Espaciador femoral total biarticulado para el tratamiento de la infección periprotésica de cadera y rodilla con pérdida completa de hueso. Modificación técnica | Revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología

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A pesar del aumento de popularidad del recambio en un tiempo, debido principalmente a un teórico menor coste, duración, mejores resultados funcionales con menor morbimortalidad y similares tasas de curación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">4</a>, la cirugía en dos tiempos sigue presentando mejores tasas de curación en situaciones especiales. Estas situaciones incluyen pacientes multiintervenidos, microorganismos resistentes, infecciones polimicrobianas o cuando existen defectos óseos voluminosos que requieren implantes tumorales o aloinjertos masivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">5</a>, cada vez más frecuentes en la práctica diaria.En casos donde el defecto femoral, una vez retirado el implante, se considera masivo, resulta especialmente compleja la implantación de un espaciador articulado. Esto es debido a que la incidencia de complicaciones habitualmente observadas con el uso de espaciadores (luxación, fractura periimplante y rotura del propio espaciador) aumenta considerablemente cuando existe este tipo de defectos óseos, siendo un auténtico reto quirúrgico en defectos femorales completos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">6</a>.Actualmente existen diferentes técnicas quirúrgicas para la realización de un espaciador de fémur completo, teniendo todas en común la necesidad de sacrificar la articulación de la rodilla. Para ello, de manera general, utilizan un enclavado intramedular para fijar el espaciador a nivel del tercio medio de la tibia, y diferentes «implantes» para realizar la reconstrucción el fémur proximal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">7-10</a>. Nosotros describimos previamente una nueva técnica para la realización de un espaciador femoral biarticulado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">10</a>, evitando el sacrificio de la articulación de la rodilla. Para ello se realiza, a nivel de la rodilla, una articulación tipo ball and socket, según la técnica descrita por MacAvoy y Ries<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">11</a>. No obstante, la utilización de esta técnica implica el fresado inicial de la superficie proximal de la tibia, lo que puede conllevar la aparición de un defecto óseo en el segundo tiempo quirúrgico. Para evitar esta pérdida ósea y sus consecuencias asociadas, presentamos una modificación de la técnica original, realizando de manera manual una articulación del fémur distal que articula con la tibia proximal, manteniendo ambos meniscos hasta el segundo tiempo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Técnica quirúrgicaPreparación y abordajeLa intervención se lleva a cabo bajo anestesia general en decúbito lateral, permitiendo el acceso a la cadera y la rodilla. Es importante, a la hora de preparar el campo quirúrgico, dejar libre la región inguinal como posible acceso vascular, por si fuera necesario durante la intervención. A nivel proximal se realiza una vía de abordaje posterolateral, siendo esta la utilizada de rutina por los autores, efectuando además una extensión distal por la cara lateral del muslo hasta convertirse en un abordaje anterolateral a nivel de la rodilla. Tras la disección superficial, se realiza una apertura fascial entre la fascia lata y el glúteo mayor a nivel proximal, disecando las fibras musculares de este último a nivel proximal y de la cintilla iliotibial a nivel distal llegando al plano óseo. Posteriormente se realiza una artrotomía en L incluyendo «en bloque» cápsula y rotadores, movilizando estos tejidos hacia posterior para la protección de las estructuras nerviosas.Tras completar el abordaje, se comprueba macroscópicamente el aspecto del trocánter mayor, para decidir si se respeta parte de este, o se sacrifica completamente. En caso de respetarlo, se realiza una osteotomía deslizante paralela al eje longitudinal del fémur, dejando una pastilla ósea de trocánter mayor, tratando de mantener las inserciones musculares del glúteo medio y vasto lateral. Si no es posible conservar dicha pastilla, se lleva a cabo una disección subperióstica liberando dichas estructura musculares. Posteriormente se continúa con la disección distal, desplazando el vasto lateral hacia anterior con la ayuda de 2 retractores tipo Hohmann, siendo especialmente cuidadoso con la hemostasia a nivel de la línea áspera.Tras la liberación de toda la cara posterolateral del fémur, se prosigue con la disección medial, dependiendo de la situación del propio fémur. En caso de encontrarse fracturado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), se realizará la disección desde la zona media de este, elevándose con una pinza tipo Verbrugge ambos fragmentos, disecando desde el foco de la fractura hacia proximal o distal, y teniendo especial cuidado de separar de manera roma las estructuras mediales para alejarse lo máximo posible de los vasos. A nivel distal, previa liberación del epicóndilo lateral, se realiza un movimiento de rotación interna del fragmento óseo, liberándose ambos cruzados en la escotadura y, por último, el ligamento colateral medial a nivel del epicóndilo medial, tratando de respetar ambos meniscos.Una vez efectuada la extracción del fémur, se obtienen 6 muestras para su análisis microbiológico, a las que se suma el implante explantado según protocolo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). Posteriormente se procede con un desbridamiento amplio de todos los tejidos necróticos, hasta obtener un lecho sangrante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B), teniendo especial cuidado en la zona medial a nivel proximal y la zona posteromedial a nivel distal para no lesionar las estructuras vasculares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Realización del espaciadorPreviamente a la cirugía es necesario realizar una radiografía calibrada del fémur completo, para decidir la longitud del implante a usar en la reconstrucción. Para realizar el esqueleto del espaciador, se utiliza un enclavado cefalomedular al menos 6cm menor que la longitud del fémur previamente medida. El tornillo cefálico utilizado suele ser de 75-85mm de longitud en función del offset necesario, siendo importante que el tornillo no sobresalga en la cara lateral del clavo para evitar complicaciones a la hora del cierre. Una vez montado el clavo, se realiza la cabeza femoral de este, utilizando para ello como molde la pera de una jeringa de lavado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A). Es importante intentar conseguir la mejor relación cabeza/cuello posible y cubrir completamente la zona proximal y media del clavo con cemento con antibióticos que dependerán del microorganismo causante de la infección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>B). Es importante dejar la zona distal del clavo sin cubrir en este paso para evitar la entrada de cemento en el interior del canal del clavo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>C).