Original
Fracturas de estrés de la escápula tras artroplastia invertida en artropatía de manguito: ¿cuál es su repercusión funcional?
Scapula insufficiency fractures after reverse total shoulder arthroplasty in rotator cuff arthropathy: What is their functional impact?
Yaiza Lópiz
, Alberto Rodríguez-González, Carlos García-Fernández, Fernando Marco
Autor para correspondencia
Unidad de Hombro y Codo, Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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Prótesis bipolar cementada a los 3 años de su implantación. Imagen inferior: distribución de osteólisis periprotésica en nuestra serie según las distintas zonas de Popovic. Las zonas 1 y 7 fueron las más afectadas.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Contreras-Joya, A. Jiménez-Martín, F.J. Santos-Yubero, S. Navarro-Martínez, F.J. Najarro-Cid, J. Sánchez-Sotelo, S. Pérez-Hidalgo" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Contreras-Joya" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Jiménez-Martín" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "F.J." "apellidos" => "Santos-Yubero" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Navarro-Martínez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "F.J." "apellidos" => "Najarro-Cid" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Sánchez-Sotelo" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "S." 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Porcentaje de problemas referidos en los 5 parámetros que mide el EQ-5D grupo control y pacientes con fractura. B. Resultado EQVAS grupo control y pacientes con fractura.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fractura de estrés de la escápula tras la implantación de una prótesis invertida es una complicación relativamente poco frecuente, con una incidencia que oscila entre un 0,8 y un 7,2% en las diferentes series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1–14</span></a>. Sin embargo, es esperable un incremento de la misma con el auge del empleo de este tipo de artroplastia y el conocimiento, cada vez más extendido, de la existencia de esta complicación por parte de los cirujanos que la implantan, lo que les lleva a la sospecha clínica cuando en muchas ocasiones no resulta tan evidente el diagnóstico mediante radiología simple. Su etiopatogenia y tratamiento no están del todo aclarados. Diversos estudios refieren que el resultado funcional no se altera tras su aparición, mientras que otros discuten el tratamiento quirúrgico frente al conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">5,8</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es describir la incidencia, los factores etiológicos, la repercusión funcional y la actitud terapéutica de las fracturas de acromion halladas en una serie de artroplastias invertidas implantadas por artropatía de manguito rotador.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y método</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha realizado un análisis retrospectivo de una serie de 126 artroplastias inversas implantadas de forma consecutiva por artropatía de manguito rotador entre los años 2009-2011 en nuestro centro. Se excluyeron del estudio 4 casos por pérdida de seguimiento.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusión han sido todos aquellos pacientes en los que se ha implantado una artroplastia invertida en el seno de una artropatía de manguito y presentan una fractura del proceso acromial anterior o de la espina de la escápula, con un seguimiento mínimo desde su aparición de 2 años.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La existencia de fractura de acromion se determinó mediante la realización de radiografía simple y TAC tras la sospecha clínica (dolor súbito en la cara posterior del hombro y/o escasa progresión en la mejora del balance articular). Se identificaron un total de 4 fracturas (3 fracturas del proceso acromial y una de la base del acromion) en 4 pacientes. En todos los casos se realizó inicialmente un tratamiento conservador consistente en la inmovilización con un cabestrillo durante 6 semanas (permitiendo ejercicios pendulares desde el primer momento) y posteriormente ejercicios asistidos y activos en el servicio de rehabilitación según la tolerancia.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los datos recogidos se encuentran: la edad, el sexo, el grado de artropatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, los antecedentes previos de cirugía en el hombro intervenido, el tipo de abordaje empleado y el tiempo transcurrido desde la implantación de la prótesis hasta la aparición de la fractura.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se identificaron los casos de fractura se determinó el número de pacientes sin fractura que se precisaban como grupo control para que el estudio presente una potencia de un 80%, lo que permite detectar diferencias de 35° en el balance articular en abducción y anteversión, y de 15 puntos en la escala de Constant. El grupo control quedó así constituido por 40 pacientes extraídos de la serie restante (118 pacientes), divididos en 4 grupos de 10 pacientes (si existían más de 10 pacientes la selección se realizó al azar) con similares características demográficas (edad, sexo, grado de artropatía) y seguimiento desde su implantación a los pacientes con fractura (10:1). Con ello se pretende determinar si los resultados funcionales tras la aparición de la fractura son inferiores o no a los resultados funcionales tras su ausencia, así como su repercusión en la calidad de vida percibida por los pacientes.