El bloqueo iliofascial en el tratamiento analgésico de la fractura de cadera del anciano | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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De 2010 a 2040 la población mundial con más de 65años se duplicará y constituirá un 14% de la población mundial. Este incremento se producirá de forma más rápida en los países desarrollados, existirán más personas con osteoporosis y se producirán un mayor número de fracturas por esta causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">1</a>. Las fracturas de cadera son las de mayor relevancia por su elevada incidencia y por su morbimortalidad asociada. En el año 1990 se produjeron 1,6 millones de fracturas de cadera en todo el mundo, y se estima que esta cifra aumentará a 6 millones en el año 2050<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">2</a>.La mayor parte de los pacientes con fractura de cadera presentan dolor intenso a su llegada al departamento de Urgencias, por lo que el control efectivo del dolor es un objetivo fundamental en cualquier hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">3</a>. Sin embargo, la analgesia insuficiente es una constante tanto en hospitales norteamericanos como europeos. El dolor no se evalúa suficientemente, los analgésicos potentes son infrautilizados y el retardo en el inicio del tratamiento es común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">4</a>.Según los datos de la Sociedad Española del Dolor, el tiempo medio para recibir analgesia es de 43min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a>. El estándar del Colegio de Medicina de Urgencias del Reino Unido es que el 100% de los pacientes con dolor moderado o severo han de recibir analgesia en la primera hora tras su llegada al departamento de Urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">6</a>.El dolor mal controlado, especialmente en pacientes de edad avanzada, se asocia con un riesgo mayor de sufrir delirium, estancias hospitalarias más largas y peor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">7</a>.El tratamiento del dolor en estos pacientes se ha basado tradicionalmente en la utilización de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">8</a>, que con frecuencia presentan efectos secundarios a nivel renal, cardiovascular y gastrointestinal; o bien de opiáceos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">9,10</a>, que se asocian también a múltiples efectos secundarios (náuseas, estreñimiento, síndrome confusional), especialmente en pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">11-13</a>.La anestesia regional es una alternativa para tratar de mejorar el manejo del dolor y disminuir el consumo de AINE y de opiáceos. El bloqueo iliofascial es una técnica analgésica relativamente novedosa en el tratamiento del dolor de los pacientes ancianos con fractura de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">14</a>. El National Institute of Health and Care Excellence (NICE) recomienda considerar la realización de un bloqueo neurológico en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">15</a>.El bloqueo iliofascial proporciona un manejo efectivo del dolor, es fácil de realizar y se asocia a un riesgo muy bajo de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">16-18</a>.La utilización del bloqueo iliofascial, como tratamiento analgésico de los pacientes ancianos con fractura de cadera, está poco extendida en nuestro país. Sin embargo, la reciente aparición de las unidades multidisciplinares de ortogeriatría, en las que se integran anestesistas, puede favorecer la introducción de esta técnica analgésica.La Unidad de Ortogeriatría de nuestro Hospital estableció un protocolo de control del dolor agudo en los pacientes que ingresan en Urgencias con una fractura del fémur proximal. La administración de la analgesia de forma precoz, el bloqueo iliofascial y realizar la cirugía en menos de 24h constituyen sus tres pilares principales.El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia analgésica del bloqueo iliofascial realizado en Urgencias a pacientes mayores de 65años con diagnóstico clínico de fractura por fragilidad del fémur proximal.La duración del efecto del bloqueo iliofascial y la tasa de cumplimiento de esta técnica analgésica, así como el análisis de la demora en la administración de la analgesia y la demora para la intervención quirúrgica, son objetivos secundarios de este estudio.Material y métodosEl protocolo analgésico del paciente con fractura por fragilidad del fémur proximal incluye el bloqueo iliofascial desde su aprobación por la Unidad de Ortogeriatría, en junio de 2013. Se administra a la llegada al Servicio de Urgencias previamente a las pruebas diagnósticas de imagen. El bloqueo iliofascial es realizado, sin la utilización de neuroestimulador, ni eco-guiado, por los adjuntos o residentes de traumatología que reciben al paciente. Todos los pacientes en los que se realizó el bloqueo iliofascial fueron recogidos prospectivamente.Criterios de inclusiónFueron incluidos los pacientes con una edad igual o superior a 65años con diagnóstico clínico de fractura de fémur proximal que no presentaran ninguno de los criterios de exclusión.Criterios de exclusiónFueron excluidos los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales, los que presentaron alergia al anestésico local, infección cutánea en el punto de inoculación y dolor mínimo a la llegada al Servicio de Urgencias, según la escala visual analógica (EVA≤2).FormaciónPreviamente a la introducción de esta técnica analgésica, los residentes y adjuntos del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología realizaron una formación para la realización del bloqueo dirigida por el Servicio de Anestesia. Esta formación consistió en una sesión teórica y en la realización del bloqueo en quirófano supervisado por un adjunto de anestesia.Técnica y analgesiaLa técnica de administración es la descrita por Dalens et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">19</a>. Se dibuja una línea desde el pecten del pubis hasta la espina iliaca anterosuperior y posteriormente se divide en tres partes iguales. Conviene, por seguridad, palpar siempre la arteria femoral, que normalmente ocupa el tercio más medial de la línea. El lugar de punción se localiza lateralmente al paquete vasculonervioso, a una distancia segura del mismo, justo entre la porción media y la porción lateral y aproximadamente 2cm distal a esta línea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La punción se realiza con una aguja de Tuohy de 18G, ya que su punta angulada permite identificar con mayor facilidad las resistencias. Una vez traspasada la piel se ha de sobrepasar la primera resistencia, que corresponde a la fascia lata (normalmente en este punto se recomienda una inclinación de la aguja de unos 70°, en sentido caudocraneal, respecto a la piel del paciente). La segunda resistencia corresponde a la fascia del iliaco. Una vez sobrepasada esta última, se recomienda aumentar el ángulo de incidencia de la aguja hasta los 30-40° e introducirla 1cm más, aproximadamente. Una vez alcanzado este espacio virtual y previa aspiración para asegurar que la punta de la aguja no se encuentre en el interior de un vaso, se procede a la inyección de 0,3ml/kg de levobupivacaína al 0,25%. El volumen de anestésico local depositado difunde en sentido cefálico, entrando en contacto con el nervio femoral, el femorocutáneo y, por último, el obturador.Una vez realizado el bloqueo se prescribe la administración de un gramo de paracetamol intravenoso cada 8h y 3mg de morfina subcutánea de rescate, previa valoración del dolor por enfermería, según la EVA.VariablesSe recogieron las siguientes variables:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.El dolor al llegar al Servicio de Urgencias y 15-30min después de haber realizado el bloqueo, valorado con la EVA o con la escala PAINAD (en pacientes con deterioro mental).