Reparación de las lesiones crónicas del manguito rotador mediante diferentes compuestos | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Para determinar el alargamiento relativo producido en el brazo intervenido se utilizan 3 líneas principales, la línea epicondilar, la línea del eje diafisario y una tercera línea, perpendicular a la línea del eje diafisario, y que atraviesa el punto más lateral e inferior del acromion. El alargamiento viene determinado por la diferencia en la distancia acromion epicóndilo (A-C) entre el brazo operado y el contralateral." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Villodre-Jiménez, V. Estrems-Díaz, J. Diranzo-García, A. Bru-Pomer" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Villodre-Jiménez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Estrems-Díaz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Diranzo-García" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "A." 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Las roturas del manguito afectan aproximadamente al 30% de la población mayor de 60 años y hasta casi el 60% de los mayores de 80. Solo en Estados Unidos se realizan unas 450.000 operaciones al año, con unos costes médicos directos que alcanzan los 7 billones de doláres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">2</a>. Aunque algunos estudios abogan por el tratamiento conservador de las roturas completas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">3</a>, el tratamiento más empleado es la reparación quirúrgica. Sin embargo, a pesar de los buenos resultados clínicos, se recogen porcentajes de rerrotura tras su reparación que oscilan entre un 16 y un 94% según las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">4-10</a>, y aunque los resultados clínicos tras la rerrotura son superiores a la no sutura de un tendón dañado, estos se acompañan de una disminución de la fuerza y un menor balance articular si lo comparamos con un tendón sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">11</a>.Con el fin de disminuir la tasa de fracaso de esta reparación se han desarrollado mejoras técnicas que pretenden incrementar la fortaleza mecánica de la sutura y que están en relación tanto con el implante como con la configuración de la sutura. Existen anclajes metálicos, de materiales reabsorbibles, poli¿meros de termoplástico, compuestos únicamente de suturas, suturas transóseas, y todas ellas con diferentes tipos de configuración: simple, tipo Masson-Allen modificado, configuraciones en «doble hilera» (teóricamente superiores biomecánicamente, pero que no han demostrado aún proporcionar resultados funcionales superiores)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">12</a>. Lo cierto es que a pesar de estas mejoras, tanto en los implantes como en la propia técnica, el porcentaje de fracaso de la sutura continúa siendo elevado, lo que nos lleva a buscar otro tipo de estrategias que mejoren dicha reparación. Es aquí donde la ingeniería de tejidos podría jugar un papel esencial.Son muchos los estudios experimentales que han empleado factores de crecimiento en el proceso de reparación de lesiones del manguito. La familia de las proteínas morfogenéticas óseas (BMP) son los factores de crecimiento con capacidades osteoinductivas más potentes, y hay varios estudios experimentales que sugieren beneficios de estos en el tratamiento de las lesiones del manguito rotador mejorando las propiedades biomecánicas y favoreciendo la diferenciación tendinosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">13-16</a> en otros, sin embargo, este papel no es tan claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">17</a>. Así mismo, son muchos los biomateriales que se han probado in vitro, en animales de experimentación o en humanos, con la finalidad de promover la reparación de las lesiones. Los transportadores no solo se emplean como materiales pasivos, permitiendo al tejido circundante crecer sobre él actuando como andamiaje para el mismo, sino que también juegan un papel activo como transportadores para factores de crecimiento o células<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">18</a>. El resumen de esto es que la elección del biomaterial resulta crítica para el éxito o fracaso del desarrollo de los procedimientos de ingeniería tisular. Este trabajo emplea la combinación de alginato y quitina como transportador de factores de crecimiento. Ambos transportadores han sido ampliamente empleados en procedimientos de ingeniería de tejidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">18-21</a>. Se trata de 2 materiales biocompatibles y biodegradables cuya principal ventaja como transportador híbrido es su superioridad mecánica con respecto a cualquiera de los 2 transportadores aislados. Además, a diferencia de los transportadores de alginato o de quitina aislados, el transportador híbrido puede preparase con soluciones de ph neutro, ofreciendo la ventaja adicional de incorporar de forma uniforme proteínas o fármacos en el seno de su matriz sin o con una mínima desnaturalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">22</a>.Nuestra hipótesis por tanto es la siguiente:La aplicación de rhBMP-2 vehiculizada en el transportador adecuado, en el contexto de una lesión crónica del manguito rotador, puede contribuir a la mejora histológica y biomecánica en el proceso de reparación tras la intervención quirúrgica.Material y métodosPara la realización de este estudio se emplearon un total de 62 ratas macho tipo Sprague-Dawley de 8 meses de edad con pesos comprendidos entre 480 y 850g. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Experimentación Animal de nuestro centro y se siguieron todas las normas de la legislación internacional para la experimentación animal (86/609/CEE).Obtención de los rhBMP-2 y transportadoresLa rhBMP-2 fue suministrada por Noricum (lote B02B05) como en procedimientos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">12</a>.Con relación a los transportadores empleados, las muestras implantadas presentan el siguiente código:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Alginato más quitina: doble control (DC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">-Alginato-rhBMP-2 más quitina: control de quitina (CQ).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Alginato más quitina-rhBMP-2: control de alginato (CA).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">-Alginato-rhBMP-2 más quitina-rhBMP-2: doble muestra (DM).</li></ul>El alginato se preparó (Alginic Acid, A28309 Sigma Aldrich) al 2% en ácido acético al 1%. Se dejó agitando 2h a temperatura ambiente y se filtró por 0,22μm en esterilidad preparando proporciones de 200μl de volumen final en campana de flujo laminar vertical.La muestra CQ se preparó con alginato 160μl y 40μl de proteína rhBMP-2 (1mg/ml). Se dejó en agitación a 4°C o/n (over night). Al día siguiente se mezcló con 3mg aproximadamente de quitina (Chitin, C3641 de Sigma Aldrich) en polvo estéril por radiación gamma. Mediante pipeteo constante se mezcló nuevamente para posteriormente realizar el filme en condiciones estériles. El solvente se dejó secar 24h (técnica de evaporación de solvente).La muestra CA se preparó igual, pero el alginato no llevaba la proteína rhBMP-2, sino que esta se añadió a 3mg de quitina. La quitina con proteína (40μl) se llevó a agitación o/n a 4°C. El alginato fue preparado al día siguiente y se mezcló con la quitina y proteína preparando filmes en las mismas condiciones.La muestra DC se preparó el mismo día de los filmes, mezclando 200μl de alginato al 2% con 3mg de quitina para posteriormente realizar el filme. Se dejó secar 24h hasta el día siguiente.La muestra DM contiene proteína en los 2 transportadores; 140μl de alginato al 2% y 40μl de rhBMP-2. Se llevó a agitar a 4°C o/n junto con otro tubo de ensayo que contenía los 3mg de quitina y 40μl de proteína. Al día siguiente se mezclaron los contenidos de ambos tubos de ensayo y se preparó el filme.Los filmes se implantaron tras sumergirlos en cloruro cálcico al 0,2M y filtrado previo en condiciones estériles.Técnica quirúrgicaLos animales intervenidos fueron sometidos a una inducción anestésica con medetomidina 0,3mg/kg (Domtor®, Pfizer, Madrid, España) y fentanilo 0,3mg/kg (Fentanest®, CERN Pharm, Barcelona, España), ambos intraperitoneales. El mantenimiento se realizó con isoflorano al 2% (Isoflo®; Esteve, Barcelona, España). Se administró una primera dosis de antibioterapia al iniciar la anestesia (enrofloxacino 5mg/kg/24h s.c.) y al finalizar la cirugía se administró una dosis de antiinflamatorio (meloxicam 0,2mg/kg/24h s.c.) y analgésico (buprenorfina 0,1mg/kg/12h s.c). Con el animal en decúbito supino fijando el miembro a intervenir en abducción y rotación interna se procede a la incisión quirúrgica de la piel de la zona anterior del hombro mediante el empleo de microscopio microquirúrgico Leica MC 1 (Leica Microsystems, Schweiz). A continuación se diseca el plano subcutáneo hasta llegar al músculo deltoides, que se abre mediante una incisión en «T» desinsertando los vientres anterior y medio, quedando expuesto el tendón supraespinoso; este se marca con Prolene® 5-0 (Ethicon, Johnson and Johnson, EE.UU.) y a continuación se secciona con la punta de un bisturí del n.o 11 perpendicular a su eje mayor y a una distancia de 4mm de su inserción, resecando el muñón tendinoso resultante hasta el troquíter y desbridando, con el bisturí, los restos del mismo en su inserción, provocando su retracción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Durante la técnica quirúrgica se tuvo especial cuidado en mantener intactos el resto de tendones del manguito y las estructuras de la articulación escapulohumeral. Finalmente se reinsertó el deltoides al acromion, clavícula y trapecio con Poliglactin 910 (Vicryl® 5-0) y se cerró la piel con puntos simples de sutura.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Durante los 3 primeros días los animales recibieron tratamiento antibiótico, antiinflamatorio y analgésico según dosis previas. Durante todo el postoperatorio se les permitió movilidad libre dentro de las limitaciones propias de la estabulación. La superficie de cada jaula era de 800 cm2 y 14cm de altura, y la temperatura se mantuvo entre los 20–24°C con una humedad relativa del 65% y periodos de exposición a la luz de 12h. Los animales eran alimentados con una dieta estándar (Panlab SL) y agua según necesidad.Se procedió a la aleatorización de los animales de experimentación mediante programa informático (Excel, Microsoft, Redmond, VA, EE.UU.).Transcurridas 16 semanas del proceso anterior, ya generado el modelo de lesión crónica, como ha sido constatado en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">23,24</a> se procede a la reparación tendinosa mediante sutura transósea con Prolene® 6/0 (Ethicon, Johnson and Johnson, EE.UU.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) de forma aislada o con el empleo adicional de un transportador de quitina/alginato sin/con rhBMP-2.