Hemipelvectomías tras sarcomas de localización pélvica de alto grado: pronóstico en condrosarcomas frente a otros tipos histológicos | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Figura 4b. Supervivencia según histología." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLos sarcomas de localización pélvica presentan peor pronóstico que aquellos que se localizan en los miembros, debido principalmente a lo tardío de su manifestación clínica y a la ausencia de barreras anatómicas en esta localización <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">1</a>, suponiendo esto uno de los retos más complejos a los que se enfrenta un cirujano ortopédico oncológico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a>. Su resección quirúrgica es, igualmente, de enorme complejidad debido a su extensión local en torno a estructuras anatómicas de alto valor funcional, sin existir compartimentos delimitados entre las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">3</a>. La hemipelvectomía es una cirugía con un profundo impacto para el paciente en todos los niveles tanto funcional como emocionalmente. En las últimas 2 décadas procedimientos con conservación del miembro (hemipelvectomías internas) han demostrado su eficacia debido al desarrollo de las técnicas diagnósticas y terapias neo y adyuvantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">4</a>. A día de hoy no encontramos guías protocolizadas para el manejo de esta entidad y a diferencia de otros campos de la medicina vemos que el número de trabajos publicados es escaso. Apenas existen series con cohortes homogéneas en cuanto al diagnóstico y al estadio que sienten las bases par un manejo estandarizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">1,5,6</a>.El objetivo de este trabajo es exponer la supervivencia y el pronóstico funcional a largo plazo tras hemipelvectomías en sarcomas primarios de localización pélvica localmente avanzados diferenciando la variedad histológica condrosarcoma frente al resto de sarcomas. Se estudió si al igual que en series previas, el condrosarcoma presenta mejor supervivencia al incluir únicamente sarcomas de alta grado.Material y métodosSe realizó un estudio descriptivo, epidemiológico y funcional, comparando 2 cohortes según tipo histológico: condrosarcoma frente a resto de tipos histológicos. La población a estudio fueron todos los pacientes consecutivos tratados mediante hemipelvectomía por sarcoma primarios de localización pélvica incluyendo de partes blandas, todos de alto grado y localmente avanzados entre enero de 2006 y diciembre de 2012 en nuestro centro. Con el objetivo de conseguir una homogeneización muestral que facilitase el análisis tanto de los resultados oncológicos como funcionales se incluyeron en el estudio todos los sarcomas de alto grado localmente avanzados cuya resección quirúrgica comprometiera la estabilidad del anillo pélvico. Fueron excluidos los sarcomas de bajo grado (G1), sarcomas pélvicos primarios con metástasis a distancia, así como las metástasis pélvicas de tumores con origen primario en otras localizaciones. Quedaron excluidos también los sarcomas subsidiarios de tratamiento local con otro procedimiento que no sea la hemipelvectomía. Decidimos excluir por ello el sarcoma de Ewing pélvico, el cual podría tratarse con radioterapia radical si no se tiene la confianza de obtenión de unos adecuados márgenes quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>. Se excluyeron también los sarcomas tratados con resección parcial que no afectase a la integridad del anillo pélvico.En el periodo de estudio se atendieron un total de 15 pacientes, 4 mujeres y 11 varones, con una edad media de 46 años (17-78), con una distribución etaria sin predominio por una década en concreto. De los casos, 6 habían sido tratados previamente en otros centros y 5 de ellos derivados a nuestro centro con el diagnóstico de recidiva local tras la realización de varias intervenciones quirúrgicas en todos los casos, ninguno de ellos mediante hemipelvectomía.En el momento del diagnóstico se analizó el tipo histológico, el estadio según la clasificación de Enneking<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">8</a> y la localización según la estructura ósea afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">9</a>: hueso ilíaco (P1), región periacetabular (P2), pubis (P3), sacro (P4), fémur proximal (H1) o combinaciones. En el tratamiento se valoraron el tipo de hemipelvectomía realizada y los márgenes quirúrgicos obtenidos, así como las complicaciones quirúrgicas. El tipo de resección se clasificó según Enneking y Durham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">8</a>, dividiendo la resección en 4 tipos y la combinación de todos ellos, y los márgenes quirúrgicos según MSTS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a> en intralesional, marginal, amplio o radical.Se hizo un seguimiento prospectivo de esta cohorte con un mínimo de 20 meses, analizando la supervivencia global, aparición de recidiva local o metástasis a distancia, así como la funcionalidad, comparando los condrosarcoma frente al resto de sarcomas. Para la valoración funcional se utilizó la escala de la Musculoskeletal Tumor Society (MSTS) para miembro inferior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">10,11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">12</a>. La valoración se realizó de manera sistemática en el ingreso, al mes, a los 3, 6, 12, 24 y 36 meses.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>ResultadosEl diagnóstico histológico más frecuente fue condrosarcoma (46%), y la región afectada con mayor frecuencia fue la periacetabular (73% casos) seguida de la afectación a nivel del anillo obturador (53% casos) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En el 86,6% de los casos el estadio inicial al diagnóstico correspondía con estadio IIb. Se realizaron 10 hemipelvectomías internas (66,66%) y 5 hemipelvectomías externas (33,34%). De estas últimas, 4 eran sarcomas persistentes tras tratamientos previos realizados en otros centros (un leiomiosarcoma, un sarcoma sinovial, un osteosarcoma, un sarcoma pleomórfico de alto grado). En el 86,66% de los casos (13 pacientes) se realizó resección acetabular (resección II) incluyendo la articulación de la cadera (resección IIa) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>No se encontraron diferencias en cuanto al estadio entre el grupo condrosarcoma y no condrosarcoma. La principal diferencia entre ambos grupos es la presencia de antecedente quirúrgico en otro centro en 4 de los 9 sarcomas del grupo mixto frente a 2 de los 6 condrosarcomas.En el grupo condrosarcoma se realizó hemipelvectomía interna en el 83% de los casos, mientras que el grupo no condrosarcomas se realizó en el 55% de los casos. Los pacientes tratados previamente en otros centros eran un total de 6 casos, y en tan solo 2 de ellos se pudo realizar hemipelvectomía interna (33% casos), mientras que en los pacientes en los que se realizó el tratamiento quirúrgico inicial en el centro dicha hemipelvectomía interna se realizó en el 