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Original
Tratamiento quirúrgico de la tendinopatía aquílea crónica no insercional en corredores mediante el uso de radiofrecuencia bipolar
Surgical treatment of chronic non-insertional Achilles tendinopathy in runners using bipolar radiofrequency
J. Arnal-Burróa,
Autor para correspondencia
juanarnal@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, D. López-Capapéb, C. Igualada-Blázqueza, A. Ortiz-Espadab, A. Martín-Garcíac
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
b Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Clínica CEMTRO, Madrid, España
c Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España
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como el f&#250;tbol o deportes de raqueta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En corredores de alto nivel se encuentra una prevalencia mayor de esta enfermedad&#44; con una afectaci&#243;n del 7-9&#37; de los atletas&#44; siendo 10 veces m&#225;s frecuente la incidencia que en controles de igual distribuci&#243;n etaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El riesgo vitalicio de lesiones aqu&#237;leas en general en corredores se ha estimado en el 52&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El aumento sociol&#243;gico exponencial del fen&#243;meno de la carrera en pa&#237;ses occidentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> hace de esta entidad una afecci&#243;n con una prevalencia en aumento&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tendinopat&#237;a se desarrolla por la combinaci&#243;n de 2 tipos de factores&#58; mec&#225;nicos &#40;sobreuso&#41; y biol&#243;gicos &#40;ausencia de reparaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Ello explica la alta prevalencia en corredores de larga distancia&#44; sin afectar a la totalidad de ellos&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La m&#225;xima fuerza transmitida por la potente musculatura sural se concentra en la regi&#243;n del cuerpo del tend&#243;n&#44; que puede soportar fuerzas de 9&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#44; es decir 13 veces el peso corporal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Sin embargo&#44; es en esa zona d&#243;nde Carr et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> demostraron con angiograf&#237;a una zona hipovascular en la uni&#243;n de la vascularizaci&#243;n proveniente del calc&#225;neo y del m&#250;sculo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los corredores se producir&#225;n microrroturas de los haces de col&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#44; que en condiciones normales ser&#237;an reparadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; si el est&#237;mulo mec&#225;nico persiste y supera la capacidad de reparaci&#243;n&#44; el col&#225;geno depositado carece del tiempo necesario para su maduraci&#243;n y se sustituir&#225; por d&#233;biles haces desordenados de col&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> entre &#225;reas de degeneraci&#243;n mixoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paralelamente se produce una metaplasia celular en la que los fibroblastos dar&#225;n lugar a miofibroblastos que se concentrar&#225;n en el peritenon y crear&#225;n adherencias y colapsar&#225;n las luces vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Se liberar&#225; factor de crecimiento del endotelio vascular en grandes cantidades&#44; apareciendo neovascularizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; que es el segundo fen&#243;meno junto con la degeneraci&#243;n que caracteriza la tendinopat&#237;a aqu&#237;lea no insercional&#44; con una prevalencia en tendones sintom&#225;ticos del 70-90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esta neovascularizaci&#243;n se acompa&#241;a de fibras nerviosas aberrantes causantes de dolor&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento existen m&#250;ltiples alternativas&#44; sin haberse establecido ninguna como patr&#243;n oro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El &#250;nico consenso que se encuentra es el de usar terapias conservadoras al inicio del tratamiento&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; encontramos que en m&#225;s de un tercio de los pacientes el tratamiento conservador fracasa y es cuando habr&#225; que valorar la indicaci&#243;n de un tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto los pacientes se encuentran a menudo en una situaci&#243;n en la que no se les ofrece alternativas terap&#233;uticas&#46; Esta situaci&#243;n incluye en ocasiones un componente de afectaci&#243;n emocional debido al abandono de la competici&#243;n&#44; o al menos realizar un cambio de actividad de car&#225;cter permanente&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora la mayor parte de intervenciones realizadas se limitaban a tenotom&#237;as longitudinales&#44; desbridando macrosc&#243;picamente aquellos tejidos de aspecto desvitalizado&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es presentar los resultados de la t&#233;cnica quir&#250;rgica consistente en liberaci&#243;n y&#47;o escisi&#243;n del peritend&#243;n&#44; adhesi&#243;lisis y radiofrecuencia en pacientes corredores con tendinopat&#237;a de la porci&#243;n media del tend&#243;n de Aquiles&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos&#58; nuestra serie</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un estudio descriptivo retrospectivo tipo serie de casos&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en la serie todos los pacientes intervenidos entre febrero de 2010 y enero de 2013 de tendinopat&#237;a del cuerpo del tend&#243;n de Aquiles que cumpl&#237;an los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes intervenidos mediante la t&#233;cnica descrita por el cirujano S&#46; Orava<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Todos los pacientes fueron informados del procedimiento y se recogi&#243; por escrito su consentimiento informado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes activos que practicaban hasta el desarrollo de la tendinopat&#237;a deporte a diario que incluyese carrera&#46; La cohorte comprende atletas profesionales de &#233;lite en su mayor&#237;a y atletas aficionados de muy alta demanda deportiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracaso previo de al menos 6 meses de tratamiento conservador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento posquir&#250;rgico de al menos 12 meses&#46;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como criterios de exclusi&#243;n se establecieron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cirug&#237;as previas en el Aquiles intervenido&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Roturas parciales intratendinosas demostradas por RMN o intraoperatoriamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tendinopat&#237;a insercional concomitante en el mismo miembro&#46;</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes poseen consentimiento informado para la cirug&#237;a&#44; as&#237; como consentimiento para el uso de sus datos en la publicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica incluye apertura de la fascia crural&#44; adhesi&#243;lisis peritendinosa mediante bistur&#237; y microtenotom&#237;a&#46; La microtenotom&#237;a se realiza en la zona de tendinopat&#237;a en el cuerpo del tend&#243;n mediante radiofrecuencia bipolar &#40;dispositivo Topaz MicroDebrider<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> de Arthorcare&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se realizan perforaciones tendinosas mediante radiofrecuencia perpendiculares a la superficie del tend&#243;n&#44; con una distancia entre ellas de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y aplicando los pulsos a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mseg de intervalo&#46; El grosor del tend&#243;n puede variar de unas zonas a otras&#44; por lo que se realizan perforaciones superficiales y profundas&#44; creando un patr&#243;n de cuadr&#237;cula tridimensional&#46; El extremo del dispositivo de radiofrecuencia tiene una superficie de 0&#44;502 mm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y un radio de acci&#243;n de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La herida se sutura con hilo no reabsorbible y se coloca vendaje surop&#233;dico&#46; Se autoriza movilidad activa y ejercicios isom&#233;tricos desde el postoperatorio inmediato y carga parcial con 2 muletas la primera semana&#46; A las 2 semanas se retiran los puntos y se puede comenzar a realizar ejercicios en bicicleta est&#225;tica&#46; A las 3 semanas&#44; si la herida tiene buena cicatrizaci&#243;n&#44; se comienzan a realizar ejercicios en piscina&#44; y a partir de la cuarta semana ejercicios en el&#237;ptica&#46; A esto se a&#241;ade un protocolo de fisioterapia con drenaje de edema y terapias manuales de estiramientos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La serie consta de 17 casos en 13 pacientes intervenidos por el mismo cirujano senior en la cl&#237;nica CEMTRO&#44; Madrid&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron datos demogr&#225;ficos y antecedentes deportivos de cada paciente&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n de los resultados se utiliz&#243; la escala de Nirsch-Pain &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que incluye tanto cuestiones de la vida cotidiana como la repercusi&#243;n funcional en el deporte&#46; Es por esta afectaci&#243;n tan relacionada con la actividad deportiva