Tratamiento de las fracturas intraarticulares de calcáneo mediante placa de reconstrucción. Resultados y complicaciones de 86 fracturas | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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Fractura periprotésica tratada con placa (D-H). Fractura iatrogénica intraoperatoria (E, flecha)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Mingo-Robinet, J.A. Alonso, M. Moreno-Barrero, L. González-García, V. Garcia-Virto, H.J. Aguado" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Mingo-Robinet" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Alonso" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Moreno-Barrero" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "González-García" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Garcia-Virto" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "H.J." 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Aproximadamente el 75% serán intraarticulares, el 10% asociarán fracturas a nivel del raquis y el 26% otras fracturas a nivel de miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">1,2</a>.La gran mayoría de estas fracturas se producen en personas jóvenes en un ambiente laboral, frecuentemente por precipitaciones o por accidentes de alta energía, motivando por tanto una larga incapacidad laboral y un importante impacto socioeconómico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">3,4</a>.Las fracturas intraarticulares de calcáneo se caracterizan por la controversia existente en cuanto a su tratamiento, ya que para una misma fractura podemos encontrar soluciones y opiniones muy dispares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">5</a>. Sin embargo, aunque la literatura coincide en que la evidencia disponible es insuficiente para afirmar que el tratamiento quirúrgico es superior al conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">6,7</a>, la tendencia actual es la reducción abierta y fijación interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">8-10</a>. Debido al temor de los ortopedas a las complicaciones descritas a nivel de la herida quirúrgica con el «abordaje lateral extendido en L», considerado como gold estándar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">1</a>, actualmente se encuentran en auge las técnicas mínimamente invasivas, con buenos resultados descritos, aunque técnicamente son más demandantes y suponen una curva mayor de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">11</a>.Los objetivos del tratamiento quirúrgico serán restituir la anatomía tridimensional del calcáneo (tanto en su altura como en su longitud y anchura) y la reducción anatómica de las superficies articulares. Finalmente, se buscará restablecer la función lo antes posible con una osteosíntesis estable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">1,12-14</a>.Por tanto, dada la gravedad y complejidad de este tipo de lesiones, asociado a la tasa de complicaciones quirúrgicas y de secuelas físicas que suponen, las fracturas de calcáneo siguen siendo un verdadero reto para el cirujano ortopeda. El objetivo de nuestro estudio es evaluar el resultado del tratamiento quirúrgico de las fracturas intraarticulares de calcáneo, así como analizar las variables que influyen en la obtención de dichos resultados. Para ello, realizamos un estudio observacional retrospectivo en pacientes intervenidos quirúrgicamente por fracturas intraarticulares de calcáneo.Material y métodosEntre agosto de 2006 y marzo de 2016 se intervinieron en nuestro centro un total de 97 fracturas de calcáneo consecutivas en 88 pacientes (9 fracturas bilaterales) mediante un abordaje lateral en «L» extendido y una placa de reconstrucción de bajo perfil. Excluimos del estudio a todos los pacientes con fracturas que se consideraron conservadoras e incluimos a todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente mediante la técnica citada. Obtuvimos una pérdida de seguimiento de 10 pacientes: 2 (2,3%) fallecieron por causas ajenas a la cirugía; 3 (3,4%) eran pacientes internos en centro penitenciario, que fueron trasladados a centros externos a nuestra área de atención, y 5 pacientes (5,7%) fueron ilocalizables. Resultó una muestra de 78 pacientes y 86 fracturas intraarticulares de calcáneo (8 pacientes con cirugía bilateral) cuyo seguimiento clínico y radiológico se ha analizado de manera retrospectiva.De los 78 pacientes, 56 (71,8%) eran varones y 22 (28,2%) eran mujeres. La edad media en el momento de la cirugía fue de 48±12,24 años. Un total de 53 pacientes (67,9%) presentaban comorbilidad asociada, destacando 38 pacientes (48,7%) con hábito tabáquico, 20 (25,6%) con antecedentes psiquiátricos, 13 (16,7%) con abuso de drogas o alcohol, 13 (16,7%) con toma crónica de corticoides, 8 (10,3%) con diabetes mellitus y 8 (10,3%) con enfermedades infectocontagiosas (VIH o hepatitis B o C).En cuanto al mecanismo de producción, 44 (56,4%) pacientes sufrieron caídas de menos de 3m de altura y 22 (28,2%) de más de 3m. Diez pacientes (12,8%) presentaron la fractura tras entorsis de tobillo o traumatismos banales, y 2 pacientes (2,6%) tras accidentes de tráfico de alta energía. Diecinueve pacientes (24,4%) presentaban fracturas asociadas: 9 (11,5%) fracturas a nivel de raquis, 9 fracturas (11,5%) en miembros inferiores, 8 (10,3%) en miembros superiores y 3 (3,8%) a nivel pélvico. Diecisiete pacientes (21,8%) tuvieron fracturas de ambos calcáneos, siendo 8 de ellos intervenidos de manera bilateral.Todas las fracturas fueron clasificadas según la clasificación de Sanders<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">15</a> basándonos en las imágenes de tomografía computarizada (TAC), resultando 12 fracturas (15%) tipoII, 54 (62,8%) tipoIII y 20 (23,2%) tipoIV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Medimos los ángulos de Böhler y de Gissane en las radiografías laterales, obteniendo un ángulo de Böhler preoperatorio medio de 17,1±7,29° y un ángulo de Gissane preoperatorio medio de 83,3±11,4°.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Técnica quirúrgicaTodos los casos fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico. El 80,2% de los pacientes fueron intervenidos en los primeros 15 días tras la producción de la fractura (rango 4-22 días), siempre y cuando el estado de las partes blandas fuese el óptimo y el signo de la arruga, positivo. El tiempo medio quirúrgico fue de 132±33min. La cirugía fue realizada con el paciente en posición de decúbito lateral, bajo isquemia del miembro colocada a nivel del muslo y con control fluoroscópico intraoperatorio (proyecciones en perfil, axial y Broden). Para ello, utilizamos en todos los casos el «abordaje lateral extendido en L» propuesto por Palmer y Letournel y posteriormente modificado por Benirschke<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">16-18</a>. Realizamos un colgajo completo protegiendo el nervio sural y los tendones peroneos. La fractura fue reducida tras la retirada de la pared lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A), comenzando por la tuberosidad anterior y siguiendo por las carillas articulares anteromedial y subastragalina, terminando en la tuberosidad posterior, fijándose de manera provisional con agujas Kirschner y comprobándose mediante fluoroscopia la correcta reconstrucción tridimensional del calcáneo así como de las superficies articulares. A continuación, tras posicionar la pared lateral de nuevo en su localización anatómica, realizamos la fijación mediante placas de bajo perfil en todos los casos con tornillos no bloqueados (Synthes Locking Calcaneal Plate®, Synthes USA, Paoli, EE.UU.) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B). En todos los pacientes colocamos un sistema de drenaje aspirativo tipo Redon, retirándose tras 48h si no era productivo. No se permitió la carga parcial hasta la sexta semana y la carga completa hasta la duodécima semana.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Evaluación postoperatoriaTodos los pacientes fueron evaluados a las 4 semanas, 8 semanas, 3 meses, 6 meses y posteriormente anualmente para examen clínico y seguimiento radiográfico. La evaluación estándar en cada visita incluyó la escala de valoración funcional American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) de tobillo y retropié<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">19,20</a>, tomándose como referencia para el estudio la puntuación obtenida en el último control del paciente en la última consulta considerando esta como fin del seguimiento. Posteriormente analizamos la relación entre la puntuación en la escala funcional AOFAS y cada una de las diferentes variables: sexo, edad, presencia de comorbilidad (tabaquismo, abuso de drogas o alcohol, antecedentes psiquiátricos, diabetes, toma crónica de corticoides o enfermedades infectocontagiosas), bilateralidad o unilateralidad de las fracturas, la presencia de fracturas concomitantes, el mecanismo lesional y la clasificación de la fractura según Sanders. Finalmente, comparamos los resultados radiológicos posquirúrgicos en el último control respecto a los estudios preoperatorios mediante la medición de los ángulos de Böhler y de Gissane, y analizamos su relación con los resultados funcionales finales.Análisis estadísticoEl análisis de los datos se ha llevado a cabo mediante el programa estadístico SPSS 22 para MAC OS (versión 22; SPSS, Chicago, IL, EE.UU.). Realizamos un análisis descriptivo, expresando las variables cualitativas como frecuencias absolutas y relativas y las variables cuantitativas como media y desviación estándar (DE). Realizamos un estudio bivariante, utilizando para las variables cuantitativas el test paramétrico t de Student Fisher y el test no paramétrico U de Mann-Whitney, en función de la normalidad en la distribución; y utilizando para las variables cualitativas el test paramétrico Chi cuadrado y como test no paramétrico la prueba exacta de Fisher. El nivel de significación se estableció en el 5%.ResultadosEl tiempo medio de seguimiento de los 86 casos (78 pacientes) fue de 55±25 meses.Resultados clínicos y radiológicos. La puntuación AOFAS media obtenida fue de 73,9±10,2 puntos sobre 100 (IC95%: 74,49-78,95 puntos), con resultados excelentes (90-100 puntos) en 8 casos (9,3%), buenos (75-89 puntos) en 40 (47,7%), aceptables (50-74 puntos) en 35 (39,5%) y pobres (0-49 puntos) en 3 casos (3,5%).El ángulo de Böhler postoperatorio medio fue de 27,2±9,1°, y el de Gissane de 118,6±12,02°. Conseguimos una restauración del ángulo de Böhler (entre 20 y 40°) en 60 pacientes (69,8%).Todos los pacientes habían presentado una consolidación completa de la fractura en el control de los 6 meses tras la intervención; 36 casos (42%) desarrollaron una artrosis subastragalina, todos ellos objetivados mediante TAC. En 11 (12,8%), fue necesaria la realización de una artrodesis subastragalina, siendo realizada en uno de los 12 casos con fracturas Sanders tipoII (8%), en 5 de los 54 con fracturas Sanders tipoIII (9%), y en 5 de los 20 casos con fracturas Sanders tipoIV (25%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Complicaciones. Trece pacientes (20,5%) presentaron un total de 16 complicaciones; 12 casos (14%) de complicaciones a nivel de la herida quirúrgica, con 5 (5,8%) casos de infección superficial, tratadas con limpieza quirúrgica y extracción del material de osteosíntesis en 4 casos; 3 pacientes (3,4%) desarrollaron una infección profunda u osteomielitis, tratadas todas ellas con desbridamiento agresivo, extracción del material de osteosíntesis y rellenado del defecto con cemento óseo con antibiótico. En 2 de estos 3 pacientes, se realizó una artrodesis en un segundo tiempo. En 4 casos (4,7%) se produjo un defecto en el cierre de la herida sin infección diagnosticada, realizándose el tratamiento en colaboración con la Unidad de Úlceras mediante la aplicación de terapia de vacío. Sin embargo, en un sujeto fue necesaria la retirada del material de osteosíntesis y cierre con colgajo por Cirugía Plástica. Dos pacientes (2,3%) presentaron una neuropatía del nervio sural; un caso (1,2%) de algodistrofia de Sudeck y un caso (1,2%) de calcificación a nivel de los tendones peroneos tratada mediante tenólisis quirúrgica.Análisis de los resultadosTras realizar el análisis estadístico, no obtuvimos diferencias estadísticamente significativas (p>0,05) en los resultados funcionales obtenidos en el test de AOFAS respecto al sexo, pacientes con fracturas unilaterales versus bilaterales, pacientes con otras fracturas concomitantes o la cohorte de pacientes menores de 60 años respecto a los mayores de 60 años. Tampoco encontramos una asociación significativa entre los pacientes que presentaban alguna comorbilidad asociada con los resultados funcionales (p>0,05) ni con la aparición de complicaciones durante el seguimiento (p>0,05). Sin embargo, sí que obtuvieron resultados significativamente mejores los pacientes con caídas de menos de 3m de altura respecto a los pacientes con caídas de más de 3m de altura o accidentes de alta energía (p=0,029); la cohorte de pacientes menores de 30 años (p=0,037), y los pacientes con fracturas tipos II y III de Sanders respecto a los tipoIV (p=0,001). En cambio, no encontramos mejores resultados si comparamos a los pacientes con fracturas tipoII de Sanders respecto a los pacientes con fracturas tipoIII (p=0,963). La diferencia media de los ángulos de Böhler y de Gissane fue de 10,1° (IC95%: 4,3 a 12,1°) y de 35,3° (IC95%: 29,4 a 39,1°) respectivamente, siendo esta mejoría significativa (p=0,023 y p=0,014) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). No encontramos unos mejores resultados funcionales en la cohorte de pacientes en la que se consiguió una reducción del ángulo de Böhler (20-40°) (p>0,05).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>DiscusiónActualmente existe una tendencia entre los cirujanos ortopedas a realizar un tratamiento quirúrgico de las fracturas intraarticulares de calcáneo, concretamente mediante la reducción abierta y fijación con placa con un «abordaje lateral extendido en L»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">1,6,8-10</a>. A pesar de ello, no disponemos de evidencia suficiente en la literatura que respalde los mejores resultados del tratamiento quirúrgico respecto al conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">6,7</a>. En nuestro medio, las fracturas intraarticulares de calcáneo son de las pocas fracturas intraarticulares que tradicionalmente han sido tratadas de manera conservadora en un alto porcentaje de los casos, concretamente un 57,98%, resultado obtenido mediante encuesta realizada en 29 hospitales españoles y un total de 624 fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">21</a>. Ello es debido a su complejidad técnica y sobre todo al miedo que existe a desarrollar alguna de las complicaciones descritas, sobre todo aquellas relacionadas con la herida quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">21</a>. De esta manera, será inevitable la progresión a una artrosis subastragalina debido a la inaceptable congruencia articular residual, acompañada en muchas ocasiones de una consolidación viciosa con una alteración de la anatomía tridimensional del retropié<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">10,21-23</a>. De este modo, Luo et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">7</a>, en