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Original
Infección quirúrgica profunda en cirugía instrumentada de raquis toracolumbar. Diez años de experiencia
Deep surgical site infection following thoracolumbar instrumented spinal surgery. Ten years of experience
B. de la Heraa,
Autor para correspondencia
borjadelahera@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, F. Sanchez-Mariscala, A. Gomez-Ricea, E. Ruano Sorianob, I. Vázquez-Vecillaa, L. Zúñigaa, R. Rubio-Quevedoa
a Unidad de Raquis, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
b Servicio de Medicina Interna-Infecciosas, Hospital Universitario de Getafe, Getafe, Madrid, España
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Las estrategias de tratamiento para conseguir estos objetivos deben considerar las comorbilidades del paciente&#44; los g&#233;rmenes causantes y la combinaci&#243;n de tratamiento m&#233;dico y quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se distinguen dos tipos de infecciones&#44; seg&#250;n la afectaci&#243;n sea por encima de la fascia &#40;superficiales&#41; o subyacentes a la misma &#40;profundas&#41;&#46; Las infecciones profundas son las que m&#225;s problemas cl&#237;nico-terap&#233;uticos plantean<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; la bibliograf&#237;a acerca de la infecci&#243;n raqu&#237;dea es abundante pero heterog&#233;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El n&#250;mero de pacientes incluido en los estudios suele ser escaso&#44; el tiempo de seguimiento tras el diagn&#243;stico de infecci&#243;n es corto&#44; y con frecuencia se mezclan infecci&#243;n superficial y profunda&#44; as&#237; como cirug&#237;as instrumentadas con no instrumentadas&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es describir las caracter&#237;sticas y la evoluci&#243;n de la IPCITL en un &#250;nico centro en un periodo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio descriptivo retrospectivo en el que se analiza una cohorte formada por todos los pacientes intervenidos en nuestro centro con el diagn&#243;stico de infecci&#243;n profunda en cirug&#237;a instrumentada de raquis toracolumbar &#40;IPCITL&#41; desde enero de 2006 hasta diciembre de 2015&#46; En todos ellos la cirug&#237;a primaria se realiz&#243; tambi&#233;n en nuestro hospital&#46; Se excluyeron los pacientes que presentaron espondilodiscitis como diagn&#243;stico primario&#44; las infecciones consideradas superficiales y las infecciones en las que la cirug&#237;a primaria se hab&#237;a realizado en otro centro&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de infecci&#243;n se realiz&#243; en base los criterios de la <span class="elsevierStyleItalic">Infectious Diseases of America</span> &#40;IDSA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y&#47;o de los <span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span> &#40;CDC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#58; aparici&#243;n de l&#237;quido purulento en una incisi&#243;n o cavidad&#44; presencia de f&#237;stula&#44; evidencia de un absceso en pruebas de imagen o cirug&#237;a de revisi&#243;n&#44; aislamiento de microorganismo en dos o m&#225;s cultivos intraoperatorios&#44; infecci&#243;n a criterio del cirujano bas&#225;ndose en datos preoperatorios e intraoperatorios &#40;fiebre&#44; rubor&#44; aflojamiento de la instrumentaci&#243;n&#8230;&#41;&#46; Se entiende como infecci&#243;n profunda la subyacente a la fascia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#41;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos y operatorios&#58; edad en el momento de la cirug&#237;a primaria&#44; sexo&#44; riesgo anest&#233;sico &#40;ASA&#41;&#44; &#237;ndice de masa corporal &#40;IMC&#41;&#44; niveles de alb&#250;mina preoperatorios&#44; h&#225;bito tab&#225;quico&#44; &#237;ndice de fragilidad modificado &#40;IFM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; diagn&#243;stico etiol&#243;gico de la cirug&#237;a primaria&#44; v&#237;a de abordaje quir&#250;rgico&#44; niveles artrodesados&#44; duraci&#243;n de la cirug&#237;a primaria y exudado persistente de la herida quir&#250;rgica en la cirug&#237;a primaria&#46; Se analiz&#243; el valor diagn&#243;stico de la gammagraf&#237;a &#243;sea con galio-67 &#40;cuando se dispuso de ella&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n de la infecci&#243;n&#58; tanto la forma de presentaci&#243;n &#40;exudado seroso&#47;purulento&#44; f&#237;stula&#44; inflamaci&#243;n local&#44; fiebre&#44; absceso&#44; sepsis&#41; como el momento de aparici&#243;n de la misma con relaci&#243;n a la cirug&#237;a primaria&#46; Siguiendo los criterios de Zimmerli y Ochsner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> se consideraron infecciones precoces las que aparecieron en los 3 primeros meses desde la cirug&#237;a primaria&#44; retardada entre 3 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la cirug&#237;a primaria y tard&#237;a m&#225;s all&#225; de los 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la cirug&#237;a