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Fijación percutánea del alambre K en las fracturas condilares laterales pediátricas del húmero: un estudio prospectivo
Percutaneous K wire fixation in pediatric lateral condylar fractures of humerus: A prospective study
R. Lal Sahu
Department of Orthopedics, School of Medical Sciences & Research, Sharda University, Greater Noida, Uttar Pradesh, India
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Diversos informes han recomendado la reducci&#243;n abierta y la fijaci&#243;n interna como procedimiento efectivo para prevenir un desplazamiento mayor&#44; la falta de uni&#243;n y la mala uni&#243;n en las fracturas inestables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; solo unos pocos informes se han centrado en la reducci&#243;n cerrada y la fijaci&#243;n interna de las fracturas condilares laterales del h&#250;mero<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Creemos que la reducci&#243;n satisfactoria y la fijaci&#243;n segura de una fractura condilar lateral del h&#250;mero en el ni&#241;o puede lograrse a menudo mediante reducci&#243;n cerrada y fijaci&#243;n interna&#44; sin necesidad de reducci&#243;n abierta&#46; Estudiamos prospectivamente el uso de la reducci&#243;n cerrada y la fijaci&#243;n interna como tratamiento inicial para una serie de desplazamientos de fracturas condilares laterales inestables del h&#250;mero&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio prospectivo fue realizado en el departamento de ortopedia desde diciembre de 2010 a julio de 2014&#44; y fue aprobado por el comit&#233; de &#233;tica m&#233;dica institucional&#46; Se obtuvo consentimiento informado escrito de todos los pacientes &#40;por parte de sus padres&#41;&#46; Se incluy&#243; en este estudio a un total de 85 ni&#241;os &#40;18 ni&#241;as y 67 ni&#241;os&#41; con fracturas condilares laterales del h&#250;mero&#44; a quienes se realiz&#243; seguimiento&#46; La edad de los pacientes oscil&#243; entre 2 y 13 a&#241;os&#44; con una edad media de 7&#44;76 a&#241;os&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Criterios de inclusi&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad comprendida entre 2 y 13 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de seguimiento medio fue de 24 meses &#40;rango&#58; 20-28 meses&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las fracturas fueron unilaterales y cerradas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desplazamiento &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; inestable&#44; con o sin rotaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallo de tratamiento conservador&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos tard&#237;os de deformidad insatisfactoria con malos resultados funcionales&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Criterios de exclusi&#243;n</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Edad superior a 13 a&#241;os&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracturas abiertas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Politraumatismos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracturas tratables &#250;nicamente mediante inmovilizaci&#243;n&#44; siendo estables&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracturas &#243;seas m&#250;ltiples implicando al codo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracturas con dislocaci&#243;n del codo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la valoraci&#243;n anest&#233;sica se autoriz&#243; y registr&#243; a todos los pacientes con desplazamiento de fractura condilar lateral del h&#250;mero&#44; para reducci&#243;n cerrada y fijaci&#243;n percut&#225;nea con alambres de Kirschner &#40;alambres K&#41; en el quir&#243;fano&#46; Se administr&#243; una dosis &#250;nica de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos intravenosos durante la inducci&#243;n de anestesia&#44; con arreglo a las pol&#237;ticas del hospital&#44; utiliz&#225;ndose torniquete&#46; La reducci&#243;n fue estabilizada con 2 alambres K