Deformidad del adulto tratada mediante cirugía mínimamente invasiva. Técnica quirúrgica, resultados radiológicos y revisión de la literatura | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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La clara tendencia al envejecimiento de la misma y su proyección en los próximos años nos indican que la prevalencia de este problema aumenta de forma exponencial. Si tenemos en cuenta además que la incidencia de la deformidad es 2 veces mayor en mujeres que en varones y que aquellas son más longevas que estos, nos encontramos con un verdadero problema de salud que ya estamos padeciendo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">2</a>.Son varios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">3-5</a> los trabajos que demuestran que la corrección quirúrgica de la deformidad, sobre todo en el plano sagital, mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes que presentan DA. Sin embargo, la elevada tasa de complicaciones derivadas del tratamiento quirúrgico (hasta un riesgo del 100% de presentar alguna complicación)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">6,7</a> y sus consecuencias hace que este se plantee como última opción a valorar. La aparición de nuevas técnicas quirúrgicas que denominamos mínimamente invasivas por la menor agresividad en el abordaje de este tipo de patología ha disminuido de forma considerable la tasa de complicaciones manteniendo el objetivo principal de la cirugía que no es otro que restaurar el equilibrio de la columna y la descompresión de los elementos neurológicos comprometidos por la deformidad.Dentro de los procedimientos MIS que podemos realizar en el tratamiento de la deformidad del adulto distinguimos 3:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•XLIF solo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•cMIS: se trataría de XLIF asociado a instrumentación segmentaria posterior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•hMIS: se trataría de la combinación de la técnica MIS con técnica abierta. Según nuestro criterio, esta técnica la llevamos a cabo cuando el paciente presenta: una cifosis toraco-lumbar (T11-L2) mayor de 20 grados, una escoliosis torácica mayor de 40 grados o una cifosis torácica mayor de 60 grados. En estos casos asociamos la MIS una cirugía abierta convencional de la región torácica. Una construcción típica sería: 4 cajas laterales L1-L4, TLIF MIS L5-S1, tornillos MIS AIS2, tornillos percutáneos de T11-S1 y cirugía abierta con facetectomía, y artrodesis abierta de T5 a T10.</li></ul>Sea cual fuere la técnica MIS empleada, la tasa de complicaciones disminuye considerablemente respecto a la cirugía abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">8</a>.Material y métodoSe revisó retrospectivamente a los pacientes intervenidos por deformidad del adulto con técnicas MIS desde mayo del 2012 hasta septiembre del 2016. El seguimiento mínimo fue de 6 meses. Se registraron tanto la deformidad coronal como los parámetros pélvicos pre y postoperatorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>El tipo de deformidad se clasificó según Mummaneni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>.Se registraron las complicaciones derivadas de la cirugía, así como las alteraciones neurológicas, tanto motoras como sensitivas, derivadas de la técnica.Selección de los pacientes y niveles de fusiónTodos los pacientes intervenidos fueron clase o tipo ii<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>. En los casos en los que se realizó una fijación posterior (23), el procedimiento se realizó en 2 estadios, comenzando con la realización de la artrodesis lateral (XLIF) y a la semana se realizó el tiempo posterior.La selección de los niveles de fusión fue:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Curva lumbar: desde L1 a L5 por vía lateral directa. El espacio L5-S1 se incluyó en la fusión siempre que se presentara una curva residual a ese nivel, cuando existía patología degenerativa o una espondilolistesis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Curva torácica: se realizó por vía posterior abierta con tornillos desde T5 a T10, los casos en que existía una cifosis toraco-lumbar mayor de 20 grados (T11 a L2), una escoliosis torácica de más de 40 grados o una cifosis torácica de más de 60.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Extensión al ilíaco: siempre que la fusión se extienda por encima de L2 se realizó fijación al ilíaco con un tornillo AIS2.</li></ul>Técnica quirúrgicaArtrodesis lumbar intersomática extralateralEl paciente se coloca en decúbito lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) sobre una mesa radiotransparente y quebrada en la zona lumbo-sacra. Siempre que sea posible, por la posición de la cresta ilíaca, abordamos la columna lumbar por la concavidad. En casos de curvas importantes se debe tener en cuenta la posición de las arterias segmentarias. En estos casos, realizamos angio-TAC y seguimos los principios de Takata et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">10</a> Si ponemos en riesgo los vasos, abordamos la columna por su convexidad. Con ayuda del intensificador de imágenes en visión lateral, se marca una línea vertical que cruza el centro del disco intervertebral a intervenir y otra línea horizontal localizada en su punto medio. Se realiza una incisión de unos 3 o 4 cm por la que se pueden abordar hasta 3 niveles. Cuando se abordan 4 niveles hacemos 2 incisiones transversales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) centradas en el cuerpo vertebral en lugar de en el disco. Tras la piel y el tejido celular subcutáneo, se abre la fascia de la musculatura oblicua abdominal y los músculos correspondientes (oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso), hasta el retroperitoneo. Mediante disección roma con el dedo, se palpan la apófisis transversa de la vértebra superior, el músculo psoas y el disco intervertebral. Bajo control radioscópico se coloca la aguja guía en la posición adecuada y se hace un primer control neurofisiológico. Mediante una serie de dilatadores se obtiene una ventana de trabajo a través del músculo psoas. Nosotros utilizamos el separador Ravine© (K2M), el cual se introduce a través de la aguja situada en el disco intervertebral. Bajo control radioscópico se localiza el lugar donde fijar la primera valva del separador al cuerpo vertebral con un clavo de la misma longitud (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). A continuación, se retira la aguja del disco intervertebral y se procede a abrir la otra valva y fijarla al otro cuerpo vertebral. Tras colocar fuentes de luz, se pueden palas adicionales con especial cuidado y siempre bajo control neurofisiológico. Una vez localizado el disco intervertebral, se abre el anillo fibroso con el bisturí y se realiza la discectomía. En este punto es imprescindible seccionar bajo control radioscópico el annulus contralateral. Se procede entonces a preparar los platillos vertebrales hasta el hueso subcondral e introducir dilatadores que nos dan idea del tamaño, la longitud y la anchura del implante. Si la deformidad es importante, realizamos la liberación del tercio ipsolateral del LLCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">5</a>. Una vez decididas las medidas, se introduce una caja de prueba y se comprueba su colocación bajo control radioscópico, así como la estabilidad primaria de la misma. Se introduce el implante definitivo rellenándolo de matriz ósea desmineralizada (DBM) para facilitar la artrodesis intersomática.