por lo que no se utilizaron escalas de valoraci&#243;n visual del dolor m&#225;s habituales para el Aquiles&#44; como la VISA-A<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; que en pacientes que solo tienen dolor durante el ejercicio no hubiese sido una herramienta &#250;til&#46; Todos los pacientes realizaron el cuestionario el mismo d&#237;a de la intervenci&#243;n&#44; as&#237; como posteriormente durante el seguimiento&#58; a los 2&#44; 4&#44; 6 y 12 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo par&#225;metro por el que se pregunt&#243; en las revisiones fue la vuelta al rendimiento previo&#44; ya fuese en intensidad deportiva objetivable &#40;relaci&#243;n tiempo distancia&#41; o en frecuencia&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la indicaci&#243;n de la cirug&#237;a se les modific&#243; la actividad deportiva&#44; sustituyendo de manera provisional los ejercicios que incluyeran carrera por otros menos traum&#225;ticos&#46; Se indicaron ejercicios de musculaci&#243;n como ejercicios de cadena cin&#233;tica cerrada&#44; as&#237; como bicicleta&#46; Se combinaron ejercicios exc&#233;ntricos&#44; seg&#250;n protocolos de Alfredson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; con fisioterapia y utilizaci&#243;n de soportes nutricionales&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los deportistas de la cohorte esta enfermedad ocasionaba una importante disminuci&#243;n del rendimiento y la retirada de la competici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de edad en el momento de la intervenci&#243;n de la cohorte fue de 36 a&#241;os&#44; siendo 5 de los Aquiles intervenidos en mujeres y 12 en hombres&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ntoma principal por el que consultaron los pacientes fue el dolor &#40;100&#37;&#41; de localizaci&#243;n directamente en el cuerpo del tend&#243;n&#44; con irradiaci&#243;n proximal ocasional seguido del engrosamiento tendinoso &#40;70&#37;&#41;&#46; En los casos menos avanzados el dolor era m&#225;s intenso al comenzar el entrenamiento&#44; mientras que en los m&#225;s avanzados imped&#237;a la deambulaci&#243;n con normalidad&#46; El diagn&#243;stico fue cl&#237;nico&#44; aunque en todos los casos se procedi&#243; a la realizaci&#243;n de una resonancia magn&#233;tica para descartar la presencia de roturas parciales&#44; enfermedad insercional concomitante&#44; as&#237; como estadificar el grado de degeneraci&#243;n tendinosa&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuaci&#243;n media en la escala de Nirschl por tend&#243;n afecto en el momento de la cirug&#237;a fue de 4&#44;1 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; que implica poca afectaci&#243;n del dolor en las actividades de la vida diaria&#44; pero una gran limitaci&#243;n deportiva&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 17 tendones intervenidos se obtuvo una desaparici&#243;n total de los s&#237;ntomas en 16 de ellos a los 12 meses de la intervenci&#243;n &#40;94&#37; de curaci&#243;n&#41;&#46; La desaparici&#243;n del dolor no ocurri&#243; en el periodo postoperatorio precoz&#44; sino que en la mayor parte de los casos sobrevino en el periodo de rehabilitaci&#243;n posquir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desaparici&#243;n del dolor para la pr&#225;ctica de la carrera ocurri&#243; de media a las 17 semanas posquir&#250;rgicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En uno de los pacientes tras 12 meses no se consigui&#243; una desaparici&#243;n total de los s&#237;ntomas durante la carrera&#59; fue uno de los pacientes intervenido bilateralmente&#44; habiendo desaparecido el dolor en uno por completo y en el otro encontrando un alivio incompleto del 80&#37; &#40;pasando de 5 a 1 en la escala de Nirschl&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vuelta al rendimiento previo en el primer a&#241;o posquir&#250;rgico se dio en 9 de los 13 pacientes intervenidos&#44; o lo que es lo mismo en 12 de los 17 tendones&#44; los cuales volvieron a su entrenamiento previo al inicio de la sintomatolog&#237;a&#46; Ello representa una incidencia de recuperaci&#243;n del rendimiento en los 12 primeros meses posquir&#250;rgicos del 70&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiofrecuencia bipolar ha sido utilizada previamente dentro de la ortopedia en distintos campos&#46; La radiofrecuencia ha demostrado recientemente en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado ser una alternativa prometedora en el tratamiento de la epicondilitis refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; probablemente una de las enfermedades con un mecanismo fisiopatol&#243;gico m&#225;s similar a la tendinopat&#243;a no insercional del Aquiles&#46; En otras tendinopat&#237;as cr&#243;nicas degenerativas&#44; como