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Original
Cirugía asistida por ordenador. Su utilidad en distintos grados de deformidades preoperatorias
Computer assisted surgery. Its usefulness in different levels of pre-operative deformities
P. Benavente
Autor para correspondencia
pablo.benavente.rodriguez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, C. López Orosa, J.A. Oteo Maldonado, A. Orois Codesal, F.J. García Lázaro
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
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La CAO ofrece&#44; adem&#225;s&#44; informaci&#243;n intraoperatoria en tiempo real sobre la situaci&#243;n ligamentosa y el recorrido cinem&#225;tico de la rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Hasta el momento se han desarrollado multitud de trabajos comparando los resultados obtenidos con las t&#233;cnicas de instrumentaci&#243;n convencional frente a los logrados mediante el empleo de t&#233;cnicas de navegaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; fundamentalmente en cuanto a alineaci&#243;n postoperatoria y&#44; m&#225;s recientemente&#44; sobre par&#225;metros cl&#237;nicos y funcionales&#46; Los resultados conseguidos muestran una amplia variabilidad&#44; desde aquellos favorables a la navegaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;15</span></a> hasta otros en los que no se encuentran diferencias entre ambos m&#233;todos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;24</span></a>&#44; con lo cual no deja de ser un tema controvertido&#46; Algunos autores han defendido tambi&#233;n el potencial beneficio que podr&#237;an ofrecer estos sistemas en casos con deformidades intra- y extraarticulares importantes&#44; en los cuales es m&#225;s complejo restaurar de forma correcta una alineaci&#243;n postoperatoria neutra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se conoce el grado de deformidad a partir del cual la utilizaci&#243;n de estos sistemas ofrecer&#237;a ventajas respecto a la instrumentaci&#243;n convencional&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es conocer los resultados cl&#237;nicos&#44; funcionales y en cuanto a alineaci&#243;n radiol&#243;gica en el plano coronal obtenidos con CAO en nuestro medio en comparaci&#243;n con las t&#233;cnicas convencionales y analizar la influencia de la navegaci&#243;n ante distintos grados de deformidad frontal preoperatoria&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyeron 100 pacientes con artrosis de rodilla intervenidos de artroplastia total de rodilla primaria en nuestro centro entre junio de 2009 y marzo de 2011&#44; 50 de ellos operados mediante una t&#233;cnica convencional&#44; y otros 50 con ayuda de sistemas de navegaci&#243;n asistida por ordenador&#46; Se realiz&#243; un c&#225;lculo del tama&#241;o muestral para un estudio de cohortes bas&#225;ndonos en resultados del metaan&#225;lisis m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; seg&#250;n el cual&#44; un 13&#37; de las pr&#243;tesis navegadas quedan fuera del intervalo deseado de<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;3&#176; de eje mec&#225;nico&#46; Estableciendo un riesgo relativo a detectar de 0&#44;35&#44; con un error &#945; de 0&#44;5 y &#946; de 0&#44;8&#44; se estableci&#243; una muestra m&#237;nima de 100 casos &#40;50 en cada grupo&#44; al establecer un cociente expuestos&#47;no expuestos de 1&#41;&#46; Dicho c&#225;lculo se realiz&#243; con el software Epidat versi&#243;n 4&#46;0&#46; Para la selecci&#243;n de los casos se revisaron de forma consecutiva y siguiendo un orden cronol&#243;gico todos aquellos pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla en dicho periodo&#44; y se incluyeron los pacientes operados de pr&#243;tesis total de rodilla primaria con un modelo Genesis <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;Smith &#38;Nephew<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Memphis&#44; Tennessee&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; &#8211;tanto con el dise&#241;o con conservaci&#243;n del ligamento cruzado posterior &#40;&#171;cruciated retained&#187;&#44; CR&#41; como con el estabilizado posterior &#40;&#171;posterior stabilized&#187;&#44; PS&#41;&#8211;&#44; que llevaran&#44; al menos&#44; un a&#241;o de evoluci&#243;n&#44; independientemente de edad&#44; presencia de deformidades extra- o intraarticulares&#44; o cirug&#237;as previas&#46; Como criterios de exclusi&#243;n se establecieron el no presentar un postoperatorio completo durante el primer a&#241;o&#59; reconversi&#243;n de una cirug&#237;a inicialmente navegada a convencional durante la misma intervenci&#243;n&#59; existir una indicaci&#243;n de antemano de la t&#233;cnica a utilizar&#44; por presentar el paciente caracter&#237;sticas espec&#237;ficas