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Artrodesis posterior<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Artrodesis lumbar. Tornillos percutáneos. Utilizando el intensificador de imagen se localizan los pedículos tanto en visión AP como lateral. En AP se deben localizar los pedículos centrados en el cuerpo vertebral. La apófisis espinosa en la línea media y los platillos vertebrales se deben ver como una línea. En la visión lateral se deben apreciar las facetas articulares superpuestas y los platillos como una línea. Se realiza la incisión en la piel, se introduce la aguja de Jamshidy con control radioscópico en las 2 proyecciones, hasta la posición deseada. Se posiciona entonces una aguja flexible que hará de guía. A través de ella se introducen los dilatadores para continuar con la terraja y finalmente con el posicionamiento del tornillo.Tras la colocación de los tornillos se procede a la liberación MIS de las articulares con motor y a la colocación de DBM para facilitar la fusión a ese nivel.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•MIS TLIF L5-S1. Se decide el lado donde realizar esta técnica dependiendo de los hallazgos radiológicos y clínicos. Una vez decidido, se coloca el separador MIS, se resecan las apófisis articulares. Se localiza la raíz L5 y se separa hacia craneal, así como el saco dural protegido por el ligamento amarillo hacia medial. Se localiza el disco L5-S1 y tras hemostasia cuidadosa con bipolar se realiza la discectomía y la colocación de una caja intersomática de la longitud y altura apropiadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Tornillos AIS2. Utilizando la incisión MIS del TLIF se localizan los agujeros de conjunción de S1 y S2. Alineada con ellos en el sacro, se realiza una punción. Se introduce la sonda pedicular con una inclinación hacia anterior de 20 grados y hacia caudal de unos 40 grados. Bajo control radioscópico se progresa la sonda. Cada cierto tiempo, se comprueba la correcta trayectoria intraósea. Al llegar a la articulación sacro-ilíaca se aprecia cierta resistencia, lo que hace necesario utilizar el martillo. Cuando completamos este procedimiento se terraja la parte más proximal del orificio creado y se introduce un tornillo ilíaco poliaxial de 8.5mm de diámetro y entre 70 y 90mm de longitud. Las ventajas de la utilización de este tornillo frente al clásico tornillo ilíaco son bien señaladas por Kebaish.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">11</a></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•Artrodesis torácica. En la región torácica realizamos una incisión convencional en la línea media. Se desinsertan los músculos paravertebrales, se identifican las articulares que se resecan con escoplo (para luego utilizarlas como injerto). Siguiendo la técnica de «manos libres» descrita por Kim, Kim et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">12</a>, procedemos a colocar los tornillos pediculares que hayamos planificado previamente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Colocación de barras e injerto. Tras medir la longitud de las barras, se dan los perfiles adecuados y se realizan las maniobras de corrección necesarias para situar la columna en la posición deseada. Se procede entonces a mezclar el autoinjerto obtenido de las apófisis articulares torácicas con DBM y posicionarlo en la zona posterolateral de la columna torácica.</li></ul>ResultadosLa distribución por sexos fue: 23 mujeres frente a 2 varones. La edad media fue de 70 años (54-84). El alineamiento sagital vertebral preoperatorio fue 5cm, pasando a 2 en el postoperatorio. El ángulo Cobb preoperatorio fue de 31 grados, pasando a 6 grados postoperatorio. Este ángulo se mantuvo constante a lo largo del tiempo. Respecto a la lordosis lumbar, pasó de 18 grados en el preoperatorio a 38 después de la cirugía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Todos los pacientes fueron clasificados como tipo o clase ii de Mummaneni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a>En todos los pacientes se realizó instrumentación posterior excepto en 2, en los que se realizó una vía lateral con cajas «solas» y en otros 2 se utilizaron placas laterales. Asimismo se realizó un TLIF MIS a nivel L5-S1 en todos los casos excepto en 2. La media de cajas laterales implantadas, 3,5. En 13 de los pacientes se realizó fijación al ilíaco mediante un tornillo AIS2. La instrumentación se extendió a la zona torácica en 3 ocasiones.No hubo en esta serie ninguna lesión motora persistente; sin embargo, se presentaron 10 lesiones sensitivas con parestesias y disestesias en el tercio proximal del muslo y la ingle ipsolateral al lado donde se realizó la técnica XLIF que se resolvieron dentro de los 6 meses siguientes.Se presentaron 4 complicaciones (16%). Estas las clasificamos como mayores o menores, dependiendo de si hubo necesidad de reintervención o no.Así se presentaron: una paciente con cifosis de la unión, otro paciente con una movilización de un tornillo pedicular lumbar, una infección urinaria y una movilización de la caja colocada en L5-S1 mediante técnica MIS TLIF. Solo en este último caso fue necesaria su reintervención por presentar una importante radiculopatía poscirugía. Se retiró el implante y se colocó una caja de mayor altura y longitud. En los otros 3 casos no fue necesaria la reintervención quirúrgica.DiscusiónLa deformidad del adulto es una condición que se define como una deformidad en el plano coronal mayor de 20 grados en un paciente esqueléticamente maduro.La incidencia de esta patología aumenta de forma exponencial con el paso del tiempo, por lo que se estima que en 2050 el número de pacientes que presenta DA será de un 8,3% de la población mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">2</a>.La corrección quirúrgica de la deformidad sobre todo en el plano sagital aporta una clara mejoría clínica en los pacientes en los que se ha llevado a cabo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190">3-5</a>.Sin embargo, la tasa de complicaciones que aparecen en el tratamiento quirúrgico de la DA importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">6,7</a>. Así Glassman et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">3</a>, en 434 pacientes intervenidos por DA, obtuvieron un 24,9% de complicaciones. Schwab et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">13</a> comunican 80 pacientes con al menos una complicación de 953 pacientes intervenidos, lo que constituye un 8,4%. Charosky et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">14</a> presentan un 13,7% de complicaciones médicas en una serie retrospectiva sobre 306 pacientes. Blamoutier et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">15</a> nos presentan un 16,1% de complicaciones médicas en una serie de 180 pacientes con DA. Soroceanu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">16</a> en 2016 comunican una incidencia del 26,8% de complicaciones. Podemos concluir que, en términos generales, la mitad de los pacientes intervenidos por una DA presentarán una complicación.Los factores de riesgo para la aparición de alguna complicación en el tratamiento quirúrgico de la DA ha sido examinada por