la fascitis plantar o la tendinosis rotuliana&#44; tambi&#233;n ha demostrado ser una t&#233;cnica eficaz&#44; con un 95&#37; de resultados buenos o excelentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Ha demostrado su eficacia igualmente en el tratamiento de la tendinosis del manguito rotador en el contexto del s&#237;ndrome subacromial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen muy pocos trabajos publicados con seguimiento a medio-largo plazo del uso de la radiofrecuencia bipolar en el tratamiento de la tendinopat&#237;a del Aquiles&#46; Este es el primer trabajo con una cohorte homog&#233;nea de deportistas sin inclusi&#243;n de pacientes sedentarios con comorbilidad desencadenante de la tendinopat&#237;a&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien a d&#237;a de hoy no existe un protocolo de tratamiento establecido para el tratamiento de la tendinopat&#237;a aqu&#237;lea&#44; casi todos los autores abogan por comenzar con el tratamiento conservador&#46; Algunos autores&#44; como Alfredson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; han propuesto algoritmos de tratamiento no quir&#250;rgicos&#44; pero en los que se mezclan pacientes sedentarios con deportistas&#44; lo que podr&#237;a disminuir la validez externa de los mismos&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos conservadores con mayor evidencia causal son los ejercicios exc&#233;ntricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; con una alta aceptaci&#243;n en pa&#237;ses escandinavos&#46; Estos suponen programas espec&#237;ficos de varias semanas o meses de duraci&#243;n&#44; cuyos resultados iniciales eran muy optimistas&#44; aunque ensayos m&#225;s recientes comparando alguna de estas terapias con ejercicios suaves no sistematizados no encuentran diferencias o publican resultados mucho menos optimistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el cumplimiento por parte del paciente de ejercicios diarios de larga duraci&#243;n tiene una baja adherencia al tratamiento&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Junto con los ejercicios exc&#233;ntricos las ondas de choque son la terapia conservadora con mayor evidencia&#46; Actuar&#237;an a trav&#233;s de un triple mecanismo al promover la s&#237;ntesis de col&#225;geno&#44; destruir fibras amiel&#237;nicas y cavitando el tejido intersticial&#46; Todo ello activar&#237;a los mecanismos de cicatrizaci&#243;n&#46; Un reciente metaan&#225;lisis se&#241;ala la efectividad a 3 meses en tendinopat&#237;a no insercional refractaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los tratamientos farmacol&#243;gicos el uso de AINE est&#225; contraindicado por casi todos los autores&#44; ya que estos interfieren con los mecanismos de reparaci&#243;n celular&#44; existiendo trabajos que demuestran la ausencia de mol&#233;culas inflamatorias&#44; como las prostranglandinas&#44; en esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual modo que los AINE no parecen ser &#250;tiles&#44; las inyecciones peritendinosas de corticoides no han demostrado efectividad en esta enfermedad&#44; a diferencia de en las peritendinitis agudas&#46; Las inyecciones intratendinosas&#44; al igual que en el resto de tendones&#44; deben ser evitadas por sus efectos catab&#243;licos&#46; La utilizaci&#243;n de la crioterapia&#44; a diferencia de los AINE&#44; s&#237; ha demostrado disminuir las necesidades metab&#243;licas&#44; as&#237; como 2&#47;3 partes del flujo capilar&#44; que en la neovascularizaci&#243;n se traduce en disminuir la extravasaci&#243;n de prote&#237;nas que mantienen la patogenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay publicados art&#237;culos de un alto nivel de evidencia en los que el plasma rico en plaquetas no demuestra diferencias significativas con el uso de placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en otros trabajos se obtienen buenos resultados con el uso de plasma rico en plaquetas en pacientes con tendinopat&#237;a no insercional del Aquiles&#44; sin distinguir subgrupos de pacientes respecto a su actividad deportiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En corredores hay factores como el calzado&#44; las superficies de entrenamiento duras&#44; la inestabilidad lateral del tobillo y el pie cavo que han demostrado ser factores predisponentes para la tendinopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; y a los que habr&#225; que prestar una atenci&#243;n especial&#46; Es por ello que antes de indicar el tratamiento quir&#250;rgico realizamos un estudio de los h&#225;bitos de entrenamiento con modificaci&#243;n de los mismos&#44; como componente fundamental del tratamiento conservador en nuestra cohorte&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conjunto de t&#233;cnicas conservadoras