88% de los casos.Los márgenes de resección fueron amplios salvo en uno de los casos, en el que la resección fue marginal. Se realizó cirugía reconstructiva del anillo pélvico en 3 de los casos y en todos ellos en un segundo tiempo (8 y 11 meses tras la hemipelvectomía). En 2 casos mediante aloinjerto y artroplastia total de cadera y en el otro con componente de reconstrucción pélvico a medida y artroplastia total de cadera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">11–13</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Se produjeron complicaciones en la mayoría de los casos siendo las más frecuentes las relacionadas con la herida quirúrgica (infección y dehiscencia) (80% casos). Dos terceras partes de las mismas fueron polimicrobianas, incluyendo gram negativos siendo los más predominantes Pseudomona aeruginosa y Enterobacter cloacae así como cocos gram positivos anaerobios del género Peptostreptococcus. En las que solo se aisló un microorganismo se trataba de Staphylococcus aureus en 2 casos y Acinetobacter baumannii multirresistente el otro. Todas las infecciones fueron resueltas con antibioterapia prolongada y desbridamiento quirúrgico.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Destacar un caso de muerte intraoperatoria secundaria a la aparición de una taquicardia ventricular en un paciente diagnosticado de osteosarcoma remitido a nuestro centro para tratamiento quirúrgico tras progresión de enfermedad a pesar de tratamiento neoadyuvante. En 2 de los casos en los que se realizó hemipelvectomía interna con resección periacetabular se produjo una neuroapraxia del nervio ciático, resuelta en uno de los casos a los 3 meses de la intervención y quedando en el otro una limitación para extensión activa de tobillo y pie con recuperación de la sensibilidad plantar y musculatura flexora. Comentar la aparición de 2 complicaciones relacionadas con el tracto urinario, una fístula vesical y un caso de fistulización uretral, ambas en pacientes tratados previamente con radioterapia radical con carcinoma de próstata.El seguimiento tuvo una mediana de 30 meses con un rango que va desde 20 meses a 80. La supervivencia global fue del 46%, con una supervivencia al año casi del 80% y un descenso a los 2 años al 54%, momento a partir del cual esta se mantenía constante hasta el final del seguimiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>a). Si tenemos en cuenta el tipo histológico, la supervivencia fue mayor en los condrosarcomas si comparamos con el resto de sarcomas (67 vs. 43%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>b). En el 60% de casos se objetivó progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento quirúrgico, presentándose como recidiva local en dos de los casos (13%), enfermedad a distancia en 5 casos (33%), y como recidiva local con enfermedad a distancia en otros 2 casos. La localización más frecuente de enfermedad metastásica fue el pulmón. Sin embargo, mientras que en el grupo condrosarcomas la progresión con enfermedad a distancia ocurrió en 2 de los casos (33%), en el grupo no condrosarcomas se produjo en 5 de los casos (55%).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>En la valoración funcional se objetiva que los pacientes parten de un punto sin excesiva afectación clínica y funcional (media=20 puntos; score 66%), dada la poca manifestación de tumores en esta localización. En el postoperatorio es donde los pacientes refirieron una puntuación funcional más baja, que mejoraría gradualmente en los meses siguientes, manteniéndose a partir del año sin variación significativa. La afectación funcional fue mayor en el grupo de hemipelvectomía externa frente a interna, sin objetivar diferencias según el tipo histológico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>DiscusiónAunque las hemipelvectomías representan el arma terapéutica fundamental para el tratamiento de los sarcomas de localización pélvica no resulta fácil encontrar otros seguimientos con los que comparar resultados, ya que son pocas las series con estas cirugías como objeto de estudio. Aún se reduce más si descartamos los que tratan de otras causas, como traumática, tumores de estirpe ginecológica, o carcinomas en general. Los que tratan de sarcomas en esta localización, entidad con una evolución natural de pronóstico fatal, se centran en una técnica quirúrgica en concreto o un aspecto particular del tratamiento. Las series que restan a esta selección, alrededor de 30, son todas ellas análisis retrospectivos de la experiencia de distintos centros hospitalarios, con series que suelen ir de los 4-5 pacientes a poco más de 100, dada la poca incidencia de estos sarcomas. En algunos casos estan limitadas por la mezcla de tratamientos, que en ocasiones presentan resultados equiparables al tratamiento quirúrgico, sin haber podido demostrar su superioridad, como es el caso del sarcoma de Ewing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">7</a>, que a su vez es uno de los sarcomas más frecuentes a los que se realiza una hemipelvectomia en muchas de las series publicadas. Si bien su tratamiento principal sigue siendo la resección quirúrgica, algunos centros proponen la radioterapia radical si no se tiene la confianza en conseguir unos márgenes quirúrgicos amplios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">13</a>.En nuestra cohorte, la exclusión de los sarcomas diseminados y aquellos sarcomas con posibilidad de tratamiento no quirúrgico como el sarcoma de Ewing se realizó con el objetivo de evitar sesgos de selección y siendo conscientes de la limitación del tamaño muestral para la extrapolación de resultados.El diseño temporal prospectivo permitía una recogida del estado funcional del paciente más precisa que ayuda a la comprensión del alcance de estas intervenciones. Nuestra cohorte se encuentra en un rango de edad comparable al de los trabajos revisados, con una distribución etaria homogénea a partir de la segunda década de vida. Excluir el sarcoma de Ewing hace que el número de niños y adultos jóvenes sea escaso en esta serie, principal diferencia con los que sí incluyen. La mayoría de las series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">14–18</a> presentan al condrosarcoma como sarcoma óseo pélvico más frecuente seguido del osteosarcoma y del sarcoma de Ewing, distribución que se mantiene en esta serie encontrando un 40% de condrosarcomas frente al 60% de otros tipos histológicos. Destacar en nuestra cohorte la exclusión de los tumores de bajo grado, para conseguir una mayor homogeneización muestral, hecho que contrasta con la mayoría de series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">16,18–22</a>.La obtención de unos márgenes quirúrgicos seguros, marcados por variables como la extensión del tumor o la posibilidad de respuesta a un tratamiento adyuvante, es el principal condicionante a la hora de plantear una cirugía conservadora de miembro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">19,23</a>. En esta serie se realizó una cirugía de conservación de miembro o hemipelvectomía interna en el 66% de los casos. Uno de los hallazgos