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Tratamiento del hallux valgus moderado y severo mediante doble osteotomía percutánea del primer metatarsiano
Treatment of moderate and severe hallux valgus by performing percutaneous double osteotomy of the first metatarsal bone
R. Díaz Fernández
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital de Manises, Valencia, España
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Sin embargo&#44; a muchas de las ventajas asociadas con la cirug&#237;a percut&#225;nea se deben a&#241;adir complicaciones o limitaciones inherentes al uso de estas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; El uso aislado de osteotom&#237;as distales puede no ser suficiente para el tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> moderado o severo asociado a &#225;ngulos intermetatarsianos entre el primer y segundo metatarsianos superiores a 16-18&#176;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;17</span></a>&#46; Las osteotom&#237;as proximales aisladas pueden empeorar el &#225;ngulo articular distal del primer metatarsiano &#40;DMAA o PASA&#41; y aumentan el riesgo de elevaci&#243;n y acortamiento del primer metatarsiano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El uso de osteotom&#237;as proximales y distales combinadas percut&#225;neas ampl&#237;a las indicaciones quir&#250;rgicas&#44; pudiendo ser utilizadas para la correcci&#243;n de un gran rango de angulaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;18</span></a>&#46; Las ventajas de la cirug&#237;a percut&#225;nea ser&#237;an&#58; un menor tiempo quir&#250;rgico&#44; menor disecci&#243;n de tejidos&#44; no utilizaci&#243;n de material de fijaci&#243;n permanente y menor tiempo de cicatrizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El prop&#243;sito de este estudio es demostrar la doble osteotom&#237;a percut&#225;nea como una t&#233;cnica reproducible y eficaz para el tratamiento del <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> de moderado a severo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo comprendido entre el 1 de mayo del 2009 y el 27 de marzo del 2013 se operaron 44 <span class="elsevierStyleItalic">halllux valgus</span> en 41 pacientes&#46; Se incluyeron deformidades consideradas desde moderadas a severas&#44; esto es con un &#225;ngulo de <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> &#40;AHV&#41; de 30&#176; y un &#225;ngulo intermetatarsal &#40;AIM&#41; entre el primer y segundo metatarsiano de 14&#176;&#44; seg&#250;n clasificaron Mann y Coughlin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El l&#237;mite superior intervenido registrado en este estudio fue un AIM de 20&#176; y un AHV de 58&#176;&#46; Se perdieron 2 casos que no acudieron a los controles habituales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron del estudio todos aquellos <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> considerados como leves&#44; que seg&#250;n nuestro algoritmo son tratados mediante osteotom&#237;as distales aisladas&#44; pacientes con cirug&#237;as previas tipo Keller-Brandes&#44; artrosis de la primera articulaci&#243;n metatarsofal&#225;ngica&#44; as&#237; como los 2 pacientes ya mencionados que no acudieron a las revisiones en consultas externas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n quir&#250;rgica se estableci&#243; en solo aquellos pacientes que refer&#237;an dolor y afectaci&#243;n significativa en las actividades de la vida diaria o recreativas&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se intervino a 36 mujeres y 5 hombres&#44; con una edad media de 61 a&#241;os en el momento de la intervenci&#243;n &#40;rango entre 20 a 75 a&#241;os&#41;&#46; A 3 pacientes se les oper&#243; bilateralmente en procedimientos diferidos&#46; Los pacientes fueron remitidos a nuestra unidad tras haber recibido un tratamiento conservador con modificaci&#243;n del calzado&#44; ortesis&#44; etc&#44; sin mejor&#237;a y con una evoluci&#243;n del dolor de al menos un a&#241;o&#46; Solo en 5 pies no se realizaron osteotom&#237;as tipo Weil de los metatarsianos menores&#46; Creemos recomendable realizarlas tanto si exist&#237;a metatarsalgia de transferencia como en caso de gran acortamiento del primer radio tras la realizaci&#243;n de las osteotom&#237;as del primer radio&#44; ya que se suele producir acortamiento del mismo&#46; Tambi&#233;n fueron corregidas en 25 pacientes&#44; de forma percut&#225;nea mediante osteotom&#237;as o tenotom&#237;as&#44; las deformidades de los dedos menores que pudieran coexistir en el momento de la cirug&#237;a&#46; Todas las cirug&#237;as fueron realizadas por un solo cirujano ortop&#233;dico&#44; en el mismo centro hospitalario&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n posquir&#250;rgica fue controlada cl&#237;nica y radiogr&#225;ficamente a las 6 semanas&#44; 3 meses&#44; 6 meses&#44; un a&#241;o y 2 a&#241;os tras la cirug&#237;a&#44; aumentando la frecuencia de las