Investigación
Formación de hueso esponjoso con esferas microcompartimentales
Primary cancellous bone formation around micro-chambered beads
a Center of Orthopaedic Sciences, Munich, Alemania
b Clinic for Restorative Dentistry and Periodontology, Ludwig Maximilian University, Munich, Alemania
c Department of Trauma-, Hand-, and Reconstructive Surgery, Saarland University, Homburg, Alemania
d Departamento de Traumatología, Clínica Berka, Universidad de Madrid, Madrid, España
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Se elevó la depresión y el defecto se rellenó con esferas (Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span>). La placa se retiró a los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Las sombras de las esferas eran reconocibles (flechas).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones, en las fracturas epifisarias y metafisarias, especialmente en huesos osteoporóticos, tumores, quistes, cuando ha habido una infección, en el aflojamiento de los implantes y en las osteotomías de apertura se producen grandes defectos de hueso esponjoso que son difíciles de rellenar. Hay pocos estudios sobre la reparación del hueso esponjoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, e incluso se ha visto que los defectos de hueso trabecular no se llegan a reparar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Charnley y Baker<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, en las biopsias tomadas de sus pacientes tratados con una artrodesis a compresión, señalaron que la curación del hueso esponjoso ofrece baja actividad osteogénica y, basados en esta observación, Radin y Rose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> explicaron la patogénesis de la artrosis señalando que la placa de cartílago calcificado distribuye las solicitaciones al hueso esponjoso elástico subyacente, por lo que cualquier defecto en el hueso trabecular altera la distribución de los impactos sobre la superficie articular. Sin embargo, la mayoría de los estudios se centran en demostrar, tras los traumatismos articulares, la incongruencia articular, la reducción insuficiente, la inestabilidad o los cambios metabólicos del cartílago articular por la propia inflamación o la necrosis celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras su reducción, las fracturas epifisarias dejan grandes defectos de hueso esponjoso que son los responsables de desplazamientos secundarios y de las deformaciones o hundimientos epifisarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por eso, en el tratamiento de las fracturas de la meseta tibial se han recomendado la utilización de aloinjertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, injerto autólogo de cresta ilíaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o sustitutivos óseos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8-11</span></a>. La cuestión es si estos métodos consiguen reproducir la estructura original. En el caso de las fracturas metafisarias en pacientes de edad avanzada con defectos o con un hueso frágil o en las fracturas patológicas tumorales se han tratado con osteosíntesis y cemento óseo (polimetilmetacrilato [PMMA])<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El PMMA también se ha recomendado para el tratamiento de las depresiones de las fracturas metafisarias proximales de tibia en pacientes de edad avanzada para permitir una carga temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. También en los tumores óseos benignos, lesiones paratumorales o de bajo grado de malignidad (tumor de células gigantes) a menudo se raspan y se rellena el defecto con PMMA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Los quistes óseos y las osteotomías de apertura, por su parte, se han rellenado con sustitutivos óseos granulados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> que no reproducen la estructura trabecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio es conocer si los defectos causados en lesiones benignas del esqueleto pueden ser tratados con cerámicas osteoconductivas y consiguen regenerar un hueso esponjoso capaz de soportar las cargas.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se rellenaron los defectos óseos en la epífisis y metáfisis de los huesos largos en 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Los defectos se rellenaron con esferas microcompartimentadas <span class="elsevierStyleItalic">(micro-chambered)</span> de β-fosfato tricálcico (β-TCP) y de hidroxiapatita (HA) o con una mezcla de ambos. Las esferas medían 4 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro (Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Karl Storz Endoskope LLC & Co. KG, Tuttlingen, Alemania) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El estudio fue aprobado por el Comité Ético de la Universidad, y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado. En todos los casos de fractura se utilizó placas de osteosíntesis (Synthes Inc., Friburgo, Alemania).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataron 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fracturas con depresión del cóndilo lateral de la extremidad proximal de la tibia, una fractura de tibia distal, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fracturas conminutas de calcáneo, un condroma de fémur distal, un encondroma con fractura patológica del quinto hueso metacarpiano y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>osteotomías de apertura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de la reducción de la fractura o de raspar los tumores benignos, se rellenaron con las esferas y se estabilizaron con la osteosíntesis adecuada para estabilizar el hueso, sin destruir el material cerámico. Las esferas se colocaron con un trocar que se aprovechó también para levantar la meseta tibial. En el resto de los casos, la colocación se efectuó directamente en la fractura o en la propia cuña producida por la osteotomía.