su reciente metaanálisis, concluyen que no existe superioridad del tratamiento quirúrgico respecto al conservador; sin embargo, a pesar de la menor tasa de complicaciones en el tratamiento no quirúrgico, será mucho mayor el riesgo de artrodesis subastragalina. En un estudio controlado, prospectivo y aleatorizado, Buckley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a> compararon los resultados del tratamiento quirúrgico frente al conservador, obteniendo mejores resultados clínicos en aquellos pacientes en los que se consiguió una reducción anatómica, especialmente en aquellos que no presentaban litigios laborales. Los pacientes que fueron manejados de manera conservadora fueron 5,5 veces más propensos a ser reintervenidos con una artrodesis subastragalina. De la misma manera, Howard et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">24</a> demostraron que los pacientes tratados de manera no quirúrgica quintuplicaban el riesgo de artrodesis subastragalina respecto a los intervenidos. En su estudio, Brauer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">3</a> demostraron un mejor rendimiento en el análisis coste-efectividad a favor del tratamiento quirúrgico. Por su parte, Radnay et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">22</a> concluyen que la artrodesis se verá muy dificultada en los casos tratados inicialmente de manera conservadora, demostrando los mejores resultados y menor tasa de complicaciones en pacientes tratados de manera quirúrgica de entrada, siempre y cuando los parámetros anatómicos hayan sido restituidos correctamente.En nuestra serie, al subdividir la muestra según el tipo de fractura, observamos como los pacientes con fracturas tipoIV de Sanders presentan peores resultados clínicos respecto a los tipos II y III, con puntuaciones en la escala AOFAS postoperatoria de 67,9 puntos para las tipoIV y de 79,5 y 78,1 puntos para las tipo II y III, respectivamente. Una cuarta parte de los casos con fracturas tipoIV de Sanders precisaron de una artrodesis subastragalina respecto al 8 y 9% de las tipo II y III, respectivamente, triplicando por tanto el riesgo de artrodesis. Csziy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">25</a> concluyeron en su estudio que las fracturas tipoIV de Sanders tienen 5,5 veces más posibilidades de desarrollar una artrosis subastragalina. El peor pronóstico de las fracturas tipoIV de Sanders, así como de los pacientes que han presentado traumatismos de alta energía, es debido en primer lugar a la mayor complejidad para alcanzar una reducción anatómica de la articulación; y en segundo lugar, a la pobre viabilidad del cartílago articular tras impactos iniciales de alta energía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">1,12,22,26</a>, responsable de la degeneración postraumática articular, siendo esta irreversible a medio y largo plazo, independientemente de la reducción conseguida.Hoy en día no existe consenso en el tratamiento de las fracturas tipoIV de Sanders, recomendando algunos autores una artrodesis subastragalina de entrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">15,27</a>, y otros una osteosíntesis primaria presentando resultados aceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">22</a>. Schepers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">28</a> publica una revisión sistemática de resultados tras artrodesis primaria mostrando resultados excelentes. Sin embargo, Buckley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a> comparan los resultados obtenidos tras osteosíntesis primaria frente a la artrodesis primaria, sin obtener una mejoría significativa a favor de ninguna de las dos técnicas. En cambio, sí que recomiendan la artrodesis primaria en pacientes en un ámbito laboral, buscando una recuperación funcional más rápida y evitando una posible cirugía secundaria, con el ahorro económico que conlleva. En nuestro centro, y en consecuencia con los resultados obtenidos en las fracturas tipoIV de Sanders, optamos de entrada por la osteosíntesis dado que 3 de cada 4 pacientes intervenidos no han precisado una artrodesis subastragalina. Además, consideramos de una mayor complejidad técnica realizar una artrodesis primaria como tratamiento definitivo, ya que a la necesidad de reconstruir de manera anatómica el calcáneo con un montaje estable, se añade la utilización de injerto óseo necesario para conseguir la artrodesis, aumentando por tanto el tiempo quirúrgico y las potenciales complicaciones.El principal problema asociado al «abordaje lateral extendido en L» son las complicaciones a nivel de la herida quirúrgica, con tasas de entre el 19 y 23% en las 3 series más amplias publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">6,9,29</a>. En su serie, Buckley et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">9</a> presentan un 17% de complicaciones superficiales de la herida quirúrgica y un 5% de infecciones profundas. Griffin et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">29</a> reportan problemas a nivel de la herida quirúrgica en un 19% de los casos. Por su parte, Agren et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">6</a> presentaron complicaciones superficiales en el 19% de los casos e infecciones profundas en el 4% de los casos. En nuestra serie presentamos resultados similares, tratando a estos pacientes en colaboración con la Unidad de Úlceras con la aplicación de terapia de vacío y realizando la cirugía primaria con el menor traumatismo posible hacia las partes blandas, siempre y cuando el estado de las partes blandas sea el óptimo. Al contrario que otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">24,30</a>, no encontramos una relación directa entre las comorbilidades presentes y los resultados funcionales ni con la aparición de complicaciones, si bien es cierto que el control que se realiza a este tipo de pacientes es mucho más estrecho.En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio, por una parte, se trata de una serie de casos analizada de manera descriptiva y retrospectiva, por lo que está sujeto a las limitaciones que este tipo de estudio produce. El periodo de seguimiento es relativamente corto y heterogéneo entre los distintos pacientes, lo que no permite conocer la evolución a largo plazo. En nuestro estudio no controlamos las variables de interacción y confusión, por lo que las diferencias halladas en los resultados pueden deberse a causas distintas al tratamiento quirúrgico. Por otra parte, no hemos realizado un estudio comparativo con otra técnica quirúrgica, ni hemos identificado tampoco las fracturas intraarticulares de calcáneo tratadas de manera conservadora en este periodo. Como ventajas de este estudio consideramos que el número de casos y su heterogeneidad es representativo para una unidad que atienda este tipo de traumatismos de forma habitual.ConclusionesAnte los resultados obtenidos en nuestra serie, concluimos que la reducción abierta y fijación interna de las fracturas intraarticulares de calcáneo mediante el «abordaje lateral extendido en L» es una alternativa vigente, siendo necesaria una técnica quirúrgica meticulosa y un cuidado óptimo de las partes blandas a causa de las frecuentes complicaciones a nivel de la herida quirúrgica. Debido a los resultados obtenidos, consideramos que la osteosíntesis primaria en los pacientes con fracturas tipoIV de Sanders es una opción válida, debiendo ser realizada por cirujanos entrenados y experimentados en dicha técnica.Consideramos la clasificación de Sanders un importante factor pronóstico, así como el mecanismo lesional y la edad de los pacientes, presentando peores resultados funcionales aquellos pacientes con fracturas tipoIV de Sanders, traumatismos de alta energía y la cohorte de pacientes mayores de 30 años respecto a los menores de 30 años. De la misma manera que Biz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">31</a>, no obtuvimos una correlación entre la reducción anatómica del ángulo de Böhler y los resultados funcionales. Por este motivo, pensamos que dicho ángulo no es una medida con valor pronóstico para predecir los resultados tras la cirugía.Nivel de evidenciaNivel de evidencia IV.Responsabilidades éticasProtección de personas y animales.Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.Confidencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.Derecho a la privacidad y consentimiento informado.Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Conflicto de interesesLos autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados." 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Analizar las variables que influyen en el resultado clínico y radiológico final, así como las complicaciones dadas. Material y métodosAnalizamos de forma retrospectiva 86 fracturas intraarticulares de calcáneo en 78 pacientes, intervenidas en nuestro servicio mediante abordaje lateral extendido y placa de reconstrucción. La edad media fue de 48 años (16-74 años) y el seguimiento medio de 4,6 años (9-99 meses); 54 pacientes (69,2%) sufrieron caídas de menos de 3m de altura o traumatismos banales, y 24 (30,8%) de más de 3m o accidentes de alta energía. Según la clasificación de Sanders, intervinimos 12 fracturas (15%) tipoII, 54 (62,8%) tipoIII y 20 (23,2%) tipoIV. ResultadosLa puntuación AOFAS media postoperatoria fue de 73,9 puntos (42-98 puntos), con resultados buenos o excelentes en el 57% de los casos; 12 casos (14%) presentaron complicaciones a nivel de la herida quirúrgica y 11 (12,8%) precisaron una artrodesis subastragalina. 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The mean age was 48 years (16-74 years) and the mean follow-up was 4.6 years (9-99 months); 54 patients (69.2%) suffered falls from less than 3m in height or banal injuries and 24 patients (30.8%) falls from more than 3m in height or high energy-accidents. According to the Sanders classification we operated 12 (15%) typeII, 54 (62.8%) typeIII and 20 (23.2%) typeIV fractures. ResultsThe postoperative mean AOFAS score was 73.9 points, with good or excellent results in 57% of the patients. Twelve cases (14%) suffered surgical wound complications and 11 (12.8%) required subtalar arthrodesis. Significantly better results were obtained in the patients younger than 30 years old, patients that fell from less than 3m in height and patients with Sanders fractures types II and III compared to typeIV, which were associated with higher rate of subtalar arthrodesis. ConclusionsWe consider that open reduction and internal fixation of intraarticular fractures of the calcaneus with reconstruction plate is a valid treatment alternative. Given the complications described and the secondary subtalar arthrodesis rate, we recommend a meticulous technique carried out by experienced surgeons." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 (28,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">56 (71,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Etiología</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Traumatismo banal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Caída <3m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Caída >3m \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Accidente tráfico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 (12,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">44 (56,4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">22 (28,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 (2,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Clasificación de Sanders</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tipo IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0 (0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 (15%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54 (62,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20 (23,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Fracturas asociadas</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Raquis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Pelvis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miembros superiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Miembros inferiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 (11,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 (3,8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (10,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (11,5%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " rowspan="2" align="left" valign="top">Patología concomitante</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tabaquismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alcohol/Drogas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Antecedentes psiquiátricos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">38 (48,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (16,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (10,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (16,7%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1787603.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos demográficos de todos los pacientes" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Valor de p: significación estadística." 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><3m altura/banales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">73,80±9,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,029 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">>30años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">72,07±10,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><30años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">77,06±9,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,037 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sanders II-III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79,1±9,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sanders IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">67,9±9,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Böhler preoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">17,1±7,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Böhler postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">27,2±9,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,023 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gissane preoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">83,3±11,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gissane postoperatorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">118,6±12,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valor de p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1787604.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Asociación entre los resultados funcionales y las variables con relevancia estadísticamente significativa" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fracturas de calcáneo: controversias y consensos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M. 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Original

Tratamiento de las fracturas intraarticulares de calcáneo mediante placa de reconstrucción. Resultados y complicaciones de 86 fracturas

Treatment of intraarticular calcaneal fractures by reconstruction plate. Results and complications of 86 fractures

J. Diranzo-García

Autor para correspondencia

pdiranzo@gmail.com

Autor para correspondencia.

