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Nota clínica
Presentación tardía de lesión del nervio ciático secundaria a compresión por placa de osteosíntesis acetabular
Late sciatic nerve axonotmesis following acetabular reconstruction plate
J. Moreta
Autor para correspondencia
chusmoreta2@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, X. Foruria, F. Labayru
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Galdakao-Usansolo, Galdácano, Vizcaya, España
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Las lesiones postoperatorias son raras y pueden deberse a varios factores&#46; En el postoperatorio temprano&#44; un hematoma puede producir una neuropat&#237;a por compresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; De forma m&#225;s tard&#237;a&#44; la cicatrizaci&#243;n muscular o capsular&#44; la migraci&#243;n del material de osteos&#237;ntesis y las osificaciones heterot&#243;picas han sido descritas como fen&#243;menos causales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso cl&#237;nico de una paciente con una lesi&#243;n postoperatoria del nervio ci&#225;tico&#44; causada por compresi&#243;n prolongada de la placa de reconstrucci&#243;n que provoc&#243; una disecci&#243;n intraneural&#44; 17 a&#241;os despu&#233;s de la osteos&#237;ntesis de una fractura acetabular&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 39 a&#241;os con antecedente de fractura transversa alta de acet&#225;bulo izquierdo tras accidente de tr&#225;fico en 1991&#46; Se realiz&#243; intervenci&#243;n quir&#250;rgica mediante osteos&#237;ntesis de la columna posterior con placa de reconstrucci&#243;n&#46; No mostraba alteraciones neurovasculares y el postoperatorio transcurri&#243; sin incidencias&#46; En el a&#241;o 2008&#44; 17 a&#241;os tras la lesi&#243;n inicial&#44; acude a consulta por dolor gl&#250;teo progresivo con irradiaci&#243;n a cara posterior de la pierna derecha y parestesias de varios meses de evoluci&#243;n en dicho territorio&#46; No presentaba dolor inguinal y el rango de movilidad de la cadera era indoloro y funcional&#44; con 110&#176; de flexi&#243;n&#44; extensi&#243;n completa&#44; 15&#176; de rotaci&#243;n interna y 30&#176; de rotaci&#243;n externa&#46; El dolor gl&#250;teo aumentaba con la sedestaci&#243;n prolongada y con la maniobra de flexi&#243;n&#44; aducci&#243;n y rotaci&#243;n interna de la cadera &#40;FAIR test&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La funci&#243;n motora presentaba d&#233;ficit con paresia de extensores de dedos y peroneos &#40;M4&#47;5&#41;&#44; y de gemelos &#40;M3&#47;5&#41; en la pierna homolateral&#46; La exploraci&#243;n de la columna lumbar era anodina&#44; mientras que el signo de Lasegue era positivo con palpaci&#243;n dolorosa en zona gl&#250;tea&#46; En la radiolog&#237;a simple se apreciaba la placa de osteos&#237;ntesis sin datos de aflojamiento respecto a controles previos&#44; y exist&#237;an signos degenerativos en la articulaci&#243;n coxofemoral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>a&#41;&#46; El diagn&#243;stico inicial de sospecha fue de un s&#237;ndrome piramidal&#44; posiblemente por fibrosis posquir&#250;rgica&#46; El estudio electrofisiol&#243;gico revel&#243; afectaci&#243;n proximal del nervio ci&#225;tico izquierdo&#44; m&#225;s acusada para las fibras pertenecientes al nervio ci&#225;tico popl&#237;teo interno&#44; que condicionaba una moderada p&#233;rdida de unidades motoras en gastrocnemios&#44; con signos de denervaci&#243;n activa&#46; Durante los meses siguientes&#44; la paciente desarroll&#243; empeoramiento progresivo del dolor en la parte posterior de la pierna&#44; por lo que se repiti&#243; el estudio de electrofisiolog&#237;a&#46; Se observaba un moderado patr&#243;n neur&#243;geno cr&#243;nico en la musculatura dependiente tanto de ci&#225;tico popl&#237;teo