Termoablación por radiofrecuencia de osteomas osteoides del extremo proximal del fémur. Utilidad de la ecografía en casos seleccionados | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Supone aproximadamente el 10% de todos los tumores óseos benignos y se caracteriza por la presencia de lo que se conoce como «nidus», una zona central radiolúcida de diámetro inferior a 1,5cm formada por tejido osteoide abundante en fibras nerviosas y prostaglandinas, que estarían relacionadas, de alguna manera, con la inflamación local y el dolor con el que cursan los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>.La lesión suele diagnosticarse a partir de datos clínicos y de imagen característicos. Habitualmente afecta tanto a hombres como a mujeres en la segunda y tercera décadas de la vida, y suele localizarse en la cortical de la diáfisis de los grandes huesos largos de los miembros, sobre todo en el fémur y la tibia. Cuando asienta en otros huesos, en otros segmentos óseos, en la médula o debajo del periostio, donde los signos radiográficos son menos típicos, el diagnóstico suele demorarse si aquellos no se conocen y no se piensa en la enfermedad. Es el caso, por ejemplo, del extremo proximal del fémur, donde los OO se localizan en el 25% de las ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a> y donde las publicaciones específicas en ese asiento suelen ser de casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3–6</a> o no se detallan en el conjunto de una serie de casos de diferentes localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–9</a>. Por otra parte, el seguimiento de los casos allí tratados también suele ser corto.El primer y principal objetivo de este trabajo es repasar la sintomatología y los hallazgos de imagen de los OO del extremo proximal del fémur. El segundo es analizar los resultados de la técnica de la termoablación del nidus con ondas de radiofrecuencia en esa localización en nuestra experiencia de 16 años. El tercero y último, describir la utilidad de la ecografía en la realización de la técnica en casos seleccionados.Material y métodosSe ha realizado un estudio descriptivo retrospectivo de una serie de 8 pacientes con OO del extremo proximal del fémur tratados mediante termoablación del nidus con ondas de radiofrecuencia de forma continua en la Unidad de Tumores Músculo-Esqueléticos del Hospital Clínico Universitario de Salamanca, cuando existía, desde 1998 hasta 2006, y en la del Complejo Asistencial Universitario de León desde julio de 2006 hasta la actualidad. En esos lugares y durante esos periodos de tiempo se trató un total de 8 pacientes con OO. Todos los que componen la muestra del estudio fueron diagnosticados por datos clínicos y de imagen, sin confirmación anatomopatológica, y todos los pacientes firmaron su consentimiento informado para el tratamiento. Se analizaron sus características epidemiológicas, clínicas y de imagen, el tratamiento aplicado y sus resultados.Técnica de la termoablación con ondas de radiofrecuenciaTodos los pacientes fueron intervenidos en presencia y con la participación de uno de los autores del trabajo (LRRP), y diferentes radiólogos y anestesistas. La técnica de la termoablación en los 3 primeros casos de la serie se describió en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En los 5 casos restantes el electrodo (Cool-tip™ RFA Single Electrode Kit, 14,4cm-0,7cm -Coviden IIc, Mansfield, MA, EE. UU.) se situó en el nidus directamente o a través de un túnel realizado previamente con un trocar (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1–3</a>). En todos los casos la termoablación se realizó en la sala de TC del Servicio de Radiología de los hospitales correspondientes, bajo anestesia regional y sedación del paciente. En 2 ocasiones (casos 5 y 6) la colocación del electrodo se guió con control ecográfico (sonda lineal de 8MHz, ecógrafo Xario, Toshiba Medical, Tokio, Japón) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En todos los casos, antes de la termoablación (90°C durante 6-7 min), se confirmó mediante TC la correcta situación del electrodo en el centro del nidus. En los 3 primeros casos se empleó un generador de ondas de radiofrecuencia RFG-3CF (Radionics, Burlington, Vermont, EE. UU.) y en los 5 últimos un Cool-tip™ RF ablation system (Radionics).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Manejo postoperatorio y evaluaciónTodos los pacientes fueron dados de alta hospitalaria al día siguiente de la intervención y caminaron sin ayuda de ningún soporte externo. Se prescribieron AINE a demanda y en todos se recomendó, por precaución, no correr y evitar actividades deportivas de alto impacto durante 3 meses. Transcurridos estos, no hubo restricción física de ningún tipo. Los pacientes fueron revisados en la consulta externa al cabo de uno, 3, 6 y 12 meses después de la termoablación, así como entrevistados por teléfono en la actualidad con motivo del presente estudio. En la consulta externa se interrogó al paciente por la presencia de dolor y el tipo de actividad física que realizaba, y se exploró la movilidad coxofemoral. En las entrevistas telefónicas se preguntó por la presencia de dolor y la actividad realizada. No se realizaron pruebas complementarias de imagen cuando la evolución clínica fue satisfactoria, por considerarlas innecesarias a partir de experiencias previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–9,11</a>. El tiempo medio de seguimiento de los pacientes de la serie fue de 6 años y 2 meses (rango: 6-190 meses). Ningún paciente fue perdido durante el seguimiento.ResultadosCuatro pacientes fueron hombres y 4, mujeres, con una edad media global de 22 años (rango: 14-42 años). El tiempo medio de evolución del dolor hasta la termoablación fue de 11,5 meses (rango: 5-18 meses); 2 pacientes presentaban rigidez al explorar la movilidad coxofemoral. El resto de datos clínicos y de imagen de los pacientes de la serie se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se representa el asiento exacto de cada caso.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>No hubo ninguna complicación relacionada con la termoablación durante la intervención ni inmediatamente después de ella. Todos los pacientes refirieron la desaparición del dolor al día siguiente del procedimiento y manifestaron que habían podido dormir como no lo habían hecho en los meses anteriores, si bien refirieron molestias inguinales. Al mes de la intervención 7 pacientes estaban rigurosamente asintomáticos, refiriendo que el dolor había desaparecido en la primera semana de postoperatorio, y uno (cason.