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Original
Monitorización neurofisiológica intraoperatoria en la cirugía del nervio periférico: descripción técnica y resultados en nuestro centro
Intraoperative neurophysiological monitoring in peripheral nerve surgery: Technical description and experience in a centre
M. Herrera-Péreza,b,
Autor para correspondencia
herrera42@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Oller-Boixa, P.J. Pérez-Lorensuc, J. de Bergua-Domingoa, S. Gonzalez-Casamayora, F. Márquez-Marfila, L. Díaz-Floresd, J.L. Pais-Britoa,b
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife, España
b Facultad de Medicina, Universidad de La Laguna, La Laguna, Tenerife, España
c Unidad de Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria, Servicio de Neurofisiología Clínica, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife, España
d Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Canarias, La Laguna, Tenerife, España
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pudiendo ser devastadoras para los pacientes&#44; al afectar a su desempe&#241;o profesional y a las actividades de la vida diaria&#46; Los tumores de los nervios perif&#233;ricos son lesiones raras desarrolladas a expensas de los elementos que conforman el nervio&#44; siendo la c&#233;lula de Schwann el principal elemento constituyente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Suelen presentarse como una masa de partes blandas en el recorrido del nervio&#44; que puede ser dolorosa a la palpaci&#243;n y presentar signo de Tinel positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; El denominado schwannoma o neurilemoma es la tumoraci&#243;n neurog&#233;nica m&#225;s frecuente del nervio perif&#233;rico&#44; constituyendo aproximadamente el 5&#37; de las neoplasias benignas de los tejidos blandos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto las lesiones traum&#225;ticas&#44; especialmente las secundarias una vez constituido el neuroma&#44; como las tumorales&#44; especialmente las intraneurales&#44; exigen conocimientos avanzados anat&#243;micos y de microcirug&#237;a para poder conseguir los objetivos deseados que son la recuperaci&#243;n de la m&#225;xima capacidad funcional y la eliminaci&#243;n del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La reparaci&#243;n nerviosa directa o mediante injerto en el primer caso o la ex&#233;resis de la lesi&#243;n respetando el nervio de origen en el segundo son los tratamientos de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; podemos afirmar que un punto fundamental de esta cirug&#237;a es la preservaci&#243;n del m&#225;ximo de fasc&#237;culos nerviosos indemnes&#44; es decir&#44; no sacrificar nervios sanos&#44; y es en este aspecto donde los <span class="elsevierStyleItalic">estudios de monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria &#40;MNI&#41;</span> son de gran valor&#44; pues proporcionan una informaci&#243;n b&#225;sica&#44; veraz y en tiempo real al equipo quir&#250;rgico sobre la funcionalidad del nervio explorado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales utilidades de la MNI de los nervios perif&#233;ricos y del plexo braquial son<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar los propios nervios perif&#233;ricos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Localizar lesiones preexistentes a lo largo del recorrido del nervio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar si existe continuidad a trav&#233;s de una lesi&#243;n nerviosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinar si existe una avulsi&#243;n de ra&#237;ces&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificar las dianas para la biopsia nerviosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizar y prevenir los da&#241;os a nervios sanos durante la cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Emitir un pron&#243;stico evolutivo de la lesi&#243;n neurol&#243;gica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">objetivo principal</span> de este estudio es describir la t&#233;cnica de monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria realizada en nuestro centro y&#44; secundariamente&#44; comunicar la experiencia del equipo quir&#250;rgico en una serie de 30 casos para&#44; finalmente&#44; debatir si estas razones la convierten en una t&#233;cnica &#250;til en la cirug&#237;a del nervio perif&#233;rico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo retrospectivo realizado en enero de 2014 de 30 pacientes intervenidos en el per&#237;odo de enero de 2009 a septiembre de 2013 por enfermedad del nervio perif&#233;rico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; en el mismo centro &#40;Hospital Universitario de Canarias&#44; tercer nivel asistencial&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se les realiz&#243; una historia cl&#237;nica y exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; especialmente en lo que a la evaluaci&#243;n motora y sensitiva se refiere&#44; antes y despu&#233;s de la cirug&#237;a&#44; llevada a cabo por el mismo cirujano responsible &#40;FMM&#41;&#44; dado su conocimiento y experiencia en la microcirug&#237;a&#46; Seguimos los criterios descritos por el <span class="elsevierStyleItalic">British Medical Research Council</span> o sus versiones modificadas que permiten la clasificaci&#243;n de recuperaci&#243;n sensitiva de S0 a S5 y la motora de M0 a M5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se les realiz&#243; estudio neurofisiol&#243;gico previo por parte