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ORIGINAL
Tratamiento de las fracturas de húmero proximal en pacientes mayores de 65 años con prótesis inversa: resultados y complicaciones
Reverse shoulder arthroplasty in 3 and 4 part proximal humeral fractures in patients aged more than 65 years: Results and complications
J. Villodre-Jiménez
Autor para correspondencia
villodrejj@gmail.com

Autor para correspondencia.
, V. Estrems-Díaz, J. Diranzo-García, A. Bru-Pomer
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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En cambio&#44; el tratamiento conservador de las fracturas desplazadas o conminutas se asocia con tasas de complicaciones del 48&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; como colapso en varo o necrosis de la cabeza humeral&#46; Por eso&#44; en pacientes ancianos activos con fracturas en 3 y 4 fragmentos&#44; se debe considerar la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de osteoporosis&#44; afecci&#243;n previa del manguito rotador y m&#250;ltiples comorbilidades hace que el tratamiento quir&#250;rgico en estos pacientes sea complejo&#46; Trabajos recientes resaltan la ausencia de consenso en el manejo de este tipo de pacientes&#44; sin diferencias claras a favor del tratamiento conservador o de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; La reducci&#243;n abierta y la fijaci&#243;n interna obtienen resultados inconsistentes en cuanto a la funci&#243;n&#44; al rango articular y al dolor postoperatorio&#46; Incluso tras la llegada de las placas bloqueadas&#44; las complicaciones tales como la p&#233;rdida de reducci&#243;n y la penetraci&#243;n de los tornillos var&#237;an entre el 21 y el 43&#37;&#44; con tasas de reintervenci&#243;n publicadas de hasta el 19&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> propuso la utilizaci&#243;n de la hemiartroplastia cuando la reconstrucci&#243;n con osteos&#237;ntesis no es posible o el &#225;rea afectada de superficie articular de la cabeza humeral es muy extensa&#46; Proporciona alivio del dolor en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; pero la recuperaci&#243;n de la movilidad y el grado de satisfacci&#243;n est&#225;n directamente relacionados con la consolidaci&#243;n de las tuberosidades&#46; Es fundamental su reconstrucci&#243;n en posici&#243;n anat&#243;mica&#44; y retrasar el inicio de la rehabilitaci&#243;n hasta que exista evidencia radiogr&#225;fica de consolidaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Algunos trabajos recogen tasas de migraci&#243;n del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; ausencia de consolidaci&#243;n en un 46&#37; de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y peores resultados en mujeres mayores de 75 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente&#44; la artroplastia total inversa de hombro fue concebida para el tratamiento de la artropat&#237;a del manguito&#44; pero los problemas asociados al uso de la hemiartroplastia han permitido ampliar su indicaci&#243;n al tratamiento de las fracturas de h&#250;mero proximal en pacientes de edad avanzada&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y funcionales obtenidos en el tratamiento de las fracturas de h&#250;mero proximal complejas con pr&#243;tesis inversa en pacientes mayores de 65 a&#241;os de nuestro servicio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la aprobaci&#243;n del Comit&#233; &#201;tico de nuestro hospital&#44; hemos llevado a cabo un estudio prospectivo descriptivo que incluye a 30 pacientes consecutivos&#44; mayores de 65 a&#241;os&#44; tratados mediante artroplastia total inversa de hombro por fractura de h&#250;mero proximal durante el periodo comprendido entre diciembre de 2008 y junio de 2014&#46; Todos los sujetos dieron su consentimiento para participar en el estudio&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los pacientes tratados fue de 74&#44;9 a&#241;os &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;3&#41;&#46; Del total&#44; 26 eran mujeres &#40;87&#37;&#41; y 4 varones &#40;13&#37;&#41; y el tipo de fractura&#44; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Neer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; fue de 3 fragmentos en el 27&#37; de sujetos y de 4 fragmentos en el 73&#37;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron incluidos pacientes mayores de 65 a&#241;os con fractura de h&#250;mero proximal en 3 y 4 fragmentos y con factores de riesgo que pudieran comprometer los resultados del tratamiento con osteos&#237;ntesis o hemiartroplastia&#58; fracturas irreconstruibles&#44; riesgo elevado de necrosis avascular&#44; osteoporosis severa y lesiones previas del manguito rotador &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se excluy&#243; a aquellos pacientes con lesiones permanentes del nervio axilar o de la totalidad del plexo braquial&#44; con enfermedad que asociara una disfunci&#243;n severa del deltoides o con fracturas de la glena que impidieran el correcto anclaje de la metaglena&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento cl&#237;nico y radiol&#243;gico de los