Resultados de la artrodiastasis en la artropatía postraumática de tobillo en población joven: estudio prospectivo comparativo | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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La verdadera prevalencia de la artrosis de tobillo es difícil de determinar dada la gran variabilidad clínico-radiológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,3</a>: estudios cadavéricos, radiológicos y clínicos indican que es menos frecuente que en rodilla o cadera, y en la práctica clínica, la gonartrosis sintomática es de 8 a 9 veces más frecuente que la artrosis de tobillo sintomática, realizándose aproximadamente 24 veces más artroplastias totales de rodilla que artrodesis y artroplastias juntas de tobillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. No obstante, la artrosis evolucionada de tobillo en estadios finales es muy incapacitante, pudiendo producir la misma afectación de la calidad de vida que una coxartrosis severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La causa más frecuente de artrosis de tobillo es postraumática en el 70% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>, resultado de fracturas intraarticulares o secundaria a una inestabilidad crónica no resuelta. Actualmente, la artrodesis tibioastragalina sigue siendo la técnica quirúrgica de elección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, sin embargo, la alteración del patrón de marcha, sobrecarga de articulaciones vecinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6–9</a>, así como la tasa de seudoartrosis (5-35%) hacen que no sea una alternativa atractiva para la población joven y activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9–14</a>. Por otra parte, la artroplastia total de tobillo ofrece, al menos teóricamente, ciertas ventajas respecto a la artrodesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>, sin embargo, la preocupación por el desgaste y la supervivencia del implante a largo plazo, hacen que sea un procedimiento a llevar a cabo de una manera muy selectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a>.Ante un paciente joven y activo que no quiera artrodesar su tobillo, y ante la falta de resultados alentadores a largo plazo de la artroplastia total de tobillo en este grupo poblacional con gran requerimiento funcional, se han descrito múltiples técnicas que siguen la filosofía de la preservación articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Dentro de estas técnicas se encuentra la distracción articular o artrodiastasis.La artroplastia de distracción articular o artrodiastasis no es un método nuevo en el tratamiento de la artrosis de tobillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, fue Judet quien la desarrolló en esta articulación en la década de los 70 tras los buenos resultados iniciales obtenidos en la cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Fue a partir de los estudios de van Valburg et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a> cuando se retomó esta técnica más tarde, con resultados satisfactorios en el seguimiento a medio plazo. Son múltiples las teorías que explican el efecto beneficioso de la distracción articular sobre el cartílago tibioastragalino; las variaciones de la presión intraarticular producidas por la carga parcial cíclica parecen promover los fenómenos reparativos en el cartílago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, todo ello favorecido por el movimiento tibioastragalino que permite la fijación externa articulada. Además, se ha descrito cómo la esclerosis subcondral disminuye durante la distracción, al disminuir el estrés mecánico sobre el cartílago durante la carga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24–26</a>.Nuestra hipótesis de trabajo es evaluar si la artrodiastasis es una alternativa de tratamiento válida en la artropatía postraumática de tobillo, evaluando el resultado funcional y el grado de dolor en 10 pacientes jóvenes sometidos a sinovectomía, desbridamiento y artrodiastasis, frente a otro grupo de 10 pacientes tratados mediante sinovectomía y desbridamiento aislados.Pacientes y métodosEstudio prospectivo comparativo de 2 grupos de pacientes jóvenes con artrosis postraumática de tobillo intervenidos quirúrgicamente en el período comprendido entre julio de 2010 y octubre de 2012. Los «criterios de inclusión» fueron: artrosis postraumática sintomática estadio 2 o inferiores según la clasificación de van Dijk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), dolor según la escala visual analógica (EVA) mayor a 5, fracaso de control del dolor con medicación analgésica potente (tercer escalón analgésico de la OMS), firma del correspondiente «consentimiento informado» para la cirugía y ausencia de contraindicación para la artrodiastasis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La distribución de pacientes en cada grupo se realizó una vez habiendo rechazado la artrodesis tibioastragalina (que es la primera opción para los pacientes jóvenes en nuestro centro) y siendo informados de las opciones terapéuticas propuestas: sinovectomía+desbridamiento articular más la aplicación del fijador externo o bien sinovectomía+desbridamiento aislados.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>En el primer grupo, al que llamaremos «grupo artrodiastasis», se incluyeron 10 pacientes (8 mujeres y 2 varones). La edad media fue de 35,7 años (22-47). El seguimiento promedio fue de 19,6 meses (6-33).En el segundo grupo, al que llamaremos «grupo sinovectomía», se incluyeron 10 pacientes (5 mujeres y 5 varones). La edad media en el momento de la inclusión en el estudio fue de 36,5 años (23-47) y el seguimiento promedio fue también de 19,6 meses (6-33).Los diagnósticos, cirugías previas, grado de artrosis y otras características en ambos grupos quedan recogidos en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Técnica quirúrgicaTodas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano (MHP) en 2 centros diferentes. En todos los casos se realizó bajo anestesia espinal, profilaxis antibiótica (cefazolina endovenosa 2g) e isquemia preventiva del miembro inferior. Paciente en decúbito supino, en el «grupo artrodiastasis» se realizó un primer tiempo articular mediante miniartromía anteromedial (7 casos) o abordaje artroscópico estándar (3 casos), realizándose técnicas de microfractura en zonas de cartílago expuesto (condropatía grado iv), sinovectomía, queilectomía anterior (7 casos) y extracción de cuerpos libres más lavado articular profuso con suero salino, para posteriormente la aplicación del fijador externo (XCaliber, Orthofix®) mediante 3 clavos tibiales proximales y 2 clavos distales (uno en astrágalo y otro en calcáneo) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Tras la correcta implantación de los clavos se procedió a la distracción progresiva calibrada de 5mm bajo control radioscópico como propugnan van Valburg et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a>, quienes describieron el estándar quirúrgico de esta técnica, abogando por mantener el fijador al menos 3 meses (los autores afirman que los condrocitos necesitan de 12 a 20 semanas de descarga para ser capaces de regenerar la matriz cartilaginosa), dejándose la pieza articulada totalmente libre desde el principio para movilidad tibioastragalina. En el segundo grupo solo se realizó el tiempo articular (6 sinovectomías abiertas y 4 artroscópicas). A todos los pacientes se les dió el alta a las 24-48h, administrándose heparina de bajo peso molecular. En el «grupo artrodiastasis» se comprobó previo el alta que la pieza articulada permitiera movilidad libre de la tibioastragalina. Los procedimientos asociados en el «grupo artrodiastasis» fueron: procedimiento de Strayer (alargamiento aislado del gastrocnemio a nivel de la unión miotendinosa) en 2 casos y alargamiento del Aquiles en 2 casos; en el «grupo sinovectomía» se realizaron 2 procedimientos de Strayer y un alargamiento del tendón de Aquiles.