diferentes autores. La transfusión de más de 2 l de sangre, el abordaje y la presencia de más de 3 comorbilidades son factores que junto con la edad se han presentado como directamente relacionados con la aparición de alguna complicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">17</a>.Desde la publicación por parte de Ozgur et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">18</a> de la técnica XLIF en 2006 hasta nuestros días, son numerosos los trabajos que avalan el uso de esta técnica para diferentes patologías de la columna vertebral. En lo que a la deformidad del adulto se refiere, son varios los autores que comunican resultados muy prometedores. El objeto del tratamiento de la deformidad del adulto mediante técnicas MIS debe ser el mismo que el de la cirugía convencional; es decir: la descompresión de los elementos neurológicos y el realineamiento de la columna, tanto en el plano coronal como sagital. A pesar de que hacen falta más estudios para establecer qué pacientes se pueden beneficiar de un tratamiento MIS de la DA, parece claro que en los pacientes en los que se ha realizado este tipo de intervención la tasa de complicaciones disminuye de forma importante.En 2008 Anand et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">19</a> comunican sus primeros 12 pacientes diagnosticados de DA y tratados con técnica cMIS pasando de un Cobb preoperatorio de 18,93 grados a 6,19. No informa de complicaciones aunque presenta un 4% de lesiones motoras y un 25% de sensitivas.En 2010 hay 4 artículos en los que se comunican las experiencias de los autores en pacientes con DA en los que se ha realizado cirugía MIS. Dakwar et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">20</a> nos presentan 25 pacientes con en los que se realizó cMIS pasando de un Cobb de 27,9 grados a 6,4 en el postoperatorio. En su serie se presentaron un 8% de complicaciones mayores y un 16% de complicaciones menores. No se presentó ningún caso de lesión motora frente a un 12% de lesiones sensitivas.Tormenti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">21</a> nos comunican 8 casos híbridos, con un Cobb que pasó de 38,9 a 13,4 y una lordosis lumbar de 47,4 a 41,8. Comunican asimismo un 12,5% de lesiones motoras persistentes y un 65% de lesiones sensitivas.Wang y Mummaneni<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">22</a> comunican los resultados en 23 pacientes en los que se realizó cMIS. El ángulo Cobb pasó de 31,4 a 11,5 y la lordosis lumbar de 37,4 a 45,5. Los pacientes presentaron una tasa de complicaciones mayores y menores del 26%, con un 12% de lesiones motoras persistentes y un 26% de lesiones sensitivas transitorias.Finalmente, Anand et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">23</a> comunican 28 pacientes tratados mediante cMIS. El ángulo de Cobb pasó de 22 grados a 7. Se presentaron un 21% de complicaciones mayores y un 61% de complicaciones menores. Las lesiones motoras persistentes constituyeron el 7% y un 61% de los pacientes presentaron lesiones sensitivas.En 2011 Acosta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">24</a> comunican 36 pacientes intervenidos mediante cMIS. Estos autores nos comunican la mejoría en cuanto a lordosis lumbar se refiere, pasando de un ángulo de 42,1 a uno de 46,2.Marchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">25</a> en 2012 presentan 8 pacientes tratados mediante cMIS con una mejoría en la lordosis lumbar de 14,9 grados a 40 y una tasa de complicaciones mayores de 12,5%.Anand et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">26</a>, en 2013, comunican los resultados obtenidos en 71 pacientes diagnosticados de deformidad del adulto e intervenidos mediante XLIF y varios tipos de técnicas de fijación posterior, con un seguimiento de 2 a 5 años. La media de mejoría del ángulo de Cobb en el plano coronal pasó de 25 a 10 y el balance sagital mejoró de 32a 11mm. Los pacientes requirieron 412ml de media y la tasa de complicaciones llegó al 22%.Phillips et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">27</a>, en 2013, comunican 107 pacientes con DA operados con técnica XLIF. La edad media fue 68 años y los síntomas predominantes fueron el dolor lumbar y radicular. La incidencia de complicaciones fue del 24%. El 13% presentó una complicación mayor.Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">28</a> y Tempel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">29</a> comunican sus series de pacientes intervenidos en 2014. Los primeros presentan 85 pacientes con cajas solas, cMIS e híbridos, con una clara mejoría en el ángulo de Cobb, sobre todo en construcciones híbridas (de 43 grados a 15). Presentando una tasa de complicaciones de entre el 29 y el 40%. Tempel et al. presentan 26 pacientes, todos ellos tratados de forma «híbrida», con una mejoría del ángulo de Cobb de 41,1 a 12 y una tasa de complicaciones (mayores y menores) del 65%. Estos autores comunican también una tasa de déficits motores del 19% y sensitivos del 12%.En 2015, Park y La Marca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">30</a> comunican 105 pacientes tratados de forma cMIS e híbrida. La mejora en el ángulo de Cobb es muy significativa, pasando de 22,1 a 8,6. Las complicaciones mayores, sumando las correspondientes a cMIS y a la técnica híbrida, fueron un 67%.En 2016 Kanter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">31</a> hacen una revisión de la literatura sobre las técnicas MIS en el tratamiento quirúrgico de la DA. Analizan 39 artículos; 30 de ellos trataron de técnicas MIS. En 6 se describen detalles sobre técnicas MIS y en 3 se trata en términos generales del tratamiento de las DA. Concluyen que las técnicas MIS demuestran que son efectivas en términos de conseguir una adecuada corrección de la deformidad, reduciendo las complicaciones presentadas en la cirugía convencional.En 2017 Uribe et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">32</a> llevan a cabo un estudio observacional sobre 2 cohortes de pacientes intervenidos por DA. Uno intervenido de forma abierta y el otro con técnicas mínimamente invasivas. Cada grupo lo formaron 84 pacientes; compararon los resultados en términos clínicos y radiológicos, llegando a la conclusión de que las técnicas MIS en pacientes intervenidos por DA reducen la extensión de la artrodesis, disminuyen la tasa de reintervención, la necesidad de sangre y la estancia hospitalaria sin afectar los resultados finales.Debemos insistir en que las técnicas MIS no se pueden aplicar a todo tipo de deformidad. Mummaneni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">9</a> han desarrollado un algoritmo teniendo en cuenta los parámetros pélvicos, la deformidad y el desequilibrio sagital. Clasifican a los pacientes en 3 clases tipos, siendo los englobados en la clase ii los que más beneficios obtendrían de las técnicas mínimamente invasivas. Con el aumento de la experiencia con la técnica XLIF, el desarrollo de técnicas asociadas de liberación anterior por vía lateral y la utilización de cajas hiperlordóticas (> 20 grados) se ha expandido la utilización de las técnicas MIS incluso en pacientes con deformidades más rígidas y que podríamos clasificar como pacientes con DA clase iii.En el presente estudio se comunican los resultados radiológicos y las complicaciones acaecidas en una serie retrospectiva de 25 pacientes con DA tratados con técnicas