° 8) continuaba con molestias residuales diferentes a las previas al procedimiento que se atribuyeron a la perforación de la anchura completa del cuello femoral con el trocar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). En este caso, la paciente, médico de profesión, reanudó su actividad profesional y la realización de guardias al cabo de 10 días de la intervención. En las revisiones posteriores y hasta la actualidad todos los pacientes se mantuvieron asintomáticos y continúan realizando una vida rigurosamente normal.DiscusiónLos OO son tumores óseos benignos formadores de hueso en la clasificación de la OMS. Sin entrar en su etiopatogenia, que no es motivo de discusión en este trabajo, sus aspectos epidemiológicos, clínicos, de imagen, patológicos y terapéuticos son bien conocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. La forma típica es la de un paciente joven, usualmente varón, que consulta por dolor intenso, lancinante y nocturno, que mejora con ácido acetil salicílico u otro AINE y que presenta en el estudio radiográfico simple una reacción perióstica sólida en la diáfisis del fémur o la tibia, en la que parece adivinarse una osteolisis redondeada, con o sin calcificación, que correspondería al nidus. Este se podría confirmar con una TC, a la vez que la gammagrafía podría mostrar una hipercaptación local en el mismo lugar y, la RM, los hallazgos correspondientes a la entidad. Si en este contexto el diagnóstico de OO es fácil, en otros, como sería en los de asiento intraarticular, no lo es tanto y puede demorarse, incluso, años. Así fue, por ejemplo, en 4 casos publicados por Franceschi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, en los que la demora osciló entre uno y 10 años. El retraso diagnóstico en los casos del extremo proximal del fémur y, consecuentemente, su tratamiento, puede ser trascendente porque, aparte de la merma en la calidad de vida del paciente, podría ser motivo de acortamiento y ensanchamiento del cuello femoral, reducción en la altura de la cabeza y signos precoces de artrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,5,13,14</a>.En el extremo proximal del fémur, cuando el nidus asienta proximalmente a la inserción femoral de la cápsula articular, la lesión se considera intraarticular y cursa con sintomatología de sinovitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>. El dolor, que puede referirse en la región inguinal, en la nalga, el muslo o en la rodilla, puede parecer diferente al típico del OO de otra localización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> y en ocasiones se acompaña de cojera, rigidez y atrofia muscular. Dos de nuestros pacientes mostraron una significativa pérdida de movilidad coxofemoral, que se recuperaría tras el tratamiento, si bien el dolor no nos pareció muy diferente al de los OO extraarticulares.Por cuanto respecta a los hallazgos en las pruebas complementarias de imagen, en la radiografía simple se podría observar poca o ninguna esclerosis reactiva, por la ausencia de periostio dentro de la cápsula articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,4,5</a>, si bien en los de mucho tiempo de evolución podría existir un engrosamiento de la cortical medial proximal al trocánter menor y, en algún caso, esclerosis prominente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. También podría intuirse una discreta osteoporosis regional, así como el ensanchamiento de la interlínea coxofemoral por el derrame articular y la hipertrofia condral (signo de Waldenstrom)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Los hallazgos en la TC, RM y gammagrafía no serían muy distintos a los observados en OO de otras localizaciones, con alguna particularidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. En RM se identificaría derrame articular, edema de médula ósea y edema de tejidos blandos yuxtaarticulares en el 80, 60 y 50% de los casos, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La gammagrafía ósea, por su parte, aunque menos segura en los asientos intraarticulares, también es de utilidad, pudiendo mostrar una actividad focal aumentada en un contexto de mayor actividad difusa por la sinovitis, hiperemia y osteoporosis local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Con todo, aunque la presentación clínica y las imágenes puedan no ser típicas, lo que explica confusiones y frecuentes demoras diagnósticas, a menudo de más de 2 años desde el comienzo de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6,12,15,19</a>, el conocimiento de la entidad facilita y adelanta su diagnóstico. En nuestra serie el tiempo medio transcurrido hasta la termoablación fue de casi un año, con respuesta, al menos parcial, a los antiinflamatorios. Un dolor en el lugar descrito y con las características reseñadas en un paciente joven obliga a solicitar, en primer lugar, un estudio radiográfico simple en proyecciones anteroposterior y axial. Cuando en alguna de ellas se adivine un nidus o no se observe ninguna anomalía, está indicada la realización de una gammagrafía, una TC o una RM, en el orden que se prefiera, atendiendo a la disponibilidad de cada prueba en cada medio de trabajo. Cuando la primera de las realizadas muestre hallazgos compatibles con la entidad sospechada, se solicitará el resto. Cabría esperar que la gammagrafía mostrara un foco hipercaptante en el 100% de los casos; la RM, edema óseo; y la TC, un nidus inequívoco. Después, con todos los datos compatibles, el diagnóstico de OO puede considerarse de certeza y proceder a su tratamiento sin necesidad de una biopsia, que es una práctica controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,20,21</a>. En su contra está que alargaría y haría más complejo el procedimiento, además de que podría no confirmar el diagnóstico hasta en el 75% de los casos tratados con técnicas mínimamente invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. En nuestra opinión, frente a la norma de realizarla siempre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, se debería reservar para los pocos casos de diagnóstico dudoso.Los casos 4, 5 y 8 de nuestra serie merecen un comentario particular en lo relativo a su diagnóstico. Los 2 primeros, para diferenciar la entidad de un síndrome femoracetabular (SFA), con el que se ha confundido en alguna ocasión por poder asociar ambas entidades a edema óseo en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> cambios fibroquísticos en la unión de la cabeza y la zona anterosuperior del cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. El caso número 4 porque el nidus asentaba en el lugar donde también suele hacerlo la hernia de pit en el SFA, si bien esta suele ser más anterior que la localización del nidus de nuestro caso. El caso número 5 porque el cuello femoral mostraba una convexidad superior que recordaba el SFA tipo Cam. La sintomatología y las pruebas de imagen no dieron lugar a dudas en nuestros casos, aunque en el segundo se consideró en el diagnóstico diferencial antes de llegar a nuestra Unidad. El caso número 8 tuvo la particularidad, además de una edad anormalmente mayor a la habitual de la enfermedad, del asiento medular del nidus y una excesiva esclerosis reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Las opciones de tratamiento del OO incluyen el tratamiento médico prolongado, la resección en bloque y un conjunto de procedimientos percutáneos