que hac&#237;an preferible realizar&#44; o bien cirug&#237;a convencional&#44; o bien navegada&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Fundaci&#243;n de Investigaci&#243;n Biom&#233;dica de nuestro hospital&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los procedimientos fueron realizados por los 5 cirujanos pertenecientes a la unidad de artroplastia de cadera y rodilla&#46; Todos ellos han realizado un m&#237;nimo de 200 artroplastias de rodilla convencionales con anterioridad&#44; y entre 10 y 15 cirug&#237;as asistidas por navegaci&#243;n con el mismo software empleado en todos los casos del estudio&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro servicio se dispon&#237;a de navegaci&#243;n 2 d&#237;as por semana&#44; mientras que los otros 3 se practicaba una t&#233;cnica convencional&#46; El d&#237;a de intervenci&#243;n de cada paciente se establec&#237;a por riguroso orden de la lista de espera quir&#250;rgica&#46; Como se indic&#243; en los &#171;criterios de exclusi&#243;n&#187;&#44; aquellos pacientes en los que por alg&#250;n motivo en concreto se indic&#243; una u otra t&#233;cnica fueron excluidos de la revisi&#243;n&#44; de modo que todos los finalmente incluidos fueron asignados indistintamente a uno u otro grupo&#46; Con esto&#44; se pretendi&#243; minimizar el sesgo de selecci&#243;n que pod&#237;a aparecer por el hecho de que a un paciente se le asigne a una de las t&#233;cnicas por alg&#250;n motivo espec&#237;fico&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cirug&#237;as se llevaron a cabo bajo isquemia con manguito neum&#225;tico aplicado en la ra&#237;z del muslo que se retiraba al final del procedimiento&#44; una vez vendado el miembro inferior&#46; Se realiz&#243; en todos los casos un abordaje est&#225;ndar&#44; con incisi&#243;n en l&#237;nea media y artrotom&#237;a parapatelar medial con eversi&#243;n de r&#243;tula&#46; En todos los casos se coloc&#243; el modelo Genesis <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;Smith &#38; Nephew<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Memphis&#44; Tennessee&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se emple&#243; tanto el dise&#241;o con CR como el PS&#44; implantando uno u otro seg&#250;n criterio del cirujano&#46; El componente femoral CR se coloc&#243; sin cementar&#44; con 2 anclajes flex-lock&#46; Los componentes femorales PS y los tibiales se cementaron en todos los casos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo de cirug&#237;a convencional se utilizaron gu&#237;as intramedulares para la colocaci&#243;n del componente femoral&#46; La alineaci&#243;n tibial se estableci&#243; mediante gu&#237;as extramedulares&#44; intramedulares&#44; o ambas&#46; En aquellos casos realizados con navegaci&#243;n&#44; se us&#243; el sistema BrainLab Knee Essential software &#40;BrainLab&#44; Feldkirchen&#44; Alemania&#41; para el modelo Genesis <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#46; Se trata de un sistema que no precisa im&#225;genes previas&#44; basado en localizaci&#243;n &#243;ptica &#40;luz infrarroja&#41; con emisores pasivos&#46; En este grupo no se emplearon gu&#237;as intramedulares en f&#233;mur ni en tibia&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron los datos demogr&#225;ficos de cada paciente&#46; Como par&#225;metros cl&#237;nicos se registraron el arco de movimiento y el cuestionario KSS en el preoperatorio y a un a&#241;o de evoluci&#243;n&#46; Se evalu&#243; el eje mec&#225;nico preoperatorio y postoperatorio en el plano frontal al a&#241;o de evoluci&#243;n en radiograf&#237;as completas de miembros inferiores en carga&#44; que se calcul&#243; como el &#225;ngulo formado por una l&#237;nea que va desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la articulaci&#243;n de la rodilla&#44; y otra desde el centro de la rodilla hasta el centro de la articulaci&#243;n del tobillo&#46; Se consider&#243; como neutro un valor de 180&#176;&#59; valores menores para desviaciones en varo y mayores para desviaciones del eje en valgo&#46; &#193;ngulos mec&#225;nicos postoperatorios de 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#176; se aceptaron como valores correctos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Todas las mediciones fueron realizadas por un &#250;nico observador &#40;residente de 5&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> a&#241;o del servicio&#41;&#46; En relaci&#243;n con la cirug&#237;a&#44; se registraron los tiempos quir&#250;rgico y de isquemia&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la recogida y tratamiento de datos se cre&#243; una base de datos en un fichero de Microsoft Excel&#44; en el cual se recodificaron las variables&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico de los datos se llev&#243; a cabo con el software SPSS 20&#46;0 &#40;IBM&#44; Chicago&#44; Illinois&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de las variables cualitativas y cuantitativas categorizadas se emple&#243; la prueba de Chi-cuadrado&#44; recurriendo al test exacto de Fisher cuando la frecuencia esperada fue menor de 5 en m&#225;s de un 20&#37; de las casillas&#46; En las variables cuantitativas se llev&#243; a cabo un an&#225;lisis de la normalidad mediante la prueba de Shapiro-Wilk&#46; Cuando segu&#237;an una distribuci&#243;n normal se aplicaron pruebas param&#233;tricas&#44; como la t de Student para la comparaci&#243;n de muestras &#40;para datos independientes y para datos apareados&#41;&#46; En aquellas variables que no segu&#237;an una distribuci&#243;n normal&#44; se aplicaron pruebas no param&#233;tricas&#44; como la U de Mann-Whitney para comparar medias&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EL test de ANOVA se utiliz&#243; para la comparaci&#243;n de medias de los ejes mec&#225;nicos postoperatorios entre los distintos grupos de eje mec&#225;nico preoperatorios y las 2 t&#233;cnicas quir&#250;rgicas empleadas&#46; Seguidamente&#44; tras comprobar la homogeneidad de las varianzas&#44; se realizaron comparaciones a posteriori &#40;post hoc&#41;&#44; mediante el m&#233;todo de Tukey&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La magnitud de la respuesta de las variables cl&#237;nicas de &#171;flexi&#243;n&#187; y &#171;extensi&#243;n&#187; as&#237; como las puntuaciones en los cuestionarios KSS antes y despu&#233;s de la cirug&#237;a se midieron en funci&#243;n de los estad&#237;sticos tama&#241;o del efecto y la media estandarizada de la respuesta&#46; Con unos valores mayores de 0&#44;8 podemos afirmar que dicha magnitud es cl&#237;nicamente importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los datos demogr&#225;ficos de los pacientes incluidos&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos respecto a edad&#44; sexo&#44; IMC y lateralidad de la rodilla intervenida&#44; por lo que asumimos que los 2 grupos son homog&#233;neos entre s&#237; respecto a dichos factores&#46; Tampoco encontramos diferencias entre los datos cl&#237;nicos ni radiol&#243;gicos preoperatorios de ambos grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el tiempo quir&#250;rgico&#44; tanto el tiempo de cirug&#237;a como el de isquemia fueron significativamente mayores en el grupo de cirug&#237;a asistida por navegaci&#243;n&#44; con una diferencia media de tiempo de cirug&#237;a de 27&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;IC 95&#37;&#58; 19&#44;2-35&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; y de 16&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de tiempo de isquemia &#40;IC 95&#37;&#58; 6&#44;4-26&#44;1 min&#41;&#46; La distribuci&#243;n de implantes CR y PS fue similar en ambos grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los datos postoperatorios&#44; al analizar la alineaci&#243;n del miembro inferior se encuentran diferencias significativas entre el eje mec&#225;nico con valores m&#225;s pr&#243;ximos a los aceptados como &#243;ptimos &#40;180&#176; para el eje mec&#225;nico&#41; en el grupo de navegaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; La dispersi&#243;n fue menor en este grupo&#44; mostrando en ambos casos desviaciones est&#225;ndar m&#225;s bajas que en el grupo convencional&#44; como se puede apreciar de forma gr&#225;fica en los histogramas de frecuencias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el porcentaje de casos con una alineaci&#243;n correcta es significativamente mayor en el grupo de pacientes intervenidos mediante navegaci&#243;n&#44; con un 62&#37;&#44; mientras que esto solo ocurre en un 36&#37; de los intervenidos siguiendo una t&#233;cnica convencional &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para profundizar en el an&#225;lisis de los datos de alineaci&#243;n se dividi&#243; a los pacientes en 4 subgrupos en funci&#243;n del valor del eje mec&#225;nico preoperatorio&#44; tomando como puntos de corte los valores de los percentiles 25&#44; 50 y 75&#44; y se estudi&#243; si la deformidad preoperatoria condiciona la alineaci&#243;n postoperatoria&#44; y la influencia de la t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; Para ello se emple&#243; una prueba de ANOVA&#46; En ella encontramos diferencias significativas entre las medias de eje mec&#225;nico postoperatorio entre los distintos grupos de eje mec&#225;nico preoperatorio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;&#59; pero no entre los 2 tipos de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;127&#41;&#44; ni se pudo demostrar que existiera una interacci&#243;n entre ambos factores &#40;deformidad