MIS.En 23 de los 25 casos de realizó un TLIF MIS L5-S1. La elección de esta técnica frente al ALIF a ese nivel se debe al buen comportamiento del implante a ese nivel en fusiones largas. La tasa de complicaciones potencialmente fatales en la técnica (2,5% de lesiones vasculares) ALIF L5-S1, junto con el hecho demostrado de que con el TLIF se obtiene una mayor corrección de la deformidad con menor tiempo operatorio y menor estancia en el hospital, nos ha hecho inclinarnos por la realización de esta técnica frente al ALIF en aquellos casos en que fuera necesaria la fusión del espacio L5-S1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">33</a>.Como se puede apreciar, los resultados presentados por los diferentes autores son variables, pero coinciden en 2 puntos que merece la pena señalar.En primer lugar, los resultados tanto clínicos como radiológicos son muy satisfactorios. En este punto, la experiencia propia corrobora este hecho. La mejoría radiológica es más significativa en el plano coronal que en el sagital, en el que, aunque claramente aumenta con la técnica XLIF, la mejoría no es directamente proporcional al número de cajas utilizado. La introducción de cajas hiperlordóticas, así como la liberación anterior por vía lateral de la columna, están proporcionando resultados muy satisfactorios al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">5</a>.En segundo término, y aunque no todos, los autores señalados comunican la tasa de complicaciones derivadas de la utilización de técnicas MIS. Los resultados, como se ha podido comprobar, son muy variables. Nuestra experiencia podría añadirse a lo aquí señalado, siendo el número de complicaciones mayores de un 4% y menores del 12%, con una incidencia de alteraciones sensitivas del 40% sin alteraciones motoras. Aunque la tasa de complicaciones puede parecer elevada, hay que afirmar que estas complicaciones son de resolución relativamente sencilla, sin que en ningún caso se ponga en riesgo la vida del paciente. Téngase en cuenta que la incidencia de infección, fístula de líquido cefalorraquídeo o lesiones radiculares fue nula.En tercero y último lugar, cabe destacar la baja incidencia (4%) de cifosis de la unión en nuestra serie. Definimos este evento siguiendo a Kim y Sravisht<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">34</a>: 1) ángulo Cobb sagital proximal de la unión mayor de 10 grados, y 2) esta medición debe ser al menos 10 grados mayor que el ángulo medido de forma preoperatoria. Esta complicación es frecuente en el tratamiento quirúrgico de la DA. Su incidencia se estima entre el 20 y el 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">34</a>. Se han barajado varios factores como responsables de la aparición de esta complicación. Uno de ellos es, sin duda, la lesión de las partes blandas posteriores en el transcurso de la cirugía. Aunque no hay consenso en este punto, nosotros consideramos con Kanter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">31</a> que las técnicas MIS respetan estas estructuras en mayor medida que las híbridas y/o las abiertas, por lo que cabría esperar una menor incidencia de esta complicación cuando se utilizan dichas técnicas. Sin embargo, el caso que, en nuestra serie, presentó cifosis de la unión fue una paciente intervenida mediante cMIS. Es cierto que la paciente era mayor de 55 años, con un elevado índice de masa corporal, marcada osteoporosis y vértebra superior instrumentada en la columna torácica baja, factores estos muy relacionados con la aparición es esta complicación. Como se ha señalado, la incidencia en nuestra serie de esta complicación es baja (4%), aunque similar a la comunicada con autores con amplia experiencia en el tratamiento de DA mediante técnicas MIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">35</a>.Conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•La deformidad del adulto es una patología cuya incidencia va en aumento en países desarrollados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•El tratamiento quirúrgico de la DA mejora la calidad de vida de los pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•El tratamiento MIS de la DA obtiene resultados similares a los obtenidos mediante cirugía convencional, con una tasa menor de complicaciones mayores.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Es necesaria la realización de estudios con mayor nivel de evidencia para determinar definitivamente las ventajas de las técnicas MIS en el tratamiento quirúrgico de las DA.</li></ul>Nivel de evidenciaNivel III.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres936370" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec910477" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres936369" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec910478" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y método" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Selección de los pacientes y niveles de fusión" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Técnica quirúrgica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Artrodesis lumbar intersomática extralateral" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Artrodesis posterior" ] ] ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-03-10" "fechaAceptado" => "2017-06-21" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec910477" "palabras" => array:4 [ 0 => "Deformidad del adulto" 1 => "Cirugía mínimamente invasiva" 2 => "Artrodesis lumbar intersomática extralateral" 3 => "Complicaciones" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec910478" "palabras" => array:4 [ 0 => "Adult spinal deformity" 1 => "Minimally invasive techniques" 2 => "Extremelateral interbody fusion" 3 => "Complications" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La deformidad del adulto es una entidad cuya prevalencia aumenta de forma exponencial con el paso del tiempo. La cirugía ha demostrado ser un tratamiento eficaz con buenos resultados tanto clínicos como radiológicos. La elevada incidencia de complicaciones que se presentan con la cirugía convencional ha hecho posible la aparición de técnicas MIS con resultados muy prometedores desde el punto de vista clínico y radiológico. El presente estudio revisa de forma retrospectiva 25 pacientes con una deformidad del adulto tratados con técnicas MIS y con un seguimiento mínimo de 6 meses. La mejoría radiológica fue: SVA de 5 a 2cm, ángulo de Cobb coronal de 31° a 6° y la lordosis lumbar pasó de 18° a 38°. Todos estos parámetros se mantuvieron estables en el tiempo. Se presentan también las complicaciones que fueron en cuatro pacientes (16%), siendo necesaria la reintervención solo en un caso. 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style="border-bottom: 2px solid black">LL P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">COBB P \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">73 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td 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ORIGINAL

Deformidad del adulto tratada mediante cirugía mínimamente invasiva. Técnica quirúrgica, resultados radiológicos y revisión de la literatura

Adult spinal deformity treated with minimally invasive surgery. Description of surgical technique, radiological results and literature review

I. Domíngueza,

Autor para correspondencia

ndominguez03@gmail.com

Autor para correspondencia.