tiene una tasa de &#233;xito en cerca de 2&#47;3 de los pacientes seg&#250;n la mayor&#237;a de las publicaciones&#46; En muchos trabajos se incluyen cambios de actividad de car&#225;cter permanente&#44; basados principalmente en la sustituci&#243;n de la carrera por otro tipo de actividad&#44; sin la cual probablemente no se alcanzar&#237;an cifras de mejor&#237;a tan elevadas&#46; Por otra parte se ha demostrado que los resultados del tratamiento conservador son muy impredecibles en los casos de varios meses de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia no encontramos las mismas tasas de &#233;xito&#44; ya que el perfil del paciente como el que presentamos&#44; no considera el abandono de la carrera o el cambio de actividad de car&#225;cter definitivo como una opci&#243;n de tratamiento&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes de la serie presentaban una tendinopat&#237;a refractaria al tratamiento conservador combinado&#44; supervisado por nosotros mismos&#44; sin tener en cuenta otros tratamientos previos conservadores que pudieran haber realizado sin nuestras indicaciones&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento quir&#250;rgico&#44; la mayor parte de autores coincide en utilizarlo en ese 25-35&#37; de pacientes que no mejoran con los tratamientos conservadores&#44; cifrando en 6 meses el m&#237;nimo tiempo de espera antes de contemplar la opci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Es aqu&#237; donde el perfil de paciente que presentamos suele haber invertido ya mucho tiempo y dinero en busca de una soluci&#243;n&#44; sin encontrar una opci&#243;n quir&#250;rgica estandarizada&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de la cirug&#237;a ser&#237;a por un lado reactivar&#44; o al menos estimular&#44; los mecanismos de reparaci&#243;n intr&#237;nseca que han fracasado con las medidas conservadoras&#46; Para ello encontramos una variedad de t&#233;cnicas&#46; Un ejemplo es la realizaci&#243;n de incisiones longitudinales&#44; que cl&#225;sicamente se ha mostrado como un gesto que promueve la recuperaci&#243;n de la estructura normal del tend&#243;n&#59; sin embargo&#44; no existen art&#237;culos que demuestren una mejor&#237;a cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El otro gesto quir&#250;rgico fundamental ser&#225; el desbridamiento de las adhesiones fibr&#243;ticas&#44; as&#237; como los vasos an&#243;malos y las fibras nerviosas aberrantes&#46; Para Van Dijk et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> la escisi&#243;n de estas fibras que colonizan el tend&#243;n desde el paratenon constituyen el objetivo del tratamiento sin actuar sobre el tend&#243;n degenerado&#44; mediante t&#233;cnica endosc&#243;pica&#46; Tambi&#233;n hay otras t&#233;cnicas de adhesi&#243;lisis descritas por Mafulli et al&#46;&#44; como las inyecciones de grandes vol&#250;menes de suero guiado por ultrasonido en la zona preaqu&#237;lea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y la adhesi&#243;lisis pasando hilo de Ethibond a trav&#233;s de incisiones longitudinales en el tend&#243;n &#40;t&#233;cnica de <span class="elsevierStyleItalic">stripping</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito la aplicaci&#243;n de radiofrecuencia percut&#225;nea para las tendinopat&#237;as del Aquiles insercionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; lo cual podr&#237;a mejorar los fen&#243;menos de reparaci&#243;n tisular&#44; pero no actuar&#237;a sobre las adhesiones fibr&#243;ticas peritendinosas y la neovascularizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La liberaci&#243;n proximal de gastrocnemios tiene buenos resultados en pacientes sedentarios&#44; en los que la fuerza postoperatoria no difiere de la fuerza preoperatoria en la misma pierna operada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#59; sin embargo&#44; podr&#237;a no ser la t&#233;cnica m&#225;s adecuada para pacientes deportistas por la posibilidad de p&#233;rdida de fuerza necesaria para realizar carrera en la pierna intervenida respecto a la pierna sana&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para intentar mejorar la mec&#225;nica del Aquiles tras la escisi&#243;n de los tejidos patol&#243;gicos peritendinosos&#44; recientemente algunos autores han propuesto realizar una plastia tendinosa con el flexor hallucis longus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; que podr&#237;a requerir un cambio de actividad posterior&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros pensamos que en pacientes que van a llevar a cabo una alta solicitaci&#243;n mec&#225;nica&#44; como ocurre en nuestra cohorte&#44; el tratamiento quir&#250;rgico pasa por un desbridamiento de todo el tejido peritendinoso patol&#243;gico como primer gesto&#46; El uso