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Las ratas fueron divididas en 5 grupos en función del tipo de reparación tendinosa que se realizó:Grupo I: grupo control C. Para la realización de este grupo de estudio se incluyeron un total de 10 ratas. Tras la sección se procedió a la reparación del tendón mediante sutura transósea con Prolene® sin aportarse otros tipos de materiales.Grupo II: grupo doble control DC. Para la realización de este grupo de estudio se incluyeron un total de 10 ratas. Tras la sección tendinosa se procedió a la reparación del mismo a las 4 semanas mediante la misma sutura que en el grupo anterior, aportándose además un parche de alginato y quitina. Dicho parche se suturó con puntos sueltos alrededor del tendón mediante material no reabsorbible polipropileno 7/0 (Prolene® 7/0 Ethicon, New Jersey, EE.UU.). Los resultados se evaluaron de la misma forma que el grupo anterior con el mismo número de muestras.Grupo III: grupo control alginato CA. En este grupo de estudio se incluyeron 10 ratas con una reparación tendinosa empleándose la sutura descrita previamente y un parche de quitina con BMP-2 y alginato sin BMP-2. El análisis de los resultados se corresponde al descrito en los grupos previos.Grupo IV: grupo control quitina CQ. Para este grupo de estudio se intervinieron 10 ratas con sutura del tendón supraespinoso la cuarta semana de la sección del mismo. Se aportó además un parche con quitina sin BMP-2 y alginato con BMP-2.Grupo V: grupo doble muestra DM. Para esta parte del estudio se suturaron 10 tendones del supraespinoso previamente seccionados. En el mismo acto quirúrgico se aportó un parche con quitina con BMP-2 y alginato con BMP-2 para analizar los resultados tanto histológicos (n=5) como biomecánicos (n=5).Al finalizar el periodo de observación, los animales fueron sacrificados y consecutivamente se procedió a la extracción de las piezas mediante amputación interescapulotorácica. Las muestras se conservaron a –20°C hasta la realización del estudio biomecánico previo al cual se procedió a su descongelación a temperatura ambiente.Evaluación macroscópicaSe determinó la existencia de la lesión crónica durante la primera fase del procedimiento (ausencia de continuidad tendinosa y presencia de una brecha entre el tendón marcado y su inserción en el troquíter), y la presencia de reparación tendinosa (continuidad macroscópica del tendón lesionado), rerrotura (falta de continuidad) y atrofia muscular tras el sacrificio del animal de experimentación.Estudio biomecánico e histológicoLa preparación de las muestras para su estudio biomecánico consistió en embutir la extremidad sobre una resina tipo epoxi (Araldit Rápido-Ceys®) dentro de unos tubos de plástico que se sujetaron por mordazas de la máquina de tracción, permitiendo realizar un ensayo de tracción uniaxial. Para aumentar la fuerza de rozamiento entre la extremidad y la resina se envuelve la escápula y el húmero con una goma elástica y se depositan unas gotas de pegamento sobre el contacto goma-extremidad. Es importante que el pegamento no llegue a la zona de la articulación. Una vez que la resina se haya enfriado y haya adquirido cierta resistencia, hacemos lo mismo en el extremo de la escápula. Para mantener la humedad durante todo este tiempo, se envuelve la articulación con una gasa húmeda y además se deja puesto un humificador para mantener esta también en el ambiente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Las muestras se introdujeron formando un ángulo de 90° (posición fisiológica). Los tendones del manguito rotador se pusieron a prueba en paralelo al eje longitudinal del tendón supraespinoso en su posición fisiológica. La velocidad de tracción durante las pruebas ascendió a 1,8mm/min. Las muestras se sometieron a ciclos de cargas de hasta 10 Newtons (N) para ratas de 451-600g y 5N para ratas con pesos de 300 a 450g; se descargaron hasta llegar al punto inicial y se repitió la carga de nuevo varios ciclos hasta llegar al punto de fallo.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Todos los ensayos biomecánicos se realizaron utilizando una máquina de tracción (Instron 5866®) que registraba los valores de carga máxima en N y de deformación en mm; secundariamente se calculó la rigidez del tendón ensayado. Las definiciones de los valores registrados fueron: carga máxima: fuerza necesaria para la rotura del tejido de forma permanente; deformación o deformidad: desplazamiento utilizado para modificar la forma inicial del tendón; rigidez: la rigidez del tendón reparado se define como la pendiente de la carga máxima dividida por el desplazamiento en el punto de fallo o carga máxima.Para el estudio histológico, tras ser fijadas las muestras en una solución de formaldehído al 4%, descalcificadas con una solución de EDTA, embebidas en parafina y cortadas con microtomo, se realizaron tinciones con hematoxilina eosina, tricrómico de Masson y rojo sirio. La evaluación de las piezas fue realizada por un patólogo que desconocía el grupo experimental al que pertenecía la muestra. Para realizar la valoración de las tinciones histológicas, tanto en los casos de lesión crónica como en los casos de reparación, se utilizó una escala de valoración semicuantitativa basada en las empleadas en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">25,26</a>, con la cual se evaluaron los siguientes parámetros:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">1.Matriz extracelular de colágeno: orientación de las fibras que discurren de forma paralela o bien edema y desorganización de las fibras.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">2.Zona de transición de tendón a hueso: trabeculado de transición normal entre hueso y tendón, presencia de haces de colágeno con orientación menos uniforme o ausencia de zona de transición.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">3.Inflamación de la bursa: presencia o ausencia de infiltrado inflamatorio en la bursa que rodea a la matriz tendinosa: linfocitos, mastocitos, macrófagos, etc.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">4.Proliferación vascular: presencia de arteriolas que discurren de forma paralela a las fibras de colágeno, vascularización irregular o presencia de vasos de pared delgada que discurren de forma desorganizada, incluso perpendiculares a las fibras de colágeno.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">5.Celularidad: presencia de tenocitos (células alargadas con un pequeño núcleo), presencia de células con núcleo redondeado y aumento de la celularidad.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">6.Degeneración grasa: presencia o ausencia de adipocitos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">7.Metaplasia condroide: ausencia de condrocitos o presencia de condrocitos dentro de la matriz tendinosa.</li></ul>Se estableció una escala general o score de 4 puntos, cuantificando cada parámetro previamente descrito mediante 4 valores que correspondían a: 0 normalidad, 1 leve, 2 moderado, 3 severo. Por lo tanto, el tejido normal puntúa 0 y el peor resultado suma 15 puntos. Los parámetros que se evaluaron se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Análisis estadísticoSe realizó durante el diseño del estudio un cálculo del poder estadístico empleando datos publicados previamente que detectaran diferencias de al menos un 25% en la carga necesaria hasta el fracaso o fallo de la reparación. De esta manera se determinó que eran precisos 10 especímenes por grupo para el estudio biomecánico, lo que proporcionaría una potencia estadística cercana al 80% con un error tipo I de 0,005.El análisis de datos se inició con un estudio de la normalidad de las distribuciones. Para ello, debido al tamaño poblacional, se realizó el test de Saphiro-Wilk, comprobando así que no cumplía los requisitos de una distribución normal. Posteriormente, teniendo en cuenta las características y los datos obtenidos del estudio de la normalidad, para la comparación intergrupal se realizó el test no paramétrico Kruskal-Wallis. Se fijó el nivel de significación estadística en p<0,05.ResultadosDoce animales fallecieron a consecuencia de complicaciones anestésicas y durante el postoperatorio inmediato, por lo que fueron repuestos para completar el número experimental predeterminado para la realización del estudio.Resultados macroscópicosTras el primer tiempo del procedimiento quirúrgico se objetivó en la evaluación macroscópica la presencia de una rotura del tendón en su inserción en el troquíter con retracción del tendón en el 100% de los casos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Al reparar dicha lesión se consiguió restaurar la inserción tendinosa en el troquíter en todos los casos, sin embargo, en 3 de ellos esta sutura se encontraba con excesiva tensión. En la evaluación macroscópica final, después del sacrificio de los animales, se objetivó la continuidad del tendón en todos los animales salvo en 3 casos, en los que existía una rerrotura y que coincidían con los 3 casos en los que la sutura quedó a tensión. Así mismo, en 6 casos hallamos algún tipo de calcificación macroscópica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las características macroscópicas de las piezas de estudio.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Resultados histológicosEn el grupo I se observa metaplasia condroide y desorganización de las fibras de colágeno como consecuencia de la degeneración tendinosa así como un incremento de la vascularización. En el grupo II predomina la desorganización de las fibras de colágeno, la aparición de fibroblastos y la ausencia de una correcta transición hueso-tendón con ausencia de zonas fibrocartilaginosas, como sucede de forma natural en el tendón. En los grupos III y IV, a diferencia de los 2 anteriores, las fibras aparecen más ordenadas y la vascularización es menor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Finalmente, en el grupo V el componente inflamatorio es considerablemente menor y la transición tendinosa entre el hueso y el tendón presenta un aspecto muy similar al encontrado en condiciones fisiológicas.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>La puntuación histológica alcanzada por los grupos con transportador con o sin rhBMP-2 (grupos II, III, IV, V) resulta significativamente superior (p<0,05) a la alcanzada por el grupo con solo sutura (grupo I). A su vez, comparando la puntuación total alcanzada por los grupos que contienen rhBMP-2, en la escala de valoración histológica hemos hallado de manera estadísticamente significativa una menor puntuación del grupo V en relación con los grupos III y IV respectivamente. Los resultados se encuentran resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Evaluación biomecánicaAl realizar la comparación entre los 5 grupos se observó que los hombros del grupo V ofrecían menor rigidez que los hombros de los demás grupos, siendo las diferencias estadísticamente significativas solo en relación con los grupos I y II (p=0,029, p=0,003). La carga máxima media hasta el fracaso fue de 48,3N para el grupo I, 62,6N para el grupo II, 56N para el grupo III, 49,4N para el grupo IV y 62,9N para el grupo V. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se recogen los resultados de dicha evaluación.