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Resultados medidos con captura de movimiento en las fracturas de húmero proximal tratadas mediante osteosíntesis con placa bloqueada
Results measured by means of a motion capture system in proximal humerus fractures treated by osteosynthesis with locking plate
A.M. Gómez-Blascoa,b,
Autor para correspondencia
amgomezbl@gmail.com

Autor para correspondencia.
, A. Hernández-Fernándeza,b, A. Roche-Alberoa,b,c, C. Martín-Hernándeza,b,c
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
b Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón, Zaragoza, España
c Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
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Estas fracturas suponen un reto para el cirujano dada su complejidad&#44; por las diversas opciones terap&#233;uticas existentes y el alto riesgo de complicaciones que presentan&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso claro en la bibliograf&#237;a respecto a cu&#225;l es la mejor opci&#243;n a emplear en los casos que precisan cirug&#237;a&#44; y se aboga por la individualizaci&#243;n del tratamiento&#46; Una de las opciones m&#225;s utilizada es el empleo de placas bloqueadas con estabilidad angular&#46; Estos implantes aportan una excelente estabilidad biomec&#225;nica primaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; incluso en hueso osteopor&#243;tico&#44; consiguiendo con ellas restaurar la anatom&#237;a previa del h&#250;mero proximal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Aunque los resultados funcionales obtenidos con este tipo de fijaci&#243;n son satisfactorios&#44; se ha advertido un n&#250;mero importante de complicaciones relacionadas con la osteos&#237;ntesis de estas fracturas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6-8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la evaluaci&#243;n de los resultados funcionales tras la cirug&#237;a de estas fracturas se han empleado diversas escalas validadas&#44; pero todas ellas presentan un cierto grado de subjetividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que se use la cinem&#225;tica para la distinci&#243;n entre la recuperaci&#243;n verdadera &#40;restauraci&#243;n de las caracter&#237;sticas del movimiento prem&#243;rbido&#41; y el uso de patrones de movimiento compensatorio &#40;alternativo&#41; durante la realizaci&#243;n de una tarea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La captura de movimiento cinem&#225;tico tridimensional permite aportar una medida objetiva del rango de movimiento de una articulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y por tanto su comparaci&#243;n y su expresi&#243;n en valores num&#233;ricos&#46; El an&#225;lisis cinem&#225;tico describe los movimientos del cuerpo a trav&#233;s del espacio y el tiempo&#44; incluidos los desplazamientos lineales y angulares&#44; las velocidades y aceleraciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de este estudio es presentar los resultados obtenidos tras la reducci&#243;n abierta y fijaci&#243;n interna con placa bloqueada de estabilidad angular de las fracturas de h&#250;mero proximal mediante captura de movimiento y escalas de evaluaci&#243;n funcional en pacientes ancianos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo de 47 pacientes con fractura de h&#250;mero proximal desplazada intervenidos quir&#250;rgicamente mediante osteos&#237;ntesis con placa por un Servicio de Cirug&#237;a Ortop&#233;dica y Traumatolog&#237;a en el periodo de tiempo comprendido entre enero de 2010 y diciembre de 2014&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron aquellos pacientes mayores de 65 a&#241;os&#44; con fractura de h&#250;mero proximal&#44; tratados mediante osteos&#237;ntesis con placa Philos &#40;DePuy Synthes&#44; Suiza&#41; en nuestro centro&#44; que realizaron todo el seguimiento y aceptaron una revisi&#243;n para realizar el test cinem&#225;tico de an&#225;lisis de movimiento&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como criterios de exclusi&#243;n se establecieron los siguientes&#58; 1&#41; pacientes menores de 65 a&#241;os&#59; 2&#41; fracturas patol&#243;gicas o abiertas&#59; 3&#41; fracturas con tratamiento conservador u otra opci&#243;n de tratamiento quir&#250;rgico&#59; 4&#41; osteos&#237;ntesis realizada como rescate a otro tratamiento previo&#59; 4&#41; no aceptaci&#243;n de participaci&#243;n mediante consentimiento informado o fallecimiento&#59; 5&#41; intervenci&#243;n o seguimiento realizado en otro centro&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el comit&#233; auton&#243;mico de &#233;tica en investigaci&#243;n y cada paciente fue notificado y acept&#243; previamente su inclusi&#243;n mediante un documento de consentimiento informado&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes firmaron previamente el consentimiento para la toma de datos y su utilizaci&#243;n con fines de