divergentes&#44; que se dejaron de manera externa a la piel&#46; A continuaci&#243;n se aplic&#243; escayola de Paris &#40;POP&#41; por encima del codo en posici&#243;n neutra&#46; Se realiz&#243; un seguimiento semanal a los pacientes&#44; hasta que evidenci&#243; la uni&#243;n radiol&#243;gica de la fractura&#46; Transcurridas 3 semanas&#44; o m&#225;s&#44; se retiraron los alambres y la escayola POP en el departamento ambulatorio&#44; sin utilizar anestesia general o local&#46; Tras la retirada de la escayola se moviliz&#243; a todos los pacientes mediante fisioterapia intensiva&#44; con objetivo en el rango de movimiento completo del codo &#40;ROM&#41;&#44; principalmente con ejercicios de movimiento activo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones cl&#237;nicas y radiogr&#225;ficas finales de los casos se realizaron al cabo de 2 a&#241;os&#44; de media&#46; Todas las lesiones se asociaron a traumatismos de baja energ&#237;a&#44; originados por ca&#237;das&#46; No se observaron lesiones neuro-vasculares primarias tras la fractura&#46; El codo izquierdo se vio implicado en 45 pacientes&#44; y el derecho en 40&#46; Se presentaron otras lesiones sobrea&#241;adidas a la fractura condilar lateral del h&#250;mero en 8 pacientes&#46; Para evaluar las fracturas se utilizaron las clasificaciones de Milch y Badelon<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46; En la clasificaci&#243;n de Milch se eval&#250;an la posici&#243;n anat&#243;mica de la fractura y su relaci&#243;n con el surco capitulotroclear&#46; Las fracturas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> con arreglo a Milch se extienden a trav&#233;s del centro de osificaci&#243;n del c&#243;ndilo lateral&#44; terminando en el surco radiocapitular&#44; mientras que las de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> terminan medialmente en el surco capitulotroclear&#46; En las fracturas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> se presentan angulaciones&#44; al igual que traslaci&#243;n lateral del ol&#233;cranon y del fragmento superior del radio&#46; En la clasificaci&#243;n de Badelon se eval&#250;an los grados de desplazamiento&#46; En la fractura tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> con arreglo a Badelon no existe desplazamiento&#44; mientras que en la de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> el desplazamiento es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; y en la de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> es &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Una fractura de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> est&#225; completamente desconectada&#44; y mayoritariamente desplazada&#44; e incluso el fragmento puede estar rotado&#46; Se evalu&#243; a los pacientes tras un periodo de supervisi&#243;n de 2 a&#241;os&#44; ya que se ha reportado que la remodelaci&#243;n &#243;sea y la mejora del movimiento articular se completan transcurridos 2 a&#241;os en las lesiones de codo en los ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;14</span></a>&#46; Durante las exploraciones finales se entrevist&#243; a todos los pacientes&#44; realiz&#225;ndose un reconocimiento profundo&#46; Se evaluaron los resultados cl&#237;nicos con arreglo a los criterios de Hardacre et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> para las fracturas condilares laterales del h&#250;mero&#44; as&#237; como los criterios radiogr&#225;ficos&#46; Los resultados se clasificaron como excelentes&#44; buenos y malos&#46; El periodo de seguimiento medio fue de 24 meses &#40;rango&#58; 20-28 meses&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiogr&#225;ficamente&#44; se obtuvieron im&#225;genes completas laterales y anteroposteriores de ambos codos en todos los pacientes&#46; Se evaluaron la consolidaci&#243;n de la fractura y las complicaciones potenciales&#46; La indicaci&#243;n radiogr&#225;fica de la consolidaci&#243;n es la visualizaci&#243;n del tejido calloso alrededor de la fractura&#44; en las im&#225;genes anteroposterior y lateral