primaria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quir&#250;rgico realizado&#44; evaluando el n&#250;mero de limpiezas quir&#250;rgicas&#47;desbridamientos requeridos por cada paciente y la necesidad o no de extracci&#243;n de los implantes&#46;Los pacientes con infecci&#243;n precoz fueron sometidos a desbridamiento profundo&#44; lavado abundante&#44; retenci&#243;n de los implantes &#40;salvo que estuvieran evidentemente aflojados&#41; y se mantuvieron con drenajes gruesos hasta que el d&#233;bito fue escaso&#46; Cuando la evoluci&#243;n no fue satisfactoria &#40;persistencia de exudado&#44; fiebre&#8230;&#41; se realiz&#243; una nueva limpieza&#46; En las infecciones retardadas se extrajo el implante&#44; o no&#44; en funci&#243;n de la masa de artrodesis existente&#46; En las infecciones tard&#237;as en las que es m&#225;s f&#225;cil que exista ya un buen bloque de artrodesis&#44; lo habitual fue realizar extracci&#243;n de los implantes en la primera limpieza&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">G&#233;rmenes aislados en las muestras tomadas intraoperatoriamente &#40;al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muestras por paciente&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Complicaciones significativas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> &#40;las que cambiaron el curso cl&#237;nico esperado con la cirug&#237;a y tuvieron repercusi&#243;n sobre la salud&#47;vida del paciente&#41; secundarias a la infecci&#243;n&#44; y el tratamiento quir&#250;rgico que dichas complicaciones precisaron&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Datos epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos y operatorios</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estudiaron 110 pacientes &#40;80 mujeres y 30 hombres&#41;&#44; con una media de edad en el momento de la cirug&#237;a primaria de 52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;14-82&#41;&#46; El 26&#37; de los pacientes fueron mayores de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en el momento de la cirug&#237;a primaria&#44; pero la moda de edad de la muestra fueron los 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio tras el diagn&#243;stico de infecci&#243;n fue de 43&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>31&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; El seguimiento fue superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en 68 pacientes &#40;61&#44;8&#37;&#41;&#44; superior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en 54 pacientes &#40;49&#44;08&#37;&#41; y superior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en 26 pacientes &#40;23&#44;63&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 21&#37; de los pacientes presentaban un riesgo anest&#233;sico ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I&#44; el 47&#37; ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II&#44; el 30&#37; ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>III y el 2&#37; ASA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IV&#46; El IMC medio fue de 28&#44;6 &#40;11&#44;11-45&#44;47&#41;&#44; con un porcentaje pacientes con sobrepeso &#40;IMC entre 25 y 30&#41; del 24&#44;54&#37; y de pacientes obesos &#40;IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41; del 44&#44;54&#37;&#46; Los niveles de alb&#250;mina preoperatoria &#40;se dispuso de datos de 72 pacientes&#41; fueron de 4&#44;33 &#40;con &#250;nicamente dos pacientes por debajo de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y el resto por encima&#41;&#46; El 21&#37; de los pacientes eran fumadores&#46; Los datos cl&#237;nicos de los pacientes incluidos en esta revisi&#243;n se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 62&#44;72&#37; de los pacientes presentaron al menos un factor de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> para desarrollar IPCITL &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El IFM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> medio fue de 0&#44;1 &#40;0&#44;00-0&#44;45&#41;&#46; En el 41&#37; de casos fue de 0&#44;00&#44; en el 29&#37; de 0&#44;09&#44; en el 18&#44;2&#37; de 0&#44;18&#44; en el 8&#44;2&#37; de 0&#44;27 en el 1&#44;8&#37; de 0&#44;36 y en el 1&#44;8&#37; de 0&#44;45 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los diagn&#243;sticos etiol&#243;gicos m&#225;s frecuentes fueron escoliosis idiop&#225;tica del adolescente &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#41;&#44; estenosis de canal degenerativa &#40;15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#41;&#44; escoliosis del adulto &#40;13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#41; y s&#237;ndrome de nivel adyacente &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#41;&#46; El 90&#37; de las cirug&#237;as se realizaron por abordaje posterior y el 10&#37; por doble abordaje&#46; Ninguna de las intervenciones por v&#237;a anterior se infect&#243;&#46; El tiempo quir&#250;rgico medio fue de 5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;1&#44;60-19&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de