¿Supone la presencia de cambios Modic en pacientes con dolor lumbar crónico una peor evolución clínica y una mayor posibilidad de precisar cirugía? Evolución a 10 años | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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El dolor lumbar presenta una etiología multifactorial, siendo la degeneración discal una de sus principales causas. El empleo de pruebas complementarias como la resonancia magnética (RM) para el estudio de la afección lumbar ha hallado posibles causas de dolor en dicha región. Uno de los hallazgos evaluados en RM como probable causa de dolor lumbar son los cambios de Modic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">1</a>. Los cambios tipo Modic son alteraciones de señal en el cuerpo vertebral que pueden extenderse hasta el platillo vertebral, siendo diferenciados en 3 tipos por el autor en función de su apariencia en secuencias T1 o T2 de RM. La prevalencia de cambios tipo Modic en la población general asciende al 6%, siendo más frecuentemente ubicados en niveles L4-L5, si bien en edades comprendidas entre los 60 y los 65 años es más común el nivel L5-S1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">2</a>.Existe controversia en la literatura en relación con la asociación entre la presencia de cambios de Modic en un sujeto y dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">3,4</a>. Diversos estudios han demostrado una asociación entre la presencia de cambios de Modic y dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">5</a>. Sin embargo, los estudios evaluados presentan una serie de limitaciones, como son la diversidad de población estudiada y el escaso tiempo de seguimiento de estos pacientes.El objetivo de nuestro estudio es: establecer el valor clínico de los cambios de señal tipo Modic en la RM y su asociación como causa de dolor lumbar con un seguimiento a 10 años.Material y métodosSe ha diseñado un estudio analítico, longitudinal de cohortes prospectivo.En marzo de 2007 se evaluaron 90 pacientes a quienes se les había solicitado una RM por dolor lumbar de más de 6 meses de evolución. Se valoró la intensidad del dolor lumbar y en la pierna mediante escala visual analógica (EVA) y el cuestionario de discapacidad de Oswestry validado en español. Posteriormente a la cumplimentación de estos datos y la exploración física se pautó un tratamiento médico basado en analgésicos y antiinflamatorios con el objetivo de aliviar su sintomatología lumbar. Asimismo, se les aconsejó la reducción de peso y la realización de ejercicios de potenciación de musculatura abdominal y espinal. Dado que los pacientes no presentaron mejoría de su sintomatología lumbar tras 6 meses de evolución con el tratamiento aplicado, se les realizó una RM lumbar con exploración protocolizada mediante cortes sagitales, coronales y axiales, con secuencias potenciadas en T1 y T2 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A), la cual fue efectuada con una espera media de 3 meses desde su solicitud.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Para el análisis de las imágenes y su clasificación como presencia o ausencia de cambios de señal tipo Modic, se empleó una técnica se enmascaramiento simple ciego. Las imágenes fueron analizadas por un traumatólogo experto en cirugía de columna y un neurorradiólogo. La relación entre los hallazgos de uno y otro se calculó mediante el coeficiente Kappa de reproducibilidad interobservador. Los hallazgos fueron catalogados como presencia o ausencia de cambio de señal Modic. Los pacientes con presencia de cambios tipo Modic fueron divididos en tipos 1, 2 y 3.La correlación clínica con los hallazgos de la RM ha sido calculada mediante el test de Kruskal-Wallis. Se consideran estadísticamente significativos valores con p<0,05.En enero de 2017 se reevaluaron los pacientes que habían sido sometidos a RM lumbar 10 años antes y que presentaban dolor lumbar y cambios tipo Modic y los pacientes afectos de dolor lumbar crónico sin presencia de cambios tipo Modic en la RM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B).Los criterios de inclusión fueron: 1) realización de RM lumbar 10 años antes; 2) presencia de dolor lumbar de más de 6 meses de evolución en el momento de la realización de la RM lumbar, y 3) evaluación de los estudios de imagen de un traumatólogo experto en cirugía de columna y/o un neurorradiólogo.Se consideraron criterios de exclusión: 1) intervención quirúrgica en columna lumbar previa a la realización de RM lumbar; 2) presencia de enfermedad neoplásica primaria o metastásica, y 3) dolencia infecciosa o inflamatoria en el momento de estudio.Con los criterios de inclusión antes expuestos se obtuvo un tamaño muestral de 70 pacientes. Los 70 pacientes fueron clasificados en 2 grupos: grupo A (35 pacientes), pacientes con dolor lumbar y presencia de cambios tipo Modic en RM, y grupo B (35 pacientes), pacientes con dolor lumbar y ausencia de cambios tipo Modic en RM, con una evolución mínima de 10 años.Las variables de interés recogidas para el análisis fueron: variables demográficas, EVA lumbar y radicular en el momento del estudio y en la actualidad, cuestionario de discapacidad por dolor lumbar de Oswestry validado en español en el momento del estudio y en la actualidad, la necesidad de tratamiento quirúrgico en la región lumbar, la necesidad de tratamiento médico según la escala de la OMS y el requerimiento de incapacidad en el periodo de estudio.Los datos obtenidos se introdujeron en una base de datos de Excel (Microsoft Office para Windows Vista). El análisis estadístico se realizó utilizando el IBM SPSS Statistics 22 para ciencias de la salud (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Se recogieron como variables dicotómicas: sexo (1: mujer; 2: varón), necesidad de cirugía (1: sí; 2: no) y la presencia de incapacidad en el momento del estudio (1: sí; 2: no). La variable cualitativa ordinal obtenida fue: tratamiento médico según la escala de la OMS. Las variables cuantitativas continuas evaluadas fueron la edad y la escala de Oswestry, y la variable cuantitativa discreta, la EVA lumbar y radicular.El cálculo del tamaño muestral (n=70) se basó en el empleo del test F (ANOVA de medidas repetidas) para detectar un tamaño del efecto (eta cuadrado parcial 0,0175), con una probabilidad de error alfa de 0,05, una potencia de 0,8 y una correlación entre las medidas repetidas de 0,7.Para la comparación actual versus hace 10 años en relación con el dolor lumbar, el dolor en la pierna y la escala de discapacidad de Oswestry se utilizó ANOVA de medidas repetidas. Para la comparación de ambos grupos (pacientes con/sin cambios tipo Modic) en relación con el dolor lumbar, el dolor en la pierna y la escala de discapacidad de Oswestry en el momento actual y hace 10 años se utilizó ANOVA con la edad como covariable. Para la comparación de ambos grupos en relación con el requerimiento de tratamiento quirúrgico, tratamiento médico y de incapacidad se utilizó la chi cuadrado.ResultadosDurante el periodo de estudio se incluyeron un total de 70 pacientes (24 varones y 46 mujeres) con dolor lumbar crónico y un periodo de seguimiento de 10 años. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que no acudieron a consulta externa para su evaluación y entrevista.La edad media de los pacientes era de 56 años (rango 43 a 67 años).Los cambios tipo Modic se distribuyeron en Modic tipo 1 (12 pacientes, 17%), Modic tipo 2 (21 pacientes, 30%) y, finalmente, Modic tipo 3 (2 pacientes, 3%). El índice Kappa reflejó una asociación moderada interobservador (k=0,50; p=0,08).El nivel lumbar con cambios tipo Modic más prevalente fue L5 en 48 casos (69%), seguido de L4 en 22 (31%). La extensión de la lesión fue de localización supra o infradiscal (61 pacientes, 87%), presentándose en una menor proporción en ambas localizaciones.A 10 años de seguimiento la media en la EVA lumbar en los pacientes con cambios tipo Modic fue de 4,74 (DE 2,89), y de 4,89 (DE 3,11) en el grupo sin cambios tipo Modic. Las diferencias obtenidas no eran estadísticamente significativas (p=0,79) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Asimismo, a 10 años la media en la EVA de dolor en la pierna fue de 4,49 (DE 3,44) en el grupo con cambios tipo Modic y de 4,46 (DE 3,34) en el grupo sin cambios tipo Modic (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), siendo estas diferencias no estadísticamente significativas (p=0,75) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El cuestionario de discapacidad de Oswestry reflejó que presentaban una puntuación de 26 puntos aquellos pacientes con dolor lumbar y cambios tipo Modic y de 32 puntos aquellos pacientes con dolor lumbar y ausencia de cambios tipo Modic (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Al comparar ambos grupos las diferencias observadas no fueron estadísticamente significativas (p=0,13) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Al comparar los pacientes afectos de cambios Modic (cambios Modic tipo 1 frente a Modic tipos 2 y 3) con un seguimiento a 10 años, no se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en relación con la EVA lumbar (p=0,38), la EVA en la pierna (p=0,38) y el cuestionario de discapacidad de Oswestry (p=0,31).Los pacientes afectos de cambios tipo Modic no precisaron cirugía en el periodo de estudio en un 94% de los casos y sí fue necesaria en un 6%. En aquellos pacientes subsidiarios de tratamiento quirúrgico (2 pacientes), la causa de este tratamiento fue secundaria a dolor lumbar no controlable con el tratamiento médico y rehabilitador prescrito, siendo realizada una artrodesis lumbar posterolateral de los niveles afectos. Con un seguimiento de 5 años tras la artrodesis lumbar, los pacientes habían mejorado sustancialmente de su sintomatología. Los pacientes con ausencia de cambios tipo Modic no precisaron tratamiento quirúrgico en un 91% de los casos. Del 9% restante de los pacientes sin cambios tipo Modic (3 pacientes), precisaron de tratamiento quirúrgico en el periodo de estudio secundario a un dolor lumbar incapacitante 2 pacientes, siendo necesaria una artrodesis posterolateral en ambos. Un paciente presentó una hernia de disco L5-S1 con dolor radicular de más de 3 meses de evolución, requiriendo una discectomía simple del nivel afecto. Los pacientes intervenidos habían mejorado clínicamente tras la cirugía tras un seguimiento a 5 años. Realizando un análisis comparativo no se objetivaron diferencias estadísticamente significativas a la hora de necesitar un tratamiento quirúrgico entre aquellos pacientes con presencia de cambios tipo Modic respecto a los que no los presentaban (p>0,05) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Respecto al tratamiento médico, de entre los pacientes con cambios tipo Modic en la RM, el 61% emplearon como tratamiento AINE y analgésicos no opiáceos, siendo requeridos opiáceos mayores como tratamiento de su lumbalgia en un 9% de los casos. Los pacientes sin cambios tipo Modic requirieron AINE y analgésicos no opiáceos en un 71% de los casos, con necesidad de tratamiento con opiáceos mayores en un 6%. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la necesidad de más tratamiento médico en los pacientes con presencia de cambios tipo Modic frente a los pacientes que no los presentaban (p=0,77) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Al comparar el requerimiento de incapacidad laboral en el periodo de estudio entre aquellos con cambios tipo Modic y los que no los presentaban tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas (p=0,09). La incapacidad a 10 años de seguimiento fue precisada en el 26% de los pacientes con cambios tipo Modic y en un 46% de los pacientes sin cambios de señal tipo Modic (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>DiscusiónEn el presente trabajo, los resultados obtenidos muestran que la presencia de cambios tipo Modic en pacientes con dolor lumbar no lleva implícita una peor evolución en relación con el dolor o el requerimiento de una intervención quirúrgica. Asimismo, los resultados obtenidos reflejan que los pacientes con presencia de cambios Modic no requieren de más medicación para el alivio de la sintomatología ni presentan mayores tasas de incapacidad laboral a 10 años respecto a los pacientes que no presentan estos cambios en la RM lumbar. La asociación de los cambios de Modic con la clínica de dolor lumbar ha sido estudiada en los últimos años en la literatura revisada. Los resultados evaluados han sido contradictorios en los estudios realizados con series de pacientes. Existen estudios que asocian el dolor lumbar a la presencia de cambios Modic<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">5–12</a>. Kjaer et al. publicaron un estudio en el que evaluaban a 412 pacientes que fueron clasificados en función de los hallazgos en la RM según la presencia de degeneración discal y cambios de Modic, solo degeneración discal, o ninguna de las 2 alteraciones. Este grupo concluyó que la presencia de cambios Modic asociada a degeneración discal puede considerarse una entidad clínica distinta de la degeneración discal aislada, dado que estos pacientes presentaban un perfil clínico distinto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">5</a>. Toyone et al. constataron una asociación entre los cambios tipo 1 y el dolor lumbar. El 73% de los pacientes con cambios Modic tipo 1 presentaban dolor lumbar significativo; en contraposición, el 11% de los pacientes con cambios Modic tipo 2 mostraban dolor significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">6</a>. Braithwaite et al. reflejaron una alta especificidad y un valor predictivo positivo para todos los tipos de cambios de Modic como indicador de alteración discal en la discografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">7</a>. Sin embargo, otros estudios recientes no evidencian tal asociación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">8–10</a>. Sandhu et al. no objetivaron ninguna asociación ente los cambios en los cuerpos vertebrales y la provocación del dolor en la discografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">8</a>. Secher y Karppinen, en una revisión sistemática de la literatura, destacaron una prevalencia de cambios tipo Modic en un 6% de la población sin clínica de dolor lumbar y que la presencia de esta entidad en la RM se asocia a pacientes sin dolor en la región lumbar baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">9</a>.Al igual que los resultados obtenidos en nuestro estudio, Corniola et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">10</a> objetivaron que sobre un tamaño muestral de 284 pacientes, aquellos con cambios tipo Modic en la RM de columna lumbar no mostraron diferencias estadísticamente significativas en relación con el dolor lumbar evaluado con EVA o la discapacidad cuantificada con el cuestionario de Oswestry, frente a aquellos pacientes sin presencia de cambios tipo Modic en columna lumbar (p=0,98).El subtipo más