Nota clínica
Neumoencéfalo: una inusual complicación de la artrodesis lumbar. Caso clínico y revision de la literatura
Pneumocephalus: An unusual complication of lumbar arthrodesis. A clinical case and literature review
C. Andarcia-Bañuelosa,
, P. Cortés-Garcíab, M.U. Herrera-Pérezc, B. Deniz-Rodríguezb
Autor para correspondencia
a Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España
b Cirugía Ortopédica, Unidad de Cirugía de Columna, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España
c Cirugía Ortopédica, Unidad de Cirugía de Pie y Tobillo, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España
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El neumoencéfalo se asocia generalmente a lesiones de la bóveda craneal tras traumatismos, a traumatismo facial y como consecuencia de procedimientos de neurocirugía u otorrinolaringología para el tratamiento de tumores de la base del cráneo. Es poco común después de una cirugía de columna, y en contadas ocasiones puede ocurrir de forma espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Gran diversidad de factores pueden contribuir al desarrollo de un neumoencéfalo, entre ellos, la posición de la cabeza en la cirugía, la duración de la cirugía, el uso de óxido nitroso durante la anestesia, la hidrocefalia, la osmoterapia intraoperatoria, la hiperventilación, la anestesia espinal, el barotrauma, la fuga continua de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del drenaje lumbar, la anestesia epidural, las infecciones y las neoplasias. La presentación clínica puede ser muy variada, dependiendo del tamaño y tensión del mismo, e incluye cefalea, náuseas, vómitos, convulsiones, mareos y depresión del estado neurológico que puede causar la muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la práctica clínica es fundamental saber diferenciar un «sencillo neumoencéfalo» de uno a tensión. Este último se refiere a una colección de aire a una presión más baja que la presión atmosférica exterior, permitiendo mediante un mecanismo de válvula, la entrada de aire impidiendo que este escape, creando así una presión diferencial y una cascada de efectos adversos en el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de neumoencéfalo secundario a una artrodesis vertebral posterior es desconocida. Existen pocos informes publicados de neumoencéfalo a tensión después de una cirugía de columna vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente mujer de 41 años de edad, sin antecedentes patológicos relevantes, operada en otro centro en 2007 de una hernia discal L4-L5 que afectaba a la raíz L5 izquierda (discectomía lumbar L4-L5), que acudió a nuestro hospital en octubre de 2009 con una historia de radiculopatía L3-L4 izquierda desde noviembre de 2008. Se le realizó una resonancia magnética que mostró una protrusión posterolateral izquierda de los discos L3-L4 y L4-L5, que reducía el espacio foraminal de las raíces L3 y L4 izquierdas.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras este diagnóstico se le realizó después de la valoración preanestésica rutinaria un procedimiento de fusión intersomática posterolateral a nivel L3-L5, con enfoque mini-open (percutáneo) en el lado izquierdo y procedimiento abierto en el derecho, utilizando para ello 2 tornillos pediculares de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en L3, un tornillo pedicular derecho de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en L4 y 2 tornillos pediculares de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en L5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No hubo ninguna complicación aparente durante la cirugía. Se utilizó un sistema de drenaje con succión de vacío en la zona del abordaje abierto del área quirúrgica, y se observó gasto de líquido de aspecto sanguinolento en leve-moderada cantidad desde el inicio del postoperatorio, compatible con la evolución normal de este tipo de cirugías. La paciente se recuperó sin complicaciones en el período postoperatorio inmediato, pero presentó hipoestesia y paresia en la metámera L5 derecha. Transcurridas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, la paciente desarrolló un cuadro de cefalea frontal y retro-orbital constante, de fuerte intensidad, que empeoraba con la posición vertical, acompañada de fotofobia, rigidez de nuca y disartria, sin otros signos o síntomas neurológicos asociados.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le realizaron de forma urgente tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN) de columna vertebral y cráneo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2 y 3</a>), mostrando imágenes aéreas en el espacio subaracnoideo bifrontal (de predominio izquierdo) adyacente a la arteria cerebral media izquierda. Sistema de cisternas y ventricular de tamaño y morfología normal sin desplazamiento de la línea media. No se detectaron signos de isquemia o hemorragia parenquimatosa. Círculo de Willis con vasos permeables de tamaño y morfología dentro del rango normal. Burbujas de aire en el espacio epidural del canal espinal lumbar, cambios postoperatorios en relación con fusión L3-L5, medialización de los tornillos derechos de L4 y L5 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), sin evidencia de hematomas o colecciones significativas en el área quirúrgica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conclusiones