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NOTA CLÍNICA
Fístula vésico-lumbar por migración de la instrumentación posterior. Complicación a largo plazo en la escoliosis neuromuscular
Vesico-lumbar fistula due to migration of posterior instrumentation. Long-term complication of neuromuscular scoliosis
G. Rieiro
Autor para correspondencia
guillermo.rieiro@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Matamalas, A. García-de Frutos
Unidad de Raquis, Servicio de Traumatología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
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comparada con otros tipos de escoliosis &#40;escoliosis idiop&#225;tica&#58; 1&#37;&#41;&#46; Las complicaciones son inherentes a las comorbilidades asociadas a este tipo de paciente&#59; el desanclaje del material secundario a la osteoporosis&#44; la insuficiencia respiratoria por debilidad muscular&#44; la malnutrici&#243;n y las infecciones urinarias de repetici&#243;n&#44; sobre todo&#44; en pacientes con mielomeningocele<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Las complicaciones respiratorias son&#44; con diferencia&#44; las m&#225;s frecuentes &#40;22&#44;7&#37;&#41;&#44; mientras que las relacionadas con la movilizaci&#243;n o migraci&#243;n de los implantes son menos frecuentes &#40;1&#44;27-13&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una complicaci&#243;n poco habitual relacionada con la migraci&#243;n del implante&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un paciente var&#243;n de 32 a&#241;os&#44; no deambulante&#44; afecto de escoliosis neuromuscular secundaria a mielomeningocele&#44; intervenida mediante doble v&#237;a a los 13 a&#241;os con una instrumentaci&#243;n tipo Luque-Galveston&#46; Como antecedentes podemos citar que el paciente es portador de una v&#225;lvula de derivaci&#243;n ventr&#237;culo-peritoneal por hidrocefalia y ha sido intervenido en m&#250;ltiples ocasiones por una luxaci&#243;n femoroacetabular izquierda&#46; Adem&#225;s el paciente asociaba una historia de infecciones urinarias de repetici&#243;n atribuida a la presencia de un reflujo v&#233;sico-renal y por el que sigue controles en el servicio de urolog&#237;a de nuestro centro&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Enfermedad actual y estudio diagn&#243;stico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente consulta por la presencia de un exudado intermitente asociado a la presencia de un granuloma<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a nivel paravertebral en la parte inferior de la cicatriz quir&#250;rgica de 3 a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; Se realiza un cultivo de la f&#237;stula que es positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> por lo que se propone la retirada del implante&#46; De forma concomitante el paciente est&#225; en estudio por infecciones urinarias de repetici&#243;n por MARSA por lo que el servicio de urolog&#237;a le realiza una cistoscopia en la que se objetiva la presencia de un cuerpo extra&#241;o met&#225;lico a nivel intravesical &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; por lo que se realiza un estudio bioqu&#237;mico del exudado de la herida lumbar que resulta positivo para orina&#46; En la radiograf&#237;a simple &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; se aprecia una movilizaci&#243;n del anclaje il&#237;aco izquierdo que se confirma por TAC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; que corrobora la localizaci&#243;n intravesical del implante movilizado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Intervenci&#243;n quir&#250;rgica</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza cirug&#237;a conjunta&#58; 1&#41; cistoscopia preoperatoria que confirma la presencia de material met&#225;lico&#59; 2&#41; retirada del implante por v&#237;a posterior&#59; 3&#41; cistoscopia postoperatoria que evidencia desaparici&#243;n del cuerpo extra&#241;o y lesi&#243;n de la pared vesical &#60;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por lo que se trata mediante sondaje vesical permanente 3 meses&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones&#58;</span> durante la cistoscopia postoperatoria el paciente sufre una parada cardiorrespiratoria al pasar del prono al supino por TEP masivo&#44; tras RCP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>uroquinasa recupera ritmo cardiaco sin secuelas&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cultivos intraoperatorios fueron positivos para MARSA por lo que se realiz&#243; tratamiento antibi&#243;tico durante 6 meses con buena evoluci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica&#46; Tras 1&#44;5 a&#241;os de evoluci&#243;n no ha habido recidiva de la f&#237;stula y ha disminuido la frecuencia de las infecciones urinarias&#46; Debido al TEP requiri&#243; tratamiento anticoagulante durante 9 meses&#44; sin nuevos s&#237;ntomas&#46; Radiol&#243;gicamente no se objetiva progresi&#243;n de la escoliosis a los dos a&#241;os de la cirug&#237;a de retirada del implante&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de escoliosis en los pacientes con mielomeningocele es muy elevada &#40;82&#44;5&#37; a los 10 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La progresi&#243;n de esta escoliosis es uno de los mayores problemas en los ni&#241;os con mielomeningocele y en la mayor&#237;a de los casos requiere un tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirug&#237;a en pacientes con escoliosis neuromuscular se ha asociado con una elevada tasa de complicaciones&#46; La SRS report&#243; una tasa de complicaciones de hasta el 17&#44;9&#37; en la escoliosis neuromuscular&#44; seguido de un 10&#44;6&#37; en la escoliosis cong&#233;nita y un 6&#44;3&#37; en la escoliosis