frecuente valorado en el presente estudio es el tipo 2. Estos resultados son equiparables a otros evaluados en la literatura, como el de Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">11</a>, en que el tipo 2 era el subtipo más frecuente (29,2%) y el tipo 1 representaba un 6,4%.En nuestra serie, los pacientes con cambios tipo Modic no requirieron tratamiento quirúrgico en un 94% de los casos, siendo este dato similar a los de nuestro ámbito de influencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">12</a>. A pesar de que un 9% de los pacientes sin presencia de cambios Modic requirieron tratamiento quirúrgico (3 pacientes) respecto al 6% de los pacientes con cambios tipo Modic en la RM (2 pacientes), las diferencias evaluadas no fueron estadísticamente significativas. Es por ello que aunque los resultados puedan reflejar que se intervienen más pacientes en el grupo sin cambios Modic, estas diferencias no son significativas. Diversos autores constatan, al igual que nuestro grupo de trabajo, que la indicación de cirugía sobre los pacientes con dolor lumbar crónico y presencia de cambios tipo Modic es determinada exclusivamente por la clínica y no por la presencia de estos hallazgos en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">12</a>. Sorlie et al. han publicado que los pacientes intervenidos quirúrgicamente mediante discectomía lumbar presentaban la misma evolución en relación con el dolor que otros pacientes con otros tipos de cambios Modic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">13</a>.Las teorías causales más aceptadas en la literatura son teorías biomecánicas, en las que el daño discal incrementa la fuerza de carga a los platillos vertebrales que inducen su daño, siendo la causante de la aparición de los cambios Modic. En la actualidad están ganado auge teorías con un origen infeccioso que involucran al Propionibacterium acnes como precursor del origen de los cambios de Modic en la región lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">14</a>. Estos trabajos afirman que los cambios Modic pueden ser secundarios a infecciones bacterianas de gérmenes de baja agresividad originados en las vértebras adyacentes al disco infectado. No obstante, estos hallazgos no han sido corroborados por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">15</a>.Como limitaciones de nuestro estudio cabría destacar que no ha sido posible la realización de un nuevo estudio con RM lumbar en todos los pacientes con el objetivo de evaluar los cambios tipo Modic a 10 años; es por ello que no ha podido ser evaluada la evolución en la RM de los cambios Modic en el periodo de estudio en los pacientes que ya los presentaban al principio del estudio como en aquellos que carecían de ellos. Asimismo, obtuvimos una pérdida de 20 pacientes de los 90 existentes al inicio del estudio; no obstante, consideramos que esta pérdida de pacientes no afecta a la validez externa del presente trabajo, dado que aquellos que se perdieron son similares a los incluidos en el estudio.Creemos que las limitaciones no cuestionan las conclusiones del estudio, que, por otra parte, tiene la fortaleza de un seguimiento mayor de 10 años y que el trabajo fuera realizado sobre un grupo de pacientes consecutivos en un entorno clínico muy homogéneo, sin la presencia de sesgo de selección. El proceso diagnóstico y terapéutico fue realizado por el mismo equipo médico. Nuestra serie supera en tamaño a la mayoría de las publicadas previamente y los datos han sido recogidos prospectivamente. Es por ello que los resultados de este estudio pueden ser extrapolables a la población general.A modo de conclusión, y basándonos en nuestros resultados, no podemos afirmar que la presencia de cambios de Modic en la RM lumbar se relacione con una mayor intensidad de dolor y de discapacidad en la región lumbar respecto a aquellos pacientes en los que no aparecen. Los cambios Modic no pueden ser considerados un signo de mal pronóstico por sí solos. No obstante, son necesarios más estudios prospectivos con el objetivo de buscar probables etiologías de aparición de cambios tipo Modic en la RM.Nivel de evidenciaNivel de evidencia ii.Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se hanrealizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conﬂicto de intereses" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1051932" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y método" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1002798" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1051931" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and method" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1002799" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-08-14" "fechaAceptado" => "2018-01-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1002798" "palabras" => array:4 [ 0 => "Cambios Modic" 1 => "Resonancia magnética" 2 => "Lumbar" 3 => "Dolor" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1002799" "palabras" => array:4 [ 0 => "Modic changes" 1 => "Magnetic resonance imaging" 2 => "Lumbar" 3 => "Low back pain" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoValor de los cambios Modic a 10 años en la evolución del dolor lumbar y requerimiento quirúrgico. Material y métodoEstudio observacional longitudinal de cohortes prospectivo. Se compara la evolución a los 10 años de 2 grupos de pacientes con dolor lumbar crónico: el grupo A mostraba cambios Modic en la RM y el grupo B no tenía cambios Modic. Criterios de exclusión: neoplasia, enfermedad inflamatoria o infecciosa y cirugía previa. Fueron valorados mediante EVA para dolor lumbar, radicular y cuestionario de discapacidad de Oswestry. Se estudia la necesidad de tratamiento quirúrgico o médico y la obtención de una incapacidad laboral en el periodo de estudio. El análisis estadístico fue realizado mediante U de Mann-Whitney y regresión logística. ResultadosSe incluyeron 70 pacientes, 24 varones y 46 mujeres, con una edad media de 56,5 años (35 en cada grupo). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los pacientes con cambios Modic 1, 2 o 3 entre la valoración inicial y la realizada 10 años después en la intensidad del dolor lumbar, el grado de discapacidad o la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico (p>0,05). No se observan diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con cambios Modic y sin ellos a 10 años de seguimiento (p>0,05). ConclusiónLa presencia de cambios Modic en la RM no se relaciona con una mayor intensidad del dolor, de la discapacidad por dolor lumbar o la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico a 10 años de seguimiento. Los cambios Modic no pueden ser considerados un signo de mal pronóstico por sí solos, ni una indicación para cirugía." 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The need for surgical or medical treatment and occupational disability during the study period was analyzed. For the statistical analyses, the Mann-Whitney U test and logistic regression were applied. ResultsSeventy patients, 24 male and 46 female, with a mean age of 56.5 years (35 in each group) were included in the study. No statistically significant differences in the intensity of lumbar pain, degree of impairment, or need for medical or surgical treatment (P>.05) were found in patients with Modic changes types 1, 2, or 3 between the baseline assessment and 10 years after. No statistically significant differences between patients with/without changes in Modic at 10 years of follow-up (P>.05) were determined. ConclusionsThere is no relationship between Modic changes in MRI and greater intensity of lumbar pain or need for medical or surgical treatment at 10 years of follow-up. Modic changes cannot be considered a sign of bad prognosis by themselves, or an indication for surgery." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Modic 2 (n=21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Modic 3 (n=2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">50 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo B: no Modic (n=35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">66 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Hace 10 años</td><td class="td" title="table-entry " colspan="6" align="left" valign="top">Actual</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1787620.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados obtenidos de los parámetros de estudio en el momento de estudio y en la actualidad para cada uno de los grupos" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IC 95%: intervalo de confianza al 95%.p (a): valor p comparación Modic 1, Modic 2, Modic 3.p (b): valor p comparación grupo A Modic (todos) con grupo B no Modic. Ajustado por edad.p (c): valor p comparación actual versus hace 10 años, grupo A Modic todos.p (d): valor p comparación actual versus hace 10 años, grupo B no Modic.p (e): valor p interacción tiempo×grupo (actual versus hace 10 años, grupo B no Modic versus grupo A), ajustado por edad." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo A: Modic</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Grupo B: no Modic (n=35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Modic 1 (n=12) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Modic 2 (n=21) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Modic 3 (n=2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Todos (n=35) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">p (a) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">p (b) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">p (c) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">p (d) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">p (e) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media (IC 95%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVA lumbar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,3 (2,7-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,1 (4-6,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,5 (−0,4-5,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,7 (3,8-5,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,8 (3,9-5,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,455 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−10 a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,3 (4,8-7,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,7 (4,4-7,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (7-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 (5,1-7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,6 (5,8-7,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVA pierna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,5 (3,6-7,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,1 (2,7-5,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1,5 (0,5-2,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,4 (3,3-5,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,4 (3,4-5,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,216 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,696 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−10 a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,5 (2,5-6,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,5 (2,9-6,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7,5 (6,5-8,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,7 (3,5-6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,3 (4,2-6,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,44 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oswestry \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">28 (18,1-37,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 (17,9-34,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (−8,6-26,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25,7 (19,7-31,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32,2 (27,2-37,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,0033 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,173 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,579 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,374 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">−10 a \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,8 (20,5-35,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33,1 (23,6-42,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">40 (24,3-55,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">31,7 (25,4-37,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33,9 (28,1-39,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,57 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1787621.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de ambos grupos en relación con el dolor lumbar, el dolor en la pierna y la escala de discapacidad de Oswestry en pacientes con/sin cambios tipo Modic en resonancia magnética lumbar a los 10 años de seguimiento" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo con cambios</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo sin cambios</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recuento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% del N de columna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recuento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">% del N de columna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p chi cuadrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">94,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">91,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento médico escala analgésica OMS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">35,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">34,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">37,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">29,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incapacidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No incapacidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">45,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,09 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Incapacidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1787622.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Comparación de ambos grupos en relación con el requerimiento de tratamiento quirúrgico, tratamiento médico y de incapacidad en pacientes con/sin cambios tipo Modic en resonancia magnética lumbar a los 10 años de seguimiento" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Degenerative disk desease: Assessment of changes in vertebral body marrow with MR 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ORIGINAL

¿Supone la presencia de cambios Modic en pacientes con dolor lumbar crónico una peor evolución clínica y una mayor posibilidad de precisar cirugía? Evolución a 10 años

Are Modic changes in patients with chronic low back pain indicative of a worse clinical course? 10 years of follow-up

LM. Romero-Muñoza,

Autor para correspondencia

luismadoc@gmail.com

Autor para correspondencia.