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>DiscusiónEl principal objetivo de la cirugía del manguito rotador es la reparación de la rotura tendinosa con el fin de restablecer la continuidad entre el músculo y el hueso, de modo que se pueda recuperar la fuerza y la función.Los desgarros agudos del manguito deben repararse de forma urgente, si es posible dentro de las primeras 3 semanas. Desafortunadamente, esta situación no es la que nos encontramos en nuestra práctica clínica diaria. Lo habitual es que acudan a nuestra consulta pacientes con roturas crónicas donde el manguito se encuentra retraído, fibroso, con degeneración de los bordes tendinosos y atrofia muscular asociada. Este es el tipo de rotura que se acompaña de una elevada tasa de «fracaso» tras su reparación. Por todo esto, el modelo experimental que hemos empleado de lesión crónica es un modelo que se aproxima bastante al escenario real con el que nos encontramos a diario.La mayoría de los trabajos publicados en modelos animales utilizaban lesiones agudas en sus estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">27,28</a>, sin tener en cuenta que la respuesta reparativa depende de si la lesión tiene una evolución aguda o crónica, ya que en las lesiones crónicas la característica predominante es la degeneración tendinosa, y la calidad tendinosa influye en la respuesta reparativa. Algunos autores, como Gimbel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">29</a>, en modelos de lesión crónica han observado una regeneración natural del tendón. En nuestro estudio, no hemos evidenciado regeneración tendinosa alguna. Los resultados macroscópicos constataban la presencia de un agujero o brecha en la zona donde debía estar presente el tendón supraespinoso, no existiendo por lo tanto una recuperación natural del tendón en el momento de la reintervención, lo que confirma la validez del modelo empleado. La ausencia de esta actividad de regeneración espontánea podría estar en relación con la edad de los animales empleados. Hay estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">30</a> que emplean animales jóvenes en el modelo de lesión; nosotros hemos empleado animales más maduros (8 meses de edad) en los que la respuesta reparativa se encuentra ya de por sí considerablemente disminuida, reproduciendo más exactamente lo acontecido en el humano.Nuestra hipótesis de partida era que el empleo del transportador seleccionado en combinación con rhBMP-2 mejoraba el proceso de reparación, tanto histólogica como biomecánicamente.Los resultados histológicos indicaron una mejoría en la calidad tendinosa de los hombros que tenían transportador, incluso sin rhBMP-2, con respecto a los del grupo I reparados únicamente con Prolene®. Esto podría estar relacionado con 2 hechos. Por un lado creemos que el transportador puede proporcionar resistencia a las enzimas responsables de la degeneración tendinosa disminuyendo de alguna manera el proceso inflamatorio, y por otro lado, el transportador refuerza la sutura tendinosa proporcionando un apoyo biomecánico adicional a la sutura. En este sentido, la combinación del alginato con la quitina resulta esencial. Hay muchos materiales que pueden emplearse en los procesos de ingeniería tisular pero pocos que reúnan las características idóneas. Debe tratarse de un material biodegradable, pero capaz de proporcionar un soporte mecánico adecuado hasta que el tejido tendinoso se regenere.El transportador que hemos empleado aquí une un material extremadamente biocompatible, como es el alginato, con otro, la quitina, que ha demostrado una excelente capacidad de adhesión celular en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">20</a>. Esta capacidad parece estar en relación con la naturaleza catiónica del biomaterial que permite interacciones electrostáticas con aniones como glicosaminoglicanos, proteoglicanos, etc.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">21</a>. Dichas interacciones sirven como mecanismo para la retención y el reclutamiento de células, factores de crecimiento y citoquinas, lo que convierte a este transportador en un material híbrido ideal en los procesos de ingeniería tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">31</a>. Otra ventaja adicional es que los fibroblastos embebidos en este transportador producen principalmente colágeno tipo I, que es el colágeno mayoritario en el tendón y ligamento sanos frente al colágeno tipo III, que es el mayoritario en los tendones y ligamentos lesionados y que además es biomecánicamente inferior al tipo I.Por otro lado, los resultados obtenidos por el grupo V (grupo doble muestra) resultan ser superiores. Es decir, cuando añadimos la proteína morfogenética ósea (rhBMP-2) asociada a los 2 biomateriales (quitina y alginato) que constituyen nuestro transportador híbrido, la calidad de la reparación es mejor, de manera estadísticamente significativa, que en el resto de los grupos. Biomecánicamente, la rigidez de los tendones que tienen rhBMP-2 resulta inferior a la del resto de los grupos (aunque de manera significativa solo con respecto a los grupos que no contienen rhBMP-2). Esto se justifica por la presencia de una mayor elasticidad en los tendones que contienen rhBMP-2. Al incrementarse la deformación por la mayor elasticidad, el resultado del cociente carga/deformidad que es a lo que corresponde la rigidez disminuye. Entre 2 materiales con igual carga máxima en el punto de rotura es más frágil el que presente menor deformidad antes de romperse y, por lo tanto, el que menos energía haya absorbido antes de la rotura. Por lo que contrariamente pueda parecer, al evaluar los resultados, los tendones reparados con el transportador y rhBMP-2 resultaban más resistentes.La acción in vitro de la BMP-2 sobre células tendinosas pertenecientes al manguito rotador ha sido analizada en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">32</a>. La aplicación de la BMP-2 incrementa la producción de colágeno tipo I de manera significativa, aunque no su expresión.Varios autores apoyan estos resultados. Pelled et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">33</a> analizaron la histología y biomecánica del tendón de Aquiles de ratones tratados con cirugía y compuestos BMP-2 y la proteína intracelular SMAD8. El análisis histológico reveló una mejor distribución celular y una mayor recuperación funcional del grupo tratado con ambos compuestos. De igual manera, Kim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">34</a> consiguen mejorar la reparación a nivel de la unión óseo-tendinosa introduciendo BMP-2 vehiculizada en colágeno en el sitio de inserción de los anclajes destinados a la reparación del tendón patelar de conejos. Con la adición de la proteína, no solo se conseguía mejorar las características histológicas de la reparación, sino que además se incrementaba considerablemente la fortaleza mecánica de la misma. Chen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">35</a>, mediante el empleo de células procedentes de periostio junto con BMP-2 vehiculizadas en un hidrogel (polietilenglicol diacrilato), comprueban que a las 8 semanas se incrementa la formación de fibrocartílago y hueso en la unión óseo-tendinosa en lesiones del manguito rotador en conejos. Con técnicas de inmunohistoquímica se evidencia la presencia de agrecanos y colágeno tipo II. Finalmente, comprueban en los estudios biomecánicos un incremento de la carga que es capaz de soportar el tendón antes de su fallo a dicho nivel. La única duda que nos queda en este estudio es cuánto atribuir a cada uno de los elementos empleados en la ingeniería de tejidos, ¿se debe la mejora al empleo de la BMP-2, de las células, o a la combinación de ambos elementos? En este sentido, la contribución de las células al proceso reparador, aunque no es el objeto de nuestro estudio, sigue siendo motivo de controversia. Mientras que hay autores que han podido constatar cómo su empleo mejoraba la carga máxima que es capaz de soportar el tendón<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">36</a>, para otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">37</a> la utilización de células troncales derivadas de lipoaspirado no recrea la organización celular de la entesis ni mejora las propiedades biomecánicas de la misma.En nuestro estudio, obtuvimos una mejor regeneración tendinosa en todos los grupos con transportador comparado con solo sutura, y cuando el transportador se asocia a rhBMP-2 estos resultados mejoran. Parece que a mayor concentración de rhBMP-2, mejores características del tejido de regeneración. No se detectaron diferencias entre el grupo control alginato y control quitina lo que sugiere la ausencia de diferencias bioquímicas en relación con la unión de la proteína morfogenética a uno u otro componente del transportador híbrido. La mayor tasa de rerroturas encontradas en el grupo control alginato se atribuyen a la presencia en este grupo de un mayor número de suturas a tensión con relación a una mayor retracción del tendón al crear el modelo de lesión crónica, y no a las características del transportador en sí.Por lo tanto, según los resultados que hemos obtenido, podríamos concluir que el empleo de rhBMP-2 vehiculizada en un transportador híbrido de alginato y quitina parece tener un efecto beneficioso en la reparación tendinosa a nivel de la interfaz tendón-hueso, y dichos cambios parecen influir en la mejora de las propiedades biomecánicas del tendón. No obstante, debido a la cantidad de factores que intervienen en la respuesta reparativa, son necesarios más estudios que optimicen aspectos como la dosis idónea de rhBMP-2 y la durabilidad de los resultados obtenidos.Nivel de evidenciaNivel de evidencia IResponsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.FinanciaciónEste trabajo ha sido financiado a través de una beca concedida por la Fundación SECOT para la investigación Básica, 2013.AutoríaYL y CA han contribuido por igual a la realización del manuscrito.Conflicto de interesesLos autores declaran no presentar conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres789192" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec787581" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres789193" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Aim" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec787582" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Obtención de los rhBMP-2 y transportadores" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Evaluación macroscópica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Estudio biomecánico e histológico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Resultados" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Resultados macroscópicos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultados histológicos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Evaluación biomecánica" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Autoría" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-12-09" "fechaAceptado" => "2016-07-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec787581" "palabras" => array:5 [ 0 => "Proteína morfogenética ósea" 1 => "Reparación" 2 => "Manguito rotador" 3 => "Biomateriales" 4 => "Ingeniería tisular" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec787582" "palabras" => array:5 [ 0 => "Bone morphogenetic protein" 1 => "Repair" 2 => "Rotator cuff" 3 => "Biomaterials" 4 => "Tissue engineering" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoLa reparación del manguito rotador se acompaña de una elevada tasa de rerrotura. Nuestro objetivo es determinar si el empleo de rhBMP-2 vehiculizada en un transportador híbrido mejora el proceso de reparación en lesiones crónicas del manguito. Material y métodosEstudio experimental en 62 ratas. A las 4 semanas de la lesión se llevó a cabo una sutura transósea y la asignación aleatoria a uno de los 5 grupos de estudio: 1) grupo control: solo sutura; 2) grupo doble-control: se aplicó además un transportador de alginato-quitina; 3) grupo control-alginato: se añadió rhBMP-2 al alginato; 4) grupo control-quitina: se añadió rhBMP-2 a la quitina, y 5) grupo doble-muestra: se añadió rhBMP-2 a ambos componentes. A los 4 meses se evaluaron los resultados mediante estudios biomecánicos e histológicos. ResultadosEn todos los casos se observó una brecha osteotendinosa macroscópicamente a las 4 semanas. La tasa de rerrotura fue del 7,5%, ocurriendo el 20% de ellas en el grupo control-alginato. En la evaluación histológica los mejores resultados se obtuvieron en el grupo doble muestra: 4,5 (3,3-5). La carga máxima soportada fue mayor en el grupo doble muestra 62,9N (59,8-69,4) presentando además una menor rigidez 12,7 (9,7-15,9). ConclusionesEl empleo de la rhBMP-2 vehiculizada en un transportador híbrido de alginato-quitina parece mejorar las características histológicas de la reparación e incrementar las propiedades biomecánicas del tendón en el contexto de una lesión crónica del manguito rotador." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "AimRotator cuff repairs have shown a high level of re-ruptures. It is hypothesised that the use of rhBMP-2 in a carrier could improve the biomechanical and histological properties of the repair. Material and methodsControlled experimental study conducted on 40 rats with section and repair of the supraspinatus tendon and randomisation to one of five groups: Group 1 (control) only suture; Group 2 (double control), suture and alginate-chitin carrier; Group 3 (alginate-control), the rhBMP-2 was added to the alginate; Group 4 (chitin-control) application of the rhBMP-2 to the chitin, and Group 5 (double sample): The two components of the carrier (alginate and chitin) have rhBMP-2. A biomechanical and histological analysis was performed at 4 weeks. ResultsA gap was observed in all cases 4 weeks after supraspinatus detachment. The re-rupture rate was 7.5%, with 20% of them in the control-alginate Group. Histologically the best results were obtained in the double sample group: 4.5 (3.3-5.0). Double sample were also able to support higher loads to failure: 62.9N (59.8 to 69.4) with lower rigidity 12.7 (9.7 to 15.9). ConclusionsThe use of alginate-chitin carrier with rhBMP-2 improves the biomechanical and histological properties of the repair site in a chronic rotator cuff tear." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Aim" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1137 "Ancho" => 2115 "Tamanyo" => 337133 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Creación de la lesión tendinosa: a) marcado del tendón con Prolene® y sección proximal a su inserción en el troquíter; b) retracción del tendón en la lesión crónica." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1789 "Ancho" => 1550 "Tamanyo" => 385683 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Reparación del tendón: a) realización del túnel transóseo; b) sutura transósea; c) parche de transportador rhBMP-2; d) sutura con transportador híbrido con rhBMP-2." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1159 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 232400 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Método de preparación de las muestras para el estudio biomecánico: a) pieza anatómica; b) tubos de plástico; c) ambos extremos de la extremidad embutidos en las piezas de plástico mediante una resina; d) colocación de la pieza en la máquina de tracción." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1418 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 185333 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Aspecto macroscópico de las piezas: a) buen aspecto macroscópico; b) calcificación y atrofia muscular; c) rerrotura tendinosa." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1378 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 445197 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Tinción hematoxilina-eosina y tricrómico de Masson 50×: a) grupo I; b) grupo II; c) grupo III; d) grupo IV; e) grupo V." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 771 "Ancho" => 1800 "Tamanyo" => 367636 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Reparación con transportador y rhBMP-2: a) tinción con hematoxilina-eosina. Zona de transición normal, presencia de haces de colágeno con orientación uniforme (++); b y c) tinciones con hematoxilina-eosina y rojo sirio. Matriz de colágeno con orientación paralela (+)." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Cada parámetro se cuantifica como: 0 normal; 1 leve; 2 moderado, y 3 severo. El tejido normal puntúa 0 puntos y el peor resultado 15 puntos." "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Matriz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inflamación de la bursa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibras de colágeno paralelas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibras más difusas y con bucles \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia de ondulación de forma regular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Infiltrado inflamatorio en el tendón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fibras irregulares y presencia de sustancias metacromáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1316638.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vascularidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Transición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Arteriolas paralelas a las fibras de colágeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Apariencia de zonas naturales en la transición hueso-tendón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Patrón vascular irregular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Zonas con lagunas en la zona de transición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumento de vasos con paredes delgadas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Lagunas y ausencia de transición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vasos perpendiculares a las fibras y de aspecto nodular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1316640.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Celularidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metaplasia condroide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Células alargadas y de núcleo delgado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ausencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Células alargadas con núcleos redondeados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Presencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumento de celularidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Zonas sin células \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1316637.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Parámetros de la escala general de evaluación histológica" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rotura tendinosa % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Atrofia muscular % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calcificación % \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doble control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Control quitina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Control alginato \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doble muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1316635.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características macroscópicas de los grupos de estudio" ] ] 8 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Valor de mediana (25-75 percentiles). A mayor puntuación, peor resultado.C: control; CA: control alginato; CQ: control quitina; DC: doble control; DM: doble muestra.p*: valor de significación estadística al comparar el grupo V con el resto de grupos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo I (C) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo II (DC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo III (CA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo IV (CQ) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo V (DM) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Celularidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (0-4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (0,5-2,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (0,2-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (0,5-3,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 (0,3-2,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inflamación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (1-3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (1,3-2,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1,0-1,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (2,2-3,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 (1-1,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Matriz y transición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (2,3-3,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 (1,0-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,5 (4-5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 (1-2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (4-10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,5 (4,5-9,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (3-10,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (5,5-11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,5 (3,3-5)* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">p* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p=0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p=0,042 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p=0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">p=0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1316636.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Puntuación obtenida por los diferentes grupos en la escala de evaluación histológica" ] ] 9 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Valor de mediana (25-75 percentiles)." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Carga máxima (N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rigidez (N/mm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">48,3 (32,2-62,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16,8 (10,2-23,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">62,6 (33,3-87,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15,8 (10,0-20,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">56,1 (52,0-65,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15,1 (6,0-21,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">49,4 (35,2-70,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13,6 (7,2-18,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">62,9 (59,8-69,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,7 (9,7-15,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1316639.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Valores obtenidos por los diferentes grupos en la evaluación biomecánica" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:37 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Correlation between MRI and arthroscopy in diagnosis of shoulder pathology" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A. 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Estadísticas

Investigación

Reparación de las lesiones crónicas del manguito rotador mediante diferentes compuestos

Repair of rotator cuff injuries using different composites

Y. Lopiza,

Autor para correspondencia

yaizalopiz@gmail.com

Autor para correspondencia.