fundamentales fue la mayor incidencia de hemipelvectomía interna si el diagnóstico era condrosarcoma y si el paciente no había sido tratado previamente en otros centros. Si a esto añadimos la progresión de la enfermedad en todos los pacientes remitidos tras la realización de cirugías previas, parece indicada la derivación inicial de los mismos a centros de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">16</a>.La serie refleja un alto porcentaje de complicaciones quirúrgicas, similar a la mayoría de las series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">10,18,19,24–28</a>. Destacar unas tasas de infección y dehiscencia de herida superiores a otras publicaciones, aunque resueltas en todos los casos con desbridamiento y antibioterapia. Si a esto añadimos la existencia de trabajos que reflejan un aumento de la tasa de complicaciones sobre las artroplastias de reconstrucción en estos pacientes hasta el 60-70% casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">20,25,27,29–34</a>, justifica el bajo porcentaje de casos en los que en esta serie se realiza una cirugía reconstructiva tras la hemipelvectomía interna. La infección protésica y la recidiva tumoral se sitúan como las causas más frecuentes de fracaso, teniendo en ocasiones que llegar a la conversión a externa (5,3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">34</a>. La tasa de infección en la cirugía con reconstrucción en un tiempo es un 13% más alta que en la únicamente resectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">20,29,35</a>. Este es un punto de gran controversia y la selección de paciente es vital en el planteamiento de una cirugía reconstructiva tras resección de la tumoración. Algunos autores como Puri et al. no encuentran diferencias en la funcionalidad entre paciente con reconstrucción o sin ella y sí en función de la resección realizada, con resultados similares a los de esta serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">18</a>. En nuestro caso no se analiza la funcionalidad en los pacientes con reconstrucción debido a que esta se realizó próxima al final del seguimiento.La supervivencia global es uno de los datos más variables que encontramos en las distintas publicaciones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>). Las causas son múltiples, principalmente la mezcla de variables pronósticas que actúan como factor modificador. El tipo histológico es una variable que se tiene en cuenta en la mayoría de las series publicadas de hemipelvectomías. Resecciones pélvicas en condrosarcomas presentan índices de supervivencia global mayores a resecciones pélvicas publicadas con series de osteosarcomas o de tumoraciones malignas sin distinción histológica, conclusión similar a la que se llega con este trabajo.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Sin embargo, es difícil encontrar muestras homogéneas que eviten la mezcla de grado histológico (incluidos en muchos los de bajo grado) así como la estadificación, ambos los factores pronósticos con mayor evidencia demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">2,3,14,15,21,22,31,36,37</a>. En nuestra cohorte la supervivencia entre el primer y segundo año baja de casi el 80 hasta el 54%, siendo un 46% al final del de seguimiento, reflejándose una estabilidad en el índice de supervivencia global a partir del segundo año.Si comparamos la supervivencia con series como la de Guo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">37</a>, la cual es de osteosarcomas, la cifra de supervivencia se asemeja (44%) a la nuestra. La serie mixta de Sherman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a> es muy demostrativa de cómo disminuye la supervivencia del 100% en estadio Ia a 31% en IIb, estadio en el cual se encuentran la mayoría de nuestros pacientes. En su serie, Mankin et al., concluye que existen diferencias de supervivencia significativas si comparamos el estadio I con el II y III (81 frente a 45%) sin encontrar diferencias significativas entre el estadio II y el III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">38</a>.Otras como las de Pring<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">21</a> o Angelini<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">14</a> exclusivas de condrosarcomas dan cifras muchos más altas, al igual que ocurre con el subgrupo de condrosarcomas de nuestra serie, siempre con la limitación del tamaño muestral que hace que las diferencias encontradas no alcancen valores significativos. Pensamos que ya que el grado y en consecuencia el estadio han demostrado una asociación causal mayor con el pronóstico que el diagnóstico histológico, la obtención de muestras debería hacerse teniendo en cuenta a estos.La valoración funcional y la evolución de la misma coinciden con los trabajos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">11</a>. En los pacientes a los que se les realizó una hemipelvectomía interna se objetivaron unos valores más altos que en los que fue necesario realizar una hemipelvectomía externa (15 puntos, equivalente a un score 50%, en hemipelvectomías internas vs. 12 puntos, equivalente a un score 40% en hemipelvectomías externas) y, aunque a esto también hacen referencia otras series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">21</a>, hay trabajos que no objetivan diferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">10</a>.Por tanto, la hemipelvectomía estaría indicada para el tratamiento de los sarcomas pélvicos de alto grado localmente avanzados, independientemente del tipo histológico, aunque con mayor número de hemipelvectomías internas y mayor supervivencia global en los condrosarcomas. Destacar como principales limitaciones del estudio la inclusión únicamente de sarcomas de alto grado localmente avanzados, impidiendo la valoración y análisis de supervivencia en función del grado histológico, así como el tamaño muestral que impide el alcance del nivel de significación estadística del 95%. Parecen necesarias revisiones sobre series de sarcomas de alto grado puras debido a que este es el factor pronóstico con mayor asociación causal.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónLos abajo firmantes transfieren, en el caso de que el trabajo titulado: “HEMIPELVECTOMÍAS TRAS SARCOMAS DE LOCALIZACIÓN PÉLVICA DE ALTO GRADO: PRONÓSTICO EN CONDROSARCOMAS FRENTE A OTROS TIPOS HISTOLÓGICOS” sea publicado, todos los derechos de autor a La Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología que será propietaria de todo el material remitido, en caso de su publicación.Los abajo firmantes afirmamos que el artículo remitido es original. Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial.Ninguna entidad comercial ha pagado, ni pagará, a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estamos afiliados.