales ni había lesión de vejiga o uretra, no estaba indicada la cirugía urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, al darse la situación de 2 episodios repetidos de anemización, se decidió la realización de una angiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, gracias a la cual, pudimos identificar el punto de sangrado activo y realizar la embolización terapéutica correspondiente.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras una fractura pélvica, en caso de aparecer un sangrado arterial grave y/o potencialmente letal, las arterias más comúnmente afectadas suelen ser la ilíaca interna y/o sus ramas. Por orden creciente de importancia nos encontramos con la arteria glútea inferior, la vesical inferior, la obturatriz, la iliolumbar y las arterias sacras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La realización de una angiografía seguida de la embolización supraselectiva de las ramas afectadas se ha establecido como tratamiento de elección en estos casos dado su carácter mínimamente invasivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,10</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Corona Mortis es una variante anatómica, consistente en una anastomosis vascular que puede ser arterial, venosa o arteriovenosa. Su nombre, que significa literalmente «corona de la muerte», se debe a que su lesión se asocia con frecuencia a una hemorragia grave. Habitualmente esta anastomosis aparece entre los vasos obturadores y la epigástrica inferior. Existe una considerable variabilidad en el origen de la obturatriz. En la mayoría de los casos es una rama de la ilíaca interna, mientras que la epigástrica inferior sale de la ilíaca externa sobre el ligamento inguinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3,11–13</span></a>. Según Pick et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> en un 70% de los casos, la arteria obturatriz se origina de la ilíaca interna directamente, en un 28% se origina de la ilíaca externa como rama de la epigástrica inferior y solo en un 2% procede de la ilíaca externa directamente. Rusu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> elaboraron una clasificación en función de los vasos que participaran en la Corona Mortis para facilitar al cirujano el conocimiento de la morfología y las posibilidades topográficas de la misma dado su potencial carácter lesivo. Normalmente se localiza en el retropubis, a nivel de la rama pubiana superior y a una distancia ampliamente variable de la sínfisis (40-96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,11,12,16</span></a>. Su existencia varía según autores entre un 30 y un 43% de la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,12,16,17</span></a>, siendo la incidencia de anastomosis puramente arterial de un 10-43% y de la venosa de aproximadamente de un 60%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su afectación durante la cirugía endopélvica, inguinal o debida a fractura de cotilo o de pelvis, como es el caso que nos ocupa, puede causar una hemorragia peligrosa. A nivel clínico, los signos que pueden hacer sospechar su lesión son hematomas, edema y dolor abdominal, en la ingle y en el periné.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las cirugías lo importante es su localización y la posterior ligadura de los vasos de manera preventiva, ya que cuando esta se presenta es difícil de controlar debido a su retracción mediante el orificio obturador de la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Por este grave riesgo, algunos autores sugieren la embolización preventiva en pacientes con un importante trauma pélvico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Corona Mortis como variante anatómica es una importante comunicación entre el sistema de los vasos ilíacos internos y externos, pudiendo ser o no bilateral.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fractura osteoporótica de pelvis, su rara aunque posible lesión producirá la inestabilidad hemodinámica del paciente, y de no controlarse adecuadamente, incluso su muerte. Es por ello, que debemos tenerla en cuenta como un factor potencial de riesgo en este tipo de fracturas.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es especialmente importante llevar a cabo una cuidadosa monitorización hemodinámica del paciente anciano con una fractura estable de pelvis durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la realización de la misma por el riesgo de hemorragia. Si existe un deterioro rápido de las constantes del paciente, es preciso realizar una TAC y, si es necesario, una angiografía de los troncos arteriales ilíacos buscando la lesión vascular y realizando una embolización selectiva de la arteria lesionada. Esta complicación vascular, aunque rara, es posible en las fracturas estables del arco anterior de la pelvis del anciano pudiendo poner en peligro su vida.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Nivel de evidencia</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Protección de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Financiación</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no haber recibido financiación de ningún tipo para la realización de este trabajo.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de interés</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en el presente trabajo.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres337025" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec318546" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres337024" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec318547" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de interés" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec318546" "palabras" => array:6 [ 0 => "Pelvis" 1 => "Fractura osteoporótica" 2 => "Anastomosis arteriovenosa" 3 => "Hemorragia" 4 => "Angiografía" 5 => "Embolización terapéutica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec318547" "palabras" => array:6 [ 0 => "Pelvis" 1 => "Osteoporotic fracture" 2 => "Arteriovenous anastomosis" 3 => "Haemorrhage" 4 => "Angiography" 5 => "Therapeutic embolisation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La fractura osteoporótica de pelvis del anciano por baja energía es un proceso muy frecuente. Habitualmente son fracturas estables, no suelen suponer un riesgo vital y, únicamente precisan de tratamiento conservador.