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ORIGINAL
Sarcoma de Ewing, análisis de supervivencia a los 6 años con terapia multidisciplinar
Ewing sarcoma, analysis of survival at 6 years with multidisciplinary therapy
E. Borrego-Paredesa,
Autor para correspondencia
estrellabp86@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, E. Prada-Chamorrob, S. Chacón-Cartayac, A. Santos-Rodasc, J.M. Gallo-Ayalac, J.M. Hernández-Beneitc
a Hospital de Écija, Sevilla, España
b Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c Unidad de Tumores Musculoesqueléticos, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
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en casi todos los casos&#44; el gen EWSR1 en el cromosoma 22 y a un miembro de la familia de factores de transcripci&#243;n ETS en el cromosoma 9<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Ewing es el segundo tumor &#243;seo maligno primario m&#225;s frecuente en la infancia&#44; por detr&#225;s del osteosarcoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#44; y el m&#225;s frecuente en Espa&#241;a&#44; seg&#250;n el registro nacional de c&#225;ncer pedi&#225;trico de 2016<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El 80&#37; aparece en menores de 20 a&#241;os&#44; es infrecuente en menores de 5 a&#241;os y en mayores de 30<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; es m&#225;s frecuente en varones y excepcional en la raza negra&#46; Su incidencia anual aproximada es de 3 casos por mill&#243;n de individuos de raza blanca y menores de 21 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su localizaci&#243;n m&#225;s frecuente es en di&#225;fisis o segmentos metafisodiafisarios de huesos largos&#44; siendo el f&#233;mur el asiento del 20-27&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#44; seguido de tibia&#44; peron&#233; y h&#250;mero&#46; A diferencia del osteosarcoma&#44; aparece con frecuencia en los huesos planos del esqueleto axial&#44; fundamentalmente en pelvis&#44; pared tor&#225;cica &#40;en este caso se denomina tumor de Askin&#41; y en sacro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Hasta un 20&#37; son sarcomas extraesquel&#233;ticos&#44; tumores de partes blandas sin afectaci&#243;n &#243;sea pero con la misma histolog&#237;a que el Ewing &#243;seo&#44; asentando sobre todo a nivel paravertebral&#44; pared tor&#225;cica y en miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9</span></a>&#46; La localizaci&#243;n a nivel de sistema nervioso central es rara&#44; tanto primaria como metast&#225;sica&#44; generalmente se trata de Ewing extraesquel&#233;ticos epidurales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumoraci&#243;n palpable dolorosa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; junto con enrojecimiento y calor constituye la forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente&#46; Hasta una quinta parte presenta adem&#225;s s&#237;ntomas constitucionales debidos a la liberaci&#243;n de citoquinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> tales como fiebre&#44; astenia&#44; anorexia y p&#233;rdida de peso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#44; que incluso pueden inducir al diagn&#243;stico err&#243;neo de una osteomielitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El estadio m&#225;s frecuente de presentaci&#243;n es el IIB de la American Joint Committe on Cancer &#40;AJCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y alrededor de un 20&#37; presentan met&#225;stasis al diagn&#243;stico&#44; siendo el pulm&#243;n la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; pero se estima que muchos m&#225;s presentan micromet&#225;stasis al diagn&#243;stico que no pueden ser detectadas con las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas actuales&#46; Estas ser&#237;an las responsables del mal pron&#243;stico de los Ewing catalogados como &#171;localizados&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;11</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Radiol&#243;gicamente aparece como una lesi&#243;n osteol&#237;tica con patr&#243;n apolillado o permeativo&#44; reacci&#243;n peri&#243;stica en piel de cebolla y una gran masa de partes blandas no mineralizada&#46; En huesos planos&#44; predomina el patr&#243;n mixto l&#237;tico-bl&#225;stico con un &#225;rea de esclerosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;9&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del sarcoma de Ewing es multidisciplinar siendo la quimioterapia la base y la resecci&#243;n quir&#250;rgica el pilar fundamental para el control local del mismo&#46; Aunque cl&#225;sicamente cirug&#237;a y radioterapia han estado al mismo nivel en cuanto a control local&#44; actualmente se sabe que la cirug&#237;a aporta mejores resultados en supervivencia libre de enfermedad que la radioterapia sola<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10</span></a> evitando adem&#225;s el riesgo de sarcomas secundarios radioinducidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; As&#237;&#44; en pacientes sin evidencia de enfermedad metast&#225;sica en el momento del diagn&#243;stico&#44; los protocolos para el tratamiento del sarcoma de Ewing incorporan poliquimioterapia pre- y postoperatoria &#8211;se sabe desde los a&#241;os 70 que la quimioterapia mejora la supervivencia y que la asociaci&#243;n de varios