niveles artrodesados fue de 7&#44;1 &#40;1-18&#41;&#46; En 60 pacientes &#40;54&#44;54&#37;&#41; se realizaron instrumentaciones largas &#40;m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles&#41; y en el 57&#37; fusi&#243;n sacroiliaca&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EL 55&#37; de los pacientes intervenidos de IPCITL presentaron un exudado seroso&#47;hem&#225;tico postoperatorio persistente &#40;7-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41; de la herida quir&#250;rgica durante el ingreso de la cirug&#237;a primaria&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; gammagraf&#237;a preoperatoria con galio-67 en 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes&#44; siendo positiva para infecci&#243;n &#250;nicamente en 11 &#40;sensibilidad del 40&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Presentaci&#243;n de la infecci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Forma de presentaci&#243;n&#46;</span> El 53&#37; de las infecciones se presentaron como un exudado seroso o purulento&#44; el 19&#37; como f&#237;stula&#44; el 6&#44;4&#37; como absceso&#44; el 4&#44;5&#37; como sepsis&#44; y en menores porcentajes de otras maneras &#40;inflamaci&#243;n local&#44; fiebre&#44; dolor&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Momento de presentaci&#243;n respecto a la cirug&#237;a primaria&#46;</span> La infecci&#243;n fue aguda&#47;precoz en 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;60&#44;9&#37;&#41;&#44; retardada en 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;11&#44;7&#37;&#41; y tard&#237;a en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes &#40;27&#44;2&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de la infecci&#243;n tard&#237;a fue escoliosis idiop&#225;tica del adolescente en 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos &#40;46&#44;7&#37;&#41;&#44; estenosis degenerativa de canal lumbar en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos &#40;16&#44;7&#37;&#41;&#44; escoliosis neuromuscular en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos &#40;13&#44;33&#37;&#41; y otros &#40;escoliosis del adulto&#44; s&#237;ndrome de nivel adyacente&#44; fractura&#44; hipercifosis&#44; etc&#46;&#41; en 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos &#40;23&#44;33&#37;&#41;&#46; El tiempo medio de presentaci&#243;n de la infecci&#243;n tard&#237;a respecto a la cirug&#237;a primaria fue de 32&#44;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;25&#44;1-146&#44;2&#41;&#46; De los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con infecci&#243;n tard&#237;a&#44; 14 &#40;46&#44;67&#37;&#41; se presentaron como una f&#237;stula&#46; Las infecciones tard&#237;as se presentaron en pacientes m&#225;s j&#243;venes &#40;edad de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os vs&#46; 60&#44;76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41; y con IFM menor &#40;0&#44;066 vs&#46; 0&#44;1155&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41; que las infecciones agudas&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento quir&#250;rgico de la infecci&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 76&#44;36&#37; de los pacientes necesitaron una &#250;nica cirug&#237;a de limpieza&#44; el 17&#44;27&#37; dos cirug&#237;as y el 6&#44;36&#37; m&#225;s de dos&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 51 pacientes &#40;46&#37;&#41; se realiz&#243; extracci&#243;n de los implantes &#40;en el 71&#37; de los casos en la primera cirug&#237;a de limpieza&#44; en el 25&#44;5&#37; en la segunda y en el 3&#44;9&#37; en la tercera&#41;&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; extracci&#243;n de los implantes raqu&#237;deos en 14 de los 67<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes con infecci&#243;n precoz&#44; en 10 de los 13 con infecci&#243;n retardada y en 27 de los 30 con infecci&#243;n tard&#237;a&#46; Existe&#44; pues&#44; diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41; en el porcentaje de extracciones realizado en infecciones precoces-retardadas-tard&#237;as &#40;m&#225;s en tard&#237;as y retardadas&#41;&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Excluyendo las infecciones tard&#237;as &#40;en las que se suele realizar de entrada extracci&#243;n de los implantes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y refiri&#233;ndonos solo a los otros dos grupos &#40;precoces y retardadas&#41;&#44; hemos visto que cuanto antes se lleve a cabo la cirug&#237;a de limpieza&#44; mayor es la probabilidad de poder retener los implantes de forma definitiva &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#46; As&#237;&#44; en los pacientes en los que finalmente hubo que extraer los implantes pasaron 182&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>219&#46;54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as desde la cirug&#237;a primaria a la cirug&#237;a de primera limpieza&#44; y en los pacientes en los que no hubo que extraerlos pasaron 