Espondilolisis y espondilolistesis en niños y adolescentes | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Espondilolistesis (olisthesis=deslizamiento) describe la migración ventral de un segmento vertebral sobre otro, habitualmente precedido por espondilolisis, y reconocida como entidad por el obstetra Herbiniaux en 1782<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Ambas han sido descritas como causas frecuentes de dolor lumbar y radicular en todos los grupos de edad.EpidemiologíaLa incidencia varía en la población general según autores, y es difícil de determinar, ya que suele investigarse solo en pacientes sintomáticos. En un estudio clásico de disección, Roche y Rowe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> encontraron una prevalencia global de espondilolisis del 4,2%. Más recientemente se han estudiado tomografías computarizadas (TC) solicitadas a grupos aleatorios de adultos por causas no relacionadas con dolor lumbar (patología aórtica, abdominal y urológica), y se ha observado un defecto de la pars en el 9-11% de los casos, casi el doble de los detectados por radiología simple y sin asociación significativa con la presencia de dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Existe una gran variabilidad étnica, con una distribución de la frecuencia de mayor a menor en esquimales (alrededor del 40%), caucasianos (5-12%) y afroamericanos (1-3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. En general se habla de una incidencia mayor en hombres, pero esta afirmación es controvertida. Sí parece cierto que la progresión a espondilolistesis, que ocurre en el 25% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, es más probable en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–5</a>. Ambos sexos requieren tratamiento quirúrgico en una frecuencia similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.El dolor lumbar es un motivo frecuente de cese temporal de la actividad deportiva en atletas competitivos, y la espondilolisis es su causa identificable más común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Soler y Calderón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> realizaron un estudio en 3.152 deportistas de élite en España y registraron una prevalencia de espondilolisis del 8,02% (no mucho mayor que en la población general de la misma edad), sin diferencias significativas entre géneros pero con gran variabilidad entre las disciplinas; de mayor a menor frecuencia se encontró en lanzamientos, gimnasia artística, remo, halterofilia, deportes de combate, natación (estilos mariposa y braza), voleibol, gimnasia rítmica y natación sincronizada. En atletas con dolor lumbar, la prevalencia de espondilolistesis es mayor en adolescentes (47%) que en adultos (5%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8–10</a>.Hay una fuerte asociación entre el defecto de la pars y la presencia de espina bífida oculta, que solo se encuentra en el 5% en la población general pero hasta en un tercio de los pacientes con espondilolistesis ístmica. Es recomendable investigar la coexistencia de disrafismo espinal previo a un eventual abordaje posterior para prevenir una lesión accidental de los elementos del saco dural y valorar si es posible la reparación de la pars<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.PatogénesisSe desconoce la etiología exacta, aunque es probable que la elongación de la pars tenga un origen multifactorial por factores predisponentes (hereditarios, displasia vertebral –espina bífida, elongación de las facetas–, anomalías de partes blandas o de la fisis, y morfología sacropélvica) y factores ambientales (postura erecta, marcha y cargas repetidas de la columna lumbosacra).Aunque hay una predisposición genética a la espondilolisis, no es una patología congénita y no se han descrito casos en recién nacidos. Tampoco existe en pacientes de cualquier edad que no caminan. Esto hace pensar que el aumento de la carga generada en la postura bipodal desempeña un importante papel en su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. La incidencia va aumentando tras el inicio de la marcha hasta los 18 años, y se mantiene estable hasta la edad adulta. Es poco frecuente que se desarrolle al final del crecimiento de la columna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,6</a>.En niños y adolescentes, el arco posterior no está completamente osificado y el disco intervertebral es muy elástico, lo que hace a la pars más susceptible de fallo por fatiga ante fuerzas de tensión y cizallamiento, especialmente en los que practican deportes que implican la hiperextensión reiterada del tronco.A diferencia de la espondilolistesis degenerativa, 5-6 veces más frecuente en L4-L5, en niños y adolescentes es más frecuente en L5-S1 (71-95%), seguida de L4-L5 (5-15%), L3-L2 (menos del 5%) y L2-L1 (menos del 1%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,7</a>.La preferencia por la unión lumbosacra en pacientes jóvenes se explica porque el sacro es relativamente inmóvil, mientras que la columna lumbar es el segmento con mayor movilidad. Los elementos anteriores (el disco y el cuerpo vertebral) resisten la compresión, mientras que los elementos posteriores (óseos) constituyen el soporte de las fuerzas de cizallamiento. En condiciones normales, la estabilidad de la articulación se consigue mediante una serie de estabilizadores estáticos (la orientación de la superficie articular interfacetaria de L5-S1, la integridad de los discos y el complejo ligamentoso), y unos estabilizadores dinámicos (sistema neuromuscular). Generalmente estos elementos consiguen mantener la alineación de la vértebra afectada.La pars interarticularis de L5, especialmente sus porciones ístmica y lateral, suponen el vínculo óseo más débil entre estos elementos, y es donde se concentra el estrés mecánico máximo, ya que debe resistir fuerzas tanto axiales como de cizallamiento.La espondilolisis tiene una explicación biomecánica y anatómica. Por un lado, la carga en el arco óseo posterior se incrementa considerablemente desde L1 a L5 durante la extensión. Estas fuerzas de cizallamiento son mayores en pacientes con incidencia pélvica y lordosis lumbar elevadas (parámetros que definiremos en el análisis radiológico de la morfología pélvica), lo que explica por qué la espondilolistesis de alto grado se observa con mayor frecuencia en estos pacientes.Otra hipótesis sostiene que una separación adecuada entre las facetas articulares adyacentes permite la superposición de los elementos posteriores durante la hiperextensión. En un estudio anatómico reciente se demostró que individuos que no tienen suficiente distancia interfacetaria en dirección cráneo-caudal son más susceptibles de desarrollar un defecto espondilolítico por atrapamiento de la pars de L5 entre las facetas inferiores de L4 y las facetas superiores de S1 durante la extensión lumbar repetitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">13</a>.Labelle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">14</a> relacionan la morfología y postura pélvica con la dirección de las fuerzas que actúan sobre la pars, y establece que en pacientes con alta incidencia pélvica e inclinación sacra se produce un fenómeno de cizallamiento (shear) con aumento de las fuerzas de tensión sobre la pars, mientras que en los pacientes con incidencia pélvica e inclinación sacra más bajas, la lesión se produce por compresión axial y rotura de la pars, lo que denominan fenómeno de cascanueces (nutcracker).ClasificaciónEn 1976, Wiltse et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">15</a> describieron 5 tipos de espondilolistesis según su etiología displásica, ístmica, degenerativa, postraumática o patológica. Marchetti y Bartolozzi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">16</a> desarrollaron en 1997 una nueva clasificación que distingue espondilolistesis adquiridas y del desarrollo. Esta última agrupa las formas displásicas e ístmicas, y se subdivide en alto o bajo grado según la presencia y severidad de una serie de cambios displásicos de la articulación (cifosis lumbosacra, forma trapezoidal de L5, superficie en cúpula del sacro, displasia y cifosis sacra, displasia de los elementos posteriores y apófisis transversas pequeñas).Estas clasificaciones son útiles para identificar la etiopatología, pero no para establecer un algoritmo terapéutico. Mac-Thiong et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">17</a> propusieron en 2008 una nueva clasificación con 6 subtipos, actualmente aceptada por el Spinal Deformity Study Grup (SDSG), que excluye el grado de displasia y se basa en 3 características radiológicas: (1) grado de desplazamiento (alto o bajo), (2) incidencia pélvica (baja, normal o alta), y (3) desequilibrio sagital, regional (espinopélvico) o global.Presentación clínicaLa mayoría de las espondilolisis y espondilolistesis de bajo grado son asintomáticas. Los pacientes que consultan suelen hacerlo en la infancia tardía o adolescencia temprana cuando el deslizamiento progresa y aparecen los síntomas. Los pacientes se presentan con dolor lumbar central de características mecánicas, agravado por actividades deportivas o bipedestación prolongada, contractura de isquiotibiales con limitación de la inclinación hacia delante del tronco y aumento del ángulo poplíteo, presente en el 80% de los pacientes sintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Exploración físicaEn la exploración clínica, el dolor durante la hiperextensión lumbar es un hallazgo común en las espondilolistesis de alto grado. El test de la cigüeña o del flamenco (hiperextensión en apoyo monopodal) reproduce dolor en el lado afecto. Es frecuente el dolor irradiado a miembros inferiores, que puede seguir o no un trayecto radicular.El signo de Phalen-Dickson está presente hasta en el 53% de las espondilolistesis de alto grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>, aunque puede observarse en cualquier grado de deslizamiento, y describe una postura con aumento de la base de sustentación y marcha agazapada (crouch gait) (ver el vídeo en el material adicional [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0110">anexo 1</a>]). Para compensar la cifosis lumbosacra producida por la listesis (desplaza el centro de gravedad hacia delante), el paciente retrovierte la pelvis verticalizando el sacro y flexiona las rodillas para desplazar el centro de gravedad hacia atrás. La retroversión pélvica conlleva la extensión de las caderas. El mantenimiento de esta postura anormal causa la contractura isquiotibial, que en los casos más severos provoca que el paciente camine de puntillas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).La irritación de la raíz L5 es rara en las espondilolistesis ístmicas de bajo grado, y se produce por atrapamiento de la raíz en el tejido fibroso que se forma alrededor del defecto de la pars. En las espondilolistesis de alto grado, el desplazamiento de la vértebra L5 produce una estenosis foraminal radiológica en el 57-74% de los casos, pero solo es sintomática en el 26% de los adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>. La severidad de los síntomas suele correlacionarse con el grado de desplazamiento vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">20,21</a>. A diferencia del adulto, la estenosis central de canal es rara en adolescentes.En casos de listesis severa, es característica la presencia de un pliegue abdominal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La palpación de las apófisis espinosas puede revelar un desnivel, con prominencia del proceso de la vértebra subyacente al defecto.En la mitad de los pacientes hay una escoliosis lumbar o toracolumbar posiblemente antiálgica, cuya incidencia es más alta cuanto mayor es el grado de displasia y desplazamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>, ver el vídeo en el material adicional [<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0110">anexo 1</a>]). Si no se realiza un tratamiento precoz, la curva escoliótica puede transformarse en estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22</a>.Historia naturalEl pronóstico a largo plazo de la espondilolistesis ístmica de bajo grado suele ser benigno, y la mayoría de los pacientes mejoran con medidas conservadoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23</a>. El riesgo de progresión de la espondilolistesis es máximo durante el período de crecimiento rápido. La progresión media de la listesis también es mayor durante la adolescencia (7%), algo menor entre la segunda y tercera décadas (4%) y mínima en la edad adulta (2%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Un factor independiente de riesgo para el dolor lumbar es el deslizamiento superior al 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">24</a>, pero hay pacientes asintomáticos con listesis de alto grado, lo que podría explicarse por una fusión espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">25</a>.En la espondilolistesis ístmica se produce típicamente una rotura de la pars, mientras que en la displásica la elongación de la misma ocurre sin discontinuidad ósea, el platillo superior del sacro adquiere morfología abovedada y el cuerpo vertebral de L5 es trapezoidal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). El riesgo de progresión es mayor en la espondilolistesis displásica.