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Inicio Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología Artrodiastasis de cadera en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
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Original
Artrodiastasis de cadera en la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
Hip arthrodiastasis in Legg-Calvé-Perthes disease
I. Aguado-Maestroa,b,
Autor para correspondencia
i.aguadomaestro@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.C. Abrila,c, A. Bañuelos Diaza,b, M. García Alonsob
a Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
b Hospital Universitario del Río Hortega, Valladolid, España
c Hospital Ruber Internacional, Madrid, España
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El t&#233;rmino &#171;artrodiastasis&#187;&#44; fue generalizado como sin&#243;nimo a partir del trabajo publicado por Ca&#241;adel et al&#46; en 1993<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen estudios que demuestran que la distracci&#243;n al nivel de la articulaci&#243;n de la cadera tiene efectos positivos en la regeneraci&#243;n del hueso y evitando la degeneraci&#243;n cartilaginosa&#44; tanto a nivel femoral como acetabular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#44; adem&#225;s&#44; parece evitar el colapso del hueso necrosado e incluso hay estudios que sugieren un aumento de la vascularizaci&#243;n en los tejidos periarticulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrodiastasis busca neutralizar por medio de un fijador externo las fuerzas musculares y la transmisi&#243;n de cargas que act&#250;an a nivel de la cadera durante la bipedestaci&#243;n&#44; lo que la convierte en una opci&#243;n terap&#233;utica en enfermedades de la cadera en las cuales la anulaci&#243;n de fuerzas colapsantes constituya el pilar del tratamiento&#46; La movilidad articular se mantiene en el plano sagital por medio de una bisagra articulada que permite la distracci&#243;n sin limitar en exceso la movilidad&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n natural de las formas graves de la enfermedad de Perthes produce un colapso cef&#225;lico cuya consecuencia es una incongruencia articular que genera &#225;reas en las que la cadera est&#225; sometida a mayor estr&#233;s&#44; dando lugar a cambios degenerativos precoces&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrodiastasis de cadera se utiliza en aquellos casos con mal pron&#243;stico en los que el tratamiento habitual conlleva pobres resultados&#44; generalmente en ni&#241;os mayores de 8 a 10 a&#241;os de edad&#46; A estas edades la osteotom&#237;a femoral varizante puede aumentar la incongruencia articular por falta ulterior de capacidad de remodelaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; a la vez que ocasiona insuficiencia gl&#250;tea&#44; mientras que la osteotom&#237;a valguizante podr&#237;a mejorar potencialmente la transmisi&#243;n de cargas a la zona afectada de la cabeza femoral a costa de favorecer la subluxaci&#243;n&#44; sin producir mejor&#237;a en el proceso avascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por &#250;ltimo&#44; las osteotom&#237;as acetabulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para reorientar o aumentar el tama&#241;o del acet&#225;bulo pueden aumentar el soporte de la cabeza femoral&#44; pero con frecuencia fracasan a la hora de reducir la presi&#243;n sobre la cabeza femoral o modificar su morfolog&#237;a&#46; No hay ning&#250;n tratamiento que se haya mostrado significativamente eficaz en mejorar los resultados de la enfermedad de Perthes en ni&#241;os mayores de 8 a&#241;os&#46; Esto puede deberse en parte a las dificultades de evaluar los efectos de un tratamiento en una enfermedad con alta variabilidad en su curso&#44; duraci&#243;n y resultados&#44; y tambi&#233;n&#44; a la propia metodolog&#237;a de los estudios&#44; carentes de grupo control<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; El objetivo de la artrodiastasis consiste en evitar el colapso &#243;seo evolutivo y el aplanamiento cef&#225;lico que ocurre en la mayor&#237;a de los casos de Perthes por encima de los 8-10 a&#241;os&#46; De forma paralela se logra preservar cierta movilidad articular en el plano anteroposterior&#44; a la vez que se permite la deambulaci&#243;n&#44; incluso con carga parcial de la articulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La finalidad de nuestro estudio es mostrar los resultados obtenidos del tratamiento quir&#250;rgico mediante artrodiastasis en pacientes diagnosticados de enfermedad de Perthes de inicio tard&#237;o o de mal pron&#243;stico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza una revisi&#243;n ambispectiva de todos los casos intervenidos en nuestro servicio de ortopedia infantil entre los