Consenso SECOT-GEDOS sobre el control del dolor prequirúrgico en artrosis de rodilla y cadera | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Su popularización en la segunda mitad del siglo pasado los ha llevado a ser considerados uno de los avances quirúrgicos más relevantes del sigloxx<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En España se han convertido en uno de los procedimientos de cirugía ortopédica más realizados y demandados por los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Esta popularización del procedimiento ha llevado a la aparición de un grupo significativo de pacientes, dependientes de la sanidad pública, que deben esperar a ser intervenidos durante semanas, meses o incluso años. En el territorio español había, a 31 de diciembre de 2012, más de 30.000 pacientes en lista de espera para ser intervenidos de una ATC o ATR. Estos pacientes probablemente presentan niveles de dolor y limitación funcional altos, en consonancia con su artrosis evolucionada.Aunque tanto la ATC como la ATR se consideran procedimientos exitosos, no todos los pacientes sometidos a esta técnica quirúrgica obtienen resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, y hasta un 30% de los pacientes sometidos a estos procedimientos no refieren mejorías importantes en su calidad de vida un año tras la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Múltiples estudios sugieren que los pacientes que presentan niveles altos de dolor antes de la cirugía tienen peores resultados y están más insatisfechos con la cirugía tras la intervención.El objetivo del presente documento es el de elaborar un consenso siguiendo la metodología Delphi que establezca recomendaciones sobre la evaluación, la monitorización y el tratamiento del dolor en este grupo de pacientes con artrosis a los que ya se les ha indicado una ATC o ATR y están en espera de ser intervenidos.MetodologíaPara la elaboración del consenso se siguió la metodología Delphi. Este sistema se basa en presentar a un panel de expertos una serie de cuestiones preparadas por un grupo director de forma independiente y anónima y, mediante la circulación repetitiva de las respuestas de este grupo, ajustar estas cuestiones y establecer puntos de consenso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Toda la elaboración del documento se realizó por distribución de tareas y comentarios a las partes, con la ayuda de 3 revisiones sistemáticas de la literatura.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Fase 1: diseño del consensoLa iniciativa de realizar el consenso partió del comité directivo del grupo de estudio del dolor musculoesquelético de la sociedad española de cirugía ortopédica y traumatología (GEDOS-SECOT). En primer lugar se estableció un grupo director de 6 individuos (los 6 primeros autores de este artículo) con experiencia reconocida en el campo del manejo del dolor musculoesquelético y la ATR y ATC, y se contó con un metodólogo con experiencia en consensos Delphi y revisiones sistemáticas.En una primera reunión de grupo nominal, se decidió la población, el alcance, los objetivos y los apartados del consenso. Se acordó también realizar revisiones sistemáticas sobre 3 aspectos específicos del manejo del dolor prequirúrgico. De la misma manera, se decidió esperar a los resultados de las revisiones sistemáticas para la asignación a cada panelista uno o varios apartados del consenso para su redacción.Fase 2: revisiones sistemáticasSe realizaron 3 revisiones sistemáticas, una sobre el manejo del dolor prequirúrgico, otra sobre la analgesia preventiva y una tercera sobre los factores predictores prequirúrgicos de dolor posquirúrgico. En todas ellas se usó el mismo protocolo de revisión: se seleccionaron estudios que incluyesen pacientes con indicación de artroplastia de cadera y/o rodilla, adultos. Además, estos estudios debían analizar (según la revisión) la eficacia y la seguridad del tratamiento farmacológico prequirúrgico, preventivo y los factores predictores o determinantes prequirúrgicos de dolor posquirúrgico. Finalmente, solo se incluyeron estudios con los siguientes diseños: metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos o estudios observacionales. En todas las revisiones se cribaron las siguientes bases de datos bibliográficas: Medline (desde su inicio hasta mayo 2013), Embase (desde su inicio hasta mayo 2013) y Cochrane Library (desde su inicio hasta mayo 2013). Se utilizaron términos Mesh y términos en texto libre. Para cada revisión, 2 revisores analizaron de forma independiente los artículos resultantes de la estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos bibliográficas, así como el análisis en detalle de los artículos incluidos. Para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos se utilizó la escala de calidad de Oxford. Se crearon tablas de evidencia en las que se describieron las principales características de los estudios incluidos. Los resultados de estas revisiones sistemáticas estuvieron disponibles para el grupo director y se usaron para establecer los niveles de evidencia de las recomendaciones relevantes.Fase 3: elaboración del cuestionario del consensoSe hizo una asignación de los distintos apartados del consenso a cada miembro del grupo. Una vez completada una primera redacción de recomendaciones, los apartados y recomendaciones se unificaron y editaron para estilo. Tras ello se hizo circular el documento completo entre el grupo director y se hicieron distintas correcciones y comentarios, y tras varias iteraciones de este proceso se llegó a un documento final.Fase 4: encuesta DelphiSe estableció un grupo de expertos de 39 traumatólogos y anestesiólogos que incluía al grupo director y otros que no habían participado en la elaboración del documento según sugerencia de los distintos miembros del grupo director (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">Anexo 1</a>). A estos se les envió, por vía online y de forma anónima, el cuestionario con las recomendaciones completas e instrucciones para que votasen sobre su grado de acuerdo con cada una de las recomendaciones del documento del consenso. El grado de acuerdo se expresaba mediante votación en una escala Likert de 1 (totalmente en desacuerdo) a 10 (totalmente de acuerdo). Se entiende que existe acuerdo si se vota 7 o más de 7. Los resultados agregados del Delphi se mostraron a todos los panelistas (Delphi modificado). Las recomendaciones con grado de acuerdo (GA) inferior al 70% fueron reevaluadas y, si procedía, reeditadas y votadas en una segunda ronda.Fase 5: documento de consenso finalCon toda esta información se redactó el documento definitivo. Para cada una de las recomendaciones, y con asistencia de la metodóloga, se les asignó un nivel de evidencia (NE) y un grado de recomendación (GR) según las recomendaciones para medicina basada en la evidencia del Center for Evidence Based Medicine de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.ResultadosEl grupo director redactó 21 recomendaciones que incluían una frase resumen (ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) y un párrafo explicativo donde se justificaba y referenciaba lo expuesto. Casi la mitad de las mismas hacían referencia al manejo del dolor, incluyendo medidas farmacológicas y no farmacológicas, 5 se referían a la evaluación del dolor, 4 a la monitorización del tratamiento y 2 se centraban en analgesia preventiva para el periodo postoperatorio inmediato en estos pacientes.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las recomendaciones se enviaron a un total de 34 traumatólogos y 5 anestesiólogos para que evaluaran su grado de acuerdo. Votaron un total de 29 (tasa de respuesta del 74%). Los resultados principales del Delphi se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>, incluidos con su nivel de evidencia (NE), grado de recomendación (GR) y grado de acuerdo (GA) de las recomendaciones. En base al criterio establecido, en 19 recomendaciones se alcanzó un nivel de acuerdo suficiente. Hubo 2 en que no se alcanzó (recomendaciones 5 y 20). En ellas se sopesó la posibilidad de reeditaras y hacer una segunda ronda, pero teniendo en cuenta que la idea que transmitían era muy clara, y esperándose la misma dispersión en las respuestas aun reeditadas, finalmente se decidió no hacer una segunda ronda.El texto final de las recomendaciones es el siguiente:Los pacientes a los que se refieren estas recomendaciones son un grupo muy específico de pacientes con patología de cadera y rodilla. La mayor parte de ellos presentan un grado avanzado de artrosis que les produce sintomatología dolorosa y pérdida de función importantes. Además, habitualmente ya han probado distintos tratamientos que han fracasado por una u otra razón. Tienen, en fin, un perfil de sintomatología significativa asociada a fracaso del tratamiento conservador que ha llevado al traumatólogo a indicar una artroplastia. Este perfil hace que no sean buenos candidatos a aplicar, de manera directa, las recomendaciones de distintas guías clínicas para el tratamiento de la artrosis en estas articulaciones.Recomendación 1. Una vez indicada la artroplastia se recomienda instaurar un tratamiento conservador adecuado para los síntomas y signos del paciente (NE 5; GR D; GA 100%).Este tratamiento se debe mantener durante el tiempo que se demore la intervención, que en ocasiones puede prolongarse. El objetivo de este tratamiento es doble: por un lado, mejorar la calidad de vida del paciente, disminuyendo su sufrimiento hasta la cirugía y, por otro, ponerle en la mejor situación posible para mantener las expectativas que las artroplastias generan.Recomendación 2. Se recomienda, a la hora de instaurar ese tratamiento, evaluar el historial de tratamientos que ha recibido para su patología de rodilla o cadera (NE 5; GR D; GA 96%).Un análisis meticuloso de estos tratamientos previos es esencial para ajustar el nuevo tratamiento. Se debe analizar, y tener en cuenta, por qué fracasaron los tratamientos previos: falta de eficacia, efectos adversos o cumplimiento terapéutico insuficiente.Recomendación 3. Se recomienda a los pacientes pendientes de cirugía que controlen su peso y mantengan el nivel más alto posible de actividad física que les permitan sus síntomas. En particular aquellos pacientes con obesidad deben de intentar perder peso (NE 2a; GR B; GA 100%).Aumentar la actividad física y disminuir el peso son terapias efectivas para el control del dolor y la pérdida de función en pacientes con artrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8-10</a>. Tanto el nivel de dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11-16</a> como el grado de limitación funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a> se correlacionan inversamente con el resultado final de la artroplastia. Aunque la obesidad no tiene un efecto deletéreo específico en el resultado funcional final de la artroplastia de rodilla o cadera, sí está relacionada con una mayor tasa de complicaciones locales y sistémicas postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. En pacientes con afectación articular de predominio medial no debe recomendarse el uso de ortesis de rodilla o plantillas específicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Recomendación 4. Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos u orales para el tratamiento del dolor en pacientes pendientes de cirugía (NE 1a; GR A; GA 82%).Los antiinflamatorios no esteroideos por vía oral han demostrado eficacia probada en el manejo de los síntomas de la artrosis. Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Cox-2) tienen un perfil de seguridad gastrointestinal superior al de los AINE tradicionales con un perfil de seguridad cardiovascular similar al de ibuprofeno y diclofenaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>; además, su nulo efecto en la agregación plaquetaria permite usarlos hasta el día de la intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. Su administración debe ajustarse a la regla general de «el menor tiempo posible a la menor dosis posible». Los AINE tópicos tienen un perfil de eficacia comparable al de los AINE orales con menos efectos adversos sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, pero son eficaces por tiempo limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Recomendación 5. No se puede recomendar ni desaconsejar el uso de paracetamol o tramadol en estos pacientes (NE 1a; GR A; GA 57%).El paracetamol se ha considerado la piedra angular del inicio del tratamiento de la artrosis hasta hace poco. Sin embargo, las nuevas recomendaciones sobre dosificación, que limitan las dosis máximas a 3g diarios, y la escasa evidencia de calidad de su eficacia en artrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,24</a>, en particular en artrosis de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, asociada al hecho de que estos pacientes habitualmente presentan sintomatología intensa, hacen que su papel en estos pacientes sea limitado. El tramadol tiene una eficacia demostrada en el tratamiento del dolor en la artrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> pero su perfil eficacia/efectos adversos en estos pacientes es desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> y las mejoras en los niveles de dolor no se relacionan con mejoras en la capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Recomendación 6. Se desaconseja el uso de glucosamina, condroitín sulfato, ácido hialurónico o antiepilépticos en estos pacientes (NE 1b; GR A; GA 82%).La eficacia de glucosamina, condroitín sulfato y ácido hialurónico en pacientes con artrosis ha sido tema de discusión constante en el último decenio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,23,27</a>; sin embargo, las guías clínicas y las revisiones sistemáticas más recientes sugieren que su papel es limitado, en particular en este grupo de pacientes que presentan artrosis avanzada y sintomatología importante. Aunque el uso de antiepilépticos (pregabalina y gabapentina) en el tratamiento de la artrosis avanzada se ha propuesto en relación con un componente neuropático/sensibilización central en pacientes con artrosis avanzada de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, no existe evidencia que apoye su uso hoy.Recomendación 7. Se recomienda el uso de infiltraciones intraarticulares de corticoides en pacientes con artrosis de rodilla (NE 1a; GR A; GA 70%).Aunque su papel en el tratamiento de la artrosis de rodilla está en discusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,23</a>, esta terapia puede tener un papel para el control sintomático en el grupo de pacientes en espera de cirugía con síntomas significativos que no responden a AINE, dado que producen alivio rápido y eficaz aunque este tenga una duración limitada.Recomendación 8. En pacientes con niveles de dolor elevados se recomienda el uso de opiáceos mayores (NE 3a; GR C; GA 88%).El papel de los opiáceos en el dolor crónico no oncológico está muy discutido en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a> y en la artrosis en particular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,23,27</a>, debido a su difícil balance entre eficacia y efectos adversos. En este grupo específico de pacientes, cuando presentan niveles de dolor intenso y no responden a otras terapias conservadoras, el hecho de que se plantee el tratamiento de forma limitada en el tiempo (limitada por una posible mejoría de los síntomas o por la intervención propiamente dicha) hace que el uso de opiáceos mayores tenga un mayor papel.Recomendación 9. Una vez indicada la artroplastia, se recomienda evaluar la presencia de factores que afectan el resultado de la misma (NE 2a; GR B; GA 96%).Identificar los factores que afectan el resultado de la artroplastia es esencial por 2 razones. Primero, en pacientes con factores predictores de mal resultado que son modificables antes de la cirugía, como el sedentarismo, el nivel de dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11-16</a> o de limitación funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a> elevados o la presencia de sensibilización central/componente neuropático, depresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31-34</a> o pensamientos catastrofistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>, se debe hacer un esfuerzo activo para modificarlos (ver las 2 siguientes recomendaciones específicas). Segundo, los pacientes con factores predictores de mal resultado que no son modificables antes de la cirugía, como la edad avanzada, las mujeres, el bajo nivel socioeconómico, la presencia de lumbalgia asociada, deben ser informados adecuadamente de este particular a la hora de dar su consentimiento informado para la cirugía.Recomendación 10. Se recomienda que en pacientes pendientes de cirugía con dolor intenso o pérdida de función importante se instauren tratamientos destinados a controlar la progresión de los síntomas de la artrosis (NE 5; GR D; GA 96%).Este grupo de pacientes tiene un riesgo aumentado de presentar un resultado insatisfactorio de la artroplastia y existen alternativas terapéuticas seguras y eficaces para el control de los síntomas que pueden tener un efecto positivo en el resultado de la cirugía. Los pacientes que presentan más dolor preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11-16</a> o mayor limitación funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,18</a> obtienen peores resultados tras la cirugía. El tratamiento elegido, de ser efectivo, debería prolongarse hasta la intervención.Recomendación 11. Se recomienda que a los pacientes pendientes de cirugía que presentan depresión o pensamientos catastrofistas se les facilite asistencia psicológica/psiquiátrica para tratar estos problemas (NE 1a; GR A; GA 88%).Los pacientes con depresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31-34</a> o pensamientos catastrofistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a> han demostrado obtener peores resultados de la artroplastia con mayor tasa de fracaso de la cirugía. Existen terapias disponibles que son efectivas para modificar el catastrofismo y curar la depresión. Estas terapias deben ser indicadas, prescritas y evaluadas por un especialista en salud mental. El uso juicioso de estas intervenciones puede tener un efecto positivo claro en el resultado de la artroplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.Recomendación 12. Se recomienda la utilización de escalas subjetivas de gradación del dolor para evaluar el dolor prequirúrgico (NE 5; GR D; GA 96%).En ellas el propio paciente informa de la intensidad de su dolor, y su empleo es de utilidad para la evaluación inicial del paciente y de los resultados obtenidos con las diferentes intervenciones. La escala analógica visual (VAS) es la más utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Recomendación 13. Se recomienda el empleo de escalas de evaluación de calidad de vida en la evaluación pre y posquirúrgica de estos pacientes (NE 5; GR D; GA 93%).Estas escalas evalúan no solo el dolor sino también otras dimensiones de la experiencia dolorosa, como aspectos emocionales, afectivos, cognitivos y sociales. Existen múltiples escalas, aunque el cuestionario 36-Item Short Form Health Survey (SF-36), o su versión más corta, el SF-12, están validadas en castellano y son de uso común en la literatura. Hay también escalas más específicas que evalúan la calidad de vida de pacientes con artrosis de cadera y de rodilla (The osteoarthritis knee and hip quality of life questionnaire, OAKHQOL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>).Recomendación 14. Se recomienda la utilización de escalas específicas de evaluación de cadera y de rodilla, en el contexto de la evaluación global pre y postoperatoria de pacientes con artrosis de cadera y de rodilla (NE 5; GR D; GA 96%).El Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) tiene 24 ítems, que evalúan 3 dimensiones: dolor, rigidez articular y función física<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Es una de las escalas autoadministradas más utilizadas para medir el dolor y la función en extremidades inferiores. Su empleo precisa un mínimo entrenamiento y consume solo 5 a 10min de tiempo. Está validada y traducida al español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Además incluye una escala VAS para dolor y una escala tipo Likert de 5 grados de respuesta para dolor. Hay además otras escalas utilizadas en rodilla (Knee Society Score [KSS]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> y Escala de Oxford de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>) y en cadera (Escala de Harris [HHS]<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>, la de Merle d’Aubigné/Postel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> y la de Oxford de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>).Recomendación 15. Se recomienda que aquellos pacientes con síntomas depresivos, ansiosos o ideas irracionales sobre su enfermedad sean evaluados con cuestionarios específicos (NE 5; GR D; GA 77%).Existen datos consistentes sobre la existencia de predictores psicológicos de un pobre resultado posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31-35</a>. La presencia de depresión, trastornos de ansiedad generalizada y pensamientos catastrofistas se asocian a peores resultados, en particular en artroplastia de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31-35,46</a>. La Pain Catastrophizing Scale (PCS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a> y el Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> se han usado en pacientes con artrosis y artroplastias de cadera y rodilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">49,50</a>.Recomendación 16. Se recomienda realizar una valoración de la respuesta al tratamiento analgésico administrado a los pacientes con artrosis de cadera o rodilla en espera de intervención quirúrgica (NE 2a; GR B; GA 88%).Dado que existen múltiples alternativas terapéuticas disponibles con distintos perfiles de eficacia/seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,23,27</a>, no siempre la primera elección del médico es adecuada para un paciente específico. Se debe hacer una evaluación de la respuesta al tratamiento para ajustar la terapia de manera precisa y asegurar un buen control del dolor y de la pérdida de función, lo que puede tener un efecto positivo en el resultado de la artroplastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11-18</a>.Recomendación 17. Se recomienda que en esta evaluación se valore la eficacia, la adherencia al tratamiento y la aparición de efectos adversos (NE 5; GR D; GA 96%).La evaluación de la eficacia es esencial, ya que es el punto clave a la hora de intentar mejorar el resultado funcional de la artroplastia y mejorar la calidad de vida del paciente hasta la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11-18</a>. La evaluación de la adherencia terapéutica es esencial, dado que en la artrosis esta es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> y está relacionada directamente con la eficacia clínica de una terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. La detección de los posibles efectos adversos es clave para salvaguardar la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.Recomendación 18. Se recomienda que esta evaluación se realice entre 3 y 4 semanas. Este plazo debe acortarse en pacientes con alto riesgo de efectos adversos o si se prescriben opiáceos mayores (NE 5; GR D; GA 93%).La respuesta a la mayor parte de las intervenciones farmacológicas disponibles suele estabilizarse entre la segunda y la cuarta semana, así que ese es el momento adecuado para hacer una valoración de la eficacia. Igualmente los efectos adversos cardiovasculares de algunas terapias se manifiestan en las primeras 3 semanas. En aquellos pacientes en los que los efectos secundarios sean la mayor preocupación (principalmente pacientes con factores de riesgo conocidos para presentarlos o aquellos en los que se prescribe opiáceos mayores, ya que los efectos secundarios son más frecuentes), una evaluación más rigurosa y precoz puede ser más efectiva.Recomendación 19. Se recomienda que en la evaluación de estos aspectos se haga participar de forma activa al médico de atención primaria (NE 5; GR D; GA 96%).El médico de familia es el pilar fundamental del sistema sanitario español. Su accesibilidad por parte del paciente, así como el conocimiento de su historia médica y su habilidad en el manejo tanto de los síntomas relacionados con la enfermedad como en la identificación de los efectos adversos producidos por los medicamentos prescritos, le hacen el candidato ideal para hacer esta evaluación. Si hay dudas, complicaciones o eventos imprevistos es recomendable que se comparta la información y la toma de decisiones con el traumatólogo de referencia del paciente.Tratamiento preventivo del dolor posquirúrgicoSe define la analgesia preventiva como la administrada horas o días antes de una intervención quirúrgica con el objeto de reducir el dolor perioperatorio.Recomendación 20. No se puede recomendar ni desaconsejar la analgesia preventiva en los pacientes cuando vayan a ser intervenidos (NE 2a; GR B; GA 59%).El uso de analgésicos inmediatamente antes de la intervención para disminuir el dolor postoperatorio y los requerimientos analgésicos postoperatorios tiene un fundamento fisiopatológico claro; sin embargo, su eficacia clínica real es muy controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">54-56</a>. Aunque distintos estudios han demostrado eficacia para disminuir los requerimientos analgésicos postoperatorios, no se ha demostrado que disminuyan consistentemente los niveles de dolor percibidos por los pacientes.Recomendación 21. Si se realiza analgesia preventiva se recomienda utilizar inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Cox-2) u opiáceos (NE 2a; GR B; GA 88%).Los AINE en general se han demostrado eficaces en ahorrar los requerimientos analgésicos