preoperatoria y t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;486&#41;&#46; En las comparaciones posteriores mediante el m&#233;todo de Tukey se aprecia que los pacientes con una deformidad preoperatoria mayor de 15&#176; tienen una alineaci&#243;n postoperatoria m&#225;s alejada del eje neutro que los pacientes con una deformidad menor de 10&#176;&#44; independientemente de la t&#233;cnica quir&#250;rgica empleada &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;009 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; No obstante llama la atenci&#243;n que dentro de este grupo presentan una mejor alineaci&#243;n aquellos pacientes sometidos a cirug&#237;a navegada&#44; aunque no es&#44; como se ha dicho&#44; estad&#237;sticamente significativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los datos cl&#237;nicos&#44; al comparar los resultados pre- y postoperatorios se observa que en ambos grupos los pacientes presentan mejor&#237;a en las puntuaciones del KSS y en el grado de extensi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; atendiendo a los valores de los estad&#237;sticos tama&#241;o del efecto y la media estandarizada de la respuesta se puede afirmar que la magnitud de la mejor&#237;a es solo cl&#237;nicamente importante en las puntuaciones en el KSS para ambos grupos&#46; No obstante&#44; al comparar las medias de las diferencias de las puntuaciones del KSS total entre ambos grupos no se encuentran diferencias significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;094&#41;&#44; por lo que no se puede afirmar que el incremento en la puntuaci&#243;n del KSS sea significativamente mayor en un grupo que en otro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto se puede afirmar que ambos grupos presentan una mejor&#237;a significativa y cl&#237;nicamente relevante en las puntuaciones del KSS&#44; sin que ese incremento sea en un grupo significativamente mayor que en el otro&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; la alineaci&#243;n &#243;ptima del miembro inferior se obtiene con mayor frecuencia al utilizar el sistema de navegaci&#243;n &#40;62&#37;&#41; que mediante una t&#233;cnica convencional &#40;36&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer estudio prospectivo comparativo entre t&#233;cnica convencional y navegaci&#243;n en artroplastia total de rodilla data de 2001&#46; En &#233;l&#44; Mielke et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> no encontraron diferencias en cuanto a la alineaci&#243;n del miembro inferior entre ambas t&#233;cnicas utilizando como referencia la medici&#243;n del eje mec&#225;nico&#46; Desde entonces&#44; se han sucedido numerosos trabajos en la misma l&#237;nea que han arrojado resultados que presentan una amplia variabilidad&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han mostrado que los sistemas de navegaci&#243;n contribuyen a lograr un mejor posicionamiento de los componentes prot&#233;sicos y una mejor alineaci&#243;n del miembro inferior&#44; encontrando&#44; de la misma forma que nosotros&#44; un mayor porcentaje de casos con un eje mec&#225;nico dentro de un intervalo considerado como &#243;ptimo &#40;&#177;3&#176; respecto al eje mec&#225;nico neutro&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8&#8211;15&#44;28</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con nuestra serie&#44; llama la atenci&#243;n los elevados porcentajes de casos dentro de rango que obtienen tanto con t&#233;cnicas de navegaci&#243;n como con la cirug&#237;a convencional&#46; En muchos de estos trabajos&#44; la alineaci&#243;n &#243;ptima postoperatoria se consigue en torno al 95&#37; de los casos en los grupos sometidos a cirug&#237;a asistida por navegaci&#243;n&#44; mientras que en nuestro estudio tan solo se logra en el 62&#37;&#46; Igualmente&#44; las tasas de pacientes con una alineaci&#243;n correcta tras una cirug&#237;a convencional son elevadas&#44; situ&#225;ndose alrededor del 75&#37;&#44; frente a al 38&#37; en nuestra serie&#46; &#218;nicamente Macul&#233;-Beneyto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; en su trabajo multic&#233;ntrico&#44; encuentran resultados inferiores a los nuestros&#44; con un 29&#37; de casos con alineaci&#243;n final correcta tras cirug&#237;a convencional y un 48&#37; en el grupo de navegaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; otros autores no han sido capaces de demostrar diferencias significativas en cuanto a alineaci&#243;n postoperatoria entre estos 2 tipos de t&#233;cnicas quir&#250;rgicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;24</span></a>&#46; Igualmente&#44; los porcentajes de pacientes con un eje mec&#225;nico postoperatorio correcto &#40;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#176;&#41; que muestran estos