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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Estudio biomecánico de la tibia en el recambio de una artroplastia de rodilla
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INVESTIGACIÓN
Estudio biomecánico de la tibia en el recambio de una artroplastia de rodilla
Biomechanical study of the tibia in knee replacement revision
M.P. Quíleza, M.A. Pérezb, B. Seral-Garcíac,
Autor para correspondencia
seralbelen@gmail.com

Autor para correspondencia.
a Investigación, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
b Departamento de Ingeniería Mecánica, Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón (IIS), Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
c Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón (IIS), Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Clínico Universitario, Zaragoza, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los factores fundamentales en el recambio prot&#233;sico de rodilla es el defecto &#243;seo&#46; Se puede hacer una evaluaci&#243;n preoperatoria mediante el estudio radiol&#243;gico y TAC&#44; pero va a ser durante el acto quir&#250;rgico cuando vamos a poder definir el tipo de defecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;3</span></a>&#46; Si el defecto no est&#225; contenido&#44; es decir se trata de un tipo 2 o 3 de Anderson&#44; se pueden utilizar los conos de metal trabecular o las vainas metafisarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;9</span></a>&#46; Ambos favorecen un soporte mec&#225;nico al implante ayudando a la fijaci&#243;n biol&#243;gica a largo plazo&#44; disminuyendo la complejidad de la reconstrucci&#243;n y evitando posibles problemas de transmisi&#243;n de cargas relacionados con los injertos de banco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efecto que tiene este tipo de recambio prot&#233;sico de rodilla en la reabsorci&#243;n &#243;sea de la tibia no se conoce a&#250;n a largo plazo&#46; Existen diversos estudios computacionales de remodelaci&#243;n &#243;sea basados en el m&#233;todo de los elementos finitos para fijaciones en la componente femoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a> y tambi&#233;n en la componente tibial pero solo en implantes primarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo&#44; hemos realizado un estudio biomec&#225;nico basado en el m&#233;todo de los elementos finitos para analizar el efecto que tiene la incorporaci&#243;n de un implante tibial tras un recambio prot&#233;sico de rodilla en el proceso de remodelaci&#243;n &#243;sea&#46; Para ello se comparan 5 tipos de dise&#241;os de implante tibial&#58; v&#225;stago recto&#44; vainas con v&#225;stago y sin v&#225;stago&#44; v&#225;stago con offset&#44; con y sin suplemento&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las hip&#243;tesis de trabajo han sido las siguientes&#58; a&#41; que las vainas metafisarias presentan una mejor transmisi&#243;n de cargas con un menor efecto punta&#59; b&#41; que el efecto punta es mayor en el caso del v&#225;stago recto&#44; puesto que se trata de un v&#225;stago ajustado al canal diafisario&#59; c&#41; que el implante tibial con offset puede estar indicado en casos seleccionados de deformidad tibial&#46; Los objetivos generales han sido&#58; a&#41; conocer mejor el comportamiento biomec&#225;nico del implante tibial seg&#250;n el dise&#241;o prot&#233;sico&#59; b&#41; mejorar la indicaci&#243;n del tipo de implante para el tipo de tibia que debemos tratar en el recambio prot&#233;sico&#46; Los objetivos espec&#237;ficos han sido&#58; a&#41; analizar el estado tensional que soporta cada dise&#241;o prot&#233;sico ante cargas fisiol&#243;gicas para as&#237; poder predecir la evoluci&#243;n de la densidad &#243;sea a largo plazo y b&#41; comparar el comportamiento biomec&#225;nico de las vainas combinando un v&#225;stago corto y sin v&#225;stago&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Modelos de elementos finitos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esquema que muestra todos los pasos seguidos para la completa reconstrucci&#243;n del modelado de las pr&#243;tesis hasta el an&#225;lisis final de remodelaci&#243;n &#243;sea ha sido representado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; En primer lugar&#44; se parti&#243; de las im&#225;genes proporcionadas por una tomograf&#237;a axial computerizada realizada a la tibia izquierda de un var&#243;n de 36 a&#241;os&#46; Las im&#225;genes se adquirieron en un equipo Brilliance 64 &#40;Philips Healthcare&#44; The Netherlands&#41; utilizando una corriente de 257<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA y un voltaje de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kV&#46; La resoluci&#243;n espacial fue de 0&#44;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con una matriz de reconstrucci&#243;n de 768<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>768&#46; La distancia entre im&#225;genes fue de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Se analizaron 5 tipos diferentes de modelos de pr&#243;tesis de rodilla de