postoperatorios, pero los Cox-2 tienen un perfil de eficacia más consistente y ofrecen la ventaja de no alterar la agregación plaquetaria. Los opiáceos también son eficaces. La pregabalina puede ser efectiva en el control del componente neuropático del dolor postoperatorio pero no es eficaz en el control del dolor nociceptivo. Otros fármacos que pueden tener un papel son los corticoides, la ketamina y el sulfato de magnesio.DiscusiónEl manejo del paciente que está en espera de una artroplastia de cadera o rodilla presenta algunas características particulares. Este documento ha establecido unas recomendaciones básicas sobre las que hay un consenso claro. Todas se centran en el hecho de que el momento en que se indica la cirugía es clave para evaluar al paciente en profundidad. Se debe establecer la presencia de factores que tengan efecto en el resultado de la artroplastia y actuar sobre ellos. Se debe recomendar a los pacientes mantenerse activos y perder peso si lo requieren, así como buscar ayuda si presentan problemas psiquiátricos o catastrofismo. Un factor clave en el pronóstico de la intervención es el nivel de dolor y limitación funcional preoperatorios, por lo que los traumatólogos deben hacer una evaluación del dolor, de la función y de la calidad de vida de sus pacientes y monitorizar, coordinados con ayuda de los médicos de atención primaria, el efecto que el tratamiento tiene sobre estos parámetros. A la hora de tratar el dolor los antiinflamatorios no esteroideos (y en particular los selectivos para la ciclooxigenasa-2 por su seguridad gastrointestinal), los opiáceos mayores (en dolor intenso y con un control más estrecho) y las infiltraciones intraarticulares de corticoides tienen un papel claro.Para llegar a este consenso se utilizó la metodología Delphi, una estrategia estructurada de comunicación desarrollada inicialmente como un método de precisión sistemático e interactivo que se basa en un panel de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. Esta metodología plantea algunas limitaciones intrínsecas: por un lado el nivel de calidad de la evidencia expuesta es de grado 5, recomendaciones de expertos. En este caso esa limitación se ha procurado controlar en lo posible apoyándose en 3 revisiones sistemáticas y en las revisiones sistemáticas más recientes de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,23</a>, lo que ha permitido presentar muchas de las recomendaciones con mayores niveles de evidencia: 5 de las recomendaciones tienen grado1, cuatro grado2 y una grado3, dejando solo 11 con grado5. Además, es propio de la sistemática Delphi intentar conseguir «recomendaciones de expertos» allí donde otra evidencia de mayor calidad no es posible. Por otro lado, un consenso Delphi es tan débil o robusto como sea el grupo director y el grupo de expertos, y estos fueron seleccionados entre miembros reconocidos de la SECOT y del GEDOS con interés y experiencia específica en el manejo del dolor, a los que se agregó un grupo pequeño de anestesiólogos con reconocido interés en el manejo de dolor musculoesquelético. Pese a estas limitaciones, esta metodología ha sido escogida por distintas asociaciones científicas como una herramienta adecuada para establecer recomendaciones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58-60</a> y establecer líneas de opinión sobre temas clínicos controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. Dentro del grupo de expertos seleccionado, un 74% hizo una valoración de las recomendaciones presentadas por el grupo director, lo que está en línea con lo ocurrido en otros consensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.En 19 de las 21 recomendaciones se llegó a un grado de acuerdo de al menos un 70%, límite universalmente reconocido para este tipo de metodología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. Las 2 recomendaciones sobre las que no se llegó a un acuerdo eran expresiones de la falta de consenso dentro del grupo director a la luz de la evidencia disponible, por lo que, individualmente, expresar acuerdo en un desacuerdo es difícil, algo que viene reflejado por la dispersión de las respuestas recogidas en ambos casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). A la vista de esos resultados, se consideró que modificar el enunciado de estas 2 recomendaciones no permitiría llegar a un grado de acuerdo, por lo que no se hizo una segunda ronda.Factores predictores de mal resultado de la intervenciónExistió un consenso uniforme en la necesidad de identificar los factores que pueden afectar el resultado de la intervención y son susceptibles de intervención: el sobrepeso, la presencia de enfermedad mental o de catastrofismo, y particularmente la presencia de dolor intenso y limitación funcional. Los expertos consultados consideraron adecuado evaluar la presencia de estos factores y hubo consenso en la necesidad de intervenir sobre ellos. Las recomendaciones referidas a la identificación de los factores predictores están basadas en evidencia de calidad (grado 1 y 2), por lo que los expertos se alinean con la evidencia disponible. En lo que se refiere al manejo de estas, hay evidencia disponible de calidad para la pérdida de peso, la actuación sobre la enfermedad mental y sobre el catastrofismo (grado2). En lo que se refiere a intervenir sobre el dolor y la pérdida de función para mejorar el resultado de la intervención, hubo consenso entre el grupo director y el resto de expertos (grado5) en recomendarlo pese a la limitada evidencia de calidad que lo soporte. Esto está justificado por el hecho bien demostrado del impacto negativo importante que el dolor y la limitación funcional preoperatoria tienen en el resultado de la artroplastia y en que este es un factor sobre el que es relativamente fácil actuar con eficacia.Evaluación del dolor y seguimiento del pacienteHubo consenso claro en que es imprescindible evaluar la presencia de los factores predictores de mal resultado citados, identificar su magnitud con las herramientas adecuadas y monitorizar el efecto que sobre ellos tienen la intervenciones que se proponen. Hay acuerdo entre los expertos consultados en que en esta evaluación de la eficacia, seguridad y adherencia a los tratamientos el médico de atención primaria tiene un papel claro. Esta parte del consenso además refleja fundamentalmente la opinión del grupo director (evidencia grado5), que ha sido refrendada por el grupo mayor de expertos.Tratamiento farmacológico del dolor y la limitación funcionalLos niveles de consenso sobre cuáles son los fármacos más adecuados para tratar el dolor y la limitación funcional en los pacientes con artrosis de cadera y rodilla pendientes de cirugía fueron generalmente elevados. Hubo más de un 80% de consenso sobre la utilidad de los AINE y los opiáceos mayores en estos pacientes y en que el uso de condroprotectores, ácido hialurónico o antiepilépticos no parece adecuado en este grupo específico. El uso de infiltraciones intraarticulares de corticoides tuvo un grado de acuerdo del 70%, con 4 expertos expresando su desacuerdo (≤3), aunque la recomendación se basó en las establecidas recientemente por distintas guías clínicas internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,63</a>. La ausencia de consenso en lo relativo al uso de paracetamol o tramadol en estos pacientes refleja claramente las dudas reales sobre el papel que estos fármacos tiene en el manejo de los pacientes con artrosis pendientes de cirugía. En general, todas estas recomendaciones se sustentan sobre estudios de alta calidad (grado1), ampliamente disponibles y bien conocidos por los expertos, por lo que el grado de acuerdo general no es inesperado.Analgesia preventivaNi el grupo director ni el grupo de expertos llegó a un acuerdo claro sobre el papel que tiene la analgesia preventiva en la cirugía de artroplastia de cadera y rodilla. Aunque existe un cuerpo creciente de evidencia disponible que sugiere que algunos protocolos de analgesia preventiva son eficaces en este grupo de pacientes, su efecto sobre los niveles de dolor postoperatorio o sobre los requerimientos analgésicos postoperatorios no es tan consistente como para hacer una recomendación contundente. Sin embargo, hubo consenso claro en que los opiáceos y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 eran los fármacos más adecuados si se decidía plantear un protocolo de analgesia preventiva. En este apartado de analgesia preventiva el grupo director y el grupo de expertos también se alinean con la evidencia disponible (grado2a).La indicación en un paciente con artrosis de cadera o rodilla de una artroplastia supone el final del manejo conservador del proceso degenerativo de la articulación. Sin embargo, el paciente presentará dolor y limitación funcional hasta la intervención y, de forma más frecuente de lo que querríamos aceptar, los resultados esperables de la artroplastia no son tan buenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,64</a>. En este momento, el cirujano debe plantearse qué puede hacer por su paciente para mejorar el resultado de la artroplastia y disminuir el dolor tras la cirugía. Identificar y modificar los factores que afectan al resultado de la artroplastia y tratar de manera adecuada el dolor de su paciente antes de la intervención es esencial.Nivel de evidenciaNivel de evidencia V.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesEl Dr. Ruiz-Iban ha recibido honorarios de MSD (consultor) en este estudio. Y honorarios (consultor) de las siguientes compañías: Biomet, Bristol-Myers Squibb; Grunenthal, MSD; por actividades docentes de las siguientes compañías: Astelas, Biomet, Bristol-Myers Squibb; Grunenthal, MSD, Pfizer, Smith and Nephew y Zambon; financiación para proyectos de investigación de: Biomet, Grunenthal y MSD. El Dr. Oteo ha recibido honorarios de MSD (consultor) para la realización de dicho estudio. La Dra. Loza ha recibido honorarios de MSD (metodóloga) para este estudio. Y ha recibido financiación para proyectos de investigación de: Pfizer, TiGenix, Novartis, Roche, Abbvie y MSD. El Dr.López Millán ha recibido honorarios de MSD (consultor) para este estudio. Y ha recibido honorarios como consultor de: Baxter, Ferrer Pharma; por actividades docentes de: Astelas, MSD, Pfizer, Baxter, Ferrer Pharma, Jonhson and Jonhson, Lilly, Mundipharma; y financiación para proyectos de investigación de: Medtronic. El Dr. Díaz Heredia ha recibido honorarios de MSD (consultor) para este estudio. Y ha recibido honorarios por actividades docentes de: Biomet, Grunenthal, MSD, Pfizer, Smith and Nephew; financiación para proyectos de investigación de: Biomet, Grunenthal y MSD. El Dr. Maculé ha recibido honorarios de MSD (consultor) en este estudio. Y ha recibido honorarios como consultor de: Biomet, MSD; por actividades docentes de: Biomet, MSD, y Smith and Nephew; financiación para proyectos de investigación de: Smith and Nephew. El Dr. Torner ha recibido honorarios de MSD (consultor) en este estudio. Y ha recibido honorarios por actividades docentes de: Puy Synthes, Smith-Nephew, Waldemar-Link El Dr. Gil Garay ha recibido honorarios de MSD (consultor) en este estudio.Y ha recibido honorarios como consultor de: Stryker y Sanofi; por actividades docentes de: BMS, Pfizer, Bayer, Lilly, Boehringer Ingelheim; financiación para proyectos de investigación de: Smith and Nephew, Biomet." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres476353" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec498397" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres476354" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec498398" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Fase 1: diseño del consenso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Fase 2: revisiones sistemáticas" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Fase 3: elaboración del cuestionario del consenso" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Fase 4: encuesta Delphi" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Fase 5: documento de consenso final" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Tratamiento preventivo del dolor posquirúrgico" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Discusión" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Factores predictores de mal resultado de la intervención" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Evaluación del dolor y seguimiento del paciente" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Tratamiento farmacológico del dolor y la limitación funcional" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Analgesia preventiva" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-06-27" "fechaAceptado" => "2014-09-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec498397" "palabras" => array:3 [ 0 => "Artroplastia" 1 => "Artrosis" 2 => "Dolor" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec498398" "palabras" => array:3 [ 0 => "Knee and hip replacement" 1 => "Arthrosis" 2 => "Pain" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoDesarrollar recomendaciones basadas en la mejor evidencia y experiencia sobre el manejo del dolor en pacientes con artrosis de rodilla o cadera e indicación de artroplastia. MétodosLas recomendaciones se emitieron siguiendo la metodología de grupos nominales. Se seleccionó un grupo director de expertos (5 traumatólogos y un anestesiólogo) que definieron el alcance, usuarios, apartados del documento, posibles recomendaciones, revisiones sistemáticas y se asignaron tareas. Se realizaron 3 revisiones sistemáticas sobre: la eficacia y seguridad de la analgesia prequirúrgica en relación al dolor posquirúrgico; la eficacia y seguridad de la analgesia preventiva, y sobre los factores prequirúrgicos que influyen en el dolor posquirúrgico. Los expertos redactaron los apartados y generaron las recomendaciones correspondientes. El nivel de evidencia y grado de recomendación se clasificaron según el modelo del Center for Evidence Based Medicine de Oxford y el grado de acuerdo por técnica Delphi (2 rondas). El Delphi se amplió a 39 traumatólogos y anestesiólogos. El documento completo circuló entre el grupo director para su última revisión. ResultadosSe generaron 21 recomendaciones. Incluye el manejo farmacológico específico, la evaluación y monitorización de estos pacientes que están en tratamiento, y el tratamiento preventivo del dolor posquirúrgico. Existió consenso mayor del 70% en 19 de ellas. ConclusionesEn el paciente pendiente de artroplastia de cadera o rodilla se debe hacer una correcta evaluación, seguimiento y manejo farmacológico y no farmacológico de los factores que predicen un mal resultado de la intervención, en particular del dolor prequirúrgico. Estas actuaciones pueden mejorar el dolor posquirúrgico y el resultado de la artroplastia." 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The level of evidence and grade of recommendation was established using the Oxford Centre for Evidence Based Medicine, and the level of agreement with the Delphi technique (2 rounds). The Delphi was extended to 39 orthopedics and anesthesiologists. The whole document was reviewed by all the experts. ResultsA total of 21 recommendations were produced. They include specific pharmacological treatment, as well as the evaluation and monitoring of patients on this treatment, and post-operative pre-emptive treatment. Agreement above 70% was reached in 19 recommendations. ConclusionsIn patients undergoing total knee or hip replacement, a proper evaluation, follow-up, pharmacological and non-pharmacological treatment of predictors of poor surgical outcomes should be performed, especially those related to pre-operative pain. This can improve post-operative pain and surgery outcomes." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:2 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "José Luis Martínez de los Mozos, Gonzalo Gómez del Álamo, Pablo García Portabella, Laura Ameneiro Romero, Francisco Chana Rodríguez, Rodrigo García Crespo, Carlos Juandó, Antonio Darder, Carlos Revenga, Juan Pedro Rodríguez Álvarez, Natalia Ruiz Mico, Adolfo Galán Novella, Pedro Carpintero Benítez, Clara Hernández Cera, Antonio Montero Matamala, Antonio Jover, Blas González, Eva Patiño Rodríguez, Miguel Marín Paredes, Manuel García Alonso, Pablo Puertas, Jesús Palencia Ercilla, Carlos Molano Bernardino, Ricardo Cuellar, José Antonio Guerrero, Jorge Díaz Heredia, Fausto González Lizán, Sergi Sastre, Santos Moros, Joaquín Fores, José Manuel García Pequeruz, Alejandro López Pardo, Francisco Lozano Moreno, Óscar Romanillos Arrollo, Vicente León Muñoz." "etiqueta" => "Anexo 1" "titulo" => "Miembros del grupo de expertos" "identificador" => "sec0100" ] 1 => array:3 [ "apendice" => "Se agradece al Dr. Alejandro Tejedor, coordinador del grupo de dolor musculoesquelético de la SEMFYC, su asistencia al grupo director en la redacción de la recomendación relativa al papel de los médicos de atención primaria." "titulo" => "Agradecimientos" "identificador" => "sec0095" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1528 "Ancho" => 1666 "Tamanyo" => 201536 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Etapas del documento del consenso." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "AINE: antiinflamatorios no esteroideos; COX-2: inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2; DS: desviación estándar; GA: grado de acuerdo; GR: grado de recomendación; NE: nivel de evidencia; R: recomendación. Puntuaciones: número de votos de los expertos en cada intervalo de puntuación." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendación y texto explicativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuestas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaciones (0-3 gris claro; 4-6 gris oscuro; ≥ 7 negro) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R1. Una vez indicada la artroplastia se recomienda instaurar un tratamiento conservador adecuado para los síntomas y signos del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R2. Se recomienda, a la hora de instaurar ese tratamiento, evaluar el historial de tratamientos que ha recibido para su patología de rodilla o cadera \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx2"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R3. Se recomienda a los pacientes pendientes de cirugía que controlen su peso y mantengan el nivel más alto posible de actividad física que les permitan sus síntomas. En particular los pacientes con obesidad deben intentar perder peso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx3"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R4. Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tópicos u orales para el tratamiento del dolor en pacientes pendientes de cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx4"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">82% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R5. No se puede recomendar ni desaconsejar el uso de paracetamol o tramadol en estos pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx5"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">57% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R6. Se desaconseja el uso de glucosamina, condroitín sulfato, ácido hialurónico o antiepilépticos en estos pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx6"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">82% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R7. Se recomienda el uso de infiltraciones intraarticulares de corticoides en pacientes con artrosis de rodilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx7"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R8. En pacientes con niveles de dolor elevados se recomienda el uso de opiáceos mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx8"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R9. Una vez indicada la artroplastia se recomienda evaluar la presencia de factores que afectan el resultado de la misma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx9"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R10. Se recomienda que en pacientes pendientes de cirugía con dolor intenso o pérdida de función importante se instauren tratamientos destinados a controlar la progresión de los síntomas de la artrosis y controlarlos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx10"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R11. Se recomienda que a los pacientes pendientes de cirugía que presentan depresión o pensamientos catastrofistas se les facilite asistencia psicológica/psiquiátrica para tratar estos problemas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx11"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R12. Se recomienda la utilización de escalas subjetivas de gradación del dolor para evaluar el dolor prequirúrgico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx12"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R13. Se recomienda el empleo de escalas de evaluación de calidad de vida en la evaluación pre y posquirúrgica de estos pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx13"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R14. Se recomienda la utilización de escalas específicas de evaluación de cadera y de rodilla, en el contexto de la evaluación global pre y postoperatoria de pacientes con artrosis de cadera y de rodilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx14"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R15. Se recomienda que los pacientes con síntomas depresivos, ansiosos o ideas irracionales sobre su enfermedad sean evaluados con cuestionarios específicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx15"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R16. Se recomienda realizar una valoración de la respuesta al tratamiento analgésico administrado a los pacientes con artrosis de cadera o rodilla en espera de intervención quirúrgica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx16"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R17. Se recomienda que en esta evaluación se valore la eficacia, la adherencia al tratamiento y la aparición de efectos adversos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx17"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R18. Se recomienda que esta evaluación se realice entre 3 y 4 semanas. Este plazo debe de acortarse en pacientes con alto riesgo de efectos adversos o si se prescriben opiáceos mayores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx18"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">93% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R19. Se recomienda que en la evaluación de estos aspectos se haga participar de forma activa al médico de atención primaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx19"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">96% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R20. No se puede recomendar ni desaconsejar la analgesia preventiva en los pacientes cuando vayan a ser intervenidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx20"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">59% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">R21. Si se realiza analgesia preventiva se recomienda utilizar inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 (Cox-2) u opiáceos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx21"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">88% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab752659.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Los niveles de evidencia y grado de recomendación se establecieron según el Center for Evidence Based Medicine de Oxford (ver sección métodos). 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Consenso SECOT-GEDOS sobre el control del dolor prequirúrgico en artrosis de rodilla y cadera

SECOT-GEDOS consensus on pre-surgical pain management in knee and hip arthrosis

M.A. Ruiz Ibána,

Autor para correspondencia

drmri@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, F. Maculéb, P. Tornerc, E. Gil Garayd, A. Oteo-Álvaroe, J.M. López Millánf, J. Díaz Herediaa, E. Lozag

a Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

b Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Clínic, Barcelona, España

c Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España

d Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

e Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

f Unidad de Dolor, Hospital Virgen de la Macarena, Sevilla, España

g Instituto de Salud Musculoesquelética, Madrid, España