del TAC y RMN de cráneo y columna vertebral: neumoencéfalo subaracnoideo bifrontal a predominio izquierdo, proveniente del canal espinal lumbar; medialización de los tornillos derechos L4 y L5. No se observaron defectos anatómicos que pudieran haber causado el neumoencéfalo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reposo en cama, analgésicos, antieméticos e hiperhidratación fue el tratamiento empleado, además de la interrupción del drenaje de succión. Se realizó valoración neurológica continua y nuevo TAC de cráneo, que no mostraron cambios en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A partir de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, la paciente inicia una mejoría clínica y radiológica progresiva hasta la desaparición completa de los síntomas neurológicos asociados al neumoencéfalo una semana después, con normalización de las imágenes a los 9 días.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos semanas después de la recuperación de la paciente, una nueva cirugía fue realizada, esta vez, bajo control electrofisiológico. Mediante un abordaje lumbar posterior derecho de Wiltse se procedió a la retirada de los tornillos pediculares L4 y L5 derechos, y nueva colocación de los mismos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) bajo monitorización electrofisiológica (2 tornillos nuevos de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), hemilaminectomía derecha L4-L5 y búsqueda de señales de daño dural. Se encontró una lesión de la duramadre a nivel del hombro de la raíz L5 derecha de aproximadamente 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud, por donde se produjo la entrada del aire que condujo al neumoencéfalo, y una lesión intradural severa de la raíz L5 derecha, sin respuesta electrofisiológica, por lo que se procedió a su liberación hasta nivel extraforaminal y al sellado del defecto dural con un adhesivo de fibrina Tissucol<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Baxter, Illinois, UEE. UU.). El período postoperatorio transcurrió sin incidentes. La paciente presentó una recuperación progresiva y completa de déficit sensorial y una recuperación parcial de la paresia L5 después de 6 meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusión</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un gran número de etiologías pueden conducir a la formación de un neumoencéfalo, las más importantes están clasificadas y resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las craneotomías representan la causa más frecuente de esta enfermedad, cierta cantidad de neumoencéfalo es un resultado inevitable de esta intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Reasoner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> informaron que el 66% de los estudios de TAC poscraneotomía mostraban entre un 5-10% del volumen intracraneal ocupado por aire en al menos un corte axial de TAC. Aunque típicamente asintomático, los neumoencéfalos de mayor volumen han sido implicados en síntomas como letargia postoperatoria, cefalea, confusión, hemiparesia y parálisis del <span class="elsevierStyleSmallCaps">VI</span> par craneal.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con menor frecuencia el neumoencéfalo puede presentarse como complicación de una cirugía o de fracturas de senos paranasales, cirugía o fracturas de la base del cráneo, inserción de una derivación ventrículo-peritoneal, fracturas de cráneo con laceraciones durales, después del drenaje de hematomas subdurales, así como consecuencia de diferentes tipos de tumores de esta región anatómica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Distintos procedimientos diagnósticos, habitualmente inocuos, como la punción lumbar, ventriculostomía y la anestesia espinal pueden provocar el paso de aire por vía intratecal y conducir a un importante neumoencéfalo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El barotrauma secundario a rápidos cambios de la presión del aire puede convertir casos benignos subclínicos de neumoencéfalo en casos sintomáticos de neumoencéfalo a tensión que requieren tratamiento y evacuación urgente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia reportada de fístulas de LCR postoperatorias, como complicación de una cirugía de columna, puede llegar a alcanzar el 5%. Sin embargo, los casos complicados con neumoencéfalo son raros y su frecuencia desconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumoencéfalo es una complicación poco frecuente, pero grave de la cirugía de la columna vertebral, y su manejo y fisiopatología no son bien conocidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente caso, la fisiopatología del neumoencéfalo solo puede explicarse por el uso de un sistema de drenaje con vacío después de una artrodesis lumbar posterior que permitió la entrada de aire en el espacio subaracnoideo a través de un defecto dural iatrogénico que pasó inadvertido durante la cirugía. Se han descrito casos en los que la formación de un mecanismo tipo válvula, a partir de un sistema de drenaje, permite la entrada, pero no la salida del aire del espacio subaracnoideo craneal/espinal, en el postoperatorio de pacientes que se encuentran en posición decúbito de más de 30°<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista técnico, consideramos que un cierre dural hermético, con