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Nota clínica
Manejo multimodal conservador de material de osteosíntesis ante herida quirúrgica con sobreinfección polimicrobiana, incluyendo Staphylococcus aureus resistente a meticilina. Caso clínico
Conservative multimodal management of osteosynthesis material in surgical wounds with polymicrobial superinfection, including methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clinical case
S. Losa Palaciosa, A. Achaerandio de Novaa, M. Gerónimo Pardob,
Autor para correspondencia
sergepu@hotmail.com

Autor para correspondencia.
a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
b Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete, Albacete, España
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El problema de la soluci&#243;n quir&#250;rgica&#44; especialmente en pacientes a&#241;osos&#44; es su agresividad&#44; y no asegura de antemano que el resultado sea el deseado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el manejo multimodal de una infecci&#243;n de herida quir&#250;rgica en un paciente a&#241;oso con la intenci&#243;n de conservar el material de osteos&#237;ntesis subyacente evitando nuevas cirug&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trataba de un paciente var&#243;n de 83 a&#241;os de edad sin antecedentes de inter&#233;s que acudi&#243; a urgencias por una fractura cerrada de pil&#243;n tibial izquierdo y peron&#233; tras sufrir un atropello&#46; Bajo anestesia raqu&#237;dea y previa infusi&#243;n intravenosa de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cefazolina como profilaxis quir&#250;rgica&#44; se realiz&#243; reducci&#243;n abierta de la fractura y osteos&#237;ntesis mediante una placa en peron&#233; y una placa medial en pil&#243;n tibial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1A</a>&#41;&#46; No se pudo realizar cierre directo de la herida quir&#250;rgica medial&#44; por lo que se realiz&#243; un colgajo fasciocut&#225;neo&#46; La evoluci&#243;n postoperatoria fue satisfactoria&#44; incluyendo la administraci&#243;n de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de cefazolina cada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; y el paciente fue dado de alta a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirug&#237;a con buen aspecto del colgajo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sigui&#243; revisiones peri&#243;dicas semanales en consultas externas&#44; con aparente buena evoluci&#243;n del colgajo&#44; pero a las 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas se observ&#243; necrosis del mismo&#44; por lo que se decidi&#243; ingreso hospitalario&#46; El paciente presentaba una escara necr&#243;tica con una &#250;lcera de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 cm y exudado maloliente&#44; rodeada de &#225;rea eritematosa alrededor del colgajo&#46; Al retirar la escara necr&#243;tica se insinuaba la placa tibial de osteos&#237;ntesis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1B</a>&#41;&#46; Anal&#237;ticamente presentaba leve leucocitosis &#40;11&#46;840<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;&#956;l&#59; rango&#58; 4&#46;000-10&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;&#956;l&#41; con elevaci&#243;n marcada de los reactantes de fase aguda &#40;PCR&#58; 205<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#59; rango&#58; 0-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#59; VSG&#58; 55&#8221;&#59; rango&#58; 1-20&#8221;&#41;&#46; Se tomaron dos muestras en condiciones as&#233;pticas para cultivo microbiol&#243;gico aerobio y anaerobio &#8212;una del exudado de la herida obtenido con jeringa mediante aspiraci&#243;n&#44; y otra consistente en una biopsia de tejido que inclu&#237;a tanto parte de la escara necr&#243;tica como tejido del lecho de la herida&#8212; y se paut&#243; antibioterapia emp&#237;rica con amoxicilina&#47;clavul&#225;nico y levofloxacino&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto la fractura todav&#237;a no hab&#237;a consolidado y se valoraron de entrada dos actitudes terap&#233;uticas quir&#250;rgicas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Retirar el material de osteos&#237;ntesis&#44; colocar un fijador externo&#44; realizar tratamiento antibi&#243;tico prolongado y posteriormente realizar nuevo colgajo&#46; A priori&#44; esta opci&#243;n era la m&#225;s agresiva y consumidora de tiempo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener el material de osteos&#237;ntesis realizando un nuevo colgajo vascularizado&#46; Las ventajas de esta segunda opci&#243;n es que a priori ser&#237;a menos agresiva y que se obtendr&#237;an resultados m&#225;s r&#225;pidamente&#44; pero requer&#237;a la realizaci&#243;n de una arteriograf&#237;a previa para ver el estado vascular del miembro y decidir si era factible realizar un colgajo&#46;</p></li></ul></p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la espera para realizar la arteriograf&#237;a se decidi&#243; comenzar a tratar la herida con irrigaciones de sevoflurano t&#243;pico &#40;Sevorane&#174;&#44; AbbVie&#44; Campoverde di Aprilia&#44; Italia&#41;&#44; previa obtenci&#243;n del consentimiento informado del paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para irrigar la herida&#44; esta fue cubierta con un ap&#243;sito pl&#225;stico est&#233;ril para crear una cavidad que fue rellenada con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de sevoflurano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1C</a>&#41; con el objetivo de minimizar la contaminaci&#243;n ambiental de la habitaci&#243;n debido a la volatilizaci&#243;n de este anest&#233;sico&#46; Tras esperar 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min el sevoflurano remanente fue aspirado&#44; y el intenso efecto analg&#233;sico causado por el sevoflurano permiti&#243; realizar el desbridamiento del colgajo