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>No hay consenso sobre qué factores favorecen la progresión, pero Fredrickson et al. realizaron un seguimiento de un grupo de pacientes durante 45 años y demostraron que el porcentaje de deslizamiento, la edad de presentación, el índice lumbar y el ángulo de deslizamiento en el momento de la presentación no tienen un valor predictivo del deslizamiento final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,12</a>.Diagnóstico por imagenLas proyecciones radiológicas simples anteroposterior verdadera de Ferguson (paciente en supino con angulación cefálica del rayo 30-35°, paralelo al espacio discal L5-S1) y lateral en bipedestación de la unión lumbosacra son las pruebas electivas iniciales. En algunos casos pueden ser diagnósticas, aunque tienen muchos falsos negativos, especialmente en espondilolisis unilaterales. La realización de proyecciones oblicuas para detectar la típica imagen del collar o el cuello roto del Scottie dog en las lesiones unilaterales de la pars no ha demostrado un incremento de la sensibilidad y especificidad, con un considerable aumento del coste y la exposición a radiación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">26</a>. En casos de espondilolistesis de alto grado, puede verse en la proyección anteroposterior la imagen del «sombrero invertido de Napoleón» (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), formado por la superposición del cuerpo luxado de L5 y el sacro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La resonancia magnética (RM) está justificada para excluir otras causas de dolor (procesos neoplásicos, infecciones, hernias o cambios degenerativos discales). A su vez, permite establecer el estado del disco intervertebral en los casos en que se considere la reparación de la pars. El uso de cortes axiales de 3mm a través del pedículo y el espacio intervertebral, con proyecciones parasagitales a nivel de la pars, puede ser también útil en la estadificación de la lesión. En lesiones agudas, el aumento de intensidad de la señal en la secuencia potenciada en T2 de los pedículos adyacentes a la pars afectada indica edema de la médula ósea, que sugiere potencial de consolidación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. También es útil para excluir una estenosis de canal o foraminal.La TC ofrece la mejor visualización de la morfología ósea, y facilita el diagnóstico diferencial con otras lesiones. El grupo de Tokushima clasificó las lesiones espondilolíticas por estadios según la imagen por TC en: 1) temprana, con absorción ósea focal o un defecto lineal, 2) progresiva, con un defecto amplio y fragmentación, o 3) terminal, cuando hay esclerosis, que corresponde a una seudoartrosis. Esta clasificación pronostica la capacidad de consolidación en función de la fase evolutiva en que se inicia el tratamiento, pero no está validada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">28,29</a>.La tomografía de emisión por fotón único (SPECT) se ha descrito como la técnica de imagen más sensible. Permite diagnosticar una reacción de estrés o una lesión subaguda de la pars antes de que la fractura sea visible en la radiografía simple, y la imagen puede persistir durante un año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a>. Sin embargo, en nuestro medio es una técnica costosa y poco accesible, con la desventaja de la radiación.La gammagrafía ósea (GO) tiene una alta sensibilidad para las lesiones espondilolíticas, que según el grado de captación del radionúclido pueden diferenciarse en «calientes» (actividad osteoblástica, con potencial de consolidación) o «frías» (seudoartrosis establecidas). Pero la especificidad es muy baja, ya que otras causas de dolor lumbar pueden generar áreas calientes, como el osteoma osteoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">30</a>.Una lesión se considera aguda cuando hay hipercaptación de radionúclidos en la GO, hiperintensidad de los pedículos en la secuencia potenciada en T2 de la RM, o defecto lineal en la TC (estadio precoz), a pesar de ser indetectable en la radiología simple, y por tanto tiene un buen potencial de consolidación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">28–30</a>.Las mediciones radiológicas para la clasificación de las espondilolistesis se resumen en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">1.Análisis local: lumbosacroSerie de medidas en la radiografía simple lateral, que debe hacerse en bipedestación, ya que algunos desplazamientos se reducen espontáneamente en decúbito supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27</a>, para medir la severidad del desplazamiento y monitorizar la progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">31</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">•Grado de deslizamiento (anterior translation): medido por varios métodos (Taillard, Boxall, Wright and Bell, Meyerding). Suele utilizarse la clasificación de Meyerding según la cual la ausencia de desplazamiento se clasifica como grado 0, desplazamiento del 0-25% es grado i, 25-50% es grado ii, 50-75% es grado iii, 75-100% es grado iv y más de 100% es grado v o espondiloptosis. Se considera espondilolistesis de bajo grado cuando es de grado ii o inferior, y de alto grado si es de grado iii o superior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">•Ángulo lumbosacro o ángulo de deslizamiento (slip angle [LSA]): describe la angulación sagital entre L5 y S1, o grado de cifosis lumbosacra. Según la definición de diferentes autores, está formado por<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">27</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">1.una línea paralela al platillo inferior de L5 y una línea perpendicular al borde posterior del sacro (Boxall)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">2.líneas paralelas al platillo superior de L5 y el borde posterior del sacro (Dubousset)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">3.líneas paralelas al platillo inferior de L5 y superior del sacro (Wiltse)</li></ul>El ángulo lumbosacro de Dubousset es el más reproducible, y permite la valoración pre y postoperatoria ya que no requiere puntos de referencia en la zona artrodesada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">•Lordosis lumbar (lumbar lordosis [LL]): se debe medir desde el platillo superior de L5 hasta el platillo superior de la vértebra límite de la curva lordótica, que no es necesariamente L1, ya que la lordosis suele ser más extensa en altos grados de listesis.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">2.Análisis regional: sacropélvicoLos parámetros radiológicos que describen la morfología y la orientación espacial de la pelvis en el plano sagital son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">•Incidencia pélvica (pelvic incidence [PI]): ángulo formado por la perpendicular al punto medio del platillo superior del sacro y la línea que va de este punto al centro de la cabeza femoral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">•Rotación o inclinación pélvica (pelvic tilt [PT]): ángulo formado por la intersección entre la vertical y la línea que conecta el punto medio del platillo superior del sacro con el eje de ambas cabezas femorales. Es el mejor indicador de anteversión o retroversión pélvica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">•Pendiente o inclinación sacra (sacral slope [SS]): ángulo formado por la superficie del platillo superior de S1 y la horizontal.</li></ul>SS y PT son parámetros posturales (dinámicos), y varían en función de la versión de la pelvis sobre el eje de las caderas, mientras que PI es un valor anatómico (estático), constante en cada individuo. Estas 3 medidas están relacionadas entre sí con la fórmula PI=SS+PT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).La rotación anterior, anteversión, flexión o inclinación anterior de la pelvis aumenta la SS y reduce la PT. Rotación posterior, retroversión, extensión o inclinación posterior de la pelvis suponen la reducción de la SS e incremento de la PT.La PI se correlaciona con la lordosis lumbar, y es mayor que la media en la mayoría de los pacientes con espondilolistesis de alto grado (69-70°), aunque aún no se ha demostrado una clara relación causa/efecto, ya que no todos los pacientes con espondilolistesis tienen una PI elevada, ni todos los pacientes con PI elevada desarrollan espondilolistesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">14,32,33</a>. Hresko et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">34</a> compararon de forma retrospectiva las mediciones de una serie de pacientes con espondilolistesis de alto grado con un grupo de pacientes sanos, todos ellos con una PI>70°. Los pacientes con una retroversión anormalmente elevada se consideraron desequilibrados (PT elevada y SS reducida), y en ellos se recomendó la reducción quirúrgica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">3.Análisis del balance global<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">•Plomada sagital C7 (C7 plumb line): línea vertical que pasa por el centro del cuerpo de C7. Existe un equilibrio global cuando pasa a través o por detrás de las cabezas femorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">14</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">•Eje vertical sagital (saggital vertical axis): es la distancia horizontal entre la plomada sagital C7 y el borde posterosuperior del cuerpo de S1, y en individuos normales es±2,5cm.</li></ul></li></ul>El deslizamiento anterior de L5 y la cifosis lumbosacra tienden a desplazar el centro de gravedad hacia delante, pero incluso en espondilolistesis de alto grado es raro que se produzca un desequilibrio sagital global, que se preserva gracias a una serie de mecanismos de compensación: 1) hiperlordosis lumbar, 2) retroversión pélvica con extensión de las caderas y 3) flexión de las rodillas.TratamientoAunque la mayoría de las espondilolistesis en niños y adolescentes son de bajo grado, con pocos síntomas y bajo riesgo de progresión, deben ser diagnosticadas y tratadas, si precisan, de forma precoz. El tratamiento depende de la edad y potencial de crecimiento del paciente, la presencia y severidad de los síntomas, la fase evolutiva y el grado de desplazamiento.El manejo de esta patología y la evaluación de sus resultados han sido objeto de gran controversia en los múltiples artículos publicados desde su reconocimiento como entidad hasta la actualidad. La valoración de la efectividad del tratamiento se ha basado en la resolución de los síntomas, la recuperación del balance sagital global, la consolidación radiológica del defecto y/o el retorno a la actividad habitual, según autores.Tratamiento conservadorEl manejo inicial de la espondilolisis y espondilolistesis sintomática en niños y adolescentes debe ser conservador.No hay consenso sobre cuál es el mejor tratamiento conservador, pero la mayoría de los autores coinciden en las siguientes recomendaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Restricción de las actividades que impliquen la transmisión de fuerzas de extensión y torsión a través de la pars.