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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ObjetivoDescribir el pronóstico vital y funcional dependiendo del tipo histológico en una serie de sarcomas primarios de localización pélvica de alto grado localmente avanzados tratados mediante hemipelvectomía. Material y métodosEstudio descriptivo, epidemiológico y funcional de 15 casos tratados entre 2006-2012. Se realizó análisis de supervivencia, valoración funcional y estudio comparativo en función del tipo histológico, comparando los condrosarcomas frente al resto de diagnósticos histológicos. ResultadosEl tipo histológico más frecuente en la serie fue el condrosarcoma (46%), y la localización más frecuente la zona P2 (periacetabular) (73%). Se realizó una hemipelvectomía interna en el 66% de los casos, siendo mayor (83%) en el caso de los condrosarcomas. La supervivencia global a los 2 años fue del 54%, siendo más elevada en el grupo condrosarcoma (67%) que en el resto (43%). La situación funcional dependió del tipo de intervención, sin encontrar diferencias en función del tipo histológico ni de la realización de reconstrucción. Discusio¿n y conclusionesLa hemipelvectomía como procedimiento quirúrgico está indicada para el tratamiento de los sarcomas primarios de localización pélvica de alto grado localmente avanzados independientemente del tipo histológico. La incidencia de conservación del miembro y la supervivencia global es mayor en los condrosarcomas frente al resto de tipos histológicos." 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Survival analysis, functional assessment, and a comparative study by histological type were performed, comparing chondrosarcomas to other histological diagnoses. ResultsThe most frequent histological type was chondrosarcoma (46%), and the most frequent location was P2 (periacetabular) (73%). An internal hemipelvectomy was performed in 66% of cases, with a higher incidence (83%) in chondrosarcomas. Overall two-year survival was 54%, with higher survival in the chondrosarcoma group (67%) than in the other sarcomas (43%). Functional status depended on the type of intervention, with no differences in histological type or the performance of the reconstruction. Discussion and conclusionsHemipelvectomy is a surgical procedure that is indicated for the treatment of locally advanced high grade pelvis located sarcomas, regardless of histological type. The incidence of limb preservation and overall survival is higher in chondrosarcomas compared to other sarcomas." 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title="table-entry " align="left" valign="top">Fibrosarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sarcoma pleomórfico de alto grado óseo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IIA+III (externa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sarcoma pleomórfico de alto grado óseo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IIA+III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sarcoma sinovial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">I+IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sarcoma sinovial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IIA+III (externa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leiomiosarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">I+IIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Leiomiosarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IIA+III (externa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab970676.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Casuística. Histología y tipo de intervención quirúrgica" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Autor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo tumor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ham et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">31</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mixto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9% externas90% internas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Guo19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteosarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44% (5 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sherman, O’Connor y Sim<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">2</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mixto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45% global(100% Ia, 31% IIb, 0% III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Guo37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Condrosarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">62% 5años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mankin y Hornicek<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">38</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">206 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mixto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">I: 81%, II y III; 45% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fuchs et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">3</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Osteosarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">38% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Kawai et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">15</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">102 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mixto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">55% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sheth et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">22</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Condrosarcoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apffelstaedt26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mixto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">39% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pring et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">21</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Condrosarcomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">69% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Angelini14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">296 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Condrosarcomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">92% (5 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Puri, Pruthi y Gulia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">18</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">91 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mixto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67% (5 años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Arnal Burró \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mixto alto grado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab970675.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Supervivencia tras sarcomas pélvicos según autores" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:38 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Outcome after surgical treatment of pelvic sarcomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "I. 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Estadísticas

Original

Hemipelvectomías tras sarcomas de localización pélvica de alto grado: pronóstico en condrosarcomas frente a otros tipos histológicos