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.La necesidad de administrar analgesia de rescate y el EVA del paciente en el momento de la administración.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.El cumplimiento de la técnica analgésica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.La demora en la administración de la analgesia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.La demora para la intervención quirúrgica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.La edad de los pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.El sexo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">8.El riesgo anestésico según la American Society of Anesthesiologists (ASA).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">9.El tipo de fractura.</li></ul>Escalas de evaluación del dolorLa EVA es un instrumento eficiente para medir la intensidad del dolor. Consiste en una línea horizontal de 10cm en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas del síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad (descrita habitualmente como «no dolor») y en el derecho la mayor intensidad (descrita habitualmente como «el peor dolor imaginable»). El enfermo es orientado a marcar en esta línea el punto que corresponda al grado de intensidad del dolor que presenta en ese momento. El resultado es la distancia en milímetros desde el 0 hasta la marca del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">20</a>.La escala Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) contempla aspectos no verbales de respuesta vegetativa. Está compuesta por cinco elementos: respiración, vocalización negativa, expresión facial, lenguaje corporal y capacidad de alivio. Se puntúa cada elemento de la escala, y las puntuaciones totales pueden ser de 0 (sin dolor) a 10 (dolor intenso), equivalentes a las de la EVA, con los siguientes puntos de corte: 1-3 (dolor leve), 4-6 (dolor moderado) y 7-10 (dolor intenso)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">21</a>.Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de la muestra. Las variables cuantitativas se expresaron con medias y desviación estándar, y las variables categóricas, como frecuencias y porcentajes. Para la comparación de variables cualitativas se utilizó la prueba de chi cuadrado y para la comparación de medias, la prueba de la t de Student para datos independientes o apareados, según correspondiera, y el test de ANOVA.Para los contrastes estadísticos, para una significación bilateral se estableció un valor de p inferior a 0,05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.).ResultadosDurante un periodo de un año (enero-diciembre 2016), 216 pacientes ingresaron en nuestro Servicio de Urgencias con el diagnóstico de fractura de fémur proximal. Los datos que nos permiten analizar la efectividad del bloqueo iliofascial fueron recogidos en 91 pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Las características de la muestra de pacientes donde se analizó la efectividad del bloqueo se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>La edad media de los pacientes fue de 84años (DE=7,005), y más de tres cuartas partes de los pacientes (86%) eran de sexo femenino. El 56% de los pacientes presentaron un riesgo anestésico ASAIII. Las fracturas de fémur proximal fueron extracapsulares en 62 casos e intracapsulares en 29.Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de EVA antes y después de la realización del bloqueo (p<0,001). El EVA medio pre-bloqueo fue de 6,16 (DE=2,82). Tras el bloqueo, la disminución media del EVA fue de 2,99 (IC95%: 2,45-3,53%).El 45% de los pacientes recibieron morfina de rescate en algún momento durante las primeras 24h de ingreso, y en el 26% de los casos fue necesario administrarlo en menos de 8h tras la administración del bloqueo. El 80% de los pacientes presentaron un EVA superior a 3 en el momento de la administración de la morfina. La media de duración del efecto analgésico del bloqueo iliofascial fue de 6,5h (DE=3,8).La tasa de cumplimiento del protocolo de analgesia fue del 84%, al haberse realizado el bloqueo en 148 pacientes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).El bloqueo se administró, de media, en 16min (DE=10,33).La mediana de demora para intervención quirúrgica fue de 1día (RIQ 25-75%: 1-2).DiscusiónLa introducción del bloqueo iliofascial como tratamiento analgésico, a la llegada del paciente con fractura de fémur al Servicio de Urgencias, es factible, segura y efectiva.Para Reavley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">17</a>, tanto el bloqueo iliofascial como el bloqueo 3 en 1 son equivalentes en la reducción del resultado del EVA en pacientes con fractura del cuello femoral. Por lo que considera que el personal del Servicio de Urgencias puede confiar en esta técnica analgésica.En la misma línea se pronuncian Godoy Monzón et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">18</a>, para quienes el bloqueo iliofascial es tan efectivo como los AINE, especialmente durante las primeras 8h tras su administración. En su estudio destaca que la utilización del bloqueo iliofascial ha permitido prescindir de los narcóticos, evitando así sus efectos deletéreos. Al igual que Reavley et al., consideran que el bloqueo permite un control más rápido del dolor en el Servicio de Urgencias. En nuestra serie los narcóticos no fueron necesarios en el 55% de los casos.Chaudet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">22</a> no sólo hacen referencia a la efectividad del bloqueo, sino que destacan que su administración en el Servicio de Urgencias a la llegada del paciente es especialmente beneficiosa. Hasta el año 2015, exceptuando a Foss et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">16</a> y a Luger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">23</a>, la mayoría de los estudios publicados hacían referencia a la administración del bloqueo en el postoperatorio. Sin embargo, las publicaciones más recientes defienden la utilidad de su administración ya en la fase previa a la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">16-18,22,23</a>.Finalmente, Callear y Shah<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">14</a> sugieren que todos los hospitales que reciben pacientes con fracturas del fémur proximal deberían tener una vía clínica establecida que incorporara la anestesia regional en la estrategia del control del dolor de los pacientes. Su estudio sugiere que una administración única del bloqueo en el Servicio de Urgencias, a la llegada del paciente, reduce la necesidad de administración de analgésicos en el postoperatorio y durante la totalidad del proceso.El NICE recomienda tener en consideración la realización de un bloqueo neurológico en dos situaciones:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">1.Cuando el paracetamol o los opiáceos no proporcionan una analgesia suficiente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">2.Para limitar la administración de opiáceos.</li></ul>Según esta guía, se recomienda la administración de paracetamol incluso cada 6h si fuera necesario y administrar opiáceos como rescate. La utilización de AINE no se recomienda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">15</a>.La curva de aprendizaje de la técnica de bloqueo es muy corta. En nuestro hospital consideramos necesario realizar una formación previa del personal que vaya a realizar los bloqueos.En el estudio de Foss et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">16</a> todos los investigadores eran anestesistas residentes con un año de experiencia media; habían recibido la formación estándar en la práctica de bloqueos neurológicos, pero no un entrenamiento específico en bloqueo iliofascial.Para los investigadores daneses Høgh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">24</a> la curva de aprendizaje es muy sencilla y, por lo tanto, el bloqueo iliofascial puede ser practicado por cualquier residente en el Servicio de Urgencias, una vez realizada una corta formación.Por último, en el artículo de Obideyi el bloqueo iliofascial es administrado por enfermeras entrenadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">25</a>.No hemos observado complicaciones relacionadas con la administración del bloqueo iliofascial en nuestros pacientes. Reavley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">17</a> explican que las referencias anatómicas para la realización del bloqueo son fácilmente identificables y, por lo tanto, lo mismo ocurre con la localización del punto de inoculación, que se encuentra a una distancia segura del paquete neurovascular. Por ello, el riesgo de inoculación intravenosa del anestésico o la probabilidad de lesión neurológica son mínimos. Concretamente, el riesgo registrado de lesión neurológica es del 0,03%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">26</a>. Se han publicado casos esporádicos de complicaciones asociadas a una administración defectuosa del bloqueo iliofascial. Shelley y Haldane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">27</a> publicaron un caso de inyección en retroperitoneo; Atchabahian y Brown<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">28</a>, un caso de neuropatía transitoria, y Blackford y Westhoffen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">29</a>, un caso de punción accidental de la vejiga urinaria. Godoy Monzón et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">18</a> describen en algunos casos la aparición de pequeñas flictenas cutáneas en el punto de inoculación.El bloqueo iliofascial ha sido efectivo a los 15min de su administración, aunque a las 7h su efecto comenzó a disminuir. En el estudio prospectivo aleatorizado de Godoy Monzón et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">18</a> se produce un alivio muy significativo del dolor a los 15min de la administración del bloqueo comparado con la administración de AINE, aunque el efecto comienza a desaparecer a las 8h de su administración.En nuestra serie, el 26% de los pacientes requirieron la administración de morfina de rescate en menos de 8h tras la administración del bloqueo. Luego, el porcentaje de bloqueos efectivos fue del 74%. Foss et al. presentan un porcentaje de bloqueos efectivos del 67%, que consideran bajo comparado con otros estudios previos, en los que el porcentaje de bloqueos efectivos es mayor (81-96%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">16,30,31</a>. Este menor porcentaje de bloqueos efectivos lo atribuyen a que, aunque la técnica de administración es relativamente sencilla, existe una pequeña curva de aprendizaje, y en su estudio los bloqueos no fueron realizados por un número limitado de especialistas. En nuestra serie también existe una gran variabilidad entre los facultativos que han empleado la técnica.La administración del bloqueo guiada por ecografía, así como la colocación de catéteres de infusión continua, podrían mejorar la efectividad y la duración de la analgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">22,32,33</a>. Sin embargo, en nuestra opinión ambos procedimientos aumentan la complejidad de la técnica y limitan el número de especialistas que pueden practicarla. Por ello, no las consideramos como alternativas válidas para la administración de analgesia precoz en Urgencias, aunque ambas podrían ser utilizadas en la analgesia postoperatoria.La tasa de cumplimiento de la nueva estrategia analgésica ha sido elevada (84%), lo que demuestra que la implementación de esta técnica analgésica ha tenido un impacto significativo entre los especialistas que han de administrarla en el Servicio de Urgencias. Aunque el tratamiento del dolor nos parece una práctica clínica básica, lo cierto es que en los pacientes con fractura de cadera es muchas veces insuficiente, no se evalúa de forma correcta, los analgésicos potentes son infrautilizados y el retardo en el tratamiento es común<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">11</a>.En el estudio de Hwang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">34</a> el 36% de los pacientes con fractura de cadera y que referían dolor en Urgencias no recibían ningún tipo de analgesia, el 7% recibían analgésicos no opiáceos y el 57% restante recibían opiáceos.Como hemos mencionado previamente, el bloqueo iliofascial constituye uno de los tres pilares en los que hemos basado nuestra estrategia analgésica. El segundo pilar lo constituye la precocidad en su administración. Una vez llega el paciente al hospital se realiza el bloqueo inmediatamente, basándonos en un diagnóstico clínico y previo a la realización de las pruebas de imagen. Los pacientes habían recibido la analgesia en 15min de media. Cumplimos así el estándar del Colegio de Medicina de Urgencias del Reino Unido, en el que el 100% de los pacientes con dolor moderado o severo han de recibir analgesia en la primera hora tras su llegada al departamento de Urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">6</a>. Y mejoramos los 43min de media que esperan los pacientes en los hospitales españoles para recibir analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">5</a>.La precocidad en la administración queda también reflejada en otros artículos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">17,35</a>, y principalmente se explica por los siguientes mecanismos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">1.Porque puede realizarse con una sospecha clínica de fractura de fémur proximal previamente a la realización de una prueba de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">16</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">2.Porque es una técnica sencilla de practicar que puede ser realizada por personal que normalmente se encuentra en el Servicio de Urgencias, sin necesidad de tener que demorarla para localizar a personal especializado, que en muchas ocasiones puede no estar disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">24</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">3.Porque no es necesario utilizar un ecógrafo para practicarla, lo que podría demorar su administración, requeriría una formación específica en ecografía y encarecería el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">17</a>.</li></ul>Por último, el tercer pilar de la estrategia analgésica es la cirugía precoz. La mayor parte de los pacientes fueron intervenidos en las primeras 24h.La Sociedad de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda publicó en 2011 la guía para el manejo de las fracturas del fémur proximal. El tercer punto del sumario es que la cirugía es el mejor analgésico para una fractura de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">36</a>.Por supuesto, la cirugía precoz, en menos de 48h, no tiene únicamente una finalidad analgésica. Actualmente la cirugía precoz es la base de la estrategia de tratamiento de los pacientes con fractura de cadera, puesto que numerosos estudios retrospectivos han permitido objetivar una disminución en la mortalidad y en las complicaciones de los pacientes que se operan con mayor precocidad. Es por ello uno de los objetivos fundamentales de las unidades de ortogeriatría y de los protocolos de «circuitos rápidos» (fast track) en pacientes con fractura de fémur proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">37</a>.ConclusiónEl bloqueo iliofascial es una técnica analgésica reproducible, efectiva y segura. Su curva de aprendizaje es corta, la técnica de administración sencilla y presenta un riesgo muy bajo de efectos adversos. Todo ello favorece su administración a la llegada del paciente al Servicio de Urgencias, consiguiendo así una analgesia precoz y efectiva.El bloqueo iliofascial constituye un pilar fundamental en la estrategia analgésica de los pacientes con fractura de cadera. Los otros dos pilares de esta estrategia incluyen la analgesia precoz y la disminución de la demora para la intervención quirúrgica.Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesTodos los autores declaran que no existe ningún tipo de conflicto de intereses que haya podido sesgar o influir en sus actuaciones o en el resultado del estudio." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres936355" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec910462" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres936354" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec910461" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:7 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Criterios de inclusión" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Criterios de exclusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Formación" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Técnica y analgesia" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Variables" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Escalas de evaluación del dolor" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-04-11" "fechaAceptado" => "2017-07-03" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec910462" "palabras" => array:4 [ 0 => "Bloqueo iliofascial" 1 => "Fractura de cadera" 2 => "Dolor" 3 => "Ortogeriatría" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec910461" "palabras" => array:4 [ 0 => "Iliofascial block" 1 => "Hip fracture" 2 => "Pain" 3 => "Orthogeriatrics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "IntroducciónLa analgesia en pacientes con fractura de cadera se ha basado en la utilización de antiinflamatorios no esteroideos y opiáceos, que se asocian a múltiples efectos secundarios. El bloqueo iliofascial es una alternativa analgésica relativamente novedosa en el tratamiento del dolor de estos pacientes.Nuestro objetivo es evaluar la eficacia analgésica del bloqueo iliofascial realizado en Urgencias a pacientes mayores de 65años con fractura de cadera. Material y métodosEntre enero y diciembre de 2016 fueron estudiados prospectivamente 216 pacientes. Las variables analizadas fueron: dolor al llegar a Urgencias y después del bloqueo, necesidad de rescate, cumplimiento del protocolo, demora en la administración de la analgesia y demora para la cirugía. ResultadosSe observaron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de EVA antes y después del bloqueo (p<0,001). La puntuación EVA media pre-bloqueo fue de 6,16 (DE=2,82). Tras el bloqueo, la disminución media de la EVA fue de 2,99 (IC95%: 2,45-3,53%). El 26% de los pacientes recibieron morfina de rescate en las primeras 8h. La tasa de cumplimiento del protocolo analgésico fue del 84%. El bloqueo se administró en 16mins de media (DE=10,33). La mediana de demora para intervención quirúrgica fue de 1día (RIQ 25-75%: 1-2). ConclusiónEl bloqueo iliofascial es una técnica analgésica reproducible, efectiva y segura. Constituye un pilar fundamental en la estrategia analgésica de los pacientes con fractura de cadera en nuestro centro. Los otros dos pilares incluyen la analgesia precoz y la disminución de la demora para la intervención quirúrgica." "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "IntroductionPain treatment for patients with hip fracture has been based on the use of nonsteroidal anti-inflammatories and opioid derived drugs. These medications have been associated with multiple adverse effects. Fascia iliaca block is a recent pain management alternative for these patients.The objective of this study was to evaluate the effectiveness of fascia iliaca block performed in the emergency room (ER) for patients over 65years of age with hip fracture. Materials and methodsA cohort of 216 patients, from January to December 2016, was studied prospectively. Analyzed variables were: pain upon arrival at ER, pain after fascia iliaca block, need for rescue medication, protocol compliance, delay in analgesia administration and delay for surgery. ResultsDifferences between visual analogue scale (VAS), before and after the fascia iliaca block, were statistically significant (P<.001). Pre-block VAS recorded was 6.16 (SD=2.82). The mean VAS reduction after the block was 2.99 (95%CI: 2.45-3.53%). Twenty-six percent of patients required morphine as rescue medication in the first 8hours after diagnosis. Compliance with protocol administration was of 84%. Fascia iliaca block was performed in a mean time of 16minutes (SD=10.33) after diagnosis. The median delay for surgery was 1 day (RIQ 25-75%: 1-2). ConclusionFascia iliaca block is a reproducible, safe and effective technique for pain management. It is a keystone in pain treatment for patients with a proximal femur fracture at our institution. Other objectives in our pain management protocol include early analgesia administration and reduction of time to surgery." 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Original

El bloqueo iliofascial en el tratamiento analgésico de la fractura de cadera del anciano

Fascia iliaca block for pain control in hip fracture patients

P. Castillóna,b,

Autor para correspondencia

motorroja@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, M. Velosoa, O. Gómezc, J. Salvadora,b, A. Bartraa, F. Anglésa

a Servei de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

b Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Bellaterra, Barcelona, España

c Servei de Anestesiologia i Reanimació, Hospital Universitari Mútua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, España

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el tiempo medio para recibir analgesia es de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El est&#225;ndar del Colegio de Medicina de Urgencias del Reino Unido es que el 100&#37; de los pacientes con dolor moderado o severo han de recibir analgesia en la primera hora tras su llegada al departamento de Urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor mal controlado&#44; especialmente en pacientes de edad avanzada&#44; se asocia con un riesgo mayor de sufrir delirium&#44; estancias hospitalarias m&#225;s largas y peor calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del dolor en estos pacientes se ha basado tradicionalmente en la utilizaci&#243;n de antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que con frecuencia presentan efectos secundarios a nivel renal&#44; cardiovascular y gastrointestinal&#59; o bien de opi&#225;ceos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; que se asocian tambi&#233;n a m&#250;ltiples efectos secundarios &#40;n&#225;useas&#44; estre&#241;imiento&#44; s&#237;ndrome confusional&#41;&#44; especialmente en pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11-13</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anestesia regional es una alternativa para tratar de mejorar el manejo del dolor y disminuir el consumo de AINE y de opi&#225;ceos&#46; El bloqueo iliofascial es una t&#233;cnica analg&#233;sica relativamente novedosa en el tratamiento del dolor de los pacientes ancianos con fractura de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">National Institute of Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41; recomienda considerar la realizaci&#243;n de un bloqueo neurol&#243;gico en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo iliofascial proporciona un manejo efectivo del dolor&#44; es f&#225;cil de realizar y se asocia a un riesgo muy bajo de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n del bloqueo iliofascial&#44; como tratamiento analg&#233;sico de los pacientes ancianos con fractura de cadera&#44; est&#225; poco extendida en nuestro pa&#237;s&#46; Sin embargo&#44; la reciente aparici&#243;n de las unidades multidisciplinares de ortogeriatr&#237;a&#44; en las que se integran anestesistas&#44; puede favorecer la introducci&#243;n de esta t&#233;cnica analg&#233;sica&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Unidad de Ortogeriatr&#237;a de nuestro Hospital estableci&#243; un protocolo de control del dolor agudo en los pacientes que ingresan en Urgencias con una fractura del f&#233;mur proximal&#46; La administraci&#243;n de la analgesia de forma precoz&#44; el bloqueo iliofascial y realizar la cirug&#237;a en menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h constituyen sus tres pilares principales&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia analg&#233;sica del bloqueo iliofascial realizado en Urgencias a pacientes mayores de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con diagn&#243;stico cl&#237;nico de fractura por fragilidad del f&#233;mur proximal&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n del efecto del bloqueo iliofascial y la tasa de cumplimiento de esta t&#233;cnica analg&#233;sica&#44; as&#237; como el an&#225;lisis de la demora en la administraci&#243;n de la analgesia y la demora para la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; son objetivos secundarios de este estudio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo analg&#233;sico del paciente con fractura por fragilidad del f&#233;mur proximal incluye el bloqueo iliofascial desde su aprobaci&#243;n por la Unidad de Ortogeriatr&#237;a&#44; en junio de 2013&#46; Se administra a la llegada al Servicio de Urgencias previamente a las pruebas diagn&#243;sticas de imagen&#46; El bloqueo iliofascial es realizado&#44; sin la utilizaci&#243;n de neuroestimulador&#44; ni eco-guiado&#44; por los adjuntos o residentes de traumatolog&#237;a que reciben al paciente&#46; Todos los pacientes en los que se realiz&#243; el bloqueo iliofascial fueron recogidos prospectivamente&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Criterios de inclusi&#243;n</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron incluidos los pacientes con una edad igual o superior a 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con diagn&#243;stico cl&#237;nico de fractura de f&#233;mur proximal que no presentaran ninguno de los criterios de exclusi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterios de exclusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron excluidos los pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales&#44; los que presentaron alergia al anest&#233;sico local&#44; infecci&#243;n cut&#225;nea en el punto de inoculaci&#243;n y dolor m&#237;nimo a la llegada al Servicio de Urgencias&#44; seg&#250;n la escala visual anal&#243;gica &#40;EVA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Formaci&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la introducci&#243;n de esta t&#233;cnica analg&#233;sica&#44; los residentes y adjuntos del Servicio de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a realizaron una formaci&#243;n para la realizaci&#243;n del bloqueo dirigida por el Servicio de Anestesia&#46; Esta formaci&#243;n consisti&#243; en una sesi&#243;n te&#243;rica y en la realizaci&#243;n del bloqueo en quir&#243;fano supervisado por un adjunto de anestesia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">T&#233;cnica y analgesia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica de administraci&#243;n es la descrita por Dalens et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se dibuja una l&#237;nea desde el pecten del pubis hasta la espina iliaca anterosuperior y posteriormente se divide en tres partes iguales&#46; Conviene&#44; por seguridad&#44; palpar siempre la arteria femoral&#44; que normalmente ocupa el tercio m&#225;s medial de la l&#237;nea&#46; El lugar de punci&#243;n se localiza lateralmente al paquete vasculonervioso&#44; a una distancia segura del mismo&#44; justo entre la porci&#243;n media y la porci&#243;n lateral y aproximadamente 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm distal a esta l&#237;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punci&#243;n se realiza con una aguja de Tuohy de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#44; ya que su punta angulada permite identificar con mayor facilidad las resistencias&#46; Una vez traspasada la piel se ha de sobrepasar la primera resistencia&#44; que corresponde a la fascia lata &#40;normalmente en este punto se recomienda una inclinaci&#243;n de la aguja de unos 70&#176;&#44; en sentido caudocraneal&#44; respecto a la piel del paciente&#41;&#46; La segunda resistencia corresponde a la fascia del iliaco&#46; Una vez sobrepasada esta &#250;ltima&#44; se recomienda aumentar el &#225;ngulo de incidencia de la aguja hasta los 30-40&#176; e introducirla 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm m&#225;s&#44; aproximadamente&#46; Una vez alcanzado este espacio virtual y previa aspiraci&#243;n para asegurar que la punta de la aguja no se encuentre en el interior de un vaso&#44; se procede a la inyecci&#243;n de 0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg de levobupivaca&#237;na al 0&#44;25&#37;&#46; El volumen de anest&#233;sico local depositado difunde en sentido cef&#225;lico&#44; entrando en contacto con el nervio femoral&#44; el femorocut&#225;neo y&#44; por &#250;ltimo&#44; el obturador&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizado el bloqueo se prescribe la administraci&#243;n de un gramo de paracetamol intravenoso cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de morfina subcut&#225;nea de rescate&#44; previa valoraci&#243;n del dolor por enfermer&#237;a&#44; seg&#250;n