a&#241;os 2010 y 2014 con los siguientes criterios de inclusi&#243;n&#58; pacientes mayores de 8 a&#241;os&#44; con m&#237;nima deformidad y pron&#243;stico desfavorable&#46; La recogida de datos demogr&#225;ficos&#44; valoraciones preoperatorias y quir&#250;rgicas fue realizada de manera retrospectiva&#44; mientras que la evaluaci&#243;n del seguimiento fue realizada de manera prospectiva&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizamos un fijador externo monolateral con una bisagra articulada que permite la flexoextensi&#243;n de la cadera Small Blue Dynamic Axial Fixator &#40;DAF&#41;<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y la bisagra Small DAF Self-Aligning Articulated Body<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Orthofix&#44; Verona&#44; Italia&#41;&#46; Utilizamos asimismo tornillos recubiertos de hidroxiapatita con el m&#225;ximo di&#225;metro posible&#44; manteni&#233;ndolo inferior a 1&#47;3 del valor del di&#225;metro de la di&#225;fisis femoral &#40;OsteoTite<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Orthofix&#44; Verona&#44; Italia&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se interviene bajo anestesia general y se coloca en dec&#250;bito supino sobre una mesa radiotransparente&#44; elevando la cadera ipsilateral mediante un pa&#241;o quir&#250;rgico&#46; El campo quir&#250;rgico est&#233;ril incluye toda la extremidad intervenida hasta la cresta iliaca&#44; utilizando un estoquinete en la pierna&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bajo control fluorosc&#243;pico se localiza el centro de rotaci&#243;n de la cabeza femoral&#46; El primer paso consiste en insertar&#44; de manera perpendicular a la piel&#44; una aguja que nos sirva de gu&#237;a en el centro de la cabeza femoral&#46; Esta ser&#225; nuestra referencia para colocar la bisagra del fijador externo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Insertamos 3 tornillos supraacetabulares a trav&#233;s de la tabla del iliaco en disposici&#243;n transversal al eje mayor de la extremidad y paralelos entre s&#237; con la ayuda de la plantilla en &#171;T&#187; &#40;Small DAF T-Clamp template<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Orthofix&#44; Verona&#44; Italia&#41; del fijador y sin sobrepasar la cortical interna para evitar lesi&#243;n intrap&#233;lvica&#46; Debemos tener en cuenta que para nuestra seguridad la tabla interna se encuentra &#171;tapizada&#187; por el m&#250;sculo iliaco&#46; Nos ayudamos del fluoroscopio utilizando una proyecci&#243;n obturatriz 45&#730;&#46; Utilizaremos otros 3 tornillos bicorticales en la di&#225;fisis femoral en disposici&#243;n longitudinal a la di&#225;fisis femoral y paralelos entre s&#237; mediante la utilizaci&#243;n de la plantilla Small DAF Straight-Clamp Template<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Orthofix&#44; Verona&#44; Italia&#41;&#46; Posteriormente&#44; las plantillas ser&#225;n sustituidas por el fijador definitivo &#40;Small Blue DAF T Clamp<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Orthofix&#44; Verona&#44; Italia&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1 y 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La abducci&#243;n de la cadera previa a la uni&#243;n con la estructura del fijador externo viene marcada por la separaci&#243;n necesaria para alcanzar la posici&#243;n de sedestaci&#243;n con la patela mirando al c&#233;nit&#44; aproximadamente 15-20&#730;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; retiramos la aguja gu&#237;a y se comprueba el rango de movimiento bajo anestesia&#46; Comenzamos a aplicar la distracci&#243;n dentro del quir&#243;fano&#44; aprovechando la presencia de anestesia general &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; La apertura del fijador se sit&#250;a en torno a 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Dada la p&#233;rdida de la distracci&#243;n a lo largo de las semanas se realizan controles y aumento de la distracci&#243;n cada una o 2 semanas hasta el momento de su retirada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se permite la carga parcial del paciente desde el primer momento&#44; mediante 2 bastones ingleses&#44; y se mantiene la diastasis aproximadamente 4 meses&#44; tiempo despu&#233;s de haberse identificado la formaci&#243;n del pilar lateral en la radiograf&#237;a de control&#46; Debemos tener en cuenta que la diastasis articular debe realizarse gradualmente&#44; dado que la elongaci&#243;n paulatina induce la neovascularizaci&#243;n de los tejidos&#44; mientras que la distracci&#243;n brusca produce dolor y limitaci&#243;n del rango de movimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retiramos el fijador externo bajo anestesia general&#44; realizando una plastia de los bordes cicatriciales para