f&#225;rmacos es superior a la monoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#8211;&#44; resecci&#243;n quir&#250;rgica y radioterapia en el caso de m&#225;rgenes afectos o de recidiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Se reserva la radioterapia aislada para lesiones grandes e irresecables axiales con el objeto de evitar cirug&#237;as mutilantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y para pacientes con met&#225;stasis pulmonares que hayan tenido una respuesta favorable a la quimioterapia&#44; incluso cuando se haya obtenido una remisi&#243;n completa&#44; ya que la tasa de reca&#237;da pulmonar puede reducirse hasta en un 50&#37; con el uso de radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La quimioterapia intensiva y la megaterapia con trasplante aut&#243;logo de c&#233;lulas madre hematopoy&#233;ticas son buenas alternativas para el tratamiento de pacientes de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;6</span></a>&#46; Las innovaciones en el tratamiento de este tumor inluyen nuevos quimioter&#225;picos&#44; destacando gemcitabina-docetaxel&#44; trabectedina&#44; anticuerpos anti-IGF1R&#44; fenretinide&#44; sirolimus y deforolimus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de supervivencia han aumentado de un 10-15&#37; hasta un 65-70&#37; en los &#250;ltimos 40 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; mejor&#237;a fundamentalmente debida al uso agresivo de la quimioterapia y al tratamiento multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el pron&#243;stico sigue siendo pobre sobre todo en pacientes con enfermedad diseminada o recidiva precoz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;6</span></a> siendo la supervivencia libre de enfermedad a los 5 a&#241;os de un 9-30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes son la presencia de met&#225;stasis al diagn&#243;stico&#44; lo cual constituye el principal factor pron&#243;stico adverso&#44; la localizaci&#243;n del tumor y el tama&#241;o de la lesi&#243;n&#44; la carga tumoral y la respuesta biol&#243;gica a la quimioterapia neoadyuvante y el tiempo transcurrido desde el diagn&#243;stico hasta la recidiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46; Otros factores en el momento del diagn&#243;stico como edad mayor de 14 a&#241;os&#44; niveles elevados de LDH y corta duraci&#243;n de los s&#237;ntomas previos parecen tambi&#233;n relacionados con un pron&#243;stico pobre de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un an&#225;lisis retrospectivo&#44; aprobado por la Junta de Revisi&#243;n Institucional&#44; entre los a&#241;os 2004 y 2009 &#40;72 meses&#41; de los sarcomas de Ewing diagnosticados en nuestro hospital&#44; centro de referencia de tumores musculoesquel&#233;ticos de las comunidades aut&#243;nomas de Andaluc&#237;a&#44; Islas Canarias y Extremadura&#46; Con el objetivo de obtener un periodo de seguimiento de 6 a&#241;os&#44; establecimos el final del seguimiento en diciembre de 2015&#46; Durante este tiempo&#44; 45 sarcomas de Ewing en 45 pacientes distintos fueron diagnosticados mediante una b&#250;squeda conjunta realizada entre el Departamento de Anatom&#237;a Patol&#243;gica y la Unidad de Tumores Musculoesquel&#233;ticos del servicio de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a&#46; De esos 45 casos&#44; 4 fueron p&#233;rdida de seguimiento a lo largo de esos 6 a&#241;os&#44; reduciendo el n&#250;mero de esta serie a 41 sarcomas de Ewing en 41 pacientes distintos&#46; Los pacientes fueron revisados de forma retrospectiva por un revisor independiente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico criterio de inclusi&#243;n para este estudio fue la confirmaci&#243;n anatomopatol&#243;gica del diagn&#243;stico de sarcoma de Ewing&#46; Se excluyeron aquellos tumores incluidos en la denominada familia del sarcoma de Ewing tales como el tumor de Askin y el tumor neuroectod&#233;rmico primitivo perif&#233;rico&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez obtenida la confirmaci&#243;n diagn&#243;stica mediante an&#225;lisis anatomopatol&#243;gico de la biopsia de la lesi&#243;n&#44; los pacientes fueron sometidos a un estudio local y de extensi&#243;n constituido por&#58; tomograf&#237;a computarizada y resonancia magn&#233;tica con gadolinio del compartimento afecto por el tumor&#44; tomograf&#237;a computarizada tor&#225;cica&#44; gammagraf&#237;a &#243;sea y biopsia&#47; aspirado de m&#233;dula &#243;sea&#46; Utilizamos la clasificaci&#243;n TNM de la AJCC para la estadificaci&#243;n de la enfermedad y subdividimos a los pacientes en dos grupos en funci&#243;n del estadio al diagn&#243;stico&#58; pacientes en estadio localizados &#40;I y II de la AJCC&#41; y pacientes en estadio no localizado &#40;III y IV de la AJCC&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n est&#225;ndar de los pacientes incluy&#243; sexo y fecha de nacimiento de los mismos&#44; localizaci&#243;n del tumor&#44; edad del paciente y estadio del sarcoma al diagn&#243;stico&#44; tipo de Ewing &#8211;&#243;seo o extraesquel&#233;tico&#8211;&#44; tratamiento recibido tanto m&#233;dico como quir&#250;rgico y porcentaje de necrosis seg&#250;n la escala de Rosen y Huvos dividiendo a los pacientes en malos &#40;grados I y II de Rosen y Huvos&#41; y buenos respondedores &#40;grados III y IV&#41; y relacion&#225;ndolos con el estadio de los