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Una vez finalizada la parte proximal y media del espaciador, se utilizan 2 clavos tipo Rush de pequeño diámetro, que se doblarán según se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>A, introduciéndolos en el interior del clavo, dejando la zona distal de estos divergentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>B). Antes de cubrir estos clavos con cemento, es necesario presentar el espaciador en el lecho quirúrgico para comprobar la adecuada longitud de este (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>C). Una vez seguros de la correcta longitud del espaciador, se cubren dichos clavos con más cemento con antibiótico, procurando imitar la anatomía del fémur distal, poniendo especial énfasis en la forma de los cóndilos posteriores (tamaño y offset) y en la tróclea femoral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>D y E). También es importante poner especial atención a la anteversión de dichos cóndilos, siendo recomendable la realización de estos colocando el cuello femoral a 20-30° respecto a la mesa de trabajo. En este momento se pueden llevar a cabo perforaciones en las caras laterales del fémur para tratar de reanclar las estructuras colaterales, aunque en la experiencia de los autores, este gesto es innecesario.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Tras la realización del espaciador (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>A) se reduce este en el lecho quirúrgico, primero a nivel distal haciendo coincidir ambos cóndilos con ambos meniscos y posteriormente a nivel proximal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>B). Tras comprobar la estabilidad de los componentes y la posibilidad de obtener 90° de flexión en ambas articulaciones se realiza un cierre por planos, como en cualquier abordaje de cadera/rodilla.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>PostoperatorioA las 24h se efectúa un control radiográfico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>), comprobando que el espaciador se encuentra posicionado correctamente, y se permite al paciente sentarse, insistiendo en la realización pasiva y activa de ejercicios de flexo-extensión de la rodilla y cadera. La carga parcial es permitida, siendo necesaria la utilización de una ortesis a nivel de la rodilla para controlar la posible inestabilidad residual, no siendo necesaria a nivel de la cadera.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>ResultadosMediante esta técnica se han intervenido 3 pacientes con un seguimiento mínimo de un año tras el segundo tiempo. La edad media de los pacientes fue de 81 años (75-89), y todas eran mujeres. Todos los pacientes presentaban una elevada morbilidad, como muestra el elevado índice de Charlson (5 en 2 pacientes, y 6 en uno) y el grado de la valoración anestésica preoperatoria ASA (2 pacientes ASA III, y un paciente ASA II). El número medio de cirugías previas fue de 5,3 (2-11), siendo la indicación quirúrgica la presencia de una infección periprotésica sobre un vástago largo en 2 casos, y una fractura periprotésica sobre un paciente con tratamiento supresor crónico en una infección periprotésica previa. Todos los pacientes presentaban defectos femorales tipo IV que justifican la utilización de esta técnica, siendo el defecto acetabular asociado según la clasificación de Praposky de tipo IIB, IIIA y IIIB. Un solo paciente era capaz de deambular con andador previamente, utilizando el resto silla de ruedas de manera continua (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En todos los pacientes se realizó una aspiración preoperatoria, obteniéndose en 2 casos cultivos positivos para Escherichia coli y en el tercer caso un Staphylococcus epidermidis. En 2 casos se añadió en el cemento 4g de vancomicina+2g de meropenem; y en el tercero, 4g vancomicina+2g de ceftazidima. El antibiótico oral utilizado entre el primer y el segundo tiempo queda reflejado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Ningún paciente presentó complicación intraquirúgica alguna, obteniendo todos la capacidad de sedestación en la primera semana de evolución. No hubo ninguna fractura ni luxación del espaciador.En todos los pacientes se resolvió la infección, definiéndose como tal la obtención de cultivos negativos en el segundo tiempo así como ausencia de clínica al final del seguimiento (mínimo un año). En todos los pacientes se realizó el segundo tiempo mediante la implantación de un fémur total Mega C® (Waldemar LINK GmbH, Hamburgo, Alemania) con diferentes sistemas de reconstrucción acetabular, usándose en todos los pacientes cotilos constreñidos. En ningún paciente fue necesaria la utilización de espaciadores a nivel tibial al no existir ningún defecto óseo a ese nivel.Al año de la intervención todos los pacientes se encontraban libres de infección, siendo capaces de deambular con ayuda de andador (2 pacientes) y con una muleta (un paciente), estando todos satisfechos con la intervención.DiscusiónMientras el número de prótesis primarias, de revisión e infecciones periprotésicas incrementa continuamente, el número de revisiones en dos tiempos también aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">12</a>. Múltiples estudios han demostrado la utilidad del uso de un espaciador articulado en el tratamiento de la infección periprotésica, con mejores tasas de erradicación de la infección, facilitando la reimplantación de la prótesis definitiva y mejorando los resultados funcionales de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">13-16</a>. En pacientes con mínima pérdida ósea, los espaciadores comerciales resultan útiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200">17,18</a>. No obstante, la presencia de bacterias resistentes a múltiples antibióticos o fracturas periprotésicas hacen inadecuados estos espaciadores, especialmente en pacientes con defectos óseos severos y pobre calidad ósea secundaria a múltiples cirugías, siendo necesario realizar los espaciadores de manera manual según diferentes técnicas publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">11,19-21</a>.A pesar de las teóricas ventajas del uso del espaciador, existen múltiples complicaciones inherentes al propio espaciador, como son la luxación, la fractura periespaciador y la propia fractura del