estudio&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes fueron intervenidos por 7 cirujanos pertenecientes a la misma Unidad de Traumatolog&#237;a&#46; La anestesia empleada para este proceso fue la anestesia general con intubaci&#243;n endotraqueal combinada con bloqueo regional del plexo braquial&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron colocados semisentados en posici&#243;n de silla de playa por permitir esta un mejor manejo de la extremidad y facilitar el uso de radioscopia&#46; En todos los casos la v&#237;a de abordaje elegida fue la deltopectoral&#46; Tras identificar las tuberosidades y referenciarlas con sutura para su posterior reanclaje&#44; se procedi&#243; a reducci&#243;n abierta de los fragmentos y a fijaci&#243;n temporal de la placa con agujas de Kirschner&#46; La placa se coloc&#243; 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm distal al troqu&#237;ter&#44; para evitar su colisi&#243;n con este durante la abducci&#243;n&#44; y 2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm posterior al borde lateral de la corredera bicipital&#46; Los tornillos bloqueados de la cabeza humeral se implantaron bajo control radiosc&#243;pico&#46; La porci&#243;n distal de la placa se fij&#243; con tornillo bicortical primero&#44; y el resto de tornillos fueron bloqueados a la placa&#46; Finalmente&#44; las suturas del manguito rotador fueron ancladas bajo la placa&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al final de la cirug&#237;a&#44; se comprob&#243; de nuevo mediante radioscopia la longitud y correcta colocaci&#243;n de los tornillos y de la placa&#44; la estabilidad de la fractura y la movilidad pasiva del hombro&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la intervenci&#243;n&#44; el hombro fue inmovilizado mediante un cabestrillo durante 3 semanas&#44; siendo retirado varias veces al d&#237;a para la realizaci&#243;n de ejercicios Se instruy&#243; a los pacientes para hacer ejercicios isom&#233;tricos de deltoides&#44; b&#237;ceps y tr&#237;ceps y pendulares 3 veces al d&#237;a desde el d&#237;a siguiente de la intervenci&#243;n y movimientos pasivos m&#225;s amplios a partir de la segunda semana&#46; A las 3 semanas&#44; se inici&#243; una retirada progresiva del cabestrillo&#44; que era definitivamente abandonado entre las semanas cuarta y quinta&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Evaluaci&#243;n postoperatoria</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica postoperatoria se realiz&#243; a las 2 semanas&#44; 6 semanas&#44; 3 meses&#44; 6 meses&#44; 2 a&#241;os y al final del seguimiento&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplearon las escalas funcionales Constant-Murley Shoulder score&#44; Quick Disabilities of the Arm&#44; Shoulder and Hand score &#40;Quick DASH&#41; y EuroQol-5D &#40;EQ-5D&#41;&#44; y proyecciones simples anteroposterior &#40;AP&#41; y axial de hombro&#46; La escala Constant-Murley Shoulder score tiene en cuenta 4 par&#225;metros&#58; el dolor&#44; las actividades de la vida diaria&#44; el balance articular y la fuerza&#46; Este &#250;ltimo par&#225;metro era medido mediante series de pesos calibrados&#44; que iban aumentando progresivamente&#44; y la medida se obten&#237;a del peso que el paciente pod&#237;a sostener durante 5 segundos&#44; 3 veces consecutivas&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la entrevista al final del seguimiento&#44; a los 2 a&#241;os postoperatorios se realiz&#243; una valoraci&#243;n objetiva de los arcos de movilidad del hombro mediante el sistema de an&#225;lisis de movimiento Younext 4D Motion Capture&#44; capaz de medir el movimiento en los 3 ejes del espacio &#40;altura&#44; anchura y profundidad&#41; a&#241;adiendo el tiempo como cuarta dimensi&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Metodolog&#237;a estudio del hombro mediante el sistema Younext 4D</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emple&#243; un sistema de rastreo sin marcadores&#44; que reconoce el movimiento natural del paciente y lo traduce en datos que permiten una recreaci&#243;n 3D de dicho movimiento&#46; El an&#225;lisis del movimiento del hombro se realiza a trav&#233;s de una captura en 4 dimensiones que permite conocer las coordenadas y posiciones relativas de los puntos de referencia de las extremidades superiores&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema se instala en una estancia&#47;zona de acci&#243;n bien iluminada de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#44; compuesta por un suelo de lin&#243;leo mate para evitar que los brillos interfieran en la grabaci&#243;n y de 6 c&#225;maras PS Eye dispuestas para obtener 3 &#225;ngulos de visi&#243;n en la zona frontal del actor y 3 &#225;ngulos de visi&#243;n de la zona posterior&#44; como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El software encargado de la toma de im&#225;genes es iPi Recorder&#46; Este programa a&#250;na la visi&#243;n en tiempo real de