sarcomas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tratamiento de los pacientes&#44; fue en reuniones del Comit&#233; de Tumores Musculoesquel&#233;ticos&#44; compuestas por onc&#243;logos m&#233;dicos y onc&#243;logos radioter&#225;picos&#44; cirujanos ortop&#233;dicos&#44; radiol&#243;gos y anatomopat&#243;logos&#44; todos ellos especialistas en este tipo de tumores&#44; donde se decidi&#243; conjuntamente la terapia individualizada para cada paciente seg&#250;n la localizaci&#243;n del tumor&#44; su estadio&#44; su tama&#241;o y resecabilidad y la edad del paciente&#46; Los menores de 18 a&#241;os fueron tratados por especialistas en Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica siguiendo el protocolo de la Sociedad Espa&#241;ola de Oncolog&#237;a Pedi&#225;trica de 2001 &#40;SEOP 2001&#41;&#46; Los mayores de 18 a&#241;os&#44; fueron tratados siguiendo las directrices de la gu&#237;a Euro-E&#46;W&#46;I&#46;N&#46;G&#46;99&#46; Se prefiri&#243; la cirug&#237;a de salvamento en lugar de las amputaciones&#44; y en todos los casos se realizaron biopsias intraoperatorias para la valoraci&#243;n de los m&#225;rgenes&#46; Se opt&#243; por radioterapia terap&#233;utica definitiva en tumores irresecables y en tumores cuya regresi&#243;n tras el tratamiento neoadyuvante no fuera suficiente como para permitir la resecci&#243;n quir&#250;rgica de los mismos&#46; La radioterapia postoperatoria se utiliz&#243; en casos de m&#225;rgenes afectos tras cirug&#237;a y respuesta histol&#243;gica pobre tras neoadyuvancia &#40;&#60;10&#37;&#41;&#46; La radioterapia preoperatoria se indic&#243; en aquellos casos con progresi&#243;n tumoral durante la quimioterapia neoadyuvante&#46; En pacientes pedi&#225;tricos se realizaron adem&#225;s trasplantes de progenitores hematopoy&#233;ticos siguiendo las directrices de la gu&#237;a SEOP 2001&#46; Se emple&#243; quimio- y radioterapia paliativas en casos terminales&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analiz&#243; la distribuci&#243;n de la supervivencia seg&#250;n edad&#44; sexo&#44; estadio al diagn&#243;stico&#44; tipo de Ewing&#44; localizaci&#243;n axial&#47; no axial&#44; afectaci&#243;n de m&#225;rgenes y respuestas al tratamiento neoadyuvante&#46; Se distinguieron tres subgrupos de supervivencia en los mencionados an&#225;lisis&#44; partiendo de la fecha en la que la biopsia diagn&#243;stica fue realizada&#58; durante el primer a&#241;o &#40;12 meses o menos&#41;&#44; entre el primer y el quinto a&#241;o &#40;entre 13 y 59 meses&#41; y a partir del quinto a&#241;o &#40;60 meses o m&#225;s&#41;&#46; Se examin&#243; la relaci&#243;n entre la localizaci&#243;n en esqueleto axial o extremidades y la presencia de met&#225;stasis al diagn&#243;stico&#46; Se estudi&#243; adem&#225;s la distribuci&#243;n por g&#233;neros de los tumores en relaci&#243;n con su localizaci&#243;n&#44; estadio al diagn&#243;stico&#44; supervivencia y tipo de respondedor a la terapia neoadyuvante&#46; Realizamos un seguimiento de la historia natural de la enfermedad registrando aquellos casos que sufrieron recidivas locales&#44; met&#225;stasis y met&#225;stasis junto con recidivas locales&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuarenta y un sarcomas de Ewing en 41 pacientes distintos&#44; 26 varones y 15 mujeres &#40;1&#44;7&#58;1&#41;&#44; fueron identificados en nuestro centro entre enero de 2004 y diciembre de 2009&#46; La edad media en el momento de la biopsia diagn&#243;stica fue de 18&#44;29 a&#241;os &#40;rango 6-51&#41; y el seguimiento m&#225;ximo se estableci&#243; en diciembre de 2015&#44; obteniendo un m&#237;nimo de 72 meses de seguimiento &#40;6 a&#241;os&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta al estadio de la enfermedad al diagn&#243;stico&#44; 28 casos constitu&#237;an el subgrupo localizado &#40;68&#44;29&#37;&#41;&#44; divididos en 20 varones &#40;71&#44;42&#37;&#41; y 8 mujeres &#40;28&#44;57&#37;&#41;&#59; 10 casos &#40;24&#44;39&#37;&#41; el no localizado &#40;5 varones &#8211;50&#37;&#8211; y 5 mujeres &#8211;50&#37;&#8211;&#41;&#59; y encontramos 3 casos &#40;7&#44;32&#37;&#41;&#44; 1 var&#243;n y 2 mujeres&#44; con estadio no recogido en la historia cl&#237;nica los cuales denominamos &#171;estadio no conocido&#187;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de sarcomas&#44; 32 &#40;78&#44;05&#37;&#41; correspondieron a Ewing de tipo &#243;seo y los 9 restantes &#40;21&#44;95&#37;&#41; a Ewing extraesquel&#233;tico&#46; Las localizaciones del grupo &#243;seo se repartieron entre&#58; f&#233;mur &#40;10 casos&#44; 31&#44;25&#37;&#41;&#44; columna &#40;8 casos&#44; 25&#37;&#41;&#44; peron&#233; &#40;4 casos&#44; 12&#44;5&#37;&#41;&#44; pelvis &#40;3 casos&#44; 9&#44;38&#37;&#41;&#44; calc&#225;neo &#40;2 casos&#44; 6&#44;25&#37; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#41;&#44; tibia &#40;2 casos&#44; 6&#44;25&#37;&#41;&#44; h&#250;mero &#40;2 casos&#44; 6&#44;25&#37;&#41; y 5&#46;&#176; metatarsiano &#40;1 caso&#44; 3&#44;13&#37;&#41;&#46; Uno de los pacientes del grupo &#243;seo debut&#243; con una fractura patol&#243;gica a nivel diafisario femoral&#44; y otro paciente sufri&#243; otra fractura patol&#243;gica tambi&#233;n femoral durante los primeros ciclos de quimioterapia neoadyuvante&#46; En lo que al grupo extraesquel&#233;tico se refiere&#44; los emplazamientos fueron&#58; muslo &#40;3 casos&#44; 