del codo&#46; Tambi&#233;n se consideraron durante la evaluaci&#243;n de los resultados funcionales la necrosis avascular&#44; la presencia de falta de uni&#243;n y mala uni&#243;n&#44; y el estatus de la placa epifisaria condilar lateral&#46; Tambi&#233;n se evaluaron las placas del codo en t&#233;rminos de deformidades rotacionales o angulares y osificaci&#243;n heterot&#243;pica&#46; Bas&#225;ndonos en estas observaciones&#44; las deformidades del codo se clasificaron como normales&#44; c&#250;bito varo relativo&#44; c&#250;bito varo&#44; pseudo c&#250;bito varo y c&#250;bito valgo&#46; El &#225;ngulo de porte del codo lesionado se reduce en el c&#250;bito varo relativo en comparaci&#243;n con el codo contralateral&#44; aunque sigue siendo superior a 0&#176;&#44; mientras que en el c&#250;bito varo el &#225;ngulo de porte es inferior a 0&#176;&#46; En el pseudo c&#250;bito varo&#44; el c&#243;ndilo lateral es muy prominente en el codo&#44; siendo similar al c&#250;bito varo&#44; pero los &#225;ngulos de porte son iguales en ambos codos&#46; En el c&#250;bito valgo&#44; el &#225;ngulo de porte se incrementa en comparaci&#243;n al codo contralateral&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a 85 ni&#241;os en este estudio&#44; 67 de los cuales eran varones y 18 mujeres&#44; con edades comprendidas entre 2 y 13 a&#241;os&#46; Cuarenta y cinco fracturas se produjeron en el lado izquierdo&#44; y 40 en el lado derecho&#46; Cincuenta y cuatro ni&#241;os se lesionaron mientras jugaban&#44; 24 lesiones se produjeron por accidentes de tr&#225;fico&#44; y 7 por ca&#237;das&#46; Todas las fracturas eran cerradas&#46; Los 85 casos fueron tratados mediante 2 alambres K laterales paralelos o divergentes&#46; Con arreglo a la clasificaci&#243;n de Milch&#44; la fractura fue de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> en 5 casos&#44; y de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> en 80 casos&#46; Con arreglo al grado de desplazamiento&#44; 15 fracturas fueron de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y 70 de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> conforme a la clasificaci&#243;n de Badelon&#46; La reducci&#243;n cerrada y la fijaci&#243;n interna con alambre K se realizaron el d&#237;a del traumatismo en 57 pacientes&#44; un d&#237;a despu&#233;s en 18 pacientes&#44; entre 2 y 7 d&#237;as en 7 pacientes&#44; y transcurrida una semana en 3 pacientes&#46; Los casos tratados entre 2 y 7 d&#237;as fueron derivaciones tard&#237;as a nuestro instituto&#46; Uno de los pacientes sometido a cirug&#237;a al cabo de una semana fue tratado mediante reducci&#243;n cerrada y yeso largo en el brazo&#59; fue operado el d&#237;a 13&#46;&#176; debido al desplazamiento determinado en la fractura&#46; Los otros 2 pacientes fueron derivaciones tard&#237;as&#46; Se utilizaron 2 alambres K para el enfoque lateral y la fijaci&#243;n del h&#250;mero en todos los casos&#44; colocados percut&#225;neamente&#44; y el tiempo de fijaci&#243;n se limit&#243; a 3 semanas&#46; La extracci&#243;n de los alambres K percut&#225;neos se realiz&#243; sin necesidad de anestesia cl&#237;nica a la finalizaci&#243;n del periodo especificado&#46; Transcurridas 3 semanas &#40;periodo de inmovilizaci&#243;n&#41; se moviliz&#243; a todos los pacientes con fisioterapia intensiva centrada en el rango de movimiento completo del codo&#44; principalmente mediante ejercicios de movimiento activo&#46; No se observaron complicaciones durante el periodo inicial&#46; El &#225;ngulo de porte medio en el codo fracturado fue de 8&#176; &#40;rango&#58; 0-15&#176;&#41;&#44; y 7&#44;8&#176; &#40;rango&#58; 5-11&#176;&#41; en el codo contralateral durante el periodo de supervisi&#243;n final&#46; Estos valores no tuvieron diferencia significativa&#46; Los &#225;ngulos de porte de ambos codos fueron iguales en 67 pacientes &#40;78&#44;82&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figs&#46; 1</a>a-c&#41;&#44; con una diferencia media de 5&#176; en 17 pacientes &#40;20&#37;&#41;&#46; Ocho de estos casos &#40;9&#44;41&#37;&#41; tuvieron c&#250;bito varo relativo&#44; y 3 &#40;3&#44;52&#37;&#41; c&#250;bito valgo&#46; &#218;nicamente un paciente &#40;1&#44;17&#37;&#41; reflej&#243; una diferencia de 11&#176; en el &#225;ngulo de porte entre el codo afectado y el contralateral&#44; y ten&#237;a c&#250;bito varo&#46; Las im&#225;genes intraoperatorias reflejaron que las reducciones se hab&#237;an realizado y mantenido anat&#243;micamente&#46; Tras la extracci&#243;n de los alambres K&#44; no se observ&#243; falta de uni&#243;n&#44; mala uni&#243;n ni detenci&#243;n del crecimiento en la placa epifisaria lateral del h&#250;mero&#46; Con arreglo a los criterios de Hardacre&#44; los resultados funcionales fueron excelentes en 78 fracturas &#40;91&#44;75&#37;&#41;&#44; buenos en 5 fracturas &#40;5&#44;88&#37;&#41; y regulares en 2 fracturas &#40;2&#44;35&#37;&#41;&#46; No se obtuvieron malos resultados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figs&#46; 2</a>a-c&#41;&#46; El c&#243;ndilo lateral del h&#250;mero fue cl&#237;nica y radiogr&#225;ficamente m&#225;s prominente en 33 pacientes &#40;38&#44;82&#37;&#41; debido a la formaci&#243;n &#243;sea nueva y extra&#46; La revisi&#243;n de las radiograf&#237;as iniciales demostr&#243; que las esp&#237;culas &#243;seas se elevaban desde el c&#243;ndilo lateral&#46; Dichas esp&#237;culas eran probablemente colgajos osteo-periosteo&#44; dependiendo de la prominencia lateral de la formaci&#243;n de hueso entre la esp&#237;cula y el c&#243;ndilo lateral&#44; asoci&#225;ndose la prominencia lateral a la deformidad del pseudo c&#250;bito en el codo en 11 pacientes &#40;12&#44;94&#37;&#41;&#46; El rango medio de movimiento h&#250;mero-cubital fue de 135&#176; para ambos codos&#46; El rango de movimiento h&#250;mero-cubital fue similar para ambos codos en 64 pacientes &#40;75&#44;29&#37;&#41;&#44; con una diferencia de 5&#176; en 21 pacientes &#40;24&#44;7&#37;&#41;&#46; Se evidenci&#243; un tejido cicatricial superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en 35 pacientes &#40;41&#44;17&#37;&#41;&#59; sin embargo&#44; los pacientes no expresaron ninguna queja&#46; Durante el seguimiento&#44; no observamos desplazamiento secundario de los alambres ni p&#233;rdida de la reducci&#243;n&#46; Postoperatoriamente&#44; 5 pacientes &#40;5&#44;88&#37;&#41; padecieron infecci&#243;n del tracto del clavo&#44; de manera superficial&#44; que se resolvi&#243; tras su extracci&#243;n y la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos orales&#46; La formaci&#243;n callosa se observ&#243; en todos los pacientes a las 3 semanas postoperatorias&#44; antes de la extracci&#243;n de los alambres K&#46; La fractura se uni&#243; en todos los casos&#44; a las 3 semanas postoperatorias&#46; Se realiz&#243; un seguimiento a todos los pacientes a las 8&#44; 16&#44; 24 semanas&#44; y 12&#44; 18 y 24 meses&#46; Postoperatoriamente el 68&#44;23&#37; de los pacientes reflejaron resultados excelentes&#44; el 29&#44;4&#37; buenos&#44; el 1&#44;17&#37; regulares&#44; y el 1&#44;17&#37; malos a las 8 semanas&#46; Estos valores progresaron al 91&#44;75&#37; de resultados excelentes&#44; 7&#44;05&#37; buenos&#44; 1&#44;17&#37; regulares&#44; y ausencia de malos resultados al final del seguimiento&#46; En mi estudio&#44; se produjo una fijaci&#243;n inadecuada en un caso con dos clavos&#44; que estaban muy pr&#243;ximos y trabajaron como uno solo&#44; aunque se mantuvo la reducci&#243;n y la uni&#243;n se produjo sin deformidad&#46; Se realiz&#243; un seguimiento estrecho del ni&#241;o&#46; Durante este estudio&#44; no se observaron complicaciones de tipo lesi&#243;n vascular&#44; s&#237;ndrome compartimental&#44; osificaciones mios&#237;ticas&#44; malas uniones y faltas de uniones significativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio refleja que pueden lograrse uniones &#243;seas y buenos resultados cl&#237;nicos en ni&#241;os con fractura condilar lateral&#44; y que el sobrecrecimiento lateral &#40;38&#44;82&#37;&#41; y el c&#250;bito varo &#40;9&#44;41&#37;&#41; constituyen las deformidades