visitas en caso de complicaci&#243;n&#46; La evoluci&#243;n media de los casos registrados fue de 24&#44;02 meses &#40;rango de 12 a 51 meses&#41;&#44; teniendo 16 pies intervenidos una evoluci&#243;n de 2 a&#241;os o m&#225;s y 27 una evoluci&#243;n m&#237;nima de un a&#241;o&#46; Se recogieron preoperatoriamente en radiograf&#237;a anteroposterior en carga&#44; los valores del AIM&#44; el AHV&#44; el DMAA&#44; as&#237; como los registros postoperatorios de los &#225;ngulos referidos a los 6 meses poscirug&#237;a&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron los valores de la escala de la American Orthopaedic Foot and Ankle society &#40;AOFAS&#41; pre- y postoperatoriamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos rese&#241;ados fueron sometidos a un an&#225;lisis estad&#237;stico consistente en una prueba de <span class="elsevierStyleItalic">t de Student</span> para datos apareados&#44; usando el programa estad&#237;stico SPSS Statistics versi&#243;n 22 &#40;IBM&#44; Armonk&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se coloca en dec&#250;bito supino con ambos miembros inferiores sobresaliendo por la parte inferior de la mesa&#44; para poder usar el minifluoroscopio&#44; imprescindible para realizar el procedimiento percut&#225;neo&#46; La t&#233;cnica anest&#233;sica consisti&#243; en un bloqueo sensitivo distal del tobillo o bloqueo a nivel del hueco popl&#237;teo seg&#250;n criterio del anestesista&#46; Todos los pacientes reciben una dosis de 2 g de cefazolina como profilaxis antibi&#243;tica en un intervalo entre una hora y media hora antes del inicio de la cirug&#237;a&#46; No se us&#243; isquemia en ning&#250;n procedimiento&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo la t&#233;cnica descrita por de Prado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; inicialmente se realiza una incisi&#243;n cut&#225;nea de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud con un bistur&#237; de cirug&#237;a percut&#225;nea con una hoja <span class="elsevierStyleItalic">Beaver 64</span> &#40;Waltham&#44; EEUU&#41; proximal y plantarmente al bunion&#46; Tras crear un espacio de trabajo abriendo una cavidad entre el hueso y la c&#225;psula&#44; se fresa de forma motorizada a una velocidad no superior a las 5&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm para evitar necrosis &#243;sea durante la buniectom&#237;a&#46; A continuaci&#243;n se valora la realizaci&#243;n de una osteotom&#237;a distal tipo Reverdin-Isham para la correcci&#243;n del DMAA &#40;PASA&#41;&#44; haciendo un corte con la fresa de distal dorsal a proximal plantar&#44; por detr&#225;s de los sesamoideos&#44; con un &#225;ngulo de 45&#176; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>a&#41;&#46; En todos los pacientes se realiz&#243; una tenotom&#237;a percut&#225;nea del <span class="elsevierStyleItalic">abductor hallucis</span> con capsulotom&#237;a lateral y una osteotom&#237;a de Akin&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar la osteotom&#237;a de la base del primer metatarsiano&#44; se palpa el tend&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">extensor hallucis longus</span> y lateral al mismo se localiza mediante el fluoroscopio un punto localizado aproximadamente a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de la base del metatarsiano&#44; donde se realiza una incisi&#243;n con un bistur&#237; <span class="elsevierStyleItalic">Beaver 64</span>&#46; A continuaci&#243;n se desliza una raspa DPR por la cara lateral del metatarsiano para desperiostizar y se comienza el corte del hueso con una fresa <span class="elsevierStyleItalic">Shannon 44</span> &#40;Vilex Inc&#44; McMinnville&#44; TN&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#46; Se realiza el corte en un plano intermedio entre el plano que ser&#237;a el suelo en posici&#243;n de carga y el que corresponder&#237;a al axial al eje del primer metatarsiano&#46; Se intenta respetar la cortical medial&#46; A continuaci&#243;n&#44; con una fresa tipo <span class="elsevierStyleItalic">Wedge Burr</span> &#40;Vilex Inc&#44; McMinnville&#44; TN&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; se fresa una cavidad suficientemente grande para poder realizar un cierre de la misma y lograr una correcci&#243;n del AIM&#46; Distalmente se introduce una aguja de <span class="elsevierStyleItalic">Kirschner</span> de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro perpendicularmente a la di&#225;fisis primero&#44; y luego se aproxima convergiendo el &#225;ngulo al eje del metatarsiano&#44; con una direcci&#243;n intramedular de distal a proximal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>b&#41; a la vez que se presiona sobre el metatarsiano cerrando la cu&#241;a y aproxim&#225;ndolo al segundo metatarsiano&#46; Finalmente se cruza el foco de la osteotom&#237;a con la aguja de Kirschner y se fija a la base del metatarsiano o a la primera