Hemipelvectomy for the treatment of high-grade sarcomas: Pronostic of chondrosarcomas compared to other histological types

J. Arnal-Burróa,b,

Autor para correspondencia

Juanarnal@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, J.A. Calvo-Haroa,b,c, C. Igualada-Blazqueza,b, P. Gil-Martíneza,b, M. Cuervo-Dehesaa,b, J. Vaquero-Martína,b,c

a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

b Servicio de Cirugía General, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

c Departamento de Cirugía, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

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sin existir compartimentos delimitados entre las mismas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La hemipelvectom&#237;a es una cirug&#237;a con un profundo impacto para el paciente en todos los niveles tanto funcional como emocionalmente&#46; En las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas procedimientos con conservaci&#243;n del miembro &#40;hemipelvectom&#237;as internas&#41; han demostrado su eficacia debido al desarrollo de las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y terapias neo y adyuvantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; A d&#237;a de hoy no encontramos gu&#237;as protocolizadas para el manejo de esta entidad y a diferencia de otros campos de la medicina vemos que el n&#250;mero de trabajos publicados es escaso&#46; Apenas existen series con cohortes homog&#233;neas en cuanto al diagn&#243;stico y al estadio que sienten las bases par un manejo estandarizado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es exponer la supervivencia y el pron&#243;stico funcional a largo plazo tras hemipelvectom&#237;as en sarcomas primarios de localizaci&#243;n p&#233;lvica localmente avanzados diferenciando la variedad histol&#243;gica condrosarcoma frente al resto de sarcomas&#46; 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Fueron excluidos los sarcomas de bajo grado &#40;G1&#41;&#44; sarcomas p&#233;lvicos primarios con met&#225;stasis a distancia&#44; as&#237; como las met&#225;stasis p&#233;lvicas de tumores con origen primario en otras localizaciones&#46; Quedaron excluidos tambi&#233;n los sarcomas subsidiarios de tratamiento local con otro procedimiento que no sea la hemipelvectom&#237;a&#46; Decidimos excluir por ello el sarcoma de Ewing p&#233;lvico&#44; el cual podr&#237;a tratarse con radioterapia radical si no se tiene la confianza de obteni&#243;n de unos adecuados m&#225;rgenes quir&#250;rgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se excluyeron tambi&#233;n los sarcomas tratados con resecci&#243;n parcial que no afectase a la integridad del anillo p&#233;lvico&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de estudio se atendieron un total de 15 pacientes&#44; 4 mujeres y 11 varones&#44; con una edad media de 46 a&#241;os &#40;17-78&#41;&#44; con una distribuci&#243;n etaria sin predominio por una d&#233;cada en concreto&#46; De los casos&#44; 6 hab&#237;an sido tratados previamente en otros centros y 5 de ellos derivados a nuestro centro con el diagn&#243;stico de recidiva local tras la realizaci&#243;n de varias intervenciones quir&#250;rgicas en todos los casos&#44; ninguno de ellos mediante hemipelvectom&#237;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento del diagn&#243;stico se analiz&#243; el tipo histol&#243;gico&#44; el estadio seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Enneking<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> y la localizaci&#243;n seg&#250;n la estructura &#243;sea afectada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#58; hueso il&#237;aco &#40;P1&#41;&#44; regi&#243;n periacetabular &#40;P2&#41;&#44; pubis &#40;P3&#41;&#44; sacro &#40;P4&#41;&#44; f&#233;mur proximal &#40;H1&#41; o combinaciones<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En el tratamiento se valoraron el tipo de hemipelvectom&#237;a realizada y los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos obtenidos&#44; as&#237; como las complicaciones quir&#250;rgicas&#46; El tipo de resecci&#243;n se clasific&#243; seg&#250;n Enneking y Durham<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; dividiendo la resecci&#243;n en 4 tipos y la combinaci&#243;n de todos ellos&#44; y los m&#225;rgenes quir&#250;rgicos seg&#250;n MSTS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> en intralesional&#44; marginal&#44; amplio o radical&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hizo un seguimiento prospectivo de esta cohorte con un m&#237;nimo de 20 meses&#44; analizando la supervivencia global&#44; aparici&#243;n de recidiva local o met&#225;stasis a distancia&#44; as&#237; como la funcionalidad&#44; comparando los condrosarcoma frente al resto de sarcomas&#46; Para la valoraci&#243;n funcional se utiliz&#243; la escala de la <span class="elsevierStyleItalic">Musculoskeletal Tumor Society &#40;MSTS&#41; para miembro inferior</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; La valoraci&#243;n se realiz&#243; de manera sistem&#225;tica en el ingreso&#44; al mes&#44; a los 3&#44; 6&#44; 12&#44; 24 y 36 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico histol&#243;gico m&#225;s frecuente fue condrosarcoma &#40;46&#37;&#41;&#44; y la regi&#243;n afectada con mayor frecuencia fue la periacetabular &#40;73&#37; casos&#41; seguida de la afectaci&#243;n a nivel del anillo obturador &#40;53&#37; casos&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En el 86&#44;6&#37; de los casos el estadio inicial al diagn&#243;stico correspond&#237;a con estadio IIb&#46; Se realizaron 10 hemipelvectom&#237;as internas &#40;66&#44;66&#37;&#41; y 5 hemipelvectom&#237;as externas &#40;33&#44;34&#37;&#41;&#46; De estas &#250;ltimas&#44; 4 eran sarcomas persistentes tras tratamientos previos realizados en otros centros &#40;un leiomiosarcoma&#44; un sarcoma sinovial&#44; un osteosarcoma&#44; un sarcoma pleom&#243;rfico de alto grado&#41;&#46; En el 86&#44;66&#37; de los casos &#40;13 pacientes&#41; se realiz&#243; resecci&#243;n acetabular &#40;resecci&#243;n II&#41; incluyendo la articulaci&#243;n de la cadera &#40;resecci&#243;n IIa&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias en cuanto al estadio entre el grupo condrosarcoma y no condrosarcoma&#46; La principal diferencia entre ambos grupos es la presencia de antecedente quir&#250;rgico en otro centro en 4 de los 9 sarcomas del grupo mixto frente a 2 de los 6 condrosarcomas<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo condrosarcoma se realiz&#243; hemipelvectom&#237;a interna en el 83&#37; de los casos&#44; mientras que el grupo no condrosarcomas se realiz&#243; en el 55&#37; de los casos&#46; Los pacientes tratados previamente en otros centros eran un total de 6 casos&#44; y en tan solo 2 de ellos se pudo realizar hemipelvectom&#237;a interna &#40;33&#37; casos&#41;&#44; mientras que en los pacientes en los que se realiz&#243; el tratamiento quir&#250;rgico inicial en el centro dicha hemipelvectom&#237;a interna se realiz&#243; en el 88&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#225;rgenes