espaciador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">13,19,20,22</a>. Hay diferentes factores que favorecen estas complicaciones. En primer lugar, la baja relación cabeza-cuello de los espaciadores comerciales, como de la mayoría de los realizados manualmente, es un factor de riesgo para la luxación de este. Un segundo factor asociado al fallo de los espaciadores es el insuficiente anclaje en el canal intramedular, especialmente en defectos óseos masivos. Leuning et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">22</a> observaron un anclaje de 22±33mm en espaciadores fracasados debido a fracturas (periprotésicas y del propio implante) frente a un anclaje de 57±41mm en el grupo de espaciadores sin fracturas asociadas. El uso de espaciadores en defectos masivos acrecienta el riesgo de aparición de estas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">6,23</a>.Existen múltiples técnicas descritas para la realización de espaciadores en defectos óseos masivos, utilizando diferentes estructuras como «esqueleto» del espaciador. No obstante, cuando el defecto afecta al fémur completo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">7-10</a>, solo existen 4 artículos publicados que muestren cómo realizar un espaciador de fémur completo, siendo común a todos la utilización de una fijación intramedular a nivel tibial mediante el uso de un clavo como «esqueleto» del espaciador, sacrificando la articulación de la rodilla entre ambos tiempos y utilizando un vástago femoral cementado o un espaciador tipo Prostalac a nivel proximal para realizar la parte proximal del espaciador. Solo Canham et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">7</a> y Sanz-Ruiz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">10</a> han mostrado una alternativa a la fijación tibial, mediante la creación de un espaciador biarticulado. Canham et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">7</a> utilizaron 2 espaciadores comerciales, uno de cadera y otro de rodilla, que conectaban mediante la utilización de 3 clavos de Harrington reforzados con cemento. A diferencia de la técnica de Canham, la utilización de un clavo cefalomedular como esqueleto del espaciador permite, además de elegir el diámetro de la cabeza femoral más adecuado, poder determinar el offset necesario para mantener una adecuada tensión de las estructuras periarticulares a nivel de la cadera, maximizando la estabilidad del propio espaciador. A nivel distal, la realización de una articulación tipo ball and socket aumenta la estabilidad en ausencia de ligamentos, como diferentes series previamente han mostrado. A las ventajas antes descritas hay que añadir la solidez del propio espaciador, siendo más resistente a posibles fracasos. Esto queda patente en que en todos los pacientes intervenidos con esta técnica se les permitió mantener la bipedestación con ayuda de una rodillera. En último lugar, es importante recalcar que el coste de la realización de un espaciador con un enclavado cefalomedular y 2 clavos de Rush es sensiblemente inferior a la técnica descrita por Canham, donde la utilización de 2 espaciadores comerciales (Prostalac+espaciador comercial de rodilla) eleva de manera considerable el coste de dicho espaciador. Esto es especialmente importante, teniendo en cuenta que en estos pacientes será necesario implantar en un segundo tiempo implantes tumorales de fémur completo, con costes generalmente muy elevados.En resumen, en este artículo se presentan las ventajas y posibles inconvenientes de una modificación técnica en la articulación distal del espaciador biarticulado previamente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">10</a>. Esta modificación permite respetar el hueso tibial en pacientes en los que, debido a la causa de la cirugía, no resulte necesaria su resección. En todos los pacientes intervenidos mediante dicha modificación, se llevó a cabo el mismo protocolo posquirúrgico que en los pacientes con la técnica convencional (ball and socket), no existiendo ningún episodio de luxación del espaciador, aunque en todos los pacientes fue necesaria la utilización de una ortesis estabilizadora para la bipedestación. En nuestra opinión, la posibilidad de evitar el fresado a nivel tibial disminuye la agresividad de la propia cirugía, disminuyendo el dolor postoperatorio a nivel de la rodilla y evitando completamente la presencia de defectos óseos metafisarios a nivel de la rodilla en el segundo tiempo quirúrgico. La ausencia de defectos óseos tibiales en el segundo tiempo disminuye el tiempo quirúrgico en dicho proceso, dado que evita la necesidad de reconstrucción de dichos defectos, así como la necesidad del uso de sistemas de reconstrucción complejos, como conos, vainas, etc., con el consiguiente ahorro económico.El presente artículo no está exento de limitaciones. La primera de ellas es el bajo número de pacientes intervenidos con dicha técnica, lo que hace prácticamente imposible la extracción de conclusiones clínicas. No obstante, dado que solo existen 6 casos publicados de espaciadores de fémur distal, pensamos que el bajo tamaño no es una limitación para la aplicación de esta técnica quirúrgica para situaciones excepcionales como es la presencia de un defecto femoral masivo en el contexto de una infección periprotésica. La segunda de ellas es el corto periodo de seguimiento de los pacientes presentados (mínimo un año). No obstante, no es el objetivo del presente manuscrito el seguimiento de dichos pacientes, sino presentar la seguridad de una modificación de una técnica quirúrgica previamente descrita y sus teóricas ventajas respecto a la previa, no debiendo existir diferencias en el control de la infección respecto a la técnica original.ConclusiónLa modificación de la articulación distal en un espaciador biarticulado resulta útil para el tratamiento de los defectos femorales totales en el contexto de una infección periprotésica cuando no es necesario resecar hueso tibial, disminuyendo el defecto óseo existente en el segundo tiempo. No obstante, dichas afirmaciones deben tomarse con cautela dado el bajo número de pacientes intervenidos con dicha técnica.Nivel de evidenciaNivel de evidencia V.FinanciaciónNo se ha recibido ninguna fuente de financiación.Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con el artículo presentado." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1180734" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Antecedentes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1101772" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1180735" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Background" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Material and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1101773" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Técnica quirúrgica" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Preparación y abordaje" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Realización del espaciador" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Postoperatorio" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Nivel de evidencia" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Financiación" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-04-16" "fechaAceptado" => "2018-11-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1101772" "palabras" => array:5 [ 0 => "Infección periprotésica" 1 => "Espaciador femoral" 2 => "Pérdida ósea masiva" 3 => "Revisión en dos tiempos" 4 => "Espaciador biarticulado" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1101773" "palabras" => array:5 [ 0 => "Periprosthetic joint infection" 1 => "Femoral spacer" 2 => "Massive bone loss" 3 => "Two stages revision" 4 => "Biarticular spacer" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "AntecedentesEl manejo de los defectos óseos completos secundarios a una infección periprotésica a nivel de la cadera y/o rodilla continúa siendo un auténtico reto quirúrgico. Material y métodosPresentamos una modificación técnica para la realización de un espaciador femoral biarticulado con un enclavado femoral, sin necesidad de abordar la tibia proximal, ya sea para obtener la fijación del espaciador o la articulación del mismo. ResultadosSe han intervenido 3 pacientes mediante esta técnica, no existiendo ninguna complicación intraoperatoria, resolviéndose la infección y mejorando la función previa en todos ellos, volviendo a deambular con diferentes ayudas. ConclusionesEsta modificación técnica es una alternativa en aquellos casos donde es preciso resecar el fémur completo pero no es necesario abordar la tibia." 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ConclusionsThis technical modification is an alternative for cases where it is necessary to resect the complete femur, but it is not necessary to approach the tibia." 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E) Remate final de la zona distal, poniendo especial énfasis en la tróclea y los cóndilos femorales." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 3176 "Ancho" => 1250 "Tamanyo" => 379687 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Espaciador femoral biarticulado (A) y su reducción en el lecho quirúrgico (B)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 960 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 68510 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Control radiográfico a las 24h de la intervención." ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Implante previo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pérdida ósea femoral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pérdida ósea acetabular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.o cirugías previas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Años tras última cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ASA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Índice Charlson \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Capacidad de deambulación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">89 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vástago cónico+placa periprotésica+cotilo hemisférico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vástago cónico+placa periprotésica+cotilo roscado intrapélvico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IIIA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">F \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vástago Wagner+cup-cage \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IIIB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí (andador) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2012182.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Datos demográficos" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Organismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tto. inicial (i.v.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibiótico añadido al cemento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tto. domiciliario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Escherichia coli+Enterococcus faeacium \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Meropenem+teicoplanina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4g vancomicina+2g meropenem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fosfomicina+linezolid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Resistencia a fluoroquinolonas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Staphylococcus epidermidis susceptible a meticilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Meropenem+teicoplanina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4g vancomicina+3g ceftazidima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Levofloxacino+cotrimoxazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Intolerancia a rifampicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">E. coli \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Meropenem+teicoplanina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2g vancomicina+3g meropenem \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ciprofloxacino+cotrimoxazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2012183.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Patógenos y antibióticos utilizados en función del organismo identificado" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:23 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Characterization of outcomes of 2-stage exchange arthroplasty in the treatment of prosthetic joint infections" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "A.N. 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Original

Espaciador femoral total biarticulado para el tratamiento de la infección periprotésica de cadera y rodilla con pérdida completa de hueso. Modificación técnica

Biarticular total femoral spacer for complete bone loss in periprosthetic joint infection. A technical modification

P. Sanz-Ruiza,b,

Autor para correspondencia

pablo.sanzruiz@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J.A. Matas-Dieza, J.A. Calvo-Haroa,b, M.C. Solansa, J. Vaquero-Martína,b

a Departamento de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

b Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España