todas las c&#225;maras instaladas en una misma pantalla y realiza una diferenciaci&#243;n del fondo ambiental con respecto al actor&#46; Este debe llevar un atuendo acorde a su talla y que contraste con el suelo&#59; en este caso&#44; camiseta de manga corta de color negro&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestra un ejemplo de la captura obtenida con un actor tipo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobre el paciente&#44; colocado en el centro del espacio asignado y con los brazos en cruz&#44; se establece la referencia al punto de origen del estudio&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el an&#225;lisis del rango de movilidad se realizaron en primer lugar movimientos simples de flexi&#243;n&#44; extensi&#243;n&#44; abducci&#243;n&#44; aducci&#243;n y rotaciones del hombro&#46; Despu&#233;s&#44; se realizaban ejercicios relacionados con actividades de la vida diaria&#58; tocarse la oreja contraria pasando el brazo por encima de la cabeza&#44; lavarse las axilas&#44; simular quitarse el sujetador&#44; aseo personal&#44; llevar comida a la boca y peinarse&#46; Cada movimiento se realizaba aisladamente teniendo un punto de inicio y de fin&#58; el paciente en posici&#243;n erguida con los brazos relajados pegados al cuerpo&#46; Ambos brazos&#44; el intervenido y el sano&#44; se analizaron por separado&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la grabaci&#243;n del movimiento&#44; el archivo se importaba en el programa iPi Mocap Studio&#44; que reconoce la posici&#243;n anat&#243;mica del cuerpo y crea una imagen virtual o avatar que reproduce los movimientos del paciente&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n&#44; el archivo generado era procesado por el programa Bioviewer&#44; que externaliza los par&#225;metros permitiendo analizar y contrastar los movimientos realizados&#46; El sistema es capaz de medir los &#225;ngulos&#44; longitudes&#44; arcos de movimiento&#44; velocidades y aceleraciones en todas las articulaciones&#46; El informe final obtenido muestra datos num&#233;ricos y gr&#225;ficas comparativas del movimiento de flexo-extensi&#243;n&#44; aducci&#243;n&#44; abducci&#243;n y rotaciones del hombro&#46; Adem&#225;s&#44; se obtiene una tabla resumen donde se observa el rango&#44; los &#225;ngulos&#44; la velocidad y la aceleraci&#243;n de los movimientos estudiados&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emple&#243; la prueba de correlaci&#243;n de Pearson para valorar la existencia de una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre las distintas escalas empleadas&#44; con un nivel de confianza del 95&#37;&#46; Los datos fueron procesados mediante el software SPSS versi&#243;n 22&#46;0 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#44; EE&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UU&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Resultados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 156 pacientes intervenidos durante el periodo de tiempo rese&#241;ado&#44; 47 cumplieron los criterios de inclusi&#243;n y aceptaron la entrevista para una evaluaci&#243;n cl&#237;nica a los 2 a&#241;os postoperatorios&#44; siendo finalmente aptos para el estudio&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de la muestra se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a de la fractura fue una ca&#237;da casual con traumatismo de baja energ&#237;a en el 100&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El seguimiento medio fue de 4&#44;69 a&#241;os&#44; con un rango entre 2&#44;49 y 7&#44;14 a&#241;os&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tipo de fractura en funci&#243;n de las clasificaciones de AO y de Neer se recoge en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; En nuestro estudio&#44; las m&#225;s comunes fueron las fracturas en 3 fragmentos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores medios de las evaluaciones cl&#237;nicas al final del seguimiento fueron de 70&#44;06 puntos en la escala de Constant-Murley &#40;rango&#58; 38-97&#41;&#44; de 35&#44;74 en el Quick DASH &#40;rango&#58; 2&#44;2-77&#44;3&#41; y de 6&#44;79 en el EQ-5D &#40;rango&#58; 0-10&#41;&#46; Los rangos de movilidad medios &#40;en flexi&#243;n&#44; extensi&#243;n&#44; abducci&#243;n&#44; aducci&#243;n&#44; rotaci&#243;n interna y rotaci&#243;n externa&#41; del lado afecto&#44; y los valores medios del diferencial entre el brazo afecto y el sano&#44; pueden verse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar el Constant-Murley score y el EQ-5D&#44; se obtuvo una correlaci&#243;n de fuerza moderada y positiva &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;488 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#59; la relaci&#243;n entre la escala Quick DASH y la EQ-5D fue tambi&#233;n de una fuerza moderada&#44; pero&#44; en cambio&#44; negativa &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;501 