de resecci&#243;n fueron amplios salvo en uno de los casos&#44; en el que la resecci&#243;n fue marginal&#46; Se realiz&#243; cirug&#237;a reconstructiva del anillo p&#233;lvico en 3 de los casos y en todos ellos en un segundo tiempo &#40;8 y 11 meses tras la hemipelvectom&#237;a&#41;&#46; En 2 casos mediante aloinjerto y artroplastia total de cadera y en el otro con componente de reconstrucci&#243;n p&#233;lvico a medida y artroplastia total de cadera<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;13</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Se produjeron complicaciones en la mayor&#237;a de los casos siendo las m&#225;s frecuentes las relacionadas con la herida quir&#250;rgica &#40;infecci&#243;n y dehiscencia&#41; &#40;80&#37; casos&#41;&#46; Dos terceras partes de las mismas fueron polimicrobianas&#44; incluyendo gram negativos siendo los m&#225;s predominantes <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomona aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter cloacae</span> as&#237; como cocos gram positivos anaerobios del g&#233;nero <span class="elsevierStyleItalic">Peptostreptococcus</span>&#46; En las que solo se aisl&#243; un microorganismo se trataba de <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> en 2 casos y <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> multirresistente el otro&#46; Todas las infecciones fueron resueltas con antibioterapia prolongada y desbridamiento quir&#250;rgico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destacar un caso de muerte intraoperatoria secundaria a la aparici&#243;n de una taquicardia ventricular en un paciente diagnosticado de osteosarcoma remitido a nuestro centro para tratamiento quir&#250;rgico tras progresi&#243;n de enfermedad a pesar de tratamiento neoadyuvante&#46; En 2 de los casos en los que se realiz&#243; hemipelvectom&#237;a interna con resecci&#243;n periacetabular se produjo una neuroapraxia del nervio ci&#225;tico&#44; resuelta en uno de los casos a los 3 meses de la intervenci&#243;n y quedando en el otro una limitaci&#243;n para extensi&#243;n activa de tobillo y pie con recuperaci&#243;n de la sensibilidad plantar y musculatura flexora&#46; Comentar la aparici&#243;n de 2 complicaciones relacionadas con el tracto urinario&#44; una f&#237;stula vesical y un caso de fistulizaci&#243;n uretral&#44; ambas en pacientes tratados previamente con radioterapia radical con carcinoma de pr&#243;stata&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento tuvo una mediana de 30 meses con un rango que va desde 20 meses a 80&#46; La supervivencia global fue del 46&#37;&#44; con una supervivencia al a&#241;o casi del 80&#37; y un descenso a los 2 a&#241;os al 54&#37;&#44; momento a partir del cual esta se manten&#237;a constante hasta el final del seguimiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a><span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41;&#46; Si tenemos en cuenta el tipo histol&#243;gico&#44; la supervivencia fue mayor en los condrosarcomas si comparamos con el resto de sarcomas &#40;67 vs&#46; 43&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>b<span class="elsevierStyleItalic">&#41;</span>&#46; En el 60&#37; de casos se objetiv&#243; progresi&#243;n de la enfermedad a pesar del tratamiento quir&#250;rgico&#44; present&#225;ndose como recidiva local en dos de los casos &#40;13&#37;&#41;&#44; enfermedad a distancia en 5 casos &#40;33&#37;&#41;&#44; y como recidiva local con enfermedad a distancia en otros 2 casos&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente de enfermedad metast&#225;sica fue el pulm&#243;n&#46; Sin embargo&#44; mientras que en el grupo condrosarcomas la progresi&#243;n con enfermedad a distancia ocurri&#243; en 2 de los casos &#40;33&#37;&#41;&#44; en el grupo no condrosarcomas se produjo en 5 de los casos &#40;55&#37;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n funcional se objetiva que los pacientes parten de un punto sin excesiva afectaci&#243;n cl&#237;nica y funcional &#40;media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 puntos&#59; score 66&#37;&#41;&#44; dada la poca manifestaci&#243;n de tumores en esta localizaci&#243;n&#46; En el postoperatorio es donde los pacientes refirieron una puntuaci&#243;n funcional m&#225;s baja&#44; que mejorar&#237;a gradualmente en los meses siguientes&#44; manteni&#233;ndose a partir del a&#241;o sin variaci&#243;n significativa&#46; La afectaci&#243;n funcional fue mayor en el grupo de hemipelvectom&#237;a externa frente a interna&#44; sin objetivar diferencias seg&#250;n el tipo histol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las hemipelvectom&#237;as representan el arma terap&#233;utica fundamental para el tratamiento de los sarcomas de localizaci&#243;n p&#233;lvica no resulta f&#225;cil encontrar otros seguimientos con los que comparar resultados&#44; ya que son pocas las series con estas cirug&#237;as como objeto de estudio&#46; A&#250;n se reduce m&#225;s si descartamos los que tratan de otras causas&#44; como traum&#225;tica&#44; tumores de estirpe ginecol&#243;gica&#44; o carcinomas en general&#46; Los que tratan de sarcomas en esta localizaci&#243;n&#44; entidad con una evoluci&#243;n natural de pron&#243;stico fatal&#44; se centran en una t&#233;cnica quir&#250;rgica en concreto o un aspecto particular del tratamiento&#46; Las series que restan a esta selecci&#243;n&#44; alrededor de 30&#44; son todas ellas an&#225;lisis retrospectivos de la experiencia de distintos centros hospitalarios&#44; con series que suelen ir de los 4-5 pacientes a poco m&#225;s de 100&#44; dada la poca incidencia de estos sarcomas&#46; En algunos casos estan limitadas por la mezcla de tratamientos&#44; que en ocasiones presentan resultados equiparables al tratamiento quir&#250;rgico&#44; sin haber podido demostrar su superioridad&#44; como es el caso del sarcoma de Ewing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que a su vez es uno de los sarcomas m&#225;s frecuentes a los que se realiza una hemipelvectomia en muchas de las series publicadas&#46; Si bien su tratamiento principal sigue siendo la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; algunos centros proponen la radioterapia radical si no se tiene la confianza en conseguir unos m&#225;rgenes quir&#250;rgicos amplios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra cohorte&#44; la exclusi&#243;n de los sarcomas diseminados y aquellos sarcomas con posibilidad de tratamiento no quir&#250;rgico como el sarcoma de Ewing se realiz&#243; con el objetivo de evitar sesgos de selecci&#243;n y siendo conscientes de la limitaci&#243;n del tama&#241;o muestral para la extrapolaci&#243;n de resultados&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dise&#241;o temporal prospectivo permit&#237;a una recogida del estado funcional del paciente m&#225;s precisa que ayuda a la comprensi&#243;n del alcance de estas intervenciones&#46; Nuestra cohorte se encuentra en un rango de edad comparable al de los trabajos revisados&#44; con una distribuci&#243;n etaria homog&#233;nea a partir de la segunda