externo como del ci&#225;tico popl&#237;teo interno&#44; este &#250;ltimo m&#225;s afectado&#46; Adem&#225;s se apreciaba mayor degeneraci&#243;n walleriana del componente sensorial&#44; interpret&#225;ndose estos hallazgos como progresi&#243;n o reagudizaci&#243;n de la lesi&#243;n nerviosa sobre una dolencia cr&#243;nica ya conocida&#46; Para tratar de identificar la causa de la compresi&#243;n nerviosa&#44; se realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica nuclear que mostraba atrofia e infiltraci&#243;n grasa del m&#250;sculo piramidal&#44; sin poder valorar de forma adecuada el nervio ci&#225;tico por artefacto del material osteos&#237;ntesis cercano&#46; La tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; identific&#243; una protrusi&#243;n de la cabeza de uno de los tornillos de osteos&#237;ntesis que improntaba en el trayecto del nervio ci&#225;tico cerca del m&#250;sculo piramidal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>b&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente experiment&#243; un empeoramiento progresivo del dolor y de las parestesias en la pierna&#44; sin control adecuado con analg&#233;sicos y fisioterapia&#46; Por ello&#44; se decidi&#243; intervenir quir&#250;rgicamente a la paciente para extraer el material de osteos&#237;ntesis y realizar descompresi&#243;n del nervio ci&#225;tico&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; abordaje de Kocher-Langenbeck de cadera&#44; con la paciente colocada en dec&#250;bito lateral y utilizando gafas-lupa como m&#233;todo de aumento&#46; Para aliviar la tensi&#243;n sobre el nervio ci&#225;tico&#44; un adecuado posicionamiento con extensi&#243;n de cadera y flexi&#243;n de rodilla fue llevado a cabo&#46; Tras proceder a la incisi&#243;n sobre la fascia lata&#44; se realiz&#243; una liberaci&#243;n parcial de la inserci&#243;n femoral del tend&#243;n del gl&#250;teo mayor&#44; consiguiendo de esta forma una adecuada retracci&#243;n del colgajo posterior&#46; Se identific&#243; el nervio ci&#225;tico desde una zona m&#225;s distal del abordaje&#44; siguiendo las fibras del m&#250;sculo cuadrado femoral hasta la zona m&#225;s posterior&#46; A continuaci&#243;n&#44; la disecci&#243;n se prolong&#243; longitudinalmente hacia proximal&#44; con secci&#243;n de tend&#243;n piramidal y rotadores externos cortos&#46; En el recorrido del nervio aparec&#237;a un engrosamiento difuso en el trayecto que estaba sobre la placa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>a&#41;&#46; En ese lugar&#44; se constat&#243; que la cabeza de uno de los tornillos de la placa hab&#237;a provocado una transecci&#243;n del nervio por un probable mecanismo de compresi&#243;n prolongada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>b&#41;&#46; Al realizar la liberaci&#243;n nerviosa&#44; se pudo identificar un defecto longitudinal del nervio en ojal&#44; producido por el efecto compresivo de uno de los tornillos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>c&#41;&#44; el cual presentaba datos de aflojamiento&#46; La disecci&#243;n se complet&#243; desde la inserci&#243;n del gl&#250;teo mayor en el f&#233;mur hasta la escotadura ci&#225;tica mayor proximalmente&#44; y se comprob&#243; que el nervio ci&#225;tico pod&#237;a movilizarse de forma adecuada&#46; No se pudo identificar macrosc&#243;picamente la raz&#243;n de la mayor afectaci&#243;n motora de la divisi&#243;n tibial del nervio ci&#225;tico&#44; dado que el tornillo parec&#237;a estar localizado entre las divisiones tibial y peronea del nervio ci&#225;tico&#46; Se instaur&#243; tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica profilaxis de osificaciones heterot&#243;picas mediante indometacina &#40;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; durante 4 semanas&#46; El postoperatorio inmediato transcurri&#243; sin incidencias