, C. Arviniusa, C. García-Fernándeza, M.C. Rodriguez-Bobadab, P. González-Lópezb, A. Civantosc, F. Marcoa

a Unidad de Cirugía de Hombro y Codo, Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

b Unidad de Cirugía Experimental, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

c Instituto de Estudios Biofuncionales, Universidad Complutense, Madrid, España

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el tratamiento m&#225;s empleado es la reparaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Sin embargo&#44; a pesar de los buenos resultados cl&#237;nicos&#44; se recogen porcentajes de rerrotura tras su reparaci&#243;n que oscilan entre un 16 y un 94&#37; seg&#250;n las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">4-10</span></a>&#44; y aunque los resultados cl&#237;nicos tras la rerrotura son superiores a la no sutura de un tend&#243;n da&#241;ado&#44; estos se acompa&#241;an de una disminuci&#243;n de la fuerza y un menor balance articular si lo comparamos con un tend&#243;n sano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de disminuir la tasa de fracaso de esta reparaci&#243;n se han desarrollado mejoras t&#233;cnicas que pretenden incrementar la fortaleza mec&#225;nica de la sutura y que est&#225;n en relaci&#243;n tanto con el implante como con la configuraci&#243;n de la sutura&#46; Existen anclajes met&#225;licos&#44; de materiales reabsorbibles&#44; poli¿meros de termopl&#225;stico&#44; compuestos &#250;nicamente de suturas&#44; suturas trans&#243;seas&#44; y todas ellas con diferentes tipos de configuraci&#243;n&#58; simple&#44; tipo Masson-Allen modificado&#44; configuraciones en &#171;doble hilera&#187; &#40;te&#243;ricamente superiores biomec&#225;nicamente&#44; pero que no han demostrado a&#250;n proporcionar resultados funcionales superiores&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Lo cierto es que a pesar de estas mejoras&#44; tanto en los implantes como en la propia t&#233;cnica&#44; el porcentaje de fracaso de la sutura contin&#250;a siendo elevado&#44; lo que nos lleva a buscar otro tipo de estrategias que mejoren dicha reparaci&#243;n&#46; Es aqu&#237; donde la ingenier&#237;a de tejidos podr&#237;a jugar un papel esencial&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son muchos los estudios experimentales que han empleado factores de crecimiento en el proceso de reparaci&#243;n de lesiones del manguito&#46; La familia de las prote&#237;nas morfogen&#233;ticas &#243;seas &#40;BMP&#41; son los factores de crecimiento con capacidades osteoinductivas m&#225;s potentes&#44; y hay varios estudios experimentales que sugieren beneficios de estos en el tratamiento de las lesiones del manguito rotador mejorando las propiedades biomec&#225;nicas y favoreciendo la diferenciaci&#243;n tendinosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">13-16</span></a> en otros&#44; sin embargo&#44; este papel no es tan claro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; As&#237; mismo&#44; son muchos los biomateriales que se han probado in vitro&#44; en animales de experimentaci&#243;n o en humanos&#44; con la finalidad de promover la reparaci&#243;n de las lesiones&#46; Los transportadores no solo se emplean como materiales pasivos&#44; permitiendo al tejido circundante crecer sobre &#233;l actuando como andamiaje para el mismo&#44; sino que tambi&#233;n juegan un papel activo como transportadores para factores de crecimiento o c&#233;lulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El resumen de esto es que la elecci&#243;n del biomaterial resulta cr&#237;tica para el &#233;xito o fracaso del desarrollo de los procedimientos de ingenier&#237;a tisular&#46; Este trabajo emplea la combinaci&#243;n de alginato y quitina como transportador de factores de crecimiento&#46; Ambos transportadores han sido ampliamente empleados en procedimientos de ingenier&#237;a de tejidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18-21</span></a>&#46; Se trata de 2 materiales biocompatibles y biodegradables cuya principal ventaja como transportador h&#237;brido es su superioridad mec&#225;nica con respecto a cualquiera de los 2 transportadores aislados&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia de los transportadores de alginato o de quitina aislados&#44; el transportador h&#237;brido puede preparase con soluciones de ph neutro&#44; ofreciendo la ventaja adicional de incorporar de forma uniforme prote&#237;nas o f&#225;rmacos en el seno de su matriz sin o con una m&#237;nima desnaturalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hip&#243;tesis por tanto es la siguiente&#58;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de rhBMP-2 vehiculizada en el transportador adecuado&#44; en el contexto de una lesi&#243;n cr&#243;nica del manguito rotador&#44; puede contribuir a la mejora histol&#243;gica y biomec&#225;nica en el proceso de reparaci&#243;n tras la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de este estudio se emplearon un total de 62 ratas macho tipo Sprague-Dawley de 8 meses de edad con pesos comprendidos entre 480 y 850<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; El estudio fue aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Experimentaci&#243;n Animal de nuestro centro y se siguieron todas las normas de la legislaci&#243;n internacional para la experimentaci&#243;n animal &#40;86&#47;609&#47;CEE&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Obtenci&#243;n de los rhBMP-2 y transportadores</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rhBMP-2 fue suministrada por Noricum &#40;lote B02B05&#41; como en procedimientos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con relaci&#243;n a los transportadores empleados&#44; las muestras implantadas presentan el siguiente c&#243;digo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alginato m&#225;s quitina&#58; doble control &#40;DC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alginato-rhBMP-2 m&#225;s quitina&#58; control de quitina &#40;CQ&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alginato m&#225;s quitina-rhBMP-2&#58; control de alginato &#40;CA&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alginato-rhBMP-2 m&#225;s quitina-rhBMP-2&#58; doble muestra &#40;DM&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El alginato se prepar&#243; &#40;Alginic Acid&#44; A28309 Sigma Aldrich&#41; al 2&#37; en &#225;cido ac&#233;tico al 1&#37;&#46; Se dej&#243; agitando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h a temperatura ambiente y se filtr&#243; por 0&#44;22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m en esterilidad preparando proporciones de 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l de volumen final en campana de flujo laminar vertical&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra CQ se prepar&#243; con alginato 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l de prote&#237;na rhBMP-2 &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#41;&#46; Se dej&#243; en agitaci&#243;n a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C o&#47;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;over night&#41;</span>&#46; Al d&#237;a siguiente se mezcl&#243; con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg aproximadamente de quitina &#40;Chitin&#44; C3641 de Sigma Aldrich&#41; en polvo est&#233;ril por radiaci&#243;n gamma&#46; Mediante pipeteo constante se mezcl&#243; nuevamente para posteriormente realizar el filme en condiciones est&#233;riles&#46; El solvente se dej&#243; secar 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;t&#233;cnica de evaporaci&#243;n de solvente&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra CA se prepar&#243; igual&#44; pero el alginato no llevaba la prote&#237;na rhBMP-2&#44; sino que esta se a&#241;adi&#243; a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de quitina&#46; La quitina con prote&#237;na &#40;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l&#41; se llev&#243; a agitaci&#243;n o&#47;n a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; El alginato fue preparado al d&#237;a siguiente y se mezcl&#243; con la quitina y prote&#237;na preparando filmes en las mismas condiciones&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra DC se prepar&#243; el mismo d&#237;a de los filmes&#44; mezclando 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l de alginato al 2&#37; con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de quitina para posteriormente realizar el filme&#46; Se dej&#243; secar 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta el d&#237;a siguiente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra DM contiene prote&#237;na en los 2 transportadores&#59; 140<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l de alginato al 2&#37; y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l de rhBMP-2&#46; Se llev&#243; a agitar a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C o&#47;n junto con otro tubo de ensayo que conten&#237;a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de quitina y 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;l de prote&#237;na&#46; Al d&#237;a siguiente se mezclaron los contenidos de ambos tubos de ensayo y se prepar&#243; el filme&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los filmes se implantaron tras sumergirlos en cloruro c&#225;lcico al 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M y filtrado previo en condiciones est&#233;riles&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los animales intervenidos fueron sometidos a una inducci&#243;n anest&#233;sica con medetomidina 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;Domtor<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Pfizer&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a&#41; y fentanilo 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg &#40;Fentanest&#174;&#44; CERN Pharm&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41;&#44; ambos intraperitoneales&#46; El mantenimiento se realiz&#243; con isoflorano al 2&#37; &#40;Isoflo<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; Esteve&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a&#41;&#46; Se administr&#243; una primera dosis de antibioterapia al iniciar la anestesia &#40;enrofloxacino 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h s&#46;c&#46;&#41; y al finalizar la cirug&#237;a se administr&#243; una dosis de antiinflamatorio &#40;meloxicam 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h s&#46;c&#46;&#41; y analg&#233;sico &#40;buprenorfina 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h s&#46;c&#41;&#46; Con el animal en dec&#250;bito supino fijando el miembro a intervenir en abducci&#243;n y rotaci&#243;n interna se procede a la incisi&#243;n quir&#250;rgica de la piel de la zona anterior del hombro mediante el empleo de microscopio microquir&#250;rgico Leica MC 1 &#40;Leica Microsystems&#44; Schweiz&#41;&#46; A continuaci&#243;n se diseca el plano subcut&#225;neo hasta llegar al m&#250;sculo deltoides&#44; que se abre mediante una incisi&#243;n en &#171;T&#187; desinsertando los vientres anterior y medio&#44; quedando expuesto el tend&#243;n supraespinoso&#59; este se marca con Prolene<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 5-0 &#40;Ethicon&#44; Johnson and Johnson&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41; y a continuaci&#243;n se secciona con la punta de un bistur&#237; del n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 11 perpendicular a su eje mayor y a una distancia de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de su inserci&#243;n&#44; resecando