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dependientes de la sanidad p&#250;blica&#44; que deben esperar a ser intervenidos durante semanas&#44; meses o incluso a&#241;os&#46; En el territorio espa&#241;ol hab&#237;a&#44; a 31 de diciembre de 2012&#44; m&#225;s de 30&#46;000 pacientes en lista de espera para ser intervenidos de una ATC o ATR&#46; Estos pacientes probablemente presentan niveles de dolor y limitaci&#243;n funcional altos&#44; en consonancia con su artrosis evolucionada&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque tanto la ATC como la ATR se consideran procedimientos exitosos&#44; no todos los pacientes sometidos a esta t&#233;cnica quir&#250;rgica obtienen resultados satisfactorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y hasta un 30&#37; de los pacientes sometidos a estos procedimientos no refieren mejor&#237;as importantes en su calidad de vida un a&#241;o tras la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; M&#250;ltiples estudios sugieren que los pacientes que presentan niveles altos de dolor antes de la cirug&#237;a tienen peores resultados y est&#225;n m&#225;s insatisfechos con la cirug&#237;a tras la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del presente documento es el de elaborar un consenso siguiendo la metodolog&#237;a Delphi que establezca recomendaciones sobre la evaluaci&#243;n&#44; la monitorizaci&#243;n y el tratamiento del dolor en este grupo de pacientes con artrosis a los que ya se les ha indicado una ATC o ATR y est&#225;n en espera de ser intervenidos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Metodolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n del consenso se sigui&#243; la metodolog&#237;a Delphi&#46; Este sistema se basa en presentar a un panel de expertos una serie de cuestiones preparadas por un grupo director de forma independiente y an&#243;nima y&#44; mediante la circulaci&#243;n repetitiva de las respuestas de este grupo&#44; ajustar estas cuestiones y establecer puntos de consenso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Toda la elaboraci&#243;n del documento se realiz&#243; por distribuci&#243;n de tareas y comentarios a las partes&#44; con la ayuda de 3 revisiones sistem&#225;ticas de la literatura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Fase 1&#58; dise&#241;o del consenso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La iniciativa de realizar el consenso parti&#243; del comit&#233; directivo del grupo de estudio del dolor musculoesquel&#233;tico de la sociedad espa&#241;ola de cirug&#237;a ortop&#233;dica y traumatolog&#237;a &#40;GEDOS-SECOT&#41;&#46; En primer lugar se estableci&#243; un grupo director de 6 individuos &#40;los 6 primeros autores de este art&#237;culo&#41; con experiencia reconocida en el campo del manejo del dolor musculoesquel&#233;tico y la ATR y ATC&#44; y se cont&#243; con un metod&#243;logo con experiencia en consensos Delphi y revisiones sistem&#225;ticas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una primera reuni&#243;n de grupo nominal&#44; se decidi&#243; la poblaci&#243;n&#44; el alcance&#44; los objetivos y los apartados del consenso&#46; Se acord&#243; tambi&#233;n realizar revisiones sistem&#225;ticas sobre 3 aspectos espec&#237;ficos del manejo del dolor prequir&#250;rgico&#46; De la misma manera&#44; se decidi&#243; esperar a los resultados de las revisiones sistem&#225;ticas para la asignaci&#243;n a cada panelista uno o varios apartados del consenso para su redacci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Fase 2&#58; revisiones sistem&#225;ticas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron 3 revisiones sistem&#225;ticas&#44; una sobre el manejo del dolor prequir&#250;rgico&#44; otra sobre la analgesia preventiva y una tercera sobre los factores predictores prequir&#250;rgicos de dolor posquir&#250;rgico&#46; En todas ellas se us&#243; el mismo protocolo de revisi&#243;n&#58; se seleccionaron estudios que incluyesen pacientes con indicaci&#243;n de artroplastia de cadera y&#47;o rodilla&#44; adultos&#46; Adem&#225;s&#44; estos estudios deb&#237;an analizar &#40;seg&#250;n la revisi&#243;n&#41; la eficacia y la seguridad del tratamiento farmacol&#243;gico prequir&#250;rgico&#44; preventivo y los factores predictores o determinantes prequir&#250;rgicos de dolor posquir&#250;rgico&#46; Finalmente&#44; solo se incluyeron estudios con los siguientes dise&#241;os&#58; metaan&#225;lisis&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; ensayos cl&#237;nicos o estudios observacionales&#46; En todas las revisiones se cribaron las siguientes bases de datos bibliogr&#225;ficas&#58; Medline &#40;desde su inicio hasta mayo 2013&#41;&#44; Embase &#40;desde su inicio hasta mayo 2013&#41; y Cochrane Library &#40;desde su inicio hasta mayo 2013&#41;&#46; Se utilizaron t&#233;rminos <span class="elsevierStyleItalic">Mesh</span> y t&#233;rminos en texto libre&#46; Para cada revisi&#243;n&#44; 2 revisores analizaron de forma independiente los art&#237;culos resultantes de la estrategia de b&#250;squeda en las diferentes bases de datos bibliogr&#225;ficas&#44; as&#237; como el an&#225;lisis en detalle de los art&#237;culos incluidos&#46; Para evaluar la calidad metodol&#243;gica de los estudios incluidos se utiliz&#243; la escala de calidad de Oxford&#46; Se crearon tablas de evidencia en las que se describieron las principales caracter&#237;sticas de los estudios incluidos&#46; Los resultados de estas revisiones sistem&#225;ticas estuvieron disponibles para el grupo director y se usaron para establecer los niveles de evidencia de las recomendaciones relevantes&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Fase 3&#58; elaboraci&#243;n del cuestionario del consenso</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo una asignaci&#243;n de los distintos apartados del consenso a cada miembro del grupo&#46; Una vez completada una primera redacci&#243;n de recomendaciones&#44; los apartados y recomendaciones se unificaron y editaron para estilo&#46; Tras ello se hizo circular el documento completo entre el grupo director y se hicieron distintas correcciones y comentarios&#44; y tras varias iteraciones de este proceso se lleg&#243; a un documento final&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Fase 4&#58; encuesta Delphi</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; un grupo de expertos de 39 traumat&#243;logos y anestesi&#243;logos que inclu&#237;a al grupo director y otros que no hab&#237;an participado en la elaboraci&#243;n del documento seg&#250;n sugerencia de los distintos miembros del grupo director &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0100">Anexo 1</a>&#41;&#46; A estos se les envi&#243;&#44; por v&#237;a online y de forma an&#243;nima&#44; el cuestionario con las recomendaciones completas e instrucciones para que votasen sobre su grado de acuerdo con cada una de las recomendaciones del documento del consenso&#46; El grado de acuerdo se expresaba mediante votaci&#243;n en una escala Likert de 1 &#40;totalmente en desacuerdo&#41; a 10 &#40;totalmente de acuerdo&#41;&#46; Se entiende que existe acuerdo si se vota 7 o m&#225;s de 7&#46; Los resultados agregados del Delphi se mostraron a todos los panelistas &#40;Delphi modificado&#41;&#46; Las recomendaciones con grado de acuerdo &#40;GA&#41; inferior al 70&#37; fueron reevaluadas y&#44; si proced&#237;a&#44; reeditadas y votadas en una segunda ronda&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Fase 5&#58; documento de consenso final</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con toda esta informaci&#243;n se redact&#243; el documento definitivo&#46; Para cada una de las recomendaciones&#44; y con asistencia de la metod&#243;loga&#44; se les asign&#243; un nivel de evidencia &#40;NE&#41; y un grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41; seg&#250;n las recomendaciones para medicina basada en la evidencia del <span class="elsevierStyleItalic">Center for Evidence Based Medicine</span> de Oxford<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo director redact&#243; 21 recomendaciones que inclu&#237;an una frase resumen &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y un p&#225;rrafo explicativo donde se justificaba y referenciaba lo expuesto&#46; Casi la mitad de las mismas hac&#237;an referencia al manejo del dolor&#44; incluyendo medidas farmacol&#243;gicas y no farmacol&#243;gicas&#44; 5 se refer&#237;an a la evaluaci&#243;n del dolor&#44; 4 a la monitorizaci&#243;n del tratamiento y 2 se centraban en analgesia preventiva para el periodo postoperatorio inmediato en estos pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones se enviaron a un total de 34 traumat&#243;logos y 5 anestesi&#243;logos para que evaluaran su grado de acuerdo&#46; Votaron un total de 29 &#40;tasa de respuesta del 74&#37;&#41;&#46; Los resultados principales del Delphi se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#44; incluidos con su nivel de evidencia &#40;NE&#41;&#44; grado de recomendaci&#243;n &#40;GR&#41; y grado de acuerdo &#40;GA&#41; de las recomendaciones&#46; En base al criterio establecido&#44; en 19 recomendaciones se alcanz&#243; un nivel de acuerdo suficiente&#46; Hubo 2 en que no se alcanz&#243; &#40;recomendaciones 5 y 20&#41;&#46; En ellas se sopes&#243; la posibilidad de reeditaras y hacer una segunda ronda&#44; pero teniendo en cuenta que la idea que transmit&#237;an era muy clara&#44; y esper&#225;ndose la misma dispersi&#243;n en las respuestas aun reeditadas&#44; finalmente se decidi&#243; no hacer una segunda ronda&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El texto final de las recomendaciones es el siguiente&#58;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes a los que se refieren estas recomendaciones son un grupo muy espec&#237;fico de pacientes con patolog&#237;a de cadera y rodilla&#46; La mayor parte de ellos presentan un grado avanzado de artrosis que les produce sintomatolog&#237;a dolorosa y p&#233;rdida de funci&#243;n importantes&#46; Adem&#225;s&#44; habitualmente ya han probado distintos tratamientos que han fracasado por una u otra raz&#243;n&#46; Tienen&#44; en fin&#44; un perfil de sintomatolog&#237;a significativa asociada a fracaso del tratamiento conservador que ha llevado al traumat&#243;logo a indicar una artroplastia&#46; Este perfil hace que no sean buenos candidatos a aplicar&#44; de manera directa&#44; las recomendaciones de distintas gu&#237;as cl&#237;nicas para el tratamiento de la artrosis en estas articulaciones&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#46; Una vez indicada la artroplastia se recomienda instaurar un tratamiento conservador adecuado para los s&#237;ntomas y signos del paciente &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tratamiento se debe mantener durante el tiempo que se demore la intervenci&#243;n&#44; que en ocasiones puede prolongarse&#46; El objetivo de este tratamiento es doble&#58; por un lado&#44; mejorar la calidad de vida del paciente&#44; disminuyendo su sufrimiento hasta la cirug&#237;a y&#44; por otro&#44; ponerle en la mejor situaci&#243;n posible para mantener las expectativas que las artroplastias generan&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#46; Se recomienda&#44; a la hora de instaurar ese tratamiento&#44; evaluar el historial de tratamientos que ha recibido para su patolog&#237;a de rodilla o cadera &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 96&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis meticuloso de estos tratamientos previos es esencial para ajustar el nuevo tratamiento&#46; Se debe analizar&#44; y tener en cuenta&#44; por qu&#233; fracasaron los tratamientos previos&#58; falta de eficacia&#44; efectos adversos o cumplimiento terap&#233;utico insuficiente&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#46; Se recomienda a los pacientes pendientes de cirug&#237;a que controlen su peso y mantengan el nivel m&#225;s alto posible de actividad f&#237;sica que les permitan sus s&#237;ntomas&#46; En particular aquellos pacientes con obesidad deben de intentar perder peso &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 100&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aumentar la actividad f&#237;sica y disminuir el peso son terapias efectivas para el control del dolor y la p&#233;rdida de funci&#243;n en pacientes con artrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46; Tanto el nivel de dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-16</span></a> como el grado de limitaci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> se correlacionan inversamente con el resultado final de la artroplastia&#46; Aunque la obesidad no tiene un efecto delet&#233;reo espec&#237;fico en el resultado funcional final de la artroplastia de rodilla o cadera&#44; s&#237; est&#225; relacionada con una mayor tasa de complicaciones locales y sist&#233;micas postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En pacientes con afectaci&#243;n articular de predominio medial no debe recomendarse el uso de ortesis de rodilla o plantillas espec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 4&#46; Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; t&#243;picos u orales para el tratamiento del dolor en pacientes pendientes de cirug&#237;a &#40;NE 1a&#59; GR A&#59; GA 82&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antiinflamatorios no esteroideos por v&#237;a oral han demostrado eficacia probada en el manejo de los s&#237;ntomas de la artrosis&#46; Los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 &#40;Cox-2&#41; tienen un perfil de seguridad gastrointestinal superior al de los AINE tradicionales con un perfil de seguridad cardiovascular similar al de ibuprofeno y diclofenaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#59; adem&#225;s&#44; su nulo efecto en la agregaci&#243;n plaquetaria permite usarlos hasta el d&#237;a de la intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Su administraci&#243;n debe ajustarse a la regla general de &#171;el menor tiempo posible a la menor dosis posible&#187;&#46; Los AINE t&#243;picos tienen un perfil de eficacia comparable al de los AINE orales con menos efectos adversos sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; pero son eficaces por tiempo limitado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 5&#46; No se puede recomendar ni desaconsejar el uso de paracetamol o tramadol en estos