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Nota clínica
Luxación subaxial cervical inveterada. Discusión de cuál es la mejor estrategia terapéutica
Inveterate subaxial cervical dislocations: A discussion on the best therapeutic strategy
A. Gallego-Goyanes
Autor para correspondencia
adrian.gallego.goyanes@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.R. Caeiro-Rey, M.A. Díez-Ulloa, J. Pino-Mínguez
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, La Coruña, España
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pudiendo ser luxaciones bifacetarias o unifacetarias&#46; Se presentan asociadas en ocasiones a fractura de las facetas articulares&#46; Otra caracter&#237;stica t&#237;pica de este tipo de lesiones es la presencia de un tejido fibroso reparador alrededor de las mismas&#44; relacionado con el tiempo transcurrido hasta el diagn&#243;stico y que va a dificultar a&#250;n m&#225;s su ya de por s&#237; dif&#237;cil reducci&#243;n&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; los raros casos de luxaciones inveteradas pueden pasar desapercibidos durante largos periodos debido a la poca o nula cl&#237;nica neurol&#243;gica asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una caracter&#237;stica llamativa de este tipo de lesiones es la dificultad que implica la planificaci&#243;n y la realizaci&#243;n de un tratamiento adecuado&#59; por un lado debido al riesgo de producir lesiones iatrog&#233;nicas durante su reducci&#243;n &#40;al estar muchas veces asociadas a importantes protrusiones discales intracanal&#41; y&#44; por otro&#44; a la escasa y controvertida bibliograf&#237;a existente a la hora de establecer la estrategia quir&#250;rgica m&#225;s adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; As&#237; mientras Hassan defiende el tratamiento con tracci&#243;n previo a la cirug&#237;a&#44; y un tipo u otro de abordaje dependiendo del grado de afectaci&#243;n neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; Payer aboga por la realizaci&#243;n de un abordaje anterior-posterior-anterior en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#44; defendiendo&#44; por el contrario&#44; Bartels y Donk el abordaje posterior-anterior-posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 21 a&#241;os de edad&#44; que acude al Servicio de Urgencias tras accidente de tr&#225;fico&#46; A su ingreso refer&#237;a exclusivamente una leve cervicobraquialgia derecha&#46; Tras la realizaci&#243;n de estudios radiogr&#225;ficos de la columna cervical &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; fue diagnosticado de esguince cervical y tratado con collar&#237;n blando&#44; analg&#233;sicos y relajantes musculares&#46; Debido a la no objetivaci&#243;n inicial de la luxaci&#243;n&#44; y por ser un accidente de tr&#225;fico&#44; el paciente fue remitido a su mutua para seguimiento cl&#237;nico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras unas cuantas sesiones de rehabilitaci&#243;n&#44; el paciente fue desarrollando un deterioro cl&#237;nico progresivo&#44; raz&#243;n por la cual es remitido a la Unidad de Raquis 18 semanas despu&#233;s del accidente&#46; En el momento de su valoraci&#243;n&#44; presentaba cl&#237;nica de cervicobraquialgia derecha con radiculopat&#237;a C6 de predominio mixto&#44; ASIA D &#40;funci&#243;n sensitiva y motora normal&#41;&#44; con una puntuaci&#243;n de 62 en la escala funcional de Oswestry&#46; Efectuadas las pruebas complementarias pertinentes &#40;TC y RM&#41; es diagnosticado de una luxaci&#243;n inveterada C5-C6 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como opci&#243;n terap&#233;utica&#44; se opt&#243; en este caso por un abordaje anterior con extirpaci&#243;n discal seguido de un abordaje posterior con facetectom&#237;a parcial y reducci&#243;n de la luxaci&#243;n &#40;instrumentaci&#243;n posterior&#41;&#44; seguido de un nuevo abordaje anterior para colocaci&#243;n de injerto intersom&#225;tico y placa cervical anterior&#46; Todo el procedimiento quir&#250;rgico se realiz&#243; con monitorizaci&#243;n intraoperatoria de potenciales evocados&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista quir&#250;rgico&#44; es de destacar la presencia de una luxaci&#243;n completa de una carilla articular con subluxaci&#243;n de la otra entre C5-C6&#44; la formaci&#243;n de tejido fibroso perifacetario&#44; la remodelaci&#243;n de las superficies articulares&#44; la herniaci&#243;n del disco y las calcificaciones periarticulares&#44; tanto en las facetas como en ligamento longitudinal anterior&#44; t&#237;picas alteraciones anat&#243;micas descritas por Bartels y Donk&#44; y responsables de la dif&#237;cil reducci&#243;n y estabilizaci&#243;n de este tipo de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A pesar de las mismas&#44; se consigui&#243; la correcta reducci&#243;n&#44; fijaci&#243;n y posterior artrodesis radiol&#243;gica del espacio lesional&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n cl&#237;nica tras la cirug&#237;a result&#243; satisfactoria&#44; presentando a los 3 meses de la intervenci&#243;n leves cervicalgias residuales ASIA D&#44; una ligera limitaci&#243;n de la movilidad &#40;sobre todo rotacional&#41;&#44; una clara mejor&#237;a funcional &#40;puntuaci&#243;n menor de 12 en la escala funcional de Oswestry&#41; y radiol&#243;gicamente la estabilidad de la fijaci&#243;n con artrodesis del espacio afectado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las luxaciones cervicales inveteradas son lesiones excepcionales