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Evaluación de los pacientesAntes de la cirugía, se registró el resultado de la escala AOFAS para el tobillo y la EVA de intensidad del dolor en todos los pacientes. Tras la cirugía, el cuestionario AOFAS se registró a los 3 y 6 meses y la EVA a los 3, 6 y 12 meses de la cirugía. En ambos grupos se realizó la primera cura a los 5 días y, posteriormente, en su centro de salud, retirando los puntos a las 2 semanas. En el «grupo artrodiastasis» se insistió en el cuidado exquisito de los clavos con agua oxigenada diluida como propugnan otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Todos los pacientes con artrodiastasis iniciaron carga parcial con muletas (20kg) a los 10 días de la cirugía, y rehabilitación a las 2 semanas de la misma, a las 4 semanas se permitió carga completa si bien se recomendó el uso de al menos una muleta en la pierna contralateral. El «grupo sinovectomía» inició la carga parcial también a los 10 días y la carga total a las 4 semanas del procedimiento. Se realizaron radiografías de control a las 6 semanas, y 3, 6 y 12 meses de la evolución en todos los casos menos en los 2 últimos (intervenidos en octubre de 2012).Análisis estadísticoPara el estudio estadístico descriptivo utilizamos el programa informático SPSS® versión 14.0 para Windows® (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.).Los resultados de las variables categóricas se expresan con frecuencias y porcentajes. Las variables cuantitativas se expresan con medias y desviaciones estándar. Las comparaciones de proporciones se realizaron con las pruebas de Chi-cuadrado o la exacta de Fisher, según procediera. Las comparaciones de medias entre tratamientos en edad y tiempo de seguimiento se llevaron a cabo con la prueba t de Student. La comprobación de normalidad en edad, tiempo de seguimiento, puntuaciones de la EVA y AOFAS dentro de cada grupo se realizó con la prueba de Kolmogórov-Smirnov. La variable de la EVA se transformó con logaritmos debido a la falta de normalidad. Las comparaciones de tratamientos (artrodiastasis/sinovectomía) entre los períodos de medida (pretratamiento, 3, 6 y 12 meses) y en la escala AOFAS (pretratamiento, 3 y 6 meses) se realizaron con ANOVA de medidas repetidas. Las comparaciones de medias «a posteriori» se realizaron con la prueba de Scheffé.ResultadosRespecto a las características clínicas y demográficas de los pacientes, no hubo diferencias significativas en cuanto a edad, sexo, seguimiento o grado de artrosis (siendo mayoritario el grado 2 de van Dijk) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). Respecto a la intensidad del dolor, medida mediante la EVA, fue significativa la interacción entre el tipo de tratamiento y los períodos de medida (F3,54=19,6; p<0,001). No se observó diferencia precirugía entre ambos tipos de tratamiento (p=0,99), pero sí a los 3 meses (p<0,001), a los 6 meses (p=0,005) y a los 12 meses (p=0,006) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), de tal modo, que el resultado de la EVA al año disminuyó en un promedio de 2,3 puntos en más del 70% de los pacientes del «grupo artrodiastasis», frente a un promedio de aumento de 3,8 puntos en el «grupo sinovectomía».<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Respecto a los resultados clínicos registrados mediante la escala AOFAS, fue significativa la interacción entre el tipo de tratamiento y los periodos de medida (F2,36=29,0; p<0,001). No se observó diferencia precirugía entre ambos tipos de tratamiento (p=0,99), ni a los 3 meses (p<0,99), pero sí a los 6 meses (p<0,001) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Solo registramos 5 complicaciones en nuestra serie: 2 intolerancias a clavos y un síndrome de distrofia simpático reflejo tipo i en el «grupo artrodiastasis» (de estas, una intolerancia obligó a una retirada del tutor antes de los 3 meses, evolucionando favorablemente el resto de pacientes) y 2 dehiscencias parciales de herida en el «grupo sinovectomía», sin repercusión en los resultados finales.En el «grupo artrodiastasis», 8 pacientes se encuentran estabilizados clínicamente, los 2 restantes, con mala evolución (peores resultados en la AOFAS y la EVA) han requerido artrodesis (tibioastragalina en un caso y tibiotalocalcánea en el otro).En el «grupo sinovectomía», 3 casos se encuentran estabilizados y 7 pacientes han evolucionado mal: 5 han requerido artrodesis tibioastragalina, a un paciente se le implantó una prótesis de tobillo y un caso está en tratamiento en la Unidad del Dolor pues rechaza una nueva intervención quirúrgica.DiscusiónLa artropatía degenerativa de tobillo en la población joven y activa supone un reto terapéutico para el cirujano ortopédico. La causa principal en nuestro medio es la postraumática hasta en el 70% de casos, y, desde el punto de vista práctico, llamamos la atención sobre las aparentemente banales fracturas bimaleolares, presentes en nuestra serie en 15 de los 20 casos. Múltiples estudios han demostrado como leves defectos en la reducción de estas fracturas conducirán irremediablemente a cambios artrósicos postraumáticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28–30</a>, por tanto, debemos ser escrupulosos a la hora del tratamiento para prevenir secuelas degenerativas difíciles de solucionar. Pero no solo una reducción incorrecta predispone a artrosis: hasta un 14% de las fracturas de tobillo y un 25% de las fracturas-luxación de tobillo (presentes en nuestra serie en 6 casos) han presentado cambios degenerativos postraumáticos en los primeros 2 años de seguimiento a pesar de una reducción anatómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>, más probablemente en relación al daño cartilaginoso sufrido en el momento de la lesión. Como han demostrado Hintermann et al., hasta en un 79% de fracturas de tobillo a las que se les realizaba una artroscopia en el momento del tratamiento se encontraba algún tipo de lesión condral, especialmente en los pacientes con patrón de fractura tipo pronación/rotación externa (PER) de Lauge-Hansen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, presente en nuestra serie en 4 casos (2 en cada grupo), todos ellos con malos resultados.Existe controversia en la actualidad respecto al tratamiento ideal de la artrosis postraumática de tobillo en la población joven y activa, pues los requerimientos funcionales y la expectativa de vida de este grupo poblacional son altos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Los procedimientos quirúrgicos que preservan la articulación pueden ser efectivos en los pacientes con artrosis moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,20</a>, pero solo la artrodesis y la artroplastia total de tobillo han mostrado resultados aceptables a medio y largo plazo, si bien son bien conocidas las tasas de seudoartrosis y sobrecarga de articulaciones vecinas del primer procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9,15</a>, y el aflojamiento y otras complicaciones inherentes a la implantación de una artroplastia del segundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15–18,33</a>.La artrodiastasis puede suponer una alternativa válida en este grupo de pacientes que quieran preservar la movilidad, entendida como un último esfuerzo antes de pensar en otros tratamientos que sí sacrifican la articulación del tobillo original. En 1995, se publicó el primer estudio retrospectivo sobre artrodiastasis en tobillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>: fueron 11 pacientes de 35 años de media, candidatos a artrodesis quienes portaron un fijador externo circular de Ilizarov con una distracción de 5mm durante 3 meses. Se permitió carga parcial a los pocos días y se articuló el fijador a partir de la semana 6 para permitir flexoextensión. A los 20 meses de seguimiento, todos los pacientes demostraron disminución del dolor, incluso 5 quedaron sin dolor alguno, la movilidad mejoró en más del 50% e incluso se demostró un incremento del espacio articular en 3 casos. Marijnissen et al. publican en 2002 un estudio multicéntrico prospectivo de 57 pacientes menores de 40 años con un seguimiento de 2,8 años, encontrando mejoría significativa de los parámetros funcionales en 38 pacientes, aunque 10 perdieron seguimiento, 8 se artrodesaron y uno precisó artroplastia total de tobillo por mala evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Ploegmakers et al. publican sus resultados en 27 pacientes con artrosis