, X. Bertó-Martí, L. Castillo-Ruiperez, V. Estrems-Díaz, L. Hernández-Ferrando, J. Villodre-Jiménez, A. Bru-Pomer

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España

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ya que para una misma fractura podemos encontrar soluciones y opiniones muy dispares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; aunque la literatura coincide en que la evidencia disponible es insuficiente para afirmar que el tratamiento quir&#250;rgico es superior al conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; la tendencia actual es la reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n interna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">8-10</span></a>&#46; Debido al temor de los ortopedas a las complicaciones descritas a nivel de la herida quir&#250;rgica con el &#171;abordaje lateral extendido en L&#187;&#44; considerado como <span class="elsevierStyleItalic">gold</span> est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; actualmente se encuentran en auge las t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas&#44; con buenos resultados descritos&#44; aunque t&#233;cnicamente son m&#225;s demandantes y suponen una curva mayor de aprendizaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del tratamiento quir&#250;rgico ser&#225;n restituir la anatom&#237;a tridimensional del calc&#225;neo &#40;tanto en su altura como en su longitud y anchura&#41; y la reducci&#243;n anat&#243;mica de las superficies articulares&#46; Finalmente&#44; se buscar&#225; restablecer la funci&#243;n lo antes posible con una osteos&#237;ntesis estable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12-14</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; dada la gravedad y complejidad de este tipo de lesiones&#44; asociado a la tasa de complicaciones quir&#250;rgicas y de secuelas f&#237;sicas que suponen&#44; las fracturas de calc&#225;neo siguen siendo un verdadero reto para el cirujano ortopeda&#46; El objetivo de nuestro estudio es evaluar el resultado del tratamiento quir&#250;rgico de las fracturas intraarticulares de calc&#225;neo&#44; as&#237; como analizar las variables que influyen en la obtenci&#243;n de dichos resultados&#46; Para ello&#44; realizamos un estudio observacional retrospectivo en pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente por fracturas intraarticulares de calc&#225;neo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre agosto de 2006 y marzo de 2016 se intervinieron en nuestro centro un total de 97 fracturas de calc&#225;neo consecutivas en 88 pacientes &#40;9 fracturas bilaterales&#41; mediante un abordaje lateral en &#171;L&#187; extendido y una placa de reconstrucci&#243;n de bajo perfil&#46; Excluimos del estudio a todos los pacientes con fracturas que se consideraron conservadoras e incluimos a todos los pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente mediante la t&#233;cnica citada&#46; Obtuvimos una p&#233;rdida de seguimiento de 10 pacientes&#58; 2 &#40;2&#44;3&#37;&#41; fallecieron por causas ajenas a la cirug&#237;a&#59; 3 &#40;3&#44;4&#37;&#41; eran pacientes internos en centro penitenciario&#44; que fueron trasladados a centros externos a nuestra &#225;rea de atenci&#243;n&#44; y 5 pacientes &#40;5&#44;7&#37;&#41; fueron ilocalizables&#46; Result&#243; una muestra de 78 pacientes y 86 fracturas intraarticulares de calc&#225;neo &#40;8 pacientes con cirug&#237;a bilateral&#41; cuyo seguimiento cl&#237;nico y radiol&#243;gico se ha analizado de manera retrospectiva&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 78 pacientes&#44; 56 &#40;71&#44;8&#37;&#41; eran varones y 22 &#40;28&#44;2&#37;&#41; eran mujeres&#46; La edad media en el momento de la cirug&#237;a fue de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;24 a&#241;os&#46; Un total de 53 pacientes &#40;67&#44;9&#37;&#41; presentaban comorbilidad asociada&#44; destacando 38 pacientes &#40;48&#44;7&#37;&#41; con h&#225;bito tab&#225;quico&#44; 20 &#40;25&#44;6&#37;&#41; con antecedentes psiqui&#225;tricos&#44; 13 &#40;16&#44;7&#37;&#41; con abuso de drogas o alcohol&#44; 13 &#40;16&#44;7&#37;&#41; con toma cr&#243;nica de corticoides&#44; 8 &#40;10&#44;3&#37;&#41; con diabetes mellitus y 8 &#40;10&#44;3&#37;&#41; con enfermedades infectocontagiosas &#40;VIH o hepatitis B o C&#41;&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al mecanismo de producci&#243;n&#44; 44 &#40;56&#44;4&#37;&#41; pacientes sufrieron ca&#237;das de menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altura y 22 &#40;28&#44;2&#37;&#41; de m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#46; Diez pacientes &#40;12&#44;8&#37;&#41; presentaron la fractura tras entorsis de tobillo o traumatismos banales&#44; y 2 pacientes &#40;2&#44;6&#37;&#41; tras accidentes de tr&#225;fico de alta energ&#237;a&#46; Diecinueve pacientes &#40;24&#44;4&#37;&#41; presentaban fracturas asociadas&#58; 9 &#40;11&#44;5&#37;&#41; fracturas a nivel de raquis&#44; 9 fracturas &#40;11&#44;5&#37;&#41; en miembros inferiores&#44; 8 &#40;10&#44;3&#37;&#41; en miembros superiores y 3 &#40;3&#44;8&#37;&#41; a nivel p&#233;lvico&#46; Diecisiete pacientes &#40;21&#44;8&#37;&#41; tuvieron fracturas de ambos calc&#225;neos&#44; siendo 8 de ellos intervenidos de manera bilateral&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las fracturas fueron clasificadas seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Sanders<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> bas&#225;ndonos en las im&#225;genes de tomograf&#237;a computarizada &#40;TAC&#41;&#44; resultando 12 fracturas &#40;15&#37;&#41; tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; 54 &#40;62&#44;8&#37;&#41; tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III y 20 &#40;23&#44;2&#37;&#41; tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Medimos los &#225;ngulos de B&#246;hler y de Gissane en las radiograf&#237;as laterales&#44; obteniendo un &#225;ngulo de B&#246;hler preoperatorio medio de 17&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;29&#176; y un &#225;ngulo de Gissane preoperatorio medio de 83&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;4&#176;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos fueron intervenidos por el mismo equipo quir&#250;rgico&#46; El 80&#44;2&#37; de los pacientes fueron intervenidos en los primeros 15 d&#237;as tras la producci&#243;n de la fractura &#40;rango 4-22 d&#237;as&#41;&#44; siempre y cuando el estado de las partes blandas fuese el &#243;ptimo y el signo de la arruga&#44; positivo&#46; El tiempo medio quir&#250;rgico fue de 132<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; La cirug&#237;a fue realizada con el paciente en posici&#243;n de dec&#250;bito lateral&#44; bajo isquemia del miembro colocada a nivel del muslo y con control fluorosc&#243;pico intraoperatorio &#40;proyecciones en perfil&#44; axial y Broden&#41;&#46; Para ello&#44; utilizamos en todos los casos el &#171;abordaje lateral extendido en L&#187; propuesto por Palmer y Letournel y posteriormente modificado por Benirschke<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">16-18</span></a>&#46; Realizamos un colgajo completo protegiendo el nervio sural y los tendones peroneos&#46; La fractura fue reducida tras la retirada de la pared lateral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#44; comenzando por la tuberosidad anterior y siguiendo por las carillas articulares anteromedial y subastragalina&#44; terminando en la tuberosidad posterior&#44; fij&#225;ndose de manera provisional con agujas Kirschner y comprob&#225;ndose mediante fluoroscopia la correcta reconstrucci&#243;n tridimensional del calc&#225;neo as&#237; como de las superficies articulares&#46; A continuaci&#243;n&#44; tras posicionar la pared lateral de nuevo en su localizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; realizamos la fijaci&#243;n mediante placas de bajo perfil en todos los casos con tornillos no bloqueados &#40;Synthes Locking Calcaneal Plate<span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleBold">&#174;</span></span>&#44; Synthes USA&#44; Paoli&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En todos los pacientes colocamos un sistema de drenaje aspirativo tipo Redon&#44; retir&#225;ndose tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h si no era productivo&#46; No se permiti&#243; la