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio se incluyeron 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mujeres y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hombres, con una edad media de 45 (25-65)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, con un seguimiento medio de 22 (7-48)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y un seguimiento mínimo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Se excluyó del estudio a una mujer que murió a los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses y cuyo último control radiográfico fue a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. El seguimiento de los defectos se efectuó con rayos<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X, en 2 planos perpendiculares (AP y lateral), y con TC en el caso del tumor. La evaluación fue realizada por 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cirujanos ortopédicos independientes, quienes analizaron la estructura del hueso esponjoso; la estructura trabecular era completa si no había cavidades radiolúcidas y no había deformación en la superficie articular. Para el resultado clínico se aplicaron, según el área a estudiar, las escalas KSS, AOFAS y Dash.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la operación se observó que las esferas tenían un efecto hemostásico y no fueron destruidas por los tornillos de la osteosíntesis; además, las esferas de Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> se quedaron en su lugar al coagular la sangre después del aspirado.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos de las fracturas en la extremidad proximal de la tibia se redujeron con buen resultado. Un caso fue excluido de la evaluación radiográfica. En otro caso, 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después de la operación el β-TCP estaba casi reabsorbido, aunque se intuía el contorno de las esferas y quedaban pequeños residuos de TCP que eran reemplazados por hueso esponjoso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>); la puntuación del paciente con el KSS fue de 85. En otra reconstrucción de la meseta tibial no se obtuvo el resultado esperado (puntuación KSS de 55), revelando una deformidad en la meseta que requerirá una nueva intervención. Sin embargo, la estructura de hueso esponjoso había sido totalmente reconstruida y el contraste de las esferas de HA era pronunciado, mientras que las esferas de β-TCP se habían reabsorbido.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fractura distal de tibia, al año de la operación, mostraba una curación completa con una reducción anatómica. Las esferas de HA y los contornos de las esferas de β-TCP eran visibles entre los tornillos, presentando una estructura de hueso esponjoso adecuada. Parte de las esferas de Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> mostraban contraste, mientras que otras habían sido reemplazadas por hueso recién formado.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las fracturas conminutas de calcáneo se reconstruyó la anatomía, obteniendo un resultado satisfactorio en uno de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos, que formó nuevo hueso esponjoso, aunque dejando un defecto persistente con un borde esclerótico, visible en ambos planos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Las esferas de β-TCP se reabsorbieron y apenas eran reconocibles 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses después de la cirugía, y la puntuación del paciente alcanzó 89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos en la escala AOFAS. El otro caso de fractura muy conminuta (tipo Sanders<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV) de calcáneo no se redujo anatómicamente, curando con una grave deformidad y un mal resultado clínico (puntuación AOFAS de 49); sin embargo, mostró una estructura de hueso esponjoso normal, siendo visibles las esferas de HA. El paciente quedó a la espera de una artrodesis subastragalina.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El condroma del fémur distal presentaba una cavidad que fue rellenada con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de esferas y demostró la restauración completa de la estructura de hueso esponjoso con la TC. Por su parte, la fractura patológica del quinto metacarpiano por un encondroma, tratado con raspado y relleno de la cavidad con esferas de HA y osteosíntesis, presentó al año y medio una situación estable con una buena integración de las esferas de HA (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteotomía de apertura, en un paciente de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad, fue bilateral y fue tratada en el lado derecho con esferas de β-TCP y con una placa Tomofix<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Mathys Medizinaltechnik AG, Bettlach, Suiza), presentando el relleno incompleto del defecto óseo. El paciente comenzó la carga parcial a las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas y completa a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. La radiografía reveló a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses en el lado derecho una estructura irregular de hueso esponjoso, poniendo de manifiesto defectos persistentes en la parte anterior y lateral, visibles a los 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Por su parte, en el lado izquierdo el relleno del defecto fue completo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). La radiografía a las 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas reveló una neoformación ósea en el tercio medial del defecto con la reabsorción casi completa de las esferas de β-TCP, y a los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses el contorno de las esferas ya no era visible (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de nuestro estudio son claras, pues se reduce a un número de pacientes pequeño y de patologías variadas, con diferentes situaciones y técnicas quirúrgicas. No hemos podido comparar la evolución de los defectos con otros tratamientos, por lo cual decidimos ver el comportamiento en la integración con esferas de HA y de β-TCP en defectos del hueso esponjoso.