postraumática, media de edad de 37 años y un seguimiento de 7 años: el 73% tuvieron mejoría significativa de todos los parámetros, si bien 6 pacientes fueron artrodesados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Pero, la mejoría funcional de esta técnica ha sido demostrada no solo a corto plazo, Paley y Lamm demuestran en su publicación que 16 de 22 pacientes (73%) presentan una mejoría persistente a los 7 años de seguimiento tras la artrodiastasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Respecto al tipo de fijación externa, queda demostrado que la fijación externa circular, si bien más compleja técnicamente, es superior biomecánicamente a la fijación monolateral como la que hemos utilizado en nuestra serie, ya que esta última aplica una distracción desigual sobre la articulación y es difícil de aplicar correctamente en el eje del tobillo, sin embargo, existen artículos con series amplias de pacientes que utilizan este tipo de fijación y muestran igualmente resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,22,36</a>.Marijnissen et al., en el año 2003 publican un estudio similar al aquí presentado, si bien nuestro seguimiento es superior, demostrando mejores resultados de la artrodiastasis más desbridamiento frente a desbridamiento aislado, con mayores índices de mejoría funcional al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Nuestros resultados respecto a la mejoría del dolor en el 70% de los casos son concordantes con lo publicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22,24,34–36</a>, y lo consideramos el principal beneficio clínico de este tratamiento quirúrgico.Por otra parte, se desprende de nuestro estudio, como los pacientes que evolucionan bien comienzan a experimentar mejoría funcional a partir de los 5-6 meses de la distracción articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> (las diferencias en la escala AOFAS son significativas a partir de los 6 meses), por este hecho recomendamos a nuestros pacientes a que esperen aproximadamente un año antes de optar por tratamientos que sacrifiquen su articulación original (artrodesis o artroplastia).Respecto a la utilización de la sinovectomía abierta frente a la artroscópica, diversos autores demuestran mejores resultados con esta última<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095">19,27,38</a>, si bien en nuestra serie no podemos encontrar una asociación con significación estadística en este sentido.Todos los pacientes en ambos grupos con diagnóstico previo de fractura de tobillo tipo PER acabaron con malos resultados y precisaron bien artrodesis bien artroplastia; ya se ha reseñado cómo diversos autores han relacionado este patrón fracturario con una mayor incidencia de lesiones condrales que podrían explicar los malos resultados en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31,32</a>.En el «grupo artrodiastasis», los peores resultados se dieron en los pacientes de más edad (47 y 43 años) y ambos con 2 o más cirugías previas, ambos resultados sin significación estadística. En el «grupo sinovectomía», 2 de los 3 pacientes de más de 40 años acabaron con los peores resultados, ambos con más de 2 cirugías previas, aunque sin significación estadística. A pesar de no tener significación estadísticamente relevante, parece lógico pensar que la edad y el número de cirugías previas podrían influir negativamente en el resultado final.Respecto al grado de artrosis previa según la clasificación descrita por van Dijk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, todos nuestros malos resultados en ambos grupos, salvo uno, tenían un grado 2, aunque sin asociación estadísticamente significativa.Si bien no forma parte de nuestros objetivos iniciales, observamos en 4 pacientes de nuestra serie una disminución objetiva de la esclerosis subcondral radiológica tras la aplicación de la artrodiastasis, y en unos de los casos con pinzamiento asimétrico y eje en varo, este desapareció en el control radiológico tras la retirada del fijador y se mantuvo durante todo el seguimiento (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4–7</a>). No podemos aseverar con los resultados de este estudio que la artrodiastasis recupere la interlínea articular, solo hemos evaluado criterios clínicos y funcionales, pero parece evidente que este tratamiento ha resultado efectivo en ralentizar el deterioro radiológico progresivo de los 8 pacientes de nuestra serie que han evolucionado favorablemente, pudiendo explicar los buenos resultados funcionales en estos pacientes, si bien existen estudios mediante análisis por resonancia magnética nuclear que muestran la recuperación del cartílago articular tras la aplicación de esta técnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>En 2012, Rodríguez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a> publican la serie más amplia de pacientes tratados con artrodiastasis de tobillo hasta la fecha. Se trata de 82 pacientes intervenidos en el período 1998 a 2010, con un seguimiento medio de 5,6 años (1-12), evaluados antes y después de la cirugía mediante la escala de resultado funcional denominada Maryland Foot Score, similar a la utilizada en nuestro estudio (AOFAS), pero que tiene en cuenta otros aspectos como la dificultad para usar calzado habitual y aspectos estéticos. Los resultados arrojan un 24% de resultados excelentes y 55% de resultados buenos, es decir, más de un 70% de resultados buenos o excelentes, con 15% de resultados moderados y un 6% malos. De toda su serie, solo los 5 pacientes con mal resultado precisaron cirugía en el seguimiento, 4 requiriendo artrodesis tibioastragalina y uno reemplazo articular. La complicación más frecuente fue la intolerancia o infección del trayecto de los pines en un 15% de los casos, similar a los resultados de nuestra serie. Más recientemente, Smith et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> analizan los niveles de evidencia que existen en torno a la artrodiastasis de tobillo, encontrando que todavía no existe la adecuada literatura basada en la evidencia para apoyar o refutar su uso como alternativa válida a artrodesis o artroplastia, requiriendo la implementación de estudios de mayor calidad científica, prospectivos y comparativos, para apoyar esta técnica, estudios como el que nosotros hemos llevado a cabo en aras a validar esta técnica quirúrgica que preserva la articulación en pacientes jóvenes.Las principales limitaciones de este estudio son la ausencia de aleatorización, si bien ambos grupos son perfectamente comparables en todos los parámetros. Consideramos asimismo que sería útil realizar un seguimiento superior al realizado hasta la fecha (al menos a medio plazo) para validar los resultados aquí obtenidos. Por otro lado, resultaría interesante incorporar a esta técnica otras terapias adyuvantes ya descritas en la artropatía de tobillo, como el plasma rico en plaquetas o la viscosuplementación, y evaluar si existen diferencias significativas en grupos de tratamiento.ConclusionesEn base a los resultados obtenidos en este estudio, la artrodiastasis de tobillo representa una alternativa de tratamiento válida y prometedora a tener en cuenta en el tratamiento de la artropatía postraumática de tobillo en la población joven, ayudando principalmente a disminuir el dolor y a retrasar e incluso obviar la necesidad de fusión o artroplastia en la mayoría de nuestros pacientes a corto plazo, siendo superior clínicamente a la sinovectomía aislada.Por otra parte, al añadir una mínima morbilidad y no cerrar puertas a otros tratamientos quirúrgicos en un futuro, la proponemos como opción terapéutica en aquellos pacientes jóvenes y activos que rechacen la artrodesis tibioastragalina, siempre y cuando cumplan con los requisitos descritos en este artículo para la utilización de esta técnica quirúrgica.Nivel de evidenciaNivel de evidencia ii.