pacientes se llev&#243; a cabo en las consultas externas de nuestro centro al mes&#44; a los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; a los 6 meses y anualmente en todos los pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Para valorar los resultados cl&#237;nicos recogimos la puntuaci&#243;n en la escala de Constant abreviada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;que omite la medici&#243;n de la fuerza&#44; con un resultado m&#225;ximo posible de 75 puntos&#41;&#44; en el cuestionario <span class="elsevierStyleItalic">Disabilities of the Arm&#44; Shoulder and Hand</span> &#40;QuickDASH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y en la escala UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la valoraci&#243;n de los resultados radiogr&#225;ficos se realizaron proyecciones anteroposterior&#44; en rotaci&#243;n interna&#44; externa y axilar en todas las visitas&#46; Registramos la aparici&#243;n de erosi&#243;n en el cuello de la esc&#225;pula &#40;<span class="elsevierStyleItalic">notching</span>&#41; seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Sirveaux et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la existencia de signos de aflojamiento del componente glenoideo seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Cuff et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y los signos de aflojamiento del componente humeral en funci&#243;n de los criterios propuestos por Sperling et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Consideramos que las tuberosidades hab&#237;an consolidado en posici&#243;n anat&#243;mica cuando&#44; en la proyecci&#243;n anteroposterior en posici&#243;n neutra&#44; la distancia entre el troquiter y el borde proximal de la pr&#243;tesis era de 5 a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm por debajo del extremo proximal de la pr&#243;tesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como medida objetiva del restablecimiento de la tensi&#243;n adecuada del deltoides medimos el alargamiento producido en el brazo intervenido seg&#250;n el m&#233;todo propuesto por L&#228;derman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Para ello se realiza Rx anteroposterior del brazo intervenido y del contralateral con el miembro en posici&#243;n neutra y el paciente en bipedestaci&#243;n&#46; Colocamos una regla graduada pegada a la piel de la zona lateral media del brazo para corregir la magnificaci&#243;n producida por el aparato de rayos&#44; que ha de centrar el haz en el tercio medio de la di&#225;fisis humeral&#46; Medimos la diferencia en la distancia acromion-epic&#243;ndilo &#40;distancia A-C&#41; en los controles radiogr&#225;ficos del brazo operado y del contralateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos fueron intervenidos por 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cirujanos con formaci&#243;n espec&#237;fica en cirug&#237;a reconstructiva de hombro&#46; La v&#237;a de abordaje empleada fue la deltopectoral&#46; Utilizamos como implante prot&#233;sico el modelo SMR de Lima&#44; optando por una fijaci&#243;n cementada del v&#225;stago humeral con 30&#176; de retroversi&#243;n en la totalidad de las cirug&#237;as&#46; El tama&#241;o de la glenosfera fue de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el 82&#37; de los casos y de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el 18&#37; restante de los pacientes&#46; En todas las cirug&#237;as se realiz&#243; una reconstrucci&#243;n de las tuberosidades con material no reabsorbible &#40;Ethibond<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>N&#46;&#176; 5&#41; mediante suturas horizontales&#44; verticales a la di&#225;fisis y cerclaje al c&#225;lcar&#44; as&#237; como adici&#243;n de autoinjerto de cabeza humeral y ex&#233;resis del remanente del tend&#243;n supraespinoso&#46; El tiempo medio de cirug&#237;a fue de 90&#44;2&#160;min &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;2&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de la cirug&#237;a se indic&#243; inmovilizaci&#243;n del hombro con un cabestrillo durante 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras las cuales se autorizaba la realizaci&#243;n de ejercicios pendulares ense&#241;ados durante el ingreso&#44; as&#237; como abducci&#243;n y antepulsi&#243;n pasivas hasta 90&#176;&#46; El inicio de la rehabilitaci&#243;n se demor&#243; hasta la sexta semana posquir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los datos se ha realizado mediante el programa estad&#237;stico STATA en su versi&#243;n 12&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis descriptivo&#44; expresando las variables cuantitativas como medias o medianas seg&#250;n la simetr&#237;a de la distribuci&#243;n y las variables cualitativas como frecuencias absolutas y relativas&#46; Los resultados anal&#237;ticos se realizan con t&#233;cnicas bivariantes&#58; t de Student-Fisher &#40;variables cuantitativas&#41; y X<span class="elsevierStyleSup">2</span> al cuadrado &#40;variables cualitativas&#41;&#44; asumiendo una significaci&#243;n estad&#237;stica de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Se