</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Técnica quirúrgica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el bloqueo plexural y mediante anestesia general el paciente se coloca semisentado (posición de silla de playa). Es intervenido por alguno de los 3 cirujanos especialistas en cirugía de hombro (generalmente están presentes siempre al menos 2 de estos 3 cirujanos, por lo que la toma de decisiones en quirófano es siempre conjunta). El tiempo medio de duración de la intervención quirúrgica fue de 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (43-72). La estancia media tras la intervención fue de 5 días (2-7).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la clasificación de las fracturas se empleó la propuesta por Levy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>: tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> afecta a una porción del deltoides medio y anterior; tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> afecta a todo el origen del deltoides medio y tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> afecta al origen de todo el deltoides medio y posterior (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados funcionales se evaluaron antes y después de la cirugía, y tras un mínimo de 2 años desde la aparición de la fractura mediante la escala de Constant ajustada por edad y sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y la medición del balance articular. Para la evaluación de la calidad de vida empleamos la escala EQ-5D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Análisis estadístico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizó el test exacto de Fisher para la comparación de variables categóricas entre ambos grupos y el de Wilcoxon para la comparación de variables continuas. La U de Mann-Whitney se empleó para determinar si los pacientes con fractura de acromion presentaban un resultado clínico y una calidad de vida inferior que los pacientes control y la «t» Student para determinar si los pacientes con fractura de acromion presentaban un rango de movimiento inferior al grupo control (significación estadística p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05).</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados epidemiológicos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia en nuestra serie de fracturas de acromion y/o de la espina de la escápula fue de 3,28%.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de la serie completa (122 casos) en el momento de la intervención fue de 81,6 años (70-92) y la indicación quirúrgica en todos los casos fue artropatía de manguito grado 3 o superior de la clasificación de Hamada. El seguimiento medio de toda la serie hasta el momento de la revisión fue de 47,6 meses (rango 29-72 meses). El 76% eran de sexo femenino y en el 75% el brazo dominante resultó ser el intervenido. Encontramos 3 casos de bilateralidad. El 73% de las artroplastias se implantaron mediante abordaje superolateral y el 27% restante mediante abordaje deltopectoral.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 4 pacientes con fractura de acromion. La edad media de este grupo era 74,7 años. En 3 casos existía una artropatía grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de la clasificación de Hamada, y en uno un grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>. El tiempo medio hasta el diagnóstico de la fractura fue de 11,9 meses. El 75% eran de sexo femenino. Los datos epidemiológicos se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Entre los factores predisponentes se han identificado osteopenia en 3 casos, sexo femenino en 3 casos y artropatía grado 3 o superior de la clasificación de Hamada en los 4 pacientes. Ninguno de los 4 pacientes realizaba actividades deportivas ni trabajos de esfuerzo, limitándose su actividad a las tareas básicas de la vida diaria. En relación con el abordaje empleado en 3 casos se realizó un abordaje superolateral y en uno un abordaje deltopectoral. Los tamaños de las glenosferas implantadas fueron: en 3 pacientes de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y en un paciente de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. En ninguno de los 4 pacientes con fractura existían otros factores como: deformidades del húmero proximal, realización de manipulaciones intempestivas tanto durante la intervención quirúrgica como durante el proceso de rehabilitación, artritis reumatoide o descompresión subacromial previa. Ninguno de los pacientes presentó antecedente traumático alguno.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo control estaba formado por 40 pacientes (10 por cada caso) extraídos de la serie restante sin fractura de acromion (118 pacientes), con unas características demográficas similares a cada una de las 4 fracturas: edad media 76,5 años, 30 mujeres y 10 varones con artropatía mayor o igual al grado 3 de la clasificación de Hamada y con un seguimiento medio de 44 meses. Todos los pacientes del grupo control tenían un abordaje superolateral, salvo el grupo de 10 pacientes que se pareó con uno de los casos de fractura con abordaje deltopectoral. De este grupo de 10 pacientes 3 presentaban un abordaje deltopectoral y 6 un abordaje superolateral, dado que no se encontraron 10 casos control con abordaje deltopectoral y las mismas características demográficas.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre las características demográficas de ambos grupos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05) por lo que resultaban comparables.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos encontrado relación estadísticamente significativa entre el cirujano principal y el tiempo de duración de la intervención quirúrgica, aunque se trata de una muestra muy pequeña (4 pacientes) como para detectarlas.