33&#44;33&#37;&#41;&#44; pierna &#40;2 casos&#44; 22&#44;22&#37;&#41;&#44; hueco popl&#237;teo &#40;2 casos&#44; 22&#44;22&#37;&#41;&#44; paravertebral &#40;1 caso&#44; 11&#44;11&#37;&#41; y epidural &#40;1 caso&#44; 11&#44;11&#37;&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se expone un resumen demogr&#225;fico de la serie de pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El esquema cl&#225;sico de tratamiento consistente en terapia neoadyuvante seguida de cirug&#237;a y de terapia adyuvante fue seguido por 27 pacientes &#40;65&#44;85&#37;&#41;&#44; en uno de ellos&#44; un Ewing extraesquel&#233;tico de muslo&#44; se objetiv&#243; conversi&#243;n a rabdomiosarcoma en la pieza de resecci&#243;n lo cual oblig&#243; a modificar el esquema de tratamiento&#46; Ocho pacientes &#40;19&#44;51&#37;&#41; no pudieron someterse a resecci&#243;n quir&#250;rgica al tratarse de tumores irresecables por su localizaci&#243;n y extensi&#243;n local &#40;2 casos&#41; o de pacientes multimetast&#225;sicos al diagn&#243;stico &#40;6 casos&#41;&#46; Los 6 casos restantes &#40;14&#44;63&#37;&#41; no recibieron tratamiento neoadyuvante debido a que 5 de ellos fueron tumores del esqueleto axial que debutaron con s&#237;ntomas compresivos requiriendo de cirug&#237;a urgente descompresiva&#44; y un paciente que fue intervenido en otro hospital sin biopsia previa y precis&#243; de una cirug&#237;a de ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes previa al tratamiento con quimio- y radioterapia&#46; En 11 casos del total de 41 &#40;26&#44;83&#37;&#41; se emple&#243; radioterapia adyuvante por las siguientes razones&#58; 5 tumores axiales que precisaron de cirug&#237;a urgente descompresiva previa al diagn&#243;stico de la enfermedad&#44; 1 tumor &#243;seo que debut&#243; con una fractura patol&#243;gica&#44; otro tumor &#243;seo que sufri&#243; una fractura patol&#243;gica en los primeros ciclos de quimioterapia neoadyuvante&#44; 2 tumores extraesquel&#233;ticos con escasa respuesta a la terapia neoadyuvante&#44; una afectaci&#243;n de m&#225;rgenes y una progresi&#243;n metast&#225;sica tras la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos a dos pacientes con m&#225;rgenes afectos&#44; uno de ellos&#44; afecto de un Ewing &#243;seo localizado en peron&#233; proximal&#44; fue tratado seg&#250;n el esquema terap&#233;utico cl&#225;sico e intervenido en nuestro centro por cirujanos especializados&#44; la biopsia intraoperatoria fue negativa pero precis&#243; de una cirug&#237;a de ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes tras el an&#225;lisis anatomopatol&#243;gico de la pieza de resecci&#243;n&#46; Este paciente&#44; de 6 a&#241;os de edad&#44; obtuvo una supervivencia de 15 meses&#44; y fue clasificado como mal respondedor seg&#250;n la escala de Rosen y Huvos&#46; El otro caso&#44; result&#243; ser un paciente que fue sometido a una cirug&#237;a de ex&#233;resis de la tumoraci&#243;n sin biopsia previa en un centro no de referencia para esta enfermedad&#46; Ante el diagn&#243;stico de sarcoma de Ewing&#44; fue derivado a nuestro centro donde se someti&#243; a cirug&#237;a de ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes y a tratamiento adyuvante con quimioterapia&#46; Se trat&#243; de un caso extraesquel&#233;tico de localizaci&#243;n paravertebral en un paciente de 10 a&#241;os cuya supervivencia super&#243; los 6 a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos los pacientes que siguieron el esquema terap&#233;utico cl&#225;sico &#40;27&#41;&#44; solo 26 pudieron ser clasificados en buenos y malos respondedores siguiendo la escala de Rosen y Huvos debido a que en el paciente de la conversi&#243;n a rabdomiosarcoma no fue aplicable dicha escala&#46; Encontramos 9 malos respondedores &#40;34&#44;62&#37;&#41;&#44; divididos en 7 varones y 2 mujeres &#40;3&#44;5&#58;1&#41;&#44; entre los que se encontraban 6 estadios localizados&#44; uno no localizado y 2 estadios desconocidos&#46; Diecisiete fueron los buenos respondedores &#40;65&#44;38&#37;&#41;&#44; 11 varones y 6 mujeres &#40;1&#44;8&#58;1&#41;&#44; conformados por 13 estadios localizados&#44; 3 no localizados y un estadio desconocido&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fecha establecida como final del seguimiento&#44; 25 pacientes &#40;60&#44;98&#37;&#41; constituidos por 17 varones y 8 mujeres hab&#237;an fallecido a consecuencia de la enfermedad con una media de supervivencia de 21&#44;95 meses &#40;0&#44;75-67 meses de rango&#41;&#44; mientras que 16 &#40;39&#44;02&#37;&#41;&#44; 9 varones y 7 mujeres&#44; permanec&#237;an vivos&#46; Veintitr&#233;s de los pacientes fallecidos &#40;92&#37;&#41; lo hicieron durante los 5 primeros a&#241;os&#44; 6 de ellos en el primer a&#241;o &#40;24&#37;&#41;&#44; y los 2 restantes fallecieron durante el sexto a&#241;o&#46; Las tasas de supervivencia se estimaron en 85&#44;27&#37; al a&#241;o y en 43&#44;90&#37; a los 5 a&#241;os&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la supervivencia por edades&#44; los pacientes fueron subdivididos en tres grupos de edad en funci&#243;n de la epidemiolog&#237;a de este tipo de tumor&#58; 18 a&#241;os o menores&#44; de 19 a 30 a&#241;os y mayores de 31 a&#241;os&#46; En el subgrupo pedi&#225;trico encontramos un total de 23 casos&#44; un 13&#44;04&#37; de los pacientes fallecieron durante el primer a&#241;o&#44; un 34&#44;7&#37; entre el primer y