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hueso esponjoso no se regenera por sí mismo y requiere ayuda para su reparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, y no son muchos los trabajos sobre reparación ósea metafisaria y epifisaria del hueso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,17</span></a>, a pesar de que son lesiones muy frecuentes y en muchos casos terminaran afectando al cartílago y desarrollando una artrosis. Por eso, consideramos que todos los defectos grandes de hueso trabecular deben ser rellenados con injertos o sustitutivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>, y resulta especialmente interesante su uso en las osteotomías de apertura y en las reconstrucciones epifisarias que manifiestan dolor, incapacidad funcional o muestran un riesgo de fractura patológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. Un ejemplo claro son las deformaciones e incongruencias en las fracturas de meseta tibial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21,22</span></a>. Los injertos de hueso autólogo están limitados y presentan dolor en la zona donante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, mientras que los aloinjertos, además de las complicaciones propias, pueden reabsorberse rápidamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El tratamiento con sustitutivos óseos de HA presenta, desde nuestra perspectiva, 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dificultades: resultan difíciles de manejar para rellenar un defecto, los tornillos de la osteosíntesis pueden fracturarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y la integración requiere un proceso de remodelación demasiado largo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Por su parte, los cementos de fosfato cálcico soportan mejor las solicitaciones que el injerto autólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Otro aspecto a considerar es que la estructura trabecular no se regenera con los cementos óseos inorgánicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Las esferas microcompartimentales utilizadas en nuestro estudio han demostrado un rápido crecimiento óseo, revelando un contraste de hueso laminar mineralizado y la formación de una estructura trabecular normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,18</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los defectos metafisarios no hay duda de que, para los pacientes de edad avanzada que sufren fracturas conminutas pertrocantéreas o de la meseta tibial con un hueso frágil o en pacientes con cavidades tumorales, el cemento aumenta la estabilidad de la osteosíntesis y puede ser la mejor opción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12-14,25,26</span></a>. En los quistes óseos y en tumores benignos o de bajo grado de malignidad se ha recomendado en ocasiones el PMMA para aprovechar el calor de la polimerización y destruir las células que permanecen después de la resección del tumor o tras su raspado. Sin embargo, también tiene problemas, pues se retira con dificultad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,27</span></a>, y se observa con frecuencia una zona radiolúcida, una imagen de osteólisis, al igual que sucede con las esferas de HA que no se reabsorben<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El uso de bloques de β-TCP o de HA para el relleno de grandes cavidades es incompleto, mientras que el material granulado se combina con hueso autólogo y no permite reconstruir la morfología trabecular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,28</span></a>. La utilización de esferas microcompartimentadas de 4 o 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro permite el relleno completo de las cavidades grandes y tiene un efecto hemostático, pues las esferas detienen la hemorragia de las propias cavidades y no molestan la colocación de los tornillos de un implante estable.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las osteotomías en forma de cuña el relleno espontáneo del espacio creado es difícil y las radiografías muestran una neoformación ósea lenta e incompleta, dejando defectos persistentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos presentados en nuestro trabajo demuestran que las esferas de HA son empujadas por el propio sangrado contra la placa, por lo que quedan defectos persistentes en la parte central y lateral de la osteotomía, a pesar de que se permitió la carga completa 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes de lo recomendado en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Sin embargo, en el lado relleno con granos de β-TCP el proceso de osteoconducción fue rápido, se consiguió una arquitectura trabecular normal y la carga fue completa, sin dolor y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas antes que el lado derecho, que tuvo un relleno incompleto.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las esferas de β-TCP permiten el relleno de cualquier defecto y pueden ser implantadas con una jeringa con solución de Ringer y una compresa húmeda para impedir que las mueva el propio sangrado. La sangre se mezcla con ellas y, una vez coagula, las estabiliza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. La forma esférica del sustitutivo presentado también ayuda a la formación ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, mientras que los preparados comerciales en gránulos no son adecuados para formar una estructura trabecular. Además, los gránulos de HA se deben combinar con hueso autólogo triturado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> o con β-TCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Las esferas microcompartimentadas son una réplica tridimensional de las trabéculas, característica del hueso esponjoso; son como un molde negativo de los espacios intertrabeculares fáciles de colonizar por un hueso nuevo que puede someterse a carga desde el principio sin precisar el remodelado, siendo el método más rápido para la reconstrucción de un defecto esponjoso. Otra ventaja es que pueden combinarse con algunos fármacos, como la BMP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Además, esta morfología esférica las empuja fácilmente al aplicar osteosíntesis atornilladas, moviéndolas fácilmente sin llegar a destruirlas.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Nivel de evidencia</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Protección de personas y animales</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener conflictos de intereses y que no han recibido ninguna ayuda económica para el presente manuscrito. ZOW, centro de investigación de ciencias ortopédicas, es un centro privado de investigación soportado con ayudas financieras del gobierno y de una fundación familiar.