evitar adherencias de la piel con los tejidos profundos&#46; No realizamos curetaje del trayecto de los tornillos en ausencia de signos que indiquen infecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Variables del estudio</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza estudio previo y posterior a la intervenci&#243;n del balance articular&#44; as&#237; como de la presencia de insuficiencia gl&#250;tea &#40;signo de Trendelenburg&#41;&#44; cojera y gradaci&#243;n de dolor de acuerdo a la escala visual anal&#243;gica &#40;VAS&#41;&#46; Se eval&#250;a radiogr&#225;ficamente la presencia de signos de mal pron&#243;stico&#44; la distracci&#243;n articular alcanzada y la esfericidad obtenida al final del seguimiento&#44; seg&#250;n los criterios propuestos por Stulberg&#44; si bien no trat&#225;ndose de una clasificaci&#243;n de Stulberg propiamente dicha por no haber alcanzado la madurez esquel&#233;tica todos los pacientes al final del seguimiento&#46; Esta esfericidad observada al final del seguimiento se compar&#243; con la visualizada al inicio del tratamiento&#46; Asimismo&#44; se recoge la aparici&#243;n de complicaciones&#46; Se compara el dolor presente previo al tratamiento y posterior a &#233;l&#46; Los resultados obtenidos se analizaron por medio del programa inform&#225;tico SPSS&#174; versi&#243;n 22 para MacOS&#46; Se consideraron resultados estad&#237;sticamente significativos para p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 13 pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; cumplieron los criterios de inclusi&#243;n &#40;9 varones y 4 mujeres&#41; con una edad media en el momento de la cirug&#237;a de 11&#44;93 a&#241;os &#91;rango&#58; 8&#44;35-16&#44;58&#59; DE&#58; 2&#44;85&#93;&#46; El tiempo medio entre el diagn&#243;stico y la intervenci&#243;n fue de 1&#44;74 a&#241;os &#91;rango&#58; 17 d&#237;as-6&#44;6 a&#241;os&#59; DE&#58; 2&#44;13&#93;&#46; En el momento de la cirug&#237;a 2 pacientes se encontraban en fase de reosificaci&#243;n&#44; 6 en fase de necrosis y 5 en fase de fragmentaci&#243;n&#46; En 8 casos &#40;61&#44;5&#37;&#41; exist&#237;an signos radiol&#243;gicos de riesgo como calcificaci&#243;n lateral &#40;1&#41;&#44; rarefacci&#243;n metafisaria &#40;3&#41;&#44; signo de Gage &#40;6&#41; o subluxaci&#243;n &#40;1&#41;&#46; Uno de los casos se encontraba ya en fase avanzada de subluxaci&#243;n con una deformidad en bisagra&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El balance articular pasivo medio previo a la cirug&#237;a fue&#58; flexoabducci&#243;n&#58; 32&#44;5&#176; &#40;DE&#58; 12&#44;7&#59; rango&#58; 20-60&#176;&#41;&#44; rotaci&#243;n interna&#58; 6&#44;67&#176; &#40;DE&#58; 7&#44;49&#59; rango&#58; 0-20&#176;&#41;&#44; rotaci&#243;n externa&#58; 30&#176; &#40;DE&#58; 26&#44;96&#44; rango&#58; 0-80&#176;&#41;&#46; Exist&#237;a signo de Trendelenburg en 2 &#40;16&#44;6&#37;&#41; pacientes y cojera en 12 &#40;92&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se utiliz&#243; un fijador externo con 3 tornillos supraacetabulares y 3 diafisarios&#44; a excepci&#243;n de un caso en el que solo se utilizaron 2 diafisarios y otro en el que solo se utilizaron 2 supraacetabulares&#46; El tiempo medio hasta la extracci&#243;n de material de osteos&#237;ntesis fue de 124&#44;2 d&#237;as &#40;rango&#59; 67-168 d&#237;as&#44; DE&#58; 25&#44;64&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes definieron la intensidad del dolor mediante la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41;&#44; siendo la EVA media previa a la cirug&#237;a de 3&#44;83 &#40;rango 0-8&#44; DE&#58; 2&#44;82&#41;&#46; Durante el tratamiento con el fijador la EVA fue evaluada en promedio de 4&#44;83 &#40;rango 0-9&#44; DE&#58; 3&#44;43&#41;&#44; mientras que tras su retirada se situ&#243; en 1 &#40;rango&#58; 0-8&#44; DE&#58; 2&#44;37&#41;&#46; La disminuci&#243;n del dolor mediante la EVA previa a la cirug&#237;a y posterior a la misma&#44; fue estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio de seguimiento medio fue de 1&#44;75 a&#241;os &#40;248-1859 d&#237;as&#41; durante el cual se alcanz&#243; un balance articular pasivo medio postintervenci&#243;n de&#58; flexoabducci&#243;n 49&#44;5&#176; &#40;rango&#58; 30-70&#176;&#59; DE&#58; 13&#44;43&#41;&#44; rotaci&#243;n interna&#58; 19&#44;55&#176; &#40;rango&#58; 5-45&#176;&#59; DE&#58; 13&#44;43&#41; y rotaci&#243;n externa&#58; 31&#44;11&#176; &#40;rango&#58; 20-65&#176;&#59; DE&#58; 17&#44;46&#41;&#46; La edad media al final del seguimiento fue de 13&#44;92 a&#241;os &#91;rango&#58; 9&#44;42-17&#44;87 a&#241;os&#59; DE&#58; 3&#44;08&#93;&#44; habiendo alcanzado la madurez esquel&#233;tica 5 pacientes&#46; La esfericidad cef&#225;lica final &#40;calculada seg&#250;n la adaptaci&#243;n de los par&#225;metros propuestos por Stulberg