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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ObjetivoEvaluar el resultado funcional y los cambios en la escala visual analógica (EVA) para el dolor tras la aplicación de la artrodiastasis en la artropatía postraumática de tobillo. Pacientes y métodosEstudio prospectivo comparativo de un grupo de 10 pacientes jóvenes con artrosis postraumática de tobillo tratados con sinovectomía+artrodiastasis, frente a un grupo control tratado con sinovectomía aislada. Se calcularon los resultados de las escalas AOFAS y EVA para el dolor, antes y después del tratamiento. ResultadosRespecto al dolor medido por la EVA, no se observó diferencia precirugía entre ambos grupos (p=0,99), pero sí a los 3 meses (p<0,001), a los 6 meses (p=0,005) y a los 12 meses (p=0,006). Respecto a la escala AOFAS, no se observó diferencia precirugía entre ambos grupos (p=0,99), ni a los 3 meses (p<0,99), pero sí a los 6 meses (p<0,001). ConclusionesLa artrodiastasis de tobillo resulta eficaz en la disminución del dolor en la artropatía postraumática de tobillo y es superior a la sinovectomía aislada." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionThe most common cause of osteoarthritis of the ankle is post-traumatic, and although tibiotalar arthrodesis remains the surgical gold standard, a number of techniques have been described to preserve joint mobility, such as joint distraction arthroplasty or arthrodiastasis. ObjectiveTo evaluate the functional outcome and changes in Visual Analogue Scale (VAS) for pain after the application of the distraction arthroplasty for post-traumatic ankle osteoarthritis. Patients and methodsA prospective comparative study of a group of 10 young patients with post-traumatic ankle osteoarthritis treated by synovectomy and arthrodiastasis, compared to a control group of 10 patients treated by isolated synovectomy. Results were calculated using the AOFAS scale and the VAS for pain before and after treatment. ResultsAs regards the pain measured by VAS, no difference was observed between the two groups before surgery (P=.99), but there was a difference at 3 months (P<.001), 6 months (P=.005), and 12 months (P=.006). No differences were observed in the AOFAS scale between the two groups before surgery (P=.99), or at 3 months (P<.99), but there was a difference at 6 months (P<.001). ConclusionsAnkle arthrodiastasis is effective in reducing pain in post-traumatic ankle arthropathy, and is superior to isolated synovectomy." ] ] "multimedia" => array:11 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2048 "Ancho" => 2048 "Tamanyo" => 182935 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Distracción articular con fijador externo unilateral articulado." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1234 "Ancho" => 1627 "Tamanyo" => 106661 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparaciones entre tratamiento en el tiempo para la escala EVA." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => 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"tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección activaAlta comorbilidad para cirugíaOsteoporosis severaEnfermedad vascular periférica y/o neuroartropatíaPsiquiátricosMal alineación de extremidad no resueltaGrandes deformidades o incongruenciasArtrodesis fisiológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab428584.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Contraindicaciones para la distracción articular" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Artrodiastasis n=10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sinovectomía n=10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad, años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,70±8,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36,50±8,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sexo (mujer), n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (80%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (50%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo de seguimiento, meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,60±9,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,60±9,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grado de artrosis, 1/2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2/8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3/7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab428587.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características clínicas y demográficas según el tipo de tratamiento" ] ] 10 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "CAT: cirugía artroscópica de tobillo; EMO: extracción de material de osteosíntesis; FLT: fractura-luxación de tobillo; FPR: fractura pronación-rotación externa; FPT: fractura del pilón tibial; FSR: fractura supinación-rotación externa; MBA: movilización bajo anestesia; OTS: osteosíntesis; OTT: osteotomía de tibia; STA: Strayer." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cirugía previa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de artrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artrodiastasis</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FLT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, EMO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FLT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, EMO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FPR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, EMO, MBA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FSR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, CAT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FLT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, EMO, CAT, STA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, CAT, MBA, STA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FPR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, CAT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FSR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, CAT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, OTT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="6" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sinovectomía</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FLT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, CAT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FLT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, CAT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FLT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FPR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, MBA, STA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FSR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, EMO, CAT, STA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, CAT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FPT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, EMO, CAT, STA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FSR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FSR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, MBA, STA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FPR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">OTS, EMO \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab428585.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características de los pacientes" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" 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Estadísticas

Original

Resultados de la artrodiastasis en la artropatía postraumática de tobillo en población joven: estudio prospectivo comparativo

Results of arthrodiastasis in postraumatic ankle osteoarthritis in a young population: Prospective comparative study

M. Herrera-Péreza,b,c,

Autor para correspondencia

herrera42@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J.L. Pais-Britoa,b, J. de Bergua-Domingoa, M. Aciego de Mendozaa, A. Guerra-Ferraza, P. Cortés-Garcíaa,b, B. Déniz-Rodrígueza

a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife, España

b Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, La Laguna, Tenerife, España