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#44; por la forma inversa que tiene de puntuar respecto a la escala de Constant-Murley&#46; As&#237; mismo&#44; la correlaci&#243;n entre ambas escalas funcionales era fuerte&#44; estad&#237;sticamente significativa y negativa &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8722;0&#44;729 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar un an&#225;lisis para determinar si exist&#237;a correlaci&#243;n entre los resultados obtenidos en las diferentes escalas y los rangos de movimiento determinados por la captura de movimiento&#44; se obtuvieron lo resultados expuestos en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la escala EQ-5D se correlacionaban de manera positiva con la extensi&#243;n del hombro &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;477 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41; y con la aducci&#243;n &#40;R<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;354 y p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#41;&#46; Exist&#237;a una correlaci&#243;n negativa moderada&#44; estad&#237;sticamente significativa entre DASH y flexi&#243;n&#44; abducci&#243;n&#44; aducci&#243;n y rotaci&#243;n interna&#46; Por &#250;ltimo&#44; exist&#237;a una correlaci&#243;n positiva y moderada&#44; estad&#237;sticamente significativa entre Constant-Murley score y flexi&#243;n&#44; extensi&#243;n&#44; abducci&#243;n y aducci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Discusi&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son numerosos los estudios que ofrecen los resultados cl&#237;nicos obtenidos en el tratamiento de las fracturas de h&#250;mero proximal del anciano&#44; pero no existe un consenso claro sobre cu&#225;l es la mejor opci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Adem&#225;s de los que recogen los resultados funcionales obtenidos a partir del tratamiento conservador&#44; mediante osteos&#237;ntesis con placa bloqueada y m&#225;s en concreto con la placa Philos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">15-19</span></a>&#44; recientes trabajos han evaluado la irrupci&#243;n de nuevas opciones&#44; como la artroplastia total invertida de hombro&#44; como alternativa a la osteos&#237;ntesis con placa o a la hemiartroplastia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Estos resultados son especialmente relevantes por la posible afectaci&#243;n tras la intervenci&#243;n de las actividades de la vida diaria&#46; Para su an&#225;lisis se han empleado diversas escalas funcionales&#44; cumplimentadas por el evaluador o el paciente&#44; y escalas de calidad de vida para valorar c&#243;mo afecta la fractura al paciente de forma global y no solo centrarse en la funcionalidad de la extremidad de forma aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Todas ellas presentan un cierto componente de subjetividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#44; en especial la escala Constant-Murley Shoulder score&#59; en pacientes mayores puede sobrevalorarse la fuerza&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La captura de movimiento se ha empleado en la evaluaci&#243;n del hombro para cuantificar el rango de movilidad articular en individuos sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a> y en distintas patolog&#237;as que pueden afectar a la articulaci&#243;n glenohumeral&#44; como la rotura del manguito rotador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a> o la artropat&#237;a secundaria a esta tratada mediante artroplastia invertida de hombro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Estos estudios realizan el an&#225;lisis cinem&#225;tico mediante m&#233;todos que implican el uso de radioscopia en directo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;24</span></a> o de marcadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> mediante sistemas optoelectr&#243;nicos de captura de movimiento que utilizan m&#250;ltiples c&#225;maras de alta velocidad que env&#237;an se&#241;ales de luz infrarroja para capturar las reflexiones de marcadores pasivos colocados en el cuerpo o transmiten los datos de movimiento desde marcadores activos que contienen diodos emisores de infrarrojos&#46; Nuestro trabajo aporta una doble innovaci&#243;n&#58; se emplea por primera vez esta metodolog&#237;a para la valoraci&#243;n de los resultados tras la osteos&#237;ntesis de fracturas de la cabeza humeral y se emplea el an&#225;lisis 4D de movimiento con c&#225;maras sin necesidad de marcadores ni de rayos X&#44; evitando la exposici&#243;n del paciente a radiaci&#243;n y la dependencia de marcadores colocados en el paciente que hacen m&#225;s inc&#243;moda la exploraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Aunque el m&#233;todo Younext 4D &#40;reconstrucciones tridimensionales del movimiento relativo al tiempo&#41; ha sido utilizado en otras articulaciones&#44; podemos decir que su aplicaci&#243;n en este tipo de lesiones es original