idiop&#225;tica&#59; las tasas de mortalidad segu&#237;an la misma l&#237;nea siendo del 0&#44;34&#37; en la escoliosis neuromuscular y del 0&#44;02&#37; en la escoliosis idiop&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones relacionadas con la cirug&#237;a se dividen en diferentes tipos&#58; complicaciones m&#233;dicas&#44; neurol&#243;gicas&#44; infecciosas&#44; relacionadas con el implante y seudoartrosis&#46; La tasa de complicaciones relacionadas con el implante es variable en la literatura &#40;0-66&#44;7&#37;&#41;&#46; Un reciente metaan&#225;lisis estima que esta incidencia est&#225; alrededor del 12&#44;51&#37; &#40;465&#47;7612 NMS&#41;&#46; Estas complicaciones se dividen en malposici&#243;n de los implantes provocando perforaci&#243;n o penetraci&#243;n &#40;PR 4&#44;81&#37;&#41;&#44; revisi&#243;n de los implantes por infecciones o irritaci&#243;n de la piel &#40;PR 7&#44;87&#37;&#41;&#44; rotura de los implantes &#40;PR 4&#44;6&#37;&#41; y la movilizaci&#243;n de los mismos &#40;PR 2&#44;38&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una poblaci&#243;n seleccionada de pacientes con mielomeningocele Greiger et al&#46; describieron una incidencia mayor de complicaciones relacionadas con el implante &#40;52&#44;9&#37;&#41;&#46; En este estudio un 29&#44;8&#37; de las complicaciones se relacionaron con el implante siendo esta m&#225;s frecuente en los pacientes intervenidos despu&#233;s de los 14 a&#241;os &#40;40 vs&#46; 21&#37;&#41;&#46; Los autores describen un 5&#37; de roturas del implante con una migraci&#243;n caudal de la barra en 2 de los casos &#40;2&#47;4&#41; y un 22&#37; de movilizaci&#243;n de los tornillos siendo estas complicaciones m&#225;s frecuentes en las instrumentaciones con barras de Harrington &#40;75&#37;&#41; que en los pacientes instrumentados con el sistema CD &#40;28 al 30&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nectoux et al&#46; reportaron una tasa de complicaciones relacionadas con el implante en pacientes con par&#225;lisis cerebral intervenidos con la t&#233;cnica de Luque-Galveston del 56&#44;2&#37;&#58; 7 roturas de los alambres sublaminares a nivel T2-T7&#44; una perforaci&#243;n del hueso il&#237;aco&#44; una irritaci&#243;n cut&#225;nea y 3 &#250;lceras sacras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; No obstante no hemos encontrado en la literatura art&#237;culos que hagan referencia a la perforaci&#243;n visceral como consecuencia de la movilizaci&#243;n del implante en pacientes intervenidos de escoliosis como en el caso presentado en este trabajo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones vesicales son poco frecuentes y habitualmente se asocian a traumatismos de alta energ&#237;a&#46; Las lesiones penetrantes son menos frecuentes y su etiolog&#237;a m&#225;s frecuente es la iatrog&#233;nica &#40;las m&#225;s habituales&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; La mayor&#237;a se producen intraoperatoriamente durante&#58; cirug&#237;a urol&#243;gica &#40;0&#44;4&#47;1000&#41;&#44; cirug&#237;a ginecol&#243;gica &#40;1&#44;5&#47;1000-3&#47;1000&#41; o cirug&#237;a abdominal &#40;1&#44;6&#47;1000&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las lesiones secundarias a erosiones por implantes son anecd&#243;ticas &#40;cat&#233;teres&#44; implantes ginecol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; pr&#243;tesis de cadera&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones vesicales se clasifican en diferentes tipos dependiendo del tipo de lesi&#243;n&#44; la localizaci&#243;n &#40;intraperitoneal o extraperitoneal&#41; y la extensi&#243;n de la misma &#40;mayor o menor de 2 cent&#237;metros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En nuestro caso nos encontramos ante una lesi&#243;n extraperitoneal menor a 2 cent&#237;metros&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las lesiones vesicales extraperitoneales se centra en la colocaci&#243;n de un cat&#233;ter vesical aislado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La mayor&#237;a de estas lesiones se resuelven con este tratamiento en el plazo de 10-21 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque algunos autores han publicado una tasa de complicaciones del 26&#37; con este tratamiento incluyendo&#58; f&#237;stula v&#233;sico-cut&#225;nea &#40;3&#37;&#41;&#44; no cicatrizaci&#243;n de la lesi&#243;n &#40;15&#37;&#41; y un caso de sepsis que provoc&#243; el fallecimiento del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En el caso de las lesiones iatrog&#233;nicas la recomendaci&#243;n es la reparaci&#243;n inmediata en el caso de que se detecte la lesi&#243;n intraoperatoriamente&#46; En el caso de que la lesi&#243;n pase desapercibida o en lesiones con diagn&#243;stico tard&#237;o el tratamiento debe ajustarse a cada caso dependiendo del tipo de lesi&#243;n&#44; el tiempo de evoluci&#243;n y la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En nuestro caso la lesi&#243;n se resolvi&#243; sin complicaciones con la colocaci&#243;n de una sonda vesical permanente durante 3 meses&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las complicaciones viscerales por perforaci&#243;n son infrecuentes en cirug&#237;a ortop&#233;dica y los casos publicados en la literatura se han relacionado con la cirug&#237;a prot&#233;sica de cadera es importante tenerlos en cuenta en la cirug&#237;a por escoliosis&#44; especialmente cuando se produce una migraci&#243;n de los anclajes p&#233;lvicos dado que las complicaciones derivadas del retraso en el diagn&#243;stico de la lesi&#243;n pueden ser graves&#46; El estudio exhaustivo preoperatorio es fundamental puesto que f&#225;cilmente pueden pasar desapercibidas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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