del mismo neurofisi&#243;logo responsable de la t&#233;cnica intraoperatoria &#40;PPL&#41;&#46; Se aplic&#243; la <span class="elsevierStyleItalic">clasificaci&#243;n de Seddon</span>&#44; consider&#225;ndose que es la m&#225;s utilizada en el mundo&#44; ya que permite no solo comprender la fisiopatolog&#237;a lesional sino tambi&#233;n establecer un probable pron&#243;stico y&#44; sobre todo&#44; una conducta terap&#233;utica adecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n distingue entre&#58; la <span class="elsevierStyleItalic">neurapraxia</span>&#44; que es un bloqueo en la conducci&#243;n nerviosa a nivel local&#44; sin afectaci&#243;n axonal y por lo tanto sin degeneraci&#243;n walleriana distal&#46; La funci&#243;n se recupera en forma r&#225;pida&#44; como m&#225;ximo en un par de semanas y la <span class="elsevierStyleItalic">restitutio ad integrum</span> es la regla&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">axonotmesis</span>&#44; que es una lesi&#243;n propia del ax&#243;n&#44; asociada a degeneraci&#243;n walleriana distal&#46; El endoneuro y el perineuro est&#225;n intactos&#44; lo que garantiza una correcta gu&#237;a del ax&#243;n en regeneraci&#243;n hasta el extremo distal del sitio de lesi&#243;n&#44; siendo la velocidad de desplazamiento de las fibras la cl&#225;sicamente descrita de 1 a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm diarios&#46; La recuperaci&#243;n de la funci&#243;n tambi&#233;n es la regla en este tipo de lesi&#243;n&#44; aunque con una demora mayor a la neurapraxia&#44; de hasta 6 meses&#46; Y por &#250;ltimo&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">neurotmesis</span>&#44; que es una lesi&#243;n m&#225;s severa&#44; con secci&#243;n completa del nervio&#44; p&#233;rdida absoluta de la funci&#243;n y ausencia de todo tipo de recuperaci&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes con enfermedad tumoral se les realiz&#243; adem&#225;s un estudio por resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41; previo a la cirug&#237;a&#44; interpretado por el mismo radi&#243;logo &#40;LDF&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La recogida&#44; an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos fue llevada a cabo por el resto de autores de este trabajo &#40;MHP&#44; JPB&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron debidamente informados del procedimiento a realizar&#46; No hubo necesidad de aprobaci&#243;n por el Comit&#233; &#201;tico de nuestro centro por tratarse de una prueba diagn&#243;stica aceptada en la pr&#225;ctica diaria&#46; Asimismo&#44; en este estudio no se ha proporcionado ning&#250;n dato personal de los pacientes&#44; manteniendo su confidencialidad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">criterios de inclusi&#243;n</span> para participar en este estudio fueron los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones neurol&#243;gicas traum&#225;ticas abiertas sin recuperaci&#243;n cl&#237;nica ni neurol&#243;gica tras 6 meses de evoluci&#243;n tras la primera cirug&#237;a&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones neurol&#243;gicas cerradas tratadas conservadoramente con empeoramiento de la cl&#237;nica y neurofisiolog&#237;a en el seguimiento evolutivo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lesiones tumorales neurales o extraneurales del nervio perif&#233;rico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existencia de estudio neurofisiol&#243;gico previo a la cirug&#237;a&#46;</p></li></ul></p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">criterios de exclusi&#243;n</span> fueron los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes diab&#233;ticos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con alteraciones sensitivomotoras previas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que no firmaran el consentimiento informado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que no cumplieran el seguimiento&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de describir nuestra t&#233;cnica de exploraci&#243;n&#44; debemos resaltar una serie de <span class="elsevierStyleItalic">cuestiones preliminares</span> a tener en cuenta&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">temperatura</span> durante el proceso quir&#250;rgico es algo dif&#237;cilmente evitable y&#44; por lo tanto&#44; debemos tener en cuenta que con la disminuci&#243;n de la temperatura disminuyen las velocidades de conducci&#243;n nerviosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">tensi&#243;n arterial</span> durante la cirug&#237;a reduce las amplitudes de los potenciales evocados somatosensoriales &#40;PESS&#41; y de los potenciales evocados motores &#40;PEM&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">isquemia perif&#233;rica</span>&#44; provocada por el uso del manguito de isquemia&#44; afecta a las respuestas nerviosas por alteraci&#243;n de los vasa nervorum&#44; pudiendo bloquear las respuestas nerviosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Si un torniquete se encuentra colocado durante m&#225;s de 60&#160;min&#44; deber&#237;a retirarse al menos 20-30&#160;min antes de que comiencen los estudios de monitorizaci&#243;n intraoperatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">anestesia</span> tiene efecto en los estudios de MNI al alterar la excitabilidad cortical&#46; Adem&#225;s debemos tener en cuenta el efecto de los agentes relajantes neuromusculares&#46;</p></li></ul></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie no utilizamos