cu&#241;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">fig&#46; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#44; y fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Opcionalmente seg&#250;n la calidad de la fijaci&#243;n&#44; se puede introducir otra aguja de Kirschner para una estabilidad adicional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Posteriormente y seg&#250;n el acortamiento del primer metatarsiano que ha sido necesario para la correcci&#243;n del &#225;ngulo o de la presencia de metatarsalgia en la valoraci&#243;n cl&#237;nica previa&#44; se realizan osteotom&#237;as de Weil percut&#225;neas y correcciones en los dedos menores&#46; Tras suturar las incisiones quir&#250;rgicas&#44; se coloca un vendaje funcional con hipercorrecci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> para mantener alineadas las osteotom&#237;as no fijadas&#44; que se mantiene durante 6 semanas con cambios semanales en nuestras consultas externas por parte del personal de enfermer&#237;a&#46; La carga se autoriza desde el primer d&#237;a con un calzado posquir&#250;rgico&#46; A las 6 semanas se autoriza el uso de calzado normal&#44; c&#243;modo&#46; Todos los pacientes recibieron 10 d&#237;as de heparina de bajo peso molecular como profilaxis antitromb&#243;tica&#44; por lo que no se detect&#243; ning&#250;n caso de trombosis venosa profunda&#46; La analgesia postoperatoria consisti&#243; en una pauta de etoricoxib 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg una vez al d&#237;a durante 4 d&#237;as asociado a la combinaci&#243;n de 37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de tramadol hidrocloruro y 325<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de paracetamol de una a 3 tomas diarias seg&#250;n dolor&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al cabo de las 6 semanas&#44; se retiran las agujas de Kirschner por parte del personal de enfermer&#237;a en consultas externas tras comprobar el inicio del callo &#243;seo en radiograf&#237;as en carga y se autoriza el uso de calzado normal&#44; insistiendo al paciente para que realice ejercicios de movilizaci&#243;n de la articulaci&#243;n metatarsofal&#225;ngica y ba&#241;os de contraste para reducir el edema&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los resultados radiogr&#225;ficos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; se observ&#243; una mejor&#237;a del AIM de 16&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;01 a 8&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;23 y un AHV de 40&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;50 a 10&#44;51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;55 con valores estad&#237;sticamente significativos&#44; aplicando un intervalo de confianza del 95&#37;&#46; El valor de DMAA tuvo una mejor&#237;a media de 6&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;09 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Las mediciones se realizaron en radiograf&#237;as en carga a los 6 meses de la cirug&#237;a&#46; La consolidaci&#243;n de las osteotom&#237;as se confirm&#243; radiogr&#225;ficamente en todos los pacientes excepto en un caso antes de 6 meses de evoluci&#243;n&#46; Por norma&#44; a las 6-8 semanas de evoluci&#243;n ya se puede observar el inicio de un callo de fractura radiogr&#225;ficamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como complicaciones&#44; 3 pacientes sufrieron una recidiva de la deformidad &#40;AHV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#176;&#41;&#46; Se registraron 3 casos de elevaci&#243;n del primer metatarsiano en el plano sagital respecto de las radiograf&#237;as previas&#44; ambos casos con un seguimiento de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n y sin significaci&#243;n cl&#237;nica&#46; No hubo casos de necrosis de la cabeza metatarsiana&#46; Hubo un caso de movilizaci&#243;n de la osteos&#237;ntesis en el postoperatorio inmediato&#44; que requiri&#243; reintervenci&#243;n mediante cirug&#237;a abierta y un caso que requiri&#243; reintervenci&#243;n abierta por seudoartrosis de las osteotom&#237;as tanto de la base como de Weil tras un a&#241;o y medio de seguimiento&#46; Tambi&#233;n se detect&#243; un caso de <span class="elsevierStyleItalic">hallux varus</span> leve con buena tolerancia por parte de la paciente afectada que rehus&#243; otro tratamiento quir&#250;rgico&#46; Por &#250;ltimo&#44; se registr&#243; una infecci&#243;n profunda que respondi&#243; adecuadamente a tratamiento antibi&#243;tico&#46; La escala AOFAS postoperatoria fue de 91&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;73 &#40;rango entre 65-100&#41;&#44; recogida al a&#241;o o 2 a&#241;os de la cirug&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resultado obtenido de 91&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;73 puntos en la escala AOFAS postoperatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; permite demostrar unos resultados similares al de otras t&#233;cnicas