el mu&#241;&#243;n tendinoso resultante hasta el troqu&#237;ter y desbridando&#44; con el bistur&#237;&#44; los restos del mismo en su inserci&#243;n&#44; provocando su retracci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Durante la t&#233;cnica quir&#250;rgica se tuvo especial cuidado en mantener intactos el resto de tendones del manguito y las estructuras de la articulaci&#243;n escapulohumeral&#46; Finalmente se reinsert&#243; el deltoides al acromion&#44; clav&#237;cula y trapecio con Poliglactin 910 &#40;Vicryl<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 5-0&#41; y se cerr&#243; la piel con puntos simples de sutura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los 3 primeros d&#237;as los animales recibieron tratamiento antibi&#243;tico&#44; antiinflamatorio y analg&#233;sico seg&#250;n dosis previas&#46; Durante todo el postoperatorio se les permiti&#243; movilidad libre dentro de las limitaciones propias de la estabulaci&#243;n&#46; La superficie de cada jaula era de 800 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> y 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de altura&#44; y la temperatura se mantuvo entre los 20&#8211;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C con una humedad relativa del 65&#37; y periodos de exposici&#243;n a la luz de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Los animales eran alimentados con una dieta est&#225;ndar &#40;Panlab SL&#41; y agua seg&#250;n necesidad&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedi&#243; a la aleatorizaci&#243;n de los animales de experimentaci&#243;n mediante programa inform&#225;tico &#40;Excel&#44; Microsoft&#44; Redmond&#44; VA&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Transcurridas 16 semanas del proceso anterior&#44; ya generado el modelo de lesi&#243;n cr&#243;nica&#44; como ha sido constatado en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> se procede a la reparaci&#243;n tendinosa mediante sutura trans&#243;sea con Prolene<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 6&#47;0 &#40;Ethicon&#44; Johnson and Johnson&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; de forma aislada o con el empleo adicional de un transportador de quitina&#47;alginato sin&#47;con rhBMP-2&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las ratas fueron divididas en 5 grupos en funci&#243;n del tipo de reparaci&#243;n tendinosa que se realiz&#243;&#58;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo I&#58; grupo control C&#46; Para la realizaci&#243;n de este grupo de estudio se incluyeron un total de 10 ratas&#46; Tras la secci&#243;n se procedi&#243; a la reparaci&#243;n del tend&#243;n mediante sutura trans&#243;sea con Prolene<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> sin aportarse otros tipos de materiales&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo II&#58; grupo doble control DC&#46; Para la realizaci&#243;n de este grupo de estudio se incluyeron un total de 10 ratas&#46; Tras la secci&#243;n tendinosa se procedi&#243; a la reparaci&#243;n del mismo a las 4 semanas mediante la misma sutura que en el grupo anterior&#44; aport&#225;ndose adem&#225;s un parche de alginato y quitina&#46; Dicho parche se sutur&#243; con puntos sueltos alrededor del tend&#243;n mediante material no reabsorbible polipropileno 7&#47;0 &#40;Prolene<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 7&#47;0 Ethicon&#44; New Jersey&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46; Los resultados se evaluaron de la misma forma que el grupo anterior con el mismo n&#250;mero de muestras&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo III&#58; grupo control alginato CA&#46; En este grupo de estudio se incluyeron 10 ratas con una reparaci&#243;n tendinosa emple&#225;ndose la sutura descrita previamente y un parche de quitina con BMP-2 y alginato sin BMP-2&#46; El an&#225;lisis de los resultados se corresponde al descrito en los grupos previos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo IV&#58; grupo control quitina CQ&#46; Para este grupo de estudio se intervinieron 10 ratas con sutura del tend&#243;n supraespinoso la cuarta semana de la secci&#243;n del mismo&#46; Se aport&#243; adem&#225;s un parche con quitina sin BMP-2 y alginato con BMP-2&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grupo V&#58; grupo doble muestra DM&#46; Para esta parte del estudio se suturaron 10 tendones del supraespinoso previamente seccionados&#46; En el mismo acto quir&#250;rgico se aport&#243; un parche con quitina con BMP-2 y alginato con BMP-2 para analizar los resultados tanto histol&#243;gicos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41; como biomec&#225;nicos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el periodo de observaci&#243;n&#44; los animales fueron sacrificados y consecutivamente se procedi&#243; a la extracci&#243;n de las piezas mediante amputaci&#243;n interescapulotor&#225;cica&#46; Las muestras se conservaron a &#8211;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C hasta la realizaci&#243;n del estudio biomec&#225;nico previo al cual se procedi&#243; a su descongelaci&#243;n a temperatura ambiente&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Evaluaci&#243;n macrosc&#243;pica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se determin&#243; la existencia de la lesi&#243;n cr&#243;nica durante la primera fase del procedimiento &#40;ausencia de continuidad tendinosa y presencia de una brecha entre el tend&#243;n marcado y su inserci&#243;n en el troqu&#237;ter&#41;&#44; y la presencia de reparaci&#243;n tendinosa &#40;continuidad macrosc&#243;pica del tend&#243;n lesionado&#41;&#44; rerrotura &#40;falta de continuidad&#41; y atrofia muscular tras el sacrificio del animal de experimentaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Estudio biomec&#225;nico e histol&#243;gico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preparaci&#243;n de las muestras para su estudio biomec&#225;nico consisti&#243; en embutir la extremidad sobre una resina tipo epoxi &#40;Araldit R&#225;pido-Ceys<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; dentro de unos tubos de pl&#225;stico que se sujetaron por mordazas de la m&#225;quina de tracci&#243;n&#44; permitiendo realizar un ensayo de tracci&#243;n uniaxial&#46; Para aumentar la fuerza de rozamiento entre la extremidad y la resina se envuelve la esc&#225;pula y el h&#250;mero con una goma el&#225;stica y se depositan unas gotas de pegamento sobre el contacto goma-extremidad&#46; Es importante que el pegamento no llegue a la zona de la articulaci&#243;n&#46; Una vez que la resina se haya enfriado y haya adquirido cierta resistencia&#44; hacemos lo mismo en el extremo de la esc&#225;pula&#46; Para mantener la humedad durante todo este tiempo&#44; se envuelve la articulaci&#243;n con una gasa h&#250;meda y adem&#225;s se deja puesto un humificador para mantener esta tambi&#233;n en el ambiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Las muestras se introdujeron formando un &#225;ngulo de 90&#176; &#40;posici&#243;n fisiol&#243;gica&#41;&#46; Los tendones del manguito rotador se pusieron a prueba en paralelo al eje longitudinal del tend&#243;n supraespinoso en su posici&#243;n fisiol&#243;gica&#46; La velocidad de tracci&#243;n durante las pruebas ascendi&#243; a 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;min&#46; Las muestras se sometieron a ciclos de cargas de hasta 10 Newtons &#40;N&#41; para ratas de 451-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N para ratas con pesos de 300 a 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#59; se descargaron hasta llegar al punto inicial y se repiti&#243; la carga de nuevo varios ciclos hasta llegar al punto de fallo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los ensayos biomec&#225;nicos se realizaron utilizando una m&#225;quina de tracci&#243;n &#40;Instron 5866<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; que registraba los valores de carga m&#225;xima en N y de deformaci&#243;n en mm&#59; secundariamente se calcul&#243; la rigidez del tend&#243;n ensayado&#46; Las definiciones de los valores registrados fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">carga m&#225;xima</span>&#58; fuerza necesaria para la rotura del tejido de forma permanente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">deformaci&#243;n o deformidad</span>&#58; desplazamiento utilizado para modificar la forma inicial del tend&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">rigidez</span>&#58; la rigidez del tend&#243;n reparado se define como la pendiente de la carga m&#225;xima dividida por el desplazamiento en el punto de fallo o carga m&#225;xima&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio histol&#243;gico&#44; tras ser fijadas las muestras en una soluci&#243;n de formaldeh&#237;do al 4&#37;&#44; descalcificadas con una soluci&#243;n de EDTA&#44; embebidas en parafina y cortadas con microtomo&#44; se realizaron tinciones con hematoxilina eosina&#44; tricr&#243;mico de Masson y rojo sirio&#46; La evaluaci&#243;n de las piezas fue realizada por un pat&#243;logo que desconoc&#237;a el grupo experimental al que pertenec&#237;a la muestra&#46; Para realizar la valoraci&#243;n de las tinciones histol&#243;gicas&#44; tanto en los casos de lesi&#243;n cr&#243;nica como en los casos de reparaci&#243;n&#44; se utiliz&#243; una escala de valoraci&#243;n semicuantitativa basada en las empleadas en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#44; con la cual se evaluaron los siguientes par&#225;metros&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Matriz extracelular de col&#225;geno<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> orientaci&#243;n de las fibras que discurren de forma paralela o bien edema y desorganizaci&#243;n de las fibras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Zona de transici&#243;n de tend&#243;n a hueso&#58; trabeculado de transici&#243;n normal entre hueso y tend&#243;n&#44; presencia de haces de col&#225;geno con orientaci&#243;n menos uniforme o ausencia de zona de transici&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inflamaci&#243;n de la bursa&#58; presencia o ausencia de infiltrado inflamatorio en la bursa que rodea a la matriz tendinosa&#58; linfocitos&#44; mastocitos&#44; macr&#243;fagos&#44; etc&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proliferaci&#243;n vascular&#58; presencia de arteriolas que discurren de forma paralela a las fibras de col&#225;geno&#44; vascularizaci&#243;n irregular o presencia de vasos de pared delgada que discurren de forma desorganizada&#44; incluso perpendiculares a las fibras de col&#225;geno&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Celularidad&#58; presencia de tenocitos &#40;c&#233;lulas alargadas con un peque&#241;o n&#250;cleo&#41;&#44; presencia de c&#233;lulas con n&#250;cleo redondeado y aumento de la celularidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Degeneraci&#243;n grasa&#58; presencia o ausencia de adipocitos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Metaplasia condroide&#58; ausencia de condrocitos o presencia de condrocitos dentro de la matriz tendinosa&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estableci&#243; una escala general o <span class="elsevierStyleItalic">score</span> de 4 puntos&#44; cuantificando cada par&#225;metro previamente descrito mediante 4 valores que correspond&#237;an a&#58; 0 normalidad&#44; 1 leve&#44; 2 moderado&#44; 3 severo&#46; Por lo tanto&#44; el tejido normal punt&#250;a 0 y el peor resultado suma 15 puntos&#46; Los par&#225;metros