estudios son elevados&#44; de m&#225;s del 80&#37; en los grupos de navegaci&#243;n en la mayor&#237;a de los trabajos&#59; y entre el 70 y 80&#37; en los grupos en los que no se emplea navegaci&#243;n&#44; mayores incluso que nuestra tasa de pacientes de grupo de cirug&#237;a asistida por navegaci&#243;n con un eje mec&#225;nico postoperatorio dentro del rango &#243;ptimo&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n encontramos diferencias entre las medias de eje mec&#225;nico con valores m&#225;s pr&#243;ximos a los aceptados como &#243;ptimos en el grupo de navegaci&#243;n&#46; Sin embargo las diferencias de la media del eje mec&#225;nico es de tan solo 1&#44;73&#176;&#44; y aunque es estad&#237;sticamente significativas&#44; la relevancia cl&#237;nica de una diferencia de tan baja magnitud es cuestionable&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No solo la diferencia de medias del eje mec&#225;nico es favorables para la navegaci&#243;n&#44; sino que adem&#225;s&#44; la distribuci&#243;n de estas variables muestra una menor dispersi&#243;n en este grupo&#44; con unas desviaciones est&#225;ndar para el eje mec&#225;nico postoperatorio de 4&#44;5&#176; para el grupo de cirug&#237;a convencional y de 3&#44;1&#176; en el de navegaci&#243;n&#44; lo cual indica que hemos logrado una mayor precisi&#243;n con la navegaci&#243;n que con las t&#233;cnicas convencionales&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la diferencia entre una y otra t&#233;cnica es de apenas unos pocos grados&#44; lo cual se encuentra dentro del rango de imprecisi&#243;n de las mediciones provocado por la variabilidad intra- e interobservador y por errores de proyecci&#243;n de las radiograf&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Huang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> encontraron que la medici&#243;n del eje mec&#225;nico tiene una variabilidad de entre 1 y 3&#176;&#46; Sin embargo&#44; el error puede ser mayor en aquellas situaciones en las que es dif&#237;cil lograr el posicionamiento correcto del paciente en el momento de realizar la radiograf&#237;a&#44; como en pacientes obesos o con deformidades severas en flexi&#243;n&#46; Seg&#250;n Krackow et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; el artefacto que se produce con una rotaci&#243;n y una flexi&#243;n menores de 10&#176; es menor de 2&#176;&#59; pero&#44; con valores entre 10 y 20&#176;&#44; los cambios se vuelven muy importantes&#44; con variaciones de en torno a 7&#176; en la alineaci&#243;n del miembro inferior&#46; En 2007&#44; Brouwer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> validaron los resultados publicados por Krackow et al&#46; en un estudio en cad&#225;ver&#44; en el cual encontraron que tanto la rotaci&#243;n sin flexi&#243;n como la flexi&#243;n sin rotaci&#243;n causan m&#237;nimos cambios en los &#225;ngulos proyectados sobre una radiograf&#237;a&#59; sin embargo&#44; la combinaci&#243;n de 15&#176; de rotaci&#243;n externa y 15&#176; de flexi&#243;n produce 4&#176; de deformidad en varo aparente&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; algunos autores han defendido el hecho de que la navegaci&#243;n sea especialmente interesante ante pacientes con deformidades intra-<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y extraarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> importantes&#44; en los que la p&#233;rdida &#243;sea y las lesiones ligamentosas hacen que sea complicado restaurar una alineaci&#243;n y la estabilidad correctas mediante las t&#233;cnicas e instrumentos convencionales&#46; Sorrells et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> encontraron concretamente que aquellos casos con una alineaci&#243;n preoperatoria con m&#225;s de 10&#176; de varo o valgo presentan una mayor probabilidad de tener una alineaci&#243;n postoperatoria fuera de los rangos considerados como &#243;ptimos&#46; Por ello&#44; estudiamos la relaci&#243;n entre la alineaci&#243;n preoperatoria y el tipo de t&#233;cnica empleada en la cirug&#237;a con la alineaci&#243;n postoperatoria&#44; y observamos que los pacientes con deformidades preoperatorias menores de 10&#176; de varo ten&#237;an una alineaci&#243;n postoperatoria media dentro del intervalo correcto en independientemente de la t&#233;cnica utilizada&#44; mientras que aquellos pacientes con un varo preoperatorio de 15&#176; o m&#225;s mostraban una alineaci&#243;n fuera de rango de media&#44; tambi&#233;n independientemente de la t&#233;cnica empleada&#46; Sin embargo&#44; se aprecia una tendencia a presentar una mejor alineaci&#243;n postoperatoria en aquellos pacientes con un varo entre 10 y 15&#176; preoperatorio que son intervenidos con ayuda de la navegaci&#243;n frente a los de la t&#233;cnica convencional &#40;178&#44;7 frente a 175&#44;5&#41;&#44; aunque las diferencias no llegan a ser estad&#237;sticamente significativas&#46; Si se confirmara esta tendencia&#44; estos resultados podr&#237;an indicar que quiz&#225;s con la navegaci&#243;n podr&#237;an &#171;rescatarse&#187; aquellos pacientes con una alineaci&#243;n preoperatoria que se encontrara entre los 10 y los 15&#176; de varo&#44; siendo este el grupo que m&#225;s podr&#237;a beneficiarse de los sistemas de navegaci&#243;n&#46; Hern&#225;ndez Vaquero et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> realizaron un estudio en el que compararon ambas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas en pacientes con un eje mec&#225;nico mayor de 10&#176; y en pacientes con un eje menor de 10&#176;&#44; obteniendo en ambos casos una mejor alineaci&#243;n final con el empleo de la navegaci&#243;n&#46; Estos autores afirman que quiz&#225;s el papel m&#225;s importante que pueda tener la navegaci&#243;n quir&#250;rgica en la artroplastia podr&#237;a ser en casos de rodillas complejas&#44; que presenten importantes deformidades o cuando la alineaci&#243;n mec&#225;nica no se pueda utilizar&#44; siendo por lo tanto una alternativa a la instrumentaci&#243;n tradicional para lograr un tratamiento efectivo de estos pacientes&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n cl&#237;nica y funcional se realiz&#243; en funci&#243;n de las puntuaciones en el cuestionario KSS&#44; y el grado de flexi&#243;n y extensi&#243;n de la rodilla&#46; Hasta donde hemos podido averiguar&#44; ninguno de los trabajos publicados hasta la fecha muestra el tama&#241;o del efecto ni la media estandarizada de la respuesta&#44; por lo que no podemos comparar la magnitud de la mejor&#237;a que observamos en nuestro estudio con la que encuentran estos trabajos&#46; Nuestros resultados coinciden con la mayor&#237;a de los publicados en el sentido en que todos hallan una mejor&#237;a de las puntuaciones de los diferentes cuestionarios empleados&#44; y concretamente del KSS&#46; Pero esta mejor&#237;a es similar en ambos grupos&#44; sin hallar diferencias significativas entre las puntuaciones finales entre los grupos de cirug&#237;a convencional y los de navegaci&#243;n&#46; &#218;nicamente Hoffart et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> encuentran unas puntuaciones postoperatorias superiores en el grupo de cirug&#237;a navegada&#44; tanto en el KSS total como en los apartados cl&#237;nico y funcional&#46; A diferencia de ellos&#44; Schmitt et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> no solo no hallan diferencias&#44; sino que encuentran que el grupo de cirug&#237;a convencional tiene una puntuaci&#243;n en el KSS funcional postoperatorio &#40;94&#44;1&#41; superior a los 2 grupos de cirug&#237;a asistida por navegaci&#243;n con los que se compara &#40;85&#44;6 y 76&#44;3&#41;&#44; partiendo de unas puntuaciones preoperatorias similares&#46; De la misma forma&#44; distintos metaan&#225;lisis concluyen que el uso de la CAO no ayuda a mejorar la funci&#243;n postoperatoria en las artroplastias totales de rodilla <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos una serie de limitaciones en el presente trabajo&#46; Primero&#44; hay que tener en cuenta que se trata de un estudio retrospectivo en el cual los pacientes se han incluido despu&#233;s de haber sido intervenidos&#44; elegidos de entre un grupo de pacientes en funci&#243;n de los criterios descritos en el apartado de &#171;Material y m&#233;todos&#187;&#46; En este tipo de estudios es frecuente cometer un sesgo de selecci&#243;n&#44; en el que se afecte la inclusi&#243;n o exclusi&#243;n de los pacientes&#44; con el riesgo de que la muestra elegida no sea representativa de la poblaci&#243;n extra&#237;da&#46; Nosotros hemos intentado disminuir ese error en la medida de lo posible incluyendo a los pacientes de forma consecutiva entre las fechas indicadas hasta cumplir el tama&#241;o previsto&#44; siempre y cuando tuvieran realizadas las pruebas complementarias pertinentes&#44; fundamentalmente las telerradiograf&#237;as&#46; Sin embargo&#44; no todos los cirujanos del equipo solicitan esta prueba tanto en el estudio preoperatorio como en el seguimiento de forma rutinaria&#44; por lo que esos pacientes no pudieron ser incluidos en el estudio&#46; Tampoco se incluyeron aquellos en los que por alg&#250;n motivo en concreto se indic&#243; espec&#237;ficamente una u otra t&#233;cnica&#44; de modo que evitamos seleccionar as&#237; a pacientes en los que alguna de las t&#233;cnicas fuera ventajosa de antemano dada su situaci&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra limitaci&#243;n es que el tama&#241;o muestral elegido fue calculado para ajustarse al an&#225;lisis de la comparaci&#243;n de la