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Ortesis lumbosacra antilordótica para descargar los elementos vertebrales posteriores y así reducir la cantidad de fuerzas que atraviesan la pars. Se le ha atribuido el alivio del dolor lumbar hasta en un 80% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">29</a>, pero ninguna ortesis ha demostrado disminuir de forma eficaz el movimiento distal a L4-L5, y a día de hoy no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en los resultados clínicos y radiológicos entre grupos tratados con y sin corsé, y por tanto la mejoría puede ser debida a la restricción de la actividad y al curso natural benigno de la patología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">35</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Régimen de ejercicios de estabilización del tronco y la pelvis tras la ortesis, cuyo objetivo es reducir las fuerzas de extensión en la columna lumbar y disminuir el espasmo, mejorando la flexibilidad de la musculatura extensora de la cadera, isquiotibial, lumbar y abdominal. Tampoco se ha demostrado que la mejoría sea atribuible a los beneficios de la terapia rehabilitadora y no a la restricción de otros tipos de actividad deportiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">35</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Seguimiento cada 6-12 meses hasta la maduración esquelética (Risser IV-V), que en niñas es aproximadamente 2 años tras la menarquia, para detectar posible progresión del deslizamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">23</a>.</li></ul>Un reciente metaanálisis de estudios observacionales sugiere que el tratamiento conservador de la espondilolisis y espondilolistesis de bajo grado consigue resultados funcionales excelentes o buenos en el 84% de los pacientes, según los criterios de Steiner y Micheli, aunque solo se logra la fusión de la pars en un 28% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">35</a>. Esto indica una falta de correlación clínico-radiológica, aunque podría haber un sesgo de publicación, ya que se ha observado una mayor tendencia a publicar los resultados clínicos positivos y los resultados radiológicos negativos del tratamiento conservador.Las lesiones unilaterales han demostrado unas tasas de consolidación significativamente mayores que las bilaterales (71% frente al 18%).El éxito en la consolidación depende del grado de desplazamiento (significativamente peor cuando supera el 5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">36</a> y de la fase evolutiva del defecto en el momento del inicio del tratamiento (tasas de fusión del 68%, 28% y 0% en las fases temprana, progresiva o terminal de Tokushima, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">35</a>.Tratamiento quirúrgicoLa indicación quirúrgica es la persistencia de síntomas a pesar del tratamiento conservador, que varían según la edad de los pacientes. El dolor lumbar bajo es el síntoma principal, y suele desarrollarse durante el pico de crecimiento rápido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">30,37</a>. Es posible que el crecimiento esquelético o los cambios de actividad durante la pubertad contribuyan al desarrollo de los síntomas, ya que en la población general también aumenta la incidencia de dolor lumbar durante la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">37</a>.En niños preadolescentes raramente es necesario el tratamiento quirúrgico, ya que no suelen tener dolor. En ellos la cirugía se plantea ante la contractura de isquiotibiales o escoliosis posturales de larga evolución potencialmente estructurales a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">22</a>.Espondilolistesis de bajo gradoEn la espondilolisis y la espondilolistesis de bajo grado no se ha demostrado la superioridad entre la reparación de la pars y la fusión no instrumentada de un solo nivel cuando el disco intervertebral está sano.Reparación de la parsEl objetivo de la reparación directa con reconstrucción e injerto del defecto de la pars es restablecer la anatomía y la estabilidad del segmento, manteniendo su movilidad, y prevenir un deslizamiento ulterior. Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,38</a> consideran que la mejoría sintomática tras la infiltración diagnóstica de anestésico local en el defecto de la pars es un factor predictivo de buenos resultados de la reparación quirúrgica, pero en niños esta práctica es poco útil.Las condiciones idóneas para la reparación son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">38</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Edad menor de 20 años.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Separación menor de 2mm.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Preferentemente L4.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Ausencia de displasia de elementos posteriores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Ausencia de discopatía.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Mínima listesis.</li></ul>Cualquier técnica por la que se opte requiere el desbridamiento de la seudoartrosis e injerto con hueso autógeno de cresta ilíaca, seguido de estabilización del fragmento distal flotante. Ocasionalmente, puede ser necesario retirar la instrumentación una vez que se ha conseguido la fusión por la irritación producida por el implante, especialmente en atletas. Los resultados son buenos o excelentes en el 70-100% de los casos.Desde la primera técnica de reparación quirúrgica con instrumentación, descrita por Buck en 1970, se han desarrollado diferentes métodos de fijación con buenos resultados en cuanto a tasas de consolidación y calidad de vida. Las técnicas más utilizadas son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">1.Técnica de Morscher, con un gancho especializado, de fácil colocación pero con tasas de seudoartrosis de hasta el 35%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">39</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">2.«Smiling face», tornillos pediculares conectados mediante una barra que abraza la apófisis espinosa. Al incrementar el número de puntos de fijación, aumenta la fuerza del sistema y alcanza tasas altas de consolidación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">40</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>a).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">3.Fijación directa de la pars con tornillo o DPSF, consigue las mayores tasas de fusión, pero es un procedimiento de alta demanda técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">41</a>.</li></ul>Fusión posterolateral in situSigue siendo la base del tratamiento quirúrgico de niños y adolescentes con espondilolisis de L5 o espondilolistesis lumbosacra de bajo grado en presencia de síntomas, y produce resultados duraderos y satisfactorios. Aunque la tasa de seudoartrosis es bastante alta (casi un tercio de los pacientes), a largo plazo se ha visto una mejoría clínica en más del 80% de los casos tras la intervención<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">37,42</a>. Esta discrepancia clínico-radiológica tiene varias explicaciones posibles: 1) la seudoartrosis produce una estabilidad relativa del segmento, 2) durante la intervención se produce una denervación del istmo, que es el origen del dolor, y 3) la historia natural de la patología tiende a la desaparición de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">37</a>.La técnica preferida por los autores es el abordaje bilateral paramedial de Wiltse a través de una incisión cutánea por la línea media, y conseguir la fusión de ambas apófisis transversas de L5 y el ala sacra con aporte de injerto autógeno de cresta ilíaca (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Se ha recomendado el soporte postoperatorio durante 3 meses con corsé, pero la necesidad de su uso es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">43</a>. La contractura de isquiotibiales mejora en 12 a 18 meses tras la cirugía en la mayoría de los pacientes.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Espondilolistesis de alto gradoEl objetivo del tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis de alto grado es aliviar el dolor, resolver la disfunción neurológica y conseguir una artrodesis sólida, minimizando el número de segmentos fusionados. El dolor y la limitación funcional se han atribuido al desequilibrio sagital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">14</a>, pero esta afirmación es controvertida.Se han descrito multitud de técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la espondilolistesis de alto grado, pero sigue habiendo discrepancia entre la fusión in situ y la reducción, porque hay muy pocos estudios basados en la evidencia que comparen ambos tratamientos y no está demostrado que la reducción proporcione mejores resultados clínicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">44–47</a>.Fusión posterolateral in situSigue siendo la técnica más comúnmente aceptada también para el tratamiento de la espondilolistesis de alto grado, y con ella se ha reportado una mejoría sintomática en la mayoría de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">48</a>. No se ha demostrado que el deslizamiento mayor del 50% implique un mal resultado postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">43</a>, pero sí la persistencia de cifosis lumbosacra y una falta de fusión evidente en la radiología simple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">43,49,50</a>.En la actualidad, suele indicarse la fusión in situ en pacientes esqueléticamente inmaduros y con un adecuado equilibrio sagital. Las críticas a esta técnica son la alta tasa de seudoartrosis, la progresión del deslizamiento debido a la remodelación en flexión de la masa de fusión, y el compromiso neurológico tardío<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">19</a>. Para minimizar estos problemas, se han propuesto técnicas de fusión circunferencial instrumentada y no instrumentada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>b). Las técnicas de soporte de la columna anterior conllevan mayor riesgo de lesión de grandes vasos y de la cadena simpática lumbar, causa de eyaculación retrógrada en el varón.No está recomendada la descompresión inicial en pacientes sin radiculopatía evidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">43</a>.ReducciónEn la actualidad no hay estudios comparativos de nivel de evidencia 1 o 2 que demuestren resultados clínicos superiores de la reducción frente a la fusión in situ en espondilolistesis de alto grado. Entre los autores que defienden la reducción, otro punto de incertidumbre es si el beneficio potencial se debe a la corrección traslacional (grado de deslizamiento) o angular (cifosis lumbosacra).La ventaja teórica de la reducción es que consigue una alineación de la masa de fusión que aumenta las fuerzas de compresión, disminuye el riesgo de progresión, recupera el balance sagital, corrige la postura y mejora la autoimagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">43,51,52</a>.Los argumentos en contra son el mayor riesgo neurológico y la morbilidad de una cirugía más compleja. La lesión más común es la radiculopatía L5. Se han propuesto diferentes mecanismos de lesión: el traumatismo directo durante la cruentación, el pinzamiento radicular en los ligamentos iliolumbares, el aumento de la tensión o el desplazamiento posterior por arrastre del disco durante la reducción, que estrecha el foramen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">53</a>.Petraco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">54</a> demostraron que el estiramiento de la raíz durante el proceso de la reducción traslacional no es lineal, sino que el 71% de la elongación se produce al reducir el último 50% de la deformidad. También demostraron que la recuperación de la lordosis relaja la raíz. Por este motivo muchos cirujanos abogan por una reducción parcial. Se recomienda evitar la extensión completa de las rodillas en el postoperatorio inmediato, ya que se han descrito neuroapraxias tardías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">53</a>. Otros riesgos descritos son la descompensación cifótica por encima del nivel fusionado en reducciones monosegmentarias anatómicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">55</a>, mayor morbilidad quirúrgica por aumento del tiempo quirúrgico, mayor requerimiento de transfusión por incremento de la pérdida sanguínea, y fracturas por insuficiencia sacra o angulación del sacro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">34,54,56</a>.En las últimas décadas se han propuesto multitud de opciones quirúrgicas para la reducción y fijación de la espondilolistesis de alto grado, que se diferencian en la vía de abordaje, el tipo de reducción (traslacional o angular), el grado de corrección (parcial o total), la descompresión, el uso de instrumentación y la artrodesis (anterior, circunferencial o posterolateral). Las 2 técnicas más comúnmente aceptadas actualmente son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">a.Reducción traslacional con artrodesis circunferencial instrumentada. La fusión intersomática se realiza con cajetines de fusión, si el espacio lo permite, o con autoinjerto de cresta ilíaca. Como alternativa para reducir el riesgo de lesión por tracción de la raíz L5 durante la reducción del cuerpo vertebral de L5 sobre S1, algunos autores han propuesto el acortamiento del segmento mediante la osteotomía de la cúpula sacra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">46</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">b.Reducción angular de la cifosis lumbosacra mediante transfijación lumbosacra con tornillos, con excelentes tasas de unión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>c).