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres337033" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec318554" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres337032" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objectives" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusion" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec318555" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-11-19" "fechaAceptado" => "2013-11-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec318554" "palabras" => array:5 [ 0 => "Sustitutivo óseo" 1 => "Hueso esponjoso" 2 => "Defecto óseo" 3 => "Fractura" 4 => "Osteotomía de apertura" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec318555" "palabras" => array:5 [ 0 => "Bone substitute" 1 => "Cancellous bone" 2 => "Bone defect" 3 => "Fracture" 4 => "Open wedge osteotomy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizar el resultado del tratamiento y la evolución de los defectos en el hueso trabecular en pacientes tratados con cerámicas osteoconductivas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se estudiaron 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>reconstrucciones efectuadas en 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mujeres y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hombres) con defectos epifisarios y metafisarios, con una edad media de 49 (rango: 25-65)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años en diferentes etiologías, 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fracturas de tibia, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fracturas del calcáneo, una fractura patológica de metatarsiano, un condroma de fémur distal y 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>osteotomías de apertura. Los defectos se rellenaron con esferas de cerámica de β-fosfato tricálcico (β-TCP) e hidroxiapatita, de 4 y 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro. El tiempo medio de seguimiento fue de 22 (7-48)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. La evaluación de la reparación se realizó con radiografías y TC.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En todos los casos observamos la reconstrucción trabecular. Cuando el relleno era completo se observó la formación de hueso; por el contrario, si era incompleto no se apreció la formación de hueso trabecular. Las esferas fueron completamente reabsorbidas o integradas en el momento de la evaluación. Por su parte, las esferas de hidroxiapatita mostraron un mayor contraste en las imágenes, aunque se integraron en el esqueleto óseo.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La formación primaria de hueso esponjoso se puede lograr con cerámicas osteoconductivas que se pueden combinar con cualquier tipo de osteosíntesis.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The question has been raised whether benign bone defects in patients can be treated with bone forming osteoconductive ceramics achieving primarily a cancellous bone scaffold, which is under load from the beginning.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ten reconstructions were performed in 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>patients (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>women and 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>male), with a mean age of 49 (25-65)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>years, suffering a high variety of epi- and metaphyseal defects, four tibial fractures, two calcaneal fractures, one pathological phalangeal fracture, one chondroma of the distal femur and two open-wedge osteotomies were filled with micro-chambered ceramic beads of 4 and 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm in diameter. The mean follow up was 22 (7- 8)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>months. X-rays and CT-scans formed the basis for the evaluation of the reconstruction of the cancellous bone scaffolds.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">All cancellous structures were rebuilt, if completely filled with bone-forming elements. If the filling was incomplete, no physiological cancellous bone scaffold resulted. The β-TCP micro-chambered beads were completely reabsorbed or sandwich-like incorporated at the time of evaluation. The HA micro-chambered beads revealed a contrast enhancement and were integrated in the osseous construction of the bone scaffold.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Primary cancellous bone formation can be achieved with osteoconductive ceramic micro-chambered beads and can be combined with any osteosynthesis for stable fixation.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1188 "Ancho" => 995 "Tamanyo" => 191090 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esferas microcompartimentales (Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span>) de 6 y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro con poros interconectados. MicroTC de secciones y reconstrucción 3D (μ-CT Scanco 40). B)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Corte con microTC de una bola Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> de β-TCP mostrando su red de poros interconectados.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1463 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 193605 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a-f)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fractura conminuta lateral de meseta tibial en un hombre de 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Se elevó la depresión y el defecto se rellenó con esferas (Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span>). La placa se retiró a los 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses. Las sombras de las esferas eran reconocibles (flechas).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 623 "Ancho" => 1950 "Tamanyo" => 106994 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A-C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fractura conminuta del calcáneo en una mujer de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años tratada con osteosíntesis y esferas de β-TCP (Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span>). A los 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la cirugía se retiró el implante: reabsorción del sustitutivo óseo y reconstrucción trabecular.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 604 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 100475 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a-c)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fractura patológica del quinto metacarpiano por un encondroma en un paciente de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años. Tras raspado del tumor, el defecto se llenó con esferas de HA (Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> HA) y osteosíntesis. A los 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la intervención, curación de la fractura; el sustitutivo de HA permanecía.