el quinto a&#241;o y un 52&#44;17&#37; continuaron con vida a partir del quinto a&#241;o&#46; En el subgrupo de 19-30 a&#241;os de edad&#44; encontramos una supervivencia a los cinco a&#241;os del 33&#44;33&#37;&#44; al 50&#37; entre el primer y el quinto a&#241;o y del 16&#44;67&#37; durante el primer a&#241;o&#46; En el &#250;ltimo subgrupo&#44; no hallamos supervivientes a partir de los cinco a&#241;os&#44; un 50&#37; falleci&#243; durante el primer a&#241;o y el 50&#37; restante entre el primer y quinto a&#241;os&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de supervivencia en funci&#243;n del estadio al diagn&#243;stico&#44; arroj&#243; los siguientes datos&#58; de los 28 pacientes con sarcomas localizados 14 fallecieron &#40;50&#37;&#41;&#44; 2 de ellos durante el primer a&#241;o&#44; mientras que 14 sobrevivieron &#40;50&#37;&#41;&#59; en el grupo de los 10 sarcomas no localizados&#44; encontramos un &#250;nico superviviente a los 5 a&#241;os &#40;10&#37;&#41;&#44; falleciendo el 40&#37; durante los primeros 12 meses desde el comienzo de la enfermedad&#59; en el grupo de estadio no conocido&#44; 2 pacientes &#40;66&#44;67&#37;&#41; fallecieron en los primeros 5 a&#241;os y uno &#40;33&#44;33&#37;&#41; permanece vivo&#46; En el subgrupo de localizados fallecidos&#44; calculamos una media de supervivencia de 25 meses &#40;rango 8-67 meses&#41;&#44; y en el de no localizados fallecidos de 9&#44;75 meses con un rango 0&#44;75-29 meses&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la supervivencia seg&#250;n localizaci&#243;n axial&#47;no axial&#44; distinguimos 13 casos axiales y 28 no axiales&#46; Dentro de los casos axiales&#44; calculamos una tasa de supervivencia del 38&#44;46&#37; a partir del quinto a&#241;o de seguimiento&#44; del 30&#44;77&#37; entre los a&#241;os primero y quinto y del 30&#44;77&#37; en los primeros doce meses de seguimiento&#46; En el subgrupo no axial&#44; la mortalidad durante el primer a&#241;o asciende al 14&#44;29&#37;&#44; un 46&#44;43&#37; sobreviven entre el primer y el quinto a&#241;o&#44; y un 39&#44;29&#37; siguen vivos al quinto a&#241;o&#46; Realizamos un suban&#225;lisis de los casos axiales diferenciando los casos p&#233;lvicos &#40;8 casos&#44; 61&#44;54&#37;&#41; de los extrap&#233;lvicos &#40;5 casos&#44; 38&#44;46&#37;&#41;&#44; y descubrimos que todos los pacientes con enfermedad p&#233;lvica fallecieron antes del final del seguimiento&#44; la mitad de ellos durante el primer a&#241;o y la otra mitad antes del 2&#46;&#176; a&#241;o&#46; Todos los casos axiales extrap&#233;lvicos&#44; en los que encontramos un tumor epidural&#44; un tumor paravertebral y tres tumores &#243;seos en cuerpos vertebrales de D11&#44; L2 y L3&#44; sobrevivieron al final del seguimiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la supervivencia en funci&#243;n de tipo de Ewing&#44; &#243;seo o extraesquel&#233;tico&#44; encontramos que 13 de los 32 Ewing &#243;seo &#40;40&#44;63&#37;&#41; sobrevivieron a lo largo de los 6 a&#241;os de seguimiento&#44; 17 &#40;53&#44;13&#37;&#41; fallecieron en los primeros 5 a&#241;os de enfermedad &#40;4 de los mismos en el primer a&#241;o</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">-&#8211;12&#44;5&#37;&#8211;&#41;&#44; y los 2 restantes &#40;6&#44;25&#37;&#41; lo hicieron durante el sexto a&#241;o de seguimiento&#46; En el grupo extraesquel&#233;tico&#44; 6 de los 9 &#40;66&#44;67&#37;&#41; fallecieron en los 5 primeros a&#241;os de seguimiento&#44; 2 de esos 6 durante los doce primeros meses&#44; y tan solo 3 pacientes &#40;33&#44;33&#37;&#41; sobrevivieron al final del seguimiento&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que a tipo de respuesta a terapia neoadyuvante se refiere&#44; 11 de los buenos respondedores &#40;64&#44;71&#37;&#41; sobrevivieron a todo el seguimiento&#44; y los 6 restantes &#40;35&#44;29&#37;&#41; fallecieron no antes de los 14 meses desde el comienzo de la enfermedad&#46; Del grupo mal respondedor&#44; ning&#250;n paciente sobrevivi&#243;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se resumen los datos m&#225;s relevantes de supervivencia&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de sarcomas analizados&#44; 9 resultaron ser metast&#225;sicos al diagn&#243;stico &#40;21&#44;95&#37;&#41;&#44; 6 &#243;seos &#8211;4 en esqueleto axial y 2 en extremidades&#8211; y 3 extraesquel&#233;ticos &#8211;todos en extremidades&#8211;&#46; Sometiendo estos datos a un nuevo an&#225;lisis encontramos que de un total de 13 Ewing asentados sobre esqueleto axial&#44; 4 de ellos &#40;30&#44;78&#37;&#41;&#44; correspond&#237;an a un estadio IV&#44; mientras que de 28 Ewing con asiento sobre extremidades&#44; 5 de ellos &#40;17&#44;86&#37;&#41; correspond&#237;an a un estadio IV al diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del total de 41 pacientes&#44; 13 evolucionaron hacia la curaci&#243;n de la enfermedad&#44; sin presencia de recidivas locales ni de met&#225;stasis durante los 6 a&#241;os del seguimiento &#40;31&#44;71&#37;&#41;&#46; Dos pacientes&#44; 4&#44;88&#37;&#44; sufrieron una recidiva local que fue tratada seg&#250;n el protocolo mencionado anteriormente&#46; Un 21&#44;95&#37; &#40;9 pacientes&#41; desarrollaron met&#225;stasis sin recidivas&#44; fundamentalmente &#243;seas y pulmonares&#44; pleurales en un caso y ganglionares en otro caso&#46; Siete pacientes&#44; 