emple&#243; el test de ANOVA con la correcci&#243;n de Bonferroni para las comparaciones m&#250;ltiples&#44; con un l&#237;mite de significaci&#243;n del 95&#37;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo de seguimiento medio de los pacientes fue de 34&#44;5 meses &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;3&#41;&#46; El balance articular medio tras la cirug&#237;a fue 124&#176; &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#44;3&#41; de flexi&#243;n anterior&#44; 95&#176; &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#44;7&#41; de abducci&#243;n&#44; 13&#176; &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28&#41; de rotaci&#243;n externa con el brazo en aducci&#243;n y la regi&#243;n anat&#243;mica alcanzada con mayor frecuencia en rotaci&#243;n interna fue L5&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuaci&#243;n media en la escala abreviada de Constant<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> fue de 49&#44;1 puntos &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;1&#41; sobre 75 posibles&#46; La puntuaci&#243;n media en la escala UCLA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> fue de 27 puntos &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;3&#41; y en el cuestionario Quick Dash<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> de 32&#44;2 puntos &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;2&#41;&#46; El 80&#37; de los pacientes intervenidos se encontraba sin dolor o con dolor leve&#44; que calmaba con analgesia ocasional&#46; El grado de satisfacci&#243;n fue muy alto&#44; con el 95&#37; de los pacientes satisfechos o muy satisfechos con el resultado de la intervenci&#243;n&#46; El 100&#37; se volver&#237;a a intervenir con la misma t&#233;cnica si tuvieran una fractura en el hombro contralateral&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de complicaciones fue del 13&#44;3&#37; &#40;4 pacientes&#41;&#46; En 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos se produjo una fractura intraoperatoria del h&#250;mero&#44; tratadas mediante cerclajes y autoinjerto de la cabeza humeral&#46; Un mismo paciente sufri&#243; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fracturas periprot&#233;sicas postoperatorias&#44; tras 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>episodios sucesivos de traumatismo casual&#46; Las 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeras&#44; en las que el trazo se localiz&#243; alrededor de la punta del v&#225;stago&#44; se trataron con osteos&#237;ntesis con placa&#44; cerclajes y aloinjerto estructural &#40;tabla cortical&#41;&#46; En la &#250;ltima fractura&#44; con trazo distal a la punta del v&#225;stago&#44; se opt&#243; por un recambio a v&#225;stago largo&#44; cerclajes y adici&#243;n de aloinjerto estructural y prote&#237;na morfogen&#233;tica &#243;sea debido al pobre <span class="elsevierStyleItalic">stock</span> &#243;seo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Actualmente la paciente se encuentra sin dolor y con una puntuaci&#243;n de 40 en el Constant abreviado&#46; Por &#250;ltimo&#44; un paciente presento una infecci&#243;n profunda por <span class="elsevierStyleItalic">Sf&#46; epidermidis</span> tratada mediante artroplastia de resecci&#243;n&#46; No tuvimos ning&#250;n caso de luxaci&#243;n&#44; de aparici&#243;n de complicaciones neurol&#243;gicas&#44; de fractura del acromion o de aflojamiento de los componentes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los resultados radiogr&#225;ficos&#44; 14 pacientes &#40;el 46&#37;&#41; presentaban <span class="elsevierStyleItalic">notching</span> escapular en la proyecci&#243;n anteroposterior&#46; Seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Sirveaux<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; 11 pacientes ten&#237;an <span class="elsevierStyleItalic">notching</span> grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> pacientes ten&#237;an <span class="elsevierStyleItalic">notching</span> grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; No encontramos relaci&#243;n entre la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">notching</span> escapular en los controles radiogr&#225;ficos y la aparici&#243;n de dolor&#44; la puntuaci&#243;n en el Constant abreviado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o la puntuaci&#243;n en el cuestionario QuickDASH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El incremento de la longitud media del miembro intervenido respecto al contralateral fue de 13&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;3&#41;&#46; Solo en un caso se produjo acortamiento del brazo intervenido&#46; El balance articular de este paciente fue de 100&#176; de flexi&#243;n anterior y &#8722;20&#176; de rotaci&#243;n externa&#44; con una puntuaci&#243;n de 28 en el Constant abreviado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y de 75 en el QuickDash<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En 20 pacientes el alargamiento se situ&#243; entre 0 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y en 9 casos el alargamiento fue mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El grupo con un alargamiento del brazo intervenido menor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm obtuvo mejores puntuaciones medias tanto en el Constant abreviado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;53&#44;3 frente a 40&#44;6&#41; como en el QuickDash<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;25&#44;3 frente a 42&#44;1&#41;&#46; Estas diferencias en las escalas funcionales alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; La movilidad en flexi&#243;n anterior tambi&#233;n fue mejor en el grupo&#44; con un alargamiento menor a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; aunque la diferencia fue de solo 7&#176;&#44; sin alcanzar significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 67&#37; de los pacientes las tuberosidades consolidaron en posici&#243;n anat&#243;mica&#46; En el 33&#37; se observ&#243; migraci&#243;n de las tuberosidades o ausencia de consolidaci&#243;n en ellas&#46; El grupo con consolidaci&#243;n en posici&#243;n anat&#243;mica present&#243; mejores resultados de movilidad en rotaci&#243;n externa &#40;20 frente a 7&#176;&#41; y mejores resultados en el QuickDash<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> medio &#40;28&#44;2 frente a 35&#44;5 puntos&#41; aunque estas diferencias no alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las fracturas de h&#250;mero proximal complejas con artroplastia inversa de hombro supone una buena opci&#243;n en aquellos pacientes con factores de riesgo que comprometan los resultados con osteos&#237;ntesis o hemiartroplastia&#58; osteoporosis severa&#44; riesgo elevado de necrosis avascular&#44; fracturas irreconstruibles&#44; dificultad para obtener la consolidaci&#243;n de las tuberosidades en posici&#243;n anat&#243;mica o en aquellos casos en los que se prevea la ausencia de un manguito competente&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; evaluamos los resultados funcionales de 30 pacientes con un seguimiento medio de 34&#44;5 meses&#46; Obtuvimos un valor medio de 124&#176; para la flexi&#243;n anterior y de 12&#176; para la rotaci&#243;n externa&#46; Los valores de flexi&#243;n anterior son similares a los reflejados en trabajos previos&#44; donde la recuperaci&#243;n de la movilidad var&#237;a entre 97<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y 138&#176;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La movilidad en rotaci&#243;n externa tambi&#233;n es similar a la mayor&#237;a de los estudios publicados&#44; que recogen valores medios entre de 8&#176; y 13&#176;&#44; e inferiores a los 30&#176; registrados por Klein et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> o Gallinet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y a los 49&#176; obtenidos por Young et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> Nuestro valor medio en la escala Constant es algo inferior a la mayor&#237;a de las publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21&#44;23&#44;24</span></a> con 49&#44;1 puntos sobre un m&#225;ximo de 75&#44; debido a que utilizamos el Constant abreviado&#46; En esta escala se omite la valoraci&#243;n de la fuerza debido la escasa estandarizaci&#243;n del m&#233;todo de medida de este par&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Su influencia sobre el resultado final no es muy notable&#44; ya que los valores de fuerza en este espectro de la poblaci&#243;n son generalmente bajos&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso y medializaci&#243;n del centro de rotaci&#243;n de la articulaci&#243;n gleno-humeral aumenta el brazo de palanca del deltoides y permite reclutar un mayor n&#250;mero de fibras de los vientres anterior y posterior&#46; El acortamiento del brazo intervenido respecto a su situaci&#243;n inicial conlleva un d&#233;ficit de tensi&#243;n del deltoides con peores resultados funcionales y mayor incidencia de luxaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Entre los factores predisponentes al acortamiento del brazo est&#225;n la cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; la artritis postraum&#225;tica o secuelas de fractura con acortamiento del brazo previamente a la intervenci&#243;n&#44; o la utilizaci&#243;n de un abordaje superolateral que conlleva habitualmente una mayor resecci&#243;n &#243;sea&#46; El alargamiento excesivo aumenta el riesgo de complicaciones tales como lesiones del nervio o fracturas del acromion<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;25</span></a>&#46; En nuestra serie solo se produjo acortamiento del miembro intervenido en un paciente que no ten&#237;a ning&#250;n factor predisponente&#44; por lo que probablemente la disminuci&#243;n en la longitud en el brazo operado fuera a causa de tener una fractura con importante conminuci&#243;n metafisaria&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparamos el grupo de pacientes con alargamiento poscirug&#237;a menor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y el grupo con un alargamiento mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La flexi&#243;n anterior media fue ligeramente mejor en