isquemia perif&#233;rica en ning&#250;n caso&#44; la anestesia utilizada fue general con especial precauci&#243;n del uso de relajantes neuromusculares que alteraran las mediciones intraoperatorias&#44; y la temperatura de los quir&#243;fanos fue de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C en todos los casos&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Metodolog&#237;a&#58; descripci&#243;n t&#233;cnica de la monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica comienza una vez identificado y aislado el nervio a explorar&#46; Ya que el prop&#243;sito principal de los estudios de conducci&#243;n nerviosa es valorar la integridad del nervio&#44; su continuidad funcional o determinar la localizaci&#243;n de una lesi&#243;n nerviosa perif&#233;rica&#44; los electrodos de estimulaci&#243;n y de recepci&#243;n deben estar a ambos lados de esa lesi&#243;n&#44; es lo que se denomina <span class="elsevierStyleItalic">estimulaci&#243;n bipolar</span>&#44; cuya principal ventaja es que provoca menor dispersi&#243;n de la corriente&#46; En caso de no poder realizar una estimulaci&#243;n bipolar&#44; se intentar&#225; realizar una monopolar con el c&#225;todo sobre el nervio y el &#225;nodo en una superficie inerte a una cierta distancia&#46; El electrodo de <span class="elsevierStyleItalic">estimulaci&#243;n</span> bipolar &#40;se prefieren los electrodos de gancho&#41; sostenido por el cirujano se coloca sobre la superficie del nervio con el electrodo activo dirigido hacia los electrodos de recogida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La distancia entre los polos de este electrodo bipolar generalmente es de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; aunque depende en gran medida del tama&#241;o del nervio&#44; ya que con nervios de gran tama&#241;o pueden ser necesarias distancias entre polos cercanas a los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar se evoca la respuesta nerviosa en un lugar sano del nervio colocando tanto los electrodos de estimulaci&#243;n y recepci&#243;n proximal o distalmente a la lesi&#243;n&#46; Posteriormete se sit&#250;an los electrodos de estimulaci&#243;n proximalmente y los electrodos de recepci&#243;n distalmente a la lesi&#243;n para evocar el NAP a lo largo de la misma&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la estimulaci&#243;n se sugiere <span class="elsevierStyleItalic">elevar el nervio</span> con respecto al campo quir&#250;rgico para evitar el contacto con los fluidos &#40;sangre&#44; suero&#8230;&#41; que reducen la intensidad del est&#237;mulo recibido por el nervio&#46; Se debe tener en cuenta que una estimulaci&#243;n excesiva aumenta la intensidad de est&#237;mulo&#44; lo que puede llegar a ser un gran problema si las distancias entre el electrodo de estimulaci&#243;n y el de recogida son cortas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente la duraci&#243;n del est&#237;mulo se sit&#250;a entre 0&#44;05-0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms con pulso cuadrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y no es necesaria una intensidad superior a 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA para producir una despolarizaci&#243;n del nervio y evocar una respuesta supramaximal&#46; En los nervios da&#241;ados&#44; es necesario estimular con intensidades superiores para poder evocar una respuesta &#40;del orden de 20-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA o 25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Esto provoca un aumento en el artefacto de est&#237;mulo que puede interferir con la recogida de la respuesta&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">potencial de acci&#243;n nervioso &#40;NAP&#41;</span> es un potencial el&#233;ctrico que se genera y viaja a trav&#233;s de las fibras nerviosas tras ser estas estimuladas por encima de su umbral&#44; fisiol&#243;gica o el&#233;ctricamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se puede recoger tanto en el conjunto del nervio como en sus diferentes fasc&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Se considera que la presencia de NAP requiere de al menos 4&#46;000 fibras de m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956; de di&#225;metro&#46; Cuando lo que se valora es la continuidad del nervio&#44; debemos tener en cuenta que la presencia de unas pocas fibras nerviosas mielinizadas de gran tama&#241;o &#40;sobre las 4&#46;000&#41;&#44; puede evocar un NAP de caracter&#237;sticas normales&#46; El proceso de estudio de un nervio perif&#233;rico comienza con la estimulaci&#243;n y recepci&#243;n del NAP en un lugar proximal a la regi&#243;n del nervio da&#241;ada&#44; lo que permite valorar la t&#233;cnica &#40;deben evocarse respuestas normales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Posteriormente se sit&#250;an los electrodos a ambos lados de la lesi&#243;n para valorar la continuidad nerviosa&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distancia entre los electrodos de estimulaci&#243;n y recogida debe ser superior a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">electrodo de recogida</span> tambi&#233;n debe ser bipolar&#44; con una distancia entre electrodos de 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;con el electrodo activo colocado m&#225;s cercano al c&#225;todo del estimulador&#41;&#44; con una mayor separaci&#243;n entre ellos si existe una gran distancia entre el estimulador y el receptor&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El electrodo de <span