mínimamente invasivos que incluyen el fresado del nidus (con o sin inyección de etanol, en algún caso yuxtaarticular por vía artroscópica)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,24</a>, la fotocoagulación con láser y la termoablación. Todos ellos, en la actualidad, salvo en casos seleccionados, han suplantado a la clásica resección en bloque por su eficacia, sencillez técnica, menor morbilidad y coste. En los casos intraarticulares que nos ocupan estas ventajas son más notorias. Pensemos, por ejemplo, en lo que supone la osteocondroplastia con luxación previa de la cadera descrita por Shin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>.La termoablación con ondas de radiofrecuencia guiada por TC fue introducida en 1992 y ya es un procedimiento bien conocido, probadamente seguro, eficiente y eficaz en el 76-100% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,23,25,26</a>. Además, puede repetirse cuando falla en un primer intento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>. En nuestra serie todos los pacientes se hicieron asintomáticos de forma precoz, con la excepción del caso número 8, en el que la persistencia de molestias locales se atribuyó a un procedimiento técnico dificultoso. Aunque el intervalo entre la termoablación y la desaparición del dolor no parece predecir una recidiva, parece cierto que la persistencia del dolor un mes después del procedimiento indica su fracaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Desde el punto de vista técnico, el hecho de que la mayoría de los OO del extremo proximal del fémur sean superficiales (intracorticales o subperiósticos), aunque también existan formas medulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, y tengan escasa reacción perióstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>, facilita, en casos seleccionados, la punción directa del nidus con un electrodo con punta de diamante y su colocación directa con control ecográfico. Los ultrasonidos permiten la identificación del nidus como una señal ligeramente diferente en su impedancia acústica a la del tejido cortical vecino, pudiendo también poner de manifiesto cambios sutiles en su flujo vascular con un doppler color<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>. De tal forma, el procedimiento se simplifica y se reduce la radiación que reciben los pacientes, un problema que otros también han pretendido mitigar utilizando exploraciones tomodensitométricas con amperaje reducido y cortes más separados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.El principal inconveniente de utilizar la ecografía como guía para la termoablación sería que la sonda de aquella puede no ser estéril y podría aumentar el riesgo de infección, lo que obliga a extremar las medidas de asepsia. En nuestra experiencia, con el rigor de una intervención quirúrgica programada, el ecografista, tras el pertinente lavado de manos y con guantes estériles, agarra la sonda envuelta en una compresa estéril y la aplica sobre la piel del paciente, respetando el punto de entrada del electrodo, que dirige con la otra mano hacia el nidus. El uso de la TC se reduciría a la confirmación del posicionamiento del electrodo, con lo que se acortaría el tiempo de anestesia y la irradiación del paciente y del personal.Finalmente, en relación con las complicaciones de la técnica, a diferencia de otras localizaciones, en los casos del fémur proximal la termoablación no se complicaría con quemaduras cutáneas ni con daños en estructuras neurovasculares vecinas debido a la profundidad de la cadera y a la distancia a la que están los vasos y nervios principales de la región<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. No obstante, existiría un riesgo potencial de necrosis avascular y, quizás, de fracturas por fragilidad temporal del cuello del fémur. Para evitarlas, si bien no existe consenso al respecto, recomendamos 3 meses de restricción de actividades físicas intensas, como Neumann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> recomiendan carga parcial durante 6 semanas en todos los casos tratados del miembro inferior.Las limitaciones de nuestro estudio son varias. La primera fue su carácter retrospectivo y la falta de comparación con otras técnicas. La segunda, el escaso número de casos de la muestra. La tercera, el corto seguimiento de uno de ellos, que fue de 6 meses. La cuarta, que no hubo confirmación anatomopatológica en ninguno de los casos. La quinta y última, que el seguimiento en los primeros casos de la serie fue realizado por entrevista telefónica. Habiéndose ya argumentado que la muestra es suficiente cuando atendemos a lo publicado en la literatura científica; que las recidivas, cuando ocurren, suelen ser anteriores a los 7 meses del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,21</a>, aunque también las hay tardías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,30</a>; que la confirmación histológica del diagnóstico no es necesaria; y que para definir un resultado exitoso basta con saber que el dolor no ha reaparecido y tener constancia de la satisfacción del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>, creemos que las limitaciones no cuestionan las conclusiones del estudio que, por otra parte, tiene la fortaleza de un seguimiento mayor de 6 años en 4 casos y de que un mismo profesional participó en el diagnóstico y tratamiento de todos los pacientes.En conclusión, la presentación habitual de un OO del extremo proximal del fémur no difiere significativamente de la de un OO de otra localización y el diagnóstico es fácil cuando aquella se conoce. La termoablación del nidus con ondas de radiofrecuencia, que en casos seleccionados podría ayudarse de la ecografía para situar el electrodo en el centro del nidus, nos parece el tratamiento de elección por su eficacia y mínima morbilidad.Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.Estudio terapéutico nivel IV (serie de casos).Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres539612" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discusión" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec559185" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres539613" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Purpose" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Discussion" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec559184" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Técnica de la termoablación con ondas de radiofrecuencia" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Manejo postoperatorio y evaluación" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-09-03" "fechaAceptado" => "2014-11-13" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec559185" "palabras" => array:5 [ 0 => "Osteoma osteoide" 1 => "Extremo proximal del fémur" 2 => "Termoablación" 3 => "Radiofrecuencia" 4 => "Ultrasonidos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec559184" "palabras" => array:5 [ 0 => "Osteoid osteoma" 1 => "Proximal femur" 