pacientes &#40;NE 1a&#59; GR A&#59; GA 57&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paracetamol se ha considerado la piedra angular del inicio del tratamiento de la artrosis hasta hace poco&#46; Sin embargo&#44; las nuevas recomendaciones sobre dosificaci&#243;n&#44; que limitan las dosis m&#225;ximas a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g diarios&#44; y la escasa evidencia de calidad de su eficacia en artrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;24</span></a>&#44; en particular en artrosis de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; asociada al hecho de que estos pacientes habitualmente presentan sintomatolog&#237;a intensa&#44; hacen que su papel en estos pacientes sea limitado&#46; El tramadol tiene una eficacia demostrada en el tratamiento del dolor en la artrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> pero su perfil eficacia&#47;efectos adversos en estos pacientes es desfavorable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> y las mejoras en los niveles de dolor no se relacionan con mejoras en la capacidad funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 6&#46; Se desaconseja el uso de glucosamina&#44; condroit&#237;n sulfato&#44; &#225;cido hialur&#243;nico o antiepil&#233;pticos en estos pacientes &#40;NE 1b&#59; GR A&#59; GA 82&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficacia de glucosamina&#44; condroit&#237;n sulfato y &#225;cido hialur&#243;nico en pacientes con artrosis ha sido tema de discusi&#243;n constante en el &#250;ltimo decenio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;23&#44;27</span></a>&#59; sin embargo&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas y las revisiones sistem&#225;ticas m&#225;s recientes sugieren que su papel es limitado&#44; en particular en este grupo de pacientes que presentan artrosis avanzada y sintomatolog&#237;a importante&#46; Aunque el uso de antiepil&#233;pticos &#40;pregabalina y gabapentina&#41; en el tratamiento de la artrosis avanzada se ha propuesto en relaci&#243;n con un componente neurop&#225;tico&#47;sensibilizaci&#243;n central en pacientes con artrosis avanzada de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; no existe evidencia que apoye su uso hoy&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 7&#46; Se recomienda el uso de infiltraciones intraarticulares de corticoides en pacientes con artrosis de rodilla &#40;NE 1a&#59; GR A&#59; GA 70&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su papel en el tratamiento de la artrosis de rodilla est&#225; en discusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;23</span></a>&#44; esta terapia puede tener un papel para el control sintom&#225;tico en el grupo de pacientes en espera de cirug&#237;a con s&#237;ntomas significativos que no responden a AINE&#44; dado que producen alivio r&#225;pido y eficaz aunque este tenga una duraci&#243;n limitada&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 8&#46; En pacientes con niveles de dolor elevados se recomienda el uso de opi&#225;ceos mayores &#40;NE 3a&#59; GR C&#59; GA 88&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel de los opi&#225;ceos en el dolor cr&#243;nico no oncol&#243;gico est&#225; muy discutido en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a> y en la artrosis en particular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;23&#44;27</span></a>&#44; debido a su dif&#237;cil balance entre eficacia y efectos adversos&#46; En este grupo espec&#237;fico de pacientes&#44; cuando presentan niveles de dolor intenso y no responden a otras terapias conservadoras&#44; el hecho de que se plantee el tratamiento de forma limitada en el tiempo &#40;limitada por una posible mejor&#237;a de los s&#237;ntomas o por la intervenci&#243;n propiamente dicha&#41; hace que el uso de opi&#225;ceos mayores tenga un mayor papel&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 9&#46; Una vez indicada la artroplastia&#44; se recomienda evaluar la presencia de factores que afectan el resultado de la misma &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 96&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar los factores que afectan el resultado de la artroplastia es esencial por 2 razones&#46; Primero&#44; en pacientes con factores predictores de mal resultado que son modificables antes de la cirug&#237;a&#44; como el sedentarismo&#44; el nivel de dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-16</span></a> o de limitaci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> elevados o la presencia de sensibilizaci&#243;n central&#47;componente neurop&#225;tico&#44; depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31-34</span></a> o pensamientos catastrofistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#44; se debe hacer un esfuerzo activo para modificarlos &#40;ver las 2 siguientes recomendaciones espec&#237;ficas&#41;&#46; Segundo&#44; los pacientes con factores predictores de mal resultado que no son modificables antes de la cirug&#237;a&#44; como la edad avanzada&#44; las mujeres&#44; el bajo nivel socioecon&#243;mico&#44; la presencia de lumbalgia asociada&#44; deben ser informados adecuadamente de este particular a la hora de dar su consentimiento informado para la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 10&#46; Se recomienda que en pacientes pendientes de cirug&#237;a con dolor intenso o p&#233;rdida de funci&#243;n importante se instauren tratamientos destinados a controlar la progresi&#243;n de los s&#237;ntomas de la artrosis &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 96&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este grupo de pacientes tiene un riesgo aumentado de presentar un resultado insatisfactorio de la artroplastia y existen alternativas terap&#233;uticas seguras y eficaces para el control de los s&#237;ntomas que pueden tener un efecto positivo en el resultado de la cirug&#237;a&#46; Los pacientes que presentan m&#225;s dolor preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-16</span></a> o mayor limitaci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> obtienen peores resultados tras la cirug&#237;a&#46; El tratamiento elegido&#44; de ser efectivo&#44; deber&#237;a prolongarse hasta la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 11&#46; Se recomienda que a los pacientes pendientes de cirug&#237;a que presentan depresi&#243;n o pensamientos catastrofistas se les facilite asistencia psicol&#243;gica&#47;psiqui&#225;trica para tratar estos problemas &#40;NE 1a&#59; GR A&#59; GA 88&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con depresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31-34</span></a> o pensamientos catastrofistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a> han demostrado obtener peores resultados de la artroplastia con mayor tasa de fracaso de la cirug&#237;a&#46; Existen terapias disponibles que son efectivas para modificar el catastrofismo y curar la depresi&#243;n&#46; Estas terapias deben ser indicadas&#44; prescritas y evaluadas por un especialista en salud mental&#46; El uso juicioso de estas intervenciones puede tener un efecto positivo claro en el resultado de la artroplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 12&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de escalas subjetivas de gradaci&#243;n del dolor para evaluar el dolor prequir&#250;rgico &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 96&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ellas el propio paciente informa de la intensidad de su dolor&#44; y su empleo es de utilidad para la evaluaci&#243;n inicial del paciente y de los resultados obtenidos con las diferentes intervenciones&#46; La escala anal&#243;gica visual &#40;VAS&#41; es la m&#225;s utilizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 13&#46; Se recomienda el empleo de escalas de evaluaci&#243;n de calidad de vida en la evaluaci&#243;n pre y posquir&#250;rgica de estos pacientes &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas escalas eval&#250;an no solo el dolor sino tambi&#233;n otras dimensiones de la experiencia dolorosa&#44; como aspectos emocionales&#44; afectivos&#44; cognitivos y sociales&#46; Existen m&#250;ltiples escalas&#44; aunque el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">36-Item Short Form Health Survey</span> &#40;SF-36&#41;&#44; o su versi&#243;n m&#225;s corta&#44; el SF-12&#44; est&#225;n validadas en castellano y son de uso com&#250;n en la literatura&#46; Hay tambi&#233;n escalas m&#225;s espec&#237;ficas que eval&#250;an la calidad de vida de pacientes con artrosis de cadera y de rodilla &#40;<span class="elsevierStyleItalic">The osteoarthritis knee and hip quality of life questionnaire</span>&#44; OAKHQOL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 14&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de escalas espec&#237;ficas de evaluaci&#243;n de cadera y de rodilla&#44; en el contexto de la evaluaci&#243;n global pre y postoperatoria de pacientes con artrosis de cadera y de rodilla &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 96&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index</span> &#40;WOMAC&#41; tiene 24 &#237;tems&#44; que eval&#250;an 3 dimensiones&#58; dolor&#44; rigidez articular y funci&#243;n f&#237;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Es una de las escalas autoadministradas m&#225;s utilizadas para medir el dolor y la funci&#243;n en extremidades inferiores&#46; Su empleo precisa un m&#237;nimo entrenamiento y consume solo 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de tiempo&#46; Est&#225; validada y traducida al espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Adem&#225;s incluye una escala VAS para dolor y una escala tipo Likert de 5 grados de respuesta para dolor&#46; Hay adem&#225;s otras escalas utilizadas en rodilla &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Knee Society Score</span> &#91;KSS&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y Escala de Oxford de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#41; y en cadera &#40;Escala de Harris &#91;HHS&#93;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; la de Merle d&#8217;Aubign&#233;&#47;Postel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> y la de Oxford de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#41;&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 15&#46; Se recomienda que aquellos pacientes con s&#237;ntomas depresivos&#44; ansiosos o ideas irracionales sobre su enfermedad sean evaluados con cuestionarios espec&#237;ficos &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 77&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen datos consistentes sobre la existencia de predictores psicol&#243;gicos de un pobre resultado posquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31-35</span></a>&#46; La presencia de depresi&#243;n&#44; trastornos de ansiedad generalizada y pensamientos catastrofistas se asocian a peores resultados&#44; en particular en artroplastia de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31-35&#44;46</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">Pain Catastrophizing Scale</span> &#40;PCS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> y el <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Anxiety and Depression Scale</span> &#40;HADS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> se han usado en pacientes con artrosis y artroplastias de cadera y rodilla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 16&#46; Se recomienda realizar una valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento analg&#233;sico administrado a los pacientes con artrosis de cadera o rodilla en espera de intervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 88&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que existen m&#250;ltiples alternativas terap&#233;uticas disponibles con distintos perfiles de eficacia&#47;seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;23&#44;27</span></a>&#44; no siempre la primera elecci&#243;n del m&#233;dico es adecuada para un paciente espec&#237;fico&#46; Se debe hacer una evaluaci&#243;n de la respuesta al tratamiento para ajustar la terapia de manera precisa y asegurar un buen control del dolor y de la p&#233;rdida de funci&#243;n&#44; lo que puede tener un efecto positivo en el resultado de la artroplastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-18</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 17&#46; Se recomienda que en esta evaluaci&#243;n se valore la eficacia&#44; la adherencia al tratamiento y la aparici&#243;n de efectos adversos &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 96&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la eficacia es esencial&#44; ya que es el punto clave a la hora de intentar mejorar el resultado funcional de la artroplastia y mejorar la calidad de vida del paciente hasta