class="elsevierStyleItalic">tierra</span> se puede colocar en una superficie de la piel del paciente&#44; separado de la tierra del bistur&#237; el&#233;ctrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">filtros</span> necesarios para obtener la respuesta del NAP se sit&#250;an entre 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz el de baja frecuencia y entre 2-3 kHz el de alta frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">amplitud</span> del NAP es generalmente baja&#44; de unos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V&#44; por lo que la ganancia se sit&#250;a entre los 20-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;V por divisi&#243;n&#46; Es precisa la promediaci&#243;n de las respuestas para que pueda ser evaluada &#40;generalmente son necesarios menos de 10 est&#237;mulos&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleItalic">latencia</span> de la respuesta depende por supuesto de la distancia entre el electrodo de estimulaci&#243;n y el de recogida&#46; Aceptando una velocidad de conducci&#243;n de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s&#44; situamos 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms por cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de distancia de nervio&#44; por lo que el barrido debe estar en 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms por divisi&#243;n y aumentar a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms si la distancia entre ambos electrodos es grande&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Implicaci&#243;n pr&#225;ctica en la toma de decisiones intraoperatorias</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a de las lesiones de nervio perif&#233;rico no seccionan los nervios&#44; sino que dejan lesiones en continuidad que pueden no objetivarse durante la inspecci&#243;n visual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La presencia de continuidad estructural no implica la funcionalidad nerviosa&#44; por tanto&#44; la simple inspecci&#243;n visual no debe ser tenida en cuenta &#250;nicamente en el proceso quir&#250;rgico&#44; ya que los estudios electrofisiol&#243;gicos son los que determinan el curso de la intervenci&#243;n&#46; Por tanto&#44; la decisi&#243;n quir&#250;rgica en las lesiones de nervio perif&#233;rico se basa en la determinaci&#243;n de la continuidad de la funci&#243;n nerviosa a lo largo de una lesi&#243;n de dicho nervio &#40;comprobar si existe continuidad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">&#191;C&#243;mo sabemos si un nervio explorado es funcionante y por tanto viable&#63;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia del NAP a lo largo de una lesi&#243;n es la t&#233;cnica gold standard e indica que existe continuidad nerviosa o reinervaci&#243;n colateral &#40;aunque los estudios neurofisiol&#243;gicos preoperatorios y la cl&#237;nica indiquen lo contrario&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span></a> y por lo tanto los procedimientos quir&#250;rgicos deben limitarse a la neurolisis &#40;liberaci&#243;n de adherencias del nervio&#41; de la lesi&#243;n en continuidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; siendo este el punto fundamental a tener en cuenta en la toma de decisiones en la cirug&#237;a del nervio perif&#233;rico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">&#191;Qu&#233; hacer ante la ausencia de respuesta del potencial de acci&#243;n nervioso&#63;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la ausencia de respuesta del NAP&#44; procederemos a realizar secuencialmente los siguientes pasos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar la hipotensi&#243;n o la hipotermia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proximalmente a la lesi&#243;n o en segmentos sanos&#44; comprobar la posici&#243;n de los electrodos y que no est&#233;n muy cercanos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comprobar si el electrodo estimulador produce el est&#237;mulo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe haber fluidos en el campo quir&#250;rgico ni los electrodos deben tocar otros tejidos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe existir mucha tensi&#243;n en el tejido nervioso&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el campo quir&#250;rgico se ha enfriado&#44; se debe calentar con suero caliente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el torniquete no se ha quitado&#44; se retira y se debe esperar unos 20&#160;min para seguir realizando la MNI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No debe existir anestesia local&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se objetiva un gran artefacto de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz &#40;de red&#41; se debe apagar el filtro de red del equipo adem&#225;s de comprobar que no existan otras m&#225;quinas tipo rayos X en el campo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s se debe comprobar si la se&#241;al obtenida no proviene de la estimulaci&#243;n inadvertida de otros nervios&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general se acepta que las lesiones a lo largo de las cuales no se transmite el NAP tras una evoluci&#243;n de 3-4 meses no tienen posibilidad de recuperaci&#243;n espont&#225;nea y deben ser intervenidas mediante injerto o transferencia nerviosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span></a>&#59; por otro lado&#44; la presencia de NAP sugiere la recuperaci&#243;n funcional en semanas o meses&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos tener en cuenta por &#250;ltimo&#44; las posibilidades de <span class="elsevierStyleItalic">potenciales falsos positivos</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones preganglionares &#40;plexopat&#237;as&#41; pueden tener respetadas las fibras sensitivas con da&#241;o severo de las motoras y generalmente las velocidades de conducci&#243;n son muy altas &#40;sobre 65-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s de las fibras sensitivas en vez de los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s de las motoras o mixtas&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede que estemos estimulando y recogiendo en una zona donde no se encuentra la lesi&#243;n nerviosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos estar explorando otro nervio o parte del plexo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Explorar el nervio tras un a&#241;o de evoluci&#243;n de la lesi&#243;n nerviosa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una promediaci&#243;n excesiva puede recoger la fibra fina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que tener cuidado con las respuestas motoras cercanas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los <span class="elsevierStyleItalic">tumores de nervio perif&#233;rico</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; el uso de los NAP puede detectar el nervio perif&#233;rico en los lugares donde la arquitectura o anatom&#237;a es confusa e incluso identificar los fasc&#237;culos funcionales &#40;y protegerlos en la medida de lo posible&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Registramos 12 schwannomas del nervio perif&#233;rico&#44; 9 en miembro superior y 3 en miembro inferior &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En todos los casos la cirug&#237;a transcurri&#243; sin incidencias&#44; pudiendo resecar la tumoraci&#243;n del tronco principal del nervio&#44; excepto en un caso donde tuvimos que sacrificar una rama solo sensitiva del nervio tibial posterior&#44; una vez el registro neurofisiol&#243;gico demostr&#243; que no ten&#237;a componente motor&#59; en este caso qued&#243; una hipoestesia residual en regi&#243;n gemelar interna &#40;S2 seg&#250;n la clasificaci&#243;n del BMC&#41;&#44; que dur&#243; 3 meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46; Como secuela permanente&#44; describimos un caso de schwannoma del nervio ci&#225;tico popl&#237;teo externo que comenz&#243; con afectaci&#243;n sensitiva y motora &#40;M1 y S1&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;&#44; con una hipostesia en dorso del pie que persiste &#40;S1 seg&#250;n la clasificaci&#243;n del BMC&#41;&#44; aunque sin afectaci&#243;n motora&#46; Registramos un caso de fibrolipoma del nervio mediano&#44; tambi&#233;n llamado hamartoma fibrolipomatoso neural&#44; lipoma perineural o infiltraci&#243;n grasa neural&#44; en un var&#243;n de 57 a&#241;os que comenz&#243; con cl&#237;nica de s&#237;ndrome de t&#250;nel carpiano y aumento de volumen de la cara volar de la mu&#241;eca&#46; Pudimos tratarlo mediante secci&#243;n del retin&#225;culo flexor de la mu&#241;eca y endoneurolisis del mediano&#46; Por tanto&#44; tenemos 11 casos de resultados excelentes y 2 buenos&#44; uno con hipoestesia temporal y otro con recuperaci&#243;n motora casi completa aunque no sensitiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos monitorizaci&#243;n en 17 casos de lesiones traum&#225;ticas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Diez casos fueron secundarios a heridas penetrantes&#59; de ellos&#44; en 6 casos se realiz&#243; una neurorrafia directa del nervio lesionado&#46; En la cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; pudimos comprobar con la MNI que en 6 casos el neuroma producido no permit&#237;a conducci&#243;n distal&#44; por lo que fue necesaria la realizaci&#243;n de injerto tomado del nervio sural seg&#250;n la t&#233;cnica habitual&#59; en los 4 restantes&#44; fue demostrada la conducci&#243;n distal y solo realizamos neurolisis&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de casos&#44; 7 pacientes hab&#237;an sufrido traumatismo cerrado accidental o bien iatrog&#233;nico &#40;nervio cubital en cirug&#237;a de fractura supracond&#237;lea&#41;&#46; En este &#250;ltimo grupo&#44; result&#243; muy &#250;til la monitorizaci&#243;n neurofisiol&#243;gica intraoperatoria en 3 ni&#241;os con lesi&#243;n del nervio cubital tras reducci&#243;n incruenta y fijaci&#243;n percut&#225;nea de fractura supracond&#237;lea de h&#250;mero desplazada&#44; por posible lesi&#243;n al introducir la aguja desde el lado cubital&#46; Tras no observar recuperaci&#243;n funcional en la exploraci&#243;n f&#237;sica ni en los estudios de neurofisiolog&#237;a seriados pasados 9&#44; 10 y 11 meses respectivamente&#44; decidimos realizar la exploraci&#243;n y monitorizaci&#243;n directa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En los 3 casos no observamos lesiones macrosc&#243;picas evidentes&#44; y pudimos observar c&#243;mo el nervio s&#237; conduc&#237;a a nivel distal&#44; por lo que simplemente se realiz&#243; neurolisis&#44; recuperando la funci&#243;n a los 3&#44; 4 y 4&#44;5 meses de la cirug&#237;a respectivamente&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a del nervio perif&#233;rico es un tipo de cirug&#237;a muy demandante que exige conocimientos t&#233;cnicos y anat&#243;micos avanzados para conseguir un buen resultado funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;14</span></a>&#46; La