residuales m&#225;s comunes&#46; Adem&#225;s&#44; dichas deformidades residuales persistieron durante una media de 24 meses tras la lesi&#243;n&#46; Sin embargo&#44; no se observaron en esta serie falta de uni&#243;n&#44; la necrosis avascular&#44; la deformidad en forma de &#171;cola de pescado&#187; y las limitaciones de rango de movimiento&#44; que son complicaciones conocidas tras el tratamiento de las fracturas condilares laterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La consolidaci&#243;n &#243;sea se logr&#243; en todos los casos&#44; sin limitaci&#243;n del rango de movimiento&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres pacientes con uni&#243;n retardada lograron la misma tras 6 meses de seguimiento&#46; Se registraron 3 casos &#40;3&#44;52&#37;&#41; de c&#250;bito valgo&#44; reportados como comunes tras la falta de uni&#243;n&#44; pero no se precis&#243; cirug&#237;a correctiva debido a la consolidaci&#243;n eventual de las fracturas&#46; Los pacientes no tuvieron incapacidad alguna&#44; y los padres no solicitaron cirug&#237;a adicional&#46; En nuestro estudio no se observ&#243; deformidad en forma de &#171;cola de pescado&#187;&#46; Sin embargo&#44; este estudio no a&#241;adi&#243; informaci&#243;n confirmatoria alguna con relaci&#243;n a dicha deformidad en forma de &#171;cola de pescado&#187;&#44; debido a que el periodo de seguimiento fue de 2 a&#241;os y a que la osificaci&#243;n incompleta del codo distal en la media de edad de 6&#44;5 a&#241;os de los pacientes no fueron suficientes para su detecci&#243;n&#46; Algunos estudios recientes han reportado que el sobrecrecimiento lateral y el c&#250;bito varo son las deformidades residuales m&#225;s comunes tras la fractura condilar lateral&#44; y nuestros resultados coinciden<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Se ha reportado que la deformidad en varo es la complicaci&#243;n m&#225;s com&#250;n&#44; que se produce independientemente del desplazamiento de la fractura&#46; Algunos autores han afirmado que la deformidad en varo est&#225; originada principalmente por el sobrecrecimiento del c&#243;ndilo lateral del h&#250;mero&#44; y otros autores han reportado que la holgura de la fractura podr&#237;a contribuir a la deformidad de c&#250;bito varo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Aun cuando no se entiende plenamente&#44; se cree que es secundaria a una combinaci&#243;n de la estimulaci&#243;n de la placa epifisaria condilar lateral o a una reducci&#243;n inadecuada&#46; En nuestra serie&#44; el &#225;ngulo de porte radiogr&#225;fico reflej&#243; 5&#176; &#40;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;6&#41; de reducci&#243;n frente a las caras contralaterales y&#44; cl&#237;nicamente&#44; 8 pacientes reflejaron c&#250;bito varo&#46; Aunque no se observaron diferencias entre los m&#233;todos de tratamiento o los tipos de fractura y la disminuci&#243;n del &#225;ngulo de porte o el desarrollo de c&#250;bito varo cl&#237;nico&#44; la prominencia de la cara lateral del codo fue m&#225;s obvia en los 33 pacientes &#40;22&#44;3&#37;&#41; con sobrecrecimiento lateral y disminuci&#243;n del &#225;ngulo de porte&#46; Aunque en este estudio no se precisaron cirug&#237;as correctivas adicionales para tratar el c&#250;bito varo o la reducci&#243;n del &#225;ngulo de porte&#44; esto merecer&#237;a mayor atenci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; esta deformidad en c&#250;bito varo puede constituir el motivo de que se produzcan cirug&#237;as correctivas y refracturas del brazo en ni&#241;os con historia de fractura condilar lateral y deformidad de c&#250;bito en varo&#46; En este estudio&#44; el sobrecrecimiento cl&#237;nico del c&#243;ndilo lateral se observ&#243; m&#225;s com&#250;nmente en las fracturas de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> que en las de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> de Jakob&#46; Se utiliz&#243; el enfoque lateral para evitar la vulneraci&#243;n del suministro sangu&#237;neo posterior&#46; Se evitaron el <span