para caderas esquel&#233;ticamente maduras&#41; fue Stulberg I &#40;un caso&#44; 7&#44;7&#37;&#41;&#44; Stulberg II &#40;7 casos&#44; 53&#44;8&#37;&#41;&#44; Stulberg III &#40;2 casos&#44; 15&#44;4&#37;&#41;&#44; Stulberg IV &#40;2 casos&#44; 15&#44;4&#37;&#41;&#44; Stulberg V &#40;un caso&#44; 7&#44;7&#37;&#41;&#46; En aquellos pacientes que s&#237; alcanzaron la madurez esquel&#233;tica se objetiv&#243; un Stulberg verdadero de I &#40;un paciente&#41;&#44; II &#40;2 pacientes&#41;&#44; III &#40;2 pacientes&#41;&#46; Al final del seguimiento&#44; la forma de la cabeza femoral al inicio de la artrodiastasis se mantuvo sin cambios en 11 de los 13 casos intervenidos &#40;84&#44;6&#37;&#41;&#44; y en 2 casos &#40;15&#44;4&#37;&#41;&#44; la forma se hizo ligeramente m&#225;s anesf&#233;rica a pesar de la t&#233;cnica&#46; En el caso en el que ya exist&#237;a deformidad en bisagra previamente a la intervenci&#243;n&#44; esta no se modific&#243; tras la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones observadas &#40;11 &#91;84&#44;6&#37;&#93;&#41; comprendieron la infecci&#243;n del trayecto de los tornillos &#40;7 casos&#44; 53&#44;8&#37;&#41; que fueron tratados mediante antibioterapia oral excepto en uno de los casos&#44; que requiri&#243; ingreso para tratamiento antibi&#243;tico intravenoso&#44; la rotura de al menos uno de los tornillos &#40;2 casos&#44; 15&#44;4&#37;&#41; que involucr&#243; un tornillo supraacetabular y otro femoral respectivamente y que no requiri&#243; de intervenci&#243;n y&#44; finalmente&#44; en 2 ocasiones &#40;15&#44;4&#37;&#41; se produjo el desacople del fijador externo por fracaso al nivel de su bisagra o cabezal proximal&#44; que precis&#243; de la fabricaci&#243;n artesanal de un nuevo sistema por medio de una anilla de acero inoxidable &#40;en un caso el fracaso fue exclusivamente al nivel de la bisagra y en el otro tanto en la bisagra como en el acople del T-Clamp&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; El aflojamiento de al menos uno de los tornillos fue observado en todos los casos&#44; lo que en ning&#250;n caso provoc&#243; inestabilidad en el montaje&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han aplicado distracci&#243;n articulada a caderas con colapsos m&#237;nimos para mantener la altura epifisaria&#44; habiendo sido referidos los resultados con preservaci&#243;n de la altura epifisaria y la detenci&#243;n del colapso epifisario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Nuestros resultados muestran que a corto plazo existe una detenci&#243;n de la deformaci&#243;n cef&#225;lica con la aplicaci&#243;n del tratamiento&#44; evitando las deformidades progresivas que el curso natural de la enfermedad ocasionar&#237;a&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A corto plazo se ha objetivado una mejor&#237;a del balance articular activo y pasivo&#44; disminuci&#243;n del dolor&#44; as&#237; como de la subluxaci&#243;n supero-lateral en el tratamiento de la necrosis avascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y en la enfermedad de Perthes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span></a>&#44; datos que son extrapolables a los obtenidos en nuestra serie&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores&#44; como Segev<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> y Kocaoglu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; acompa&#241;an la distracci&#243;n de la cadera de tenotom&#237;as y liberaci&#243;n capsular&#59; en nuestro caso&#44; desechamos el uso de tenotom&#237;as de aductores y psoas por haberse mostrado totalmente ineficaz en estudios previos&#44; dado que la contractura no solo es del m&#250;sculo adductor longus&#44; sino de todo el complejo muscular que acompa&#241;a a la cadera&#46; Adem&#225;s&#44; la secci&#243;n miotendinosa vuelve a curarse espont&#225;neamente en cuesti&#243;n de 2-3 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados a largo plazo descritos en la bibliograf&#237;a&#44; como los presentados por Segev&#44; con resultados tras la maduraci&#243;n esquel&#233;tica tras un seguimiento medio de 5&#44;7 a&#241;os&#44; concretaron que si bien sus descripciones preliminares a corto plazo hab&#237;an demostrado una mejor&#237;a de la esfericidad de la cabeza femoral&#44; tras la maduraci&#243;n esquel&#233;tica esta morfolog&#237;a se asemejaba m&#225;s a la encontrada previamente al inicio del tratamiento&#46; Sin embargo&#44; los resultados cl&#237;nicos fueron calificados como satisfactorios por los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; actualmente no existen estudios con un tiempo de seguimiento suficiente como para demostrar la disminuci&#243;n del riesgo de requerir artroplastia total de cadera&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una t&#233;cnica