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados clínicos</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Constant preoperatorio medio normalizado por edad y sexo de toda la serie (122 pacientes) fue de 36,4%, de los pacientes con fractura 34,7% y del grupo control 37,3% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). No existían por tanto diferencias significativas en la situación funcional preoperatoria entre los 2 grupos a estudio. El Constant postoperatorio medio del grupo control, a similar seguimiento que el del paciente con el que cada grupo está emparejado, fue de 81,2%; mientras que el de los pacientes con fractura fue de 66,5% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se encuentran resumidos los resultados de los 4 pacientes con fractura de acromion a los 2 años de la aparición de la misma. Aunque el Constant de los 4 pacientes resulta inferior al Constant postoperatorio del grupo control, todos presentaron un Constant tras la fractura superior al que tenían preoperatoriamente (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con el balance articular en flexión, abducción y rotación externa los valores para los casos de fractura y el valor medio del grupo control se encuentran recogidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Los pacientes con fractura presentaron un descenso medio de 39° en la anteversión con respecto al grupo control (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02), mientras que para la abducción el descenso medio fue de 34° (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,057) y para la rotación externa no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). El paciente con fractura de la espina (paciente 2) presentó un descenso superior del balance articular que los pacientes con fractura tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> (porción anterior del acromion).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El porcentaje de problemas referidos en cada uno de los ítems que valora el EQ-5D en ambos grupos (fracturas y grupo control) queda reflejado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>A. Dicho porcentaje resulta similar para ambos grupos: fracturas y grupo control (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05), sin embargo, la calidad de vida percibida (EQ-VAS) es inferior en los pacientes que presentan algún tipo de fractura (60 vs 76) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ninguno de los 4 casos fue necesaria una cirugía de revisión de la prótesis, ni tampoco se hallaron casos de inestabilidad asociados a la presencia de las fracturas. Tan solo la fractura de la espina de la escápula precisó tratamiento quirúrgico mediante reducción abierta y osteosíntesis con placas por persistencia de dolor.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados radiográficos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el análisis de nuestra serie hemos encontrado 3 fracturas que afectan a la porción anterior del acromion (tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de la clasificación de Levy) y una que afecta a la base del acromion o espina de la escápula (tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de la clasificación de Levy).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un seguimiento medio de 39,6 meses encontramos 2 casos de consolidación; se trataba de 2 fracturas que afectaban a la porción anterior del acromion (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A), un caso de seudoartrosis indolora correspondiente al tercer caso de fractura del proceso acromial anterior, que no afectaba a la estabilidad del componente protésico y por lo tanto no fue intervenida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B) y, finalmente, un caso de seudoartrosis dolorosa de la fractura de la espina que precisó reintervención quirúrgica y osteosíntesis con 2 placas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La tasa de consolidación por lo tanto fue de un 50%.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusión</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fractura de escápula tras la implantación de una prótesis invertida es una complicación perfectamente definida, pero escasamente entendida.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia en nuestra serie está en torno al 4%, en consonancia con lo recogido en publicaciones previas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1–14</span></a>. Es una complicación poco frecuente, aunque es muy probable que se infradiagnostique debido a su dificultad en la detección. La radiología simple muchas veces es insuficiente y debe ser la sospecha clínica (dolor súbito tras una artroplastia que evolucionaba adecuadamente) la que nos lleve a su confirmación mediante pruebas diagnósticas adicionales como la TAC.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su etiopatogenia no está clara. Influyen varios factores. Entre los factores prequirúrgicos desempeña sin duda un papel importante la debilidad del acromion secundaria a la acetabulización y adelgazamiento en los estadios avanzados de artropatía de manguito rotador. Si en estos casos el músculo subescapular está intacto, la erosión es más posterior afectando a la espina de la escápula o la base del acromion, más que a la porción anterior del mismo. La etiología sería fácil de establecer, con una cabeza humeral improntando sobre un hueso debilitado. Sin embargo, encontramos casos de fracturas de acromion o de la espina ante roturas de manguito que no se acompañan de la presencia de ascenso de la cabeza como tal. Coiradas et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> explican su existencia por la combinación de una alteración de la cinemática escapular secundaria a la lesión del manguito (que incrementa la actividad de los mu¿sculos con origen e insercio¿n en la espina de la escápula o base del acromion durante el movimiento de elevación del brazo), junto con la presencia de un hueso con su densidad mineral disminuida y cambios microarquitecturales (como ocurre en la osteoporosis). La presencia de un hueso osteopénico debilitado suele ser la norma en los pacientes con este tipo de enfermedad, donde existe además un claro predominio del sexo femenino. Nuestra serie tiene una edad media de 81 años y el 76% eran de sexo femenino.