35&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>58&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">G&#233;rmenes aislados</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los g&#233;rmenes m&#225;s frecuentemente aislados de las muestras intraoperatorias tomadas en la primera cirug&#237;a de limpieza fueron g&#233;rmenes cut&#225;neos habituales de la piel &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> coagulasa-negativo en el 21&#37; de los pacientes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> en el 20&#37;&#41;&#46; En el 16&#44;3&#37; de los casos no se aisl&#243; ning&#250;n microorganismo&#46; En las muestras obtenidas en la cirug&#237;a de primera limpieza&#44; en 13 casos &#40;11&#44;81&#37;&#41; se aislaron 3 o m&#225;s g&#233;rmenes&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> aparece el listado de los g&#233;rmenes aislados en la cirug&#237;a de primera limpieza&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en que fue necesario realizar una segunda limpieza &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26&#41; no se consigui&#243; aislar microorganismos en el 11&#44;5&#37;&#46; Cuando se cultiv&#243; alg&#250;n germen&#44; los g&#233;rmenes aislados con m&#225;s frecuencia fueron <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> &#40;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus</span> &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>casos&#41;&#46; En la mitad de los pacientes en los que se realiz&#243; segunda limpieza quir&#250;rgica se aisl&#243; el mismo microorganismo que en la primera&#44; pero en el otro 50&#37; se detectaron nuevos microorganismos que no hab&#237;an crecido en los primeros cultivos &#40;&#171;sobreinfecci&#243;n&#187; detectada en el 50&#37; de las segundas limpiezas&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Complicaciones graves secundarias a la infecci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diecisiete pacientes &#40;15&#37;&#41; del estudio presentaron complicaciones secundarias a la infecci&#243;n durante el seguimiento&#46; Dichas complicaciones fueron p&#233;rdida de correcci&#243;n y desequilibrio en 10 casos&#44; pseudoartrosis en 6 casos y un caso de &#250;lcera por presi&#243;n sacra&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 88&#37; de ellos &#40;15&#47;17&#41; precisaron cirug&#237;as complejas &#40;osteotom&#237;as&#44; dobles abordajes&#44; etc&#46;&#41; para tratar dichas complicaciones&#46; Tres pacientes fallecieron por causas relacionadas con la infecci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de infecci&#243;n en cirug&#237;a de raquis&#44; as&#237; como los factores de riesgo para su desarrollo&#44; est&#225;n abundantemente descritos en la literatura y no son el objetivo del presente trabajo&#46; Se conoce que ambas cosas&#44; incidencia y factores de riesgo&#44; var&#237;an seg&#250;n las series y seg&#250;n la definici&#243;n de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista descriptivo s&#237; hemos observado que en nuestra serie el 44&#37; de los pacientes eran obesos&#44; el 21&#37; fumadores y el 21&#37; diab&#233;ticos&#46; En m&#225;s de la mitad se hab&#237;an realizado instrumentaciones largas con un tiempo quir&#250;rgico medio superior a las 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que incluye m&#225;s de 2&#46;000 pacientes se identificaron como factores de riesgo de infecci&#243;n &#40;con fuerte evidencia&#41;&#44; el tiempo quir&#250;rgico prolongado&#44; la diabetes&#44; el h&#225;bito tab&#225;quico&#44; la existencia previa de infecci&#243;n&#44; la agresividad quir&#250;rgica y un IMC elevado&#46; El riesgo de infecci&#243;n parece proporcional al aumento del IMC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo quir&#250;rgico del paciente&#44; valorado mediante ASA e IFM&#44; se han asociado en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;8&#44;14</span></a> a riesgo de complicaciones&#47;infecci&#243;n&#46; En nuestros pacientes&#44; tanto el ASA como el IFM eran bajos&#46; Probablemente porque al tratarse en la mayor parte de los casos de cirug&#237;as electivas con una cierta agresividad quir&#250;rgica no las llevamos a cabo de forma habitual en pacientes en mala situaci&#243;n cl&#237;nica basal&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad avanzada &#40;mayor de 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; se considera factor de riesgo de infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; En nuestra serie&#44; m&#225;s del 25&#37; de los pacientes estaban por encima de los 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en el momento de la cirug&#237;a primaria&#46; Sin embargo&#44; hemos observado que la moda de edad en el momento de la cirug&#237;a primaria en nuestros pacientes infectados son los 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#46; Este hecho est&#225; relacionado sin duda con el elevado porcentaje de escoliosis idiop&#225;tica del adolescente &#40;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes del total de 