alineaci&#243;n del eje mec&#225;nico postoperatorio entre los 2 grupos de t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; Sin embargo&#44; al profundizar en un an&#225;lisis por subgrupos el n&#250;mero de casos se reduce&#44; perdiendo potencia en el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; Adem&#225;s&#44; al predominar los casos con una deformidad preoperatoria en varo no hemos podido analizar los resultados de la navegaci&#243;n ante distintos subgrupos de desviaci&#243;n en valgo&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; al haber sido realizadas todas las mediciones radiogr&#225;ficas por un &#250;nico observador&#44; no ha sido posible evaluar la variabilidad intra- e interobservador de las mismas&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que con la navegaci&#243;n hemos conseguido unos mejores resultados de alineaci&#243;n postoperatoria&#44; con un menor porcentaje de casos fuera de rango y una mayor precisi&#243;n en la colocaci&#243;n de los implantes&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma global&#44; los pacientes con deformidades preoperatorias menores de 10&#176; tienen una mejor alineaci&#243;n postoperatoria que aquellos con deformidades mayores de 15&#176; independientemente de la t&#233;cnica empleada&#46; Sin embargo&#44; en aquellos casos con un eje mec&#225;nico preoperatorio comprendido entre los 10 y los 15&#176; de varo parece observarse una mejor alineaci&#243;n postoperatoria con la utilizaci&#243;n de los sistemas de navegaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Nivel de evidencia</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia II&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">68&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 &#40;46-83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">68&#8217;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 &#40;44 &#8211; 82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;805<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sexo &#40;n&#41; var&#243;n&#47;mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">33&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;82 &#40;21&#44;90 &#8211; 44&#44;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&#44;63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;48 &#40;21&#44;50 &#8211; 47&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;698<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Convencional &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Navegaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">KSS preop&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">101&#44;88 &#177; 22&#44;9 &#40;56-155&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91&#44;56 &#177; 29&#44;56 &#40;21-165&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;052<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Flexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&#44;6 &#177; 5&#44;5 &#40;0--20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;4 &#177; 6&#44;0 &#40;0--25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;491<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Flexi&#243;n m&#225;xima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">103&#44;8 &#177; 13&#44;42 &#40;45-125&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">102&#44;2 &#177; 15&#44;2 &#40;50-- 125&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;579<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eje mec&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">171&#44;1 &#177; 8&#44;47 &#40;160- 194&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">172&#44;5 &#177; 8&#44;1 &#40;157- 200&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;412<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Convencional &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Navegaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo de implante CR&#47;PS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#47;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&#47;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;687<span class="elsevierStyleSup">b</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo quir&#250;rgico&#44; min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">102&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;8 &#40;68 - 175&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">130&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;7 &#40;78 &#8211; 192&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;000</span><span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tiempo de isquemia&#44; min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">104&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;5 &#40;75 &#8211; 