percut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;9&#44;13&#44;22&#44;23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y abiertas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;12&#44;14&#44;24</span></a>&#46; La doble osteotom&#237;a para la correcci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> fue descrita por primera vez por Logroscino&#44; en 1948&#46; Otros autores como Peterson y Johnson publicaron en 1993 dobles osteotom&#237;as en adolescentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En 1999&#44; Coughlin publica 18 pies intervenidos mediante doble osteotom&#237;a abierta del primer metatarsiano para <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> con el DMAA aumentado&#44; fijada con agujas de Kirschner y tornillos canulados&#46; No utiliza la escala AOFAS pero refiere&#44; de una serie de 18 pacientes&#44; 14 pacientes como satisfechos con el resultado quir&#250;rgico&#46; Respecto a los &#225;ngulos&#44; obtiene correcciones del AHV de 34&#176; a 12&#176; y del AIM de 15&#176; a 6&#176; de media&#46; Como complicaciones registra una caso de trombosis venosa profunda&#44; una p&#233;rdida de la fijaci&#243;n interna en una osteotom&#237;a de la base y un caso de <span class="elsevierStyleItalic">hallux varus</span> que requirieron reintervenci&#243;n&#46; En los casos en que a&#241;ade una osteotom&#237;a de Akin&#44; denomina a la t&#233;cnica como &#171;triple osteotom&#237;a&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchas las t&#233;cnicas abiertas descritas en la actualidad tanto distales &#40;Hohmann&#44; Wilson&#44; Mitchell y Chevron&#41; como proximales como las osteotom&#237;as de scarf&#44; Ludloff o de Mann<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> con resultados comparables a la t&#233;cnica que describimos&#46; Trnka<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> en el a&#241;o 2000 realiza en 66 pies la t&#233;cnica de Chevron con un seguimiento de 2 a 5 a&#241;os y una puntuaci&#243;n AOFAS de entre 90-92 puntos ya que divide a los pacientes en grupos de edad por debajo o por encima de los 50 a&#241;os de edad&#46; Como complicaciones&#44; 3 pacientes sufrieron una consolidaci&#243;n viciosa con deformidad de la osteotom&#237;a&#44; una infecci&#243;n profunda y un caso de SDRC tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2000 Zettl<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> interviene 114 pies mediante una osteotom&#237;a de la base del primer metatarsiano tipo <span class="elsevierStyleItalic">crescentic</span> con t&#233;cnica abierta y una plicatura de partes blandas distal en <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> de moderado a severo &#40;AIM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#176; y AHV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#176;&#41; con buenos resultados en el 91&#37; de los pacientes pero con 8 casos de <span class="elsevierStyleItalic">hallux varus</span> y 5 casos de fracaso del material de osteos&#237;ntesis&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centr&#225;ndonos ya en las t&#233;cnicas percut&#225;neas&#44; Isham propone una doble osteotom&#237;a cuando el AIM supera los 18&#176;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> y de Prado propone la realizaci&#243;n de dobles osteotom&#237;as percut&#225;neas en <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> moderados o graves&#44; sin especificar medidas angulares de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;21</span></a>&#46; Chaparro en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> presenta 73 pies operados mediante una doble osteotom&#237;a percut&#225;nea&#44; fijando con un tornillo canulado la osteotom&#237;a proximal y unos resultados en la escala AOFAS de 90&#44;8 puntos de media&#46; La indicaci&#243;n de la doble osteotom&#237;a la establece a partir de 15&#176; de AIM&#46; Como complicaciones presenta 2 fracasos de la osteos&#237;ntesis con fractura iatrog&#233;nica en el sitio de introducci&#243;n del tornillos&#44; 2 casos de SDRC tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; y un caso de movilizaci&#243;n de la osteotom&#237;a distal&#46; Lavigne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> publica un estudio prospectivo en 6 pacientes con AIM entre 18&#176; y 29&#176; con buenos resultados &#40;AOFAS postoperatorio de 84 puntos&#41;&#46; Como t&#233;cnica quir&#250;rgica emplea una osteotom&#237;a de Chevron distal y una osteotom&#237;a de sustracci&#243;n proximal&#44; ambas realizadas de forma percut&#225;nea&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La doble osteotom&#237;a permite la correcci&#243;n de AIM moderados-severos y del DMAA &#40;PASA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras t&#233;cnicas percut&#225;neas basadas solo en osteotom&#237;as distales han sido descritas&#44; sin embargo&#44; han sido publicados resultados negativos con este tipo de