, R. Luquea, M. Noriegaa, J. Reya, J. Alíaa, A. Urdaa, F. Marcob

a Unidad de Columna, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

b Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España

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sobre todo en el plano sagital&#44; mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes que presentan DA&#46; Sin embargo&#44; la elevada tasa de complicaciones derivadas del tratamiento quir&#250;rgico &#40;hasta un riesgo del 100&#37; de presentar alguna complicaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> y sus consecuencias hace que este se plantee como &#250;ltima opci&#243;n a valorar&#46; La aparici&#243;n de nuevas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas que denominamos m&#237;nimamente invasivas por la menor agresividad en el abordaje de este tipo de patolog&#237;a ha disminuido de forma considerable la tasa de complicaciones manteniendo el objetivo principal de la cirug&#237;a que no es otro que restaurar el equilibrio de la columna y la descompresi&#243;n de los elementos neurol&#243;gicos comprometidos por la deformidad&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los procedimientos MIS que podemos realizar en el tratamiento de la deformidad del adulto distinguimos 3&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">XLIF solo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">cMIS&#58; se tratar&#237;a de XLIF asociado a instrumentaci&#243;n segmentaria posterior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">hMIS&#58; se tratar&#237;a de la combinaci&#243;n de la t&#233;cnica MIS con t&#233;cnica abierta&#46; Seg&#250;n nuestro criterio&#44; esta t&#233;cnica la llevamos a cabo cuando el paciente presenta&#58; una cifosis toraco-lumbar &#40;T11-L2&#41; mayor de 20 grados&#44; una escoliosis tor&#225;cica mayor de 40 grados o una cifosis tor&#225;cica mayor de 60 grados&#46; En estos casos asociamos la MIS una cirug&#237;a abierta convencional de la regi&#243;n tor&#225;cica&#46; Una construcci&#243;n t&#237;pica ser&#237;a&#58; 4 cajas laterales L1-L4&#44; TLIF MIS L5-S1&#44; tornillos MIS AIS2&#44; tornillos percut&#225;neos de T11-S1 y cirug&#237;a abierta con facetectom&#237;a&#44; y artrodesis abierta de T5 a T10&#46;</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sea cual fuere la t&#233;cnica MIS empleada&#44; la tasa de complicaciones disminuye considerablemente respecto a la cirug&#237;a abierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Material y m&#233;todo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se revis&#243; retrospectivamente a los pacientes intervenidos por deformidad del adulto con t&#233;cnicas MIS desde mayo del 2012 hasta septiembre del 2016&#46; El seguimiento m&#237;nimo fue de 6 meses&#46; Se registraron tanto la deformidad coronal como los par&#225;metros p&#233;lvicos pre y postoperatorios &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de deformidad se clasific&#243; seg&#250;n Mummaneni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registraron las complicaciones derivadas de la cirug&#237;a&#44; as&#237; como las alteraciones neurol&#243;gicas&#44; tanto motoras como sensitivas&#44; derivadas de la t&#233;cnica&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Selecci&#243;n de los pacientes y niveles de fusi&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes intervenidos fueron clase o tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En los casos en los que se realiz&#243; una fijaci&#243;n posterior &#40;23&#41;&#44; el procedimiento se realiz&#243; en 2 estadios&#44; comenzando con la realizaci&#243;n de la artrodesis lateral &#40;XLIF&#41; y a la semana se realiz&#243; el tiempo posterior&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de los niveles de fusi&#243;n fue&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Curva lumbar&#58;</span> desde L1 a L5 por v&#237;a lateral directa&#46; El espacio L5-S1 se incluy&#243; en la fusi&#243;n siempre que se presentara una curva residual a ese nivel&#44; cuando exist&#237;a patolog&#237;a degenerativa o una espondilolistesis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Curva tor&#225;cica</span>&#58; se realiz&#243; por v&#237;a posterior abierta con tornillos desde T5 a T10&#44; los casos en que exist&#237;a una cifosis toraco-lumbar mayor de 20 grados &#40;T11 a L2&#41;&#44; una escoliosis tor&#225;cica de m&#225;s de 40 grados o una cifosis tor&#225;cica de m&#225;s de 60&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Extensi&#243;n al il&#237;aco</span>&#58; siempre que la fusi&#243;n se extienda por encima de L2 se realiz&#243; fijaci&#243;n al il&#237;aco con un tornillo AIS2&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Artrodesis lumbar intersom&#225;tica extralateral</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente se coloca en dec&#250;bito lateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; sobre una mesa radiotransparente y quebrada en la zona lumbo-sacra&#46; Siempre que sea posible&#44; por la posici&#243;n de la cresta il&#237;aca&#44; abordamos la columna lumbar por la concavidad&#46; En casos de curvas importantes se debe tener en cuenta la posici&#243;n de las arterias segmentarias&#46; En estos casos&#44; realizamos angio-TAC y seguimos los principios de Takata et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> Si ponemos en riesgo los vasos&#44; abordamos la columna por su convexidad&#46; Con ayuda del intensificador de im&#225;genes en visi&#243;n lateral&#44; se marca una l&#237;nea vertical que cruza el centro del disco intervertebral a intervenir y otra l&#237;nea horizontal localizada en su punto medio&#46; Se realiza una incisi&#243;n de unos 3 o 4 cm por la que se pueden abordar hasta 3 niveles&#46; Cuando se abordan 4 niveles hacemos 2 incisiones transversales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; centradas en el cuerpo vertebral en lugar de en el disco&#46; Tras la piel y el tejido celular subcut&#225;neo&#44; se abre la fascia de la musculatura oblicua abdominal y los m&#250;sculos correspondientes &#40;oblicuo mayor&#44; oblicuo menor y transverso&#41;&#44; hasta el retroperitoneo&#46; Mediante disecci&#243;n roma con el dedo&#44; se palpan la ap&#243;fisis transversa de la v&#233;rtebra superior&#44; el m&#250;sculo psoas y el disco intervertebral&#46; Bajo control radiosc&#243;pico se coloca la aguja gu&#237;a en la posici&#243;n adecuada y se hace un primer control neurofisiol&#243;gico&#46; Mediante una serie de dilatadores se obtiene una ventana de trabajo a trav&#233;s del m&#250;sculo psoas&#46; Nosotros utilizamos el separador Ravine<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">&#169;</span></span> &#40;K2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41;&#44; el cual se introduce a trav&#233;s de la aguja situada en el disco intervertebral&#46; Bajo control radiosc&#243;pico se localiza el lugar donde fijar la primera valva del separador al cuerpo vertebral con un clavo de la misma longitud &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; A continuaci&#243;n&#44; se retira la aguja del disco intervertebral y se procede a abrir la otra valva y fijarla al otro cuerpo vertebral&#46; Tras colocar fuentes de luz&#44; se pueden palas adicionales con especial cuidado y siempre bajo control neurofisiol&#243;gico&#46; Una vez localizado el disco intervertebral&#44; se abre el anillo fibroso con el bistur&#237; y se realiza la discectom&#237;a&#46; En este punto es imprescindible seccionar bajo control radiosc&#243;pico el <span class="elsevierStyleItalic">annulus</span> contralateral&#46; Se procede entonces a preparar los platillos vertebrales hasta el hueso subcondral e introducir dilatadores que nos dan idea del tama&#241;o&#44; la longitud y la anchura del implante&#46; Si la deformidad es importante&#44; realizamos la liberaci&#243;n del tercio ipsolateral del