quir&#250;rgica reproductible y de relativa sencillez&#44; pero no exenta de complicaciones&#44; que si bien son banales&#44; como hemos podido comprobar alcanzan la pr&#225;ctica totalidad de los casos tratados&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones m&#225;s frecuentes son las infecciones en el trayecto de los tornillos y su rotura&#44; que habitualmente tienen car&#225;cter leve y se tratan de manera rutinaria sin producir secuelas&#46; Algunos autores han relacionado la infecci&#243;n de los tornillos con un aumento del riesgo de infecci&#243;n de la potencial artroplastia de cadera que requerir&#225;n estos pacientes en el futuro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Su incidencia var&#237;a entre el 75 y el 95&#37; seg&#250;n las series&#44; existiendo aproximadamente un 5-10&#37; de casos en los que la magnitud de la infecci&#243;n requiere la retirada del material&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aflojamiento de los tornillos se trata de una complicaci&#243;n frecuente en aquellos casos en los que utilizamos un sistema con &#250;nicamente 2 tornillos en los extremos&#46; Para evitar esta complicaci&#243;n recomendamos la utilizaci&#243;n de 3 tornillos a nivel supraacetabular y otros 3 en di&#225;fisis femoral&#44; de modo que en caso de la eventual aparici&#243;n de aflojamiento de uno de los tornillos&#44; persista una buena fijaci&#243;n por parte de los restantes&#46; Actualmente&#44; se recomienda el uso de superficies roscadas recubiertas de hidroxiapatita que favorecen la integraci&#243;n del tornillo y disminuye la oste&#243;lisis circundante&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rotura de los tornillos no siempre guarda relaci&#243;n con la presencia de un antecedente traum&#225;tico&#46; Algunos autores han relacionado este evento con factores de riesgo como una distracci&#243;n a elevada velocidad y a pacientes de alto peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fracaso del conector es una complicaci&#243;n caracter&#237;stica de los fijadores externos unilaterales articulados&#44; y puede conllevar la p&#233;rdida de la posici&#243;n de abducci&#243;n de 15-20&#730;&#46; Son muchos los estudios que han demostrado que el fracaso al nivel de la bisagra del fijador es la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente de fracaso mec&#225;nico&#44; por lo que algunos autores abogan por la cementaci&#243;n con PMMA en el momento de la cirug&#237;a&#44; o la introducci&#243;n de un cerclaje met&#225;lico&#46; Es necesario puntualizar que el fabricante del producto realiz&#243; durante el a&#241;o 2014 una modificaci&#243;n de las instrucciones de uso frecuente del componente utilizado como bisagra <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Self-aligning articulated body for DAF&#41;</span> en el que no se recomienda utilizar esta pieza en la artrodiastasis de cadera pedi&#225;trica&#44; lo que podr&#237;a estar relacionado con el fracaso de la misma observado durante nuestra revisi&#243;n&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones graves son escasas y prevenibles por medio de una correcta t&#233;cnica quir&#250;rgica&#46; La bisagra debe situarse sobre el centro de rotaci&#243;n de la cadera&#46; De no ajustarnos a esta premisa&#44; el movimiento resultar&#225; doloroso&#44; limitado y con mayor tendencia al aflojamiento de los tornillos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distracci&#243;n fisaria se trata de una complicaci&#243;n poco com&#250;n&#44; habi&#233;ndose descrito un &#250;nico caso en la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; sin haberse podido identificar la causa&#46; Se trat&#243; de una condrodiastasis de 1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que se produjo en ausencia de cl&#237;nica dolorosa&#46; La &#250;nica secuela a los 8 a&#241;os de seguimiento fue rigidez en la cadera&#46; Los autores propusieron como teor&#237;a un aumento de las adherencias intraarticulares que favorecieron la distracci&#243;n de la ep&#237;fisis&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de utilizar tornillos de di&#225;metro inferior a 1&#47;3 del di&#225;metro de la di&#225;fisis femoral&#44; la debilidad producida al nivel de los orificios puede dar lugar a la aparici&#243;n de fracturas ante traumatismos de baja energ&#237;a&#46; En este caso&#44; puede utilizarse una prolongaci&#243;n del fijador externo para su tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras t&#233;cnicas quir&#250;rgicas no han demostrado resultados adecuados en el Perthes tard&#237;o&#44; presentando complicaciones de mayor gravedad&#46; Los resultados presentados por Noonan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> mostraron sobre una serie de 18 caderas a las que se realizaron