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los factores intraoperatorios, aunque escasamente recogida en la literatura, la fractura intraoperatoria también debe ser tenida en cuenta. La vía de abordaje deltopectoral se ha asociado a una mayor incidencia de estas fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>, aunque otros autores no han encontrado diferencias en función del abordaje empleado (deltopectoral o superolateral)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. De los 4 casos de fractura de acromion que hemos hallado 3 ocurrieron tras el empleo de un abordaje superolateral, mientras que uno tuvo lugar tras la realización de un abordaje deltopectoral. En nuestra serie el escaso número de pacientes con fractura de acromion y la mayor prevalencia en la misma del empleo del abordaje superolateral con respecto al deltopectoral (73% vs 27%) no nos permite detectar diferencias en la incidencia de las mismas en relación con el abordaje empleado. Se le ha otorgado también un posible papel al posicionamiento de los tornillos en la metaglena. Aquellos tornillos que se posicionan en el cuadrante posterosuperior de la glena se dirigen directamente a la base del acromion, lo que podría crear un área de estrés adicional en dicha zona facilitando el desarrollo de fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. De los 4 casos de fractura que se presentan, en la TAC realizada tras su aparición no hemos hallado tornillos posicionados en la proximidad o en la base del acromion.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores intraquirúrgicos, como el sobredimensionamiento de la cabeza con el fin de evitar el <span class="elsevierStyleItalic">notching</span> escapular, o las manipulaciones intempestivas para realizar la reducción, no han sido encontradas en esta serie.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, en su etiopatogenia parecen implicados también factores posquirúrgicos relacionados con el propio diseño del implante. La tensión generada en el deltoides al colocar la glenosfera se ha señalado como uno de los principales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Tras la implantación de una prótesis invertida el brazo se alarga aproximadamente 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm sobre la longitud normal, incrementando la tensión sobre el deltoides; esto, unido al incremento en el brazo de palanca que ocasiona la medialización del centro de rotación, hace que las cargas sobre el acromion aumenten.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con los resultados funcionales, al igual que en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">7,8,23</span></a>, en nuestra serie los pacientes con fracturas de la escápula tienen unos resultados funcionales inferiores que aquellos que no la presentan, sin embargo, su resultado final resulta siempre superior al preoperatorio.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estamos de acuerdo con Teusink et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en que este tipo de fractura puede ocurrir en cualquier punto del seguimiento. Ellos señalan que las han encontrado desde las 4 semanas hasta los 8 años, y nuestros 4 casos fueron hallados desde los 2,5 meses hasta los 36 meses. Estos autores afirman que la localización de la fractura (espina o acromion) no influye en los resultados funcionales. Aunque nuestro número es escaso y no podemos inferir esta afirmación directamente de nuestros resultados, apoyándonos en nuestra experiencia con fracturas de estrés de la espina (sin implantación protésica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y en la bibliografía previa existente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">8,22</span></a>, los autores consideramos que las fracturas de la espina constituyen un problema diferente al de las fracturas del proceso anterior del acromion. En estas fracturas se afecta todo el origen del deltoides medio y posterior cuya tensión, tras la implantación de una artroplastia invertida, es esencial para conseguir un hombro estable y funcional; este hecho podría justificar el mayor descenso de movilidad experimentado en nuestra serie por el paciente con fractura de la espina en relación con el resto. Cuando la fractura del acromion ocurre más lateral el movimiento escapulotorácico no se altera, lo que explicaría que pacientes en los que tiene lugar un importante desplazamiento tengan un rango de movimiento similar al de aquellos que no lo tienen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">24,25</span></a>, como lo demuestran la similitud de resultados funcionales obtenidos entre los pacientes que han presentado fractura del proceso acromial anterior, independientemente de la posición en que han consolidado.