NOTA CLÍNICA
Reconstrucción secundaria de seudoartrosis del cuerpo del astrágalo tras fractura no diagnosticada
Secondary reconstruction of pseudoarthrosis of the astragalus body after undiagnosed fracture
S. Corró
, G. Duarri, R. Busquets
Autor para correspondencia
Unidad de Cirugía de Pie y Tobillo, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España
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No se hallaron fracturas. C y D) TAC solicitada en consultas externas. Fractura completa del cuerpo del astrágalo asociada a fracturas osteocondrales y fragmento óseos libres; no se evidencian puentes óseos. E y F) Radiografías de control postoperatorias. G y H) TAC de control a los 2 meses. 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En el momento de la valoración inicial no se apreció, ni el paciente refirió, ninguna alteración a nivel de pie o tobillo.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 2 semanas del ingreso el paciente refiere dolor a nivel de tobillo derecho, realizándose radiografías anteroposterior y lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y B), sin detectarse trazos de fractura. Se orienta como esguince de tobillo y se realiza tratamiento conservador con reposo, analgesia y crioterapia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sucesivos controles, y ante la persistencia de molestias a dicho nivel, el paciente es derivado a nuestra Unidad de Pie y Tobillo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la primera visita en nuestra unidad, a los 14 meses del politraumatismo, el paciente acude en descarga con muletas por dolor. Se realiza un estudio con radiografía y tomografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>C y D) en las que se visualiza una fractura completa del cuerpo del astrágalo, asociada a fracturas osteocondrales y fragmento óseos libres, sin evidenciar puentes óseos. Se completa el estudio con una resonancia magnética que no muestra NAV. Ante esta situación, el paciente es diagnosticado de seudoartrosis del cuerpo del astrágalo.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, al tener en cuenta la literatura disponible y las características del paciente, se decidió de forma conjunta realizar una reconstrucción secundaria de la seudoartrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">3-8</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para llevar a cabo dicha reconstrucción se realizaron 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>abordajes: anterolateral y anteromedial. Una vez identificado el foco de fractura, se procedió a la cruentación y exéresis del tejido seudoartrósico. Posteriormente, se corrigió el defecto óseo con autoinjerto de cresta ilíaca. Una vez comprobado el correcto alineamiento de los fragmentos a través de ambos abordajes, se realizó la fijación interna de la reconstrucción con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>tornillos de titanio canulados de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro con rosca incompleta (fabricado por AAP®, Berlín, Alemania; distribuido por MBA®, Gijón, Asturias, España) desde el abordaje anterolateral y un tornillo canulado de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de las mismas características desde el abordaje anteromedial.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el postoperatorio se mantuvo la extremidad inmovilizada mediante una férula suropédica de yeso. En las radiografías de control postoperatorio no se detectaron incidencias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>E y F). Dado que las heridas quirúrgicas evolucionaron sin incidencias, al retirar la sutura se sustituyó la férula de yeso por una bota de marcha, aunque se mantuvo la descarga de la extremidad.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la intervención se realizó un escáner de control en el que se evidenció la presencia de puentes óseos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>G y H). En dicho periodo, se progresó al inicio de la carga parcial de la extremidad.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses se retiró la bota de marcha y el paciente inició actividad deportiva (natación), permitiéndose la carga completa.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En sucesivos controles no precisó muletas y el dolor referido sobre la escala visual analógica fue de 2/10. En el último control, a los 18 meses de la cirugía, el paciente presentó una flexión plantar completa con déficit de 10° de dorsiflexión, sin limitaciones en la movilidad subastragalina.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La seudoartrosis del astrágalo representa un reto en cuanto a su tratamiento dada la relativa baja prevalencia de esta condición y la falta de estudios que respalden de forma consistente los diferentes enfoques terapéuticos. Las principales opciones ante esta situación son la artrodesis (enfoque clásico) y la reconstrucción secundaria (enfoque más actual y prometedor)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">4-6,8</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La artrodesis va dirigida a las articulaciones afectadas por la seudoartrosis o dolorosas. Por su parte, la reconstrucción secundaria requiere la cruentación del foco de seudoartrosis, el aporte de alo o autoinjerto y la fijación interna. En determinadas localizaciones (apófisis lateral y posterior) se prefiere la exéresis sin reconstrucción secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura se hace referencia a la importancia de tener en cuenta los factores generales (comorbilidades, calidad ósea, adherencia al tratamiento, etc.) y locales (NAV, artrosis, infección, estado del cartílago articular, etc.) del paciente para decidir la mejor opción terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta únicamente los factores locales, Zwipp y Rammelt elaboraron su clasificación, que diferencia 5 tipos de seudoartrosis y consolidaciones viciosas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En los pacientes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, los que no presentan compromiso local significativo, puede plantearse la reconstrucción siempre y cuando el paciente no presente artrosis clínica ni comorbilidades que comprometan el resultado final (diabetes mal controlada, enfermedad vascular periférica