class="elsevierStyleItalic">stripping</span> del tejido blando y el da&#241;o al cart&#237;lago o la placa epifisaria&#46; Se acept&#243; la reducci&#243;n anat&#243;mica incompleta en lugar del <span class="elsevierStyleItalic">stripping</span> amplio del tejido blando&#46; Probablemente todos estos esfuerzos pudieron contribuir a los buenos resultados de nuestro estudio&#46; Todas las fracturas condilares laterales fueron tratadas por un &#250;nico cirujano&#44; utilizando protocolos de tratamiento consistentes&#46; Se llevaron a cabo an&#225;lisis radiogr&#225;ficos de los &#225;ngulos de porte&#44; sobrecrecimiento lateral&#44; desarrollo de osteofitos&#44; y evaluaciones cl&#237;nicas de c&#250;bito varo y prominencia del codo lateral&#46; Estas fracturas condilares laterales pasan desapercibidas a menudo y&#44; de no tratarse adecuadamente&#44; pueden desplazarse&#46; El pasar por alto la fractura es una causa com&#250;n de falta de uni&#243;n y deformidad&#59; por tanto&#44; se requieren un elevado &#237;ndice de sospecha y una evaluaci&#243;n cl&#237;nica y radiogr&#225;fica adecuadas&#46; El desplazamiento de las fracturas est&#225; asociado a una elevada tasa de falta de uni&#243;n&#46; Las fracturas sin desplazamiento&#44; o aquellas con desplazamiento &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se tratan con inmovilizaci&#243;n mediante escayola y seguimiento radiogr&#225;fico frecuente&#46; Las fracturas con desplazamiento &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm se tratan mediante fijaci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Se han reportado resultados exitosos con reducci&#243;n cerrada&#44; reducci&#243;n abierta y t&#233;cnicas asistidas artrosc&#243;picamente&#46; Las complicaciones asociadas a las fracturas condilares laterales pedi&#225;tricas incluyen c&#250;bito varo&#44; c&#250;bito valgo&#44; deformidad en forma de &#171;cola de pez&#187;&#44; y par&#225;lisis tard&#237;a del nervio cubital&#46; En nuestra serie&#44; 85 casos correspondieron a desplazamientos de la fractura &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; trat&#225;ndose todos ellos mediante reducci&#243;n cerrada y fijaci&#243;n percut&#225;nea de alambre K&#46; Todas las fracturas se fijaron con 2 alambres K&#46; No nos encontramos casos de falta de uni&#243;n en este estudio&#46; Las fracturas pueden clasificarse conforme a diversos m&#233;todos&#46; Entre ellos&#44; las clasificaciones de Milch y Badelon son f&#225;ciles y simples de utilizar&#46; Con arreglo a la clasificaci&#243;n de Milch&#44; las fracturas fueron de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> en 5 casos y de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> en 80&#46; Con arreglo al grado de desplazamiento&#44; 15 fracturas fueron de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y 70 de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> conforme a Badelon&#46; El diagn&#243;stico para las fracturas de c&#243;ndilo lateral del h&#250;mero se realiza mediante radiograf&#237;as anteroposteriores&#44; laterales y oblicuas del codo&#44; as&#237; como un reconocimiento cl&#237;nico minucioso&#46; Aunque el artrograma es &#250;til para diagn&#243;sticos m&#225;s precisos&#44; puede no ser necesario en casos que no sean ni&#241;os muy peque&#241;os&#44; ya que el c&#243;ndilo lateral del h&#250;mero se osifica transcurridos los 2 a&#241;os de edad&#46; A veces los hallazgos intraoperatorios y las im&#225;genes radiogr&#225;ficas pueden ser inconsistentes&#46; Las evaluaciones radiogr&#225;ficas y cl&#237;nicas fueron adecuadas para realizar el diagn&#243;stico en nuestros casos&#44; no observ&#225;ndose hallazgos inesperados durante la operaci&#243;n&#46; Una fractura sin desplazamiento puede tratarse con escayola de brazo entero durante 3 semanas&#46; Sin embargo&#44; de utilizarse este tratamiento&#44; la observaci&#243;n estrecha cada 5-7 d&#237;as se hace necesaria&#46; Deben realizarse buenas radiograf&#237;as fuera del yeso en cada visita durante 6-8 semanas para determinar el estatus