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ninguno de nuestros casos el acromion se encontraba fragmentado preoperatoriamente (control con TC previa) y, en el postoperatorio inmediato, en el estudio radiográfico simple no se evidenció fractura alguna. Hallamos una tasa de seudoartrosis del 50%, en consonancia con lo descrito en la literatura. Teusink et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> presentaban una tasa de consolidación del 57% para las fracturas del proceso anterior del acromion (8 de 14) y del 50% para las fracturas que afectaban a la espina de la escápula (2 de 4). Rouleau et al., tras realizar una revisión en la literatura, identificaron 30 casos de fractura de la base del acromion y de la espina de la escápula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, 21 de ellos fueron tratados conservadoramente mediante un cabestrillo, 7 se trataron mediante reducción abierta y fijación interna y uno mediante revisión de la prótesis. De los tratados de forma conservadora 14 no consolidaron, 4 lo hicieron en mala posición y en 2 casos no estaba claro si se había llegado a conseguir la consolidación. De los pacientes que se intervinieron fijando la fractura uno no consolidó, en 2 casos fue preciso repetir la fijación y un paciente precisó retirada del material de osteosíntesis. El paciente que precisó cirugía de revisión de la artroplastia invertida presentaba una consolidación en mala posición de la fractura.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que las series publicadas al respecto contengan tan escaso número de casos hace que sea difícil establecer pautas protocolizadas de tratamiento. Wermer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> cuestiona la fijación interna. Walch et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> tampoco la aconsejan tras el fracaso de la misma en uno de los 4 casos de su serie, recomendando una férula en abducción para evitar el desplazamiento o inclinación inferior del acromion. Rittmeister y Kerschbaume<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> describen también fracasos en la osteosíntesis en casi la mitad de sus casos.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio no permite responder a la cuestión sobre cuál es el tratamiento óptimo para este tipo de fractura, sin embargo analizando la patogenia expuesta anteriormente parece razonable recomendar la fijación en aquellas fracturas que afectan a la inserción de la mayor parte del deltoides (fracturas de la espina o base del acromion) por la repercusión que ello conlleva en la estabilidad del implante y en la función obtenida.</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Limitaciones del estudio</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones del estudio son su naturaleza retrospectiva y el escaso número de pacientes con este tipo de complicación.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Nivel de evidencia</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusiones</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A igual seguimiento los pacientes con fractura postoperatoria de la escápula presentan un resultado clínico inferior comparados con aquellos pacientes portadores de una artroplastia invertida que no presentan esta complicación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una complicación que no precisa de antecedente traumático alguno para su aparición.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una complicación rara que debe sospecharse cuando la rehabilitación progresa despacio, es dolorosa o existe un deterioro súbito de los resultados funcionales y cuya aparición puede ocurrir en cualquier momento del seguimiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarios más estudios prospectivos que permitan definir las pautas de actuación terapéutica ante esta complicación.</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Protección de personas y animales</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de 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incidencia, factores etiológicos, repercusión funcional y actitud terapéutica de las fracturas de acromion y espina de la escápula tras artroplastia invertida por artropatía de manguito rotador.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y método</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Análisis retrospectivo de 126 artroplastias inversas entre los años 2009-2011. Se identificaron 4 fracturas que se compararon con un grupo control de 40 pacientes. Se analizan variables relacionadas con el proceso quirúrgico, funcionales y de calidad de vida (escala Constant, EQ-5D).</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La incidencia de la fractura fue 3,28% (4 pacientes), edad media 74,7 años y tiempo medio hasta el diagnóstico 11,9 meses.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El Constant preoperatorio del grupo control fue de 37,3% y de los pacientes con fractura 34,7% (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05); el postoperatorio 81,2% y 66,5%, respectivamente (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). La anteversión y abducción en los pacientes con fractura descendieron en 39° (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,02) y 34° (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,057) respectivamente con respecto al grupo control. La calidad de vida percibida (EQ-VAS) es inferior en el grupo de fractura (60 vs 76) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002).</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En ninguno de los casos de fractura se observó inestabilidad, no precisando cirugías de revisión. La tasa de consolidación fue de un 50% tras un seguimiento medio de 39,6 meses.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La fractura de escápula tras artroplastia invertida es una complicación poco frecuente. A pesar de su aparición los resultados funcionales y de calidad de vida de estos pacientes son superiores a los presentes preoperatoriamente, sin embargo, resultan inferiores a los de los pacientes intervenidos en los que no se encuentra dicha complicación. Son necesarios más estudios prospectivos que nos ayuden a definir las pautas de actuación terapéutica ante esta complicación.