t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Magnan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> publica correcciones de AIM preoperatorios de hasta 20&#176; usando una osteotom&#237;a subcapital percut&#225;nea aislada&#44; modificando la t&#233;cnica inicialmente descrita por B&#246;sch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a las t&#233;cnicas abiertas m&#225;s consolidadas&#44; los resultados han sido similares&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestras manos&#44; la t&#233;cnica difundida en nuestro pa&#237;s por de Prado es m&#225;s reproducible y solo precisa de fijaci&#243;n provisional con agujas de Kirschner y de un vendaje funcional para mantener las osteotom&#237;as distales&#46; La perforaci&#243;n para la introducci&#243;n de un tornillo en la base del metatarsiano puede asociarse a fracturas perioperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;26</span></a> adem&#225;s de dejar implantado un material extra&#241;o&#44; con las complicaciones que de ello se pueden derivar&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como contraindicaciones a esta t&#233;cnica consideramos la presencia de artrosis o distintos grados de <span class="elsevierStyleItalic">hallux rigidus&#46;</span></p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados obtenidos radiol&#243;gicos y cl&#237;nicos con un seguimiento entre uno y 2 a&#241;os han conseguido correcciones satisfactorias de las deformidades descritas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los problemas te&#243;ricos a los que nos enfrentar&#237;amos ser&#237;an una posibilidad de elevaci&#243;n del primer metatarsiano&#44; osteonecrosis de la cabeza del primer metatarsiano&#44; rigidez articular metatarsofal&#225;ngica&#44; seudoartrosis&#44; la dificultad t&#233;cnica que supone realizar una osteotom&#237;a tridimensional mediante una imagen de escopia en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#46; Respecto a la posible elevaci&#243;n del primer metatarsiano&#44; la utilizaci&#243;n del fluoroscopio con una imagen lateral en carga intraoperatoriamente y el conseguir una fijaci&#243;n estable con una o 2 agujas de Kirschner deber&#237;an ser suficientes para evitar esta complicaci&#243;n&#46; La osteonecrosis de la cabeza del primer metatarsiano no fue detectada en nuestra serie&#46; Las seudoartrosis o problemas de quemaduras en la piel son evitables con una t&#233;cnica cuidadosa y evitando altas revoluciones de giro de la fresa mientras se realizan las osteotom&#237;as&#46; La p&#233;rdida de movilidad en la articulaci&#243;n metatarsofal&#225;ngica se observa con frecuencia y puede relacionarse con la liberaci&#243;n capsular lateral&#44; la no colaboraci&#243;n por parte del paciente en los ejercicios postoperatorios&#44; o la presencia de part&#237;culas de debris &#243;seo intraarticular&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el acortamiento del primer metatarsiano al realizarse doble osteotom&#237;a de cierre&#44; recomendamos la realizaci&#243;n en casi todos los casos de osteotom&#237;as de Weil de los radios menores para lograr una f&#243;rmula metatarsal correcta y evitar as&#237; metatarsalgias de transferencia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusiones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio atestigua que la t&#233;cnica descrita puede considerarse una alternativa v&#225;lida a las t&#233;cnicas tanto abiertas como percut&#225;neas ya existentes&#44; pudiendo ampliarse la indicaci&#243;n de las t&#233;cnicas percut&#225;neas a <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> severos&#46; El uso de agujas de Kirschner como material de osteos&#237;ntesis puede suponer una ventaja econ&#243;mica&#44; adem&#225;s de no dejar implantado material de forma permanente&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que&#44; con un aprendizaje adecuado&#44; se logra un menor tiempo quir&#250;rgico&#44; menor da&#241;o a partes blandas que conlleva un menor tiempo de cicatrizaci&#243;n de las heridas quir&#250;rgicas y la ventaja de poder realizar el procedimiento de forma ambulatoria al ampliar el rango de indicaci&#243;n de la cirug&#237;a percut&#225;nea al <span class="elsevierStyleItalic">hallux valgus</span> moderado y severo&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Nivel de evidencia</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluar los resultados cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos en el tratamiento del hallux valgus moderado y grave mediante la realizaci&#243;n de una doble osteotom&#237;a percut&#225;nea&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta un estudio retrospectivo de 45 pies intervenidos en 42 pacientes diagnosticados de hallux valgus moderado-severo&#44; operados en un solo centro y por el mismo cirujano entre mayo del 2009 y marzo del 2013&#46; Dos pacientes no acudieron a los controles posquir&#250;rgicos&#46; Se registraron los resultados cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Seg&#250;n