y de gran utilidad&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestra serie no han diferido significativamente en mecanismo de producci&#243;n o caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de la muestra&#44; ni tampoco en los par&#225;metros funcionales&#44; en concreto los de la escala de Constant-Murley&#44; o de calidad de vida&#44; con respecto a otras series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los resultados obtenidos se observa una correlaci&#243;n de las escalas funcionales entre s&#237; y con la escala de calidad de vida&#44; lo que demuestra&#44; como ya se ha verificado en otros estudios&#44; que el empleo de estas escalas es adecuado para la evaluaci&#243;n funcional de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los resultados funcionales obtenidos mediante captura de movimiento&#44; observamos que los movimientos de flexi&#243;n y abducci&#243;n eran los que mayor p&#233;rdida de grados de movilidad experimentaban respecto al brazo no afecto&#46; Estos datos coinciden tambi&#233;n con los publicados en otros trabajos en los que la medici&#243;n se realiz&#243; de forma manual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rango de movimiento resultante tras la cirug&#237;a&#44; tanto en flexi&#243;n como en abducci&#243;n&#44; permit&#237;a la movilizaci&#243;n de la extremidad por encima de la cabeza&#44; siendo la abducci&#243;n y las rotaciones los desplazamientos menos afectados&#46; Por el contrario&#44; la extensi&#243;n y la aducci&#243;n se vieron reducidas casi en un 50&#37; en la extremidad afecta con respecto a la sana&#46; En la escala EQ-5D obtuvimos una puntuaci&#243;n media de 6&#44;79 puntos&#44; lo que indicar&#237;a que la p&#233;rdida de movilidad en estos 2 arcos no tiene una repercusi&#243;n muy marcada en la calidad de vida&#44; y se puede&#44; pese a ella&#44; conseguir una funcionalidad satisfactoria&#46; Observamos que si se alcanzaban unos valores superiores a 90&#176; de flexi&#243;n y abducci&#243;n&#44; y se consegu&#237;an unas rotaciones aceptables&#44; no se afectaba significativamente la calidad de vida de nuestros pacientes&#46; Estos datos concuerdan con los resultados en calidad de vida obtenidos en otros estudios similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se analiz&#243; la correlaci&#243;n entre la medida objetiva obtenida mediante captura de movimiento y las distintas escalas funcionales&#46; Se observ&#243; que exist&#237;a dicha correlaci&#243;n para todos los movimientos analizados&#44; excepto para la rotaci&#243;n externa&#44; con las escalas Quick DASH y Constant-Murley&#46; Estos datos indican que la captura de movimiento representa de manera objetiva los resultados obtenidos y puede ser una herramienta &#250;til&#46; La ausencia de correlaci&#243;n con la rotaci&#243;n externa podr&#237;a deberse a que la p&#233;rdida de esta se traduce en menor p&#233;rdida funcional de los aspectos concretos que eval&#250;an estas escalas&#46; Al comparar la correlaci&#243;n de la captura de movimiento con la escala de calidad de vida&#44; se obtuvo tambi&#233;n una buena correlaci&#243;n&#44; con la excepci&#243;n de la rotaci&#243;n externa y la flexi&#243;n&#46; Esto implica que&#44; tras conseguir una flexi&#243;n media mayor de 90&#176; y una rotaci&#243;n externa suficiente&#44; las limitaciones en estos movimientos no afectar&#237;an a la calidad de vida de los pacientes&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones del estudio incluyen su car&#225;cter retrospectivo y un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes&#46; No existen estudios similares con esta misma tecnolog&#237;a de captura de movimiento con los que compararse&#44; por lo que los resultados deben interpretarse con cautela&#46; El seguimiento a 2 a&#241;os no permite una evaluaci&#243;n de los resultados a largo plazo&#44; en el que la aparici&#243;n de fen&#243;menos artr&#243;sicos podr&#237;a limitar m&#225;s la funcionalidad&#44; sobre todo el deterioro articular&#44; que podr&#237;a traducirse en un empeoramiento de las escalas&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La osteos&#237;ntesis con placa bloqueada en las fracturas de h&#250;mero proximal del anciano obtiene unos buenos resultados funcionales y de calidad de vida&#46; La captura de movimiento es una herramienta emergente que permite la obtenci&#243;n de medidas objetivas a la hora de valorar los resultados obtenidos en estos pacientes y se correlaciona de manera adecuada con las escalas funcionales cl&#225;sicamente utilizadas&#44; as&#237; como con las escalas de calidad de vida&#46; Consideramos que constituye una alternativa que permite una mejor comparaci&#243;n entre pacientes&#44; dada su objetividad&#44; y puede contribuir a mejorar el conocimiento sobre los resultados funcionales de la fractura de h&#250;mero proximal&#44; as&#237; como para la valoraci&#243;n de otras patolog&#237;as