carga parcial hasta la sexta semana y la carga completa hasta la duod&#233;cima semana&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Evaluaci&#243;n postoperatoria</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron evaluados a las 4 semanas&#44; 8 semanas&#44; 3 meses&#44; 6 meses y posteriormente anualmente para examen cl&#237;nico y seguimiento radiogr&#225;fico&#46; La evaluaci&#243;n est&#225;ndar en cada visita incluy&#243; la escala de valoraci&#243;n funcional <span class="elsevierStyleItalic">American Orthopaedic Foot and Ankle Society</span> &#40;AOFAS&#41; de tobillo y retropi&#233;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; tom&#225;ndose como referencia para el estudio la puntuaci&#243;n obtenida en el &#250;ltimo control del paciente en la &#250;ltima consulta considerando esta como fin del seguimiento&#46; Posteriormente analizamos la relaci&#243;n entre la puntuaci&#243;n en la escala funcional AOFAS y cada una de las diferentes variables&#58; sexo&#44; edad&#44; presencia de comorbilidad &#40;tabaquismo&#44; abuso de drogas o alcohol&#44; antecedentes psiqui&#225;tricos&#44; diabetes&#44; toma cr&#243;nica de corticoides o enfermedades infectocontagiosas&#41;&#44; bilateralidad o unilateralidad de las fracturas&#44; la presencia de fracturas concomitantes&#44; el mecanismo lesional y la clasificaci&#243;n de la fractura seg&#250;n Sanders&#46; Finalmente&#44; comparamos los resultados radiol&#243;gicos posquir&#250;rgicos en el &#250;ltimo control respecto a los estudios preoperatorios mediante la medici&#243;n de los &#225;ngulos de B&#246;hler y de Gissane&#44; y analizamos su relaci&#243;n con los resultados funcionales finales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los datos se ha llevado a cabo mediante el programa estad&#237;stico SPSS 22 para MAC OS &#40;versi&#243;n 22&#59; SPSS&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46; Realizamos un an&#225;lisis descriptivo&#44; expresando las variables cualitativas como frecuencias absolutas y relativas y las variables cuantitativas como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; Realizamos un estudio bivariante&#44; utilizando para las variables cuantitativas el test param&#233;trico t de Student Fisher y el test no param&#233;trico U de Mann-Whitney&#44; en funci&#243;n de la normalidad en la distribuci&#243;n&#59; y utilizando para las variables cualitativas el test param&#233;trico Chi cuadrado y como test no param&#233;trico la prueba exacta de Fisher&#46; El nivel de significaci&#243;n se estableci&#243; en el 5&#37;&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio de seguimiento de los 86 casos &#40;78 pacientes&#41; fue de 55<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25 meses&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Resultados cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos</span>&#46; La puntuaci&#243;n AOFAS media obtenida fue de 73&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;2 puntos sobre 100 &#40;IC95&#37;&#58; 74&#44;49-78&#44;95 puntos&#41;&#44; con resultados excelentes &#40;90-100 puntos&#41; en 8 casos &#40;9&#44;3&#37;&#41;&#44; buenos &#40;75-89 puntos&#41; en 40 &#40;47&#44;7&#37;&#41;&#44; aceptables &#40;50-74 puntos&#41; en 35 &#40;39&#44;5&#37;&#41; y pobres &#40;0-49 puntos&#41; en 3 casos &#40;3&#44;5&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;ngulo de B&#246;hler postoperatorio medio fue de 27&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;1&#176;&#44; y el de Gissane de 118&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;02&#176;&#46; Conseguimos una restauraci&#243;n del &#225;ngulo de B&#246;hler &#40;entre 20 y 40&#176;&#41; en 60 pacientes &#40;69&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes hab&#237;an presentado una consolidaci&#243;n completa de la fractura en el control de los 6 meses tras la intervenci&#243;n&#59; 36 casos &#40;42&#37;&#41; desarrollaron una artrosis subastragalina&#44; todos ellos objetivados mediante TAC&#46; En 11 &#40;12&#44;8&#37;&#41;&#44; fue necesaria la realizaci&#243;n de una artrodesis subastragalina&#44; siendo realizada en uno de los 12 casos con fracturas Sanders tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II &#40;8&#37;&#41;&#44; en 5 de los 54 con fracturas Sanders tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III &#40;9&#37;&#41;&#44; y en 5 de los 20 casos con fracturas Sanders tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV &#40;25&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones</span>&#46; Trece pacientes &#40;20&#44;5&#37;&#41; presentaron un total de 16 complicaciones&#59; 12 casos &#40;14&#37;&#41; de complicaciones a nivel de la herida quir&#250;rgica&#44; con 5 &#40;5&#44;8&#37;&#41; casos de infecci&#243;n superficial&#44; tratadas con limpieza quir&#250;rgica y extracci&#243;n del material de osteos&#237;ntesis en 4 casos&#59; 3 pacientes &#40;3&#44;4&#37;&#41; desarrollaron una infecci&#243;n profunda u osteomielitis&#44; tratadas todas ellas con desbridamiento agresivo&#44; extracci&#243;n del material de osteos&#237;ntesis y rellenado del defecto con cemento &#243;seo con antibi&#243;tico&#46; En 2 de estos 3 pacientes&#44; se realiz&#243; una artrodesis en un segundo tiempo&#46; En 4 casos &#40;4&#44;7&#37;&#41; se produjo un defecto en el cierre de la herida sin infecci&#243;n diagnosticada&#44; realiz&#225;ndose el tratamiento en colaboraci&#243;n con la Unidad de &#218;lceras mediante la aplicaci&#243;n de terapia de vac&#237;o&#46; Sin embargo&#44; en un sujeto fue necesaria la retirada del material de osteos&#237;ntesis y cierre con colgajo por Cirug&#237;a Pl&#225;stica&#46; Dos pacientes &#40;2&#44;3&#37;&#41; presentaron una neuropat&#237;a del nervio sural&#59; un caso &#40;1&#44;2&#37;&#41; de algodistrofia de Sudeck y un caso &#40;1&#44;2&#37;&#41; de calcificaci&#243;n a nivel de los tendones peroneos tratada mediante ten&#243;lisis quir&#250;rgica&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis de los resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras realizar el an&#225;lisis estad&#237;stico&#44; no obtuvimos diferencias estad&#237;sticamente significativas &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; en los resultados funcionales obtenidos en el test de AOFAS respecto al sexo&#44; pacientes con fracturas unilaterales versus bilaterales&#44; pacientes con otras fracturas concomitantes o la cohorte de pacientes menores de 60 a&#241;os respecto a los mayores de 60 a&#241;os&#46; Tampoco encontramos una asociaci&#243;n significativa entre los pacientes que presentaban alguna comorbilidad asociada con los resultados funcionales &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; ni con la aparici&#243;n de complicaciones durante el seguimiento &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Sin embargo&#44; s&#237; que obtuvieron resultados significativamente mejores los pacientes con ca&#237;das de menos de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altura respecto a los pacientes con ca&#237;das de m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m de altura o accidentes de alta energ&#237;a &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;029&#41;&#59; la cohorte de pacientes menores de 30 a&#241;os &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;037&#41;&#44; y los pacientes con fracturas tipos II y III de Sanders respecto a los tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En cambio&#44; no encontramos mejores resultados si comparamos a los pacientes con fracturas tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II de Sanders respecto a los pacientes con fracturas tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;963&#41;&#46; La diferencia media de los &#225;ngulos de B&#246;hler y de Gissane fue de 10&#44;1&#176; &#40;IC95&#37;&#58; 4&#44;3 a 12&#44;1&#176;&#41; y de 35&#44;3&#176; &#40;IC95&#37;&#58; 29&#44;4 a 39&#44;1&#176;&#41; respectivamente&#44; siendo esta mejor&#237;a significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;023 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;014&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; No encontramos unos mejores resultados funcionales en la cohorte de pacientes en la que se consigui&#243; una reducci&#243;n del &#225;ngulo de B&#246;hler &#40;20-40&#176;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existe