el grupo con alargamiento menor a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Los valores medios en la escala Constant abreviada y en el cuestionario QuickDASH tambi&#233;n fueron mejores&#46; Estas diferencias en las escalas funcionales alcanzaron significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; La tensi&#243;n ideal tendr&#237;a como objetivo restaurar la anatom&#237;a del hombro sano&#46; La distancia acomiohumeral depender&#225; del grosor del polietileno&#44; del tama&#241;o del implante&#44; del uso de una glenosfera en posici&#243;n exc&#233;ntrica y de la posici&#243;n de la glenosfera en el plano vertical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; un alargamiento mayor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm del brazo intervenido es el umbral de referencia a partir del cual los resultados funcionales dejan de mejorar&#46; Cabr&#237;a realizar un seguimiento m&#225;s a largo plazo&#44; ya que diversos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> hablan de un deterioro funcional a partir de los 6-8 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; relacionado con una distensi&#243;n progresiva de las fibras deltoideas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas asociados a la pr&#243;tesis inversa es la ausencia sistem&#225;tica de rotaci&#243;n del hombro&#44; lo que repercute negativamente en las actividades habituales del paciente&#46; Diversos trabajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> han establecido la relaci&#243;n entre la consolidaci&#243;n de las tuberosidades en posici&#243;n anat&#243;mica con mejores resultados de movilidad global&#44; sobre todo en las rotaciones&#44; y de puntuaci&#243;n en el Constant <span class="elsevierStyleItalic">score</span>&#46; En el 67&#37; de nuestros pacientes las tuberosidades consolidaron en posici&#243;n anat&#243;mica&#44; por un 33&#37; donde las tuberosidades migraron o no consolidaron&#46; Observamos mejores resultados de movilidad en rotaci&#243;n externa del hombro &#40;20 frente a 7&#176;&#41; y menor puntuaci&#243;n en el cuestionario QuickDASH en el grupo con consolidaci&#243;n de las tuberosidades en posici&#243;n anat&#243;mica&#46; Estas diferencias no fueron significativas&#46; Nuestros resultados son similares a los publicados por Gallinet<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> &#40;66&#37;&#41;&#44; aunque no obtuvimos diferencias tan claras a favor del grupo con consolidaci&#243;n anat&#243;mica&#46; Diversos autores han publicado tasas de no consolidaci&#243;n o migraci&#243;n de las tuberosidades que var&#237;an entre el 0 y el 46&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Gestos quir&#250;rgicos&#44; como la resecci&#243;n del tend&#243;n remanente del supraespinoso o la adici&#243;n de injerto &#243;seo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; favorecen la consolidaci&#243;n de las tuberosidades en posici&#243;n correcta&#46; Por otro lado&#44; en la artroplastia inversa&#44; el resultado final no es tan dependiente de este par&#225;metro como en la hemiartroplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; ya que los casos con migraci&#243;n o ausencia de consolidaci&#243;n de las tuberosidades obtienen resultados aceptables&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra tasa de complicaciones fue del 13&#44;3&#37;&#46; Consistieron principalmente en fracturas intra- y postoperatorias y una infecci&#243;n prot&#233;sica&#46; No tuvimos ning&#250;n caso de luxaci&#243;n&#44; de aparici&#243;n de complicaciones neurol&#243;gicas ni de fracturas del acromion&#46; Las tasas de complicaciones publicadas var&#237;an entre el 5 y el 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La nuestra&#44; superior a la del trabajo de Gallinet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; se sit&#250;a entre las reflejadas en las series de Bufquin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;28&#37;&#41;&#44; Klein<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;15&#37;&#41; o Cazeneuve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a> &#40;13&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">notching</span> escapular es un hallazgo espec&#237;fico de las pr&#243;tesis inversas&#46; El 46&#37; de nuestros pacientes presentaban <span class="elsevierStyleItalic">notching</span> escapular&#44; en la mayor&#237;a de casos leve &#40;grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> seg&#250;n Sirveaux<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#41;&#44; tal vez debido al corto periodo de seguimiento&#46; Levigne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> presenta tasas del 68&#37; tras 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento medio y Cazeneuve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> del 57&#37; tras 6&#44;5 a&#241;os&#44; con mayores porcentajes de grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> que nuestra serie&#46; Hern&#225;ndez-Elena et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> registran tasas de <span class="elsevierStyleItalic">notching</span> del 29&#37;&#44; aunque con