revisi&#243;n&#58; v&#225;stago recto&#44; vainas con v&#225;stago y sin v&#225;stago &#40;modelo PFC SIGMA TC3&#44; Depuy&#44; Johnson &#38; Johnson&#44; Warsaw&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; y v&#225;stago en offset&#44; con y sin suplemento &#40;modelo NextGen Legacy Constrained Condylar Knee-LCCK&#44; Zimmer&#44; Indiana&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#44; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> a-e&#41;&#46; Los 5 modelos son de titanio y son v&#225;stagos no cementados con cementado en superficie&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; el software Mimics v&#46; 11 &#40;Materialise&#44; Lovaina&#44; B&#233;lgica&#41; para segmentar y reconstruir los modelos geom&#233;tricos&#46; En este software se posicionaron los distintos v&#225;stagos tibiales en la orientaci&#243;n adecuada&#46; Las mallas de elementos finitos fueron generadas autom&#225;ticamente con el software Harpoon v&#46; 2 &#40;Harpoon Sharc Ltd&#44; Manchester&#44; UK&#44; 2006&#41;&#44; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a> a-e&#41;&#46; Los elementos que componen los modelos eran tetraedros con el fin de reproducir la geometr&#237;a compleja del hueso con suficiente precisi&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de elemento usado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; se encuentra dentro de la regi&#243;n asint&#243;tica de convergencia y representa una buena compensaci&#243;n entre precisi&#243;n num&#233;rica y coste computacional&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las pr&#243;tesis se les asignaron propiedades de material correspondiente a titanio&#46; El m&#243;dulo de Young asignado fue de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GPa y el coeficiente de Poisson fue establecido en 0&#44;32&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interfaz hueso-pr&#243;tesis se ha simulado como completamente unida&#44; es decir&#44; como si estuviera perfectamente osteointegrada&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Modelo de remodelaci&#243;n &#243;sea</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hueso es un tejido vivo cuyas propiedades mec&#225;nicas cambian seg&#250;n es el est&#237;mulo que recibe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Existen en la literatura diversos modelos matem&#225;ticos que reproducen dicho comportamiento&#59; a estos modelos se les conoce como &#171;modelos de remodelaci&#243;n &#243;sea&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#46; En este trabajo se utiliz&#243; el modelo de Doblar&#233; y Garc&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este modelo de remodelaci&#243;n &#243;sea&#44; siguiendo el trabajo de Doblar&#233; y Garc&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a> est&#225; basado en los principios de la mec&#225;nica del da&#241;o continuo&#44; usando la teor&#237;a de da&#241;o como una herramienta matem&#225;tica para formular la capacidad de remodelaci&#243;n del hueso&#46; Las propiedades mec&#225;nicas del hueso dependen de la porosidad y del &#171;fabric tensor&#187;&#44; H&#46; El &#171;fabric tensor&#187; H incluye la distribuci&#243;n de la masa de hueso y la direccionalidad de la estructura&#46; Las direcciones principales de H son paralelas a la direcci&#243;n de ortrotrop&#237;a del tejido &#243;seo y la influencia de la porosidad &#40;o equivalentemente&#44; la densidad aparente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">&#961;</span>&#44; o la fracci&#243;n volum&#233;trica del tejido &#243;seo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">v</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">b</span></span>&#41; vienen dadas por&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Cargas y condiciones de apoyo</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La parte inferior de la di&#225;fisis de la tibia fue restringida a lo largo de las direcciones vertical y horizontal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Las condiciones de carga fisiol&#243;gicas que se corresponden con las tres etapas m&#225;s representativas del proceso de caminar fueron consideradas en la simulaci&#243;n&#44; incluyendo la fuerza de reacci&#243;n en la superficie condilar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Los tres casos de carga fueron &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#58; caso 1&#58; la fuerza de reacci&#243;n de la superficie condilar se distribuy&#243; uniformemente a cada uno de los c&#243;ndilos en direcci&#243;n perpendicular a dicha superficie&#59; caso 2&#58; la fuerza anterior se distribuy&#243; en un 70 y un 30&#37; en los c&#243;ndilos medial y lateral&#44; respectivamente&#44; inclinada la fuerza 5&#176; con respecto a la vertical&#44; de modo que la componente horizontal de la fuerza iba en direcci&#243;n medial&#59; y de manera similar el caso 3 se corresponde con el caso sim&#233;trico del caso 2&#46; Los valores de carga considerados para la tibia han sido representados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Simulaci&#243;n num&#233;rica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis por elementos finitos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; fue realizado usando Abaqus v6&#46;11 &#40;Dassault Systemes Simulia Corp&#46;&#44; Providence&#44; RI&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; 2006&#41;&#46; El modelo matem&#225;tico de remodelaci&#243;n &#243;sea fue implementado en una subrutina de usuario y se simularon as&#237; las propiedades del hueso&#46; En concreto&#44; se parte de una situaci&#243;n inicial arbitraria &#40;densidad uniforme &#961;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5 g&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y comportamiento is&#243;tropo del hueso&#41;&#44; y se aplicaron las cargas correspondientes al proceso de caminar&#46; Los cambios en la distribuci&#243;n de la densidad &#243;sea fueron calculados durante 300 incrementos de an&#225;lisis que se correspond&#237;an con 300 d&#237;as de uso de la pr&#243;tesis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Entre otros aspectos se ha evaluado la distribuci&#243;n de densidad obtenida por la simulaci&#243;n&#44; as&#237; como el cambio en la evoluci&#243;n de la densidad mineral &#243;sea que se ha denominado ratio de BMD&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las distribuciones de densidad &#243;sea predichas tras la inserci&#243;n de la pr&#243;tesis han sido representadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> &#40;despu&#233;s de 300 d&#237;as&#41;&#46; En todos los casos&#44; se redujo la densidad &#243;sea en la ep&#237;fisis proximal y en el canal medular&#44; mientras que se increment&#243; en la di&#225;fisis y en el hueso que rodeaba la punta de los v&#225;stagos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra c&#243;mo la pr&#243;tesis con v&#225;stago recto produc&#237;a la mayor reabsorci&#243;n &#243;sea alrededor del v&#225;stago&#44; mientras que la menor reabsorci&#243;n &#243;sea ten&#237;a lugar en el hueso de la di&#225;fisis proximal&#46; El mayor valor de reabsorci&#243;n &#243;sea en la di&#225;fisis proximal se produc&#237;a con la pr&#243;tesis de vainas con v&#225;stago&#46; Por otro lado&#44; las vainas sin v&#225;stago produc&#237;an menor reabsorci&#243;n &#243;sea que el resto de las pr&#243;tesis&#44; y cualitativamente las que mayor reabsorci&#243;n &#243;sea generaban eran las pr&#243;tesis de vainas con v&#225;stago y las de offset sin suplemento&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuantitativamente&#44; en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a> se muestra la variaci&#243;n del ratio de densidad mineral &#243;sea &#40;BMD&#41; con el tiempo para las cinco pr&#243;tesis&#46; En las pr&#243;tesis de vainas sin v&#225;stago se predijo la menor variaci&#243;n de densidad &#243;sea&#44; seguida de la de v&#225;stago recto&#46; Por el contrario&#44; las que m&#225;s reabsorci&#243;n &#243;sea produc&#237;an eran las de vainas con v&#225;stago y la de v&#225;stago en offset sin suplemento&#46; Estos resultados respaldaban lo observado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha analizado tambi&#233;n la tensi&#243;n de Von Mises en las pr&#243;tesis&#46; Ninguna de las pr&#243;tesis alcanz&#243; su m&#225;ximo valor de resistencia &#40;450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MPa&#41;&#46; La distribuci&#243;n de la tensi&#243;n de Von Mises ha sido representada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#46; El mayor valor ha sido obtenido para la pr&#243;tesis con v&#225;stago recto&#44; y el menor para la pr&#243;tesis de vainas sin v&#225;stago&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o de los implantes de revisi&#243;n de rodilla va cambiando&#59; lo mismo ocurre con el manejo de los defectos &#243;seos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se calcula que el 82&#37; de los pacientes van a necesitar un aumento femoral o tibial&#44; y un 28&#37; van a necesitar un injerto &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los trabajos cl&#237;nicos no hay consenso en el tratamiento de elecci&#243;n en los recambios prot&#233;sicos de rodilla con defectos &#243;seos severos&#46; Dentro de los distintos m&#233;todos de fijaci&#243;n descritos&#44; las vainas han supuesto una revoluci&#243;n en la filosof&#237;a de fijaci&#243;n de los implantes&#46; Haidukewych<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> afirma que los v&#225;stagos deber&#237;an utilizarse de rutina en los recambios puesto que descargan la zona epifisaria con mala fijaci&#243;n&#46; Schmitz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> destacan como ventajas biomec&#225;nicas de los conos de tantalio el bajo m&#243;dulo de elasticidad &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MPa&#41; y la alta porosidad &#40;70-80&#37;&#41;&#44; lo que permite una transferencia de tensiones m&#225;s uniforme en la tibia&#46; Kindsfater et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> destacan las ventajas de las vainas sin v&#225;stagos&#58; son sencillas de colocar con libertad en la rotaci&#243;n&#44; sin sobresalir del platillo tibial