, A. Barriga-Martína, A. Segura-Fragosob, C. Martín-Gonzálezc

a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Nacional de Parapléjicos, Toledo, España

b Servicio de Investigación, Instituto de Ciencias de la Salud, Talavera de la Reina, Toledo, España

c Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Niño Jesús, Madrid, España

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Los cambios tipo Modic son alteraciones de se&#241;al en el cuerpo vertebral que pueden extenderse hasta el platillo vertebral&#44; siendo diferenciados en 3 tipos por el autor en funci&#243;n de su apariencia en secuencias T1 o T2 de RM&#46; La prevalencia de cambios tipo Modic en la poblaci&#243;n general asciende al 6&#37;&#44; siendo m&#225;s frecuentemente ubicados en niveles L4-L5&#44; si bien en edades comprendidas entre los 60 y los 65 a&#241;os es m&#225;s com&#250;n el nivel L5-S1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia en la literatura en relaci&#243;n con la asociaci&#243;n entre la presencia de cambios de Modic en un sujeto y dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Diversos estudios han demostrado una asociaci&#243;n entre la presencia de cambios de Modic y dolor lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; los estudios evaluados presentan una serie de limitaciones&#44; como son la diversidad de poblaci&#243;n estudiada y el escaso tiempo de seguimiento de estos pacientes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de nuestro estudio es&#58; establecer el valor cl&#237;nico de los cambios de se&#241;al tipo Modic en la RM y su asociaci&#243;n como causa de dolor lumbar con un seguimiento a 10 a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha dise&#241;ado un estudio anal&#237;tico&#44; longitudinal de cohortes prospectivo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En marzo de 2007 se evaluaron 90 pacientes a quienes se les hab&#237;a solicitado una RM por dolor lumbar de m&#225;s de 6 meses de evoluci&#243;n&#46; Se valor&#243; la intensidad del dolor lumbar y en la pierna mediante escala visual anal&#243;gica &#40;EVA&#41; y el cuestionario de discapacidad de Oswestry validado en espa&#241;ol&#46; Posteriormente a la cumplimentaci&#243;n de estos datos y la exploraci&#243;n f&#237;sica se paut&#243; un tratamiento m&#233;dico basado en analg&#233;sicos y antiinflamatorios con el objetivo de aliviar su sintomatolog&#237;a lumbar&#46; Asimismo&#44; se les aconsej&#243; la reducci&#243;n de peso y la realizaci&#243;n de ejercicios de potenciaci&#243;n de musculatura abdominal y espinal&#46; Dado que los pacientes no presentaron mejor&#237;a de su sintomatolog&#237;a lumbar tras 6 meses de evoluci&#243;n con el tratamiento aplicado&#44; se les realiz&#243; una RM lumbar con exploraci&#243;n protocolizada mediante cortes sagitales&#44; coronales y axiales&#44; con secuencias potenciadas en T1 y T2 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#44; la cual fue efectuada con una espera media de 3 meses desde su solicitud&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis de las im&#225;genes y su clasificaci&#243;n como presencia o ausencia de cambios de se&#241;al tipo Modic&#44; se emple&#243; una t&#233;cnica se enmascaramiento simple ciego&#46; Las im&#225;genes fueron analizadas por un traumat&#243;logo experto en cirug&#237;a de columna y un neurorradi&#243;logo&#46; La relaci&#243;n entre los hallazgos de uno y otro se calcul&#243; mediante el coeficiente Kappa de reproducibilidad interobservador&#46; Los hallazgos fueron catalogados como presencia o ausencia de cambio de se&#241;al Modic&#46; Los pacientes con presencia de cambios tipo Modic fueron divididos en tipos 1&#44; 2 y 3&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La correlaci&#243;n cl&#237;nica con los hallazgos de la RM ha sido calculada mediante el test de Kruskal-Wallis&#46; Se consideran estad&#237;sticamente significativos valores con p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero de 2017 se reevaluaron los pacientes que hab&#237;an sido sometidos a RM lumbar 10 a&#241;os antes y que presentaban dolor lumbar y cambios tipo Modic y los pacientes afectos de dolor lumbar cr&#243;nico sin presencia de cambios tipo Modic en la RM &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n fueron&#58; 1&#41; realizaci&#243;n de RM lumbar 10 a&#241;os antes&#59; 2&#41; presencia de dolor lumbar de m&#225;s de 6 meses de evoluci&#243;n en el momento de la realizaci&#243;n de la RM lumbar&#44; y 3&#41; evaluaci&#243;n de los estudios de imagen de un traumat&#243;logo experto en cirug&#237;a de columna y&#47;o un neurorradi&#243;logo&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron criterios de exclusi&#243;n&#58; 1&#41; intervenci&#243;n quir&#250;rgica en columna lumbar previa a la realizaci&#243;n de RM lumbar&#59; 2&#41; presencia de enfermedad neopl&#225;sica primaria o metast&#225;sica&#44; y 3&#41; dolencia infecciosa o inflamatoria en el momento de estudio&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los criterios de inclusi&#243;n antes expuestos se obtuvo un tama&#241;o muestral de 70 pacientes&#46; Los 70 pacientes fueron clasificados en 2 grupos&#58; grupo A &#40;35 pacientes&#41;&#44; pacientes con dolor lumbar y presencia de cambios tipo Modic en RM&#44; y grupo B &#40;35 pacientes&#41;&#44; pacientes con dolor lumbar y ausencia de cambios tipo Modic en RM&#44; con una evoluci&#243;n m&#237;nima de 10 a&#241;os&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables de inter&#233;s recogidas para el an&#225;lisis fueron&#58; variables demogr&#225;ficas&#44; EVA lumbar y radicular en el momento del estudio y en la actualidad&#44; cuestionario de discapacidad por dolor lumbar de Oswestry validado en espa&#241;ol en el momento del estudio y en la actualidad&#44; la necesidad de tratamiento quir&#250;rgico en la regi&#243;n lumbar&#44; la necesidad de tratamiento m&#233;dico seg&#250;n la escala de la OMS y el requerimiento de incapacidad en el periodo de estudio&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos obtenidos se introdujeron en una base de datos de Excel &#40;Microsoft Office para Windows Vista&#41;&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; utilizando el IBM SPSS Statistics 22 para ciencias de la salud &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46; UU&#46;&#41;&#46; Se recogieron como variables dicot&#243;micas&#58; sexo &#40;1&#58; mujer&#59; 2&#58; var&#243;n&#41;&#44; necesidad de cirug&#237;a &#40;1&#58; s&#237;&#59; 2&#58; no&#41; y la presencia de incapacidad en el momento del estudio &#40;1&#58; s&#237;&#59; 2&#58; no&#41;&#46; La variable cualitativa ordinal obtenida fue&#58; tratamiento m&#233;dico seg&#250;n la escala de la OMS&#46; Las variables cuantitativas continuas evaluadas fueron la edad y la escala de Oswestry&#44; y la variable cuantitativa discreta&#44; la EVA lumbar y radicular&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El c&#225;lculo del tama&#241;o muestral &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#41; se bas&#243; en el empleo del test F &#40;ANOVA de medidas repetidas&#41; para detectar un tama&#241;o del efecto &#40;eta cuadrado parcial 0&#44;0175&#41;&#44; con una