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Estas situaciones incluyen pacientes multiintervenidos&#44; microorganismos resistentes&#44; infecciones polimicrobianas o cuando existen defectos &#243;seos voluminosos que requieren implantes tumorales o aloinjertos masivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; cada vez m&#225;s frecuentes en la pr&#225;ctica diaria&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos donde el defecto femoral&#44; una vez retirado el implante&#44; se considera masivo&#44; resulta especialmente compleja la implantaci&#243;n de un espaciador articulado&#46; Esto es debido a que la incidencia de complicaciones habitualmente observadas con el uso de espaciadores &#40;luxaci&#243;n&#44; fractura periimplante y rotura del propio espaciador&#41; aumenta considerablemente cuando existe este tipo de defectos &#243;seos&#44; siendo un aut&#233;ntico reto quir&#250;rgico en defectos femorales completos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen diferentes t&#233;cnicas quir&#250;rgicas para la realizaci&#243;n de un espaciador de f&#233;mur completo&#44; teniendo todas en com&#250;n la necesidad de sacrificar la articulaci&#243;n de la rodilla&#46; Para ello&#44; de manera general&#44; utilizan un enclavado intramedular para fijar el espaciador a nivel del tercio medio de la tibia&#44; y diferentes &#171;implantes&#187; para realizar la reconstrucci&#243;n el f&#233;mur proximal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>&#46; Nosotros describimos previamente una nueva t&#233;cnica para la realizaci&#243;n de un espaciador femoral biarticulado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; evitando el sacrificio de la articulaci&#243;n de la rodilla&#46; Para ello se realiza&#44; a nivel de la rodilla&#44; una articulaci&#243;n tipo <span class="elsevierStyleItalic">ball and socket</span>&#44; seg&#250;n la t&#233;cnica descrita por MacAvoy y Ries<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No obstante&#44; la utilizaci&#243;n de esta t&#233;cnica implica el fresado inicial de la superficie proximal de la tibia&#44; lo que puede conllevar la aparici&#243;n de un defecto &#243;seo en el segundo tiempo quir&#250;rgico&#46; Para evitar esta p&#233;rdida &#243;sea y sus consecuencias asociadas&#44; presentamos una modificaci&#243;n de la t&#233;cnica original&#44; realizando de manera manual una articulaci&#243;n del f&#233;mur distal que articula con la tibia proximal&#44; manteniendo ambos meniscos hasta el segundo tiempo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Preparaci&#243;n y abordaje</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intervenci&#243;n se lleva a cabo bajo anestesia general en dec&#250;bito lateral&#44; permitiendo el acceso a la cadera y la rodilla&#46; Es importante&#44; a la hora de preparar el campo quir&#250;rgico&#44; dejar libre la regi&#243;n inguinal como posible acceso vascular&#44; por si fuera necesario durante la intervenci&#243;n&#46; A nivel proximal se realiza una v&#237;a de abordaje posterolateral&#44; siendo esta la utilizada de rutina por los autores&#44; efectuando adem&#225;s una extensi&#243;n distal por la cara lateral del muslo hasta convertirse en un abordaje anterolateral a nivel de la rodilla&#46; Tras la disecci&#243;n superficial&#44; se realiza una apertura fascial entre la fascia lata y el gl&#250;teo mayor a nivel proximal&#44; disecando las fibras musculares de este &#250;ltimo a nivel proximal y de la cintilla iliotibial a nivel distal llegando al plano &#243;seo&#46; Posteriormente se realiza una artrotom&#237;a en L incluyendo &#171;en bloque&#187; c&#225;psula y rotadores&#44; movilizando estos tejidos hacia posterior para la protecci&#243;n de las estructuras nerviosas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras completar el abordaje&#44; se comprueba macrosc&#243;picamente el aspecto del troc&#225;nter mayor&#44; para decidir si se respeta parte de este&#44; o se sacrifica completamente&#46; En caso de respetarlo&#44; se realiza una osteotom&#237;a deslizante paralela al eje longitudinal del f&#233;mur&#44; dejando una pastilla &#243;sea de troc&#225;nter mayor&#44; tratando de mantener las inserciones musculares del gl&#250;teo medio y vasto lateral&#46; Si no es posible conservar dicha pastilla&#44; se lleva a cabo una disecci&#243;n subperi&#243;stica liberando dichas estructura musculares&#46; Posteriormente se contin&#250;a con la disecci&#243;n distal&#44; desplazando el vasto lateral hacia anterior con la ayuda de 2 retractores tipo Hohmann&#44; siendo especialmente cuidadoso con la hemostasia a nivel de la l&#237;nea &#225;spera&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la liberaci&#243;n de toda la cara posterolateral del f&#233;mur&#44; se prosigue con la disecci&#243;n medial&#44; dependiendo de la situaci&#243;n del propio f&#233;mur&#46; En caso de encontrarse fracturado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; se realizar&#225; la disecci&#243;n desde la zona media de este&#44; elev&#225;ndose con una pinza tipo Verbrugge ambos fragmentos&#44; disecando desde el foco de la fractura hacia proximal o distal&#44; y teniendo especial cuidado de separar de manera roma las estructuras mediales para alejarse lo m&#225;ximo posible de los vasos&#46; A nivel distal&#44; previa liberaci&#243;n del epic&#243;ndilo lateral&#44; se realiza un movimiento de rotaci&#243;n interna del fragmento &#243;seo&#44; liber&#225;ndose ambos cruzados en la escotadura y&#44; por &#250;ltimo&#44; el ligamento colateral medial a nivel del epic&#243;ndilo medial&#44; tratando de respetar ambos meniscos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez efectuada la extracci&#243;n del f&#233;mur&#44; se obtienen 6 muestras para su an&#225;lisis microbiol&#243;gico&#44; a las que se suma el implante explantado seg&#250;n protocolo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A&#41;&#46; Posteriormente se procede con un desbridamiento amplio de todos los tejidos necr&#243;ticos&#44; hasta obtener un lecho sangrante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>B&#41;&#44; teniendo especial cuidado en la zona medial a nivel proximal y la zona posteromedial a nivel distal para no lesionar las estructuras vasculares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Realizaci&#243;n del espaciador</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la cirug&#237;a es necesario realizar una radiograf&#237;a calibrada del f&#233;mur completo&#44; para decidir la longitud del implante a usar en la reconstrucci&#243;n&#46; Para realizar el esqueleto del espaciador&#44; se utiliza un enclavado cefalomedular al menos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm menor que la longitud del f&#233;mur previamente medida&#46; El tornillo cef&#225;lico utilizado suele ser de 75-85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud en funci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">offset</span> necesario&#44; siendo importante que el tornillo no sobresalga en la cara lateral del clavo para evitar complicaciones a la hora del cierre&#46; Una vez montado