c Unidad de Tobillo y Pie, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La articulaci&#243;n del tobillo es la que soporta m&#225;s carga por unidad de superficie de todo el organismo&#44; y la que m&#225;s frecuentemente se lesiona&#44; sin embargo&#44; la artrosis sintom&#225;tica de esta articulaci&#243;n no es tan prevalente cl&#237;nicamente en comparaci&#243;n con otras articulaciones de carga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; La verdadera prevalencia de la artrosis de tobillo es dif&#237;cil de determinar dada la gran variabilidad cl&#237;nico-radiol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#58; estudios cadav&#233;ricos&#44; radiol&#243;gicos y cl&#237;nicos indican que es menos frecuente que en rodilla o cadera&#44; y en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; la gonartrosis sintom&#225;tica es de 8 a 9 veces m&#225;s frecuente que la artrosis de tobillo sintom&#225;tica&#44; realiz&#225;ndose aproximadamente 24 veces m&#225;s artroplastias totales de rodilla que artrodesis y artroplastias juntas de tobillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No obstante&#44; la artrosis evolucionada de tobillo en estadios finales es muy incapacitante&#44; pudiendo producir la misma afectaci&#243;n de la calidad de vida que una coxartrosis severa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La causa m&#225;s frecuente de artrosis de tobillo es postraum&#225;tica en el 70&#37; de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; resultado de fracturas intraarticulares o secundaria a una inestabilidad cr&#243;nica no resuelta&#46; Actualmente&#44; la artrodesis tibioastragalina sigue siendo la t&#233;cnica quir&#250;rgica de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; sin embargo&#44; la alteraci&#243;n del patr&#243;n de marcha&#44; sobrecarga de articulaciones vecinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#44; as&#237; como la tasa de seudoartrosis &#40;5-35&#37;&#41; hacen que no sea una alternativa atractiva para la poblaci&#243;n joven y activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;14</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la artroplastia total de tobillo ofrece&#44; al menos te&#243;ricamente&#44; ciertas ventajas respecto a la artrodesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#44; sin embargo&#44; la preocupaci&#243;n por el desgaste y la supervivencia del implante a largo plazo&#44; hacen que sea un procedimiento a llevar a cabo de una manera muy selectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante un paciente joven y activo que no quiera artrodesar su tobillo&#44; y ante la falta de resultados alentadores a largo plazo de la artroplastia total de tobillo en este grupo poblacional con gran requerimiento funcional&#44; se han descrito m&#250;ltiples t&#233;cnicas que siguen la filosof&#237;a de la preservaci&#243;n articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Dentro de estas t&#233;cnicas se encuentra la distracci&#243;n articular o artrodiastasis&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artroplastia de distracci&#243;n articular o artrodiastasis no es un m&#233;todo nuevo en el tratamiento de la artrosis de tobillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; fue Judet quien la desarroll&#243; en esta articulaci&#243;n en la d&#233;cada de los 70 tras los buenos resultados iniciales obtenidos en la cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Fue a partir de los estudios de van Valburg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> cuando se retom&#243; esta t&#233;cnica m&#225;s tarde&#44; con resultados satisfactorios en el seguimiento a medio plazo&#46; Son m&#250;ltiples las teor&#237;as que explican el efecto beneficioso de la distracci&#243;n articular sobre el cart&#237;lago tibioastragalino&#59; las variaciones de la presi&#243;n intraarticular producidas por la carga parcial c&#237;clica parecen promover los fen&#243;menos reparativos en el cart&#237;lago<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; todo ello favorecido por el movimiento tibioastragalino que permite la fijaci&#243;n externa articulada&#46; Adem&#225;s&#44; se ha descrito c&#243;mo la esclerosis subcondral disminuye durante la distracci&#243;n&#44; al disminuir el estr&#233;s mec&#225;nico sobre el cart&#237;lago durante la carga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hip&#243;tesis de trabajo es evaluar si la artrodiastasis es una alternativa de tratamiento v&#225;lida en la artropat&#237;a postraum&#225;tica de tobillo&#44; evaluando el resultado funcional y el grado de dolor en 10 pacientes j&#243;venes sometidos a sinovectom&#237;a&#44; desbridamiento y artrodiastasis&#44; frente a otro grupo de 10 pacientes tratados mediante sinovectom&#237;a y desbridamiento aislados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo comparativo de 2 grupos de pacientes j&#243;venes con artrosis postraum&#225;tica de tobillo intervenidos quir&#250;rgicamente en el per&#237;odo comprendido entre julio de 2010 y octubre de 2012&#46; Los &#171;criterios de inclusi&#243;n&#187; fueron&#58; artrosis postraum&#225;tica sintom&#225;tica estadio 2 o inferiores seg&#250;n la clasificaci&#243;n de van Dijk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; dolor seg&#250;n la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41; mayor a 5&#44; fracaso de control del dolor con medicaci&#243;n analg&#233;sica potente &#40;tercer escal&#243;n analg&#233;sico de la OMS&#41;&#44; firma del correspondiente &#171;consentimiento informado&#187; para la cirug&#237;a y ausencia de contraindicaci&#243;n para la artrodiastasis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La distribuci&#243;n de pacientes en cada grupo se realiz&#243; una vez habiendo rechazado la artrodesis tibioastragalina &#40;que es la primera opci&#243;n para los pacientes j&#243;venes en nuestro centro&#41; y siendo informados de las opciones terap&#233;uticas propuestas&#58; sinovectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desbridamiento articular m&#225;s la aplicaci&#243;n del fijador externo o bien sinovectom&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desbridamiento aislados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer grupo&#44; al que llamaremos &#171;grupo artrodiastasis&#187;&#44; se incluyeron 10 pacientes &#40;8 mujeres y 2 varones&#41;&#46; La edad media fue de 35&#44;7 a&#241;os &#40;22-47&#41;&#46; El seguimiento promedio fue de 19&#44;6 meses &#40;6-33&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el segundo grupo&#44; al que llamaremos &#171;grupo sinovectom&#237;a&#187;&#44; se incluyeron 10 pacientes &#40;5 mujeres y 5 varones&#41;&#46; La edad media en el momento de la inclusi&#243;n en el estudio fue de 36&#44;5 a&#241;os &#40;23-47&#41; y el seguimiento promedio fue tambi&#233;n de 19&#44;6 meses &#40;6-33&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagn&#243;sticos&#44; cirug&#237;as previas&#44; grado de artrosis y otras caracter&#237;sticas en ambos grupos quedan recogidos en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las cirug&#237;as fueron realizadas por el mismo cirujano &#40;MHP&#41; en 2 centros diferentes&#46; En todos los casos se realiz&#243; bajo anestesia espinal&#44; profilaxis antibi&#243;tica &#40;cefazolina endovenosa 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#41; e isquemia preventiva del miembro inferior&#46; Paciente en dec&#250;bito supino&#44; en el &#171;grupo artrodiastasis&#187; se realiz&#243; un primer tiempo articular mediante miniartrom&#237;a anteromedial &#40;7 casos&#41; o abordaje artrosc&#243;pico est&#225;ndar &#40;3 casos&#41;&#44; realiz&#225;ndose t&#233;cnicas de microfractura en zonas de cart&#237;lago expuesto &#40;condropat&#237;a grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#41;&#44; sinovectom&#237;a&#44; queilectom&#237;a anterior &#40;7 casos&#41; y extracci&#243;n de cuerpos libres m&#225;s lavado articular profuso con suero salino&#44; para posteriormente la aplicaci&#243;n del fijador externo &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>Caliber&#44; Orthofix<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">&#174;</span></span>&#41; mediante 3 clavos tibiales proximales y 2 clavos distales &#40;uno en astr&#225;galo y otro en calc&#225;neo&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Tras la correcta implantaci&#243;n de los clavos se procedi&#243; a la distracci&#243;n progresiva calibrada de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm bajo control radiosc&#243;pico como propugnan van Valburg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#44; quienes describieron