17&#44;07&#37;&#44; sufrieron recidivas locales junto con met&#225;stasis ganglionares&#44; &#243;seas y pulmonares&#44; encontramos un caso con met&#225;stasis hep&#225;ticas&#46; Ocho pacientes &#40;19&#44;51&#37;&#41; debutaron con enfermedad metast&#225;sica pulmonar y&#47;u &#243;sea&#44; todos evolucionaron al desarrollo temprano de otras met&#225;stasis &#40;cerebrales en un caso&#44; pleurales en otro&#41;&#46; Un paciente desarroll&#243; un linfoma de c&#233;lulas B secundario a la radioterapia adyuvante recibida&#46; En un caso el tumor evolucion&#243; a rabdomiosarcoma en el an&#225;lisis anatomopatol&#243;gico de la pieza de resecci&#243;n&#44; desarrollando posteriormente met&#225;stasis sist&#233;micas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos analizado numerosos factores relacionados con el sarcoma de Ewing en una serie de 41 pacientes tratados en un mismo hospital en Espa&#241;a durante 6 a&#241;os&#46; En nuestra serie&#44; 2 tercios de los pacientes fueron varones y un tercio mujeres&#44; siendo casi el 70&#37; menores de 20 a&#241;os de edad en el momento del diagn&#243;stico anatomopatol&#243;gico del tumor&#44; datos que corresponden a lo descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;7&#44;8</span></a>&#46; Raramente se diagnostica en menores de 5 y en mayores de 30<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;13</span></a>&#44; en nuestra serie encontramos cinco casos &#40;12&#44;2&#37;&#41; en ese rango de edad&#58; un paciente de 51 a&#241;os y otro de 49 a&#241;os de edad con formas extraesquel&#233;ticas &#40;muslo &#8211;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#8211; y pierna respectivamente&#41; y otros tres pacientes de 31&#44; 32 y 35 a&#241;os de edad con Ewing &#243;seos en tibia y f&#233;mures respectivamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que a localizaci&#243;n se refiere&#44; las di&#225;fisis o segmentos metafisodiafisarios de huesos largos&#44; especialmente f&#233;mur&#44; constituyen la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente de asiento de este sarcoma&#44; en nuestra serie casi la mitad del total de tumores asentaban en dicha localizaci&#243;n &#40;18 casos&#41; siendo el f&#233;mur el hueso m&#225;s frecuente&#44; seguido de peron&#233;&#44; tibia y h&#250;mero&#46; Los huesos planos se ven afectados con mayor frecuencia que en otros sarcomas &#243;seos en esta enfermedad&#44; un cuarto de nuestros pacientes presentaba asiento en esqueleto axial&#44; 3 en pelvis y 8 en columna vertebral&#44; constituyendo el sacro la sublocalizaci&#243;n m&#225;s com&#250;n de este grupo&#46; Hasta un 20&#37; son sarcomas extraesquel&#233;ticos&#44; tumores de partes blandas sin afectaci&#243;n &#243;sea pero con la misma histolog&#237;a que el Ewing &#243;seo&#44; asentando sobre todo a nivel paravertebral&#44; pared tor&#225;cica y en miembros inferiores&#46; Nuestro an&#225;lisis encontr&#243; un 21&#44;95&#37; de casos extraesquel&#233;ticos los cuales se distribuyeron en miembros inferiores la mayor&#237;a y a nivel paravertebral y epidural &#40;2 casos&#41;&#46; No encontramos ning&#250;n caso de localizaci&#243;n epifisaria y solo uno de los pacientes debut&#243; con una fractura patol&#243;gica&#44; datos que concuerdan con la literatura actual&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 21&#44;95&#37; de nuestros pacientes present&#243; met&#225;stasis en el momento del diagn&#243;stico de la enfermedad&#44; dato que se corresponde con el 15-20&#37; descrito en diferentes publicaciones&#46; Casi la mitad de los casos metast&#225;sicos al diagn&#243;stico&#44; se trataban de Ewing axiales&#44; ya fueran &#243;seos o extraesquel&#233;ticos&#44; encontrando un porcentaje de presencia de met&#225;stasis al diagn&#243;stico en Ewing axiales del 30&#37;&#44; en comparaci&#243;n con el 17&#37; que pose&#237;an los Ewing emplazados en extremidades&#46; Es decir&#44; en nuestra serie los pacientes con enfermedad axial presentaban casi el doble de posibilidades de corresponder a un estadio IV al diagn&#243;stico que los pacientes con Ewing de localizaci&#243;n en extremidades&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de supervivencia han aumentado de un 10-15&#37; hasta un 65-70&#37; en los &#250;ltimos 40 a&#241;os&#44; mejor&#237;a fundamentalmente debida al uso agresivo de la quimioterapia y al tratamiento multidisciplinar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;14&#44;15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el pron&#243;stico sigue siendo pobre sobre todo en pacientes con enfermedad diseminada o recidiva precoz siendo su supervivencia libre de enfermedad a los 5 a&#241;os de un 9-30&#37;&#46; En nuestra serie&#44; calculamos una supervivencia global del 85&#44;27&#37; en el primer a&#241;o y del 43&#44;90&#37; a los 5 a&#241;os&#44; y una media de supervivencia en los &#233;xitus de 21&#44;95 meses &#40;rango de 0&#44;75-67 meses&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece que la edad constituye un factor pron&#243;stico en esta enfermedad&#44; sin embargo sigue existiendo controversia en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;16&#44;17</span></a>&#46; En nuestro estudio&#44; el an&#225;lisis de supervivencia seg&#250;n edad destaca que las mejores cifras se obtienen en pacientes pedi&#225;tricos&#44; un 52&#44;17&#37; del total del subgrupo pedi&#225;trico