osteotom&#237;as varizantes un caso que tras el fracaso del material de osteos&#237;ntesis requiri&#243; artrodesis&#44; un caso de infecci&#243;n&#44; 7 casos con cojera residual y 10 casos con discrepancia de longitud de los miembros inferiores&#46; En la revisi&#243;n sistem&#225;tica realizada por Hsu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> la realizaci&#243;n de osteotom&#237;as p&#233;lvicas tipo Shelf no demostr&#243; mejorar la funci&#243;n a largo plazo ni la aparici&#243;n de artrosis&#44; y es potencialmente susceptible de padecer complicaciones&#44; como la reabsorci&#243;n del injerto o la migraci&#243;n proximal&#44; si bien estas complicaciones no fueron encontradas en los trabajos revisados&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la artrodiastasis en Perthes de inicio tard&#237;o o de mal pron&#243;stico constituye una t&#233;cnica m&#237;nimamente invasiva con efectos beneficiosos&#44; como la mejor&#237;a del balance articular y la disminuci&#243;n del dolor&#44; con la ventaja de no comprometer la realizaci&#243;n de futuras cirug&#237;as en caso de ser requeridas&#46; Los presentes resultados muestran que aunque no existe una mejor&#237;a de la morfolog&#237;a tras el uso del fijador externo&#44; su uso en fases iniciales de necrosis mantiene la esfericidad cef&#225;lica&#46; De ah&#237; la importancia en operar estos enfermos al inicio de la enfermedad cuando la cabeza a&#250;n es m&#237;nimamente esf&#233;rica&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Nivel de evidencia</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Signos Rx riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duraci&#243;n tratamiento &#40;d&#237;as&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Trendelemburg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;88&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">113&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">43&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infecci&#243;n&#44; Rotura tornillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reosificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">168&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">123&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rotura bisagra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;84&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">147&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">22&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Supuraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">131&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Supuraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fragmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">127&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Supuraci&#243;n&#44; Rotura tornillo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fragmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">130&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rotura bisagra y uni&#243;n al T Clamp&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">121&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Supuraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reosificaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;Bisagra&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">156&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fragmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">103&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fragmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">126&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Supuraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;95&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fragmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">102&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Supuraci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="12" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Promedio</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;93&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">124&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">Dest</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;87&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;85&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#44;64&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">M&#237;nimo</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">M&#225;ximo</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">168&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Octubre 174 11 185
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2024 Junio 136 13 149
2024 Mayo 191 16 207
2024 Abril 129 21 150
2024 Marzo 143 11 154
2024 Febrero 163 20 183
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