el est&#225;ndar quir&#250;rgico de esta t&#233;cnica&#44; abogando por mantener el fijador al menos 3 meses &#40;los autores afirman que los condrocitos necesitan de 12 a 20 semanas de descarga para ser capaces de regenerar la matriz cartilaginosa&#41;&#44; dej&#225;ndose la pieza articulada totalmente libre desde el principio para movilidad tibioastragalina&#46; En el segundo grupo solo se realiz&#243; el tiempo articular &#40;6 sinovectom&#237;as abiertas y 4 artrosc&#243;picas&#41;&#46; A todos los pacientes se les di&#243; el alta a las 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; administr&#225;ndose heparina de bajo peso molecular&#46; En el &#171;grupo artrodiastasis&#187; se comprob&#243; previo el alta que la pieza articulada permitiera movilidad libre de la tibioastragalina&#46; Los procedimientos asociados en el &#171;grupo artrodiastasis&#187; fueron&#58; procedimiento de Strayer &#40;alargamiento aislado del gastrocnemio a nivel de la uni&#243;n miotendinosa&#41; en 2 casos y alargamiento del Aquiles en 2 casos&#59; en el &#171;grupo sinovectom&#237;a&#187; se realizaron 2 procedimientos de Strayer y un alargamiento del tend&#243;n de Aquiles&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Evaluaci&#243;n de los pacientes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de la cirug&#237;a&#44; se registr&#243; el resultado de la escala AOFAS para el tobillo y la EVA de intensidad del dolor en todos los pacientes&#46; Tras la cirug&#237;a&#44; el cuestionario AOFAS se registr&#243; a los 3 y 6 meses y la EVA a los 3&#44; 6 y 12 meses de la cirug&#237;a&#46; En ambos grupos se realiz&#243; la primera cura a los 5 d&#237;as y&#44; posteriormente&#44; en su centro de salud&#44; retirando los puntos a las 2 semanas&#46; En el &#171;grupo artrodiastasis&#187; se insisti&#243; en el cuidado exquisito de los clavos con agua oxigenada diluida como propugnan otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Todos los pacientes con artrodiastasis iniciaron carga parcial con muletas &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg&#41; a los 10 d&#237;as de la cirug&#237;a&#44; y rehabilitaci&#243;n a las 2 semanas de la misma&#44; a las 4 semanas se permiti&#243; carga completa si bien se recomend&#243; el uso de al menos una muleta en la pierna contralateral&#46; El &#171;grupo sinovectom&#237;a&#187; inici&#243; la carga parcial tambi&#233;n a los 10 d&#237;as y la carga total a las 4 semanas del procedimiento&#46; Se realizaron radiograf&#237;as de control a las 6 semanas&#44; y 3&#44; 6 y 12 meses de la evoluci&#243;n en todos los casos menos en los 2 &#250;ltimos &#40;intervenidos en octubre de 2012&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio estad&#237;stico descriptivo utilizamos el programa inform&#225;tico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> versi&#243;n 14&#46;0 para Windows<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de las variables categ&#243;ricas se expresan con frecuencias y porcentajes&#46; Las variables cuantitativas se expresan con medias y desviaciones est&#225;ndar&#46; Las comparaciones de proporciones se realizaron con las pruebas de Chi-cuadrado o la exacta de Fisher&#44; seg&#250;n procediera&#46; Las comparaciones de medias entre tratamientos en edad y tiempo de seguimiento se llevaron a cabo con la prueba t de Student&#46; La comprobaci&#243;n de normalidad en edad&#44; tiempo de seguimiento&#44; puntuaciones de la EVA y AOFAS dentro de cada grupo se realiz&#243; con la prueba de Kolmog&#243;rov-Smirnov&#46; La variable de la EVA se transform&#243; con logaritmos debido a la falta de normalidad&#46; Las comparaciones de tratamientos &#40;artrodiastasis&#47;sinovectom&#237;a&#41; entre los per&#237;odos de medida &#40;pretratamiento&#44; 3&#44; 6 y 12 meses&#41; y en la escala AOFAS &#40;pretratamiento&#44; 3 y 6 meses&#41; se realizaron con ANOVA de medidas repetidas&#46; Las comparaciones de medias &#171;a posteriori&#187; se realizaron con la prueba de Scheff&#233;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y demogr&#225;ficas de los pacientes&#44; no hubo diferencias significativas en cuanto a edad&#44; sexo&#44; seguimiento o grado de artrosis &#40;siendo mayoritario el grado 2 de van Dijk&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Respecto a la intensidad del dolor&#44; medida mediante la EVA&#44; fue significativa la interacci&#243;n entre el tipo de tratamiento y los per&#237;odos de medida &#40;F<span class="elsevierStyleInf">3&#44;54</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;6&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; No se observ&#243; diferencia precirug&#237;a entre ambos tipos de tratamiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;99&#41;&#44; pero s&#237; a los 3 meses &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; a los 6 meses &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; y a los 12 meses &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; de tal modo&#44; que el resultado de la EVA al a&#241;o disminuy&#243; en un promedio de 2&#44;3 puntos en m&#225;s del 70&#37; de los pacientes del &#171;grupo artrodiastasis&#187;&#44; frente a un promedio de aumento de 3&#44;8 puntos en el &#171;grupo sinovectom&#237;a&#187;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los resultados cl&#237;nicos registrados mediante la escala AOFAS&#44; fue significativa la interacci&#243;n entre el tipo de tratamiento y los periodos de medida &#40;F<span class="elsevierStyleInf">2&#44;36</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>29&#44;0&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; No se observ&#243; diferencia precirug&#237;a entre ambos tipos de tratamiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;99&#41;&#44; ni a los 3 meses &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;99&#41;&#44; pero s&#237; a los 6 meses &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo registramos 5 complicaciones en nuestra serie&#58; 2 intolerancias a clavos y un s&#237;ndrome de distrofia simp&#225;tico reflejo tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en el &#171;grupo artrodiastasis&#187; &#40;de estas&#44; una intolerancia oblig&#243; a una retirada del tutor antes de los 3 meses&#44; evolucionando favorablemente el resto de pacientes&#41; y 2 dehiscencias parciales de herida en el &#171;grupo sinovectom&#237;a&#187;&#44; sin repercusi&#243;n en los resultados finales&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#171;grupo artrodiastasis&#187;&#44; 8 pacientes se encuentran estabilizados cl&#237;nicamente&#44; los 2 restantes&#44; con mala evoluci&#243;n &#40;peores resultados en la AOFAS y la EVA&#41; han requerido artrodesis &#40;tibioastragalina en un caso y tibiotalocalc&#225;nea en el otro&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#171;grupo sinovectom&#237;a&#187;&#44; 3 casos se encuentran estabilizados y 7 pacientes han evolucionado mal&#58; 5 han requerido artrodesis tibioastragalina&#44; a un paciente se le implant&#243; una pr&#243;tesis de tobillo y un caso est&#225; en tratamiento en la Unidad del Dolor pues rechaza una nueva intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artropat&#237;a degenerativa de tobillo en la poblaci&#243;n joven y activa supone un reto terap&#233;utico para el cirujano ortop&#233;dico&#46; La causa principal en nuestro medio es la postraum&#225;tica hasta en el 70&#37; de casos&#44; y&#44; desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; llamamos la atenci&#243;n sobre las aparentemente banales fracturas bimaleolares&#44; presentes en nuestra serie en 15 de los 20 casos&#46; M&#250;ltiples estudios han demostrado como leves defectos en la reducci&#243;n de estas fracturas conducir&#225;n irremediablemente a cambios artr&#243;sicos postraum&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#44; por tanto&#44; debemos ser escrupulosos a la hora del tratamiento para prevenir secuelas degenerativas dif&#237;ciles de solucionar&#46; Pero no solo una reducci&#243;n incorrecta predispone a artrosis&#58; hasta un 14&#37; de las fracturas de tobillo y un 25&#37; de las fracturas-luxaci&#243;n de tobillo &#40;presentes en nuestra