se encontraron vivos a partir del quinto a&#241;o de seguimiento&#44; un 85&#37; de estos supervivientes contaban con 14 a&#241;os o menos&#59; con respecto a la serie completa &#40;43&#44;90&#37; de supervivencia a los 5 a&#241;os&#41; supone que casi el 30 de ese 43&#44;90&#37; de supervivientes son pacientes de 18 a&#241;os de edad o menos en el momento del diagn&#243;stico&#46; Por otro lado&#44; es en pacientes mayores de 30 a&#241;os&#44; donde este tipo de tumores son infrecuentes&#44; donde recogimos las peores tasas de supervivencia&#58; no encontramos supervivientes a los 5 a&#241;os de seguimiento&#44; falleciendo la mitad durante el primer a&#241;o y la otra mitad entre el primero y el quinto&#46; En el grupo de edad intermedia&#44; encontramos 4 pacientes con una supervivencia mayor de 5 a&#241;os &#40;33&#44;33&#37;&#41;&#44; 2 con supervivencia inferior al a&#241;o y 6 &#40;50&#37;&#41; cuyo &#233;xitus se produjo entre el primer y quinto a&#241;os de seguimiento&#46; Se ha postulado que la biolog&#237;a de la enfermedad difiera en funci&#243;n de los distintos grupos de edad&#44; que la enfermedad sea m&#225;s agresiva en pacientes mayores o que estos respondan peor a los actuales tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clasificando a nuestros pacientes seg&#250;n su estadio de presentaci&#243;n&#44; la mitad de los sarcomas en estadio localizado sobrevivieron durante todo el seguimiento&#44; mientras que la otra mitad fallecieron a consecuencia de la enfermedad&#44; un 14&#44;28&#37; de ellos durante el primer a&#241;o&#44; con una media de supervivencia de los fallecidos de 25 meses &#40;rango 8-67 meses&#41;&#46; Sin embargo&#44; en el grupo de sarcomas no localizados hallamos un &#250;nico superviviente a los 5 a&#241;os &#40;10&#37;&#41;&#44; falleciendo el 40&#37; durante el primer a&#241;o de la enfermedad&#44; con una media de superviviencia de los fallecidos de 9&#44;75 meses&#46; Nuestros datos de supervivencia son inferiores a los reportados en la literatura actual&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n p&#233;lvica del tumor constituye un factor de mal pron&#243;stico para muchos autores&#44; como para Bacci et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> quienes describen en su art&#237;culo de 2003 acerca de los Ewing p&#233;lvicos no metast&#225;sicos que los pacientes afectos de enfermedad p&#233;lvica poseen peor pron&#243;stico que aquellos casos extrap&#233;lvicos&#46; Plantean que esto pueda ser debido a que la localizaci&#243;n p&#233;lvica del tumor dificulta el tratamiento local lo cual conlleva altas tasas de recidiva&#46; En nuestro estudio contamos con 13 tumores axiales&#44; 8 de los cuales fueron p&#233;lvicos&#46; El 100&#37; de los Ewing p&#233;lvicos fallecieron antes del final del seguimiento&#44; la mitad de ellos durante el primer a&#241;o y la otra mitad entre el primero y el quinto&#44; no llegando la supervivencia en ning&#250;n caso a superar los 24 meses&#46; Los casos axiales extrap&#233;lvicos presentaron una supervivencia del 100&#37; a partir del quinto a&#241;o de seguimiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Applenbaum et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> analizan los Ewing extraesquel&#233;ticos en su art&#237;culo publicado en la revista Cancer en 2011 y llegan a la conclusi&#243;n de que estos tumores poseen peor pron&#243;stico en los dos primeros a&#241;os de la enfermedad a consecuencia de un diagn&#243;stico m&#225;s tard&#237;o y de que aparecen a una media mayor de edad en comparaci&#243;n con los &#243;seos&#46; Aunque nuestro n&#250;mero de casos no nos permite obtener resultados estad&#237;sticamente significativos&#44; debemos mencionar que en nuestra serie obtuvimos mejores datos de supervivencia en los Ewing &#243;seos con respecto a los extraesquel&#233;ticos &#40;40&#44;63&#37; y 33&#44;33&#37; de supervivencia global respectivamente&#41;&#44; y que los dos pacientes de mayor edad de la serie pose&#237;an una forma extraesquel&#233;tica&#44; datos coincidentes con los de la publicaci&#243;n mencionada&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los autores coinciden en que los pacientes que presentan una buena respuesta histol&#243;gica a la terapia neoadyuvante poseen mejor pron&#243;stico que aquellos malos respondedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6</span></a>&#46; Nuestra serie secunda esta afirmaci&#243;n&#58; del total de supervivientes al final del seguimiento &#8211;16 pacientes&#8211;&#44; 11 pertenec&#237;an al subgrupo buen respondedor y los 5 restantes no recibieron terapia neoadyuvante por los motivos previamente descritos&#44; por lo que no pudieron clasificarse seg&#250;n la escala de Rosen y Huvos&#46; No encontramos supervivientes al final del seguimiento entre los malos respondedores&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que a afectaci&#243;n de m&#225;rgenes se refiere&#44; creemos que no podemos extraer conclusiones de nuestro estudio debido a que un solo paciente correctamente tratado tuvo que ser sometido a una cirug&#237;a de ampliaci&#243;n de m&#225;rgenes y acab&#243; falleciendo a los 15 meses&#44; paciente que correspond&#237;a al grupo de malos respondedores&#46; El otro paciente fue intervenido en un centro no de referencia y sin una biopsia previa&#44; siendo derivado a nuestro centro en cuanto la anatom&#237;a