</li></ul>La transfijación con corrección angular requiere menos manipulación dural, no produce tracción sobre las raíces y ha demostrado una estabilidad biomecánica de las tres columnas similar a la que se consigue mediante la reducción traslacional. En un estudio comparativo de ambas técnicas no se han podido demostrar diferencias en el grado de corrección de la cifosis lumbosacra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">51,57</a>.EspondiloptosisEs la luxación del cuerpo de L5 por delante de S1. En el 50% de las espondiloptosis de L5 a S1 se produce una fusión espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">58</a>.La indicación quirúrgica se establece cuando hay dolor lumbar severo y clínica neurológica (radiculopatía L5-S1 o claudicación neurógena)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">58</a>.Las opciones quirúrgicas son la descompresión aislada en pacientes sintomáticos en los que existe la certeza de una fusión espontánea, la transfijación lumbosacra o técnicas de reducción traslacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">52</a>.Para evitar la lesión neurológica se han diseñado técnicas quirúrgicas de reducción lenta con fijador externo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">59</a> o técnicas de acortamiento segmentario. Gaines et al. describieron la vertebrectomía de L5 con buenos resultados cosméticos pero con un índice de lesión neurológica del 77%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">60</a>. El acortamiento a través de la resección de la cúpula sacra posiblemente tiene una incidencia de lesión neurológica menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">46</a>.<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia>Nivel de evidenciaNivel de evidencia v.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.Conflicto de interesesLos autores carecen de relación financiera o personal con cualquier persona o institución que pueda dar lugar a un conflicto de intereses en relación con este artículo." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres382740" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec361639" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres382739" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec361640" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Patogénesis" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Clasificación" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Presentación clínica" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Exploración física" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Historia natural" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Diagnóstico por imagen" ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamiento conservador" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Tratamiento quirúrgico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Espondilolistesis de bajo grado" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Reparación de la pars" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Fusión posterolateral in situ" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Espondilolistesis de alto grado" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Fusión posterolateral in situ" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Reducción" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Espondiloptosis" ] ] ] ] ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 14 => array:3 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-03-14" "fechaAceptado" => "2014-05-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec361639" "palabras" => array:6 [ 0 => "Dolor lumbar" 1 => "Espondilolisis" 2 => "Espondilolistesis" 3 => "Balance sagital" 4 => "Reducción" 5 => "Fusión in situ" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec361640" "palabras" => array:6 [ 0 => "Low back pain" 1 => "Spondylolysis" 2 => "Spondylolisthesis" 3 => "Sagittal balance" 4 => "Reduction" 5 => "In situ fusion" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El dolor lumbar es causa frecuente de cese de actividades deportivas en atletas jóvenes, y la espondilolisis es su causa identificable más común. Aunque los avances en las técnicas radiológicas permiten su diagnóstico en fases precoces, en algunos casos la progresión a espondilolistesis es asintomática y no se detecta hasta fases avanzadas. No hay consenso en el objetivo del tratamiento, que consiste en la resolución clínica, radiológica, biomecánica o funcional, según autores. También hay falta de acuerdo en el tratamiento conservador ideal, en las indicaciones quirúrgicas y en la necesidad de reducción de la espondilolistesis, y muchas recomendaciones establecidas no están avaladas por la evidencia. Presentamos una revisión de la bibliografía que resume el conocimiento actual de la espondilolisis y espondilolistesis en niños y adolescentes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Low back pain is a common cause of lost playing time in young athletes, and spondylolysis is its most common identifiable cause. Despite technological advances in radiology, which can lead to an early diagnosis with better prognosis, progression to spondylolisthesis is sometimes asymptomatic and may not be detected until late stages. There are wide variations, suggesting lack of consensus as regards the objective of treatment, which consists of clinical, radiological, biomechanical or functional improvement. There is also a lack of agreement regarding the ideal conservative treatment, surgical indications and need of slip reduction, and most of the established recommendations are not evidence based. We present a review of literature, which summarizes the current knowledge of spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents." ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<elsevierMultimedia ident="upi0005"></elsevierMultimedia>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Material suplementario" "identificador" => "sec0110" ] ] ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1960 "Ancho" => 2015 "Tamanyo" => 261556 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varón de 16 años con espondilolistesis de alto grado. Esquema de la retroversión pélvica compensada con extensión de las caderas (limitada por el ligamento iliofemoral), flexión de rodillas y marcha de puntillas. 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Arriba, grado de deslizamiento de Meyerding. Abajo, líneas de referencia para medir el ángulo lumbosacro según Boxall (a, b), Dubousset (c, d) y Wiltse (a, e). A la derecha, incidencia pélvica (PI), rotación o inclinación pélvica (PT) y pendiente sacra (SS). a: platillo inferior de L5; b: línea perpendicular a c (borde posterior del sacro); d: platillo superior de L5; e: platillo superior del sacro; f: perpendicular a e; g: línea que une el centro de e con el centro de la cabeza femoral (o la mitad de la distancia entre el centro de ambas cabezas femorales); H: horizontal; V: vertical." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1115 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 203453 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "a) Reparación de la pars con «Smiling face». b) Artrodesis instrumentada posterior in situ. c) Transfijación lumbosacra." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1276 "Ancho" => 1733 "Tamanyo" => 160484 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Masa de fusión in situ con autoinjerto procedente de cresta ilíaca." ] ] 7 => array:6 [ "identificador" => "upi0005" "tipo" => "MULTIMEDIAECOMPONENTE" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Ecomponente" => array:3 [ "fichero" => "mmc1.mp4" "ficheroTamanyo" => 4077933 "Video" => array:2 [ "flv" => array:5 [ "fichero" => "mmc1.flv" "poster" => "mmc1.jpg" "tiempo" => 0 "alto" => 0 "ancho" => 0 ] "mp4" => array:2 [ "fichero" => "mmc1.m4v" "poster" => "mmc1.jpg" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Vídeo. 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Tema de actualización

Espondilolisis y espondilolistesis en niños y adolescentes

Spondylolysis and spondylolisthesis in children and adolescents

A. Mora-de Sambricio

Autor para correspondencia

ainamora@gmail.com

Autor para correspondencia.

, E. Garrido-Stratenwerth

National Scottish Spinal Deformity Centre, Royal Hospital for Sick Children, Edinburgh, Reino Unido

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describe la migraci&#243;n ventral de un segmento vertebral sobre otro&#44; habitualmente precedido por espondilolisis&#44; y reconocida como entidad por el obstetra Herbiniaux en 1782<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Ambas han sido descritas como causas frecuentes de dolor lumbar y radicular en todos los grupos de edad&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia var&#237;a en la poblaci&#243;n general seg&#250;n autores&#44; y es dif&#237;cil de determinar&#44; ya que suele investigarse solo en pacientes sintom&#225;ticos&#46; En un estudio cl&#225;sico de disecci&#243;n&#44; Roche y Rowe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> encontraron una prevalencia global de espondilolisis del 4&#44;2&#37;&#46; M&#225;s recientemente se han estudiado tomograf&#237;as computarizadas &#40;TC&#41; solicitadas a grupos aleatorios de adultos por causas no relacionadas con dolor lumbar &#40;patolog&#237;a a&#243;rtica&#44; abdominal y urol&#243;gica&#41;&#44; y se ha observado un defecto de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span> en el 9-11&#37; de los casos&#44; casi el doble de los detectados por radiolog&#237;a simple y sin asociaci&#243;n significativa con la presencia de dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Existe una gran variabilidad &#233;tnica&#44; con una distribuci&#243;n de la frecuencia de mayor a menor en esquimales &#40;alrededor del 40&#37;&#41;&#44; caucasianos &#40;5-12&#37;&#41; y afroamericanos &#40;1-3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En general se habla de una incidencia mayor en hombres&#44; pero esta afirmaci&#243;n es controvertida&#46; S&#237; parece cierto que la progresi&#243;n a espondilolistesis&#44; que ocurre en el 25&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; es m&#225;s probable en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Ambos sexos requieren tratamiento quir&#250;rgico en una frecuencia similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor lumbar es un motivo frecuente de cese temporal de la actividad deportiva en atletas competitivos&#44; y la espondilolisis es su causa identificable m&#225;s com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Soler y Calder&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> realizaron un estudio en 3&#46;152 deportistas de &#233;lite en Espa&#241;a y registraron una prevalencia de espondilolisis del 8&#44;02&#37; &#40;no mucho mayor que en la poblaci&#243;n general de la misma edad&#41;&#44; sin diferencias significativas entre g&#233;neros pero con gran variabilidad