110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>infecciones&#41;&#46; Y es este un punto importante a comentar en esta revisi&#243;n&#46; En esta serie&#44; la infecci&#243;n tard&#237;a supone un 27&#37; del total de las infecciones&#44; cifra superior a la que se publica en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;15</span></a>&#46; Son sobre todo pacientes operados de deformidad raqu&#237;dea &#40;fundamentalmente adolescentes&#44; pero tambi&#233;n adultos&#41; con instrumentaciones largas &#40;ofrecen un &#171;buen terreno de siembra&#187; para los microorganismos&#41; y que cuentan con seguimientos postoperatorios prolongados despu&#233;s de la cirug&#237;a primaria&#46; As&#237;&#44; en seguimientos de la deformidad superiores a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os podemos encontrar infecciones que se manifiestan generalmente en forma de f&#237;stulas que se asocian con g&#233;rmenes de la flora cut&#225;nea habitual que producen infecciones de baja agresividad y que pueden suponer m&#225;s de la cuarta parte del total de las infecciones en cirug&#237;a raqu&#237;dea&#46; El resto de las infecciones &#40;agudas y retardadas&#41; s&#237; se asocian a mayor edad y peor estado general preoperatorio del paciente&#46; Creemos importante estar alerta sobre este tipo de infecciones tard&#237;as en deformidad&#44; informar espec&#237;ficamente de la posibilidad de ellas a los pacientes que requieran instrumentaciones largas de raquis&#44; y realizar seguimiento de dichos pacientes durante periodos prolongados de tiempo para poder detectar la presencia de estas&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No est&#225; claramente definido en la literatura&#44; como posible factor de riesgo de infecci&#243;n&#44; el papel de un exudado prolongado de la herida quir&#250;rgica en el postoperatorio de la cirug&#237;a primara&#44; aunque en alguna serie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> se se&#241;ala como tal con una evidencia leve&#46; El 55&#37; de nuestros pacientes lo presentaron&#46; Lo cierto es que la forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente de la infecci&#243;n en nuestra serie ha sido el exudado seroso&#47;purulento&#44; y t&#237;picamente en las tard&#237;as&#44; la fistulizaci&#243;n a piel&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones de este estudio es que su car&#225;cter retrospectivo no nos ha permitido recoger de forma exhaustiva la presencia del dolor como s&#237;ntoma de infecci&#243;n&#44; pero tenemos la sensaci&#243;n de que&#44; tal y como refiere la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; el dolor persistente&#44; continuo&#44; localizado en la zona de infecci&#243;n y que no cede a analg&#233;sicos es un s&#237;ntoma muy frecuente&#44; y que en caso de infecciones tard&#237;as desaparece radicalmente cuando se retira la instrumentaci&#243;n&#46; Creemos que el dolor insidioso nos debe hacer pensar en la presencia de una posible infecci&#243;n subyacente&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; la sensibilidad de la gammagraf&#237;a con galio-67 para el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n fue muy baja&#46; Existe literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> que comunica una sensibilidad de la gammagraf&#237;a de un 90&#37; en el diagn&#243;stico de infecci&#243;n &#243;sea&#44; pero lo cierto es que dicha literatura se refiere fundamentalmente al diagn&#243;stico de espondilodiscitis primaria y no al diagn&#243;stico de infecci&#243;n en cirug&#237;a instrumentada de raquis&#44; y menos a&#250;n al diagn&#243;stico de infecci&#243;n tard&#237;a producida por g&#233;rmenes escasamente virulentos&#46; Es probable que la PET&#47;TAC con F-18 FDG sea m&#225;s valiosa que la gammagraf&#237;a para el diagn&#243;stico de infecci&#243;n en cirug&#237;a raqu&#237;dea instrumentada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos adoptado la clasificaci&#243;n de Zimmerli y Ochsner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> por su reconocimiento en cirug&#237;a prot&#233;sica y porque en el caso de la cirug&#237;a de raquis podemos considerar los dos a&#241;os como un periodo de tiempo adecuado para pensar en que ya pueda existir un buen bloque de artrodesis que permita retirar la instrumentaci&#243;n sin tanto peligro de inestabilidad&#46; No obstante&#44; se sabe que los bloques de injerto son din&#225;micos&#44; y a pesar de ver un buen injerto posterior intraoperatorio al realizar la extracci&#243;n de implantes&#44; el paciente puede perder correcci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> despu&#233;s de retirar la instrumentaci&#243;n&#46; En las infecciones no tard&#237;as &#40;antes de los 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la cirug&#237;a primaria&#41; creemos recomendable la limpieza quir&#250;rgica lo m&#225;s precoz posible&#44; ya que hemos observado&#44; al igual que publica la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; que a mayor precocidad de la misma&#44; mayor probabilidad de poder conservar los