2 => "Thermocoagulation" 3 => "Radiofrequency" 4 => "Ultrasound" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoRepasar la sintomatología y los hallazgos de imagen de los osteomas osteoides (OO) del extremo proximal del fémur, analizar los resultados de la técnica de la termoablación del nidus con ondas de radiofrecuencia en esa localización y describir la utilidad de la ecografía en la realización de la técnica en casos seleccionados. Material y métodoEstudio descriptivo retrospectivo de una serie de 8 pacientes con OO del extremo proximal del fémur tratados mediante termoablación del nidus con ondas de radiofrecuencia desde 1998 hasta 2014. ResultadosEl tiempo medio de evolución del dolor hasta la termoablación fue de 11,5 meses (rango: 5-18 meses). No hubo ninguna complicación y todos los pacientes refirieron la desaparición del dolor al día siguiente del procedimiento, con molestias que desaparecieron en la primera semana, salvo en uno, que se prolongaron más de un mes por la dificultad de la técnica. En la actualidad, con un seguimiento medio de 6 años y 2 meses (rango: 6-190 meses), todos los pacientes siguen asintomáticos y realizan una vida rigurosamente normal. DiscusiónLa termoablación con ondas de radiofrecuencia guiada por TC es un procedimiento seguro, eficaz y eficiente. ConclusionesLa presentación habitual de un OO del extremo proximal del fémur no difiere significativamente de la de un OO de otra localización y el diagnóstico es fácil cuando aquella se conoce. La termoablación del nidus con ondas de radiofrecuencia, que en casos seleccionados podría ayudarse de la ecografía para situar el electrodo en el centro del nidus, nos parece el tratamiento de elección por su eficacia y mínima morbilidad." 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ResultsThe mean pain period until the performance of the thermal ablation was 11.5 months (range 5-18 months). There were no complications, and all patients stated that the pain was gone by the day following the procedure, with some discomfort during the first week, except for one where it lasted more than one month due to technique difficulties. At present, with a mean follow up of 6 years and 2 months (range 6-190 months), all patients remain asymptomatic and live a rigorous normal life. DiscussionThermal ablation with CT-guided radiofrequency waves is a safe, effective and efficient procedure. ConclusionNormal appearance of a proximal femoral OO does not differ significantly from other location osteomas and its diagnosis is easier with previous knowledge. Thermal ablation of the nidus with radiofrequency waves, that may be performed using ultrasound guidance, appears to be the elective treatment of choice due to its efficiency and minimum morbidity." 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title="table-entry " align="left" valign="top">Sí (AAS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteolisis y esclerosis periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí/No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29-10-98 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">♂15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cortical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuello (medial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí (AAS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteolisis y reacción perióstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí/Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29-1-03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">♀18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cortical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuello (medial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor y rigidez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí (ibuprofeno) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteolisis y reacción perióstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí/Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16-2-05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">♂18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cortical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuello (postero-superior) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí (ibuprofeno) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteolisis y esclerosis periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí/Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16-5-08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">♀14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cortical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuello (anteromedial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor y rigidez \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí (AAS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SFA Cam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí/Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14-10-11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">♂22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cortical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intertrocantéreo (anteromedial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí(ibuprofeno) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteolisis y esclerosis perióstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí/No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22-2-13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">♂24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cortical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intertrocantéreo (anteromedial) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Un año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí(AAS y nolotil) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteolisis y esclerosis perióstica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí/No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15-3-13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">♀42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Medular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">D \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Dolor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Un año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Esclerosis con ostelisis central \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí/No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21-2-14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab867144.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos 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Original

Termoablación por radiofrecuencia de osteomas osteoides del extremo proximal del fémur. Utilidad de la ecografía en casos seleccionados

Radiofrequency thermal ablation of osteoid osteomas of the proximal femur. Usefulness of ultrasound guidance in selected cases

L.R. Ramos-Pascuaa,

Autor para correspondencia

luisramospascua@gmail.com

Autor para correspondencia.