LLCA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Una vez decididas las medidas&#44; se introduce una caja de prueba y se comprueba su colocaci&#243;n bajo control radiosc&#243;pico&#44; as&#237; como la estabilidad primaria de la misma&#46; Se introduce el implante definitivo rellen&#225;ndolo de matriz &#243;sea desmineralizada &#40;DBM&#41; para facilitar la artrodesis intersom&#225;tica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Artrodesis posterior</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artrodesis lumbar&#46; Tornillos percut&#225;neos&#46; Utilizando el intensificador de imagen se localizan los ped&#237;culos tanto en visi&#243;n AP como lateral&#46; En AP se deben localizar los ped&#237;culos centrados en el cuerpo vertebral&#46; La ap&#243;fisis espinosa en la l&#237;nea media y los platillos vertebrales se deben ver como una l&#237;nea&#46; En la visi&#243;n lateral se deben apreciar las facetas articulares superpuestas y los platillos como una l&#237;nea&#46; Se realiza la incisi&#243;n en la piel&#44; se introduce la aguja de Jamshidy con control radiosc&#243;pico en las 2 proyecciones&#44; hasta la posici&#243;n deseada&#46; Se posiciona entonces una aguja flexible que har&#225; de gu&#237;a&#46; A trav&#233;s de ella se introducen los dilatadores para continuar con la terraja y finalmente con el posicionamiento del tornillo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la colocaci&#243;n de los tornillos se procede a la liberaci&#243;n MIS de las articulares con motor y a la colocaci&#243;n de DBM para facilitar la fusi&#243;n a ese nivel&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">MIS TLIF L5-S1&#46; Se decide el lado donde realizar esta t&#233;cnica dependiendo de los hallazgos radiol&#243;gicos y cl&#237;nicos&#46; Una vez decidido&#44; se coloca el separador MIS&#44; se resecan las ap&#243;fisis articulares&#46; Se localiza la ra&#237;z L5 y se separa hacia craneal&#44; as&#237; como el saco dural protegido por el ligamento amarillo hacia medial&#46; Se localiza el disco L5-S1 y tras hemostasia cuidadosa con bipolar se realiza la discectom&#237;a y la colocaci&#243;n de una caja intersom&#225;tica de la longitud y altura apropiadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tornillos AIS2&#46; Utilizando la incisi&#243;n MIS del TLIF se localizan los agujeros de conjunci&#243;n de S1 y S2&#46; Alineada con ellos en el sacro&#44; se realiza una punci&#243;n&#46; Se introduce la sonda pedicular con una inclinaci&#243;n hacia anterior de 20 grados y hacia caudal de unos 40 grados&#46; Bajo control radiosc&#243;pico se progresa la sonda&#46; Cada cierto tiempo&#44; se comprueba la correcta trayectoria intra&#243;sea&#46; Al llegar a la articulaci&#243;n sacro-il&#237;aca se aprecia cierta resistencia&#44; lo que hace necesario utilizar el martillo&#46; Cuando completamos este procedimiento se terraja la parte m&#225;s proximal del orificio creado y se introduce un tornillo il&#237;aco poliaxial de 8&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro y entre 70 y 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud&#46; Las ventajas de la utilizaci&#243;n de este tornillo frente al cl&#225;sico tornillo il&#237;aco son bien se&#241;aladas por Kebaish&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Artrodesis tor&#225;cica&#46; En la regi&#243;n tor&#225;cica realizamos una incisi&#243;n convencional en la l&#237;nea media&#46; Se desinsertan los m&#250;sculos paravertebrales&#44; se identifican las articulares que se resecan con escoplo &#40;para luego utilizarlas como injerto&#41;&#46; Siguiendo la t&#233;cnica de &#171;manos libres&#187; descrita por Kim&#44; Kim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; procedemos a colocar los tornillos pediculares que hayamos planificado previamente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colocaci&#243;n de barras e injerto&#46; Tras medir la longitud de las barras&#44; se dan los perfiles adecuados y se realizan las maniobras de correcci&#243;n necesarias para situar la columna en la posici&#243;n deseada&#46; Se procede entonces a mezclar el autoinjerto obtenido de las ap&#243;fisis articulares tor&#225;cicas con DBM y posicionarlo en la zona posterolateral de la columna tor&#225;cica&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Resultados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n por sexos fue&#58; 23 mujeres frente a 2 varones&#46; La edad media fue de 70 a&#241;os &#40;54-84&#41;&#46; El alineamiento sagital vertebral preoperatorio fue 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; pasando a 2 en el postoperatorio&#46; El &#225;ngulo Cobb preoperatorio fue de 31 grados&#44; pasando a 6 grados postoperatorio&#46; Este &#225;ngulo se mantuvo constante a lo largo del tiempo&#46; Respecto a la lordosis lumbar&#44; pas&#243; de 18 grados en el preoperatorio a 38 despu&#233;s de la cirug&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron clasificados como tipo o clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> de Mummaneni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se realiz&#243; instrumentaci&#243;n posterior excepto en 2&#44; en los que se realiz&#243; una v&#237;a lateral con cajas &#171;solas&#187; y en otros 2 se utilizaron placas laterales&#46; Asimismo se realiz&#243; un TLIF MIS a nivel L5-S1 en todos los casos excepto en 2&#46; La media de cajas laterales implantadas&#44; 3&#44;5&#46; En 13 de los pacientes se realiz&#243; fijaci&#243;n al il&#237;aco mediante un tornillo AIS2&#46; La instrumentaci&#243;n se extendi&#243; a la zona tor&#225;cica en 3 ocasiones&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hubo en esta serie ninguna lesi&#243;n motora persistente&#59; sin embargo&#44; se presentaron 10 lesiones sensitivas con parestesias y disestesias en el tercio proximal del muslo y la ingle ipsolateral al lado donde se realiz&#243; la t&#233;cnica XLIF que se resolvieron dentro de los 6 meses siguientes&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presentaron 4 complicaciones &#40;16&#37;&#41;&#46; Estas las clasificamos como mayores o menores&#44; dependiendo de si hubo necesidad de reintervenci&#243;n o no&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; se presentaron&#58; una paciente con cifosis de la uni&#243;n&#44; otro paciente con una movilizaci&#243;n de un tornillo pedicular lumbar&#44; una infecci&#243;n urinaria y una movilizaci&#243;n de la caja colocada en L5-S1 mediante t&#233;cnica MIS TLIF&#46; Solo en este &#250;ltimo caso fue necesaria su reintervenci&#243;n por presentar una importante radiculopat&#237;a poscirug&#237;a&#46; Se retir&#243; el implante y se coloc&#243; una caja de mayor altura y longitud&#46; En los otros 3 casos no fue necesaria la reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deformidad del adulto es una condici&#243;n que se define como una deformidad en el plano coronal mayor de 20 grados en un paciente esquel&#233;ticamente maduro&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de esta patolog&#237;a aumenta de forma exponencial con el paso del tiempo&#44; por lo que se estima que en 2050 el n&#250;mero de pacientes que presenta DA ser&#225; de un 8&#44;3&#37; de la poblaci&#243;n mundial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correcci&#243;n quir&#250;rgica de la deformidad sobre todo en el plano sagital aporta una clara mejor&#237;a cl&#237;nica en los pacientes en los que se ha llevado a cabo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; la tasa de complicaciones que aparecen en el tratamiento quir&#250;rgico de la DA importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; As&#237; Glassman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; en 434 pacientes intervenidos por DA&#44; obtuvieron un 24&#44;9&#37; de complicaciones&#46; Schwab et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> comunican 80 pacientes con al menos una complicaci&#243;n