serie en 6 casos&#41; han presentado cambios degenerativos postraum&#225;ticos en los primeros 2 a&#241;os de seguimiento a pesar de una reducci&#243;n anat&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; m&#225;s probablemente en relaci&#243;n al da&#241;o cartilaginoso sufrido en el momento de la lesi&#243;n&#46; Como han demostrado Hintermann et al&#46;&#44; hasta en un 79&#37; de fracturas de tobillo a las que se les realizaba una artroscopia en el momento del tratamiento se encontraba alg&#250;n tipo de lesi&#243;n condral&#44; especialmente en los pacientes con patr&#243;n de fractura tipo pronaci&#243;n&#47;rotaci&#243;n externa &#40;PER&#41; de Lauge-Hansen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; presente en nuestra serie en 4 casos &#40;2 en cada grupo&#41;&#44; todos ellos con malos resultados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia en la actualidad respecto al tratamiento ideal de la artrosis postraum&#225;tica de tobillo en la poblaci&#243;n joven y activa&#44; pues los requerimientos funcionales y la expectativa de vida de este grupo poblacional son altos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los procedimientos quir&#250;rgicos que preservan la articulaci&#243;n pueden ser efectivos en los pacientes con artrosis moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; pero solo la artrodesis y la artroplastia total de tobillo han mostrado resultados aceptables a medio y largo plazo&#44; si bien son bien conocidas las tasas de seudoartrosis y sobrecarga de articulaciones vecinas del primer procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9&#44;15</span></a>&#44; y el aflojamiento y otras complicaciones inherentes a la implantaci&#243;n de una artroplastia del segundo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;18&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrodiastasis puede suponer una alternativa v&#225;lida en este grupo de pacientes que quieran preservar la movilidad&#44; entendida como un &#250;ltimo esfuerzo antes de pensar en otros tratamientos que s&#237; sacrifican la articulaci&#243;n del tobillo original&#46; En 1995&#44; se public&#243; el primer estudio retrospectivo sobre artrodiastasis en tobillo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#58; fueron 11 pacientes de 35 a&#241;os de media&#44; candidatos a artrodesis quienes portaron un fijador externo circular de Ilizarov con una distracci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm durante 3 meses&#46; Se permiti&#243; carga parcial a los pocos d&#237;as y se articul&#243; el fijador a partir de la semana 6 para permitir flexoextensi&#243;n&#46; A los 20 meses de seguimiento&#44; todos los pacientes demostraron disminuci&#243;n del dolor&#44; incluso 5 quedaron sin dolor alguno&#44; la movilidad mejor&#243; en m&#225;s del 50&#37; e incluso se demostr&#243; un incremento del espacio articular en 3 casos&#46; Marijnissen et al&#46; publican en 2002 un estudio multic&#233;ntrico prospectivo de 57 pacientes menores de 40 a&#241;os con un seguimiento de 2&#44;8 a&#241;os&#44; encontrando mejor&#237;a significativa de los par&#225;metros funcionales en 38 pacientes&#44; aunque 10 perdieron seguimiento&#44; 8 se artrodesaron y uno precis&#243; artroplastia total de tobillo por mala evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Ploegmakers et al&#46; publican sus resultados en 27 pacientes con artrosis postraum&#225;tica&#44; media de edad de 37 a&#241;os y un seguimiento de 7 a&#241;os&#58; el 73&#37; tuvieron mejor&#237;a significativa de todos los par&#225;metros&#44; si bien 6 pacientes fueron artrodesados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Pero&#44; la mejor&#237;a funcional de esta t&#233;cnica ha sido demostrada no solo a corto plazo&#44; Paley y Lamm demuestran en su publicaci&#243;n que 16 de 22 pacientes &#40;73&#37;&#41; presentan una mejor&#237;a persistente a los 7 a&#241;os de seguimiento tras la artrodiastasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tipo de fijaci&#243;n externa&#44; queda demostrado que la fijaci&#243;n externa circular&#44; si bien m&#225;s compleja t&#233;cnicamente&#44; es superior biomec&#225;nicamente a la fijaci&#243;n monolateral como la que hemos utilizado en nuestra serie&#44; ya que esta &#250;ltima aplica una distracci&#243;n desigual sobre la articulaci&#243;n y es dif&#237;cil de aplicar correctamente en el eje del tobillo&#44; sin embargo&#44; existen art&#237;culos con series amplias de pacientes que utilizan este tipo de fijaci&#243;n y muestran igualmente resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;22&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marijnissen et al&#46;&#44; en el a&#241;o 2003 publican un estudio similar al aqu&#237; presentado&#44; si bien nuestro seguimiento es superior&#44; demostrando mejores resultados de la artrodiastasis m&#225;s desbridamiento frente a desbridamiento aislado&#44; con mayores &#237;ndices de mejor&#237;a funcional al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados respecto a la mejor&#237;a del dolor en el 70&#37; de los casos son concordantes con lo publicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;24&#44;34&#8211;36</span></a>&#44; y lo consideramos el principal beneficio cl&#237;nico de este tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; se desprende de nuestro estudio&#44; como los pacientes que evolucionan bien comienzan a experimentar mejor&#237;a funcional a partir de los 5-6 meses de la distracci&#243;n articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;las diferencias en la escala AOFAS son significativas a partir de los 6 meses&#41;&#44; por este hecho recomendamos a nuestros pacientes a que esperen aproximadamente un a&#241;o antes de optar por tratamientos que sacrifiquen su articulaci&#243;n original &#40;artrodesis o artroplastia&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la utilizaci&#243;n de la sinovectom&#237;a abierta frente a la artrosc&#243;pica&#44; diversos autores demuestran mejores resultados con esta &#250;ltima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;27&#44;38</span></a>&#44; si bien en nuestra serie no podemos encontrar una asociaci&#243;n con significaci&#243;n estad&#237;stica en este sentido&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes en ambos grupos con diagn&#243;stico previo de fractura de tobillo tipo PER acabaron con malos resultados y precisaron bien artrodesis bien artroplastia&#59; ya se ha rese&#241;ado c&#243;mo diversos autores han relacionado este patr&#243;n fracturario con una mayor incidencia de lesiones condrales que podr&#237;an explicar los malos resultados en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el &#171;grupo artrodiastasis&#187;&#44; los peores resultados se dieron en los pacientes de m&#225;s edad &#40;47 y 43 a&#241;os&#41; y ambos con 2 o m&#225;s cirug&#237;as previas&#44; ambos resultados sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; En el &#171;grupo sinovectom&#237;a&#187;&#44; 2 de los 3 pacientes de m&#225;s de 40 a&#241;os acabaron con los peores resultados&#44; ambos con m&#225;s de 2 cirug&#237;as previas&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; A pesar de no tener significaci&#243;n estad&#237;sticamente relevante&#44; parece l&#243;gico pensar que la edad y el n&#250;mero de cirug&#237;as previas podr&#237;an influir negativamente en el resultado final&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al grado de artrosis previa seg&#250;n la clasificaci&#243;n descrita por van Dijk<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; todos nuestros malos resultados en ambos grupos&#44; salvo uno&#44; ten&#237;an un grado 2&#44; aunque sin asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no forma parte de nuestros objetivos iniciales&#44; observamos en 4 pacientes de nuestra serie una disminuci&#243;n objetiva de la esclerosis subcondral radiol&#243;gica tras la aplicaci&#243;n de la artrodiastasis&#44; y en unos de los casos con pinzamiento asim&#233;trico y eje en varo&#44; este desapareci&#243; en el control radiol&#243;gico tras la retirada del fijador y se mantuvo durante todo el seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4&#8211;7</a>&#41;&#46; No podemos aseverar con los resultados de este estudio que la artrodiastasis recupere la interl&#237;nea articular&#44; solo hemos evaluado criterios cl&#237;nicos y funcionales&#44; pero parece evidente que este tratamiento ha resultado efectivo en ralentizar el deterioro radiol&#243;gico progresivo de los 8 pacientes de nuestra serie que han evolucionado favorablemente&#44; pudiendo explicar los buenos resultados funcionales en estos pacientes&#44; si bien existen estudios mediante an&#225;lisis por resonancia magn&#233;tica nuclear que muestran la recuperaci&#243;n del cart&#237;lago articular tras la aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2012&#44; Rodr&#237;guez et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> publican la serie m&#225;s amplia de pacientes tratados con artrodiastasis de tobillo hasta la fecha&#46; Se trata de 82 pacientes intervenidos en el per&#237;odo 1998 a 2010&#44; con un seguimiento medio de 5&#44;6 a&#241;os &#40;1-12&#41;&#44; evaluados antes y despu&#233;s de la cirug&#237;a mediante la escala de resultado funcional denominada <span class="elsevierStyleItalic">Maryland Foot Score</span>&#44; similar a la utilizada en nuestro estudio &#40;AOFAS&#41;&#44; pero que tiene en cuenta otros aspectos como la dificultad para usar calzado habitual y aspectos est&#233;ticos&#46; Los resultados arrojan un 24&#37; de resultados excelentes y 55&#37; de resultados buenos&#44; es decir&#44; m&#225;s de un 70&#37; de resultados buenos o excelentes&#44; con 15&#37; de resultados moderados y un 6&#37; malos&#46; De toda su serie&#44; solo los 5 pacientes con mal resultado precisaron cirug&#237;a en el seguimiento&#44; 4 requiriendo artrodesis tibioastragalina y uno reemplazo articular&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s frecuente fue la intolerancia o infecci&#243;n del trayecto de los pines en un 15&#37; de los casos&#44; similar a los resultados de nuestra serie&#46; M&#225;s recientemente&#44; Smith et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> analizan los niveles de evidencia que existen en torno a la artrodiastasis de tobillo&#44; encontrando que todav&#237;a no existe la adecuada literatura basada en la evidencia para apoyar o refutar su uso como alternativa v&#225;lida a artrodesis o artroplastia&#44; requiriendo la implementaci&#243;n de estudios de mayor calidad cient&#237;fica&#44; prospectivos y comparativos&#44; para apoyar esta t&#233;cnica&#44; estudios como el que nosotros hemos llevado a cabo en aras a validar esta t&#233;cnica quir&#250;rgica que preserva la articulaci&#243;n en pacientes j&#243;venes&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones de este estudio son la ausencia de aleatorizaci&#243;n&#44; si bien ambos grupos son perfectamente comparables en todos los par&#225;metros&#46; Consideramos asimismo que ser&#237;a &#250;til realizar un seguimiento superior al realizado hasta la fecha &#40;al menos a medio plazo&#41; para validar los resultados aqu&#237; obtenidos&#46; Por otro lado&#44; resultar&#237;a interesante incorporar a esta t&#233;cnica otras terapias adyuvantes ya descritas en la artropat&#237;a de tobillo&#44; como el plasma rico en plaquetas o la viscosuplementaci&#243;n&#44; y evaluar si existen diferencias significativas en grupos de tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a los resultados obtenidos en este estudio&#44; la artrodiastasis de tobillo representa una alternativa de tratamiento v&#225;lida y prometedora a tener en cuenta en el tratamiento de la artropat&#237;a postraum&#225;tica de tobillo en la poblaci&#243;n joven&#44; ayudando principalmente a disminuir el dolor y a retrasar e incluso obviar la necesidad de fusi&#243;n o artroplastia en la mayor&#237;a de nuestros pacientes a corto plazo&#44; siendo superior cl&#237;nicamente a la sinovectom&#237;a aislada&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; al a&#241;adir una m&#237;nima morbilidad y no cerrar puertas a otros tratamientos quir&#250;rgicos en un futuro&#44; la proponemos como opci&#243;n terap&#233;utica en aquellos pacientes j&#243;venes y activos que rechacen la artrodesis tibioastragalina&#44; siempre y cuando cumplan con los requisitos descritos en este art&#237;culo para la utilizaci&#243;n de esta t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Nivel de evidencia</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Grado 0&#58; ninguna&#44; normal o esclerosis subcondralGrado 1&#58; leve&#44; osteofitosis sin pinzamiento articularGrado 2&#58; moderada&#44; pinzamiento articular con&#47;sin osteofitosisGrado 3&#58; severa&#44; desaparici&#243;n subtotal&#44; total o deformaci&#243;n de la interl&#237;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n activaAlta comorbilidad para cirug&#237;aOsteoporosis severaEnfermedad vascular perif&#233;rica y&#47;o neuroartropat&#237;aPsiqui&#225;tricosMal alineaci&#243;n de extremidad no resueltaGrandes deformidades o incongruenciasArtrodesis fisiol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Artrodiastasis n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sinovectom&#237;a n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor de p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">35&#44;70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">36&#44;50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo &#40;mujer&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tiempo de seguimiento&#44; meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">19&#44;60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado de artrosis&#44; 1&#47;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#47;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#47;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cirug&#237;a previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Grado de artrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Artrodiastasis</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FLT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">OTS&#44; EMO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">OTS&#44; EMO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">FPR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">OTS&#44; EMO&#44; MBA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FSR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OTS&#44; CAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FLT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OTS&#44; EMO&#44; CAT&#44; STA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FPT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OTS&#44; CAT&#44; MBA&#44; STA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FPR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OTS&#44; CAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FSR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OTS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FPT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OTS&#44; CAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FPT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OTS&#44; OTT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sinovectom&#237;a</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FLT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OTS&#44; CAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">FLT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OTS&#44; CAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FLT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OTS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FPR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OTS&#44; MBA&#44; STA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FSR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OTS&#44; EMO&#44; CAT&#44; STA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FPT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OTS&#44; CAT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FPT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">OTS&#44; EMO&#44; CAT&#44; STA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2013.07.012

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