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La estructura ósea pélvica tiene relación de proximidad con importantes estructuras vasculares. La Corona Mortis, de localización en el retropubis, posee un importante valor anastomótico ya que constituye una comunicación entre el sistema de los vasos ilíacos internos y externos.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos a una mujer de 87 años, que tras una caída casual fue diagnosticada de fractura osteoporótica de las ramas pubianas izquierdas asociada a la lesión de la Corona Mortis, lo que provocó un grave cuadro de inestabilidad hemodinámica.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tras una angiografía con embolización supraselectiva del vaso lesionado y a la transfusión de varios hemoderivados la paciente evolucionó satisfactoriamente siendo dada de alta a los pocos días.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Low-energy osteoporotic pelvic fractures in the elderly are a very common problem. They are usually stable fractures, non-life threatening and only require conservative treatment.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The pelvic bone structure is closely related to important vascular structures. The Corona Mortis, located in the retropubis, has an important anastomotic value as it serves as communication between the internal and external iliac vessels.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is presented of an 87 year-old woman, who, after a casual fall, was diagnosed with an osteoporotic fracture of the left pubic rami associated to a lesion of the Corona Mortis, which led to a severe picture of haemodynamic instability.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">After angiography with supra-selective embolisation of the lesioned vessel, and the transfusion of several haemoderivatives, the patient progressed satisfactorily, and was discharged after a few days.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 76749 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía anteroposterior de pelvis que muestra fracturas de rama ilio e isquiopubiana izquierdas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 803 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 185952 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Imágenes de TAC abdominopélvico. Se objetiva en los diferentes cortes axiales un hematoma retroperitoneal bilateral de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. b) Angiografía supraselectiva de la arteria ilíaca externa, y de las hipogástricas izquierda y derecha con embolización mediante 3 <span class="elsevierStyleItalic">microcoils</span>.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:18 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Haemodynamic instability resulting from a low energy pubic ramus fracture in a 78-year-old woman. A case report and review of the literature" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 12 | 4 | 16 |
| 2024 Octubre | 117 | 130 | 247 |
| 2024 Septiembre | 142 | 31 | 173 |
| 2024 Agosto | 109 | 19 | 128 |
| 2024 Julio | 134 | 13 | 147 |
| 2024 Junio | 86 | 14 | 100 |
| 2024 Mayo | 148 | 13 | 161 |
| 2024 Abril | 106 | 23 | 129 |
| 2024 Marzo | 128 | 10 | 138 |
| 2024 Febrero | 148 | 13 | 161 |
| 2024 Enero | 242 | 11 | 253 |
| 2023 Diciembre | 150 | 5 | 155 |
| 2023 Noviembre | 266 | 23 | 289 |
| 2023 Octubre | 257 | 19 | 276 |
| 2023 Septiembre | 135 | 9 | 144 |
| 2023 Agosto | 159 | 18 | 177 |
| 2023 Julio | 197 | 11 | 208 |
| 2023 Junio | 171 | 9 | 180 |
| 2023 Mayo | 258 | 6 | 264 |
| 2023 Abril | 208 | 12 | 220 |
| 2023 Marzo | 191 | 3 | 194 |
| 2023 Febrero | 171 | 11 | 182 |
| 2023 Enero | 128 | 8 | 136 |
| 2022 Diciembre | 118 | 18 | 136 |
| 2022 Noviembre | 129 | 18 | 147 |
| 2022 Octubre | 121 | 6 | 127 |
| 2022 Septiembre | 162 | 17 | 179 |
| 2022 Agosto | 120 | 17 | 137 |
| 2022 Julio | 68 | 7 | 75 |
| 2022 Junio | 71 | 9 | 80 |
| 2022 Mayo | 84 | 12 | 96 |
| 2022 Abril | 74 | 20 | 94 |
| 2022 Marzo | 99 | 19 | 118 |
| 2022 Febrero | 79 | 7 | 86 |
| 2022 Enero | 138 | 5 | 143 |
| 2021 Diciembre | 113 | 25 | 138 |
| 2021 Noviembre | 105 | 9 | 114 |
| 2021 Octubre | 102 | 14 | 116 |
| 2021 Septiembre | 118 | 14 | 132 |
| 2021 Agosto | 87 | 4 | 91 |
| 2021 Julio | 94 | 8 | 102 |
| 2021 Junio | 37 | 8 | 45 |
| 2021 Mayo | 60 | 5 | 65 |
| 2021 Abril | 135 | 12 | 147 |
| 2021 Marzo | 40 | 9 | 49 |
| 2021 Febrero | 36 | 8 | 44 |
| 2021 Enero | 24 | 11 | 35 |
| 2020 Enero | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Febrero | 51 | 5 | 56 |
| 2018 Enero | 65 | 9 | 74 |
| 2017 Diciembre | 53 | 5 | 58 |
| 2017 Noviembre | 47 | 11 | 58 |
| 2017 Octubre | 53 | 16 | 69 |
| 2017 Septiembre | 63 | 8 | 71 |
| 2017 Agosto | 38 | 5 | 43 |
| 2017 Julio | 49 | 20 | 69 |
| 2017 Junio | 27 | 20 | 47 |
| 2017 Mayo | 50 | 12 | 62 |
| 2017 Abril | 62 | 35 | 97 |
| 2017 Marzo | 45 | 20 | 65 |
| 2017 Febrero | 118 | 10 | 128 |
| 2017 Enero | 41 | 11 | 52 |
| 2016 Diciembre | 60 | 15 | 75 |
| 2016 Noviembre | 83 | 17 | 100 |
| 2016 Octubre | 84 | 17 | 101 |
| 2016 Septiembre | 101 | 19 | 120 |
| 2016 Agosto | 31 | 12 | 43 |
| 2016 Julio | 22 | 3 | 25 |
| 2016 Junio | 29 | 42 | 71 |
| 2016 Mayo | 24 | 30 | 54 |
| 2016 Abril | 2 | 15 | 17 |
| 2016 Marzo | 0 | 18 | 18 |
| 2016 Febrero | 1 | 8 | 9 |
| 2016 Enero | 0 | 10 | 10 |
| 2015 Diciembre | 1 | 4 | 5 |
| 2015 Noviembre | 1 | 5 | 6 |
| 2015 Octubre | 0 | 6 | 6 |
| 2015 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2015 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Octubre | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
| 2014 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Julio | 1 | 3 | 4 |
| 2014 Junio | 11 | 1 | 12 |
| 2014 Mayo | 18 | 9 | 27 |
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