e impactadas a presi&#243;n sin necesidad de cemento&#44; independientemente de cualquier deformidad diafisaria tibial&#59; no es necesario un preparado del canal tibial con menos riesgo de fisuras intraoperatorias&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para Agarwal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> la diferencia entre conos y vainas es que los conos requieren cementado del implante&#44; mientras que las vainas se impactan directamente sobre la met&#225;fisis tibial&#46; Las vainas proporcionan una plataforma estable y evitan la necesidad de una resecci&#243;n &#243;sea excesiva&#46; Otra ventaja importante es que con ellas se autoriza una carga completa inmediata&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el an&#225;lisis de todos los trabajos cl&#237;nicos publicados&#44; se plantean una serie de limitaciones en relaci&#243;n al tama&#241;o muestral y al seguimiento a medio&#47;corto plazo&#46; Agarwal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> presentan 103 pacientes intervenidos con vainas metafisarias tibiales con un seguimiento medio de 43 meses &#40;30-65&#41;&#46; El tama&#241;o adecuado de la vaina debe rellenar el defecto metafisario&#44; y no es necesario a&#241;adir un aumento met&#225;lico ni rellenar con injerto &#243;seo&#46; El objetivo del v&#225;stago estrecho y corto es ayudar al centraje del implante en el canal&#44; mejor que soportar la carga&#46; La osteointegraci&#243;n se estudi&#243; en radiolog&#237;a convencional&#44; y se defini&#243; como buena aposici&#243;n &#243;sea en ausencia de radiolucencia entre la vaina y hueso esponjoso en tres interfases de las cuatro existentes&#44; medida en el tercio proximal poroso de la vaina&#46; En 102 casos&#44; la osteointegraci&#243;n era buena&#46; En 2 casos la revisi&#243;n se realiz&#243; por un aflojamiento as&#233;ptico y en ambos casos las vainas no llevaban v&#225;stago&#46; Alexander et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> realizaron un estudio retrospectivo de 28 recambios de rodilla utilizando el modelo de vainas metafisarias no cementadas &#40;modelo Sigma TC3&#41;&#44; en pacientes con defectos &#243;seos intraoperatorios tipo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B y 3&#44; con un seguimiento a dos a&#241;os&#46; No encontraron ninguna complicaci&#243;n en cuanto a la vaina&#46; Un 23&#37; refer&#237;a dolor en la punta del v&#225;stago&#44; localizado en la di&#225;fisis&#46; En los casos de dolor cr&#243;nico diafisario de m&#225;s de dos a&#241;os&#44; el v&#225;stago era largo de m&#225;s de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud y no era ranurado&#46; Pero no hab&#237;a ninguna relaci&#243;n significativa con el tipo de v&#225;stago &#40;ranurado o no ranurado&#41; ni con la longitud del mismo&#46; Tampoco encontraron diferencias con la cantidad de hueso que contactaba con el v&#225;stago&#46; S&#237; que influ&#237;a el di&#225;metro del v&#225;stago&#46; La muestra de este trabajo era peque&#241;a&#44; con una p&#233;rdida de 10 pacientes en el seguimiento&#46; Barnett et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> estudian de manera retrospectiva 51 casos&#46; En 11 pacientes se coloc&#243; vaina sin v&#225;stago tibial&#44; para evitar el efecto punta descrito en el trabajo de Alexander<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En ambos trabajos&#44; las series son peque&#241;as&#44; con una p&#233;rdida de pacientes en el seguimiento&#44; a pesar de lo cual&#44; los autores afirman que las vainas es una opci&#243;n de fijaci&#243;n biol&#243;gica a largo plazo&#44; que permite rellenar defectos tibiales severos&#44; con buenos resultados cl&#237;nicos y m&#237;nimas complicaciones&#44; favoreciendo la osteointegraci&#243;n del implante sin la necesidad del cemento&#46; Todos coinciden en la necesidad de trabajos cl&#237;nicos a largo plazo para poder confirmar que este tipo de implante es una buena opci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jensen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> estudian con DEXA los cambios de la densidad mineral &#243;sea en un prospectivo randomizado de 40 casos intervenidos con recambios de rodilla modelo NexGen &#40;Zimmer Warsaw&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#58; 17 casos con cono trabecular y 19 sin cono&#46; Los v&#225;stagos eran con y sin offset&#44; tanto a nivel tibial como femoral&#46; El patr&#243;n de remodelado &#243;seo era muy similar en ambos grupos sin diferencias significativas&#46; El aumento de la reabsorci&#243;n &#243;sea a lo largo del v&#225;stago tibial a los dos a&#241;os del recambio es notable&#46; En el estudio de elementos finitos no se han encontrado diferencias significativas comparando el v&#225;stago con offset y sin offset&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los trabajos biomec&#225;nicos&#44; existen trabajos in vitro en modelos de composite de tibia con an&#225;lisis tensional de la misma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; trabajos experimentales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;28</span></a> donde