de la fractura&#46; Esto puede requerir tiempo y esfuerzo considerables&#46; Launay et al&#46; reflejaron un desplazamiento en 5 de las 17 fracturas tratadas mediante inmovilizaci&#243;n con escayola&#59; 4 de ellas requirieron cirug&#237;a en una fecha posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Algunos autores sugieren que la fijaci&#243;n con tornillos promueve tambi&#233;n la uni&#243;n de la fractura sin complicaciones significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La reducci&#243;n cerrada con fijaci&#243;n percut&#225;nea de clavos se recomienda para fracturas con menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de desplazamiento&#44; y otras que pueden reducirse anat&#243;micamente con holgura o paso residual inferiores a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Esto puede realizarse en el quir&#243;fano bajo intensificaci&#243;n de imagen &#250;nicamente en casos recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span></a>&#46; Los problemas y complicaciones resultantes no deben ser tan malos cuando el paciente se presenta en un plazo de 12 semanas desde la lesi&#243;n&#44; ya que la disecci&#243;n minuciosa y las modificaciones de la t&#233;cnica quir&#250;rgica pueden aportar una reducci&#243;n satisfactoria sin compromiso del suministro sangu&#237;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El sobrecrecimiento del c&#243;ndilo lateral ha sido observado por ciertos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Generalmente&#44; ha existido acuerdo uniforme en cuanto a la necesidad de reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n interna en las fracturas con desplazamiento de la placa epifisaria del c&#243;ndilo lateral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46; Como es dif&#237;cil mantener la reducci&#243;n del desplazamiento de la fractura condilar lateral&#44; y dada la elevada prevalencia de los malos resultados funcionales y est&#233;ticos asociados a la reducci&#243;n cerrada y el enyesamiento&#44; la reducci&#243;n abierta y la fijaci&#243;n interna se han convertido en el m&#233;todo m&#225;s ampliamente preconizado para el tratamiento del desplazamiento de fracturas inestables de estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> o <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> de Jakob<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; incluso los pacientes tratados con reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n interna pueden desarrollar mala uni&#243;n debido a la falta de confirmaci&#243;n intraoperatoria del estatus de la reducci&#243;n&#44; o la osteonecrosis causada por un exceso de disecci&#243;n del tejido blando&#46; La articulaci&#243;n del codo coordina los movimientos del brazo&#44; facilitando la ejecuci&#243;n de actividades de la vida diaria tales como la higiene&#44; el vestir y el cocinado&#46; Cuando se lesiona el h&#250;mero-distal&#44; puede deteriorarse la funci&#243;n de la articulaci&#243;n del codo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Se requiere una t&#233;cnica quir&#250;rgica en las fracturas de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> que muestran desplazamiento retardado o inestabilidad&#46; La estabilizaci&#243;n del fragmento se realiza m&#225;s frecuentemente utilizando percut&#225;neamente 2 alambres de Kirschner &#40;alambres K&#41; insertados de manera suave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a>&#46; Todos los patrones de las fracturas de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> requieren reducci&#243;n abierta y estabilizaci&#243;n del fragmento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; &#218;nicamente unos pocos informes se han centrado en la fijaci&#243;n percut&#225;nea de estos fragmentos mediante clavos&#46; Mintzer et al&#46; reportaron buenos resultados tras la fijaci&#243;n percut&#225;nea con clavos de 12 fracturas condilares laterales con desplazamiento superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Ellos pensaron que el m&#233;todo es adecuado para