una tendencia entre los cirujanos ortopedas a realizar un tratamiento quir&#250;rgico de las fracturas intraarticulares de calc&#225;neo&#44; concretamente mediante la reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n con placa con un &#171;abordaje lateral extendido en L&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6&#44;8-10</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; no disponemos de evidencia suficiente en la literatura que respalde los mejores resultados del tratamiento quir&#250;rgico respecto al conservador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En nuestro medio&#44; las fracturas intraarticulares de calc&#225;neo son de las pocas fracturas intraarticulares que tradicionalmente han sido tratadas de manera conservadora en un alto porcentaje de los casos&#44; concretamente un 57&#44;98&#37;&#44; resultado obtenido mediante encuesta realizada en 29 hospitales espa&#241;oles y un total de 624 fracturas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Ello es debido a su complejidad t&#233;cnica y sobre todo al miedo que existe a desarrollar alguna de las complicaciones descritas&#44; sobre todo aquellas relacionadas con la herida quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; De esta manera&#44; ser&#225; inevitable la progresi&#243;n a una artrosis subastragalina debido a la inaceptable congruencia articular residual&#44; acompa&#241;ada en muchas ocasiones de una consolidaci&#243;n viciosa con una alteraci&#243;n de la anatom&#237;a tridimensional del retropi&#233;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;21-23</span></a>&#46; De este modo&#44; Luo et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; en su reciente metaan&#225;lisis&#44; concluyen que no existe superioridad del tratamiento quir&#250;rgico respecto al conservador&#59; sin embargo&#44; a pesar de la menor tasa de complicaciones en el tratamiento no quir&#250;rgico&#44; ser&#225; mucho mayor el riesgo de artrodesis subastragalina&#46; En un estudio controlado&#44; prospectivo y aleatorizado&#44; Buckley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> compararon los resultados del tratamiento quir&#250;rgico frente al conservador&#44; obteniendo mejores resultados cl&#237;nicos en aquellos pacientes en los que se consigui&#243; una reducci&#243;n anat&#243;mica&#44; especialmente en aquellos que no presentaban litigios laborales&#46; Los pacientes que fueron manejados de manera conservadora fueron 5&#44;5 veces m&#225;s propensos a ser reintervenidos con una artrodesis subastragalina&#46; De la misma manera&#44; Howard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> demostraron que los pacientes tratados de manera no quir&#250;rgica quintuplicaban el riesgo de artrodesis subastragalina respecto a los intervenidos&#46; En su estudio&#44; Brauer et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> demostraron un mejor rendimiento en el an&#225;lisis coste-efectividad a favor del tratamiento quir&#250;rgico&#46; Por su parte&#44; Radnay et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> concluyen que la artrodesis se ver&#225; muy dificultada en los casos tratados inicialmente de manera conservadora&#44; demostrando los mejores resultados y menor tasa de complicaciones en pacientes tratados de manera quir&#250;rgica de entrada&#44; siempre y cuando los par&#225;metros anat&#243;micos hayan sido restituidos correctamente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; al subdividir la muestra seg&#250;n el tipo de fractura&#44; observamos como los pacientes con fracturas tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de Sanders presentan peores resultados cl&#237;nicos respecto a los tipos II y III&#44; con puntuaciones en la escala AOFAS postoperatoria de 67&#44;9 puntos para las tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV y de 79&#44;5 y 78&#44;1 puntos para las tipo II y III&#44; respectivamente&#46; Una cuarta parte de los casos con fracturas tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de Sanders precisaron de una artrodesis subastragalina respecto al 8 y 9&#37; de las tipo II y III&#44; respectivamente&#44; triplicando por tanto el riesgo de artrodesis&#46; Csziy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> concluyeron en su estudio que las fracturas tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de Sanders tienen 5&#44;5 veces m&#225;s posibilidades de desarrollar una artrosis subastragalina&#46; El peor pron&#243;stico de las fracturas tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de Sanders&#44; as&#237; como de los pacientes que han presentado traumatismos de alta energ&#237;a&#44; es debido en primer lugar a la mayor complejidad para alcanzar una reducci&#243;n anat&#243;mica de la articulaci&#243;n&#59; y en segundo lugar&#44; a la pobre viabilidad del cart&#237;lago articular tras impactos iniciales de alta energ&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;12&#44;22&#44;26</span></a>&#44; responsable de la degeneraci&#243;n postraum&#225;tica articular&#44; siendo esta irreversible a medio y largo plazo&#44; independientemente de la reducci&#243;n conseguida&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy en d&#237;a no existe consenso en el tratamiento de las fracturas tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de Sanders&#44; recomendando algunos autores una artrodesis subastragalina de entrada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;27</span></a>&#44; y otros una osteos&#237;ntesis primaria presentando resultados aceptables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Schepers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> publica una revisi&#243;n sistem&#225;tica de resultados tras artrodesis primaria mostrando resultados excelentes&#46; Sin embargo&#44; Buckley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> comparan los resultados obtenidos tras osteos&#237;ntesis primaria frente a la artrodesis primaria&#44; sin obtener una mejor&#237;a significativa a favor de ninguna de las dos t&#233;cnicas&#46; En cambio&#44; s&#237; que recomiendan la artrodesis primaria en pacientes en un &#225;mbito laboral&#44; buscando una recuperaci&#243;n funcional m&#225;s r&#225;pida y evitando una posible cirug&#237;a secundaria&#44; con el ahorro econ&#243;mico que conlleva&#46; En nuestro centro&#44; y en consecuencia con los resultados obtenidos en las fracturas tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de Sanders&#44; optamos de entrada por la osteos&#237;ntesis dado que 3 de cada 4 pacientes intervenidos no han precisado una artrodesis subastragalina&#46; Adem&#225;s&#44; consideramos de una mayor complejidad t&#233;cnica realizar una artrodesis primaria como tratamiento definitivo&#44; ya que a la necesidad de reconstruir de manera anat&#243;mica el calc&#225;neo con un montaje estable&#44; se a&#241;ade la utilizaci&#243;n de injerto &#243;seo necesario para conseguir la artrodesis&#44; aumentando por tanto el tiempo quir&#250;rgico y las potenciales complicaciones&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal problema asociado al &#171;abordaje lateral extendido en L&#187; son las complicaciones a nivel de la herida quir&#250;rgica&#44; con tasas de entre el 19 y 23&#37; en las 3 series m&#225;s amplias publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;29</span></a>&#46; En su serie&#44; Buckley et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> presentan un 17&#37; de complicaciones superficiales de la herida quir&#250;rgica y un 5&#37; de infecciones profundas&#46; Griffin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> reportan problemas a nivel de la herida quir&#250;rgica en un 19&#37; de los casos&#46; Por su parte&#44; Agren et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> presentaron complicaciones superficiales en el 19&#37; de los casos e infecciones profundas en el 4&#37; de los casos&#46; En nuestra serie presentamos resultados similares&#44; tratando a estos pacientes en colaboraci&#243;n con la Unidad de &#218;lceras con la aplicaci&#243;n de terapia de vac&#237;o y realizando la cirug&#237;a primaria con el menor traumatismo posible hacia las partes blandas&#44; siempre y cuando el estado de las partes blandas sea el &#243;ptimo&#46; Al contrario que otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;30</span></a>&#44; no