entre las disciplinas&#59; de mayor a menor frecuencia se encontr&#243; en lanzamientos&#44; gimnasia art&#237;stica&#44; remo&#44; halterofilia&#44; deportes de combate&#44; nataci&#243;n &#40;estilos mariposa y braza&#41;&#44; voleibol&#44; gimnasia r&#237;tmica y nataci&#243;n sincronizada&#46; En atletas con dolor lumbar&#44; la prevalencia de espondilolistesis es mayor en adolescentes &#40;47&#37;&#41; que en adultos &#40;5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay una fuerte asociaci&#243;n entre el defecto de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span> y la presencia de espina b&#237;fida oculta&#44; que solo se encuentra en el 5&#37; en la poblaci&#243;n general pero hasta en un tercio de los pacientes con espondilolistesis &#237;stmica&#46; Es recomendable investigar la coexistencia de disrafismo espinal previo a un eventual abordaje posterior para prevenir una lesi&#243;n accidental de los elementos del saco dural y valorar si es posible la reparaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Patog&#233;nesis</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce la etiolog&#237;a exacta&#44; aunque es probable que la elongaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span> tenga un origen multifactorial por <span class="elsevierStyleItalic">factores predisponentes</span> &#40;hereditarios&#44; displasia vertebral &#8211;espina b&#237;fida&#44; elongaci&#243;n de las facetas&#8211;&#44; anomal&#237;as de partes blandas o de la fisis&#44; y morfolog&#237;a sacrop&#233;lvica&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">factores ambientales</span> &#40;postura erecta&#44; marcha y cargas repetidas de la columna lumbosacra&#41;&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay una predisposici&#243;n gen&#233;tica a la espondilolisis&#44; no es una patolog&#237;a cong&#233;nita y no se han descrito casos en reci&#233;n nacidos&#46; Tampoco existe en pacientes de cualquier edad que no caminan&#46; Esto hace pensar que el aumento de la carga generada en la postura bipodal desempe&#241;a un importante papel en su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La incidencia va aumentando tras el inicio de la marcha hasta los 18 a&#241;os&#44; y se mantiene estable hasta la edad adulta&#46; Es poco frecuente que se desarrolle al final del crecimiento de la columna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os y adolescentes&#44; el arco posterior no est&#225; completamente osificado y el disco intervertebral es muy el&#225;stico&#44; lo que hace a la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span> m&#225;s susceptible de fallo por fatiga ante fuerzas de tensi&#243;n y cizallamiento&#44; especialmente en los que practican deportes que implican la hiperextensi&#243;n reiterada del tronco&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de la espondilolistesis degenerativa&#44; 5-6 veces m&#225;s frecuente en L4-L5&#44; en ni&#241;os y adolescentes es m&#225;s frecuente en L5-S1 &#40;71-95&#37;&#41;&#44; seguida de L4-L5 &#40;5-15&#37;&#41;&#44; L3-L2 &#40;menos del 5&#37;&#41; y L2-L1 &#40;menos del 1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preferencia por la uni&#243;n lumbosacra en pacientes j&#243;venes se explica porque el sacro es relativamente inm&#243;vil&#44; mientras que la columna lumbar es el segmento con mayor movilidad&#46; Los <span class="elsevierStyleItalic">elementos anteriores</span> &#40;el disco y el cuerpo vertebral&#41; resisten la compresi&#243;n&#44; mientras que los <span class="elsevierStyleItalic">elementos posteriores</span> &#40;&#243;seos&#41; constituyen el soporte de las fuerzas de cizallamiento&#46; En condiciones normales&#44; la estabilidad de la articulaci&#243;n se consigue mediante una serie de <span class="elsevierStyleItalic">estabilizadores est&#225;ticos</span> &#40;la orientaci&#243;n de la superficie articular interfacetaria de L5-S1&#44; la integridad de los discos y el complejo ligamentoso&#41;&#44; y unos <span class="elsevierStyleItalic">estabilizadores din&#225;micos</span> &#40;sistema neuromuscular&#41;&#46; Generalmente estos elementos consiguen mantener la alineaci&#243;n de la v&#233;rtebra afectada&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">pars interarticularis</span> de L5&#44; especialmente sus porciones &#237;stmica y lateral&#44; suponen el v&#237;nculo &#243;seo m&#225;s d&#233;bil entre estos elementos&#44; y es donde se concentra el estr&#233;s mec&#225;nico m&#225;ximo&#44; ya que debe resistir fuerzas tanto axiales como de cizallamiento&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espondilolisis tiene una explicaci&#243;n biomec&#225;nica y anat&#243;mica&#46; Por un lado&#44; la carga en el arco &#243;seo posterior se incrementa considerablemente desde L1 a L5 durante la extensi&#243;n&#46; Estas fuerzas de cizallamiento son mayores en pacientes con incidencia p&#233;lvica y lordosis lumbar elevadas &#40;par&#225;metros que definiremos en el an&#225;lisis radiol&#243;gico de la morfolog&#237;a p&#233;lvica&#41;&#44; lo que explica por qu&#233; la espondilolistesis de alto grado se observa con mayor frecuencia en estos pacientes&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra hip&#243;tesis sostiene que una separaci&#243;n adecuada entre las facetas articulares adyacentes permite la superposici&#243;n de los elementos posteriores durante la hiperextensi&#243;n&#46; En un estudio anat&#243;mico reciente se demostr&#243; que individuos que no tienen suficiente distancia interfacetaria en direcci&#243;n cr&#225;neo-caudal son m&#225;s susceptibles de desarrollar un defecto espondilol&#237;tico por atrapamiento de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span> de L5 entre las facetas inferiores de L4 y las facetas superiores de S1 durante la extensi&#243;n lumbar repetitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Labelle et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> relacionan la morfolog&#237;a y postura p&#233;lvica con la direcci&#243;n de las fuerzas que act&#250;an sobre la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span>&#44; y establece que en pacientes con alta incidencia p&#233;lvica e inclinaci&#243;n sacra se produce un fen&#243;meno de cizallamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;shear&#41;</span> con aumento de las fuerzas de tensi&#243;n sobre la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span>&#44; mientras que en los pacientes con incidencia p&#233;lvica e inclinaci&#243;n sacra m&#225;s bajas&#44; la lesi&#243;n se produce por compresi&#243;n axial y rotura de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span>&#44; lo que denominan fen&#243;meno de cascanueces <span class="elsevierStyleItalic">&#40;nutcracker&#41;</span>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Clasificaci&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1976&#44; Wiltse et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> describieron 5 tipos de espondilolistesis seg&#250;n su etiolog&#237;a displ&#225;sica&#44; &#237;stmica&#44; degenerativa&#44; postraum&#225;tica o patol&#243;gica&#46; Marchetti y Bartolozzi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> desarrollaron en 1997 una nueva clasificaci&#243;n que distingue espondilolistesis adquiridas y del desarrollo&#46; Esta &#250;ltima agrupa las formas displ&#225;sicas e &#237;stmicas&#44; y se subdivide en alto o bajo grado seg&#250;n la presencia y severidad de una serie de cambios displ&#225;sicos de la articulaci&#243;n &#40;cifosis lumbosacra&#44; forma trapezoidal de L5&#44; superficie en c&#250;pula del sacro&#44; displasia y cifosis sacra&#44; displasia de los elementos posteriores y ap&#243;fisis transversas peque&#241;as&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas clasificaciones son &#250;tiles para identificar la etiopatolog&#237;a&#44; pero no para establecer un algoritmo terap&#233;utico&#46; Mac-Thiong et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> propusieron en 2008 una nueva clasificaci&#243;n con 6 subtipos&#44; actualmente aceptada por el <span class="elsevierStyleItalic">Spinal Deformity Study Grup &#40;SDSG&#41;</span>&#44; que excluye el grado de displasia y se basa en 3 caracter&#237;sticas radiol&#243;gicas&#58; &#40;1&#41; grado de desplazamiento &#40;alto o bajo&#41;&#44; &#40;2&#41; incidencia p&#233;lvica &#40;baja&#44; normal o alta&#41;&#44; y &#40;3&#41; desequilibrio sagital&#44; regional &#40;espinop&#233;lvico&#41; o global&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de las espondilolisis y espondilolistesis de bajo grado son asintom&#225;ticas&#46; Los pacientes que consultan suelen hacerlo en la infancia tard&#237;a o adolescencia temprana cuando el deslizamiento progresa y aparecen los s&#237;ntomas&#46; Los pacientes se presentan con dolor lumbar central de caracter&#237;sticas mec&#225;nicas&#44; agravado por actividades deportivas o bipedestaci&#243;n prolongada&#44; contractura de isquiotibiales con limitaci&#243;n de la inclinaci&#243;n hacia delante del tronco y aumento del &#225;ngulo popl&#237;teo&#44; presente en el 80&#37; de los pacientes sintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Exploraci&#243;n f&#237;sica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; el dolor durante la hiperextensi&#243;n lumbar es un hallazgo com&#250;n en las espondilolistesis de alto grado&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">test de la cig&#252;e&#241;a o del flamenco</span> &#40;hiperextensi&#243;n en apoyo monopodal&#41; reproduce dolor en el lado afecto&#46; Es frecuente el dolor irradiado a miembros inferiores&#44; que puede seguir o no un trayecto radicular&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">signo de Phalen-Dickson</span> est&#225; presente hasta en el 53&#37; de las espondilolistesis de alto grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; aunque puede observarse en cualquier grado de deslizamiento&#44; y describe una postura con aumento de la base de sustentaci&#243;n y marcha agazapada <span class="elsevierStyleItalic">&#40;crouch gait&#41;</span> &#40;ver el v&#237;deo en el material adicional &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0110">anexo 1</a>&#93;&#41;&#46; Para compensar la cifosis lumbosacra producida por la listesis &#40;desplaza el centro de gravedad hacia delante&#41;&#44; el paciente retrovierte la pelvis verticalizando el sacro y flexiona las rodillas para desplazar el centro de gravedad hacia atr&#225;s&#46; La retroversi&#243;n p&#233;lvica conlleva la extensi&#243;n de las caderas&#46; El mantenimiento de esta postura anormal causa la contractura isquiotibial&#44; que en los casos m&#225;s severos provoca que el paciente camine de puntillas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La irritaci&#243;n de la ra&#237;z L5 es rara en las espondilolistesis &#237;stmicas de bajo grado&#44; y se produce por atrapamiento de la ra&#237;z en el tejido fibroso que se forma alrededor del defecto de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span>&#46; En las espondilolistesis de alto grado&#44; el desplazamiento de la v&#233;rtebra L5 produce una estenosis foraminal radiol&#243;gica en el 57-74&#37; de los casos&#44; pero solo es sintom&#225;tica en el 26&#37; de los adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La severidad de los s&#237;ntomas suele correlacionarse con el grado de desplazamiento vertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; A diferencia del adulto&#44; la estenosis central de canal es rara en adolescentes&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de listesis severa&#44; es caracter&#237;stica la presencia de un pliegue abdominal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La palpaci&#243;n de las ap&#243;fisis espinosas puede revelar un desnivel&#44; con prominencia del proceso de la v&#233;rtebra subyacente al defecto&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mitad de los pacientes hay una escoliosis lumbar o toracolumbar posiblemente anti&#225;lgica&#44; cuya incidencia es m&#225;s alta cuanto mayor es el grado de displasia y desplazamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#44; ver el v&#237;deo en el material adicional &#91;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0110">anexo 