decisi&#243;n de reparar un nervio lesionado debe tener en cuenta tanto la condici&#243;n del nervio como las capacidades del equipo quir&#250;rgico y del centro hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Uno de los factores m&#225;s importantes para obtener estos resultados es el momento en el que se efect&#250;a la reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica&#44; es decir&#44; el timing quir&#250;rgico&#46; Dado el hecho de que en muchas ocasiones la funci&#243;n perdida de los nervios retorna en forma espont&#225;nea&#44; si la cirug&#237;a es realizada demasiado precozmente&#44; estaremos incurriendo en una temeridad terap&#233;utica&#44; es decir&#44; sometiendo al enfermo a una cirug&#237;a que no requiere&#46; Por el otro lado&#44; si actuamos demasiado tarde&#44; le estaremos restando opciones de recuperaci&#243;n&#44; ya que el m&#250;sculo que no recibe inervaci&#243;n se dirige irremediablemente hacia la atrofia&#44; y cuanto mayor sea el tiempo transcurrido desde la lesi&#243;n hasta su reparaci&#243;n&#44; mayor la atrofia y menores las posibilidades de &#233;xito&#46; En la pr&#225;ctica habitual&#44; es mucho m&#225;s frecuente encontrar el segundo caso &#40;pacientes derivados en forma tard&#237;a&#41; que el primero&#46; Se establecen 2 grandes grupos&#58; lesiones cerradas y abiertas&#46; Las primeras son las que generalmente requieren una conducta inicial expectante y una cirug&#237;a en diferido no antes de los 3 meses de transcurrido el trauma&#46; En cambio&#44; las lesiones abiertas se deben explorar de forma r&#225;pida para efectuar una neurorrafia directa cuando es factible&#44; o limpiar y reparar los bordes del nervio seccionado cuando no es posible para efectuar una reparaci&#243;n con injerto interpuesto en agudo&#46; Otras indicaciones de exploraci&#243;n del nervio tambi&#233;n comprenden&#58; lesiones nerviosas con lesi&#243;n arterial&#44; lesiones por tracci&#243;n del plexo braquial&#44; la disminuci&#243;n de la funcionalidad del nervio tras un tratamiento inicial expectante&#44; la falta de mejor&#237;a neurol&#243;gica despu&#233;s de una lesi&#243;n cerrada&#44; la falta de mejor&#237;a despu&#233;s de un bloqueo de la conducci&#243;n dentro de las 6 semanas de la lesi&#243;n&#44; y el dolor persistente o la sospecha de formaci&#243;n de un neuroma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de una lesi&#243;n en el nervio&#44; el estudio neurofisiol&#243;gico nos sirve para determinar la severidad de la afectaci&#243;n nerviosa as&#237; como para detectar signos de su recuperaci&#243;n funcional antes de que se evidencien en la cl&#237;nica&#46; Hasta ahora&#44; la toma de decisiones en la dolencia del nervio perif&#233;rico sigue siendo el resultado de una combinaci&#243;n entre los estudios neurofisiol&#243;gicos y la exploraci&#243;n f&#237;sica seriada&#44; aunque quiz&#225;s mayor y creciente inter&#233;s ha despertado la utilizaci&#243;n de la MNI&#44; pues nos permite saber a tiempo real y estimulando directamente las estructuras neurales la funcionalidad de los principales ramos nerviosos afectados y la presencia o ausencia de una acci&#243;n potencial en el nervio distal a la lesi&#243;n&#44; especialmente cuando el nervio no est&#225; completamente seccionado y se ha formado un neuroma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica incluso puede distinguir entre un fasc&#237;culo intacto y un neuroma&#46; Cl&#237;nicamente&#44; el tama&#241;o y la dureza del neuroma es un factor negativo para la recuperaci&#243;n&#44; pero las buenas se&#241;ales de amplitud distales a la lesi&#243;n del nervio indican un mejor pron&#243;stico porque indican que existen fasc&#237;culos intactos atravesando el &#225;rea lesionada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span></a>&#46; Encontramos esta t&#233;cnica especialmente interesante en casos de lesiones cerradas postraum&#225;ticas o tras la cirug&#237;a en determinadas localizaciones&#44; como es el caso del nervio cubital a nivel del codo en fracturas supracond&#237;leas de h&#250;mero en ni&#241;os&#44; presente en 3 casos de nuestra serie&#46; Con esta t&#233;cnica hemos sido capaces de determinar si el nervio era funcionante o si por el contrario precisaba un injerto nervioso&#44; como as&#237; hicimos en uno de los casos descritos&#46; Finalmente&#44; y aunque no forma parte del objetivo de este art&#237;culo&#44; la MNI tambi&#233;n ha servido de forma experimental en animales para la implementaci&#243;n de t&#233;cnicas biol&#243;gicas en la reparaci&#243;n nerviosa que servir&#225;n como coadyuvantes a la regeneraci&#243;n nerviosa en un futuro pr&#243;ximo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;24</span></a>&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de los tumores que asientan en el nervio perif&#233;rico&#44; el objetivo del tratamiento es la ex&#233;resis completa con el m&#237;nimo da&#241;o al nervio donde asientan&#46; Dentro de estos tumores deben distinguirse los tumores nerviosos extirpables de los no extirpables&#46; Los primeros evitan los grupos fasciculares sin penetrar en ellos&#44; es decir&#44; son extraneurales&#44; con lo que entonces pueden enuclearse sin romper la continuidad nerviosa&#44; como por ejemplo los schwannomas&#44; con un excelente pron&#243;stico funcional&#44; sin estudio que demuestre que los resultados &#243;ptimos no se conseguir&#237;an tambi&#233;n sin el uso de la MNI&#46;</p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; es en los tumores inextirpables &#40;neurofibroma solitario&#44; hemangioma de la vaina de Schwann&#44; neurofibrolipoma&#41;&#44; donde la MNI resulta m&#225;s &#250;til&#46; Estos tumores infiltran el conjunto de los elementos constitutivos del nervio y es imposible realizar su ex&#233;resis completa sin alterar las fibras nerviosas&#44; como es el caso del fibrolipoma del mediano de nuestra serie&#46; Son por tanto intraneurales y es deseable reconocer qu&#233; fasc&#237;culos son viables funcionalmente y preservarlos&#44; si bien en muchos casos esto no es posible y debemos utilizar injertos nerviosos o neuroconductores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica&#44; encontramos pocas referencias espec&#237;ficas al uso de esta t&#233;cnica en la cirug&#237;a tumoral del nervio perif&#233;rico en el &#225;rea de conocimiento de Ortopedia&#44; sin poder avalar su uso generalizado en nuestro campo&#46; S&#237; contamos con numerosos estudios que comunican excelentes resultados en caso de lesiones traum&#225;ticas del nervio perif&#233;rico y plexo braquial&#44; as&#237; como en la cirug&#237;a del nervio facial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46; La mayor&#237;a de art&#237;culos respecto a esta t&#233;cnica se refiere al &#225;rea de Otorrinolaringolog&#237;a y Neurocirug&#237;a&#44; en especial en la cirug&#237;a de la base del cr&#225;neo&#44; y suelen tratarse de revisiones de series de casos o casos cl&#237;nicos aislados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;28</span></a>&#46; Cabe destacar la amplia experiencia existente en el caso de schwannomas del nervio estatoac&#250;stico &#40;octavo par craneal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;30</span></a>&#44; entre ellos el art&#237;culo de Oh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; quienes describen perfectamente la t&#233;cnica de monitorizaci&#243;n para neurinomas en esta localizaci&#243;n&#44; muy similar a la que empleamos en nuestro centro&#46; Kwok describe sus excelentes resultados en el caso de tumores benignos del plexo braquial&#44; y afirma que su uso generalizado ha minimizado las complicaciones intraoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos hasta 3 publicaciones de aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica en el caso de schwannomas del nervio tibial posterior como causa de s&#237;ndrome de t&#250;nel tarsiano&#44; dolencia que entra dentro del diagn&#243;stico diferencial de las talalgias at&#237;picas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#8211;35</span></a>&#46; En 2 de las publicaciones se concluye recomendando la utilizaci&#243;n sistem&#225;tica de esta t&#233;cnica para evitar lesiones yatrog&#233;nicas derivadas de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; contamos con 3 schwannomas del tibial posterior&#44; en todos los casos con recuperaci&#243;n completa y funcionalidad intacta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo las consideraciones descritas por Mohler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en su art&#237;culo&#44; existe discrepancia entre la cl&#237;nica y neurofisiolog&#237;a previa&#44; en caso de lesiones cerradas de nervios perif&#233;ricos&#44; y los resultados funcionales finales&#44; con gran variabilidad entre los diferentes nervios perif&#233;ricos y entre un paciente y otro&#46; Por esta raz&#243;n&#44; necesitamos herramientas m&#225;s precisas que nos determinen&#44; a la hora de la cirug&#237;a&#44; si podemos realizar una cirug&#237;a conservadora del nervio afecto&#46;</p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores por &#250;ltimo pensamos que con el advenimiento y desarrollo de dichas t&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n&#44; y como ya est&#225; sucediendo en Neurocirug&#237;a y cirug&#237;a de raquis&#44; no estamos lejos de la necesidad&#44; no solo desde el punto de vista terap&#233;utico sino tambi&#233;n m&#233;dico-legal&#44; de poner en manos de nuestros pacientes estas herramientas diagn&#243;sticas para conseguir un mejor resultado funcional&#44; objetivo final de nuestro tratamiento&#46; Nuestros resultados son excelentes desde el punto de vista funcional&#44; con solo 2 pacientes con schwannoma con d&#233;ficit sensitivo parcial&#44; persistiendo este d&#233;ficit en solo uno de los pacientes a los 3 a&#241;os de seguimiento&#46; Los mejores resultados en la enfermedad traum&#225;tica los hemos obtenido en los injertos del nervio mediano&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Limitaciones del estudio</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales limitaciones de nuestro estudio viene dadas por su metodolog&#237;a&#44; al tratarse de un estudio descriptivo retrospectivo&#46; No hemos comparado nuestros resultados con las cirug&#237;as realizadas sin monitorizaci&#243;n&#44; si bien cabe decir que desde el a&#241;o 2009 ya no hacemos este tipo de cirug&#237;as sin MNI en nuestro centro&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados indican que el uso de la MNI en la cirug&#237;a del nervio perif&#233;rico es una t&#233;cnica &#250;til especialmente indicada en la cirug&#237;a secundaria de lesiones traum&#225;ticas en las que la cl&#237;nica y la neurofisiolog&#237;a convencionales informan de lesi&#243;n neurol&#243;gica irreversible&#44; siendo necesarios estudios prospectivos comparativos para asegurar que se trata de una t&#233;cnica fundamental e indispensable en la totalidad de la cirug&#237;a del nervio perif&#233;rico&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Nivel