patol&#243;gica de la tumoraci&#243;n resecada objetiv&#243; la presencia de c&#233;lulas peque&#241;as y redondas para realizar un tratamiento multidisciplinar e individualizado&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; el sarcoma de Ewing es una enfermedad m&#225;s frecuente en varones y que sigue presentando una alta mortalidad a pesar de los avances m&#233;dico-quir&#250;rgicos&#46; Por este motivo&#44; algunos autores lo consideran como una enfermedad diseminada desde el inicio&#44; con micromet&#225;stasis que no pueden ser detectadas con las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas actuales y que son las que realmente condicionan la supervivencia de la enfermedad&#46; La zona metafisodiafisaria femoral es la m&#225;s afectada&#44; y el sacro el lugar de asiento m&#225;s com&#250;n de los axiales&#46; Las formas extraesquel&#233;ticas y los pacientes malos respondedores seg&#250;n la escala de Rosen y Huvos presentan una tasa de mortalidad no solo superior sino tambi&#233;n precoz con respecto a los dem&#225;s&#46; Los Ewing p&#233;lvicos en general presentan un diagn&#243;stico tard&#237;o lo cual les aporta mayor probabilidad de ser metast&#225;sicos en el momento del diagn&#243;stico&#44; caracter&#237;stica que ensombrece el pron&#243;stico de los mismos&#46; Las mejores herramientas con las que contamos en la actualidad para ofrecer a los pacientes las m&#225;ximas probabilidades de curaci&#243;n son el diagn&#243;stico precoz y la terapia multidisciplinar en centros de referencia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Nivel de evidencia</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 o menos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;56&#44;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19-30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;29&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31 o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;14&#44;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 &#40;63&#44;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;36&#44;59&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de Ewing</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#211;seo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;78&#44;05&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extraesquel&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;21&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Axial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;31&#44;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;68&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio al diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Localizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;68&#44;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No localizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;24&#44;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;7&#44;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Esquema de tratamiento</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neoadyuvante &#43; cirug&#237;a &#43; adyuvante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;65&#44;85&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin cirug&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;19&#44;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sin neoadyuvancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;14&#44;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;a&#241;os&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18 o menos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;29&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19-30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;9&#44;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31 o m&#225;s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Masculino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;21&#44;95&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;17&#44;07&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de Ewing</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#211;seo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;31&#44;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extraesquel&#233;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;7&#44;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Localizaci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Axial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;12&#44;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extremidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;26&#44;83&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Estadio al diagn&#243;stico</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Localizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;34&#44;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No localizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta al tratamiento &#40;Rosen y Huvos&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Buenos respondedores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;29&#44;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Malos respondedores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No clasificables&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;7&#44;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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