encontramos una relaci&#243;n directa entre las comorbilidades presentes y los resultados funcionales ni con la aparici&#243;n de complicaciones&#44; si bien es cierto que el control que se realiza a este tipo de pacientes es mucho m&#225;s estrecho&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio&#44; por una parte&#44; se trata de una serie de casos analizada de manera descriptiva y retrospectiva&#44; por lo que est&#225; sujeto a las limitaciones que este tipo de estudio produce&#46; El periodo de seguimiento es relativamente corto y heterog&#233;neo entre los distintos pacientes&#44; lo que no permite conocer la evoluci&#243;n a largo plazo&#46; En nuestro estudio no controlamos las variables de interacci&#243;n y confusi&#243;n&#44; por lo que las diferencias halladas en los resultados pueden deberse a causas distintas al tratamiento quir&#250;rgico&#46; Por otra parte&#44; no hemos realizado un estudio comparativo con otra t&#233;cnica quir&#250;rgica&#44; ni hemos identificado tampoco las fracturas intraarticulares de calc&#225;neo tratadas de manera conservadora en este periodo&#46; Como ventajas de este estudio consideramos que el n&#250;mero de casos y su heterogeneidad es representativo para una unidad que atienda este tipo de traumatismos de forma habitual&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante los resultados obtenidos en nuestra serie&#44; concluimos que la reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n interna de las fracturas intraarticulares de calc&#225;neo mediante el &#171;abordaje lateral extendido en L&#187; es una alternativa vigente&#44; siendo necesaria una t&#233;cnica quir&#250;rgica meticulosa y un cuidado &#243;ptimo de las partes blandas a causa de las frecuentes complicaciones a nivel de la herida quir&#250;rgica&#46; Debido a los resultados obtenidos&#44; consideramos que la osteos&#237;ntesis primaria en los pacientes con fracturas tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de Sanders es una opci&#243;n v&#225;lida&#44; debiendo ser realizada por cirujanos entrenados y experimentados en dicha t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos la clasificaci&#243;n de Sanders un importante factor pron&#243;stico&#44; as&#237; como el mecanismo lesional y la edad de los pacientes&#44; presentando peores resultados funcionales aquellos pacientes con fracturas tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV de Sanders&#44; traumatismos de alta energ&#237;a y la cohorte de pacientes mayores de 30 a&#241;os respecto a los menores de 30 a&#241;os&#46; De la misma manera que Biz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; no obtuvimos una correlaci&#243;n entre la reducci&#243;n anat&#243;mica del &#225;ngulo de B&#246;hler y los resultados funcionales&#46; Por este motivo&#44; pensamos que dicho &#225;ngulo no es una medida con valor pron&#243;stico para predecir los resultados tras la cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Nivel de evidencia</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Confidencialidad de los datos&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no hemos recibido ayuda econ&#243;mica alguna para la realizaci&#243;n de este trabajo&#46; Tampoco hemos firmado ning&#250;n acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial&#46; Por otra parte&#44; ninguna entidad comercial ha pagado ni pagar&#225; a fundaciones&#44; instituciones educativas u otras organizaciones sin &#225;nimo de lucro a las que estemos afiliados&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Mediana &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Rango &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16-74&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Sexo</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;28&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">56 &#40;71&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Etiolog&#237;a</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Traumatismo banal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ca&#237;da &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ca&#237;da &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Accidente tr&#225;fico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">10 &#40;12&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 &#40;56&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;28&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Clasificaci&#243;n de Sanders</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tipo IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;15&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54 &#40;62&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;23&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Fracturas asociadas</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Raquis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Pelvis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Miembros superiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Miembros inferiores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">9 &#40;11&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;3&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;10&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;11&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="2" align="left" valign="top">Patolog&#237;a concomitante</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tabaquismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alcohol&#47;Drogas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Antecedentes psiqui&#225;tricos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">38 &#40;48&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;16&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;10&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;16&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="char" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">AOFAS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m altura&#47;alta energ&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&#44;59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m altura&#47;banales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">73&#44;80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;029&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72&#44;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">77&#44;06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;037</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sanders II-III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sanders IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;001</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B&#246;hler preoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">B&#246;hler postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;023</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gissane preoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Gissane postoperatorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">118&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Valor de p</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">0&#44;014</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2018.01.010

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	8	0	8
2024 Octubre	60	6	66
2024 Septiembre	55	7	62
2024 Agosto	45	5	50
2024 Julio	52	3	55
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2024 Mayo	70	5	75
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2024 Enero	118	9	127
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2023 Agosto	70	5	75
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2023 Junio	140	8	148
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2022 Octubre	125	15	140
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2022 Mayo	52	15	67
2022 Abril	74	16	90
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2021 Junio	36	8	44
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2021 Marzo	68	10	78
2021 Febrero	58	9	67
2021 Enero	49	12	61
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2019 Noviembre	3	6	9
2019 Octubre	1	2	3
2019 Septiembre	5	2	7
2019 Julio	5	2	7
2019 Abril	2	2	4
2019 Marzo	2	2	4
2019 Febrero	2	4	6
2019 Enero	3	0	3
2018 Diciembre	3	2	5
2018 Noviembre	16	12	28
2018 Octubre	13	8	21
2018 Septiembre	4	2	6
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