probabilidad de error alfa de 0&#44;05&#44; una potencia de 0&#44;8 y una correlaci&#243;n entre las medidas repetidas de 0&#44;7&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la comparaci&#243;n actual versus hace 10 a&#241;os en relaci&#243;n con el dolor lumbar&#44; el dolor en la pierna y la escala de discapacidad de Oswestry se utiliz&#243; ANOVA de medidas repetidas&#46; Para la comparaci&#243;n de ambos grupos &#40;pacientes con&#47;sin cambios tipo Modic&#41; en relaci&#243;n con el dolor lumbar&#44; el dolor en la pierna y la escala de discapacidad de Oswestry en el momento actual y hace 10 a&#241;os se utiliz&#243; ANOVA con la edad como covariable&#46; Para la comparaci&#243;n de ambos grupos en relaci&#243;n con el requerimiento de tratamiento quir&#250;rgico&#44; tratamiento m&#233;dico y de incapacidad se utiliz&#243; la chi cuadrado&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio se incluyeron un total de 70 pacientes &#40;24 varones y 46 mujeres&#41; con dolor lumbar cr&#243;nico y un periodo de seguimiento de 10 a&#241;os&#46; Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que no acudieron a consulta externa para su evaluaci&#243;n y entrevista&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los pacientes era de 56 a&#241;os &#40;rango 43 a 67 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios tipo Modic se distribuyeron en Modic tipo 1 &#40;12 pacientes&#44; 17&#37;&#41;&#44; Modic tipo 2 &#40;21 pacientes&#44; 30&#37;&#41; y&#44; finalmente&#44; Modic tipo 3 &#40;2 pacientes&#44; 3&#37;&#41;&#46; El &#237;ndice Kappa reflej&#243; una asociaci&#243;n moderada interobservador &#40;k<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;50&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;08&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El nivel lumbar con cambios tipo Modic m&#225;s prevalente fue L5 en 48 casos &#40;69&#37;&#41;&#44; seguido de L4 en 22 &#40;31&#37;&#41;&#46; La extensi&#243;n de la lesi&#243;n fue de localizaci&#243;n supra o infradiscal &#40;61 pacientes&#44; 87&#37;&#41;&#44; present&#225;ndose en una menor proporci&#243;n en ambas localizaciones&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A 10 a&#241;os de seguimiento la media en la EVA lumbar en los pacientes con cambios tipo Modic fue de 4&#44;74 &#40;DE 2&#44;89&#41;&#44; y de 4&#44;89 &#40;DE 3&#44;11&#41; en el grupo sin cambios tipo Modic&#46; Las diferencias obtenidas no eran estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;79&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; a 10 a&#241;os la media en la EVA de dolor en la pierna fue de 4&#44;49 &#40;DE 3&#44;44&#41; en el grupo con cambios tipo Modic y de 4&#44;46 &#40;DE 3&#44;34&#41; en el grupo sin cambios tipo Modic &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; siendo estas diferencias no estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;75&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionario de discapacidad de Oswestry reflej&#243; que presentaban una puntuaci&#243;n de 26 puntos aquellos pacientes con dolor lumbar y cambios tipo Modic y de 32 puntos aquellos pacientes con dolor lumbar y ausencia de cambios tipo Modic &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Al comparar ambos grupos las diferencias observadas no fueron estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;13&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar los pacientes afectos de cambios Modic &#40;cambios Modic tipo 1 frente a Modic tipos 2 y 3&#41; con un seguimiento a 10 a&#241;os&#44; no se objetivaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en relaci&#243;n con la EVA lumbar &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;38&#41;&#44; la EVA en la pierna &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;38&#41; y el cuestionario de discapacidad de Oswestry &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;31&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes afectos de cambios tipo Modic no precisaron cirug&#237;a en el periodo de estudio en un 94&#37; de los casos y s&#237; fue necesaria en un 6&#37;&#46; En aquellos pacientes subsidiarios de tratamiento quir&#250;rgico &#40;2 pacientes&#41;&#44; la causa de este tratamiento fue secundaria a dolor lumbar no controlable con el tratamiento m&#233;dico y rehabilitador prescrito&#44; siendo realizada una artrodesis lumbar posterolateral de los niveles afectos&#46; Con un seguimiento de 5 a&#241;os tras la artrodesis lumbar&#44; los pacientes hab&#237;an mejorado sustancialmente de su sintomatolog&#237;a&#46; Los pacientes con ausencia de cambios tipo Modic no precisaron tratamiento quir&#250;rgico en un 91&#37; de los casos&#46; Del 9&#37; restante de los pacientes sin cambios tipo Modic &#40;3 pacientes&#41;&#44; precisaron de tratamiento quir&#250;rgico en el periodo de estudio secundario a un dolor lumbar incapacitante 2 pacientes&#44; siendo necesaria una artrodesis posterolateral en ambos&#46; Un paciente present&#243; una hernia de disco L5-S1 con dolor radicular de m&#225;s de 3 meses de evoluci&#243;n&#44; requiriendo una discectom&#237;a simple del nivel afecto&#46; Los pacientes intervenidos hab&#237;an mejorado cl&#237;nicamente tras la cirug&#237;a tras un seguimiento a 5 a&#241;os&#46; Realizando un an&#225;lisis comparativo no se objetivaron diferencias estad&#237;sticamente significativas a la hora de necesitar un tratamiento quir&#250;rgico entre aquellos pacientes con presencia de cambios tipo Modic respecto a los que no los presentaban &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto al tratamiento m&#233;dico&#44; de entre los pacientes con cambios tipo Modic en la RM&#44; el 61&#37; emplearon como tratamiento AINE y analg&#233;sicos no opi&#225;ceos&#44; siendo requeridos opi&#225;ceos mayores como tratamiento de su lumbalgia en un 9&#37; de los casos&#46; Los pacientes sin cambios tipo Modic requirieron AINE y analg&#233;sicos no opi&#225;ceos en un 71&#37; de los casos&#44; con necesidad de tratamiento con opi&#225;ceos mayores en un 6&#37;&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre la necesidad de m&#225;s tratamiento m&#233;dico en los pacientes con presencia de cambios tipo Modic frente a los pacientes que no los presentaban &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;77&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar el requerimiento de incapacidad laboral en el periodo de estudio entre aquellos con cambios tipo Modic y los que no los presentaban tampoco se observaron diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09&#41;&#46; La incapacidad a 10 a&#241;os de seguimiento fue precisada en el 26&#37; de los pacientes con cambios tipo Modic y en un 46&#37; de los pacientes sin cambios de se&#241;al tipo Modic &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo&#44; los resultados obtenidos muestran que la presencia de cambios tipo Modic en pacientes con dolor lumbar no lleva impl&#237;cita una peor evoluci&#243;n en relaci&#243;n con el dolor o el requerimiento de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Asimismo&#44; los resultados obtenidos reflejan que los pacientes con presencia de cambios Modic no requieren de m&#225;s medicaci&#243;n para