, V. Martínez-Valderrábanob, J.A. Santos-Sánchezc, M. Tijerín Buenob, S. Sánchez-Herráeza

a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Complejo Asistencial Universitario de León, Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (SACYL), León, España

b Servicio de Radiología, Complejo Asistencial Universitario de León, Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (SACYL), León, España

c Servicio de Radiología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca, Gerencia Regional de Salud de Castilla y León (SACYL), Salamanca, España

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Habitualmente afecta tanto a hombres como a mujeres en la segunda y tercera d&#233;cadas de la vida&#44; y suele localizarse en la cortical de la di&#225;fisis de los grandes huesos largos de los miembros&#44; sobre todo en el f&#233;mur y la tibia&#46; Cuando asienta en otros huesos&#44; en otros segmentos &#243;seos&#44; en la m&#233;dula o debajo del periostio&#44; donde los signos radiogr&#225;ficos son menos t&#237;picos&#44; el diagn&#243;stico suele demorarse si aquellos no se conocen y no se piensa en la enfermedad&#46; Es el caso&#44; por ejemplo&#44; del extremo proximal del f&#233;mur&#44; donde los OO se localizan en el 25&#37; de las ocasiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> y donde las publicaciones espec&#237;ficas en ese asiento suelen ser de casos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a> o no se detallan en el conjunto de una serie de casos de diferentes localizaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el seguimiento de los casos all&#237; tratados tambi&#233;n suele ser corto&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer y principal objetivo de este trabajo es repasar la sintomatolog&#237;a y los hallazgos de imagen de los OO del extremo proximal del f&#233;mur&#46; El segundo es analizar los resultados de la t&#233;cnica de la termoablaci&#243;n del nidus con ondas de radiofrecuencia en esa localizaci&#243;n en nuestra experiencia de 16 a&#241;os&#46; El tercero y &#250;ltimo&#44; describir la utilidad de la ecograf&#237;a en la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica en casos seleccionados&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un estudio descriptivo retrospectivo de una serie de 8 pacientes con OO del extremo proximal del f&#233;mur tratados mediante termoablaci&#243;n del nidus con ondas de radiofrecuencia de forma continua en la Unidad de Tumores M&#250;sculo-Esquel&#233;ticos del Hospital Cl&#237;nico Universitario de Salamanca&#44; cuando exist&#237;a&#44; desde 1998 hasta 2006&#44; y en la del Complejo Asistencial Universitario de Le&#243;n desde julio de 2006 hasta la actualidad&#46; En esos lugares y durante esos periodos de tiempo se trat&#243; un total de 8 pacientes con OO&#46; Todos los que componen la muestra del estudio fueron diagnosticados por datos cl&#237;nicos y de imagen&#44; sin confirmaci&#243;n anatomopatol&#243;gica&#44; y todos los pacientes firmaron su consentimiento informado para el tratamiento&#46; Se analizaron sus caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas&#44; cl&#237;nicas y de imagen&#44; el tratamiento aplicado y sus resultados&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">T&#233;cnica de la termoablaci&#243;n con ondas de radiofrecuencia</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron intervenidos en presencia y con la participaci&#243;n de uno de los autores del trabajo &#40;LRRP&#41;&#44; y diferentes radi&#243;logos y anestesistas&#46; La t&#233;cnica de la termoablaci&#243;n en los 3 primeros casos de la serie se describi&#243; en 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En los 5 casos restantes el electrodo &#40;Cool-tip&#8482; RFA Single Electrode Kit&#44; 14&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm-0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm -Coviden IIc&#44; Mansfield&#44; MA&#44; EE&#46;&#160;UU&#46;&#41; se situ&#243; en el nidus directamente o a trav&#233;s de un t&#250;nel realizado previamente con un trocar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1&#8211;3</a>&#41;&#46; En todos los casos la termoablaci&#243;n se realiz&#243; en la sala de TC del Servicio de Radiolog&#237;a de los hospitales correspondientes&#44; bajo anestesia regional y sedaci&#243;n del paciente&#46; En 2 ocasiones &#40;casos 5 y 6&#41; la colocaci&#243;n del electrodo se gui&#243; con control ecogr&#225;fico &#40;sonda lineal de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#44; ec&#243;grafo Xario&#44; Toshiba Medical&#44; Tokio&#44; Jap&#243;n&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En todos los casos&#44; antes de la termoablaci&#243;n &#40;90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 6-7&#160;min&#41;&#44; se confirm&#243; mediante TC la correcta situaci&#243;n del electrodo en el centro del nidus&#46; En los 3 primeros casos se emple&#243; un generador de ondas de radiofrecuencia RFG-3CF &#40;Radionics&#44; Burlington&#44; Vermont&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; y en los 5 &#250;ltimos un Cool-tip&#8482; RF ablation system &#40;Radionics&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Manejo postoperatorio y evaluaci&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron dados de alta hospitalaria al d&#237;a siguiente de la intervenci&#243;n y caminaron sin ayuda de ning&#250;n soporte externo&#46; Se prescribieron AINE a demanda y en todos se recomend&#243;&#44; por precauci&#243;n&#44; no correr y evitar actividades deportivas de alto impacto durante 3 meses&#46; Transcurridos estos&#44; no hubo restricci&#243;n f&#237;sica de ning&#250;n tipo&#46; Los pacientes fueron revisados en la consulta externa al cabo de uno&#44; 3&#44; 6 y 12 meses despu&#233;s de la termoablaci&#243;n&#44; as&#237; como entrevistados por tel&#233;fono en la actualidad con motivo del presente estudio&#46; En la consulta externa se interrog&#243; al paciente por la presencia de dolor y el tipo de actividad f&#237;sica que realizaba&#44; y se explor&#243; la movilidad coxofemoral&#46; En las entrevistas telef&#243;nicas se pregunt&#243; por la presencia de dolor y la actividad realizada&#46; No se realizaron pruebas complementarias de imagen cuando la evoluci&#243;n cl&#237;nica fue satisfactoria&#44; por considerarlas innecesarias a partir de experiencias previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9&#44;11</span></a>&#46; El tiempo medio de seguimiento de los pacientes de la serie fue de 6 a&#241;os y 2 meses &#40;rango&#58; 6-190 meses&#41;&#46; Ning&#250;n paciente fue perdido durante el seguimiento&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes fueron hombres y 4&#44; mujeres&#44; con una edad media global de 22 a&#241;os &#40;rango&#58; 14-42 a&#241;os&#41;&#46; El tiempo medio de evoluci&#243;n del dolor hasta la termoablaci&#243;n fue de 11&#44;5 meses &#40;rango&#58; 5-18 meses&#41;&#59; 2 pacientes presentaban rigidez al explorar la movilidad coxofemoral&#46; El resto de datos cl&#237;nicos y de imagen de los pacientes de la serie se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se representa el asiento exacto de cada