destacables y la paciente experiment&#243; alivio sintom&#225;tico desde el inicio&#44; con mejor&#237;a gradual durante las siguientes semanas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 4 a&#241;os de evoluci&#243;n la paciente presenta una evoluci&#243;n muy favorable del dolor neur&#243;geno en la pierna&#44; tan solo con molestias ocasionales con la sedestaci&#243;n prolongada&#46; La exploraci&#243;n sensitiva es normal&#46; No obstante&#44; la paciente no ha experimentado recuperaci&#243;n motora alguna&#46; Se us&#243; la clasificaci&#243;n funcional seg&#250;n Brooks&#44; donde distintos &#237;tems son agrupados en 7 categor&#237;as&#58; deambulaci&#243;n&#44; bipedestaci&#243;n&#44; dolor&#44; dolor de miembro fantasma&#44; parestesias&#44; calidad de vida global y resultado funcional global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Con esta escala&#44; se constat&#243; que la paciente pod&#237;a caminar de forma ilimitada&#44; sin necesitar ortesis ni ayudas para la deambulaci&#243;n&#44; con alta satisfacci&#243;n &#40;8 sobre 10&#41;&#46; No obstante&#44; refiere dificultad para caminar en superficies muy inclinadas o subir escaleras de forma r&#225;pida&#46; Pod&#237;a permanecer en bipedestaci&#243;n de forma satisfactoria &#40;8&#47;10&#41; durante m&#225;s de 30 min&#46; La paciente refer&#237;a dolor ocasional en zona posterior de pierna de car&#225;cter leve &#40;2&#47;10&#41;&#44; con parestesias espor&#225;dicas leves &#40;2&#47;10&#41; en parte posterior de pierna y planta del pie&#46; El resultado funcional global fue satisfactorio&#44; con valor de 8 sobre 10&#44; y la calidad de vida global de 7 sobre 10&#46; No se han considerado otras opciones terap&#233;uticas para intentar recuperar la funci&#243;n motora&#44; ya que la paciente est&#225; muy satisfecha con el resultado obtenido y realiza sus actividades cotidianas sin restricciones&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo apropriado de estas lesiones del nervio ci&#225;tico asociadas a fracturas acetabulares comienza con una adecuada anamnesis para establecer una relaci&#243;n temporal entre el comienzo de los s&#237;ntomas y el trauma causal o la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Una exploraci&#243;n f&#237;sica minuciosa&#44; incluyendo la valoraci&#243;n de la sensibilidad y la capacidad motora&#44; es primordial para poder localizar el nivel de la lesi&#243;n&#46; El estudio radiol&#243;gico incluye radiograf&#237;as simples&#44; TAC y resonancia magn&#233;tica nuclea&#44; y permite identificar osificaciones heterot&#243;picas&#44; movilizaci&#243;n del material de osteos&#237;ntesis&#44; hipertrofia muscular y fibrosis posquir&#250;rgica&#46; Es importante establecer un diagn&#243;stico diferencial con mielopat&#237;a&#44; radiculopat&#237;a de origen lumbar y otras causas de dolor neurog&#233;nico&#46; La electromiograf&#237;a puede ayudar a localizar el lugar de la lesi&#243;n y a establecer si se trata de una neuroapraxia&#44; axonotmesis o neurotmesis&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversas maniobras han sido descritas para minimizar las lesiones iatrog&#233;nicas del nervio ci&#225;tico durante la osteos&#237;ntesis de una fractura acetabular de la pared o columna posterior&#46; Durante el abordaje posterior&#44; es recomendable colocar la cadera en extensi&#243;n y la rodilla en flexi&#243;n para disminuir la tracci&#243;n del nervio&#44; evitando una separaci&#243;n muy en&#233;rgica y la colocaci&#243;n de separadores en la escotadura ci&#225;tica menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8</span></a>&#46; La neurofisiolog&#237;a intraoperatoria&#44; especialmente los potenciales evocados somatosensoriales y la EMG combinada&#44; es &#250;til para prevenir la lesi&#243;n iatrog&#233;nica por la capacidad de monitorizaci&#243;n