m&#250;sculo-esquel&#233;ticas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Nivel de evidencia</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>47&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">74&#44;85 &#40;66-84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;10&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42 &#40;89&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derecha&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17 &#40;36&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Izquierda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30 &#40;63&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Dominancia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dominante afecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;34&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No dominante afecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31 &#40;66&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de clasificaci&#243;n</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n AO</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;6&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;4&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">11 &#40;23&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;27&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;23&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;10&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;4&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Clasificaci&#243;n Neer</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;31&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">22 &#40;46&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;21&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Lado afecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Diferencia afecto-no afecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#37; de p&#233;rdida de movilidad respecto al no afecto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&#44;49&#176; &#40;DE&#58; 37&#44;74&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39&#44;31&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&#44;13&#176; &#40;DE&#58; 12&#44;84&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;77&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">109&#44;40&#176;&#40;DE&#58; 33&#44;91&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27&#44;37&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;13&#176;&#40;DE&#58; 12&#44;96&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;07&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rotaci&#243;n externa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">39&#44;96&#176; &#40;DE&#58; 12&#44;61&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#44;23&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Rotaci&#243;n interna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">49&#44;28&#176;&#40;DE&#58; 17&#44;24&#176;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;32&#176;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Constant-Murley</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Quick DASH</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">EuroQol-5D</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;684&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;687&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;276&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;060&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Extensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;381&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;540&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;316&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;030&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Abducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;546&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;560&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;190&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;020&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;605&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;559&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;308&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;035&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rotaci&#243;n externa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;083&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;577&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;127&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;397&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;082&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;582&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rotaci&#243;n interna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;680&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;0&#44;681&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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