d&#233;cada de vida&#46; Excluir el sarcoma de Ewing hace que el n&#250;mero de ni&#241;os y adultos j&#243;venes sea escaso en esta serie&#44; principal diferencia con los que s&#237; incluyen&#46; La mayor&#237;a de las series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;18</span></a> presentan al condrosarcoma como sarcoma &#243;seo p&#233;lvico m&#225;s frecuente seguido del osteosarcoma y del sarcoma de Ewing&#44; distribuci&#243;n que se mantiene en esta serie encontrando un 40&#37; de condrosarcomas frente al 60&#37; de otros tipos histol&#243;gicos&#46; Destacar en nuestra cohorte la exclusi&#243;n de los tumores de bajo grado&#44; para conseguir una mayor homogeneizaci&#243;n muestral&#44; hecho que contrasta con la mayor&#237;a de series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;18&#8211;22</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de unos m&#225;rgenes quir&#250;rgicos seguros&#44; marcados por variables como la extensi&#243;n del tumor o la posibilidad de respuesta a un tratamiento adyuvante&#44; es el principal condicionante a la hora de plantear una cirug&#237;a conservadora de miembro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;23</span></a>&#46; En esta serie se realiz&#243; una cirug&#237;a de conservaci&#243;n de miembro o hemipelvectom&#237;a interna en el 66&#37; de los casos&#46; Uno de los hallazgos fundamentales fue la mayor incidencia de hemipelvectom&#237;a interna si el diagn&#243;stico era condrosarcoma y si el paciente no hab&#237;a sido tratado previamente en otros centros&#46; Si a esto a&#241;adimos la progresi&#243;n de la enfermedad en todos los pacientes remitidos tras la realizaci&#243;n de cirug&#237;as previas&#44; parece indicada la derivaci&#243;n inicial de los mismos a centros de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie refleja un alto porcentaje de complicaciones quir&#250;rgicas&#44; similar a la mayor&#237;a de las series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;18&#44;19&#44;24&#8211;28</span></a>&#46; Destacar unas tasas de infecci&#243;n y dehiscencia de herida superiores a otras publicaciones&#44; aunque resueltas en todos los casos con desbridamiento y antibioterapia&#46; Si a esto a&#241;adimos la existencia de trabajos que reflejan un aumento de la tasa de complicaciones sobre las artroplastias de reconstrucci&#243;n en estos pacientes hasta el 60-70&#37; casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;25&#44;27&#44;29&#8211;34</span></a>&#44; justifica el bajo porcentaje de casos en los que en esta serie se realiza una cirug&#237;a reconstructiva tras la hemipelvectom&#237;a interna&#46; La infecci&#243;n prot&#233;sica y la recidiva tumoral se sit&#250;an como las causas m&#225;s frecuentes de fracaso&#44; teniendo en ocasiones que llegar a la conversi&#243;n a externa &#40;5&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La tasa de infecci&#243;n en la cirug&#237;a con reconstrucci&#243;n en un tiempo es un 13&#37; m&#225;s alta que en la &#250;nicamente resectiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;29&#44;35</span></a>&#46; Este es un punto de gran controversia y la selecci&#243;n de paciente es vital en el planteamiento de una cirug&#237;a reconstructiva tras resecci&#243;n de la tumoraci&#243;n&#46; Algunos autores como Puri et al&#46; no encuentran diferencias en la funcionalidad entre paciente con reconstrucci&#243;n o sin ella y s&#237; en funci&#243;n de la resecci&#243;n realizada&#44; con resultados similares a los de esta serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En nuestro caso no se analiza la funcionalidad en los pacientes con reconstrucci&#243;n debido a que esta se realiz&#243; pr&#243;xima al final del seguimiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia global es uno de los datos m&#225;s variables que encontramos en las distintas publicaciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 2</a>&#41;&#46; Las causas son m&#250;ltiples&#44; principalmente la mezcla de variables pron&#243;sticas que act&#250;an como factor modificador&#46; El tipo histol&#243;gico es una variable que se tiene en cuenta en la mayor&#237;a de las series publicadas de hemipelvectom&#237;as&#46; Resecciones p&#233;lvicas en condrosarcomas presentan &#237;ndices de supervivencia global mayores a resecciones p&#233;lvicas publicadas con series de osteosarcomas o de tumoraciones malignas sin distinci&#243;n histol&#243;gica&#44; conclusi&#243;n similar a la que se llega con este trabajo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; es dif&#237;cil encontrar muestras homog&#233;neas que eviten la mezcla de grado histol&#243;gico &#40;incluidos en muchos los de bajo grado&#41; as&#237; como la estadificaci&#243;n&#44; ambos los factores pron&#243;sticos con mayor evidencia demostrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;14&#44;15&#44;21&#44;22&#44;31&#44;36&#44;37</span></a>&#46; En nuestra cohorte la supervivencia entre el primer y segundo a&#241;o baja de casi el 80 hasta el 54&#37;&#44; siendo un 46&#37; al final del de seguimiento&#44; reflej&#225;ndose una estabilidad en el &#237;ndice de supervivencia global a partir del segundo a&#241;o&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si comparamos la supervivencia con series como la de Guo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; la cual es de osteosarcomas&#44; la cifra de supervivencia se asemeja &#40;44&#37;&#41; a la nuestra&#46; La serie mixta de Sherman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> es muy demostrativa de c&#243;mo disminuye la supervivencia del 100&#37; en estadio Ia a 31&#37; en IIb&#44; estadio en el cual se encuentran la mayor&#237;a de nuestros pacientes&#46; En su serie&#44; Mankin et al&#46;&#44; concluye que existen diferencias de supervivencia significativas si comparamos el estadio I con el II y III &#40;81 frente a 45&#37;&#41; sin encontrar diferencias significativas entre el estadio II y el III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras como las de Pring<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> o Angelini<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> exclusivas de condrosarcomas dan cifras muchos m&#225;s altas&#44; al igual que ocurre con el subgrupo de condrosarcomas de nuestra serie&#44; siempre con la limitaci&#243;n del tama&#241;o muestral que hace que las diferencias encontradas no alcancen valores significativos&#46; Pensamos que ya que el grado y en consecuencia el estadio han demostrado una asociaci&#243;n causal mayor con el pron&#243;stico que el diagn&#243;stico histol&#243;gico&#44; la obtenci&#243;n de muestras deber&#237;a hacerse teniendo en cuenta a estos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoraci&#243;n funcional y la evoluci&#243;n de la misma coinciden con los trabajos publicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; En los pacientes a los que se les realiz&#243; una hemipelvectom&#237;a interna se objetivaron unos valores m&#225;s altos que en los que fue necesario realizar una hemipelvectom&#237;a externa &#40;15 