el clavo&#44; se realiza la cabeza femoral de este&#44; utilizando para ello como molde la pera de una jeringa de lavado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A&#41;&#46; Es importante intentar conseguir la mejor relaci&#243;n cabeza&#47;cuello posible y cubrir completamente la zona proximal y media del clavo con cemento con antibi&#243;ticos que depender&#225;n del microorganismo causante de la infecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>B&#41;&#46; Es importante dejar la zona distal del clavo sin cubrir en este paso para evitar la entrada de cemento en el interior del canal del clavo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>C&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez finalizada la parte proximal y media del espaciador&#44; se utilizan 2 clavos tipo Rush de peque&#241;o di&#225;metro&#44; que se doblar&#225;n seg&#250;n se aprecia en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>A&#44; introduci&#233;ndolos en el interior del clavo&#44; dejando la zona distal de estos divergentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>B&#41;&#46; Antes de cubrir estos clavos con cemento&#44; es necesario presentar el espaciador en el lecho quir&#250;rgico para comprobar la adecuada longitud de este &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>C&#41;&#46; Una vez seguros de la correcta longitud del espaciador&#44; se cubren dichos clavos con m&#225;s cemento con antibi&#243;tico&#44; procurando imitar la anatom&#237;a del f&#233;mur distal&#44; poniendo especial &#233;nfasis en la forma de los c&#243;ndilos posteriores &#40;tama&#241;o y <span class="elsevierStyleItalic">offset</span>&#41; y en la tr&#243;clea femoral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>D y E&#41;&#46; Tambi&#233;n es importante poner especial atenci&#243;n a la anteversi&#243;n de dichos c&#243;ndilos&#44; siendo recomendable la realizaci&#243;n de estos colocando el cuello femoral a 20-30&#176; respecto a la mesa de trabajo&#46; En este momento se pueden llevar a cabo perforaciones en las caras laterales del f&#233;mur para tratar de reanclar las estructuras colaterales&#44; aunque en la experiencia de los autores&#44; este gesto es innecesario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realizaci&#243;n del espaciador &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>A&#41; se reduce este en el lecho quir&#250;rgico&#44; primero a nivel distal haciendo coincidir ambos c&#243;ndilos con ambos meniscos y posteriormente a nivel proximal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>B&#41;&#46; Tras comprobar la estabilidad de los componentes y la posibilidad de obtener 90&#176; de flexi&#243;n en ambas articulaciones se realiza un cierre por planos&#44; como en cualquier abordaje de cadera&#47;rodilla&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Postoperatorio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se efect&#250;a un control radiogr&#225;fico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; comprobando que el espaciador se encuentra posicionado correctamente&#44; y se permite al paciente sentarse&#44; insistiendo en la realizaci&#243;n pasiva y activa de ejercicios de flexo-extensi&#243;n de la rodilla y cadera&#46; La carga parcial es permitida&#44; siendo necesaria la utilizaci&#243;n de una ortesis a nivel de la rodilla para controlar la posible inestabilidad residual&#44; no siendo necesaria a nivel de la cadera&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante esta t&#233;cnica se han intervenido 3 pacientes con un seguimiento m&#237;nimo de un a&#241;o tras el segundo tiempo&#46; La edad media de los pacientes fue de 81 a&#241;os &#40;75-89&#41;&#44; y todas eran mujeres&#46; Todos los pacientes presentaban una elevada morbilidad&#44; como muestra el elevado &#237;ndice de Charlson &#40;5 en 2 pacientes&#44; y 6 en uno&#41; y el grado de la valoraci&#243;n anest&#233;sica preoperatoria ASA &#40;2 pacientes ASA III&#44; y un paciente ASA II&#41;&#46; El n&#250;mero medio de cirug&#237;as previas fue de 5&#44;3 &#40;2-11&#41;&#44; siendo la indicaci&#243;n quir&#250;rgica la presencia de una infecci&#243;n periprot&#233;sica sobre un v&#225;stago largo en 2 casos&#44; y una fractura periprot&#233;sica sobre un paciente con tratamiento supresor cr&#243;nico en una infecci&#243;n periprot&#233;sica previa&#46; Todos los pacientes presentaban defectos femorales tipo IV que justifican la utilizaci&#243;n de esta t&#233;cnica&#44; siendo el defecto acetabular asociado seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Praposky de tipo IIB&#44; IIIA y IIIB&#46; Un solo paciente era capaz de deambular con andador previamente&#44; utilizando el resto silla de ruedas de manera continua &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se realiz&#243; una aspiraci&#243;n preoperatoria&#44; obteni&#233;ndose en 2 casos cultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> y en el tercer caso un <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span>&#46; En 2 casos se a&#241;adi&#243; en el cemento 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de meropenem&#59; y en el tercero&#44; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de ceftazidima&#46; El antibi&#243;tico oral utilizado entre el primer y el segundo tiempo queda reflejado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n paciente present&#243; complicaci&#243;n intraquir&#250;gica alguna&#44; obteniendo todos la capacidad de sedestaci&#243;n en la primera semana de evoluci&#243;n&#46; No hubo ninguna fractura ni luxaci&#243;n del espaciador&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes se resolvi&#243; la infecci&#243;n&#44; defini&#233;ndose como tal la obtenci&#243;n de cultivos negativos en el segundo tiempo as&#237; como ausencia de cl&#237;nica al final del seguimiento &#40;m&#237;nimo un a&#241;o&#41;&#46; En todos los pacientes se realiz&#243; el segundo tiempo mediante la implantaci&#243;n de un f&#233;mur total Mega C<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Waldemar LINK GmbH&#44; Hamburgo&#44; Alemania&#41; con diferentes sistemas de reconstrucci&#243;n acetabular&#44; us&#225;ndose en todos los pacientes cotilos constre&#241;idos&#46; En ning&#250;n paciente fue necesaria la utilizaci&#243;n de espaciadores a nivel tibial al no existir ning&#250;n defecto &#243;seo a ese nivel&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al a&#241;o de la intervenci&#243;n todos los pacientes se encontraban libres de infecci&#243;n&#44; siendo capaces de deambular con ayuda de andador &#40;2 pacientes&#41; y con una muleta &#40;un paciente&#41;&#44; estando todos satisfechos con la intervenci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras el n&#250;mero de