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción-objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction-objectives</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To describe the incidence, etiological factors, functional impairment and therapeutic management of scapular fractures after reverse shoulder arthroplasty (RSA) in rotator cuff arthropathy.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Material and method</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A retrospective study was conducted on 126 RSA between 2009 and 2011, in which 4 fractures were identified that were compared with a control group of 40 patients. An analysis was performed on the variables related to the surgical technique, functional results, and quality of life (Constant scale, EQ-5D).</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The fracture incidence was 3.28% with a mean age of 74.7 years. The mean time until diagnosis was 11.9 months.</p><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The preoperative Constant score in the control group was 37.3%, and 34.7% in the fracture group (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.05); postoperative Constant score: 81.2 and 66.5%, respectively (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.001). Forward elevation and abduction in fracture patients decreased by 39° (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.02), and 34° (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.057) respectively. The perceived quality of life (EQ-VAS) was lower in the fracture group (60 vs. 76) (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.002).</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There were no instability cases, and no revision surgery was required. The union rate was 50% after a mean follow-up 39.6 months.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Scapular fracture after RSA is a rare complication. Despite its presence, the functional outcomes and quality of life of these patients are higher than preoperatively; however, they are lower than that obtained in patients with RSA without this complication. More prospective studies are needed to define guidelines for therapeutic action against this complication.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction-objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1037 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 109641 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de las fracturas de acromion según Levy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1217 "Ancho" => 2070 "Tamanyo" => 132190 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Porcentaje de problemas referidos en los 5 parámetros que mide el EQ-5D grupo control y pacientes con fractura. B. Resultado EQVAS grupo control y pacientes con fractura.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 817 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 137385 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fracturas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> de la clasificación de Levy. A. Seudoartrosis indolora. B. Consolidación de la fractura.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 861 "Ancho" => 1692 "Tamanyo" => 155389 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fractura de la espina de la escápula. Osteosíntesis con placas LC-DCP.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado artropatía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aparición fractura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervención \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consolidación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">70 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hamada 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hamada 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hamada 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hamada 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab867141.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características demográficas de los pacientes con fractura de escápula</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El Constant posfractura se ha evaluado tras un mínimo de evolución de 2 años tras la fractura y en cada uno de los 4 grupos control, a similar seguimiento medio que el paciente con el que está emparejado el grupo.</p>" "tablatextoimagen" 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align="left" valign="top">20°/5° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">42% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45°/90° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0°/5° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65°/85° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5°/15° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">36% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55°/100° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5°/10° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60°/125° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5°/10° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37,30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">81,20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab867140.png" ] ] ] ] 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| 2024 Septiembre | 65 | 12 | 77 |
| 2024 Agosto | 70 | 8 | 78 |
| 2024 Julio | 46 | 8 | 54 |
| 2024 Junio | 51 | 8 | 59 |
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| 2024 Marzo | 54 | 11 | 65 |
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| 2023 Diciembre | 68 | 2 | 70 |
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| 2022 Noviembre | 47 | 12 | 59 |
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| 2019 Junio | 1 | 2 | 3 |
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| 2015 Septiembre | 13 | 10 | 23 |
| 2015 Agosto | 5 | 3 | 8 |
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