que se evaluaron se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; durante el dise&#241;o del estudio un c&#225;lculo del poder estad&#237;stico empleando datos publicados previamente que detectaran diferencias de al menos un 25&#37; en la carga necesaria hasta el fracaso o fallo de la reparaci&#243;n&#46; De esta manera se determin&#243; que eran precisos 10 espec&#237;menes por grupo para el estudio biomec&#225;nico&#44; lo que proporcionar&#237;a una potencia estad&#237;stica cercana al 80&#37; con un error tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> de 0&#44;005&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de datos se inici&#243; con un estudio de la normalidad de las distribuciones&#46; Para ello&#44; debido al tama&#241;o poblacional&#44; se realiz&#243; el test de Saphiro-Wilk&#44; comprobando as&#237; que no cumpl&#237;a los requisitos de una distribuci&#243;n normal&#46; Posteriormente&#44; teniendo en cuenta las caracter&#237;sticas y los datos obtenidos del estudio de la normalidad&#44; para la comparaci&#243;n intergrupal se realiz&#243; el test no param&#233;trico Kruskal-Wallis&#46; Se fij&#243; el nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica en p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doce animales fallecieron a consecuencia de complicaciones anest&#233;sicas y durante el postoperatorio inmediato&#44; por lo que fueron repuestos para completar el n&#250;mero experimental predeterminado para la realizaci&#243;n del estudio&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados macrosc&#243;picos</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el primer tiempo del procedimiento quir&#250;rgico se objetiv&#243; en la evaluaci&#243;n macrosc&#243;pica la presencia de una rotura del tend&#243;n en su inserci&#243;n en el troqu&#237;ter con retracci&#243;n del tend&#243;n en el 100&#37; de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Al reparar dicha lesi&#243;n se consigui&#243; restaurar la inserci&#243;n tendinosa en el troqu&#237;ter en todos los casos&#44; sin embargo&#44; en 3 de ellos esta sutura se encontraba con excesiva tensi&#243;n&#46; En la evaluaci&#243;n macrosc&#243;pica final&#44; despu&#233;s del sacrificio de los animales&#44; se objetiv&#243; la continuidad del tend&#243;n en todos los animales salvo en 3 casos&#44; en los que exist&#237;a una rerrotura y que coincid&#237;an con los 3 casos en los que la sutura qued&#243; a tensi&#243;n&#46; As&#237; mismo&#44; en 6 casos hallamos alg&#250;n tipo de calcificaci&#243;n macrosc&#243;pica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen las caracter&#237;sticas macrosc&#243;picas de las piezas de estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados histol&#243;gicos</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> se observa metaplasia condroide y desorganizaci&#243;n de las fibras de col&#225;geno como consecuencia de la degeneraci&#243;n tendinosa as&#237; como un incremento de la vascularizaci&#243;n&#46; En el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> predomina la desorganizaci&#243;n de las fibras de col&#225;geno&#44; la aparici&#243;n de fibroblastos y la ausencia de una correcta transici&#243;n hueso-tend&#243;n con ausencia de zonas fibrocartilaginosas&#44; como sucede de forma natural en el tend&#243;n&#46; En los grupos <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; a diferencia de los 2 anteriores&#44; las fibras aparecen m&#225;s ordenadas y la vascularizaci&#243;n es menor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Finalmente&#44; en el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> el componente inflamatorio es considerablemente menor y la transici&#243;n tendinosa entre el hueso y el tend&#243;n presenta un aspecto muy similar al encontrado en condiciones fisiol&#243;gicas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuaci&#243;n histol&#243;gica alcanzada por los grupos con transportador con o sin rhBMP-2 &#40;grupos <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#41; resulta significativamente superior &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; a la alcanzada por el grupo con solo sutura &#40;grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41;&#46; A su vez&#44; comparando la puntuaci&#243;n total alcanzada por los grupos que contienen rhBMP-2&#44; en la escala de valoraci&#243;n histol&#243;gica hemos hallado de manera estad&#237;sticamente significativa una menor puntuaci&#243;n del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> en relaci&#243;n con los grupos <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> respectivamente&#46; Los resultados se encuentran resumidos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Evaluaci&#243;n biomec&#225;nica</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar la comparaci&#243;n entre los 5 grupos se observ&#243; que los hombros del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> ofrec&#237;an menor rigidez que los hombros de los dem&#225;s grupos&#44; siendo las diferencias estad&#237;sticamente significativas solo en relaci&#243;n con los grupos <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;029&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; La carga m&#225;xima media hasta el fracaso fue de 48&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N para el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; 62&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N para el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N para el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; 49&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N para el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> y 62&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N para el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> se recogen los resultados de dicha evaluaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal objetivo de la cirug&#237;a del manguito rotador es la reparaci&#243;n de la rotura tendinosa con el fin de restablecer la continuidad entre el m&#250;sculo y el hueso&#44; de modo que se pueda recuperar la fuerza y la funci&#243;n&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los desgarros agudos del manguito deben repararse de forma urgente&#44; si es posible dentro de las primeras 3 semanas&#46; Desafortunadamente&#44; esta situaci&#243;n no es la que nos encontramos en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Lo habitual es que acudan a nuestra consulta pacientes con roturas cr&#243;nicas donde el manguito se encuentra retra&#237;do&#44; fibroso&#44; con degeneraci&#243;n de los bordes tendinosos y atrofia muscular asociada&#46; Este es el tipo de rotura que se acompa&#241;a de una elevada tasa de &#171;fracaso&#187; tras su reparaci&#243;n&#46; Por todo esto&#44; el modelo experimental que hemos empleado de lesi&#243;n cr&#243;nica es un modelo que se aproxima bastante al escenario real con el que nos encontramos a diario&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los trabajos publicados en modelos animales utilizaban lesiones agudas en sus estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#44; sin tener en cuenta que la respuesta reparativa depende de si la lesi&#243;n tiene una evoluci&#243;n aguda o cr&#243;nica&#44; ya que en las lesiones cr&#243;nicas la caracter&#237;stica predominante es la degeneraci&#243;n tendinosa&#44; y la calidad tendinosa influye en la respuesta reparativa&#46; Algunos autores&#44; como Gimbel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; en modelos de lesi&#243;n cr&#243;nica han observado una regeneraci&#243;n natural del tend&#243;n&#46; En nuestro estudio&#44; no hemos evidenciado regeneraci&#243;n tendinosa alguna&#46; Los resultados macrosc&#243;picos constataban la presencia de un agujero o brecha en la zona donde deb&#237;a estar presente el tend&#243;n supraespinoso&#44; no existiendo por lo tanto una recuperaci&#243;n natural del tend&#243;n en el momento de la reintervenci&#243;n&#44; lo que confirma la validez del modelo empleado&#46; La ausencia de esta actividad de regeneraci&#243;n espont&#225;nea podr&#237;a estar en relaci&#243;n con la edad de los animales empleados&#46; Hay estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> que emplean animales j&#243;venes en el modelo de lesi&#243;n&#59; nosotros hemos empleado animales m&#225;s maduros &#40;8 meses de edad&#41; en los que la respuesta reparativa se encuentra ya de por s&#237; considerablemente disminuida&#44; reproduciendo m&#225;s exactamente lo acontecido en el humano&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra hip&#243;tesis de partida era que el empleo del transportador seleccionado en combinaci&#243;n con rhBMP-2 mejoraba el proceso de reparaci&#243;n&#44; tanto hist&#243;logica como biomec&#225;nicamente&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados histol&#243;gicos indicaron una mejor&#237;a en la calidad tendinosa de los hombros que ten&#237;an transportador&#44; incluso sin rhBMP-2&#44; con respecto a los del grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> reparados &#250;nicamente con Prolene<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; Esto podr&#237;a estar relacionado con 2 hechos&#46; Por un lado creemos que el transportador puede proporcionar resistencia a las enzimas responsables de la degeneraci&#243;n tendinosa disminuyendo de alguna manera el proceso inflamatorio&#44; y por otro lado&#44; el transportador refuerza la sutura tendinosa proporcionando un apoyo biomec&#225;nico adicional a la sutura&#46; En este sentido&#44; la combinaci&#243;n del alginato con la quitina resulta esencial&#46; Hay muchos materiales que pueden emplearse en los procesos de ingenier&#237;a tisular pero pocos que re&#250;nan las caracter&#237;sticas id&#243;neas&#46; Debe tratarse de un material biodegradable&#44; pero capaz de proporcionar un soporte mec&#225;nico adecuado hasta que el tejido tendinoso se regenere&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El transportador que hemos empleado aqu&#237; une un material extremadamente biocompatible&#44; como es el alginato&#44; con otro&#44; la quitina&#44; que ha demostrado una excelente capacidad de adhesi&#243;n celular en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Esta capacidad parece estar en relaci&#243;n con la naturaleza cati&#243;nica del biomaterial que permite interacciones electrost&#225;ticas con aniones como glicosaminoglicanos&#44; proteoglicanos&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Dichas interacciones sirven como mecanismo para la retenci&#243;n y el reclutamiento de c&#233;lulas&#44; factores de crecimiento y citoquinas&#44; lo que convierte a este transportador en un material h&#237;brido ideal en los procesos de ingenier&#237;a tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Otra ventaja adicional es que los fibroblastos embebidos en este transportador producen principalmente col&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I&#44;</span> que es el col&#225;geno mayoritario en el tend&#243;n y ligamento sanos frente al col&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III&#44;</span> que es el mayoritario en los tendones y ligamentos lesionados y que adem&#225;s es biomec&#225;nicamente inferior al tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; los resultados obtenidos por el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> &#40;grupo doble muestra&#41; resultan ser superiores&#46; Es decir&#44; cuando a&#241;adimos la prote&#237;na morfogen&#233;tica &#243;sea &#40;rhBMP-2&#41; asociada a los 2 