el alivio de la sintomatolog&#237;a ni presentan mayores tasas de incapacidad laboral a 10 a&#241;os respecto a los pacientes que no presentan estos cambios en la RM lumbar&#46; La asociaci&#243;n de los cambios de Modic con la cl&#237;nica de dolor lumbar ha sido estudiada en los &#250;ltimos a&#241;os en la literatura revisada&#46; Los resultados evaluados han sido contradictorios en los estudios realizados con series de pacientes&#46; Existen estudios que asocian el dolor lumbar a la presencia de cambios Modic<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;12</span></a>&#46; Kjaer et al&#46; publicaron un estudio en el que evaluaban a 412 pacientes que fueron clasificados en funci&#243;n de los hallazgos en la RM seg&#250;n la presencia de degeneraci&#243;n discal y cambios de Modic&#44; solo degeneraci&#243;n discal&#44; o ninguna de las 2 alteraciones&#46; Este grupo concluy&#243; que la presencia de cambios Modic asociada a degeneraci&#243;n discal puede considerarse una entidad cl&#237;nica distinta de la degeneraci&#243;n discal aislada&#44; dado que estos pacientes presentaban un perfil cl&#237;nico distinto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Toyone et al&#46; constataron una asociaci&#243;n entre los cambios tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">1</span> y el dolor lumbar&#46; El 73&#37; de los pacientes con cambios Modic tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">1</span> presentaban dolor lumbar significativo&#59; en contraposici&#243;n&#44; el 11&#37; de los pacientes con cambios Modic tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">2</span> mostraban dolor significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Braithwaite et al&#46; reflejaron una alta especificidad y un valor predictivo positivo para todos los tipos de cambios de Modic como indicador de alteraci&#243;n discal en la discograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; otros estudios recientes no evidencian tal asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; Sandhu et al&#46; no objetivaron ninguna asociaci&#243;n ente los cambios en los cuerpos vertebrales y la provocaci&#243;n del dolor en la discograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Secher y Karppinen&#44; en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura&#44; destacaron una prevalencia de cambios tipo Modic en un 6&#37; de la poblaci&#243;n sin cl&#237;nica de dolor lumbar y que la presencia de esta entidad en la RM se asocia a pacientes sin dolor en la regi&#243;n lumbar baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que los resultados obtenidos en nuestro estudio&#44; Corniola et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> objetivaron que sobre un tama&#241;o muestral de 284 pacientes&#44; aquellos con cambios tipo Modic en la RM de columna lumbar no mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en relaci&#243;n con el dolor lumbar evaluado con EVA o la discapacidad cuantificada con el cuestionario de Oswestry&#44; frente a aquellos pacientes sin presencia de cambios tipo Modic en columna lumbar &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;98&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El subtipo m&#225;s frecuente valorado en el presente estudio es el tipo 2&#46; Estos resultados son equiparables a otros evaluados en la literatura&#44; como el de Wang et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; en que el tipo 2 era el subtipo m&#225;s frecuente &#40;29&#44;2&#37;&#41; y el tipo 1 representaba un 6&#44;4&#37;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; los pacientes con cambios tipo Modic no requirieron tratamiento quir&#250;rgico en un 94&#37; de los casos&#44; siendo este dato similar a los de nuestro &#225;mbito de influencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A pesar de que un 9&#37; de los pacientes sin presencia de cambios Modic requirieron tratamiento quir&#250;rgico &#40;3 pacientes&#41; respecto al 6&#37; de los pacientes con cambios tipo Modic en la RM &#40;2 pacientes&#41;&#44; las diferencias evaluadas no fueron estad&#237;sticamente significativas&#46; Es por ello que aunque los resultados puedan reflejar que se intervienen m&#225;s pacientes en el grupo sin cambios Modic&#44; estas diferencias no son significativas&#46; Diversos autores constatan&#44; al igual que nuestro grupo de trabajo&#44; que la indicaci&#243;n de cirug&#237;a sobre los pacientes con dolor lumbar cr&#243;nico y presencia de cambios tipo Modic es determinada exclusivamente por la cl&#237;nica y no por la presencia de estos hallazgos en la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Sorlie et al&#46; han publicado que los pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente mediante discectom&#237;a lumbar presentaban la misma evoluci&#243;n en relaci&#243;n con el dolor que otros pacientes con otros tipos de cambios Modic<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las teor&#237;as causales m&#225;s aceptadas en la literatura son teor&#237;as biomec&#225;nicas&#44; en las que el da&#241;o discal incrementa la fuerza de carga a los platillos vertebrales que inducen su da&#241;o&#44; siendo la causante de la aparici&#243;n de los cambios Modic&#46; En la actualidad est&#225;n ganado auge teor&#237;as con un origen infeccioso que involucran al Propionibacterium acnes como precursor del origen de los cambios de Modic en la regi&#243;n lumbar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Estos trabajos afirman que los cambios Modic pueden ser secundarios a infecciones bacterianas de g&#233;rmenes de baja agresividad originados en las v&#233;rtebras adyacentes al disco infectado&#46; No obstante&#44; estos hallazgos no han sido corroborados por otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como limitaciones de nuestro estudio cabr&#237;a destacar que no ha sido posible la realizaci&#243;n de un nuevo estudio con RM lumbar en todos los pacientes con el objetivo de evaluar los cambios tipo Modic a 10 a&#241;os&#59; es por ello que no ha podido ser evaluada la evoluci&#243;n en la RM de los cambios Modic en el periodo de estudio en los pacientes que ya los presentaban al principio del estudio como en aquellos que carec&#237;an de ellos&#46; Asimismo&#44; obtuvimos una p&#233;rdida de 20 pacientes de los 90 existentes al inicio del estudio&#59; no obstante&#44; consideramos que esta p&#233;rdida de pacientes no afecta a la validez externa del presente trabajo&#44; dado que aquellos que se perdieron son similares a los incluidos en el estudio&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que las limitaciones no cuestionan las conclusiones del estudio&#44; que&#44; por otra parte&#44; tiene la fortaleza de un seguimiento mayor de 10 a&#241;os y que el trabajo fuera realizado sobre un grupo de pacientes consecutivos en un entorno cl&#237;nico muy homog&#233;neo&#44; sin la presencia de sesgo de selecci&#243;n&#46; El proceso diagn&#243;stico y terap&#233;utico fue realizado por el mismo equipo m&#233;dico&#46; Nuestra serie supera en tama&#241;o a la mayor&#237;a de las publicadas previamente y los datos han sido recogidos prospectivamente&#46; Es por ello que los resultados de este estudio