de la funci&#243;n doppler ecogr&#225;fica nos revelar&#225; un flujo vascular tendinoso muy aumentado&#44; el cual no deber&#237;a ser visible en tendones normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Esa vascularizaci&#243;n ser&#225; la que desbridaremos en la primera fase de la intervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n actuar&#237;amos sobre el propio tend&#243;n activando mecanismos de reparaci&#243;n que han sido desbordados&#46; Para ello utilizamos la radiofrecuencia bipolar&#44; cuyas primeras aplicaciones fueron tratar isquemias mioc&#225;rdicas&#44; donde la coblaci&#243;n demostr&#243; un incremento de la vascularizaci&#243;n funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El terminal que se emplea aplica un suero salino que difunde por el tejido a una velocidad regulable&#44; y al contactar con el electrodo crea una corriente de vapor que consiste en un campo de plasma cargado de iones que diseca los tejidos&#46; Su principal ventaja frente a la electrocoagulaci&#243;n es que act&#250;a a temperaturas fisiol&#243;gicas y se puede regular el campo de acci&#243;n&#44; disminuyendo la iatrogenia en estructuras colindantes&#46; Es una t&#233;cnica altamente reproducible&#44; dada la ausencia de una larga curva de aprendizaje&#44; y segura debido a la poca cantidad de tejido que disecamos y siempre a temperatura fisiol&#243;gica&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan importante como un adecuado tratamiento quir&#250;rgico es un seguimiento cercano&#44; teniendo en cuenta que la desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas puede tardar en aparecer&#46; En ese tiempo es fundamental para nuestro perfil de paciente mantener la capacidad deportiva&#44; por lo que habr&#225; que dirigir actividades alternativas a la carrera&#44; mientras vamos gradualmente aumentando la intensidad a la que trabaja el tend&#243;n intervenido&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n podemos decir que la tendinopat&#237;a aqu&#237;lea no insercional es una entidad cuya incidencia est&#225; aumentando en las consultas de traumatolog&#237;a deportiva&#44; por el aumento de la pr&#225;ctica de la carrera&#46; Si bien el tratamiento conservador debe ser de primera elecci&#243;n&#44; se han de tener en cuenta las especificidades de pacientes con alta demanda&#46; En caso de fracaso del mismo el microdesbridamiento y la coblaci&#243;n del tend&#243;n calc&#225;neo en deportistas es una t&#233;cnica segura y reproducible&#44; con alta tasa de retorno a la actividad sin sintomatolog&#237;a&#44; as&#237; como al nivel deportivo previo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rigidez o dolor leve despu&#233;s de la actividad&#46; El dolor generalmente desaparece dentro de las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rigidez o dolor leve antes de la actividad deportiva que se alivia con el calentamiento&#46;Los s&#237;ntomas no est&#225;n presentes durante la actividad diaria&#44; pero regresan despu&#233;s&#44; con una duraci&#243;n de hasta 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rigidez o dolor leve antes de deporte o actividad ocupacional&#46; El dolor se alivia parcialmente con el calentamiento&#46; Est&#225; m&#237;nimamente presente durante la actividad cotidiana&#44; pero no esta no se altera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fase 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Al igual que en la fase 3&#44; pero el dolor es m&#225;s intenso&#44; haciendo que el paciente modifique la ejecuci&#243;n de la actividad deportiva&#46; El dolor leve aparece con las actividades de la vida diaria&#44; pero no causa un cambio importante en ellas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fase 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Dolor significativo &#40;moderado o mayor&#41; antes&#44; durante y despu&#233;s de la actividad deportiva&#44; causando alteraci&#243;n de la misma&#46; El dolor tambi&#233;n est&#225; presente con las actividades de la vida diaria&#44; pero no causa un cambio importante en ellas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fase 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Igual que la fase 5&#44; pero el dolor persiste incluso con reposo absoluto&#46; El dolor interrumpelas actividades simples de la vida diaria e impide hacer las tareas del hogar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fase 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Igual que la fase 6&#44; pero el dolor tambi&#233;n perturba el sue&#241;o&#46; Dolor presente en reposo y que se intensifica con la actividad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ISSN: 18884415
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¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos