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¿Realizamos bien la programación quirúrgica? ¿Cómo podemos mejorarla?
Do we perform surgical programming well? How can we improve it?
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La mayoría de los fragmentos eran inferiores a la fóvea. El fragmento central no fue retirado debido a comorbilidades médicas asociadas del paciente. C) Radiografía simple mostrando signos artrósicos de la cadera, 12 años tras la lesión inicial.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Moreta, X. Foruria, A. Sánchez, U. Aguirre" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Moreta" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "X." "apellidos" => "Foruria" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Sánchez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "U." 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La Cirugía Ortopédica y Traumatología, nuestra especialidad, es quizás una de las más afectadas, habiéndose producido en los últimos años un incremento exponencial de las fracturas derivadas del envejecimiento y de la patología degenerativa articular, sobre todo a nivel de la extremidad inferior. Esto, junto con el progreso y avances de la tecnología médica que oferta cada día más opciones quirúrgicas con buenos resultados, ha hecho que exista una enorme demanda de cirugía en nuestra especialidad, tanto urgente como programada. Surgen así las listas de espera de compleja solución, pues es difícil, por los altos costes sanitarios, conseguir el incremento proporcional de los recursos necesarios para resolver este problema actual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La gestión correcta de las listas de espera es primordial, no solamente bajo el punto de vista de la salud del paciente, sino bajo otros aspectos sociosanitarios, ya que puede poner de manifiesto un desajuste entre la demanda sanitaria social y la oferta que ofrece la administración. La resolución de la lista de espera depende, más que del número en sí de pacientes incluidos, de la asignación de recursos, y no tanto de su aumento directo sino de su correcta y adecuada gestión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los quirófanos son los recursos de mayor coste de todos los que dispone un servicio quirúrgico, además de los más limitados, siendo el cuello de botella de su funcionamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, por lo que es indispensable obtener de ellos el máximo rendimiento. De su adecuada gestión y planificación se desprenden, además de una disminución de los costes por proceso, una disminución de los pacientes en lista de espera quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la actualidad la programación de cada jornada quirúrgica se realiza de una forma manual, empírica y subjetiva, presuponiendo la duración de las intervenciones quirúrgicas a realizar en dependencia de la experiencia del servicio, de quien realiza la programación y de las costumbres y características del hospital.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento o aprovechamiento de un quirófano se mide por su índice de ocupación, que es la relación entre el tiempo disponible y el tiempo real en el que se encuentra ocupado por algún paciente. Sin embargo, no está definido cuál es el rendimiento ideal de un quirófano, entendiendo que cuanto mayor es su índice de ocupación, mejor es la gestión por haberse intervenido más pacientes en dicha jornada y haberse mantenido activo el recurso durante más tiempo. Pero esto puede suponer una prolongación de jornada más allá de la prevista, lo que significa fricciones, conflictos y un problema para compensar la actividad desarrollada fuera de las horas laborales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento de un quirófano depende de la hora de comienzo y de la duración de las intervenciones quirúrgicas. Dentro del tiempo quirúrgico debemos contabilizar el tiempo de anestesia, de cirugía y el tiempo entre intervenciones, es decir, la limpieza y preparación del quirófano tras una intervención quirúrgica para realizar la siguiente. Muchos factores a tener en cuenta en la programación quirúrgica, algunos de ellos difícilmente controlables y además muy poco conocidos y estudiados, lo que explica su dificultad. Se han publicado como índices de ocupación adecuados desde el 75 hasta el 90%, cifras muy diferentes, utilizándose para la obtención de este rendimiento una metodología en ocasiones poco definida y variable de unos centros a otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Las cifras de rendimiento quirúrgico son un punto de fricción constante entre directivos y cirujanos. Su excesiva presión puede llevar a una disminución de la calidad asistencial e incluso a una disminución de la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los objetivos de este trabajo: conocer nuestros tiempos quirúrgicos de cada proceso, el tiempo entre intervenciones y el rendimiento actual de nuestros quirófanos. Con estos datos y utilizando un programa matemático, crearemos una lista de espera virtual teniendo como variables la duración de la intervención y el tiempo entre intervenciones. Así podremos realizar una simulación de programación de los pacientes más adecuados en nuestros quirófanos para conocer cuál es el rendimiento o índice de ocupación idóneo, con el objetivo final de que este modelo virtual creado sea exportable para la programación quirúrgica de cualquier hospital y especialidad.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Revisión retrospectiva</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro servicio está incluido en un hospital universitario terciario y es un servicio con acreditación docente, autónomo, referencia de otros hospitales, que trata todo tipo de patologías ortopédicas y traumáticas del aparato locomotor. Hemos revisado retrospectivamente la actividad quirúrgica realizada durante el mes de octubre de 2016 (49 sesiones) en los quirófanos diarios en horario matinal de Cirugía Ortopédica, obteniendo los datos del Departamento de Gestión de nuestro hospital, que a su vez han sido obtenidos del obligatorio libro de quirófano. No se ha incluido en este estudio la cirugía de la patología traumática por ser urgente, no estar incluida en una lista de espera y plantear una problemática diferente. Hemos valorado el funcionamiento de cada quirófano de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la mañana a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la tarde, es decir, 390<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en cada jornada, excepto los viernes en que se comienza a las 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h por la realización de sesiones clínicas más amplias en los servicios quirúrgicos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos hemos estudiado el retraso en la hora de comienzo sobre la hora programada, el tiempo entre intervenciones desde que sale un paciente hasta que entra el siguiente en quirófano, la hora de finalización del programa cuando sale de quirófano el último paciente programado y el número de intervenciones suspendidas. Hemos estudiado dos índices de ocupación o rendimiento quirúrgico de cada sesión. El Q1, que considera la ocupación del quirófano valorando exclusivamente la duración de las intervenciones sin tener en cuenta los tiempos entre ellas, que es como se valora el índice de ocupación de quirófano en los órganos de control de nuestro hospital, y el Q2, que valora la ocupación del quirófano desde que entra el primer paciente hasta que sale el último. Hemos estudiado igualmente las jornadas que han superado las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en su finalización y de ellas las que hubieran terminado más tarde de las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h descontando el tiempo de retraso en su comienzo.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Lista de espera virtual</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Igualmente, hemos revisado retrospectivamente 4.045 intervenciones de cirugía ortopédica realizadas consecutivamente en nuestro servicio en los 3 últimos años para obtener la duración media de cada tipo de intervención quirúrgica, considerando la duración desde que el paciente entra en quirófano hasta que sale de él. Se ha considerado este dato de 146 tipos de cirugías diferentes como variable con valor medio y desviación típica, no considerando diferencias entre los diferentes cirujanos y anestesiólogos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez obtenidos estos datos hemos creado una lista de espera virtual de 700 pacientes calculando la probabilidad de que cada patología aparezca en la lista según su frecuencia en las 4.045 intervenciones de cirugía ortopédica revisadas. Las cirugías más prevalentes incluidas en la lista son las presentadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>; estas 7 intervenciones suponen por su frecuencia el 56,48% de la lista. La cirugía oncológica ha sido excluida de la lista por su variabilidad en el tiempo quirúrgico y su infrecuente inclusión en listas de espera, ya que es abordada bajo diferentes criterios marcados por los comités de tumores. Los pacientes virtuales han sido incluidos en la lista aleatoriamente con 3 tipos de prioridad [máxima (3), media (2) y mínima (1)] y una determinada antigüedad. Utilizando el programa matemático MIQCP-P <span class="elsevierStyleItalic">(Mixed Integer Quadratic Constrain Programming)</span> hemos realizado varias programaciones quirúrgicas de la lista creada con diferentes índices de ocupación de quirófano (Q1), desde el 70 al 85%, buscando el rendimiento óptimo, es decir, la máxima ocupación de la jornada con un nivel de confianza mínimo del 75% y medio siempre superior al 80% de terminar el programa quirúrgico con anterioridad a las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Este nivel de confianza se ha calculado según conceptos estadísticos basados en la distribución normal, ya que todas las variables estudiadas (duración de intervenciones, retraso en la hora de comienzo y tiempo entre intervenciones) han sido consideradas como con distribución normal. Las programaciones las ha realizado el programa matemático teniendo en cuenta: antigüedad, prioridad, duración de las intervenciones, retraso medio en la hora de comienzo y tiempo muerto entre intervenciones. Esta programación se ha realizado otorgando al paciente más antiguo 10 puntos y al más reciente 0 puntos, dando al resto de los pacientes una puntuación porcentual con arreglo a esto. Con respecto a la prioridad, se ha considerado prioridad mínima (1) con 0 puntos, prioridad media (2) con 5 puntos y prioridad máxima (3) con 10 puntos. Con estas puntuaciones y dando un peso del 70% a la antigüedad y del 30% a la prioridad, se han ordenado por puntuación todos los pacientes de la lista de espera.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos criterios de programación hemos determinado el rendimiento óptimo de las sesiones quirúrgicas, es decir, su máxima ocupación con garantía de terminar la programación antes de las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la tarde, y con este rendimiento óptimo, el número de sesiones quirúrgicas necesarias para intervenir los 700 pacientes incluidos en la lista de espera virtual.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Revisión retrospectiva</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las 49 sesiones quirúrgicas realizadas en el mes de octubre de 2016 se han programado 153 intervenciones. El rendimiento u ocupación del tiempo quirúrgico ha sido de lunes a jueves un 76,0% en Q1 y un 86,9% en Q2, destacando que cuando se produce la suspensión de una intervención quirúrgica, el rendimiento disminuye al 60 y 72%, respectivamente, ya que el paciente no ha sido sustituido. Los viernes, el rendimiento quirúrgico es del 75,9% en Q1 y del 87,7% en Q2. Globalmente, sin diferenciar entre diferentes días de la semana, nuestro rendimiento quirúrgico es del 75,98% en Q1 y del 87,12% en Q2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). El tiempo restante en Q1 es el tiempo de retraso en el comienzo de la intervención, el tiempo entre intervenciones y el tiempo desde la salida del último paciente hasta las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, que es la hora de finalización de la disponibilidad del quirófano. Sin tener en cuenta las intervenciones suspendidas, es decir, valorando solamente las sesiones quirúrgicas en las que no se ha suspendido ninguna cirugía, nuestro rendimiento global Q1 es del 78,4% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a las suspensiones de alguna intervención, se han producido 8 suspensiones a lo largo del mes, lo que indica que en el 16,3% de las jornadas quirúrgicas se ha producido la suspensión de alguna intervención, 7 de ellas por presuponerse que iban a terminar más tarde de las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Llama la atención que las suspensiones se han producido todos los días de la semana excepto los lunes, en los que no se ha suspendido ninguna cirugía, no siendo significativos estos hallazgos por el escaso número de intervenciones suspendidas cada día.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra situación actual destaca una hora de comienzo con 9,79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de retraso como media y una desviación típica de 12,41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, sin diferencias significativas entre los diferentes días de la semana. El tiempo entre intervenciones es de entre 19 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, sin diferencias entre primera y segunda y entre segunda y tercera intervención excepto los viernes, en los que el tiempo entre la primera y la segunda intervención es bastante menor disminuyendo en un 30%.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al horario de finalización, en el 22,45% de los quirófanos programados el último paciente ha salido de quirófano después de las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, siempre con una prolongación menor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, excepto un día en el que la prolongación fue de casi 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Sin tener en cuenta el retraso en el comienzo, es decir, si todos los programas hubieran comenzado puntuales a la hora programada (8:30 o 9:00), este porcentaje disminuiría al 10,20%.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad durante las últimas 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de funcionamiento del quirófano se altera cuando la cirugía va retrasada, acelerándose todas las actividades del quirófano hasta en un 10% del tiempo habitual de dichos procesos.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Lista de espera virtual</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizando diversas programaciones con diferentes rendimientos quirúrgicos (Q1) de la lista de espera virtual creada, hemos encontrado que el rendimiento Q1 idóneo de un quirófano es del 77,5%, con una confianza media del 80,61% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y mínima del 75% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) de no sobrepasar las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en su finalización. La programación de los 700 pacientes con este rendimiento idóneo se ha realizado en 254 sesiones quirúrgicas, que suponen 1.663,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h necesarias para su resolución.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asignación de quirófanos a un determinado servicio la realiza la dirección del hospital y debe estar en función de la demanda asistencial de dicho servicio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La correcta utilización, es decir, el rendimiento de este caro recurso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, es estudiado en un departamento específico en cada hospital formado por personas ajenas a los recursos, es decir, personas que no conocen cómo es el íntimo funcionamiento de dichos recursos. Los datos remitidos desde estos departamentos a los diferentes servicios sobre la utilización de dichos recursos se limita a una información numérica global o final de la que difícilmente se pueden sacar conclusiones para plantear soluciones de mejora, pues no llega a plantearse o es difícil extraer conclusiones sobre los puntos mejorables. La información mensual necesaria que debe llegar a un servicio quirúrgico sobre su funcionamiento en el bloque quirúrgico es el número de intervenciones programadas, el número de intervenciones urgentes, el número de intervenciones suspendidas, el índice de ocupación del o los quirófanos, el retraso medio en el comienzo de la cirugía, el tiempo medio entre intervenciones y el retraso en la hora de finalización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Si esta información no es remitida deberemos ser nosotros mismos quienes la obtengamos, pues son datos necesarios para intentar llegar a la mejor gestión y aprovechamiento de los recursos de los que disponemos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El quirófano es el recurso más caro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> de un hospital. Su funcionamiento puede llegar a suponer hasta el 40% del coste económico de todos los recursos del hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a> y el 70% de los pacientes que ingresan en el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por ello obtener el máximo rendimiento del quirófano disminuyendo sus costes sin detrimento de la calidad asistencial, que es prioritaria, siempre ha sido un objetivo primordial. Para realizar una programación con la máxima utilización del quirófano no podemos basarnos en suposiciones, subjetividades, etc., sobre la duración de determinadas intervenciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es necesario conocer nuestros tiempos reales según los datos históricos de nuestro hospital y servicio, como se ha hecho en este estudio, y no basarnos en los de otros hospitales y centros pues existe una gran variabilidad. Conocer los propios tiempos de nuestro hospital, de nuestro bloque quirúrgico y de nuestro servicio es fundamental para una programación con la máxima utilización de los quirófanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Corella y Albarracín<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> plantean un sistema de clasificación de patologías quirúrgicas basado en complejidad, duración de la cirugía e incluso definen los tiempos intermedios, cifras aplicables pero que deberán adaptarse a la realidad de cada hospital y bloque quirúrgico.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro rendimiento quirúrgico global mensual ha sido del 75,9 y del 87% en Q1 y Q2, respectivamente, cifras difícilmente superables en cuanto a ocupación de quirófano pero sin duda mejorables, pues el 22,45% de las sesiones han terminado más tarde de las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, hecho que no debe producirse pues provoca, además de suspensiones quirúrgicas con el problema generado a pacientes y familiares, tensiones entre el personal de quirófano y problemas para la compensación del tiempo añadido en la jornada laboral. El rendimiento óptimo encontrado, es decir, la máxima ocupación del quirófano sin finalizar después de las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h ha sido del 77,5% en Q1. Esto supone un 1,6% más al programado por nosotros, que equivale a 6,24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min. Pero no debemos interpretar nuestro rendimiento como ligeramente inferior al idóneo obtenido, pues si examinamos el rendimiento que tenemos en nuestros quirófanos cuando no ha sido suspendida ninguna intervención es del 78,4%, superior al idóneo y puede ser este alto rendimiento el que ocasiona, junto con el retraso en la hora de comienzo, que en más del 20% de nuestras jornadas se termine más tarde de la hora prevista, generando la mayoría de las suspensiones quirúrgicas. En realidad programamos en las jornadas sin suspensión de ningún proceso un 0,9% más del tiempo idóneo, que corresponde a 3,51<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, cifra que se neutraliza con el retraso medio de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min en la hora de comienzo de la primera cirugía. Si fuéramos puntuales en el comienzo de la cirugía, el rendimiento idóneo podría verse modificado, pues el retraso ha sido tenido en cuenta en la programación virtual.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a nuestras posibilidades de mejora en la programación, no podemos disminuir el tiempo de anestesia y cirugía pues podría conllevar riesgos para el paciente. Deberemos trabajar en disminuir el tiempo entre intervenciones, mejorar la puntualidad en el comienzo e incluso adelantar la hora de comienzo. Disminuir el tiempo entre intervenciones es complejo, pues es de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min aproximadamente. Este tiempo podría disminuirse pero muy poco, ya que la limpieza y preparación del quirófano para la siguiente intervención lleva necesariamente un tiempo y su disminución drástica podría conllevar un aumento de las infecciones. Por esta razón, solamente hemos calculado nuestro rendimiento en Q1, pues Q2 considera como invariable el tiempo entre intervenciones, tiempo que aunque de forma difícil, debe ser tenido en cuenta pues es una variable que debe intentar mejorarse. En resumen, nuestras posibilidades de mejora radican en mejorar la puntualidad en el comienzo de la cirugía, hecho ya apuntado por Gómez-Arnau y González<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, pues esto concede, además del tiempo ganado, una atmósfera al bloque quirúrgico de «seriedad y cumplimiento». Mejoraremos si conseguimos adelantar la hora de comienzo y ajustar nuestra programación al rendimiento idóneo, evitando terminar más tarde de la hora programada para anular las suspensiones quirúrgicas.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La programación quirúrgica es sumamente compleja y tediosa, pues no disponemos habitualmente de datos útiles que nos ayuden a realizarla, haciéndose en la mayoría de hospitales y servicios de una forma manual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Para la programación deben tenerse en cuenta muchos factores, algunos difícilmente controlables y con intereses en ocasiones contrapuestos. Influyen en ella la variedad de las operaciones, los tiempos de cada operación, las prioridades de determinadas patologías, la capacidad del centro, el tiempo de hospitalización, el horario del médico y la edad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La buena o mala programación quirúrgica impacta directamente en el número de pacientes tratados, los tiempos de espera y los rendimientos del sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Perseguimos su máxima ocupación, el mayor grado de satisfacción del paciente, el menor coste económico, la mayor calidad en la cirugía realizada, todo ello teniendo en cuenta la enorme variabilidad de las cirugías realizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4,7</span></a> y de las personas que participan diariamente en la actividad quirúrgica con muy diferentes cometidos, cirujanos, anestesistas, enfermeras instrumentistas, auxiliares de clínica, celadores, equipos de limpieza, etc., que deben sincronizar su trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Teniendo en cuenta estos parámetros, Barbagallo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> realizan la programación quirúrgica mediante un modelo matemático aplicado a la lista de espera, obteniendo una mejora en el rendimiento de los quirófanos de un 10 a un 20%, siendo un modelo exportable a otras especialidades y hospitales como pretendemos lo sea el nuestro. En estos mismos términos, Wolff et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, aplicando un programa matemático, consiguen una mejora en los rendimientos quirúrgicos de un 10 a un 15% con respecto a la clásica programación manual. La aplicación de un modelo matemático a la práctica sanitaria, es decir, la cuantificación numérica del problema a resolver<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3,4,9-11</span></a>, siempre debe tomarse con reservas por las múltiples variables impredecibles que pueden surgir, máxime en la realización de intervenciones quirúrgicas en las que hay múltiples factores materiales y humanos que influyen y son difícilmente controlables, pero debemos saber obtener, con estas reservas, el máximo provecho a las enormes posibilidades de la matemática. Velásquez et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> realizan una revisión bibliográfica encontrando que la mayoría de las soluciones aportadas en la mejora de la programación quirúrgica se basan en modelos matemáticos con metodología heurística para simplificar problemas complejos o de simulación, como nosotros hemos realizado, y reducen de forma importante la variabilidad en la programación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La programación matemática ofrece siempre mejores resultados que la manual en todos los modelos realizados, pero son todos ellos teóricos, no habiéndose aplicado todavía a la programación real<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Quien encuentra una solución teórica a un problema, se aproxima mucho a su resolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La programación quirúrgica siempre es realizada por los cirujanos, pero sorprende que todos los intentos por mejorarla son publicados siempre por personas en teoría ajenas a la programación quirúrgica, como ingenieros, matemáticos, economistas, etc.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">3,4,6,9-12</span></a>, con textos y formas de programación de difícil comprensión casi siempre para un cirujano. Dentro del ámbito médico, son los anestesiólogos y médicos preventivistas quienes lo han estudiado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>. Cardoen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, en una revisión de los sistemas empleados en la mejora de la programación quirúrgica, afirman que muchas de las definiciones y propuestas en la mejora de esta no han sido negociadas ni explicadas entre investigadores y quienes realizan la programación, por lo que son difícilmente comprendidas y aplicables. Incluso se ha propuesto en algún modelo de planificación compartir un quirófano en la misma jornada por diferentes servicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, lo que puede plantear problemas y complicaciones debido a las diferentes características de las intervenciones realizadas. Por esta falta de comprensión y coordinación, continuamos en la actualidad realizando la programación de una forma manual. Nosotros pretendemos realizar un intento de mejora en nuestra programación realizando este trabajo, como otros anteriores, de forma conjunta entre ingenieros y cirujanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, de forma que sea fácilmente comprensible y aplicable a la práctica médica.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Por qué es interesante este programa? Son varias las razones que lo indican. En primer lugar, para conseguir programar el rendimiento óptimo de cada sesión quirúrgica, es decir, su máxima ocupación con un riesgo mínimo de prolongar la sesión más allá del tiempo disponible. Al conocer la duración de las intervenciones y tiempos intermedios podemos detectar con mayor precisión en qué punto concretamente han surgido o pueden surgir problemas, pudiendo en el futuro preverlos y evitarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Al poder programar la totalidad de la lista de espera, podemos informar al paciente la fecha aproximada de su cirugía desde el mismo momento de su entrada. También podemos conocer en todo momento los recursos quirúrgicos que necesitamos para resolver nuestra lista de espera en un periodo de tiempo determinado y poder demandarlos al órgano de control del bloque quirúrgico de nuestro hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, hecho que habitualmente no se produce por estar asignados a cada servicio de una forma cerrada e inflexible. Este sistema permite cuantificar en tiempo la lista de espera quirúrgica, hecho que con sistemas parecidos aunque algo más complejos ya ha sido propuesto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Este sistema permitiría demandar periódicamente con datos concretos el adecuado reparto de los recursos quirúrgicos a los diferentes servicios en dependencia de sus necesidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Inclusive con este sistema podremos informar del coste económico que implicaría su resolución.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este programa matemático ayuda a evitar la subjetividad humana en la programación quirúrgica, disminuyendo enormemente la variabilidad y el tiempo dedicado a su realización, además de aumentar la transparencia, eficiencia y equidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Otra ventaja de este programa matemático de programación es que con el conocimiento de los datos necesarios, la duración de las intervenciones, los tiempos intermedios y la hora de comienzo y finalización podría ser exportable a cualquier especialidad y hospital.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un problema con este sistema que, aunque mejorará progresivamente, es de difícil solución. No todos los anestesistas ni cirujanos emplean el mismo tiempo en la resolución de una determinada patología, pero entendemos que todos los tiempos están incluidos dentro de la desviación estándar de cada proceso. Lo mismo sucede en los servicios acreditados docentemente con médicos residentes, quienes de forma supervisada realizan cirugías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por estas razones, todo tipo de programación matemática debe estar permanentemente abierta y a su vez debe retroalimentarse con la duración de cada intervención realizada, que es el dato más importante de la programación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. De esta forma se podrá regular continuamente la duración de los diferentes tipos de intervención, incluso un futuro objetivo de este programa sería poder conocer los tiempos quirúrgicos individualizados de anestesiólogos y cirujanos para que la programación se realice en dependencia de quienes van a participar en la intervención.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras este estudio hemos podido comprobar que nuestro rendimiento quirúrgico con la programación manual que realizamos es difícilmente mejorable, pero nos ha servido para conocer con precisión y mucha mayor profundidad detalles, problemas y fallos de la programación y ejecución de los programas quirúrgicos, mejorando los informes que habitualmente se remiten a día de hoy desde los órganos administrativos a los servicios clínicos. Estos datos se han obtenido revisando solamente un mes de funcionamiento quirúrgico y haciendo uso de los datos históricos de nuestro servicio, pero aunque los resultados obtenidos de esta programación virtual, necesaria siempre antes de poner en marcha alguna nueva estrategia, son preliminares, se puede afirmar que son lo suficientemente fiables y esperanzadores como para implantar este tipo de programación con una garantía suficiente de obtener los resultados esperados.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Nivel de evidencia</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span>.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Protección de personas y animales</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realización del estudio no se ha recibido ninguna financiación o ayuda económica. 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Con ello elaborar una lista de espera virtual para aplicar un programa matemático que realice la programación con rendimiento idóneo máximo.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisión retrospectiva de 49 sesiones quirúrgicas obteniendo el retraso en la hora de comienzo, el tiempo intermedio y el rendimiento quirúrgico. Revisión retrospectiva de 4.045 intervenciones realizadas en los 3 últimos años para obtener la duración media de cada tipo de cirugía. Elaboración de una lista de espera virtual de 700 pacientes para realizar programaciones virtuales mediante el MIQCP-P hasta obtener el rendimiento óptimo.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nuestro rendimiento quirúrgico con programación manual es del 75,9%, finalizando el 22,4% más tarde de las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. El rendimiento en las jornadas sin suspensiones es del 78,4%. El retraso en la hora de comienzo es de 9,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El rendimiento óptimo es del 77,5%, con una confianza de terminar antes de las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del 80,6%. La lista de espera se ha programado en 254 sesiones.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusión</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nuestro rendimiento quirúrgico manual sin suspensiones (78,4%) es superior al idóneo (77,5%) generando jornadas finalizadas más tarde de las 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y suspensiones. Las posibilidades de mejora son lograr la puntualidad en la hora de comienzo y ajustar la programación al rendimiento idóneo.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La programación virtual nos ha permitido obtener nuestro rendimiento idóneo y conocer el número de quirófanos necesarios para resolver la lista de espera creada.</p></span> <span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos obtenidos en la programación matemática virtual son lo suficientemente fiables como para implantar este modelo con garantías.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discusión" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective is to establish the duration of our interventions, intermediate times and surgical performance. This will create a virtual waiting list to apply a mathematical programme that performs programming with maximum performance<span class="elsevierStyleItalic">.</span></p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Material and methods</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Retrospective review of 49 surgical sessions obtaining the delay in start time, intermediate time and surgical performance. Retrospective review of 4,045 interventions performed in the last 3 years to obtain the average duration of each type of surgery. Creation of a virtual waiting list of 700 patients in order to perform virtual programming through the MIQCP-P until achieving optimal performance.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Results</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Our surgical performance with manual programming was 75.9%, ending 22.4% later than 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pm. The performance in the days without suspensions was 78.4%. The delay at start time was 9.7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The optimum performance was 77.5% with a confidence of finishing before 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h of 80.6%. The waiting list has been scheduled in 254 sessions.</p></span> <span id="abst0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discussion</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Our manual surgical performance without suspensions (78.4%) was superior to the optimal (77.5%), generating days finished later than 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pm and suspensions. The possibilities for improvement are to achieve punctuality at the start time and adjust the schedule to the ideal performance.</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The virtual programming has allowed us to obtain our ideal performance and to establish the number of operating rooms necessary to solve the waiting list created.</p></span> <span id="abst0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The data obtained in virtual mathematical programming are reliable enough to implement this model with guarantees.</p></span>" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0030" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Discussion" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 918 "Ancho" => 1660 "Tamanyo" => 101613 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ocupación media tipo 1 (Q1) con nivel medio de confianza (80%).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 913 "Ancho" => 1663 "Tamanyo" => 99247 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ocupación media tipo 1 (Q1) con nivel mínimo de confianza (75%).</p>" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% en la lista de espera virtual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Duración media (minutos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Desviación típica (minutos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artroplastia primaria de rodilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">133 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artroscopia rodilla meniscal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artroplastia total cadera no cementada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">145 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Artroplastia total cadera cementada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,82 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">153 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Enfermedad de Dupuytren \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hallux valgus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">83 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Síndrome del túnel carpiano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">45 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1582850.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intervenciones quirúrgicas más frecuentes incluidas en la lista de espera virtual creada</p>" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:3 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lunes-jueves</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Operaciones suspendidas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Q1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Q2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78,95833333 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">89,74358974 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">60,25641026 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72,00854701 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76,00539811 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">86,94331984 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1582852.png" ] ] 1 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Viernes</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Operaciones suspendidas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Q1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Q2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">76,60493827 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87,96296296 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72,91666667 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">86,80555556 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Total general \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75,93434343 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">87,75252525 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1582853.png" ] ] 2 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">General</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Operaciones suspendidas</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Q1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Q2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78,44173442 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">89,35272045 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">63,42147436 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75,70779915 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; 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Conceptos e indicadores básicos en economía. Análisis del rendimiento quirúrgico. Sistema TQE. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2012 [consultado 15 Feb 2017]. Tema 8.3. Disponible en: <a href="http://e-spacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500678/n8.3_An__lisis_del_rendimiento_quir__rgico.pdf">http://e-spacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500678/n8.3_An__lisis_del_rendimiento_quir__rgico.pdf</a>" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Antomil J, Arenas M, Bilbao A, Pérez B, Rodríguez MV. Planificación óptima de la actividad quirúrgica en hospitales públicos mediante un modelo de programación compromiso posibilística. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 77 | 17 | 94 |
| 2024 Octubre | 558 | 65 | 623 |
| 2024 Septiembre | 539 | 75 | 614 |
| 2024 Agosto | 317 | 52 | 369 |
| 2024 Julio | 346 | 59 | 405 |
| 2024 Junio | 363 | 57 | 420 |
| 2024 Mayo | 380 | 75 | 455 |
| 2024 Abril | 334 | 60 | 394 |
| 2024 Marzo | 364 | 80 | 444 |
| 2024 Febrero | 387 | 83 | 470 |
| 2024 Enero | 372 | 83 | 455 |
| 2023 Diciembre | 240 | 65 | 305 |
| 2023 Noviembre | 320 | 97 | 417 |
| 2023 Octubre | 321 | 89 | 410 |
| 2023 Septiembre | 256 | 64 | 320 |
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| 2023 Julio | 320 | 77 | 397 |
| 2023 Junio | 350 | 96 | 446 |
| 2023 Mayo | 374 | 88 | 462 |
| 2023 Abril | 369 | 76 | 445 |
| 2023 Marzo | 387 | 117 | 504 |
| 2023 Febrero | 240 | 92 | 332 |
| 2023 Enero | 220 | 80 | 300 |
| 2022 Diciembre | 161 | 68 | 229 |
| 2022 Noviembre | 236 | 88 | 324 |
| 2022 Octubre | 174 | 71 | 245 |
| 2022 Septiembre | 175 | 92 | 267 |
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| 2022 Junio | 121 | 50 | 171 |
| 2022 Mayo | 136 | 55 | 191 |
| 2022 Abril | 160 | 47 | 207 |
| 2022 Marzo | 235 | 52 | 287 |
| 2022 Febrero | 174 | 51 | 225 |
| 2022 Enero | 153 | 46 | 199 |
| 2021 Diciembre | 98 | 54 | 152 |
| 2021 Noviembre | 133 | 44 | 177 |
| 2021 Octubre | 113 | 43 | 156 |
| 2021 Septiembre | 96 | 42 | 138 |
| 2021 Agosto | 433 | 27 | 460 |
| 2021 Julio | 115 | 19 | 134 |
| 2021 Junio | 70 | 18 | 88 |
| 2021 Mayo | 86 | 19 | 105 |
| 2021 Abril | 296 | 39 | 335 |
| 2021 Marzo | 111 | 11 | 122 |
| 2021 Febrero | 61 | 30 | 91 |
| 2021 Enero | 82 | 22 | 104 |
| 2020 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2020 Enero | 2 | 1 | 3 |
| 2019 Julio | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Marzo | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Enero | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
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| 2018 Mayo | 5 | 0 | 5 |
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| 2018 Marzo | 7 | 0 | 7 |
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| 2017 Noviembre | 111 | 4 | 115 |
| 2017 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2017 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
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