1</a>&#93;&#41;&#46; Si no se realiza un tratamiento precoz&#44; la curva escoli&#243;tica puede transformarse en estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Historia natural</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico a largo plazo de la espondilolistesis &#237;stmica de bajo grado suele ser benigno&#44; y la mayor&#237;a de los pacientes mejoran con medidas conservadoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El riesgo de progresi&#243;n de la espondilolistesis es m&#225;ximo durante el per&#237;odo de crecimiento r&#225;pido&#46; La progresi&#243;n media de la listesis tambi&#233;n es mayor durante la adolescencia &#40;7&#37;&#41;&#44; algo menor entre la segunda y tercera d&#233;cadas &#40;4&#37;&#41; y m&#237;nima en la edad adulta &#40;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Un factor independiente de riesgo para el dolor lumbar es el deslizamiento superior al 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; pero hay pacientes asintom&#225;ticos con listesis de alto grado&#44; lo que podr&#237;a explicarse por una fusi&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la espondilolistesis &#237;stmica se produce t&#237;picamente una rotura de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span>&#44; mientras que en la displ&#225;sica la elongaci&#243;n de la misma ocurre sin discontinuidad &#243;sea&#44; el platillo superior del sacro adquiere morfolog&#237;a abovedada y el cuerpo vertebral de L5 es trapezoidal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; El riesgo de progresi&#243;n es mayor en la espondilolistesis displ&#225;sica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso sobre qu&#233; factores favorecen la progresi&#243;n&#44; pero Fredrickson et al&#46; realizaron un seguimiento de un grupo de pacientes durante 45 a&#241;os y demostraron que el porcentaje de deslizamiento&#44; la edad de presentaci&#243;n&#44; el &#237;ndice lumbar y el &#225;ngulo de deslizamiento en el momento de la presentaci&#243;n no tienen un valor predictivo del deslizamiento final<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Diagn&#243;stico por imagen</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las proyecciones radiol&#243;gicas simples anteroposterior verdadera de Ferguson &#40;paciente en supino con angulaci&#243;n cef&#225;lica del rayo 30-35&#176;&#44; paralelo al espacio discal L5-S1&#41; y lateral en bipedestaci&#243;n de la uni&#243;n lumbosacra son las pruebas electivas iniciales&#46; En algunos casos pueden ser diagn&#243;sticas&#44; aunque tienen muchos falsos negativos&#44; especialmente en espondilolisis unilaterales&#46; La realizaci&#243;n de proyecciones oblicuas para detectar la t&#237;pica imagen del collar o el cuello roto del <span class="elsevierStyleItalic">Scottie dog</span> en las lesiones unilaterales de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span> no ha demostrado un incremento de la sensibilidad y especificidad&#44; con un considerable aumento del coste y la exposici&#243;n a radiaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En casos de espondilolistesis de alto grado&#44; puede verse en la proyecci&#243;n anteroposterior la imagen del &#171;sombrero invertido de Napole&#243;n&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; formado por la superposici&#243;n del cuerpo luxado de L5 y el sacro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; est&#225; justificada para excluir otras causas de dolor &#40;procesos neopl&#225;sicos&#44; infecciones&#44; hernias o cambios degenerativos discales&#41;&#46; A su vez&#44; permite establecer el estado del disco intervertebral en los casos en que se considere la reparaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span>&#46; El uso de cortes axiales de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a trav&#233;s del ped&#237;culo y el espacio intervertebral&#44; con proyecciones parasagitales a nivel de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span>&#44; puede ser tambi&#233;n &#250;til en la estadificaci&#243;n de la lesi&#243;n&#46; En lesiones agudas&#44; el aumento de intensidad de la se&#241;al en la secuencia potenciada en T2 de los ped&#237;culos adyacentes a la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span> afectada indica edema de la m&#233;dula &#243;sea&#44; que sugiere potencial de consolidaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Tambi&#233;n es &#250;til para excluir una estenosis de canal o foraminal&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC ofrece la mejor visualizaci&#243;n de la morfolog&#237;a &#243;sea&#44; y facilita el diagn&#243;stico diferencial con otras lesiones&#46; El grupo de Tokushima clasific&#243; las lesiones espondilol&#237;ticas por estadios seg&#250;n la imagen por TC en&#58; 1&#41; <span class="elsevierStyleItalic">temprana</span>&#44; con absorci&#243;n &#243;sea focal o un defecto lineal&#44; 2&#41; <span class="elsevierStyleItalic">progresiva</span>&#44; con un defecto amplio y fragmentaci&#243;n&#44; o 3&#41; <span class="elsevierStyleItalic">terminal</span>&#44; cuando hay esclerosis&#44; que corresponde a una seudoartrosis&#46; Esta clasificaci&#243;n pronostica la capacidad de consolidaci&#243;n en funci&#243;n de la fase evolutiva en que se inicia el tratamiento&#44; pero no est&#225; validada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a de emisi&#243;n por fot&#243;n &#250;nico &#40;SPECT&#41; se ha descrito como la t&#233;cnica de imagen m&#225;s sensible&#46; Permite diagnosticar una reacci&#243;n de estr&#233;s o una lesi&#243;n subaguda de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span> antes de que la fractura sea visible en la radiograf&#237;a simple&#44; y la imagen puede persistir durante un a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestro medio es una t&#233;cnica costosa y poco accesible&#44; con la desventaja de la radiaci&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagraf&#237;a &#243;sea &#40;GO&#41; tiene una alta sensibilidad para las lesiones espondilol&#237;ticas&#44; que seg&#250;n el grado de captaci&#243;n del radion&#250;clido pueden diferenciarse en &#171;calientes&#187; &#40;actividad osteobl&#225;stica&#44; con potencial de consolidaci&#243;n&#41; o &#171;fr&#237;as&#187; &#40;seudoartrosis establecidas&#41;&#46; Pero la especificidad es muy baja&#44; ya que otras causas de dolor lumbar pueden generar &#225;reas calientes&#44; como el osteoma osteoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una lesi&#243;n se considera aguda cuando hay hipercaptaci&#243;n de radion&#250;clidos en la GO&#44; hiperintensidad de los ped&#237;culos en la secuencia potenciada en T2 de la RM&#44; o defecto lineal en la TC &#40;estadio precoz&#41;&#44; a pesar de ser indetectable en la radiolog&#237;a simple&#44; y por tanto tiene un buen potencial de consolidaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mediciones radiol&#243;gicas para la clasificaci&#243;n de las espondilolistesis se resumen en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span></span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis local&#58; lumbosacro</span></p><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serie de medidas en la radiograf&#237;a simple lateral&#44; que debe hacerse en bipedestaci&#243;n&#44; ya que algunos desplazamientos se reducen espont&#225;neamente en dec&#250;bito supino<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; para medir la severidad del desplazamiento y monitorizar la progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado de deslizamiento &#40;anterior translation&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#58;</span></span> medido por varios m&#233;todos &#40;Taillard&#44; Boxall&#44; Wright and Bell&#44; Meyerding&#41;&#46; Suele utilizarse la clasificaci&#243;n de Meyerding seg&#250;n la cual la ausencia de desplazamiento se clasifica como grado 0&#44; desplazamiento del 0-25&#37; es grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; 25-50&#37; es grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#44; 50-75&#37; es grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; 75-100&#37; es grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y m&#225;s de 100&#37; es grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> o espondiloptosis&#46; Se considera espondilolistesis de bajo grado cuando es de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> o inferior&#44; y de alto grado si es de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> o superior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;ngulo lumbosacro o &#225;ngulo de deslizamiento &#40;slip angle &#91;LSA&#93;&#41;&#58;</span> describe la angulaci&#243;n sagital entre L5 y S1&#44; o grado de cifosis lumbosacra&#46; Seg&#250;n la definici&#243;n de diferentes autores&#44; est&#225; formado por<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">una l&#237;nea paralela al platillo inferior de L5 y una l&#237;nea perpendicular al borde posterior del sacro &#40;Boxall&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">l&#237;neas paralelas al platillo superior de L5 y el borde posterior del sacro &#40;Dubousset&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">l&#237;neas paralelas al platillo inferior de L5 y superior del sacro &#40;Wiltse&#41;</p></li></ul></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;ngulo lumbosacro de Dubousset es el m&#225;s reproducible&#44; y permite la valoraci&#243;n pre y postoperatoria ya que no requiere puntos de referencia en la zona artrodesada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lordosis lumbar &#40;lumbar lordosis &#91;LL&#93;&#41;&#58;</span> se debe medir desde el platillo superior de L5 hasta el platillo superior de la v&#233;rtebra l&#237;mite de la curva lord&#243;tica&#44; que no es necesariamente L1&#44; ya que la lordosis suele ser m&#225;s extensa en altos grados de listesis&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span></span><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis regional&#58; sacrop&#233;lvico</span></p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros radiol&#243;gicos que describen la morfolog&#237;a y la orientaci&#243;n espacial de la pelvis en el plano sagital son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Incidencia p&#233;lvica &#40;pelvic incidence &#91;PI&#93;&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#58;</span></span> &#225;ngulo formado por la perpendicular al punto medio del platillo superior del sacro y la l&#237;nea que va de este punto al centro de la cabeza femoral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleBold">&#8226;</span></span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Rotaci&#243;n o inclinaci&#243;n p&#233;lvica &#40;pelvic tilt &#91;PT&#93;&#41;&#58;</span> &#225;ngulo formado por la intersecci&#243;n entre la vertical y la l&#237;nea que conecta el punto medio del platillo superior del sacro con el eje de ambas cabezas femorales&#46; Es el mejor indicador de anteversi&#243;n o retroversi&#243;n p&#233;lvica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pendiente o inclinaci&#243;n sacra &#40;sacral slope &#91;SS&#93;&#41;&#58;</span> &#225;ngulo formado por la superficie del platillo superior de S1 y la horizontal&#46;</p></li></ul></p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SS y PT son par&#225;metros posturales &#40;din&#225;micos&#41;&#44; y var&#237;an en funci&#243;n de la versi&#243;n de la pelvis sobre el eje de las caderas&#44; mientras que PI es un valor anat&#243;mico &#40;est&#225;tico&#41;&#44; constante en cada individuo&#46; Estas 3 medidas est&#225;n relacionadas entre s&#237; con la f&#243;rmula PI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>SS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotaci&#243;n anterior&#44; anteversi&#243;n&#44; flexi&#243;n o inclinaci&#243;n anterior de la pelvis aumenta la SS y reduce la PT&#46; Rotaci&#243;n posterior&#44; retroversi&#243;n&#44; extensi&#243;n o inclinaci&#243;n posterior de la pelvis suponen la reducci&#243;n de la SS e incremento de la PT&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PI se correlaciona con la lordosis lumbar&#44; y es mayor que la media en la mayor&#237;a