la EVA&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Variables</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron las siguientes variables&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor al llegar al Servicio de Urgencias y 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min despu&#233;s de haber realizado el bloqueo&#44; valorado con la EVA o con la escala PAINAD &#40;en pacientes con deterioro mental&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de administrar analgesia de rescate y el EVA del paciente en el momento de la administraci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cumplimiento de la t&#233;cnica analg&#233;sica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demora en la administraci&#243;n de la analgesia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La demora para la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad de los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sexo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo anest&#233;sico seg&#250;n la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span> &#40;ASA&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de fractura&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Escalas de evaluaci&#243;n del dolor</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EVA es un instrumento eficiente para medir la intensidad del dolor&#46; Consiste en una l&#237;nea horizontal de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas del s&#237;ntoma&#46; En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad &#40;descrita habitualmente como &#171;no dolor&#187;&#41; y en el derecho la mayor intensidad &#40;descrita habitualmente como &#171;el peor dolor imaginable&#187;&#41;&#46; El enfermo es orientado a marcar en esta l&#237;nea el punto que corresponda al grado de intensidad del dolor que presenta en ese momento&#46; El resultado es la distancia en mil&#237;metros desde el 0 hasta la marca del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala <span class="elsevierStyleItalic">Pain Assessment in Advanced Dementia</span> &#40;PAINAD&#41; contempla aspectos no verbales de respuesta vegetativa&#46; Est&#225; compuesta por cinco elementos&#58; respiraci&#243;n&#44; vocalizaci&#243;n negativa&#44; expresi&#243;n facial&#44; lenguaje corporal y capacidad de alivio&#46; Se punt&#250;a cada elemento de la escala&#44; y las puntuaciones totales pueden ser de 0 &#40;sin dolor&#41; a 10 &#40;dolor intenso&#41;&#44; equivalentes a las de la EVA&#44; con los siguientes puntos de corte&#58; 1-3 &#40;dolor leve&#41;&#44; 4-6 &#40;dolor moderado&#41; y 7-10 &#40;dolor intenso&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis descriptivo de la muestra&#46; Las variables cuantitativas se expresaron con medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#44; y las variables categ&#243;ricas&#44; como frecuencias y porcentajes&#46; Para la comparaci&#243;n de variables cualitativas se utiliz&#243; la prueba de chi cuadrado y para la comparaci&#243;n de medias&#44; la prueba de la t de Student para datos independientes o apareados&#44; seg&#250;n correspondiera&#44; y el test de ANOVA&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los contrastes estad&#237;sticos&#44; para una significaci&#243;n bilateral se estableci&#243; un valor de p inferior a 0&#44;05&#46; Se utiliz&#243; el paquete estad&#237;stico SPSS 17&#46;0 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Resultados</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante un periodo de un a&#241;o &#40;enero-diciembre 2016&#41;&#44; 216 pacientes ingresaron en nuestro Servicio de Urgencias con el diagn&#243;stico de fractura de f&#233;mur proximal&#46; Los datos que nos permiten analizar la efectividad del bloqueo iliofascial fueron recogidos en 91 pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de la muestra de pacientes donde se analiz&#243; la efectividad del bloqueo se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los pacientes fue de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;005&#41;&#44; y m&#225;s de tres cuartas partes de los pacientes &#40;86&#37;&#41; eran de sexo femenino&#46; El 56&#37; de los pacientes presentaron un riesgo anest&#233;sico ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&#46; Las fracturas de f&#233;mur proximal fueron extracapsulares en 62 casos e intracapsulares en 29&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los valores de EVA antes y despu&#233;s de la realizaci&#243;n del bloqueo &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El EVA medio pre-bloqueo fue de 6&#44;16 &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;82&#41;&#46; Tras el bloqueo&#44; la disminuci&#243;n media del EVA fue de 2&#44;99 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;45-3&#44;53&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 45&#37; de los pacientes recibieron morfina de rescate en alg&#250;n momento durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso&#44; y en el 26&#37; de los casos fue necesario administrarlo en menos de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la administraci&#243;n del bloqueo&#46; El 80&#37; de los pacientes presentaron un EVA superior a 3 en el momento de la administraci&#243;n de la morfina&#46; La media de duraci&#243;n del efecto analg&#233;sico del bloqueo iliofascial fue de 6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;8&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de cumplimiento del protocolo de analgesia fue del 84&#37;&#44; al haberse realizado el bloqueo en 148 pacientes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo se administr&#243;&#44; de media&#44; en 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;33&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana de demora para intervenci&#243;n quir&#250;rgica fue de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;a &#40;RIQ 25-75&#37;&#58; 1-2&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Discusi&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n del bloqueo iliofascial como tratamiento analg&#233;sico&#44; a la llegada del paciente con fractura de f&#233;mur al Servicio de Urgencias&#44; es factible&#44; segura y efectiva&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para Reavley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; tanto el bloqueo iliofascial como el bloqueo 3 en 1 son equivalentes en la reducci&#243;n del resultado del EVA en pacientes con fractura del cuello femoral&#46; Por lo que considera que el personal del Servicio de Urgencias puede confiar en esta t&#233;cnica analg&#233;sica&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la misma l&#237;nea se pronuncian Godoy Monz&#243;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; para quienes el bloqueo iliofascial es tan efectivo como los AINE&#44; especialmente durante las primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras su administraci&#243;n&#46; En su estudio destaca que la utilizaci&#243;n del bloqueo iliofascial ha permitido prescindir de los narc&#243;ticos&#44; evitando as&#237; sus efectos delet&#233;reos&#46; Al igual que Reavley et al&#46;&#44; consideran que el bloqueo permite un control m&#225;s r&#225;pido del dolor en el Servicio de Urgencias&#46; En nuestra serie los narc&#243;ticos no fueron necesarios en el 55&#37; de los casos&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chaudet et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> no s&#243;lo hacen referencia a la efectividad del bloqueo&#44; sino que destacan que su administraci&#243;n en el Servicio de Urgencias a la llegada del paciente es especialmente beneficiosa&#46; Hasta el a&#241;o 2015&#44; exceptuando a Foss et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y a Luger et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; la mayor&#237;a de los estudios publicados hac&#237;an referencia a la administraci&#243;n del bloqueo en el postoperatorio&#46; Sin embargo&#44; las publicaciones m&#225;s recientes defienden la utilidad de su administraci&#243;n ya en la fase previa a la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16-18&#44;22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; Callear y Shah<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> sugieren que todos los hospitales que reciben pacientes con fracturas del f&#233;mur proximal deber&#237;an tener una v&#237;a cl&#237;nica establecida que incorporara la anestesia regional en la estrategia del control del dolor de los pacientes&#46; Su estudio sugiere que una administraci&#243;n &#250;nica del bloqueo en el Servicio de Urgencias&#44; a la llegada del paciente&#44; reduce la necesidad de administraci&#243;n de analg&#233;sicos en el postoperatorio y durante la totalidad del proceso&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NICE recomienda tener en consideraci&#243;n la realizaci&#243;n de un bloqueo neurol&#243;gico en dos situaciones&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paracetamol o los opi&#225;ceos no proporcionan una analgesia suficiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para limitar la administraci&#243;n de opi&#225;ceos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n esta gu&#237;a&#44; se recomienda la administraci&#243;n de paracetamol incluso cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si fuera necesario y administrar opi&#225;ceos como rescate&#46; La utilizaci&#243;n de AINE no se recomienda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La curva de aprendizaje de la t&#233;cnica de bloqueo es muy corta&#46; En nuestro hospital consideramos necesario realizar una formaci&#243;n previa del personal que vaya a realizar los bloqueos&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Foss et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> todos los investigadores eran anestesistas residentes con un a&#241;o de experiencia media&#59; hab&#237;an recibido la formaci&#243;n est&#225;ndar en la pr&#225;ctica de bloqueos neurol&#243;gicos&#44; pero no un entrenamiento espec&#237;fico en bloqueo iliofascial&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para los investigadores daneses H&#248;gh et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> la curva de aprendizaje es muy sencilla y&#44; por lo tanto&#44; el bloqueo iliofascial puede ser practicado por cualquier residente en el Servicio de Urgencias&#44; una vez realizada una corta formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; en el art&#237;culo de Obideyi el bloqueo iliofascial es administrado por enfermeras entrenadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hemos observado complicaciones relacionadas con la administraci&#243;n del bloqueo iliofascial en nuestros pacientes&#46; Reavley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> explican que las referencias anat&#243;micas para la realizaci&#243;n del bloqueo son f&#225;cilmente identificables y&#44; por lo tanto&#44; lo mismo ocurre con la localizaci&#243;n del punto de inoculaci&#243;n&#44; que se encuentra a una distancia segura del paquete neurovascular&#46; Por ello&#44; el riesgo de inoculaci&#243;n intravenosa del anest&#233;sico o la probabilidad de lesi&#243;n neurol&#243;gica son m&#237;nimos&#46; Concretamente&#44; el riesgo registrado de lesi&#243;n neurol&#243;gica es del 0&#44;03&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Se han publicado casos espor&#225;dicos de complicaciones asociadas a una administraci&#243;n defectuosa del bloqueo iliofascial&#46; Shelley y Haldane<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> publicaron un caso de inyecci&#243;n en retroperitoneo&#59; Atchabahian y Brown<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; un caso de neuropat&#237;a transitoria&#44; y Blackford y Westhoffen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; un caso de punci&#243;n accidental de la vejiga urinaria&#46; Godoy Monz&#243;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> describen en algunos casos la aparici&#243;n de peque&#241;as flictenas cut&#225;neas en el punto de inoculaci&#243;n&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo iliofascial ha sido efectivo a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de su administraci&#243;n&#44; aunque a las 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h su efecto comenz&#243; a disminuir&#46; En el estudio prospectivo aleatorizado de Godoy Monz&#243;n et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> se produce un alivio muy significativo del dolor a los 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la administraci&#243;n del bloqueo comparado con la administraci&#243;n de AINE&#44; aunque el efecto comienza a desaparecer a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su administraci&#243;n&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; el 26&#37; de los pacientes requirieron la administraci&#243;n de morfina de rescate en menos de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la administraci&#243;n del bloqueo&#46; Luego&#44; el porcentaje de bloqueos efectivos fue del 74&#37;&#46; Foss et al&#46; presentan un porcentaje de bloqueos efectivos del 67&#37;&#44; que consideran bajo comparado con otros estudios previos&#44; en los que el porcentaje de bloqueos efectivos es mayor &#40;81-96&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;30&#44;31</span></a>&#46; Este menor porcentaje de bloqueos efectivos lo atribuyen a que&#44; aunque la t&#233;cnica de administraci&#243;n es relativamente sencilla&#44; existe una peque&#241;a curva de aprendizaje&#44; y en su estudio los bloqueos no fueron realizados por un n&#250;mero limitado de especialistas&#46; En nuestra serie tambi&#233;n existe una gran variabilidad entre los facultativos que han empleado la t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n del bloqueo guiada por ecograf&#237;a&#44; as&#237; como la colocaci&#243;n de cat&#233;teres de infusi&#243;n continua&#44; podr&#237;an mejorar la efectividad y la duraci&#243;n de la analgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;32&#44;33</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestra opini&#243;n ambos procedimientos aumentan la complejidad de la t&#233;cnica y limitan el n&#250;mero de especialistas que pueden practicarla&#46; Por ello&#44; no las consideramos como alternativas v&#225;lidas para la administraci&#243;n de analgesia precoz en Urgencias&#44; aunque ambas podr&#237;an ser utilizadas en la analgesia postoperatoria&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de cumplimiento de la nueva estrategia analg&#233;sica ha sido elevada &#40;84&#37;&#41;&#44; lo que demuestra que la implementaci&#243;n de esta t&#233;cnica analg&#233;sica ha tenido un impacto significativo