instant&#225;nea&#46; De este modo&#44; el equipo quir&#250;rgico puede identificar en tiempo real los posibles mecanismos de lesi&#243;n neurol&#243;gica&#46; Las osificaciones heterot&#243;picas que pueden producirse tras una fractura acetabular son causa potencial de limitaci&#243;n de la movilidad de la cadera y pueden provocar compresi&#243;n del nervio ci&#225;tico&#46; Por ello&#44; es recomendable realizar profilaxis de esas osificaciones con m&#233;todos farmacol&#243;gicos &#40;indometacina o antiinflamatorios no esteroideos&#41;&#44; fisioterapia y movilizaci&#243;n precoz y radioterapia postoperatoria&#44; especialmente si se realizan abordajes ampliados&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pocos trabajos que describan la liberaci&#243;n del nervio ci&#225;tico tras fracturas acetabulares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5&#44;9&#44;10</span></a>&#46; Stiehl y Stewart publicaron un caso de neuropat&#237;a ci&#225;tica tras aflojamiento de una placa de osteos&#237;ntesis a los 6 meses de la intervenci&#243;n inicial&#46; De forma similar al presente caso&#44; estos autores identificaron el atrapamiento del nervio por uno de los tornillos&#46; Tras retirar el material de osteos&#237;ntesis&#44; los s&#237;ntomas del paciente mejoraron aunque con persistencia de parestesias en el pie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Thakkar y Porter publicaron otro caso de un paciente con una laceraci&#243;n del nervio ci&#225;tico postraum&#225;tica tras una fractura-luxaci&#243;n posterior de cadera&#46; Se realiz&#243; neurorrafia&#44; presentando al a&#241;o de la lesi&#243;n buena evoluci&#243;n aunque con hipoestesias en dermatomas L4 y L5 con leve paresia &#40;M4&#47;5&#41; en m&#250;sculos isquiotibiales&#46; El paciente sufri&#243; una ca&#237;da&#44; 3 a&#241;os tras la lesi&#243;n inicial&#44; y comenz&#243; con dolor progresivo&#44; parestesias en cara medial de pierna y d&#233;ficit motor con pie ca&#237;do&#44; secundario a atrapamiento del nervio ci&#225;tico por hueso heterot&#243;pico&#46; Tras la escisi&#243;n de la osificaci&#243;n y liberaci&#243;n nerviosa&#44; el paciente experiment&#243; mejor&#237;a del dolor y las parestesias&#44; pero no mejor&#243; el d&#233;ficit motor previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n retrospectiva de la liberaci&#243;n del nervio ci&#225;tico en neuropat&#237;as asociadas a fracturas acetabulares&#44; se constat&#243; que todos los pacientes tratados mejoraron del dolor y la cl&#237;nica sensitiva&#44; parcial o totalmente&#46; El 57&#37; de los pacientes que ten&#237;an alg&#250;n d&#233;ficit motor presentaron mejor&#237;a de la funci&#243;n&#44; pero solo el 40&#37; de aquellos que ten&#237;an una paresia severa &#40;pie ca&#237;do&#41; mostraron recuperaci&#243;n&#46; Los autores de este trabajo concluyeron que&#44; mientras que la descompresi&#243;n quir&#250;rgica puede resolver la cl&#237;nica sensitiva&#44; la recuperaci&#243;n motora es menos probable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente caso cl&#237;nico suscita inter&#233;s dada la excepcionalidad de esta presentaci&#243;n tard&#237;a de la lesi&#243;n nerviosa&#44; producida por la compresi&#243;n prolongada del material de osteos&#237;ntesis&#46; Esta infrecuente causa de compromiso neurol&#243;gico deber&#237;a considerarse en aquellos pacientes con antecedentes de fracturas acetabulares&#46; En el caso que presentamos&#44; la descompresi&#243;n del nervio ci&#225;tico ha mostrado buenos resultados en cuanto la cl&#237;nica de dolor y d&#233;ficit sensitivo&#44; si bien no se ha podido constatar mejor&#237;a de la funci&#243;n motora&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Nivel de evidencia</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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