pr&#243;tesis primarias&#44; de revisi&#243;n e infecciones periprot&#233;sicas incrementa continuamente&#44; el n&#250;mero de revisiones en dos tiempos tambi&#233;n aumenta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; M&#250;ltiples estudios han demostrado la utilidad del uso de un espaciador articulado en el tratamiento de la infecci&#243;n periprot&#233;sica&#44; con mejores tasas de erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; facilitando la reimplantaci&#243;n de la pr&#243;tesis definitiva y mejorando los resultados funcionales de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13-16</span></a>&#46; En pacientes con m&#237;nima p&#233;rdida &#243;sea&#44; los espaciadores comerciales resultan &#250;tiles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; No obstante&#44; la presencia de bacterias resistentes a m&#250;ltiples antibi&#243;ticos o fracturas periprot&#233;sicas hacen inadecuados estos espaciadores&#44; especialmente en pacientes con defectos &#243;seos severos y pobre calidad &#243;sea secundaria a m&#250;ltiples cirug&#237;as&#44; siendo necesario realizar los espaciadores de manera manual seg&#250;n diferentes t&#233;cnicas publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;19-21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las te&#243;ricas ventajas del uso del espaciador&#44; existen m&#250;ltiples complicaciones inherentes al propio espaciador&#44; como son la luxaci&#243;n&#44; la fractura periespaciador y la propia fractura del espaciador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;19&#44;20&#44;22</span></a>&#46; Hay diferentes factores que favorecen estas complicaciones&#46; En primer lugar&#44; la baja relaci&#243;n cabeza-cuello de los espaciadores comerciales&#44; como de la mayor&#237;a de los realizados manualmente&#44; es un factor de riesgo para la luxaci&#243;n de este&#46; Un segundo factor asociado al fallo de los espaciadores es el insuficiente anclaje en el canal intramedular&#44; especialmente en defectos &#243;seos masivos&#46; Leuning et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> observaron un anclaje de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en espaciadores fracasados debido a fracturas &#40;periprot&#233;sicas y del propio implante&#41; frente a un anclaje de 57<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en el grupo de espaciadores sin fracturas asociadas&#46; El uso de espaciadores en defectos masivos acrecienta el riesgo de aparici&#243;n de estas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples t&#233;cnicas descritas para la realizaci&#243;n de espaciadores en defectos &#243;seos masivos&#44; utilizando diferentes estructuras como &#171;esqueleto&#187; del espaciador&#46; No obstante&#44; cuando el defecto afecta al f&#233;mur completo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7-10</span></a>&#44; solo existen 4 art&#237;culos publicados que muestren c&#243;mo realizar un espaciador de f&#233;mur completo&#44; siendo com&#250;n a todos la utilizaci&#243;n de una fijaci&#243;n intramedular a nivel tibial mediante el uso de un clavo como &#171;esqueleto&#187; del espaciador&#44; sacrificando la articulaci&#243;n de la rodilla entre ambos tiempos y utilizando un v&#225;stago femoral cementado o un espaciador tipo Prostalac a nivel proximal para realizar la parte proximal del espaciador&#46; Solo Canham et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y Sanz-Ruiz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> han mostrado una alternativa a la fijaci&#243;n tibial&#44; mediante la creaci&#243;n de un espaciador biarticulado&#46; Canham et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> utilizaron 2 espaciadores comerciales&#44; uno de cadera y otro de rodilla&#44; que conectaban mediante la utilizaci&#243;n de 3 clavos de Harrington reforzados con cemento&#46; A diferencia de la t&#233;cnica de Canham&#44; la utilizaci&#243;n de un clavo cefalomedular como esqueleto del espaciador permite&#44; adem&#225;s de elegir el di&#225;metro de la cabeza femoral m&#225;s adecuado&#44; poder determinar el <span class="elsevierStyleItalic">offset</span> necesario para mantener una adecuada tensi&#243;n de las estructuras periarticulares a nivel de la cadera&#44; maximizando la estabilidad del propio espaciador&#46; A nivel distal&#44; la realizaci&#243;n de una articulaci&#243;n tipo <span class="elsevierStyleItalic">ball and socket</span> aumenta la estabilidad en ausencia de ligamentos&#44; como diferentes series previamente han mostrado&#46; A las ventajas antes descritas hay que a&#241;adir la solidez del propio espaciador&#44; siendo m&#225;s resistente a posibles fracasos&#46; Esto queda patente en que en todos los pacientes intervenidos con esta t&#233;cnica se les permiti&#243; mantener la bipedestaci&#243;n con ayuda de una rodillera&#46; En &#250;ltimo lugar&#44; es importante recalcar que el coste de la realizaci&#243;n de un espaciador con un enclavado cefalomedular y 2 clavos de Rush es sensiblemente inferior a la t&#233;cnica descrita por Canham&#44; donde la utilizaci&#243;n de 2 espaciadores comerciales &#40;Prostalac<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>espaciador comercial de rodilla&#41; eleva de manera considerable el coste de dicho espaciador&#46; Esto es especialmente importante&#44; teniendo en cuenta que en estos pacientes ser&#225; necesario implantar en un segundo tiempo implantes tumorales de f&#233;mur completo&#44; con costes generalmente muy elevados&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en este art&#237;culo se presentan las ventajas y posibles inconvenientes de una modificaci&#243;n t&#233;cnica en la articulaci&#243;n distal del espaciador biarticulado previamente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esta modificaci&#243;n permite respetar el hueso tibial en pacientes en los que&#44; debido a la causa de la cirug&#237;a&#44; no resulte necesaria su resecci&#243;n&#46; En todos los pacientes intervenidos mediante dicha modificaci&#243;n&#44; se llev&#243; a cabo el mismo protocolo posquir&#250;rgico que en los pacientes con la t&#233;cnica convencional <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ball and socket&#41;</span>&#44; no existiendo ning&#250;n episodio de luxaci&#243;n del espaciador&#44; aunque en todos los pacientes fue necesaria la utilizaci&#243;n de una ortesis estabilizadora para la bipedestaci&#243;n&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; la posibilidad de evitar el fresado a nivel tibial disminuye la agresividad de la propia cirug&#237;a&#44; disminuyendo el dolor postoperatorio a nivel de la rodilla y evitando completamente la presencia de defectos &#243;seos metafisarios a nivel de la rodilla en el segundo