menor tiempo de seguimiento medio &#40;24 meses&#41;&#46; No hallamos relaci&#243;n entre la presencia del <span class="elsevierStyleItalic">notching</span> escapular y los resultados funcionales o el dolor&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; signos radiogr&#225;ficos de aflojamiento del componente glenoideo&#46; Levigne<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> indica que la inclinaci&#243;n superior del componente glenoideo&#44; a consecuencia de la erosi&#243;n de la parte superior de la glena&#44; puede favorecer el desarrollo de <span class="elsevierStyleItalic">notching&#46;</span> Hern&#225;ndez<span class="elsevierStyleItalic">-</span>Elena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> et al&#46; indican que el aumento del <span class="elsevierStyleItalic">Tilt</span> glenoideo &#40;&#225;ngulo formado por la intersecci&#243;n de una l&#237;nea paralela al bul&#243;n de la metaglena y otra perpendicular al cuello de la glenoides&#41; puede evitar su aparici&#243;n&#46; La utilizaci&#243;n de componentes glenoideos exc&#233;ntricos o glenosferas lateralizadas ayuda a disminuir su incidencia&#44; pero a expensas de un aumento de las fuerzas de cizalladura en la interfaz hueso-base del componente glenoideo&#46; La colocaci&#243;n de aloinjerto estructural para lateralizar la glenosfera es una buena opci&#243;n para disminuir estas fuerzas cizallantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de nuestro estudio encontramos el peque&#241;o tama&#241;o muestral&#44; lo que dificulta establecer relaciones causa-efecto&#44; y un periodo de seguimiento relativamente corto que no permite conocer la evoluci&#243;n a largo plazo de estos pacientes&#46; Aunque se instruy&#243; a los t&#233;cnicos del Servicio de Radiolog&#237;a de nuestro hospital sobre el modo correcto de obtener las proyecciones necesarias para la medici&#243;n del alargamiento producido por la cirug&#237;a&#44; es posible que algunas mediciones est&#233;n influidas por la proyecci&#243;n radiol&#243;gica&#46; No tenemos un grupo de pacientes tratados con otra alternativa terap&#233;utica para comparar los resultados&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En vista de los resultados obtenidos&#44; consideramos la artroplastia total inversa como un procedimiento v&#225;lido en el tratamiento de las fracturas de h&#250;mero proximal en pacientes mayores de 65 a&#241;os&#46; Los resultados funcionales con este tipo de implante son predecibles y nuestra tasa de complicaciones es baja&#46; Sin embargo&#44; la t&#233;cnica quir&#250;rgica es exigente&#58; nuestros esfuerzos deben centrarse en obtener una reconstrucci&#243;n anat&#243;mica de las tuberosidades y en evitar incrementos de la longitud del miembro intervenido superiores a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Nivel de evidencia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Notching</span></th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">An&#225;lisis est&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Constant abrev&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">48&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;7425&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">QDASH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;5310&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Flexi&#243;n anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">123&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">124&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;9664&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rotaci&#243;n externa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;5269&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Alargamiento</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">An&#225;lisis est&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Constant abrev&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">53&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;0164&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">QDASH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;049&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Flexi&#243;n anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">127&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">120&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;1271&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rotaci&#243;n externa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consolidaci&#243;n</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">An&#225;lisis est&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Constant abrev&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">49&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;9817&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">QDASH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;334&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Rotaci&#243;n externa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;207&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
DOI:10.1016/j.recot.2016.09.005
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