fracturas seleccionadas con 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de desplazamiento&#44; y un espacio articular congruente demostrado artrogr&#225;ficamente&#46; Foster et al&#46; reportaron que la fijaci&#243;n percut&#225;nea con clavos de las fracturas sin desplazamiento y con desplazamiento m&#237;nimo constituye una alternativa aceptable en cualquier situaci&#243;n en que no pueda garantizarse un seguimiento cl&#237;nico y radiogr&#225;fico estrecho<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En nuestra experiencia personal&#44; a menudo muchas fracturas tratadas con reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n interna podr&#237;an reducirse mediante t&#233;cnicas cerradas&#44; ya que aparentemente la reducci&#243;n abierta y la fijaci&#243;n interna no eran siempre necesarias en este tipo de fracturas con desplazamiento&#46; Sin embargo&#44; incluso los pacientes tratados con reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n interna pueden desarrollar mala uni&#243;n&#44; debido a la falta de confirmaci&#243;n intraoperatoria del estatus de la reducci&#243;n&#44; o la osteonecrosis causada por un exceso de disecci&#243;n del tejido blando&#46; Solo una serie de informes se han centrado en la fijaci&#243;n percut&#225;nea de estos fragmentos con clavos&#46; Realizamos el presente estudio&#44; que reflej&#243; una tasa elevada de &#233;xito &#40;73&#37;&#41; con relaci&#243;n a la reducci&#243;n cerrada y la fijaci&#243;n del clavo para tratar los desplazamientos de fracturas inestables&#44; mientras otros autores han reportado que la reducci&#243;n cerrada y la fijaci&#243;n interna no son recomendables para el tratamiento de las fracturas condilares laterales con desplazamiento y rotaci&#243;n de estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> de Jakob&#46; Reconocemos que el n&#250;mero de casos es peque&#241;o&#44; y que son necesarios m&#225;s estudios prospectivos para evaluar este enfoque de tratamiento de fracturas con fragmento inestable y rotado&#46; Nuestra impresi&#243;n es que los motivos de la elevada tasa de &#233;xito de la reducci&#243;n cerrada y la fijaci&#243;n interna fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la interpretaci&#243;n precisa de la direcci&#243;n de desplazamiento de la fractura &#40;principalmente posterolateral&#44; y no puramente lateral&#41; y la cantidad de desplazamiento de la fractura&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> confirmaci&#243;n intraoperatoria rutinaria de la reducci&#243;n en ambas radiograf&#237;as anteroposterior e interna oblicua&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> mantenimiento de la reducci&#243;n con 2 alambres percut&#225;neos paralelos de Kirschner&#46; Sin embargo&#44; este estudio se ve inherentemente debilitado por su corto seguimiento&#46; Adem&#225;s&#44; como los potenciales de crecimiento y remodelaci&#243;n del h&#250;mero-distal son relativamente peque&#241;os&#44; un seguimiento medio de 24 meses podr&#237;a haber sido insuficiente para una evaluaci&#243;n amplia del resultado&#46; La medici&#243;n del &#225;ngulo de porte radiogr&#225;fico&#44; y el posible sesgo de medici&#243;n&#44; constituyen otro punto d&#233;bil de nuestro estudio&#46; La peque&#241;a cantidad de rotaci&#243;n&#44; especialmente con falta de extensi&#243;n total&#44; podr&#237;a tener un efecto dram&#225;tico sobre la medici&#243;n del &#225;ngulo de porte radiogr&#225;fico&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conclusiones</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que la fijaci&#243;n de 2 alambres K de modo divergente aport&#243; buena estabilidad a la fractura&#44; buena tasa de uni&#243;n&#44; un resultado excelente a nivel funcional y est&#233;tico&#44; con m&#237;nima tasa de complicaci&#243;n&#44; y virtualmente sin falta de uni&#243;n en el tratamiento del desplazamiento de fracturas condilares laterales del h&#250;mero en ni&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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