implantes&#44; minimizando el riesgo de inestabilidad y favoreciendo la fusi&#243;n&#46; Evidentemente&#44; la retirada o no&#44; o el recambio de instrumentaci&#243;n&#44; deben individualizarse en cada paciente en funci&#243;n de la masa de artrodesis&#44; el tiempo de evoluci&#243;n&#44; el detritus encontrado en la cirug&#237;a y la experiencia cl&#237;nica del cirujano&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Globalmente&#44; sin diferenciar el momento de aparici&#243;n de la infecci&#243;n&#44; hemos observado que los g&#233;rmenes que se aislaron con m&#225;s frecuencia en las muestras intraoperatorias fueron microorganismos de la flora cut&#225;nea habitual &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span> coagulasa-negativo en el 21&#37; de los pacientes&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span> en el 20&#37;&#41;&#44; aunque una buena parte de la literatura se&#241;ala a <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus</span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> como el germen infectante m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> apoya nuestro hallazgo&#46; En cuanto a los pacientes que necesitaron una segunda cirug&#237;a de limpieza &#40;indicativo de mala evoluci&#243;n&#41;&#44; se observ&#243; en la mitad de los casos que en las muestras tomadas en esta segunda limpieza crec&#237;an g&#233;rmenes diferentes a los cultivados en la primera limpieza &#40;sobreinfecci&#243;n&#41;&#44; aspecto este que no hemos encontrado rese&#241;ado en la literatura&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; descrito en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;20&#44;21</span></a> que la infecci&#243;n profunda en cirug&#237;a instrumentada de raquis se asocia a mayor n&#250;mero de complicaciones&#44; gran porcentaje de pseudoartrosis&#44; mayor n&#250;mero de cirug&#237;as de revisi&#243;n&#44; peor calidad de vida y tiene una mortalidad que puede superar el 10&#37;&#46; Estos datos concuerdan con lo visto en nuestros pacientes&#59; las complicaciones m&#225;s graves que requieren cirug&#237;as m&#225;s agresivas se producen sobre todo en adultos&#44; aunque no exclusivamente&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien esta revisi&#243;n presenta las limitaciones propias de los estudios retrospectivos y no hace referencia al tratamiento antibi&#243;tico realizado&#44; cuenta con un seguimiento medio tras el diagn&#243;stico de infecci&#243;n prolongado&#44; pone de manifiesto el elevado porcentaje de infecciones tard&#237;as dentro del total de infecciones&#44; las complicaciones secundarias a la misma y la necesidad de cirug&#237;as de revisi&#243;n muy agresivas&#46; Adem&#225;s&#44; llama la atenci&#243;n sobre los g&#233;rmenes cultivados con mayor frecuencia &#40;flora habitual de la piel&#41; y sobre la presencia de sobreinfecci&#243;n en los casos de mala evoluci&#243;n tras la limpieza quir&#250;rgica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de infecciones tard&#237;as &#40;a partir de los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; en cirug&#237;a instrumentada de raquis supone un elevado porcentaje del total de infecciones&#46; Se producen sobre todo en instrumentaciones largas en deformidad&#44; se manifiestan con frecuencia como f&#237;stula a piel&#44; est&#225;n originadas por g&#233;rmenes de la flora cut&#225;nea habitual y debe informarse de su posible desarrollo a la hora de aconsejar al paciente sobre la cirug&#237;a primaria&#44; especialmente en escoliosis idiop&#225;tica del adolescente&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En infecciones precoces&#47;retardadas la cirug&#237;a de limpieza permite conservar los implantes con mayor frecuencia a mayor precocidad de la misma&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; la gammagraf&#237;a ha presentado una muy baja sensibilidad para diagnosticar la infecci&#243;n&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando las infecciones en su totalidad&#44; los g&#233;rmenes cut&#225;neos habituales de la piel son los agentes infectantes m&#225;s frecuentes&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infecci&#243;n en cirug&#237;a instrumentada de raquis toracolumbar conlleva porcentajes elevados de complicaciones&#44; que en casi en el 90&#37; de casos precisan cirug&#237;as complejas de revisi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Nivel de evidencia</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia III&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes diagnosticados de IPCITL</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de pacientes incluidos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">110&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52 &#40;11-82&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">61&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Moda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">G&#233;nero</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 &#40;72&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;27&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Aislamiento de microorganismos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92 &#40;83&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tiempo transcurrido desde la cirug&#237;a primaria al diagn&#243;stico de infecci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3 meses &#40;precoz&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">60&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">3-24 meses &#40;retardada&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#62;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">24 meses &#40;tard&#237;a&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Tiempo de seguimiento postinfecci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">M&#225;s de 2 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68 &#40;61&#44;80&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">M&#225;s de 3 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54 &#40;49&#44;08&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">M&#225;s de 5 a&#241;os</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26 &#40;23&#44;63&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Indicaci&#243;n de cirug&#237;a primaria</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Escoliosis idiop&#225;tica del adolescente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Estenosis de canal degenerativa</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Escoliosis del adulto</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">S&#237;ndrome de nivel adyacente</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;9&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Tumor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Fractura</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Otras &#40;hernias de disco&#44; discopat&#237;a degenerativa espondilolistesis&#8230;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">N&#250;mero de niveles estabilizados</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Media</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Rango</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1-18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Instrumentaciones largas &#40;&#62; 5 segmentos&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#44;54&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">N&#250;mero de cirug&#237;as de limpieza requeridas hasta la curaci&#243;n de la infecci&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">1 cirug&#237;a de limpieza</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">2 cirug&#237;as de limpieza</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">M&#225;s de 2 cirug&#237;as de limpieza</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Forma de presentaci&#243;n de la infecci&#243;n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Exudado seroso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Exudado purulento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">F&#237;stula</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Absceso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Inflamaci&#243;n local y fiebre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Factor de riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Edad &#62; 70 a&#241;os en la cirug&#237;a primaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">26&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">IMC &#62; 30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">44&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#44;90&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades cardiovasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">14&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Insuficiencia renal cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento con corticoides&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">IFM&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20 &#40;18&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#40;8&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">23 &#40;20&#44;90&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Propionibacterium acnes</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">As&#233;ptico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18 &#40;16&#44;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;15&#44;45&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#40;14&#44;54&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">16 &#40;14&#44;54&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7 &#40;6&#44;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;4&#44;54&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Corynebacterium</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;4&#44;54&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;3&#44;63&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clostridium</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;0&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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