de evidencia</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; 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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ENG previo &#40;SEDDON&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmacos utilizados en anestesia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de MNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cirug&#237;a previa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Schw&#46; mediano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Schw&#46; mediano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Propofol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>remifentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Secci&#243;n mediano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurotmesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurorrafia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Injerto sural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Schw&#46; tibial posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Propofol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>remifentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Secci&#243;n cubital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurotmesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurorrafia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par&#225;lisis cubital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuroapraxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Schw&#46; cubital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par&#225;lisis radial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurotmesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Schw&#46; tibial posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Propofol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>remifentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par&#225;lisis cubital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuroapraxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Injerto sural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Secci&#243;n mediano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurotmesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurorrafia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Secci&#243;n cubital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurotmesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurorrafia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Schw&#46; mediano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Schw&#46; mediano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Propofol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>remifentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Secci&#243;n cubital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurotmesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Injerto sural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Secci&#243;n radial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurotmesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurorrafia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Injerto sural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Secci&#243;n peroneo profundo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurotmesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nap nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurorrafia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Injerto sural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Schw&#46; radial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Secci&#243;n radial sensitivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuroapraxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par&#225;lisis radial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurotmesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Schw&#46; mediano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Secci&#243;n tibial posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurotmesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Injerto sural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par&#225;lisis ci&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuroapraxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Schw&#46; CPE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrolipoma del mediano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuroapraxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Secci&#243;n mediano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurotmesis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurorrafia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par&#225;lisis cubital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuroapraxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Par&#225;lisis cubital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neuroapraxia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Propofol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>remifentanilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Neurolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Schw&#46; radial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Schw&#46; mediano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sevofluorane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">NAP nervio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ex&#233;resis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.recot.2014.11.004
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