caso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo ninguna complicaci&#243;n relacionada con la termoablaci&#243;n durante la intervenci&#243;n ni inmediatamente despu&#233;s de ella&#46; Todos los pacientes refirieron la desaparici&#243;n del dolor al d&#237;a siguiente del procedimiento y manifestaron que hab&#237;an podido dormir como no lo hab&#237;an hecho en los meses anteriores&#44; si bien refirieron molestias inguinales&#46; Al mes de la intervenci&#243;n 7 pacientes estaban rigurosamente asintom&#225;ticos&#44; refiriendo que el dolor hab&#237;a desaparecido en la primera semana de postoperatorio&#44; y uno &#40;caso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>n&#46;&#176; 8&#41; continuaba con molestias residuales diferentes a las previas al procedimiento que se atribuyeron a la perforaci&#243;n de la anchura completa del cuello femoral con el trocar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; En este caso&#44; la paciente&#44; m&#233;dico de profesi&#243;n&#44; reanud&#243; su actividad profesional y la realizaci&#243;n de guardias al cabo de 10 d&#237;as de la intervenci&#243;n&#46; En las revisiones posteriores y hasta la actualidad todos los pacientes se mantuvieron asintom&#225;ticos y contin&#250;an realizando una vida rigurosamente normal&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los OO son tumores &#243;seos benignos formadores de hueso en la clasificaci&#243;n de la OMS&#46; Sin entrar en su etiopatogenia&#44; que no es motivo de discusi&#243;n en este trabajo&#44; sus aspectos epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; de imagen&#44; patol&#243;gicos y terap&#233;uticos son bien conocidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La forma t&#237;pica es la de un paciente joven&#44; usualmente var&#243;n&#44; que consulta por dolor intenso&#44; lancinante y nocturno&#44; que mejora con &#225;cido acetil salic&#237;lico u otro AINE y que presenta en el estudio radiogr&#225;fico simple una reacci&#243;n peri&#243;stica s&#243;lida en la di&#225;fisis del f&#233;mur o la tibia&#44; en la que parece adivinarse una osteolisis redondeada&#44; con o sin calcificaci&#243;n&#44; que corresponder&#237;a al nidus&#46; Este se podr&#237;a confirmar con una TC&#44; a la vez que la gammagraf&#237;a podr&#237;a mostrar una hipercaptaci&#243;n local en el mismo lugar y&#44; la RM&#44; los hallazgos correspondientes a la entidad&#46; Si en este contexto el diagn&#243;stico de OO es f&#225;cil&#44; en otros&#44; como ser&#237;a en los de asiento intraarticular&#44; no lo es tanto y puede demorarse&#44; incluso&#44; a&#241;os&#46; As&#237; fue&#44; por ejemplo&#44; en 4 casos publicados por Franceschi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en los que la demora oscil&#243; entre uno y 10 a&#241;os&#46; El retraso diagn&#243;stico en los casos del extremo proximal del f&#233;mur y&#44; consecuentemente&#44; su tratamiento&#44; puede ser trascendente porque&#44; aparte de la merma en la calidad de vida del paciente&#44; podr&#237;a ser motivo de acortamiento y ensanchamiento del cuello femoral&#44; reducci&#243;n en la altura de la cabeza y signos precoces de artrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el extremo proximal del f&#233;mur&#44; cuando el nidus asienta proximalmente a la inserci&#243;n femoral de la c&#225;psula articular&#44; la lesi&#243;n se considera intraarticular y cursa con sintomatolog&#237;a de sinovitis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; El dolor&#44; que puede referirse en la regi&#243;n inguinal&#44; en la nalga&#44; el muslo o en la rodilla&#44; puede parecer diferente al t&#237;pico del OO de otra localizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y en ocasiones se acompa&#241;a de cojera&#44; rigidez y atrofia muscular&#46; Dos de nuestros pacientes mostraron una significativa p&#233;rdida de movilidad coxofemoral&#44; que se recuperar&#237;a tras el tratamiento&#44; si bien el dolor no nos pareci&#243; muy diferente al de los OO extraarticulares&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por cuanto respecta a los hallazgos en las pruebas complementarias de imagen&#44; en la radiograf&#237;a simple se podr&#237;a observar poca o ninguna esclerosis reactiva&#44; por la ausencia de periostio dentro de la c&#225;psula articular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#44; si bien en los de mucho tiempo de evoluci&#243;n podr&#237;a existir un engrosamiento de la cortical medial proximal al troc&#225;nter menor y&#44; en alg&#250;n caso&#44; esclerosis prominente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Tambi&#233;n podr&#237;a intuirse una discreta osteoporosis regional&#44; as&#237; como el ensanchamiento de la interl&#237;nea coxofemoral por el derrame articular y la hipertrofia condral &#40;signo de Waldenstrom&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Los hallazgos en la TC&#44; RM y gammagraf&#237;a no ser&#237;an muy distintos a los observados en OO de otras localizaciones&#44; con alguna particularidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En RM se identificar&#237;a derrame articular&#44; edema de m&#233;dula &#243;sea y edema de tejidos blandos yuxtaarticulares en el 80&#44; 60 y 50&#37; de los casos&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La gammagraf&#237;a &#243;sea&#44; por su parte&#44; aunque menos segura en los asientos intraarticulares&#44; tambi&#233;n es de utilidad&#44; pudiendo mostrar una actividad focal aumentada en un contexto de mayor actividad difusa por la sinovitis&#44; hiperemia y osteoporosis local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo&#44; aunque la presentaci&#243;n cl&#237;nica y las im&#225;genes puedan no ser t&#237;picas&#44; lo que explica confusiones y frecuentes demoras diagn&#243;sticas&#44; a menudo de m&#225;s de 2 a&#241;os desde el comienzo de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;12&#44;15&#44;19</span></a>&#44; el conocimiento de la entidad facilita y adelanta su diagn&#243;stico&#46; En nuestra serie el tiempo medio transcurrido hasta la termoablaci&#243;n fue de casi un a&#241;o&#44; con respuesta&#44; al menos parcial&#44; a los antiinflamatorios&#46; Un dolor en el lugar descrito y con las caracter&#237;sticas rese&#241;adas en un paciente joven obliga a solicitar&#44; en primer lugar&#44; un estudio radiogr&#225;fico simple en proyecciones anteroposterior y axial&#46; Cuando en alguna de ellas se adivine un nidus o no se observe ninguna anomal&#237;a&#44; est&#225; indicada la realizaci&#243;n de una gammagraf&#237;a&#44; una TC o una RM&#44; en el orden que se prefiera&#44; atendiendo a la disponibilidad de cada prueba en cada medio de trabajo&#46; Cuando la primera de las realizadas muestre hallazgos compatibles con la entidad sospechada&#44; se solicitar&#225; el resto&#46; Cabr&#237;a esperar que la gammagraf&#237;a mostrara un foco hipercaptante en el 100&#37; de los casos&#59; la RM&#44; edema &#243;seo&#59; y la TC&#44; un nidus inequ&#237;voco&#46; Despu&#233;s&#44; con todos los datos compatibles&#44; el diagn&#243;stico de OO puede considerarse de certeza y proceder a su tratamiento sin necesidad de una biopsia&#44; que