puntos&#44; equivalente a un score 50&#37;&#44; en hemipelvectom&#237;as internas vs&#46; 12 puntos&#44; equivalente a un score 40&#37; en hemipelvectom&#237;as externas&#41; y&#44; aunque a esto tambi&#233;n hacen referencia otras series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; hay trabajos que no objetivan diferencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; la hemipelvectom&#237;a estar&#237;a indicada para el tratamiento de los sarcomas p&#233;lvicos de alto grado localmente avanzados&#44; independientemente del tipo histol&#243;gico&#44; aunque con mayor n&#250;mero de hemipelvectom&#237;as internas y mayor supervivencia global en los condrosarcomas&#46; Destacar como principales limitaciones del estudio la inclusi&#243;n &#250;nicamente de sarcomas de alto grado localmente avanzados&#44; impidiendo la valoraci&#243;n y an&#225;lisis de supervivencia en funci&#243;n del grado histol&#243;gico&#44; as&#237; como el tama&#241;o muestral que impide el alcance del nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica del 95&#37;&#46; Parecen necesarias revisiones sobre series de sarcomas de alto grado puras debido a que este es el factor pron&#243;stico con mayor asociaci&#243;n causal&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Financiaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abajo firmantes transfieren&#44; en el caso de que el trabajo titulado&#58; &#8220;HEMIPELVECTOM&#205;AS TRAS SARCOMAS DE LOCALIZACI&#211;N P&#201;LVICA DE ALTO GRADO&#58; PRON&#211;STICO EN CONDROSARCOMAS FRENTE A OTROS TIPOS HISTOL&#211;GICOS&#8221; sea publicado&#44; todos los derechos de autor a La Revista Espa&#241;ola de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a que ser&#225; propietaria de todo el material remitido&#44; en caso de su publicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los abajo firmantes afirmamos que el art&#237;culo remitido es original&#46; Los autores no hemos recibido ayuda econ&#243;mica alguna para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46; Tampoco hemos firmado ning&#250;n acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguna entidad comercial ha pagado&#44; ni pagar&#225;&#44; a fundaciones&#44; instituciones educativas u otras organizaciones sin &#225;nimo de lucro a las que estamos afiliados&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Histolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo hemipelvectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Condrosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Condrosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III &#40;externa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Condrosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Condrosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Condrosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Condrosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III &#40;externa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibrosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sarcoma pleom&#243;rfico de alto grado &#243;seo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III &#40;externa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sarcoma pleom&#243;rfico de alto grado &#243;seo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sarcoma sinovial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sarcoma sinovial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III &#40;externa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leiomiosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">I<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Leiomiosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III &#40;externa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo tumor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Supervivencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ham et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#37; externas90&#37; internas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Guo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44&#37; &#40;5 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sherman&#44; O&#8217;Connor y Sim<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">60&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&#37; global&#40;100&#37; Ia&#44; 31&#37; IIb&#44; 0&#37; III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Guo<span class="elsevierStyleSup">37</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Condrosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">62&#37; 5a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mankin y Hornicek<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">206&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#58; 81&#37;&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#59; 45&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fuchs et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Osteosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Kawai et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sheth et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Condrosarcoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apffelstaedt<span class="elsevierStyleSup">26</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pring et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Condrosarcomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">69&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Angelini<span class="elsevierStyleSup">14</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">296&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Condrosarcomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92&#37; &#40;5 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Puri&#44; Pruthi y Gulia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&#37; &#40;5 a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Arnal Burr&#243;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mixto alto grado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2015.04.002

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2024 Octubre	48	9	57
2024 Septiembre	49	19	68
2024 Agosto	49	14	63
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2024 Mayo	54	23	77
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2024 Marzo	59	13	72
2024 Febrero	50	34	84
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2023 Junio	101	16	117
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2023 Marzo	76	11	87
2023 Febrero	81	4	85
2023 Enero	72	8	80
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2022 Noviembre	79	20	99
2022 Octubre	66	16	82
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2022 Julio	57	10	67
2022 Junio	67	13	80
2022 Mayo	77	14	91
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2021 Noviembre	108	22	130
2021 Octubre	62	19	81
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2021 Enero	19	14	33
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2019 Julio	1	2	3
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2018 Mayo	1	0	1
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