la escala de la American Orthopedic Foot and Ankle Society &#40;AOFAS&#41; se obtuvo una mejor&#237;a de la puntuaci&#243;n de 48&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;79 puntos a 91&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;73 puntos&#46; Radiogr&#225;ficamente se obtuvo una disminuci&#243;n en el AIM de 16&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;01 a 8&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;23 y en el AHV de 40&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;50 a 10&#44;51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;55&#46; Hubo un caso de hallux varus&#44; un caso de seudoartrosis&#44; un s&#237;ndrome doloroso regional complejo tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; una infecci&#243;n que se resolvi&#243; con antibi&#243;ticos y un caso de movilizaci&#243;n de la osteos&#237;ntesis usada que requiri&#243; reintervenci&#243;n abierta&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Discusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las osteotom&#237;as percut&#225;neas distales aisladas del primer metatarsiano muestran limitaciones a la hora de enfrentarse a casos de hallux valgus moderado y severo&#46; La t&#233;cnica descrita a&#241;ade las ventajas de la cirug&#237;a m&#237;nimamente invasiva&#44; ampliando las indicaciones a deformidades severas&#46;</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La doble osteotom&#237;a percut&#225;nea es una t&#233;cnica reproducible que permite la correcci&#243;n de deformidades severas con buenos resultados cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos y con una tasa de complicaciones similares a otras t&#233;cnicas&#44; con tiempos operatorios m&#225;s cortos y menor da&#241;o de partes blandas&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AIM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AHV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Preoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;09<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#44;14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91&#44;28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mejor&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;77<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&#44;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">37&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;m&#46; de pacientes &#40;pies&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mejora AIM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mejora AHV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mejora AOFAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Magnan et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82 &#40;118&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteotom&#237;a subcapital percut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;8&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&#44;2 &#40;postop&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Merino P&#233;rez et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50 &#40;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteotom&#237;a subcapital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;3&#176; &#40;postop&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#44;7&#176; &#40;postop&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#44;72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Chaparro et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">65 &#40;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doble osteotom&#237;a percut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;34&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;53&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bauer et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">82 &#40;104&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reverdin-Isham&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cano et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22 &#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mini Tight-rope&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;8&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">De Lavigne et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doble osteotom&#237;a percut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Serie actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44 &#40;49&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Doble osteotom&#237;a percut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;77&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&#44;20&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Octubre 149 9 158
2024 Septiembre 136 21 157
2024 Agosto 99 16 115
2024 Julio 107 8 115
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2024 Mayo 101 8 109
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2024 Marzo 123 12 135
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