de 953 pacientes intervenidos&#44; lo que constituye un 8&#44;4&#37;&#46; Charosky et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> presentan un 13&#44;7&#37; de complicaciones m&#233;dicas en una serie retrospectiva sobre 306 pacientes&#46; Blamoutier et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> nos presentan un 16&#44;1&#37; de complicaciones m&#233;dicas en una serie de 180 pacientes con DA&#46; Soroceanu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> en 2016 comunican una incidencia del 26&#44;8&#37; de complicaciones&#46; Podemos concluir que&#44; en t&#233;rminos generales&#44; la mitad de los pacientes intervenidos por una DA presentar&#225;n una complicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo para la aparici&#243;n de alguna complicaci&#243;n en el tratamiento quir&#250;rgico de la DA ha sido examinada por diferentes autores&#46; La transfusi&#243;n de m&#225;s de 2 l de sangre&#44; el abordaje y la presencia de m&#225;s de 3 comorbilidades son factores que junto con la edad se han presentado como directamente relacionados con la aparici&#243;n de alguna complicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la publicaci&#243;n por parte de Ozgur et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> de la t&#233;cnica XLIF en 2006 hasta nuestros d&#237;as&#44; son numerosos los trabajos que avalan el uso de esta t&#233;cnica para diferentes patolog&#237;as de la columna vertebral&#46; En lo que a la deformidad del adulto se refiere&#44; son varios los autores que comunican resultados muy prometedores&#46; El objeto del tratamiento de la deformidad del adulto mediante t&#233;cnicas MIS debe ser el mismo que el de la cirug&#237;a convencional&#59; es decir&#58; la descompresi&#243;n de los elementos neurol&#243;gicos y el realineamiento de la columna&#44; tanto en el plano coronal como sagital&#46; A pesar de que hacen falta m&#225;s estudios para establecer qu&#233; pacientes se pueden beneficiar de un tratamiento MIS de la DA&#44; parece claro que en los pacientes en los que se ha realizado este tipo de intervenci&#243;n la tasa de complicaciones disminuye de forma importante&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2008 Anand et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> comunican sus primeros 12 pacientes diagnosticados de DA y tratados con t&#233;cnica cMIS pasando de un Cobb preoperatorio de 18&#44;93 grados a 6&#44;19&#46; No informa de complicaciones aunque presenta un 4&#37; de lesiones motoras y un 25&#37; de sensitivas&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2010 hay 4 art&#237;culos en los que se comunican las experiencias de los autores en pacientes con DA en los que se ha realizado cirug&#237;a MIS&#46; Dakwar et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> nos presentan 25 pacientes con en los que se realiz&#243; cMIS pasando de un Cobb de 27&#44;9 grados a 6&#44;4 en el postoperatorio&#46; En su serie se presentaron un 8&#37; de complicaciones mayores y un 16&#37; de complicaciones menores&#46; No se present&#243; ning&#250;n caso de lesi&#243;n motora frente a un 12&#37; de lesiones sensitivas&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tormenti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> nos comunican 8 casos h&#237;bridos&#44; con un Cobb que pas&#243; de 38&#44;9 a 13&#44;4 y una lordosis lumbar de 47&#44;4 a 41&#44;8&#46; Comunican asimismo un 12&#44;5&#37; de lesiones motoras persistentes y un 65&#37; de lesiones sensitivas&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wang y Mummaneni<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> comunican los resultados en 23 pacientes en los que se realiz&#243; cMIS&#46; El &#225;ngulo Cobb pas&#243; de 31&#44;4 a 11&#44;5 y la lordosis lumbar de 37&#44;4 a 45&#44;5&#46; Los pacientes presentaron una tasa de complicaciones mayores y menores del 26&#37;&#44; con un 12&#37; de lesiones motoras persistentes y un 26&#37; de lesiones sensitivas transitorias&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; Anand et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> comunican 28 pacientes tratados mediante cMIS&#46; El &#225;ngulo de Cobb pas&#243; de 22 grados a 7&#46; Se presentaron un 21&#37; de complicaciones mayores y un 61&#37; de complicaciones menores&#46; Las lesiones motoras persistentes constituyeron el 7&#37; y un 61&#37; de los pacientes presentaron lesiones sensitivas&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011 Acosta et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> comunican 36 pacientes intervenidos mediante cMIS&#46; Estos autores nos comunican la mejor&#237;a en cuanto a lordosis lumbar se refiere&#44; pasando de un &#225;ngulo de 42&#44;1 a uno de 46&#44;2&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Marchi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> en 2012 presentan 8 pacientes tratados mediante cMIS con una mejor&#237;a en la lordosis lumbar de 14&#44;9 grados a 40 y una tasa de complicaciones mayores de 12&#44;5&#37;&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anand et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; en 2013&#44; comunican los resultados obtenidos en 71 pacientes diagnosticados de deformidad del adulto e intervenidos mediante XLIF y varios tipos de t&#233;cnicas de fijaci&#243;n posterior&#44; con un seguimiento de 2 a 5 a&#241;os&#46; La media de mejor&#237;a del &#225;ngulo de Cobb en el plano coronal pas&#243; de 25 a 10 y el balance sagital mejor&#243; de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Los pacientes requirieron 412<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de media y la tasa de complicaciones lleg&#243; al 22&#37;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Phillips et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; en 2013&#44; comunican 107 pacientes con DA operados con t&#233;cnica XLIF&#46; La edad media fue 68 a&#241;os y los s&#237;ntomas predominantes fueron el dolor lumbar y radicular&#46; La incidencia de complicaciones fue del 24&#37;&#46; El 13&#37; present&#243; una complicaci&#243;n mayor&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y Tempel et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> comunican sus series de pacientes intervenidos en 2014&#46; Los primeros presentan 85 pacientes con cajas solas&#44; cMIS e h&#237;bridos&#44; con una clara mejor&#237;a en el &#225;ngulo de Cobb&#44; sobre todo en construcciones h&#237;bridas &#40;de 43 grados a 15&#41;&#46; Presentando una tasa de complicaciones de entre el 29 y el 40&#37;&#46; Tempel et al&#46; presentan 26 pacientes&#44; todos ellos tratados de forma &#171;h&#237;brida&#187;&#44; con una mejor&#237;a del &#225;ngulo de Cobb de 41&#44;1 a 12 y una tasa de complicaciones &#40;mayores y menores&#41; del 65&#37;&#46; Estos autores comunican tambi&#233;n una tasa de d&#233;ficits motores del 19&#37; y sensitivos del 12&#37;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2015&#44; Park y La Marca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> comunican 105 pacientes tratados de forma cMIS e h&#237;brida&#46; La mejora en el &#225;ngulo de Cobb es muy significativa&#44; pasando de 22&#44;1 a 8&#44;6&#46; Las complicaciones mayores&#44; sumando las correspondientes a cMIS y a la t&#233;cnica h&#237;brida&#44; fueron un 67&#37;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2016 Kanter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> hacen una revisi&#243;n de la literatura sobre las t&#233;cnicas MIS en el tratamiento quir&#250;rgico de la DA&#46; Analizan 39 art&#237;culos&#59; 30 de ellos trataron de t&#233;cnicas MIS&#46; En 6 se describen detalles sobre t&#233;cnicas MIS y en 3 se trata en t&#233;rminos generales del tratamiento de las DA&#46; Concluyen que las t&#233;cnicas MIS demuestran que son efectivas en t&#233;rminos de conseguir una adecuada correcci&#243;n de la deformidad&#44; reduciendo las