diferentes métodos quirúrgicos como el uso de adhesivos tisulares de fibrina, albúmina, colágeno y los pegamentos de glutaraldehído, minimizan el riesgo de esta complicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica clínica habitual, el neumoencéfalo de origen espinal suele estar asociado con fracturas causadas por un trauma espinal, lesiones penetrantes, tumores, infecciones o causas iatrogénicas, incluyendo como ya se han comentado, algunos métodos diagnósticos y terapéuticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los pacientes con neumoencéfalo, un tratamiento conservador que consiste en reposo en cama, hiperhidratación, analgésicos, sedantes y antieméticos, suele resultar adecuado, y los síntomas se resuelven de forma progresiva entre una a 3 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumoencéfalo es una complicación rara pero potencialmente grave de la cirugía de columna, relacionada en la mayoría de los casos, a desgarro dural accidental durante la cirugía. La mayoría de estas colecciones de aire son pequeñas, se comportan de forma benigna, y responden a la terapia conservadora, sin embargo, en algunos casos puede comportarse como cualquier lesión ocupante de espacio. Se necesita un alto grado de sospecha clínica para hacer el diagnóstico y tratamiento oportunos, evitar la progresión de la colección, y así prevenir la morbimortalidad no deseadas.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El complejo campo de la cirugía de columna ha sido un área particularmente difícil para el desarrollo de un consenso que describa de manera constructiva estos sucesos no deseados/no previstos, que surgen durante o después de la intervención quirúrgica. Consideramos de importancia capital realizar mayores esfuerzos por comprender la fisiopatología de las complicaciones de la cirugía de columna, para de esta forma poder minimizar al máximo su incidencia y divulgar su conocimiento.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Nivel de evidencia</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia V.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Protección de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres523303" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec543644" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres523304" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0020" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Discussion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec543645" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamiento" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-02-15" "fechaAceptado" => "2014-04-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec543644" "palabras" => array:4 [ 0 => "Neumoencéfalo" 1 => "Complicación posquirúrgica" 2 => "Artrodesis lumbar posterior" 3 => "Lesión dural" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec543645" "palabras" => array:4 [ 0 => "Pneumocephalus" 1 => "Post-surgical complication" 2 => "Posterior lumbar arthrodesis" 3 => "Dural tear" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El neumoencéfalo es una complicación poco frecuente pero grave de la cirugía de la columna vertebral, su manejo y fisiopatología no es ampliamente conocida. La incidencia de neumoencéfalo sintomático a tensión, secundario a una artrodesis vertebral posterior es desconocida.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso clínico</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente mujer de 41 años de edad, con diagnóstico de discopatía L3-L4, L4-L5 y hernia discal izquierda L4-L5. Se realizó una artrodesis vertebral posterior L3-L5, discectomías L3-L4 y L4-L5 y liberación de la raíz L5 izquierda, sin complicaciones aparentes. Transcurridas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de la cirugía, la paciente inicia cuadro de cefalea generalizada de fuerte intensidad, rigidez de nuca y disartria. Se realizan TAC y RMN que muestran un enorme neumoencéfalo en el espacio subaracnoideo, a predominio del lóbulo frontal izquierdo, sin desplazamiento de la línea media, con origen en el conducto raquídeo lumbar. La paciente fue tratada de forma conservadora, presentando a partir de las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mejoría neurológica progresiva, hasta la normalización clínica y radiológica después de 7 días.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El neumoencéfalo es una complicación rara pero potencialmente grave de la cirugía de columna, relacionada en la mayoría de los casos con desgarro dural accidental durante la cirugía. La mayoría de las colecciones son pequeñas, se comportan de forma benigna, y responden al tratamiento conservador. En un gran número de pacientes, puede comportarse como cualquier lesión ocupante de espacio, por lo que se necesita un alto grado de sospecha clínica para hacer el diagnóstico y tratamiento oportuno, y prevenir la morbimortalidad no deseadas.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Discusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pneumocephalus is an uncommon but serious complication of spinal surgery and its management and pathophysiology is not widely recognized. The incidence of symptomatic tension pneumocephalus secondary to posterior spinal arthrodesis is unknown.