pueden ser extrapolables a la poblaci&#243;n general&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de conclusi&#243;n&#44; y bas&#225;ndonos en nuestros resultados&#44; no podemos afirmar que la presencia de cambios de Modic en la RM lumbar se relacione con una mayor intensidad de dolor y de discapacidad en la regi&#243;n lumbar respecto a aquellos pacientes en los que no aparecen&#46; Los cambios Modic no pueden ser considerados un signo de mal pron&#243;stico por s&#237; solos&#46; No obstante&#44; son necesarios m&#225;s estudios prospectivos con el objetivo de buscar probables etiolog&#237;as de aparici&#243;n de cambios tipo Modic en la RM&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Nivel de evidencia</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se hanrealizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n con&#64258;icto de intereses</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Modic 1 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Modic 2 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Modic 3 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Grupo B&#58; no Modic &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top">Hace 10 a&#241;os</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="6" align="left" valign="top">Actual</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo A&#58; Modic</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Grupo B&#58; no Modic &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Modic 1 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Modic 2 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Modic 3 &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Todos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p &#40;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p &#40;b&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p &#40;c&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p &#40;d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">p &#40;e&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Media &#40;IC 95&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVA lumbar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3 &#40;2&#44;7-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;1 &#40;4-6&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5 &#40;&#8722;0&#44;4-5&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;7 &#40;3&#44;8-5&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;8 &#40;3&#44;9-5&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;455&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;10 a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;3 &#40;4&#44;8-7&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;7 &#40;4&#44;4-7&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;7-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;5&#44;1-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;6 &#40;5&#44;8-7&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EVA pierna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;5 &#40;3&#44;6-7&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;1 &#40;2&#44;7-5&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5 &#40;0&#44;5-2&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;4 &#40;3&#44;3-5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;4 &#40;3&#44;4-5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;68&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;216&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;696&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;10 a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5 &#40;2&#44;5-6&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5 &#40;2&#44;9-6&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#44;5 &#40;6&#44;5-8&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;7 &#40;3&#44;5-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;3 &#40;4&#44;2-6&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Oswestry&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Actual&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;18&#44;1-37&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 &#40;17&#44;9-34&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;&#8722;8&#44;6-26&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#44;7 &#40;19&#44;7-31&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&#44;2 &#40;27&#44;2-37&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;0033&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;173&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;579&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;374&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;10 a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;8 &#40;20&#44;5-35&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;1 &#40;23&#44;6-42&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40 &#40;24&#44;3-55&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31&#44;7 &#40;25&#44;4-37&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;9 &#40;28&#44;1-39&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;57&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="4" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo con cambios</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo sin cambios</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recuento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; del N de columna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Recuento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; del N de columna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p chi cuadrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">94&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">91&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tratamiento m&#233;dico escala analg&#233;sica OMS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">34&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;77&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Incapacidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No incapacidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Incapacidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2018.01.005

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2024 Noviembre	194	10	204
2024 Octubre	2114	39	2153
2024 Septiembre	2015	52	2067
2024 Agosto	1935	40	1975
2024 Julio	1914	31	1945
2024 Junio	1464	13	1477
2024 Mayo	1378	17	1395
2024 Abril	1606	35	1641
2024 Marzo	1533	18	1551
2024 Febrero	1484	19	1503
2024 Enero	1904	25	1929
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2023 Noviembre	1570	36	1606
2023 Octubre	1589	30	1619
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2021 Mayo	763	25	788
2021 Abril	1314	37	1351
2021 Marzo	848	17	865
2021 Febrero	399	38	437
2021 Enero	241	16	257
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2020 Mayo	2	2	4
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2019 Julio	3	4	7
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2019 Abril	3	4	7
2019 Marzo	4	6	10
2019 Febrero	3	4	7
2019 Enero	7	2	9
2018 Diciembre	4	2	6
2018 Noviembre	5	2	7
2018 Octubre	13	4	17
2018 Septiembre	8	10	18
2018 Agosto	10	0	10
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