complicaciones presentadas en la cirug&#237;a convencional&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2017 Uribe et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> llevan a cabo un estudio observacional sobre 2 cohortes de pacientes intervenidos por DA&#46; Uno intervenido de forma abierta y el otro con t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas&#46; Cada grupo lo formaron 84 pacientes&#59; compararon los resultados en t&#233;rminos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos&#44; llegando a la conclusi&#243;n de que las t&#233;cnicas MIS en pacientes intervenidos por DA reducen la extensi&#243;n de la artrodesis&#44; disminuyen la tasa de reintervenci&#243;n&#44; la necesidad de sangre y la estancia hospitalaria sin afectar los resultados finales&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos insistir en que las t&#233;cnicas MIS no se pueden aplicar a todo tipo de deformidad&#46; Mummaneni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> han desarrollado un algoritmo teniendo en cuenta los par&#225;metros p&#233;lvicos&#44; la deformidad y el desequilibrio sagital&#46; Clasifican a los pacientes en 3 clases tipos&#44; siendo los englobados en la clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> los que m&#225;s beneficios obtendr&#237;an de las t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas&#46; Con el aumento de la experiencia con la t&#233;cnica XLIF&#44; el desarrollo de t&#233;cnicas asociadas de liberaci&#243;n anterior por v&#237;a lateral y la utilizaci&#243;n de cajas hiperlord&#243;ticas &#40;&#62; 20 grados&#41; se ha expandido la utilizaci&#243;n de las t&#233;cnicas MIS incluso en pacientes con deformidades m&#225;s r&#237;gidas y que podr&#237;amos clasificar como pacientes con DA clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio se comunican los resultados radiol&#243;gicos y las complicaciones acaecidas en una serie retrospectiva de 25 pacientes con DA tratados con t&#233;cnicas MIS&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 23 de los 25 casos de realiz&#243; un TLIF MIS L5-S1&#46; La elecci&#243;n de esta t&#233;cnica frente al ALIF a ese nivel se debe al buen comportamiento del implante a ese nivel en fusiones largas&#46; La tasa de complicaciones potencialmente fatales en la t&#233;cnica &#40;2&#44;5&#37; de lesiones vasculares&#41; ALIF L5-S1&#44; junto con el hecho demostrado de que con el TLIF se obtiene una mayor correcci&#243;n de la deformidad con menor tiempo operatorio y menor estancia en el hospital&#44; nos ha hecho inclinarnos por la realizaci&#243;n de esta t&#233;cnica frente al ALIF en aquellos casos en que fuera necesaria la fusi&#243;n del espacio L5-S1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se puede apreciar&#44; los resultados presentados por los diferentes autores son variables&#44; pero coinciden en 2 puntos que merece la pena se&#241;alar&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; los resultados tanto cl&#237;nicos como radiol&#243;gicos son muy satisfactorios&#46; En este punto&#44; la experiencia propia corrobora este hecho&#46; La mejor&#237;a radiol&#243;gica es m&#225;s significativa en el plano coronal que en el sagital&#44; en el que&#44; aunque claramente aumenta con la t&#233;cnica XLIF&#44; la mejor&#237;a no es directamente proporcional al n&#250;mero de cajas utilizado&#46; La introducci&#243;n de cajas hiperlord&#243;ticas&#44; as&#237; como la liberaci&#243;n anterior por v&#237;a lateral de la columna&#44; est&#225;n proporcionando resultados muy satisfactorios al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo t&#233;rmino&#44; y aunque no todos&#44; los autores se&#241;alados comunican la tasa de complicaciones derivadas de la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas MIS&#46; Los resultados&#44; como se ha podido comprobar&#44; son muy variables&#46; Nuestra experiencia podr&#237;a a&#241;adirse a lo aqu&#237; se&#241;alado&#44; siendo el n&#250;mero de complicaciones mayores de un 4&#37; y menores del 12&#37;&#44; con una incidencia de alteraciones sensitivas del 40&#37; sin alteraciones motoras&#46; Aunque la tasa de complicaciones puede parecer elevada&#44; hay que afirmar que estas complicaciones son de resoluci&#243;n relativamente sencilla&#44; sin que en ning&#250;n caso se ponga en riesgo la vida del paciente&#46; T&#233;ngase en cuenta que la incidencia de infecci&#243;n&#44; f&#237;stula de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo o lesiones radiculares fue nula&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tercero y &#250;ltimo lugar&#44; cabe destacar la baja incidencia &#40;4&#37;&#41; de cifosis de la uni&#243;n en nuestra serie&#46; Definimos este evento siguiendo a Kim y Sravisht<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> &#225;ngulo Cobb sagital proximal de la uni&#243;n mayor de 10 grados&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> esta medici&#243;n debe ser al menos 10 grados mayor que el &#225;ngulo medido de forma preoperatoria&#46; Esta complicaci&#243;n es frecuente en el tratamiento quir&#250;rgico de la DA&#46; Su incidencia se estima entre el 20 y el 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Se han barajado varios factores como responsables de la aparici&#243;n de esta complicaci&#243;n&#46; Uno de ellos es&#44; sin duda&#44; la lesi&#243;n de las partes blandas posteriores en el transcurso de la cirug&#237;a&#46; Aunque no hay consenso en este punto&#44; nosotros consideramos con Kanter et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> que las t&#233;cnicas MIS respetan estas estructuras en mayor medida que las h&#237;bridas y&#47;o las abiertas&#44; por lo que cabr&#237;a esperar una menor incidencia de esta complicaci&#243;n cuando se utilizan dichas t&#233;cnicas&#46; Sin embargo&#44; el caso que&#44; en nuestra serie&#44; present&#243; cifosis de la uni&#243;n fue una paciente intervenida mediante cMIS&#46; Es cierto que la paciente era mayor de 55 a&#241;os&#44; con un elevado &#237;ndice de masa corporal&#44; marcada osteoporosis y v&#233;rtebra superior instrumentada en la columna tor&#225;cica baja&#44; factores estos muy relacionados con la aparici&#243;n es esta complicaci&#243;n&#46; Como se ha se&#241;alado&#44; la incidencia en nuestra serie de esta complicaci&#243;n es baja &#40;4&#37;&#41;&#44; aunque similar a la comunicada con autores con amplia experiencia en el tratamiento de DA mediante t&#233;cnicas MIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conclusiones</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La deformidad del adulto es una patolog&#237;a cuya incidencia va en aumento en pa&#237;ses desarrollados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico de la DA mejora la calidad de vida de los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento MIS de la DA obtiene resultados similares a los obtenidos mediante cirug&#237;a convencional&#44; con una tasa menor de complicaciones mayores&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesaria la realizaci&#243;n de estudios con mayor nivel de evidencia para determinar definitivamente las ventajas de las t&#233;cnicas MIS en el tratamiento quir&#250;rgico de las DA&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Nivel de evidencia</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel III&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SVA p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">COBB p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">55&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2017.06.004

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2024 Noviembre	8	1	9
2024 Octubre	28	12	40
2024 Septiembre	44	20	64
2024 Agosto	32	9	41
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2020 Abril	1	0	1
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2018 Mayo	1	0	1
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