de la columna&#44; relacionadas&#44; la mayor parte de las veces&#44; con traumatismos de alta energ&#237;a que producen hiperflexi&#243;n de la columna cervical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien en la mayor&#237;a de los casos el diagn&#243;stico de luxaci&#243;n bilateral de las facetas cervicales suele resultar evidente tanto por su t&#237;pica cl&#237;nica de presentaci&#243;n &#40;dolor severo en el cuello con d&#233;ficit neurol&#243;gico asociado&#41;&#44; como por sus pruebas de imagen &#40;radiograf&#237;as laterales de la columna cervical o TC cervical&#41;&#44; en algunos casos &#40;la mayor parte de ellos relacionados con luxaciones facetarias bilaterales incompletas con formas leves de afectaci&#243;n neurol&#243;gica&#41; se produce un diagn&#243;stico tard&#237;o varias semanas despu&#233;s del traumatismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; este hecho est&#225; normalmente asociado a una reducci&#243;n parcial espont&#225;nea de la lesi&#243;n tras el traumatismo&#44; con reluxaci&#243;n progresiva del segmento por la extensi&#243;n de la lesi&#243;n hacia las partes blandas posteriores y el disco intervertebral&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este retraso en el tiempo de diagn&#243;stico y la inestabilidad segmentaria asociada justificar&#237;an la aparici&#243;n de las alteraciones anatomopatol&#243;gicas anteriormente descritas propias de la cicatrizaci&#243;n de las partes blandas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; alteraciones que a su vez dificultan su reducci&#243;n por m&#233;todos cerrados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-9</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; y con independencia del tiempo de evoluci&#243;n y del grado de afectaci&#243;n cl&#237;nica&#44; la reducci&#243;n abierta&#44; con extirpaci&#243;n del disco afectado antes de realizar las maniobras de correcci&#243;n axial&#44; est&#225; considerada actualmente el tratamiento de elecci&#243;n de este tipo de afecci&#243;n&#44; resultando&#44; a pesar de ello&#44; dif&#237;cil en ocasiones establecer la estrategia terap&#233;utica m&#225;s adecuada a seguir<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-5</span></a>&#46; De emplear una tracci&#243;n preoperatoria para valorar la reductibilidad de la misma&#44; esta deber&#237;a ser de poco peso y con el paciente en estado vigil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien el abordaje <span class="elsevierStyleItalic">posterior-anterior-posterior</span> tendr&#237;a como hipot&#233;tica ventaja la mejor y m&#225;s sencilla reducci&#243;n de las facetas&#44; presenta como dificultad la necesidad de realizar 3 cambios posicionales &#40;posterior para liberaci&#243;n facetaria&#44; anterior para discectom&#237;a y reducci&#243;n&#44; posterior para instrumentaci&#243;n&#41;&#44; as&#237; como un mayor riesgo neurol&#243;gico al manejar la luxaci&#243;n por v&#237;a posterior con el disco anterior luxado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el abordaje <span class="elsevierStyleItalic">anterior-posterior-anterior</span>&#44; propuesto por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>&#44; tendr&#237;a como ventajas la posibilidad de realizar la extirpaci&#243;n del disco antes de realizar cualquier otra maniobra y la necesidad de realizar solo 2 cambios posicionales al paciente&#44; y como inconvenientes el de ser m&#225;s dif&#237;cil conseguir una correcta reducci&#243;n de las facetas articulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8</span></a>&#44; precisando frecuentemente realizar una osteotom&#237;a de las facetas luxadas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros autores&#44; como Ahmad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10</span></a>&#44; proponen la realizaci&#243;n de un abordaje exclusivamente anterior-posterior en los casos en que haya una herniaci&#243;n del disco&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de un abordaje posterior aislado con reducci&#243;n de la luxaci&#243;n presenta riesgo de compresi&#243;n medular&#44; sobre todo si el disco esta herniado y realizamos maniobras de hiperextensi&#243;n para reducir las facetas&#44; por lo que si se intenta ser&#237;a siempre con maniobras suaves y con una estricta monitorizaci&#243;n neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a>&#46; De lo contrario&#44; ser&#237;a necesario realizar un abordaje anterior con extirpaci&#243;n del disco herniado o protruido y realizaci&#243;n de artrodesis anterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto por los resultados extrapolables de la peque&#241;a experiencia expuesta en este trabajo como por los de la bibliograf&#237;a consultada sobre el tema&#44; parece que tanto el abordaje anterior-posterior-anterior como el posterior-anterior-posterior son opciones quir&#250;rgicas adecuadas para el tratamiento de las luxaciones subaxiales cervicales inveteradas&#44; presentando cado uno de ellos unas ventajas e inconvenientes que se deben valorar de forma individualizada en cada caso&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Nivel de evidencia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Agosto 251 16 267
2024 Julio 269 12 281
2024 Junio 196 11 207
2024 Mayo 237 14 251
2024 Abril 492 16 508
2024 Marzo 402 24 426
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2022 Julio 298 21 319
2022 Junio 266 11 277
2022 Mayo 323 22 345
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