la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-18</span></a>&#46; La evaluaci&#243;n de la adherencia terap&#233;utica es esencial&#44; dado que en la artrosis esta es baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> y est&#225; relacionada directamente con la eficacia cl&#237;nica de una terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La detecci&#243;n de los posibles efectos adversos es clave para salvaguardar la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 18&#46; Se recomienda que esta evaluaci&#243;n se realice entre 3 y 4 semanas&#46; Este plazo debe acortarse en pacientes con alto riesgo de efectos adversos o si se prescriben opi&#225;ceos mayores &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 93&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta a la mayor parte de las intervenciones farmacol&#243;gicas disponibles suele estabilizarse entre la segunda y la cuarta semana&#44; as&#237; que ese es el momento adecuado para hacer una valoraci&#243;n de la eficacia&#46; Igualmente los efectos adversos cardiovasculares de algunas terapias se manifiestan en las primeras 3 semanas&#46; En aquellos pacientes en los que los efectos secundarios sean la mayor preocupaci&#243;n &#40;principalmente pacientes con factores de riesgo conocidos para presentarlos o aquellos en los que se prescribe opi&#225;ceos mayores&#44; ya que los efectos secundarios son m&#225;s frecuentes&#41;&#44; una evaluaci&#243;n m&#225;s rigurosa y precoz puede ser m&#225;s efectiva&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 19&#46; Se recomienda que en la evaluaci&#243;n de estos aspectos se haga participar de forma activa al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria &#40;NE 5&#59; GR D&#59; GA 96&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#233;dico de familia es el pilar fundamental del sistema sanitario espa&#241;ol&#46; Su accesibilidad por parte del paciente&#44; as&#237; como el conocimiento de su historia m&#233;dica y su habilidad en el manejo tanto de los s&#237;ntomas relacionados con la enfermedad como en la identificaci&#243;n de los efectos adversos producidos por los medicamentos prescritos&#44; le hacen el candidato ideal para hacer esta evaluaci&#243;n&#46; Si hay dudas&#44; complicaciones o eventos imprevistos es recomendable que se comparta la informaci&#243;n y la toma de decisiones con el traumat&#243;logo de referencia del paciente&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Tratamiento preventivo del dolor posquir&#250;rgico</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define la analgesia preventiva como la administrada horas o d&#237;as antes de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica con el objeto de reducir el dolor perioperatorio&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 20&#46; No se puede recomendar ni desaconsejar la analgesia preventiva en los pacientes cuando vayan a ser intervenidos &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 59&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de analg&#233;sicos inmediatamente antes de la intervenci&#243;n para disminuir el dolor postoperatorio y los requerimientos analg&#233;sicos postoperatorios tiene un fundamento fisiopatol&#243;gico claro&#59; sin embargo&#44; su eficacia cl&#237;nica real es muy controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54-56</span></a>&#46; Aunque distintos estudios han demostrado eficacia para disminuir los requerimientos analg&#233;sicos postoperatorios&#44; no se ha demostrado que disminuyan consistentemente los niveles de dolor percibidos por los pacientes&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 21&#46; Si se realiza analgesia preventiva se recomienda utilizar inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 &#40;Cox-2&#41; u opi&#225;ceos &#40;NE 2a&#59; GR B&#59; GA 88&#37;&#41;&#46;</span></p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE en general se han demostrado eficaces en ahorrar los requerimientos analg&#233;sicos postoperatorios&#44; pero los Cox-2 tienen un perfil de eficacia m&#225;s consistente y ofrecen la ventaja de no alterar la agregaci&#243;n plaquetaria&#46; Los opi&#225;ceos tambi&#233;n son eficaces&#46; La pregabalina puede ser efectiva en el control del componente neurop&#225;tico del dolor postoperatorio pero no es eficaz en el control del dolor nociceptivo&#46; Otros f&#225;rmacos que pueden tener un papel son los corticoides&#44; la ketamina y el sulfato de magnesio&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del paciente que est&#225; en espera de una artroplastia de cadera o rodilla presenta algunas caracter&#237;sticas particulares&#46; Este documento ha establecido unas recomendaciones b&#225;sicas sobre las que hay un consenso claro&#46; Todas se centran en el hecho de que el momento en que se indica la cirug&#237;a es clave para evaluar al paciente en profundidad&#46; Se debe establecer la presencia de factores que tengan efecto en el resultado de la artroplastia y actuar sobre ellos&#46; Se debe recomendar a los pacientes mantenerse activos y perder peso si lo requieren&#44; as&#237; como buscar ayuda si presentan problemas psiqui&#225;tricos o catastrofismo&#46; Un factor clave en el pron&#243;stico de la intervenci&#243;n es el nivel de dolor y limitaci&#243;n funcional preoperatorios&#44; por lo que los traumat&#243;logos deben hacer una evaluaci&#243;n del dolor&#44; de la funci&#243;n y de la calidad de vida de sus pacientes y monitorizar&#44; coordinados con ayuda de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; el efecto que el tratamiento tiene sobre estos par&#225;metros&#46; A la hora de tratar el dolor los antiinflamatorios no esteroideos &#40;y en particular los selectivos para la ciclooxigenasa-2 por su seguridad gastrointestinal&#41;&#44; los opi&#225;ceos mayores &#40;en dolor intenso y con un control m&#225;s estrecho&#41; y las infiltraciones intraarticulares de corticoides tienen un papel claro&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llegar a este consenso se utiliz&#243; la metodolog&#237;a Delphi&#44; una estrategia estructurada de comunicaci&#243;n desarrollada inicialmente como un m&#233;todo de precisi&#243;n sistem&#225;tico e interactivo que se basa en un panel de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Esta metodolog&#237;a plantea algunas limitaciones intr&#237;nsecas&#58; por un lado el nivel de calidad de la evidencia expuesta es de grado 5&#44; recomendaciones de expertos&#46; En este caso esa limitaci&#243;n se ha procurado controlar en lo posible apoy&#225;ndose en 3 revisiones sistem&#225;ticas y en las revisiones sistem&#225;ticas m&#225;s recientes de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;23</span></a>&#44; lo que ha permitido presentar muchas de las recomendaciones con mayores niveles de evidencia&#58; 5 de las recomendaciones tienen grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44; cuatro grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y una grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44; dejando solo 11 con grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; Adem&#225;s&#44; es propio de la sistem&#225;tica Delphi intentar conseguir &#171;recomendaciones de expertos&#187; all&#237; donde otra evidencia de mayor calidad no es posible&#46; Por otro lado&#44; un consenso Delphi es tan d&#233;bil o robusto como sea el grupo director y el grupo de expertos&#44; y estos fueron seleccionados entre miembros reconocidos de la SECOT y del GEDOS con inter&#233;s y experiencia espec&#237;fica en el manejo del dolor&#44; a los que se agreg&#243; un grupo peque&#241;o de anestesi&#243;logos con reconocido inter&#233;s en el manejo de dolor musculoesquel&#233;tico&#46; Pese a estas limitaciones&#44; esta metodolog&#237;a ha sido escogida por distintas asociaciones cient&#237;ficas como una herramienta adecuada para establecer recomendaciones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58-60</span></a> y establecer l&#237;neas de opini&#243;n sobre temas cl&#237;nicos controvertidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Dentro del grupo de expertos seleccionado&#44; un 74&#37; hizo una valoraci&#243;n de las recomendaciones presentadas por el grupo director&#44; lo que est&#225; en l&#237;nea con lo ocurrido en otros consensos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 19 de las 21 recomendaciones se lleg&#243; a un grado de acuerdo de al menos un 70&#37;&#44; l&#237;mite universalmente reconocido para este tipo de metodolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Las 2 recomendaciones sobre las que no se lleg&#243; a un acuerdo eran expresiones de la falta de consenso dentro del grupo director a la luz de la evidencia disponible&#44; por lo que&#44; individualmente&#44; expresar acuerdo en un desacuerdo es dif&#237;cil&#44; algo que viene reflejado por la dispersi&#243;n de las respuestas recogidas en ambos casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; A la vista de esos resultados&#44; se consider&#243; que modificar el enunciado de estas 2 recomendaciones no permitir&#237;a llegar a un grado de acuerdo&#44; por lo que no se hizo una segunda ronda&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Factores predictores de mal resultado de la intervenci&#243;n</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existi&#243; un consenso uniforme en la necesidad de identificar los factores que pueden afectar el resultado de la intervenci&#243;n y son susceptibles de intervenci&#243;n&#58; el sobrepeso&#44; la presencia de enfermedad mental o de catastrofismo&#44; y particularmente la presencia de dolor intenso y limitaci&#243;n funcional&#46; Los expertos consultados consideraron adecuado evaluar la presencia de estos factores y hubo consenso en la necesidad de intervenir sobre ellos&#46; Las recomendaciones referidas a la identificaci&#243;n de los factores predictores est&#225;n basadas en evidencia de calidad &#40;grado 1 y 2&#41;&#44; por lo que los expertos se alinean con la evidencia disponible&#46; En lo que se refiere al manejo de estas&#44; hay evidencia disponible de calidad para la p&#233;rdida de peso&#44; la actuaci&#243;n sobre la enfermedad mental y sobre el catastrofismo &#40;grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#46; En lo que se refiere a intervenir sobre el dolor y la p&#233;rdida de funci&#243;n para mejorar el resultado de la intervenci&#243;n&#44; hubo consenso entre el grupo director y el resto de expertos &#40;grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41; en recomendarlo pese a la limitada evidencia de calidad que lo soporte&#46; Esto est&#225; justificado por el hecho bien demostrado del impacto negativo importante que el dolor y la limitaci&#243;n funcional preoperatoria tienen en el resultado de la artroplastia y en que este es un factor sobre el que es relativamente f&#225;cil actuar con eficacia&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Evaluaci&#243;n del dolor y seguimiento del paciente</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo consenso claro en que es imprescindible evaluar la presencia de los factores predictores de mal resultado citados&#44; identificar su magnitud con las herramientas adecuadas y monitorizar el efecto que sobre ellos tienen la intervenciones que se proponen&#46; Hay acuerdo entre los expertos consultados en que en esta evaluaci&#243;n de la eficacia&#44; seguridad y adherencia a los tratamientos el m&#233;dico de atenci&#243;n primaria tiene un papel claro&#46; Esta parte del consenso adem&#225;s refleja fundamentalmente la opini&#243;n del grupo director &#40;evidencia grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#44; que ha sido refrendada por el grupo mayor de expertos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Tratamiento farmacol&#243;gico del dolor y la limitaci&#243;n funcional</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de consenso sobre cu&#225;les son los f&#225;rmacos m&#225;s adecuados para tratar el dolor y la limitaci&#243;n funcional en los pacientes con artrosis de cadera y rodilla pendientes de cirug&#237;a fueron generalmente elevados&#46; Hubo m&#225;s de un 80&#37; de consenso sobre la utilidad de los AINE y los opi&#225;ceos mayores en estos pacientes y en que el uso de condroprotectores&#44; &#225;cido hialur&#243;nico o antiepil&#233;pticos no parece adecuado en este grupo espec&#237;fico&#46; El uso de infiltraciones intraarticulares de corticoides tuvo un grado de acuerdo del 70&#37;&#44; con 4 expertos expresando su desacuerdo &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; aunque la recomendaci&#243;n se bas&#243; en las establecidas recientemente por distintas gu&#237;as cl&#237;nicas internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;63</span></a>&#46; La ausencia de consenso en lo relativo al uso de paracetamol o tramadol en estos pacientes refleja claramente las dudas reales sobre el papel que estos f&#225;rmacos tiene en el manejo