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Case report</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The case is reported of a rare case of a 41 year old woman with diagnosis of L3-L4, L4-L5 disc disease and left disc herniation L4-L5. A posterior spinal arthrodesis L3-L5, L3-L4 and L4-L5 discectomies and release of the left L5 root, was performed without apparent complications. Twenty-four hours after surgery the patient developed generalized headache, neck stiffness, and dysarthria. MRI and CT scans revealed a huge pneumocephalus in the subarachnoid space, predominantly in the left frontal lobe without midline shift, which originated in the lumbar spinal canal. The patient was treated conservatively, with progressive neurological improvement after 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours, and clinical and radiological normalization after 7 days.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discussion</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pneumocephalus is a rare but potentially serious complication of spine surgery related in most cases with inadvertent dural tear during the operation. Most collections are small, behave benign, and respond to conservative therapy. In the present case, an inadvertent dural tear, produced a pneumocephalus. A high degree of suspicion is needed to make the diagnosis, prompt treatment, as well as remedying the source of air to prevent unwanted morbidity and mortality.</p></span>" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0020" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Case report" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Discussion" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1536 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 220323 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Rx lumbar postoperatoria. 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Defectos en la bóveda craneal</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Posquirúrgicos</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Craneotomía, inserción de derivaciones ventriculares, drenaje de hematomas subdurales crónicos, cirugía en senos paranasales endoscópica o transesfenoidal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Postraumáticos</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fractura abierta con laceración dural, fractura de senos paranasales o de la base del cráneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Defectos congénitos de la bóveda craneal o del <span class="elsevierStyleItalic">Tegmen tympani</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tumores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">2. Infecciones por microorganismos productores de gas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">3. Barotrauma</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">4. Complicación de otros procedimientos invasivos</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Anestesia espinal, punción lumbar, ventriculostomía</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">5. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2024 Octubre | 87 | 13 | 100 |
| 2024 Septiembre | 110 | 16 | 126 |
| 2024 Agosto | 63 | 9 | 72 |
| 2024 Julio | 90 | 4 | 94 |
| 2024 Junio | 84 | 12 | 96 |
| 2024 Mayo | 134 | 14 | 148 |
| 2024 Abril | 85 | 14 | 99 |
| 2024 Marzo | 111 | 10 | 121 |
| 2024 Febrero | 114 | 13 | 127 |
| 2024 Enero | 135 | 9 | 144 |
| 2023 Diciembre | 93 | 7 | 100 |
| 2023 Noviembre | 179 | 7 | 186 |
| 2023 Octubre | 148 | 8 | 156 |
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| 2023 Agosto | 80 | 11 | 91 |
| 2023 Julio | 101 | 11 | 112 |
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| 2023 Febrero | 103 | 17 | 120 |
| 2023 Enero | 88 | 20 | 108 |
| 2022 Diciembre | 81 | 26 | 107 |
| 2022 Noviembre | 81 | 23 | 104 |
| 2022 Octubre | 71 | 27 | 98 |
| 2022 Septiembre | 77 | 42 | 119 |
| 2022 Agosto | 67 | 32 | 99 |
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| 2022 Junio | 73 | 31 | 104 |
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| 2022 Abril | 63 | 19 | 82 |
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| 2022 Febrero | 62 | 22 | 84 |
| 2022 Enero | 76 | 29 | 105 |
| 2021 Diciembre | 56 | 29 | 85 |
| 2021 Noviembre | 65 | 24 | 89 |
| 2021 Octubre | 70 | 32 | 102 |
| 2021 Septiembre | 59 | 27 | 86 |
| 2021 Agosto | 58 | 20 | 78 |
| 2021 Julio | 57 | 8 | 65 |
| 2021 Junio | 59 | 16 | 75 |
| 2021 Mayo | 82 | 10 | 92 |
| 2021 Abril | 178 | 29 | 207 |
| 2021 Marzo | 127 | 25 | 152 |
| 2021 Febrero | 47 | 14 | 61 |
| 2021 Enero | 45 | 13 | 58 |
| 2020 Diciembre | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 28 | 0 | 28 |
| 2018 Enero | 38 | 1 | 39 |
| 2017 Diciembre | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Noviembre | 37 | 1 | 38 |
| 2017 Octubre | 32 | 1 | 33 |
| 2017 Septiembre | 20 | 6 | 26 |
| 2017 Agosto | 15 | 0 | 15 |
| 2017 Julio | 17 | 3 | 20 |
| 2017 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
| 2016 Julio | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2016 Febrero | 3 | 2 | 5 |
| 2016 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2015 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Septiembre | 4 | 5 | 9 |
| 2015 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Julio | 7 | 9 | 16 |
| 2015 Junio | 12 | 6 | 18 |
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