biomateriales &#40;quitina y alginato&#41; que constituyen nuestro transportador h&#237;brido&#44; la calidad de la reparaci&#243;n es mejor&#44; de manera estad&#237;sticamente significativa&#44; que en el resto de los grupos&#46; Biomec&#225;nicamente&#44; la rigidez de los tendones que tienen rhBMP-2 resulta inferior a la del resto de los grupos &#40;aunque de manera significativa solo con respecto a los grupos que no contienen rhBMP-2&#41;&#46; Esto se justifica por la presencia de una mayor elasticidad en los tendones que contienen rhBMP-2&#46; Al incrementarse la <span class="elsevierStyleItalic">deformaci&#243;n</span> por la mayor elasticidad&#44; el resultado del cociente carga&#47;deformidad que es a lo que corresponde la <span class="elsevierStyleItalic">rigidez</span> disminuye&#46; Entre 2 materiales con igual carga m&#225;xima en el punto de rotura es m&#225;s fr&#225;gil el que presente menor deformidad antes de romperse y&#44; por lo tanto&#44; el que menos energ&#237;a haya absorbido antes de la rotura&#46; Por lo que contrariamente pueda parecer&#44; al evaluar los resultados&#44; los tendones reparados con el transportador y rhBMP-2 resultaban m&#225;s resistentes&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La acci&#243;n in vitro de la BMP-2 sobre c&#233;lulas tendinosas pertenecientes al manguito rotador ha sido analizada en estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La aplicaci&#243;n de la BMP-2 incrementa la producci&#243;n de col&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> de manera significativa&#44; aunque no su expresi&#243;n&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios autores apoyan estos resultados&#46; Pelled et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> analizaron la histolog&#237;a y biomec&#225;nica del tend&#243;n de Aquiles de ratones tratados con cirug&#237;a y compuestos BMP-2 y la prote&#237;na intracelular SMAD8&#46; El an&#225;lisis histol&#243;gico revel&#243; una mejor distribuci&#243;n celular y una mayor recuperaci&#243;n funcional del grupo tratado con ambos compuestos&#46; De igual manera&#44; Kim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> consiguen mejorar la reparaci&#243;n a nivel de la uni&#243;n &#243;seo-tendinosa introduciendo BMP-2 vehiculizada en col&#225;geno en el sitio de inserci&#243;n de los anclajes destinados a la reparaci&#243;n del tend&#243;n patelar de conejos&#46; Con la adici&#243;n de la prote&#237;na&#44; no solo se consegu&#237;a mejorar las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas de la reparaci&#243;n&#44; sino que adem&#225;s se incrementaba considerablemente la fortaleza mec&#225;nica de la misma&#46; Chen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; mediante el empleo de c&#233;lulas procedentes de periostio junto con BMP-2 vehiculizadas en un hidrogel &#40;polietilenglicol diacrilato&#41;&#44; comprueban que a las 8 semanas se incrementa la formaci&#243;n de fibrocart&#237;lago y hueso en la uni&#243;n &#243;seo-tendinosa en lesiones del manguito rotador en conejos&#46; Con t&#233;cnicas de inmunohistoqu&#237;mica se evidencia la presencia de agrecanos y col&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#46; Finalmente&#44; comprueban en los estudios biomec&#225;nicos un incremento de la carga que es capaz de soportar el tend&#243;n antes de su fallo a dicho nivel&#46; La &#250;nica duda que nos queda en este estudio es cu&#225;nto atribuir a cada uno de los elementos empleados en la ingenier&#237;a de tejidos&#44; &#191;se debe la mejora al empleo de la BMP-2&#44; de las c&#233;lulas&#44; o a la combinaci&#243;n de ambos elementos&#63; En este sentido&#44; la contribuci&#243;n de las c&#233;lulas al proceso reparador&#44; aunque no es el objeto de nuestro estudio&#44; sigue siendo motivo de controversia&#46; Mientras que hay autores que han podido constatar c&#243;mo su empleo mejoraba la carga m&#225;xima que es capaz de soportar el tend&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; para otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> la utilizaci&#243;n de c&#233;lulas troncales derivadas de lipoaspirado no recrea la organizaci&#243;n celular de la entesis ni mejora las propiedades biomec&#225;nicas de la misma&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; obtuvimos una mejor regeneraci&#243;n tendinosa en todos los grupos con transportador comparado con solo sutura&#44; y cuando el transportador se asocia a rhBMP-2 estos resultados mejoran&#46; Parece que a mayor concentraci&#243;n de rhBMP-2&#44; mejores caracter&#237;sticas del tejido de regeneraci&#243;n&#46; No se detectaron diferencias entre el grupo control alginato y control quitina lo que sugiere la ausencia de diferencias bioqu&#237;micas en relaci&#243;n con la uni&#243;n de la prote&#237;na morfogen&#233;tica a uno u otro componente del transportador h&#237;brido&#46; La mayor tasa de rerroturas encontradas en el grupo control alginato se atribuyen a la presencia en este grupo de un mayor n&#250;mero de suturas a tensi&#243;n con relaci&#243;n a una mayor retracci&#243;n del tend&#243;n al crear el modelo de lesi&#243;n cr&#243;nica&#44; y no a las caracter&#237;sticas del transportador en s&#237;&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; seg&#250;n los resultados que hemos obtenido&#44; podr&#237;amos concluir que el empleo de rhBMP-2 vehiculizada en un transportador h&#237;brido de alginato y quitina parece tener un efecto beneficioso en la reparaci&#243;n tendinosa a nivel de la interfaz tend&#243;n-hueso&#44; y dichos cambios parecen influir en la mejora de las propiedades biomec&#225;nicas del tend&#243;n&#46; No obstante&#44; debido a la cantidad de factores que intervienen en la respuesta reparativa&#44; son necesarios m&#225;s estudios que optimicen aspectos como la dosis id&#243;nea de rhBMP-2 y la durabilidad de los resultados obtenidos&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Nivel de evidencia</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia I</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Financiaci&#243;n</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo ha sido financiado a trav&#233;s de una beca concedida por la Fundaci&#243;n SECOT para la investigaci&#243;n B&#225;sica&#44; 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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Matriz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inflamaci&#243;n de la bursa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibras de col&#225;geno paralelas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibras m&#225;s difusas y con bucles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia de ondulaci&#243;n de forma regular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Infiltrado inflamatorio en el tend&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fibras irregulares y presencia de sustancias metacrom&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vascularidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Transici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Arteriolas paralelas a las fibras de col&#225;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Apariencia de zonas naturales en la transici&#243;n hueso-tend&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Patr&#243;n vascular irregular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zonas con lagunas en la zona de transici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento de vasos con paredes delgadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Lagunas y ausencia de transici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Vasos perpendiculares a las fibras y de aspecto nodular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Celularidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Metaplasia condroide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#233;lulas alargadas y de n&#250;cleo delgado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ausencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#233;lulas alargadas con n&#250;cleos redondeados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Presencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumento de celularidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Zonas sin c&#233;lulas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rotura tendinosa<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Atrofia muscular<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Calcificaci&#243;n<br>&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doble control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Control quitina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Control alginato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Doble muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Score&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo I &#40;C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo II &#40;DC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo III &#40;CA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo IV &#40;CQ&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo V &#40;DM&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Celularidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;0-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;0&#44;5-2&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;0&#44;2-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;0&#44;5-3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5 &#40;0&#44;3-2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Inflamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;1&#44;3-2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;0-1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;2&#44;2-3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1-1&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Matriz y transici&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;2&#44;3-3&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5 &#40;1&#44;0-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5 &#40;4-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5 &#40;1-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;4-10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;5 &#40;4&#44;5-9&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;3-10&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;5&#44;5-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5 &#40;3&#44;3-5&#41;<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;042&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Carga m&#225;xima &#40;N&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rigidez &#40;N&#47;mm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#44;3 &#40;32&#44;2-62&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&#44;8 &#40;10&#44;2-23&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#44;6 &#40;33&#44;3-87&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;8 &#40;10&#44;0-20&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">56&#44;1 &#40;52&#44;0-65&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;1 &#40;6&#44;0-21&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&#44;4 &#40;35&#44;2-70&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&#44;6 &#40;7&#44;2-18&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">62&#44;9 &#40;59&#44;8-69&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;7 &#40;9&#44;7-15&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2016.07.002

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2022 Junio	71	14	85
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