de los pacientes con artrosis pendientes de cirug&#237;a&#46; En general&#44; todas estas recomendaciones se sustentan sobre estudios de alta calidad &#40;grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; ampliamente disponibles y bien conocidos por los expertos&#44; por lo que el grado de acuerdo general no es inesperado&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Analgesia preventiva</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni el grupo director ni el grupo de expertos lleg&#243; a un acuerdo claro sobre el papel que tiene la analgesia preventiva en la cirug&#237;a de artroplastia de cadera y rodilla&#46; Aunque existe un cuerpo creciente de evidencia disponible que sugiere que algunos protocolos de analgesia preventiva son eficaces en este grupo de pacientes&#44; su efecto sobre los niveles de dolor postoperatorio o sobre los requerimientos analg&#233;sicos postoperatorios no es tan consistente como para hacer una recomendaci&#243;n contundente&#46; Sin embargo&#44; hubo consenso claro en que los opi&#225;ceos y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 eran los f&#225;rmacos m&#225;s adecuados si se decid&#237;a plantear un protocolo de analgesia preventiva&#46; En este apartado de analgesia preventiva el grupo director y el grupo de expertos tambi&#233;n se alinean con la evidencia disponible &#40;grado<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2a&#41;&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n en un paciente con artrosis de cadera o rodilla de una artroplastia supone el final del manejo conservador del proceso degenerativo de la articulaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; el paciente presentar&#225; dolor y limitaci&#243;n funcional hasta la intervenci&#243;n y&#44; de forma m&#225;s frecuente de lo que querr&#237;amos aceptar&#44; los resultados esperables de la artroplastia no son tan buenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;64</span></a>&#46; En este momento&#44; el cirujano debe plantearse qu&#233; puede hacer por su paciente para mejorar el resultado de la artroplastia y disminuir el dolor tras la cirug&#237;a&#46; Identificar y modificar los factores que afectan al resultado de la artroplastia y tratar de manera adecuada el dolor de su paciente antes de la intervenci&#243;n es esencial&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Nivel de evidencia</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia V&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Conflicto de intereses</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Ruiz-Iban ha recibido honorarios de MSD &#40;consultor&#41; en este estudio&#46; Y honorarios &#40;consultor&#41; de las siguientes compa&#241;&#237;as&#58; Biomet&#44; Bristol-Myers Squibb&#59; Grunenthal&#44; MSD&#59; por actividades docentes de las siguientes compa&#241;&#237;as&#58; Astelas&#44; Biomet&#44; Bristol-Myers Squibb&#59; Grunenthal&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Smith and Nephew y Zambon&#59; financiaci&#243;n para proyectos de investigaci&#243;n de&#58; Biomet&#44; Grunenthal y MSD&#46; El Dr&#46; Oteo ha recibido honorarios de MSD &#40;consultor&#41; para la realizaci&#243;n de dicho estudio&#46; La Dra&#46; Loza ha recibido honorarios de MSD &#40;metod&#243;loga&#41; para este estudio&#46; Y ha recibido financiaci&#243;n para proyectos de investigaci&#243;n de&#58; Pfizer&#44; TiGenix&#44; Novartis&#44; Roche&#44; Abbvie y MSD&#46; El Dr&#46;L&#243;pez Mill&#225;n ha recibido honorarios de MSD &#40;consultor&#41; para este estudio&#46; Y ha recibido honorarios como consultor de&#58; Baxter&#44; Ferrer Pharma&#59; por actividades docentes de&#58; Astelas&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Baxter&#44; Ferrer Pharma&#44; Jonhson and Jonhson&#44; Lilly&#44; Mundipharma&#59; y financiaci&#243;n para proyectos de investigaci&#243;n de&#58; Medtronic&#46; El Dr&#46; D&#237;az Heredia ha recibido honorarios de MSD &#40;consultor&#41; para este estudio&#46; Y ha recibido honorarios por actividades docentes de&#58; Biomet&#44; Grunenthal&#44; MSD&#44; Pfizer&#44; Smith and Nephew&#59; financiaci&#243;n para proyectos de investigaci&#243;n de&#58; Biomet&#44; Grunenthal y MSD&#46; El Dr&#46; Macul&#233; ha recibido honorarios de MSD &#40;consultor&#41; en este estudio&#46; Y ha recibido honorarios como consultor de&#58; Biomet&#44; MSD&#59; por actividades docentes de&#58; Biomet&#44; MSD&#44; y Smith and Nephew&#59; financiaci&#243;n para proyectos de investigaci&#243;n de&#58; Smith and Nephew&#46; El Dr&#46; Torner ha recibido honorarios de MSD &#40;consultor&#41; en este estudio&#46; Y ha recibido honorarios por actividades docentes de&#58; Puy Synthes&#44; Smith-Nephew&#44; Waldemar-Link El Dr&#46; Gil Garay ha recibido honorarios de MSD &#40;consultor&#41; en este estudio&#46;Y ha recibido honorarios como consultor de&#58; Stryker y Sanofi&#59; por actividades docentes de&#58; BMS&#44; Pfizer&#44; Bayer&#44; Lilly&#44; Boehringer Ingelheim&#59; financiaci&#243;n para proyectos de investigaci&#243;n de&#58; Smith and Nephew&#44; Biomet&#46;</p></span></span>"
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            "apendice" => "<p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; Luis Mart&#237;nez de los Mozos&#44; Gonzalo G&#243;mez del &#193;lamo&#44; Pablo Garc&#237;a Portabella&#44; Laura Ameneiro Romero&#44; Francisco Chana Rodr&#237;guez&#44; Rodrigo Garc&#237;a Crespo&#44; Carlos Juand&#243;&#44; Antonio Darder&#44; Carlos Revenga&#44; Juan Pedro Rodr&#237;guez &#193;lvarez&#44; Natalia Ruiz Mico&#44; Adolfo Gal&#225;n Novella&#44; Pedro Carpintero Ben&#237;tez&#44; Clara Hern&#225;ndez Cera&#44; Antonio Montero Matamala&#44; Antonio Jover&#44; Blas Gonz&#225;lez&#44; Eva Pati&#241;o Rodr&#237;guez&#44; Miguel Mar&#237;n Paredes&#44; Manuel Garc&#237;a Alonso&#44; Pablo Puertas&#44; Jes&#250;s Palencia Ercilla&#44; Carlos Molano Bernardino&#44; Ricardo Cuellar&#44; Jos&#233; Antonio Guerrero&#44; Jorge D&#237;az Heredia&#44; Fausto Gonz&#225;lez Liz&#225;n&#44; Sergi Sastre&#44; Santos Moros&#44; Joaqu&#237;n Fores&#44; Jos&#233; Manuel Garc&#237;a Pequeruz&#44; Alejandro L&#243;pez Pardo&#44; Francisco Lozano Moreno&#44; &#211;scar Romanillos Arrollo&#44; Vicente Le&#243;n Mu&#241;oz&#46;</p>"
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            "apendice" => "<p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se agradece al Dr&#46; Alejandro Tejedor&#44; coordinador del grupo de dolor musculoesquel&#233;tico de la SEMFYC&#44; su asistencia al grupo director en la redacci&#243;n de la recomendaci&#243;n relativa al papel de los m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n y texto explicativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Respuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Puntuaciones &#40;0-3 gris claro&#59; 4-6 gris oscuro&#59; &#8805; 7 negro&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R1&#46; Una vez indicada la artroplastia se recomienda instaurar un tratamiento conservador adecuado para los s&#237;ntomas y signos del paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx1"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R2&#46; Se recomienda&#44; a la hora de instaurar ese tratamiento&#44; evaluar el historial de tratamientos que ha recibido para su patolog&#237;a de rodilla o cadera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx2"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R3&#46; Se recomienda a los pacientes pendientes de cirug&#237;a que controlen su peso y mantengan el nivel m&#225;s alto posible de actividad f&#237;sica que les permitan sus s&#237;ntomas&#46; En particular los pacientes con obesidad deben intentar perder peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx3"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R4&#46; Se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41; t&#243;picos u orales para el tratamiento del dolor en pacientes pendientes de cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx4"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R5&#46; No se puede recomendar ni desaconsejar el uso de paracetamol o tramadol en estos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx5"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R6&#46; Se desaconseja el uso de glucosamina&#44; condroit&#237;n sulfato&#44; &#225;cido hialur&#243;nico o antiepil&#233;pticos en estos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx6"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R7&#46; Se recomienda el uso de infiltraciones intraarticulares de corticoides en pacientes con artrosis de rodilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx7"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R8&#46; En pacientes con niveles de dolor elevados se recomienda el uso de opi&#225;ceos mayores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx8"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R9&#46; Una vez indicada la artroplastia se recomienda evaluar la presencia de factores que afectan el resultado de la misma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx9"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R10&#46; Se recomienda que en pacientes pendientes de cirug&#237;a con dolor intenso o p&#233;rdida de funci&#243;n importante se instauren tratamientos destinados a controlar la progresi&#243;n de los s&#237;ntomas de la artrosis y controlarlos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx10"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R11&#46; Se recomienda que a los pacientes pendientes de cirug&#237;a que presentan depresi&#243;n o pensamientos catastrofistas se les facilite asistencia psicol&#243;gica&#47;psiqui&#225;trica para tratar estos problemas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx11"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R12&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de escalas subjetivas de gradaci&#243;n del dolor para evaluar el dolor prequir&#250;rgico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx12"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R13&#46; Se recomienda el empleo de escalas de evaluaci&#243;n de calidad de vida en la evaluaci&#243;n pre y posquir&#250;rgica de estos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx13"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R14&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de escalas espec&#237;ficas de evaluaci&#243;n de cadera y de rodilla&#44; en el contexto de la evaluaci&#243;n global pre y postoperatoria de pacientes con artrosis de cadera y de rodilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx14"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R15&#46; Se recomienda que los pacientes con s&#237;ntomas depresivos&#44; ansiosos o ideas irracionales sobre su enfermedad sean evaluados con cuestionarios espec&#237;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx15"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R16&#46; Se recomienda realizar una valoraci&#243;n de la respuesta al tratamiento analg&#233;sico administrado a los pacientes con artrosis de cadera o rodilla en espera de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx16"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R17&#46; Se recomienda que en esta evaluaci&#243;n se valore la eficacia&#44; la adherencia al tratamiento y la aparici&#243;n de efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R18&#46; Se recomienda que esta evaluaci&#243;n se realice entre 3 y 4 semanas&#46; Este plazo debe de acortarse en pacientes con alto riesgo de efectos adversos o si se prescriben opi&#225;ceos mayores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">93&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R19&#46; Se recomienda que en la evaluaci&#243;n de estos aspectos se haga participar de forma activa al m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx19"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">96&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R20&#46; No se puede recomendar ni desaconsejar la analgesia preventiva en los pacientes cuando vayan a ser intervenidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">R21&#46; Si se realiza analgesia preventiva se recomienda utilizar inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 &#40;Cox-2&#41; u opi&#225;ceos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleInlineFigure"><elsevierMultimedia class="elsevierStyleLink" ident="fx21"></elsevierMultimedia></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">88&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2014.09.005

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2016 Abril	1	3	4
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2016 Enero	1	2	3
2015 Diciembre	0	4	4
2015 Noviembre	4	7	11
2015 Octubre	5	5	10
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2015 Agosto	2	1	3
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