entre los especialistas que han de administrarla en el Servicio de Urgencias&#46; Aunque el tratamiento del dolor nos parece una pr&#225;ctica cl&#237;nica b&#225;sica&#44; lo cierto es que en los pacientes con fractura de cadera es muchas veces insuficiente&#44; no se eval&#250;a de forma correcta&#44; los analg&#233;sicos potentes son infrautilizados y el retardo en el tratamiento es com&#250;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de Hwang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> el 36&#37; de los pacientes con fractura de cadera y que refer&#237;an dolor en Urgencias no recib&#237;an ning&#250;n tipo de analgesia&#44; el 7&#37; recib&#237;an analg&#233;sicos no opi&#225;ceos y el 57&#37; restante recib&#237;an opi&#225;ceos&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos mencionado previamente&#44; el bloqueo iliofascial constituye uno de los tres pilares en los que hemos basado nuestra estrategia analg&#233;sica&#46; El segundo pilar lo constituye la precocidad en su administraci&#243;n&#46; Una vez llega el paciente al hospital se realiza el bloqueo inmediatamente&#44; bas&#225;ndonos en un diagn&#243;stico cl&#237;nico y previo a la realizaci&#243;n de las pruebas de imagen&#46; Los pacientes hab&#237;an recibido la analgesia en 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de media&#46; Cumplimos as&#237; el est&#225;ndar del Colegio de Medicina de Urgencias del Reino Unido&#44; en el que el 100&#37; de los pacientes con dolor moderado o severo han de recibir analgesia en la primera hora tras su llegada al departamento de Urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Y mejoramos los 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de media que esperan los pacientes en los hospitales espa&#241;oles para recibir analgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La precocidad en la administraci&#243;n queda tambi&#233;n reflejada en otros art&#237;culos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;35</span></a>&#44; y principalmente se explica por los siguientes mecanismos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porque puede realizarse con una sospecha cl&#237;nica de fractura de f&#233;mur proximal previamente a la realizaci&#243;n de una prueba de imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porque es una t&#233;cnica sencilla de practicar que puede ser realizada por personal que normalmente se encuentra en el Servicio de Urgencias&#44; sin necesidad de tener que demorarla para localizar a personal especializado&#44; que en muchas ocasiones puede no estar disponible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Porque no es necesario utilizar un ec&#243;grafo para practicarla&#44; lo que podr&#237;a demorar su administraci&#243;n&#44; requerir&#237;a una formaci&#243;n espec&#237;fica en ecograf&#237;a y encarecer&#237;a el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; el tercer pilar de la estrategia analg&#233;sica es la cirug&#237;a precoz&#46; La mayor parte de los pacientes fueron intervenidos en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad de Anestesistas de Gran Breta&#241;a e Irlanda public&#243; en 2011 la gu&#237;a para el manejo de las fracturas del f&#233;mur proximal&#46; El tercer punto del sumario es que la cirug&#237;a es el mejor analg&#233;sico para una fractura de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por supuesto&#44; la cirug&#237;a precoz&#44; en menos de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; no tiene &#250;nicamente una finalidad analg&#233;sica&#46; Actualmente la cirug&#237;a precoz es la base de la estrategia de tratamiento de los pacientes con fractura de cadera&#44; puesto que numerosos estudios retrospectivos han permitido objetivar una disminuci&#243;n en la mortalidad y en las complicaciones de los pacientes que se operan con mayor precocidad&#46; Es por ello uno de los objetivos fundamentales de las unidades de ortogeriatr&#237;a y de los protocolos de &#171;circuitos r&#225;pidos&#187; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;fast track&#41;</span> en pacientes con fractura de f&#233;mur proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conclusi&#243;n</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo iliofascial es una t&#233;cnica analg&#233;sica reproducible&#44; efectiva y segura&#46; Su curva de aprendizaje es corta&#44; la t&#233;cnica de administraci&#243;n sencilla y presenta un riesgo muy bajo de efectos adversos&#46; Todo ello favorece su administraci&#243;n a la llegada del paciente al Servicio de Urgencias&#44; consiguiendo as&#237; una analgesia precoz y efectiva&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo iliofascial constituye un pilar fundamental en la estrategia analg&#233;sica de los pacientes con fractura de cadera&#46; Los otros dos pilares de esta estrategia incluyen la analgesia precoz y la disminuci&#243;n de la demora para la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Nivel de evidencia</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Conflicto de intereses</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran que no existe ning&#250;n tipo de conflicto de intereses que haya podido sesgar o influir en sus actuaciones o en el resultado del estudio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">84 a&#241;os &#40;DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;01&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78 mujeres &#40;86&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">ASA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;39&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">51 &#40;56&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de fractura</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pertrocant&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;49&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Subtrocant&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;19&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Subcapital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;32&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Lateralidad</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2017.07.004

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2024 Octubre	302	22	324
2024 Septiembre	278	20	298
2024 Agosto	245	18	263
2024 Julio	322	11	333
2024 Junio	277	16	293
2024 Mayo	406	23	429
2024 Abril	267	16	283
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2024 Febrero	279	31	310
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2023 Diciembre	289	42	331
2023 Noviembre	379	40	419
2023 Octubre	390	32	422
2023 Septiembre	247	28	275
2023 Agosto	243	29	272
2023 Julio	235	29	264
2023 Junio	260	28	288
2023 Mayo	306	18	324
2023 Abril	248	26	274
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2022 Noviembre	277	32	309
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2022 Julio	259	39	298
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2022 Febrero	305	30	335
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2021 Agosto	277	33	310
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2021 Junio	239	44	283
2021 Mayo	352	32	384
2021 Abril	415	69	484
2021 Marzo	235	27	262
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2021 Enero	120	19	139
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2019 Enero	4	2	6
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