de los pacientes con espondilolistesis de alto grado &#40;69-70&#176;&#41;&#44; aunque a&#250;n no se ha demostrado una clara relaci&#243;n causa&#47;efecto&#44; ya que no todos los pacientes con espondilolistesis tienen una PI elevada&#44; ni todos los pacientes con PI elevada desarrollan espondilolistesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;32&#44;33</span></a>&#46; Hresko et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> compararon de forma retrospectiva las mediciones de una serie de pacientes con espondilolistesis de alto grado con un grupo de pacientes sanos&#44; todos ellos con una PI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#176;&#46; Los pacientes con una retroversi&#243;n anormalmente elevada se consideraron desequilibrados &#40;PT elevada y SS reducida&#41;&#44; y en ellos se recomend&#243; la reducci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span></span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis del balance global</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Plomada sagital C7</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">C7 plumb line&#41;&#58;</span> l&#237;nea vertical que pasa por el centro del cuerpo de C7&#46; Existe un equilibrio global cuando pasa a trav&#233;s o por detr&#225;s de las cabezas femorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Eje vertical sagital &#40;saggital vertical axis&#41;&#58;</span> es la distancia horizontal entre la <span class="elsevierStyleItalic">plomada sagital C7</span> y el borde posterosuperior del cuerpo de S1&#44; y en individuos normales es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deslizamiento anterior de L5 y la cifosis lumbosacra tienden a desplazar el centro de gravedad hacia delante&#44; pero incluso en espondilolistesis de alto grado es raro que se produzca un desequilibrio sagital global&#44; que se preserva gracias a una serie de mecanismos de compensaci&#243;n&#58; 1&#41; hiperlordosis lumbar&#44; 2&#41; retroversi&#243;n p&#233;lvica con extensi&#243;n de las caderas y 3&#41; flexi&#243;n de las rodillas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratamiento</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayor&#237;a de las espondilolistesis en ni&#241;os y adolescentes son de bajo grado&#44; con pocos s&#237;ntomas y bajo riesgo de progresi&#243;n&#44; deben ser diagnosticadas y tratadas&#44; si precisan&#44; de forma precoz&#46; El tratamiento depende de la edad y potencial de crecimiento del paciente&#44; la presencia y severidad de los s&#237;ntomas&#44; la fase evolutiva y el grado de desplazamiento&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de esta patolog&#237;a y la evaluaci&#243;n de sus resultados han sido objeto de gran controversia en los m&#250;ltiples art&#237;culos publicados desde su reconocimiento como entidad hasta la actualidad&#46; La valoraci&#243;n de la efectividad del tratamiento se ha basado en la resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas&#44; la recuperaci&#243;n del balance sagital global&#44; la consolidaci&#243;n radiol&#243;gica del defecto y&#47;o el retorno a la actividad habitual&#44; seg&#250;n autores&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Tratamiento conservador</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo inicial de la espondilolisis y espondilolistesis sintom&#225;tica en ni&#241;os y adolescentes debe ser conservador&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay consenso sobre cu&#225;l es el mejor tratamiento conservador&#44; pero la mayor&#237;a de los autores coinciden en las siguientes recomendaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Restricci&#243;n de las actividades que impliquen la transmisi&#243;n de fuerzas de extensi&#243;n y torsi&#243;n a trav&#233;s de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ortesis lumbosacra antilord&#243;tica para descargar los elementos vertebrales posteriores y as&#237; reducir la cantidad de fuerzas que atraviesan la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span>&#46; Se le ha atribuido el alivio del dolor lumbar hasta en un 80&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; pero ninguna ortesis ha demostrado disminuir de forma eficaz el movimiento distal a L4-L5&#44; y a d&#237;a de hoy no se han encontrado diferencias estad&#237;sticamente significativas en los resultados cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos entre grupos tratados con y sin cors&#233;&#44; y por tanto la mejor&#237;a puede ser debida a la restricci&#243;n de la actividad y al curso natural benigno de la patolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#233;gimen de ejercicios de estabilizaci&#243;n del tronco y la pelvis tras la ortesis&#44; cuyo objetivo es reducir las fuerzas de extensi&#243;n en la columna lumbar y disminuir el espasmo&#44; mejorando la flexibilidad de la musculatura extensora de la cadera&#44; isquiotibial&#44; lumbar y abdominal&#46; Tampoco se ha demostrado que la mejor&#237;a sea atribuible a los beneficios de la terapia rehabilitadora y no a la restricci&#243;n de otros tipos de actividad deportiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento cada 6-12 meses hasta la maduraci&#243;n esquel&#233;tica &#40;Risser IV-V&#41;&#44; que en ni&#241;as es aproximadamente 2 a&#241;os tras la menarquia&#44; para detectar posible progresi&#243;n del deslizamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente metaan&#225;lisis de estudios observacionales sugiere que el tratamiento conservador de la espondilolisis y espondilolistesis de bajo grado consigue resultados funcionales excelentes o buenos en el 84&#37; de los pacientes&#44; seg&#250;n los criterios de Steiner y Micheli&#44; aunque solo se logra la fusi&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span> en un 28&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Esto indica una falta de correlaci&#243;n cl&#237;nico-radiol&#243;gica&#44; aunque podr&#237;a haber un sesgo de publicaci&#243;n&#44; ya que se ha observado una mayor tendencia a publicar los resultados cl&#237;nicos positivos y los resultados radiol&#243;gicos negativos del tratamiento conservador&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones unilaterales han demostrado unas tasas de consolidaci&#243;n significativamente mayores que las bilaterales &#40;71&#37; frente al 18&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito en la consolidaci&#243;n depende del grado de desplazamiento &#40;significativamente peor cuando supera el 5&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y de la fase evolutiva del defecto en el momento del inicio del tratamiento &#40;tasas de fusi&#243;n del 68&#37;&#44; 28&#37; y 0&#37; en las fases temprana&#44; progresiva o terminal de Tokushima&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Tratamiento quir&#250;rgico</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n quir&#250;rgica es la persistencia de s&#237;ntomas a pesar del tratamiento conservador&#44; que var&#237;an seg&#250;n la edad de los pacientes&#46; El dolor lumbar bajo es el s&#237;ntoma principal&#44; y suele desarrollarse durante el pico de crecimiento r&#225;pido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;37</span></a>&#46; Es posible que el crecimiento esquel&#233;tico o los cambios de actividad durante la pubertad contribuyan al desarrollo de los s&#237;ntomas&#44; ya que en la poblaci&#243;n general tambi&#233;n aumenta la incidencia de dolor lumbar durante la adolescencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ni&#241;os preadolescentes raramente es necesario el tratamiento quir&#250;rgico&#44; ya que no suelen tener dolor&#46; En ellos la cirug&#237;a se plantea ante la contractura de isquiotibiales o escoliosis posturales de larga evoluci&#243;n potencialmente estructurales a largo plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Espondilolistesis de bajo grado</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la espondilolisis y la espondilolistesis de bajo grado no se ha demostrado la superioridad entre la reparaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span> y la fusi&#243;n no instrumentada de un solo nivel cuando el disco intervertebral est&#225; sano&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Reparaci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span></span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la reparaci&#243;n directa con reconstrucci&#243;n e injerto del defecto de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span> es restablecer la anatom&#237;a y la estabilidad del segmento&#44; manteniendo su movilidad&#44; y prevenir un deslizamiento ulterior&#46; Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;38</span></a> consideran que la mejor&#237;a sintom&#225;tica tras la infiltraci&#243;n diagn&#243;stica de anest&#233;sico local en el defecto de la <span class="elsevierStyleItalic">pars</span> es un factor predictivo de buenos resultados de la reparaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; pero en ni&#241;os esta pr&#225;ctica es poco &#250;til&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las condiciones id&#243;neas para la reparaci&#243;n son<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad menor de 20 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Separaci&#243;n menor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preferentemente L4&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de displasia de elementos posteriores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de discopat&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#237;nima listesis&#46;</p></li></ul></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier t&#233;cnica por la que se opte requiere el desbridamiento de la seudoartrosis e injerto con hueso aut&#243;geno de cresta il&#237;aca&#44; seguido de estabilizaci&#243;n del fragmento distal flotante&#46; Ocasionalmente&#44; puede ser necesario retirar la instrumentaci&#243;n una vez que se ha conseguido la fusi&#243;n por la irritaci&#243;n producida por el implante&#44; especialmente en atletas&#46; Los resultados son buenos o excelentes en el 70-100&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la primera t&#233;cnica de reparaci&#243;n quir&#250;rgica con instrumentaci&#243;n&#44; descrita por Buck en 1970&#44; se han desarrollado diferentes m&#233;todos de fijaci&#243;n con buenos resultados en cuanto a tasas de consolidaci&#243;n y calidad de vida&#46; Las t&#233;cnicas m&#225;s utilizadas son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnica de Morscher</span>&#44; con un gancho especializado&#44; de f&#225;cil colocaci&#243;n pero con tasas de seudoartrosis de hasta el 35&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Smiling face&#187;</span>&#44; tornillos pediculares conectados mediante una barra que abraza la ap&#243;fisis espinosa&#46; Al incrementar el n&#250;mero de puntos de fijaci&#243;n&#44; aumenta la fuerza del sistema y alcanza tasas altas de consolidaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>a&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fijaci&#243;n directa de la</span> pars <span class="elsevierStyleItalic">con tornillo o DPSF</span>&#44; consigue las mayores tasas de fusi&#243;n&#44; pero es un procedimiento de alta demanda t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fusi&#243;n posterolateral <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sigue siendo la base del tratamiento quir&#250;rgico de ni&#241;os y adolescentes con espondilolisis de L5 o espondilolistesis lumbosacra de bajo grado en presencia de s&#237;ntomas&#44; y produce resultados duraderos y satisfactorios&#46; Aunque la tasa de seudoartrosis es bastante alta &#40;casi un tercio de los pacientes&#41;&#44; a largo plazo se ha visto una mejor&#237;a cl&#237;nica en m&#225;s del 80&#37; de los casos tras la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;42</span></a>&#46; Esta discrepancia cl&#237;nico-radiol&#243;gica tiene varias explicaciones posibles&#58; 1&#41; la seudoartrosis produce una estabilidad relativa del segmento&#44; 2&#41; durante la intervenci&#243;n se produce una denervaci&#243;n del istmo&#44; que es el origen del dolor&#44; y 3&#41; la historia natural de la patolog&#237;a