en estadio ≥ <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>b, inmunodeficiencia u osteoporosis severa), presente un grado de demanda funcional relevante y esté comprometido con el tratamiento. En pacientes tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv-v</span> o que no cumplan los criterios para reconstrucción a pesar de ser tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, se recomienda la artrodesis. Siguiendo estas directrices, dichos autores refieren altas tasas de consolidación sin aparición ni progresión de NAV. En su revisión de 10 casos con un seguimiento promedio de 4 años, todos los pacientes quedaron satisfechos con el resultado de la cirugía, refiriendo un AOFAS Ankle Hindfoot Score medio de 86. La única excepción fue la de un paciente que fue artrodesado a los 8 años del procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, el resultado tras la reconstrucción secundaria de una seudoartrosis del cuerpo del astrágalo en un paciente tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> fue satisfactoria. Este resultado se orienta en la dirección de las últimas series de casos que defienden la reconstrucción secundaria como una opción válida, por delante de la artrodesis, en un determinado segmento de pacientes. Aun así, son necesarios estudios más extensos y con seguimientos más prolongados para conocer con detalles las implicaciones a largo plazo de esta actitud.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no refieren ningún conflicto de interés.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1327364" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1223567" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1327363" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1223568" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-02-24" "fechaAceptado" => "2019-07-05" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1223567" "palabras" => array:4 [ 0 => "Fractura del astrágalo" 1 => "Fractura del tarso" 2 => "Seudoartrosis astrágalo" 3 => "Reconstrucción ósea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1223568" "palabras" => array:4 [ 0 => "Talar fracture" 1 => "Tarsal fracture" 2 => "Talar nonunion" 3 => "Fracture reconstruction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La seudoartrosis es una complicación que se presenta en hasta un 12% de las fracturas del astrágalo. Ante esta situación se plantean 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>opciones de tratamiento principales, la artrodesis y la reconstrucción secundaria. En este texto presentamos el caso de un paciente que sufrió dicha complicación tras no diagnosticarse la fractura que presentaba y se optó por la reconstrucción secundaria, con buenos resultados.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pseudoarthrosis is a complication that occurs in up to 12% of astragalus fractures. In this situation, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>main treatment options are considered: arthrodesis and secondary reconstruction. In this text we present the case of a patient who suffered this complication after not being diagnosed with the fracture he suffered and opted for secondary reconstruction with good results.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fracture nonunion affects up to 12% of patients suffering a talar fracture. Classically, most authors proceed to joint arthrodesis when facing such complication. A more recent approach consists on secondary reconstruction of the nonunion. In this paper we present the case of a reconstructed talar nonunion after an unnoticed talar body fracture with encouraging results.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3356 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 772841 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B) Radiografías al ingreso por politraumatismo. No se hallaron fracturas. C y D) TAC solicitada en consultas externas. Fractura completa del cuerpo del astrágalo asociada a fracturas osteocondrales y fragmento óseos libres; no se evidencian puentes óseos. E y F) Radiografías de control postoperatorias. G y H) TAC de control a los 2 meses. Evidencia de puentes óseos.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NAV parcial: NAV que afecta a menos de un tercio del cuerpo del astrágalo.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">NAV: necrosis avascular.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente: Zwipp y Rammelt<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consolidación viciosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seudoartrosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo I/II con NAV parcial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo IV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo I/II con NAV completa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo V \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo I/II con NAV séptica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2275407.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificación de las deformidades postraumáticas del astrágalo</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Long-term follow-up after surgical treatment of talar fractures: Twenty cases with an average follow-up of 7.5 years" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "X. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2024 Octubre | 32 | 3 | 35 |
| 2024 Septiembre | 50 | 3 | 53 |
| 2024 Agosto | 47 | 3 | 50 |
| 2024 Julio | 52 | 5 | 57 |
| 2024 Junio | 47 | 5 | 52 |
| 2024 Mayo | 68 | 9 | 77 |
| 2024 Abril | 56 | 1 | 57 |
| 2024 Marzo | 60 | 5 | 65 |
| 2024 Febrero | 87 | 5 | 92 |
| 2024 Enero | 81 | 18 | 99 |
| 2023 Diciembre | 65 | 4 | 69 |
| 2023 Noviembre | 68 | 7 | 75 |
| 2023 Octubre | 82 | 9 | 91 |
| 2023 Septiembre | 54 | 3 | 57 |
| 2023 Agosto | 55 | 5 | 60 |
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| 2023 Abril | 70 | 2 | 72 |
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| 2020 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Junio | 6 | 5 | 11 |
| 2020 Mayo | 28 | 14 | 42 |
| 2020 Abril | 96 | 32 | 128 |
| 2020 Febrero | 0 | 2 | 2 |
| 2020 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Noviembre | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
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