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1434 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 260651 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A-C)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteotomía en cuña abierta en varón de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años de edad tratado con osteosíntesis (placa Tomofix<span class="elsevierStyleSup">®</span>) y rellenado incompleto del defecto con Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> β-TCP. Seguimiento de 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses con relleno parcial y permanencia de defectos laterales y anteriores. D-F)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Osteotomía en tibia contralateral siguiendo el mismo tratamiento con seguimiento de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses: las esferas son visibles pero son reemplazadas por hueso. A los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses son totalmente reabsorbidas.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sustitutivo óseo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura conminuta del cóndilo externo de la tibia derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteosíntesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> 600 TCP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RX 3, 8 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura y hundimiento del cóndilo externo de la tibia derecha \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteosíntesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> 600 TCP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RX 3 días, 2 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muerte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura y hundimiento del cóndilo externo de la tibia izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteosíntesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> 600, TCP/HA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RX 1 día, 1, 10 y 48 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteoporosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura distal de la tibia izquierda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteosíntesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> 600, TCP/HA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RX 1 día, 1, 12 meses; TC 1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura conminuta del calcáneo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> 600, TCP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RX 1 día, 9 meses; TC 1 día, 10, 12, 18, 36 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura conminuta del calcáneo derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> 600, TCP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RX 12 meses; TC 1, 3 días, 15, 24 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artrodesis subastragalina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Condroma del fémur distal derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Resección \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> 600, TCP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RX 1 día; TC 48 meses; RM 36 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mujer \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura patológica del quinto metacarpiano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteosíntesis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> 600, HA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RX 87 días, 2 meses; TC 13, 17 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Genu varo derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteotomía en cuña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> 600, TCP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RX 2 días, 1, 3, 15 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Genu varo izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Osteotomía en cuña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ceraball<span class="elsevierStyleSup">®</span> 600, HA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RX 2 días, 1, 2, 3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 10 | 1 | 11 |
| 2024 Octubre | 108 | 5 | 113 |
| 2024 Septiembre | 92 | 10 | 102 |
| 2024 Agosto | 83 | 3 | 86 |
| 2024 Julio | 38 | 4 | 42 |
| 2024 Junio | 74 | 1 | 75 |
| 2024 Mayo | 97 | 2 | 99 |
| 2024 Abril | 62 | 6 | 68 |
| 2024 Marzo | 94 | 9 | 103 |
| 2024 Febrero | 96 | 2 | 98 |
| 2024 Enero | 113 | 7 | 120 |
| 2023 Diciembre | 112 | 9 | 121 |
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| 2023 Octubre | 140 | 7 | 147 |
| 2023 Septiembre | 84 | 1 | 85 |
| 2023 Agosto | 64 | 11 | 75 |
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| 2022 Noviembre | 94 | 11 | 105 |
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| 2022 Septiembre | 81 | 7 | 88 |
| 2022 Agosto | 66 | 16 | 82 |
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| 2022 Junio | 44 | 17 | 61 |
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| 2022 Febrero | 37 | 3 | 40 |
| 2022 Enero | 59 | 9 | 68 |
| 2021 Diciembre | 52 | 10 | 62 |
| 2021 Noviembre | 57 | 9 | 66 |
| 2021 Octubre | 74 | 13 | 87 |
| 2021 Septiembre | 65 | 11 | 76 |
| 2021 Agosto | 46 | 6 | 52 |
| 2021 Julio | 33 | 6 | 39 |
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| 2021 Mayo | 29 | 7 | 36 |
| 2021 Abril | 70 | 23 | 93 |
| 2021 Marzo | 37 | 18 | 55 |
| 2021 Febrero | 41 | 6 | 47 |
| 2021 Enero | 24 | 13 | 37 |
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| 2017 Noviembre | 14 | 3 | 17 |
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| 2017 Septiembre | 34 | 4 | 38 |
| 2017 Agosto | 36 | 3 | 39 |
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| 2017 Junio | 24 | 12 | 36 |
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| 2017 Marzo | 21 | 11 | 32 |
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| 2017 Enero | 18 | 0 | 18 |
| 2016 Diciembre | 45 | 11 | 56 |
| 2016 Noviembre | 53 | 3 | 56 |
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| 2014 Junio | 5 | 2 | 7 |
| 2014 Mayo | 14 | 11 | 25 |
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