tiende a la desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica preferida por los autores es el abordaje bilateral paramedial de Wiltse a trav&#233;s de una incisi&#243;n cut&#225;nea por la l&#237;nea media&#44; y conseguir la fusi&#243;n de ambas ap&#243;fisis transversas de L5 y el ala sacra con aporte de injerto aut&#243;geno de cresta il&#237;aca &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; Se ha recomendado el soporte postoperatorio durante 3 meses con cors&#233;&#44; pero la necesidad de su uso es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; La contractura de isquiotibiales mejora en 12 a 18 meses tras la cirug&#237;a en la mayor&#237;a de los pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Espondilolistesis de alto grado</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento quir&#250;rgico de la espondilolistesis de alto grado es aliviar el dolor&#44; resolver la disfunci&#243;n neurol&#243;gica y conseguir una artrodesis s&#243;lida&#44; minimizando el n&#250;mero de segmentos fusionados&#46; El dolor y la limitaci&#243;n funcional se han atribuido al desequilibrio sagital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; pero esta afirmaci&#243;n es controvertida&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito multitud de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas para el tratamiento de la espondilolistesis de alto grado&#44; pero sigue habiendo discrepancia entre la fusi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y la reducci&#243;n&#44; porque hay muy pocos estudios basados en la evidencia que comparen ambos tratamientos y no est&#225; demostrado que la reducci&#243;n proporcione mejores resultados cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;47</span></a>&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Fusi&#243;n posterolateral <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sigue siendo la t&#233;cnica m&#225;s com&#250;nmente aceptada tambi&#233;n para el tratamiento de la espondilolistesis de alto grado&#44; y con ella se ha reportado una mejor&#237;a sintom&#225;tica en la mayor&#237;a de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; No se ha demostrado que el deslizamiento mayor del 50&#37; implique un mal resultado postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; pero s&#237; la persistencia de cifosis lumbosacra y una falta de fusi&#243;n evidente en la radiolog&#237;a simple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;49&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; suele indicarse la fusi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> en pacientes esquel&#233;ticamente inmaduros y con un adecuado equilibrio sagital&#46; Las cr&#237;ticas a esta t&#233;cnica son la alta tasa de seudoartrosis&#44; la progresi&#243;n del deslizamiento debido a la remodelaci&#243;n en flexi&#243;n de la masa de fusi&#243;n&#44; y el compromiso neurol&#243;gico tard&#237;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Para minimizar estos problemas&#44; se han propuesto t&#233;cnicas de fusi&#243;n circunferencial instrumentada y no instrumentada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>b&#41;&#46; Las t&#233;cnicas de soporte de la columna anterior conllevan mayor riesgo de lesi&#243;n de grandes vasos y de la cadena simp&#225;tica lumbar&#44; causa de eyaculaci&#243;n retr&#243;grada en el var&#243;n&#46;</p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; recomendada la descompresi&#243;n inicial en pacientes sin radiculopat&#237;a evidente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Reducci&#243;n</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad no hay estudios comparativos de nivel de evidencia 1 o 2 que demuestren resultados cl&#237;nicos superiores de la reducci&#243;n frente a la fusi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> en espondilolistesis de alto grado&#46; Entre los autores que defienden la reducci&#243;n&#44; otro punto de incertidumbre es si el beneficio potencial se debe a la correcci&#243;n traslacional &#40;grado de deslizamiento&#41; o angular &#40;cifosis lumbosacra&#41;&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ventaja te&#243;rica de la reducci&#243;n es que consigue una alineaci&#243;n de la masa de fusi&#243;n que aumenta las fuerzas de compresi&#243;n&#44; disminuye el riesgo de progresi&#243;n&#44; recupera el balance sagital&#44; corrige la postura y mejora la autoimagen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;51&#44;52</span></a>&#46;</p><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los argumentos en contra son el mayor riesgo neurol&#243;gico y la morbilidad de una cirug&#237;a m&#225;s compleja&#46; La lesi&#243;n m&#225;s com&#250;n es la radiculopat&#237;a L5&#46; Se han propuesto diferentes mecanismos de lesi&#243;n&#58; el traumatismo directo durante la cruentaci&#243;n&#44; el pinzamiento radicular en los ligamentos iliolumbares&#44; el aumento de la tensi&#243;n o el desplazamiento posterior por arrastre del disco durante la reducci&#243;n&#44; que estrecha el foramen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Petraco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> demostraron que el estiramiento de la ra&#237;z durante el proceso de la reducci&#243;n traslacional no es lineal&#44; sino que el 71&#37; de la elongaci&#243;n se produce al reducir el &#250;ltimo 50&#37; de la deformidad&#46; Tambi&#233;n demostraron que la recuperaci&#243;n de la lordosis relaja la ra&#237;z&#46; Por este motivo muchos cirujanos abogan por una reducci&#243;n parcial&#46; Se recomienda evitar la extensi&#243;n completa de las rodillas en el postoperatorio inmediato&#44; ya que se han descrito neuroapraxias tard&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Otros riesgos descritos son la descompensaci&#243;n cif&#243;tica por encima del nivel fusionado en reducciones monosegmentarias anat&#243;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; mayor morbilidad quir&#250;rgica por aumento del tiempo quir&#250;rgico&#44; mayor requerimiento de transfusi&#243;n por incremento de la p&#233;rdida sangu&#237;nea&#44; y fracturas por insuficiencia sacra o angulaci&#243;n del sacro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;54&#44;56</span></a>&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las &#250;ltimas d&#233;cadas se han propuesto multitud de opciones quir&#250;rgicas para la reducci&#243;n y fijaci&#243;n de la espondilolistesis de alto grado&#44; que se diferencian en la v&#237;a de abordaje&#44; el tipo de reducci&#243;n &#40;traslacional o angular&#41;&#44; el grado de correcci&#243;n &#40;parcial o total&#41;&#44; la descompresi&#243;n&#44; el uso de instrumentaci&#243;n y la artrodesis &#40;anterior&#44; circunferencial o posterolateral&#41;&#46; Las 2 t&#233;cnicas m&#225;s com&#250;nmente aceptadas actualmente son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reducci&#243;n traslacional con artrodesis circunferencial instrumentada</span>&#46; La fusi&#243;n intersom&#225;tica se realiza con cajetines de fusi&#243;n&#44; si el espacio lo permite&#44; o con autoinjerto de cresta il&#237;aca&#46; Como alternativa para reducir el riesgo de lesi&#243;n por tracci&#243;n de la ra&#237;z L5 durante la reducci&#243;n del cuerpo vertebral de L5 sobre S1&#44; algunos autores han propuesto el acortamiento del segmento mediante la osteotom&#237;a de la c&#250;pula sacra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reducci&#243;n angular de la cifosis lumbosacra mediante transfijaci&#243;n lumbosacra</span> con tornillos&#44; con excelentes tasas de uni&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>c&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfijaci&#243;n con correcci&#243;n angular requiere menos manipulaci&#243;n dural&#44; no produce tracci&#243;n sobre las ra&#237;ces y ha demostrado una estabilidad biomec&#225;nica de las tres columnas similar a la que se consigue mediante la reducci&#243;n traslacional&#46; En un estudio comparativo de ambas t&#233;cnicas no se han podido demostrar diferencias en el grado de correcci&#243;n de la cifosis lumbosacra<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;57</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Espondiloptosis</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es la luxaci&#243;n del cuerpo de L5 por delante de S1&#46; En el 50&#37; de las espondiloptosis de L5 a S1 se produce una fusi&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n quir&#250;rgica se establece cuando hay dolor lumbar severo y cl&#237;nica neurol&#243;gica &#40;radiculopat&#237;a L5-S1 o claudicaci&#243;n neur&#243;gena&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones quir&#250;rgicas son la descompresi&#243;n aislada en pacientes sintom&#225;ticos en los que existe la certeza de una fusi&#243;n espont&#225;nea&#44; la transfijaci&#243;n lumbosacra o t&#233;cnicas de reducci&#243;n traslacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evitar la lesi&#243;n neurol&#243;gica se han dise&#241;ado t&#233;cnicas quir&#250;rgicas de reducci&#243;n lenta con fijador externo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> o t&#233;cnicas de acortamiento segmentario&#46; Gaines et al&#46; describieron la vertebrectom&#237;a de L5 con buenos resultados cosm&#233;ticos pero con un &#237;ndice de lesi&#243;n neurol&#243;gica del 77&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; El acortamiento a trav&#233;s de la resecci&#243;n de la c&#250;pula sacra posiblemente tiene una incidencia de lesi&#243;n neurol&#243;gica menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;<elsevierMultimedia ident="tb0005"></elsevierMultimedia></p></span></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Nivel de evidencia</span><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia v&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores carecen de relaci&#243;n financiera o personal con cualquier persona o instituci&#243;n que pueda dar lugar a un conflicto de intereses en relaci&#243;n con este art&#237;culo&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2014.05.009

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2023 Octubre	1518	204	1722
2023 Septiembre	1065	156	1221
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2023 Julio	1024	128	1152
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2023 Febrero	961	136	1097
2023 Enero	639	139	778
2022 Diciembre	562	106	668
2022 Noviembre	935	144	1079
2022 Octubre	1040	180	1220
2022 Septiembre	875	129	1004
2022 Agosto	787	116	903
2022 Julio	633	70	703
2022 Junio	770	101	871
2022 Mayo	830	133	963
2022 Abril	616	111	727
2022 Marzo	836	139	975
2022 Febrero	687	85	772
2022 Enero	667	104	771
2021 Diciembre	563	104	667
2021 Noviembre	854	137	991
2021 Octubre	918	216	1134
2021 Septiembre	600	150	750
2021 Agosto	743	127	870
2021 Julio	600	114	714
2021 Junio	588	106	694
2021 Mayo	502	79	581
2021 Abril	1462	111	1573
2021 Marzo	509	96	605
2021 Febrero	211	69	280
2021 Enero	155	29	184
2020 Diciembre	12	4	16
2020 Agosto	5	2	7
2020 Julio	1	2	3
2020 Mayo	1	2	3
2020 Abril	1	0	1
2020 Febrero	4	2	6
2020 Enero	1	2	3
2019 Octubre	1	2	3
2019 Septiembre	3	4	7
2019 Agosto	2	0	2
2019 Julio	1	0	1
2019 Junio	1	2	3
2019 Mayo	1	0	1
2019 Marzo	4	0	4
2018 Noviembre	1	2	3
2018 Octubre	1	2	3
2018 Septiembre	6	2	8
2018 Junio	1	0	1
2018 Marzo	135	6	141
2018 Febrero	401	13	414
2018 Enero	403	29	432
2017 Diciembre	390	19	409
2017 Noviembre	536	38	574
2017 Octubre	442	22	464
2017 Septiembre	381	69	450
2017 Agosto	359	62	421
2017 Julio	296	51	347
2017 Junio	419	47	466
2017 Mayo	394	53	447
2017 Abril	210	65	275
2017 Marzo	253	77	330
2017 Febrero	295	131	426
2017 Enero	118	21	139
2016 Diciembre	105	41	146
2016 Noviembre	108	270	378
2016 Octubre	2	429	431
2016 Septiembre	0	253	253
2016 Agosto	2	170	172
2016 Julio	2	89	91
2016 Junio	1	217	218
2016 Mayo	0	211	211
2016 Abril	1	104	105
2016 Marzo	3	65	68
2016 Febrero	0	16	16
2016 Enero	1	23	24
2015 Diciembre	0	16	16
2015 Noviembre	1	10	11
2015 Octubre	3	11	14
2015 Septiembre	0	1	1
2015 Agosto	1	1	2
2015 Julio	1	1	2
2015 Junio	0	1	1
2015 Mayo	1	3	4
2015 Abril	0	3	3
2015 Marzo	6	3	9
2015 Febrero	2	3	5
2015 Enero	10	11	21
2014 Diciembre	22	17	39
2014 Noviembre	24	21	45

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