145&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">120&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#44;7 &#40;80 &#8211; 180&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;001</span><span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Convencional &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Navegaci&#243;n &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Diferencia de medias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Eje mec&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">176&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;5 &#40;165&#44;6-184&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">177&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;1 &#40;170&#44;4-186&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;73 &#40;0&#44;21-3&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">0&#44;027</span><span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subgrupos eje mec&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eje mec&#225;nico postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>165&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">174&#44;3 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Navegaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">174&#44;6 &#40;2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">174&#44;4 &#40;3&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">165-170&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">175&#44;5 &#40;4&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Navegaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">178&#44;7 &#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">177&#44;1 &#40;4&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">170-175&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">177&#44;3 &#40;2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Navegaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">177&#44;9 &#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">177&#44;7 &#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>175&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">178&#44;5 &#40;5&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Navegaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">178&#44;9 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">178&#44;7 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">176&#44;2 &#40;4&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Navegaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">177&#44;9 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">177&#44;1 &#40;3&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media preop&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media postop&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media post-preop&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">TE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MER&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">KSS convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">101&#44;88 &#177; 22&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">148&#44;52 &#177; 22&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&#44;5 &#177; 29&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;000<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">KSS navegaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">91&#44;56 &#177; 29&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">149&#44;18 &#177; 18&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">57&#44;4 &#177; 33&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;951&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;000<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Flexi&#243;n convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">103&#44;8 &#177; 13&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">104&#44;6 &#177; 11&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;80 &#177; 16&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;060&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;049&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;728<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Flexi&#243;n navegaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">102&#44;2 &#177; 15&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">99&#44;6 &#177; 11&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-4&#44;6 &#177; 20&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-0&#44;302&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">-0&#44;227&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;212<span class="elsevierStyleSup">a</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Extensi&#243;n convencional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 18884415
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