se analiza el reparto tensional en la cortical tibial tras la colocaci&#243;n de distintos tipos de pr&#243;tesis de rodilla&#44; y estudios matem&#225;ticos con elementos finitos para analizar el dolor en punta en los recambios prot&#233;sicos de rodilla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Completo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; valoran experimentalmente en tibias sint&#233;ticas mediante galgas en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#44; el reparto de tensiones en la cortical de la tibia proximal con tres tipos de pr&#243;tesis de rodilla&#58; platillo tibial cementado&#44; v&#225;stago ajustado a presi&#243;n&#44; y solo bandeja tibial con v&#225;stago corto monobloque&#46; Ellos observan un aumento del reparto de tensiones en la tibia pr&#243;ximo a la bandeja tibial en el v&#225;stago cementado&#46; En el v&#225;stago ajustado a presi&#243;n el reparto de tensiones es menor a nivel proximal&#44; pero es mayor a lo largo del v&#225;stago&#46; Esto puede generar reabsorci&#243;n &#243;sea como se ha observado en los casos analizados en el presente estudio&#46; Existe una concentraci&#243;n de tensiones en la punta del v&#225;stago en ambos casos&#44; debido a la reabsorci&#243;n &#243;sea fisiol&#243;gica proximal&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vainas metafisarias no son un concepto nuevo en la cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; puesto que se utilizaban en implantes modulares en bisagra&#46; Su empleo actualmente es posible en pr&#243;tesis menos constre&#241;idas&#44; y son una buena opci&#243;n para tratar defectos &#243;seos metafisarios extensos tibiales&#46; El trabajo aqu&#237; presentado coincide con lo observado en los trabajos de Kindsfater<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; Agarwal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y Alexander<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en la necesidad de asociar un v&#225;stago corto de peque&#241;o di&#225;metro ranurado&#44; que favorezca el centraje del implante y la evoluci&#243;n a largo plazo&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los dise&#241;os tibiales hemos podido observar un aumento de la reabsorci&#243;n &#243;sea a nivel tibial proximal con un aumento de la densidad &#243;sea a nivel diafisario alrededor de la punta del v&#225;stago&#44; similar a lo observado cl&#237;nicamente &#40;Jensen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#41;&#46; Los implantes con v&#225;stago recto producen el mayor valor de reabsorci&#243;n &#243;sea alrededor del v&#225;stago&#44; mientras que la menor reabsorci&#243;n &#243;sea tiene lugar en el hueso de la di&#225;fisis proximal&#46; A nivel global&#44; las vainas sin v&#225;stago producen una menor reabsorci&#243;n &#243;sea que el resto de modelos&#44; aspecto que se suma a las ventajas indicadas por Kindsfater et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones del estudio cabe destacar&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un modelo matem&#225;tico con una restricci&#243;n a nivel de la tibia distal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha simulado &#250;nicamente el proceso de caminar despreci&#225;ndose otras actividades menos frecuentes como subir escaleras&#44; por ejemplo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interfaz hueso-pr&#243;tesis se ha simulado como completamente unida&#44; es decir&#44; considerando que la pr&#243;tesis est&#225; perfectamente osteointegrada al hueso&#46; Por lo tanto&#44; se ha despreciado la situaci&#243;n inicial en la que dicha interfaz se encuentra suelta y no se ha simulado el proceso de osteointegraci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusiones podemos afirmar que&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mayores valores de tensi&#243;n se localizan en la punta del v&#225;stago&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#243;tesis que est&#225; sometida a m&#225;s tensiones es la de v&#225;stago recto&#44; lo que justifica el dolor en la punta diafisario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#243;tesis con offset y las vainas con v&#225;stago son las que mayor reabsorci&#243;n &#243;sea producen&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pr&#243;tesis que genera una menor reabsorci&#243;n &#243;sea a lo largo del tiempo es la de vainas sin v&#225;stago&#44; por tanto es la que mejor comportamiento biomec&#225;nico presentar&#237;a a largo plazo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Nivel de evidencia</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Ciclos&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;ndilo medial</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">C&#243;ndilo lateral</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eje X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eje Z&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eje X&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Eje Z&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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