tiempo quir&#250;rgico&#46; La ausencia de defectos &#243;seos tibiales en el segundo tiempo disminuye el tiempo quir&#250;rgico en dicho proceso&#44; dado que evita la necesidad de reconstrucci&#243;n de dichos defectos&#44; as&#237; como la necesidad del uso de sistemas de reconstrucci&#243;n complejos&#44; como conos&#44; vainas&#44; etc&#46;&#44; con el consiguiente ahorro econ&#243;mico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente art&#237;culo no est&#225; exento de limitaciones&#46; La primera de ellas es el bajo n&#250;mero de pacientes intervenidos con dicha t&#233;cnica&#44; lo que hace pr&#225;cticamente imposible la extracci&#243;n de conclusiones cl&#237;nicas&#46; No obstante&#44; dado que solo existen 6 casos publicados de espaciadores de f&#233;mur distal&#44; pensamos que el bajo tama&#241;o no es una limitaci&#243;n para la aplicaci&#243;n de esta t&#233;cnica quir&#250;rgica para situaciones excepcionales como es la presencia de un defecto femoral masivo en el contexto de una infecci&#243;n periprot&#233;sica&#46; La segunda de ellas es el corto periodo de seguimiento de los pacientes presentados &#40;m&#237;nimo un a&#241;o&#41;&#46; No obstante&#44; no es el objetivo del presente manuscrito el seguimiento de dichos pacientes&#44; sino presentar la seguridad de una modificaci&#243;n de una t&#233;cnica quir&#250;rgica previamente descrita y sus te&#243;ricas ventajas respecto a la previa&#44; no debiendo existir diferencias en el control de la infecci&#243;n respecto a la t&#233;cnica original&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Conclusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La modificaci&#243;n de la articulaci&#243;n distal en un espaciador biarticulado resulta &#250;til para el tratamiento de los defectos femorales totales en el contexto de una infecci&#243;n periprot&#233;sica cuando no es necesario resecar hueso tibial&#44; disminuyendo el defecto &#243;seo existente en el segundo tiempo&#46; No obstante&#44; dichas afirmaciones deben tomarse con cautela dado el bajo n&#250;mero de pacientes intervenidos con dicha t&#233;cnica&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Nivel de evidencia</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia V&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Financiaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha recibido ninguna fuente de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe ning&#250;n conflicto de intereses en relaci&#243;n con el art&#237;culo presentado&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">ASA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;ndice Charlson&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Capacidad de deambulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&#225;stago c&#243;nico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placa periprot&#233;sica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cotilo hemisf&#233;rico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">79&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&#225;stago c&#243;nico<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>placa periprot&#233;sica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cotilo roscado intrap&#233;lvico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIIA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&#225;stago Wagner<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cup-cage&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">IIIB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237; &#40;andador&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Paciente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Organismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tto&#46; inicial &#40;i&#46;v&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Antibi&#243;tico a&#241;adido al cemento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tto&#46; domiciliario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#43;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faeacium</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Meropenem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>teicoplanina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g meropenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fosfomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>linezolid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Resistencia a fluoroquinolonas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus epidermidis</span> susceptible a meticilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Meropenem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>teicoplanina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g ceftazidima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Levofloxacino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cotrimoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Intolerancia a rifampicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Caso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Meropenem<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>teicoplanina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g vancomicina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g meropenem&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ciprofloxacino<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cotrimoxazol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 18884415
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.recot.2018.11.001

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2024 Noviembre	14	6	20
2024 Octubre	204	12	216
2024 Septiembre	166	25	191
2024 Agosto	147	16	163
2024 Julio	123	6	129
2024 Junio	125	10	135
2024 Mayo	115	8	123
2024 Abril	129	17	146
2024 Marzo	178	14	192
2024 Febrero	171	18	189
2024 Enero	171	24	195
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2023 Noviembre	223	34	257
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2023 Agosto	208	10	218
2023 Julio	218	28	246
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2023 Abril	254	17	271
2023 Marzo	264	20	284
2023 Febrero	232	15	247
2023 Enero	161	15	176
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2022 Noviembre	180	32	212
2022 Octubre	156	28	184
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2021 Junio	55	8	63
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2020 Junio	2	0	2
2020 Marzo	1	2	3
2020 Febrero	4	2	6
2020 Enero	1	0	1
2019 Diciembre	1	2	3
2019 Noviembre	6	2	8
2019 Octubre	2	3	5
2019 Septiembre	2	0	2
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2019 Julio	10	9	19
2019 Junio	56	12	68
2019 Mayo	113	32	145
2019 Abril	6	4	10
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2019 Enero	0	2	2
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