es una pr&#225;ctica controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;20&#44;21</span></a>&#46; En su contra est&#225; que alargar&#237;a y har&#237;a m&#225;s complejo el procedimiento&#44; adem&#225;s de que podr&#237;a no confirmar el diagn&#243;stico hasta en el 75&#37; de los casos tratados con t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; frente a la norma de realizarla siempre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; se deber&#237;a reservar para los pocos casos de diagn&#243;stico dudoso&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los casos 4&#44; 5 y 8 de nuestra serie merecen un comentario particular en lo relativo a su diagn&#243;stico&#46; Los 2 primeros&#44; para diferenciar la entidad de un s&#237;ndrome femoracetabular &#40;SFA&#41;&#44; con el que se ha confundido en alguna ocasi&#243;n por poder asociar ambas entidades a edema &#243;seo en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> cambios fibroqu&#237;sticos en la uni&#243;n de la cabeza y la zona anterosuperior del cuello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El caso n&#250;mero 4 porque el nidus asentaba en el lugar donde tambi&#233;n suele hacerlo la hernia de pit en el SFA&#44; si bien esta suele ser m&#225;s anterior que la localizaci&#243;n del nidus de nuestro caso&#46; El caso n&#250;mero 5 porque el cuello femoral mostraba una convexidad superior que recordaba el SFA tipo Cam&#46; La sintomatolog&#237;a y las pruebas de imagen no dieron lugar a dudas en nuestros casos&#44; aunque en el segundo se consider&#243; en el diagn&#243;stico diferencial antes de llegar a nuestra Unidad&#46; El caso n&#250;mero 8 tuvo la particularidad&#44; adem&#225;s de una edad anormalmente mayor a la habitual de la enfermedad&#44; del asiento medular del nidus y una excesiva esclerosis reactiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opciones de tratamiento del OO incluyen el tratamiento m&#233;dico prolongado&#44; la resecci&#243;n en bloque y un conjunto de procedimientos percut&#225;neos m&#237;nimamente invasivos que incluyen el fresado del nidus &#40;con o sin inyecci&#243;n de etanol&#44; en alg&#250;n caso yuxtaarticular por v&#237;a artrosc&#243;pica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;24</span></a>&#44; la fotocoagulaci&#243;n con l&#225;ser y la termoablaci&#243;n&#46; Todos ellos&#44; en la actualidad&#44; salvo en casos seleccionados&#44; han suplantado a la cl&#225;sica resecci&#243;n en bloque por su eficacia&#44; sencillez t&#233;cnica&#44; menor morbilidad y coste&#46; En los casos intraarticulares que nos ocupan estas ventajas son m&#225;s notorias&#46; Pensemos&#44; por ejemplo&#44; en lo que supone la osteocondroplastia con luxaci&#243;n previa de la cadera descrita por Shin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La termoablaci&#243;n con ondas de radiofrecuencia guiada por TC fue introducida en 1992 y ya es un procedimiento bien conocido&#44; probadamente seguro&#44; eficiente y eficaz en el 76-100&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;23&#44;25&#44;26</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; puede repetirse cuando falla en un primer intento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; En nuestra serie todos los pacientes se hicieron asintom&#225;ticos de forma precoz&#44; con la excepci&#243;n del caso n&#250;mero 8&#44; en el que la persistencia de molestias locales se atribuy&#243; a un procedimiento t&#233;cnico dificultoso&#46; Aunque el intervalo entre la termoablaci&#243;n y la desaparici&#243;n del dolor no parece predecir una recidiva&#44; parece cierto que la persistencia del dolor un mes despu&#233;s del procedimiento indica su fracaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista t&#233;cnico&#44; el hecho de que la mayor&#237;a de los OO del extremo proximal del f&#233;mur sean superficiales &#40;intracorticales o subperi&#243;sticos&#41;&#44; aunque tambi&#233;n existan formas medulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y tengan escasa reacci&#243;n peri&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; facilita&#44; en casos seleccionados&#44; la punci&#243;n directa del nidus con un electrodo con punta de diamante y su colocaci&#243;n directa con control ecogr&#225;fico&#46; Los ultrasonidos permiten la identificaci&#243;n del nidus como una se&#241;al ligeramente diferente en su impedancia ac&#250;stica a la del tejido cortical vecino&#44; pudiendo tambi&#233;n poner de manifiesto cambios sutiles en su flujo vascular con un doppler color<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; De tal forma&#44; el procedimiento se simplifica y se reduce la radiaci&#243;n que reciben los pacientes&#44; un problema que otros tambi&#233;n han pretendido mitigar utilizando exploraciones tomodensitom&#233;tricas con amperaje reducido y cortes m&#225;s separados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal inconveniente de utilizar la ecograf&#237;a como gu&#237;a para la termoablaci&#243;n ser&#237;a que la sonda de aquella puede no ser est&#233;ril y podr&#237;a aumentar el riesgo de infecci&#243;n&#44; lo que obliga a extremar las medidas de asepsia&#46; En nuestra experiencia&#44; con el rigor de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica programada&#44; el ecografista&#44; tras el pertinente lavado de manos y con guantes est&#233;riles&#44; agarra la sonda envuelta en una compresa est&#233;ril y la aplica sobre la piel del paciente&#44; respetando el punto de entrada del electrodo&#44; que dirige con la otra mano hacia el nidus&#46; El uso de la TC se reducir&#237;a a la confirmaci&#243;n del posicionamiento del electrodo&#44; con lo que se acortar&#237;a el tiempo de anestesia y la irradiaci&#243;n del paciente y del personal&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; en relaci&#243;n con las complicaciones de la t&#233;cnica&#44; a diferencia de otras localizaciones&#44; en los casos del f&#233;mur proximal la termoablaci&#243;n no se complicar&#237;a con quemaduras cut&#225;neas ni con da&#241;os en estructuras neurovasculares vecinas debido a la profundidad de la cadera y a la distancia a la que est&#225;n los vasos y nervios principales de la regi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No obstante&#44; existir&#237;a un riesgo potencial de necrosis avascular y&#44; quiz&#225;s&#44; de fracturas por fragilidad temporal del cuello del f&#233;mur&#46; Para evitarlas&#44; si bien no existe consenso al respecto&#44; recomendamos 3 meses de restricci&#243;n de actividades f&#237;sicas intensas&#44; como Neumann et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> recomiendan carga parcial durante 6 semanas en todos los casos tratados del miembro inferior&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de nuestro estudio son varias&#46; La primera fue su car&#225;cter retrospectivo y la falta de comparaci&#243;n con otras t&#233;cnicas&#46; La segunda&#44; el escaso n&#250;mero de casos de la muestra&#46; La tercera&#44; el corto seguimiento de uno de ellos&#44; que fue de 6 meses&#46; La cuarta&#44; que no hubo confirmaci&#243;n anatomopatol&#243;gica en ninguno de los casos&#46; La quinta y &#250;ltima&#44; que el seguimiento en los primeros casos de la serie fue realizado por entrevista telef&#243;nica&#46; Habi&#233;ndose ya argumentado que la muestra es suficiente cuando atendemos a lo publicado en la literatura cient&#237;fica&#59; que las recidivas&#44; cuando ocurren&#44; suelen ser anteriores a los 7 meses del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;21</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n las hay tard&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;30</span></a>&#59; que la confirmaci&#243;n histol&#243;gica del diagn&#243;stico no es necesaria&#59; y que para definir un resultado exitoso basta con saber que el dolor no ha reaparecido y tener constancia de la satisfacci&#243;n del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#44; creemos que las limitaciones no cuestionan las conclusiones del estudio que&#44; por otra parte&#44; tiene la fortaleza de un seguimiento mayor de 6 a&#241;os en 4 casos y de que un mismo profesional particip&#243; en el diagn&#243;stico y tratamiento de todos los pacientes&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la presentaci&#243;n habitual de un OO del extremo proximal del f&#233;mur no difiere significativamente de la de un OO de otra localizaci&#243;n y el diagn&#243;stico es f&#225;cil cuando aquella se conoce&#46; La termoablaci&#243;n del nidus con ondas de radiofrecuencia&#44; que en casos seleccionados podr&#237;a ayudarse de la ecograf&#237;a para situar el electrodo en el centro del nidus&#44; nos parece el tratamiento de elecci&#243;n por su eficacia y m&#237;nima morbilidad&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Nivel de evidencia</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio terap&#233;utico nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> &#40;serie de casos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Caso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo y edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lugar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n de los s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mejor&#237;a con AINE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos en Rx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calcificaci&#243;n de nidus en TC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edema&#47;derrame articular en RM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Captaci&#243;n en gammagraf&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fecha determoablaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9792;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cortical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intertrocant&#233;reo&#40;anterior&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Un a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;AAS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteolisis y esclerosis perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#47;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29-10-98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9794;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cortical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuello &#40;medial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;AAS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteolisis y reacci&#243;n peri&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#47;S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29-1-03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9792;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cortical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuello &#40;medial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor y rigidez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;ibuprofeno&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteolisis y reacci&#243;n peri&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#47;S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16-2-05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9794;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cortical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuello &#40;postero-superior&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;ibuprofeno&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteolisis y esclerosis perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#47;S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16-5-08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9792;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cortical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuello &#40;anteromedial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor y rigidez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;AAS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">SFA Cam&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#47;S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14-10-11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9794;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cortical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intertrocant&#233;reo &#40;anteromedial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#40;ibuprofeno&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteolisis y esclerosis peri&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#47;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22-2-13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9794;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cortical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intertrocant&#233;reo &#40;anteromedial&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Un a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#40;AAS y nolotil&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteolisis y esclerosis peri&#243;stica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#47;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15-3-13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#9792;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Medular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuello&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Un a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Esclerosis con ostelisis central&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&#47;No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21-2-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2014.11.003

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2024 Octubre	58	2	60
2024 Septiembre	89	7	96
2024 Agosto	67	9	76
2024 Julio	64	5	69
2024 Junio	65	6	71
2024 Mayo	55	10	65
2024 Abril	71	13	84
2024 Marzo	64	4	68
2024 Febrero	70	17	87
2024 Enero	68	10	78
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2023 Octubre	104	16	120
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2022 Noviembre	81	8	89
2022 Octubre	65	11	76
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2022 Julio	42	9	51
2022 Junio	38	10	48
2022 Mayo	55	15	70
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2021 Septiembre	64	11	75
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2021 Mayo	49	9	58
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