necrosado con muy buena calidad analg&#233;sica y sin necesidad de emplear otros analg&#233;sicos sist&#233;micos&#46; Posteriormente se aplic&#243; crema antibi&#243;tica con sulfadiazina de plata y se cubri&#243; la herida con un ap&#243;sito de contacto l&#237;pido-coloide flexible&#46; Este proceder &#40;sevoflurano-crema-ap&#243;sito&#41; fue repetido para las curas posteriores&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as se realiz&#243; una segunda cura de la herida&#46; Anal&#237;ticamente no se hab&#237;an producido grandes cambios &#40;leucocitos&#58; 11&#46;880<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#233;lulas&#47;&#956;l&#59; PCR&#58; 227<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#44; VSG&#58; 28&#8221;&#41; pero la herida no presentaba exudado y hab&#237;a aparecido tejido de granulaci&#243;n en el fondo&#46; Esa misma tarde lleg&#243; el resultado del cultivo aerobio &#40;el anaerobio result&#243; negativo&#41; de las muestras tomadas al ingreso&#59; fue aislada flora polimicrobiana tanto gramnegativa &#40;escaso <span class="elsevierStyleItalic">Proteus mirabilis</span> y escaso <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; ambos sensibles&#41; como grampositiva &#40;escaso <span class="elsevierStyleItalic">Enterococcus faecalis</span>&#44; y moderado <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> resistente a meticilina y a quinolonas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; y todos estos g&#233;rmenes crecieron tanto en la muestra de exudado de la herida como en la de biopsia de tejido&#46; A resultas de este resultado&#44; la antibioterapia emp&#237;rica inicial fue sustituida por rifampicina&#44; ampicilina y trimetoprim&#47;cotrimoxazol&#44; seg&#250;n criterio de la unidad de enfermedades infecciosas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#237;a posterior se realiz&#243; la arteriograf&#237;a solicitada&#44; en la que se observ&#243; que la arteria peronea presentaba una estenosis que impedir&#237;a la realizaci&#243;n del colgajo libre pediculado&#46; Ante esta situaci&#243;n&#44; y en vista de la buena evoluci&#243;n de la herida&#44; se decidi&#243; continuar con la misma estrategia de curas t&#243;picas con sevoflurano cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; asociado a la nueva antibioterapia sist&#233;mica y a las aplicaciones de crema de sulfadiazina de plata&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previamente a la tercera cura se obtuvieron de nuevo muestras para cultivo&#44; tomadas en este caso mediante aspiraci&#243;n con jeringa del escaso exudado presente en la superficie de la herida&#46; El aspecto de la herida segu&#237;a mejorando&#44; con aumento del tejido de granulaci&#243;n y disminuci&#243;n del di&#225;metro de la &#250;lcera&#44; aunque la placa tibial segu&#237;a insinu&#225;ndose en parte &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2A</a>&#41;&#44; y descenso del valor de la PCR &#40;73<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41;&#46; En esta ocasi&#243;n se decidi&#243; iniciar terapia de presi&#243;n negativa con el objetivo principal de asegurar que el material de osteos&#237;ntesis permaneciese cubierto&#44; y las curas se espaciaron a cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; El cultivo obtenido en este d&#237;a resultar&#237;a negativo 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as despu&#233;s&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez d&#237;as despu&#233;s&#44; tras dos curas m&#225;s en las que se emple&#243; sevoflurano&#44; se apreci&#243; que la herida se hab&#237;a reducido de tama&#241;o y estaba completamente cubierta con tejido de granulaci&#243;n&#44; y los reactantes de fase aguda casi se hab&#237;an normalizado &#40;PCR&#58; 13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l&#41;&#59; previamente a la &#250;ltima cura se remiti&#243; nueva muestra para cultivo &#40;que resultar&#237;a negativo&#41;&#46; Ante la buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; se decidi&#243; proceder al alta hospitalaria bajo tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico por v&#237;a oral &#40;amoxicilina 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; trimetoprim-cotrimoxazol 160-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; manteniendo la herida cubierta con ap&#243;sitos de hidrofibra de hidrocoloide con iones de plata que se cambiaban cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; Este tratamiento antibi&#243;tico ambulatorio se mantuvo activo durante 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de curas ambulatorias realizadas cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as consisti&#243; simplemente en retirar el ap&#243;sito&#44; irrigar con sevoflurano la herida y colocar un nuevo ap&#243;sito&#46; La herida fue disminuyendo de tama&#241;o paulatinamente&#44; sin presentar signos sugerentes de infecci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2B</a>&#41;&#44; hasta llegar a cicatrizar por segunda intenci&#243;n completamente a los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de comenzar con las curas&#44; y habi&#233;ndose conseguido el objetivo de mantener el material de osteos&#237;ntesis a pesar de la sobreinfecci&#243;n y evitar nuevas cirug&#237;as al paciente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2C</a>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al a&#241;o de evoluci&#243;n fue necesario realizar la extracci&#243;n de todo el material de osteos&#237;ntesis por complicaciones mec&#225;nicas&#44; ya que un tornillo hab&#237;a protruido en la articulaci&#243;n tibioastragalina&#46; Durante este acto quir&#250;rgico no se apreciaron signos de infecci&#243;n en los tejidos &#243;seos ni de partes blandas&#46; Un a&#241;o despu&#233;s se realiz&#243; una resonancia magn&#233;tica de control en la que se objetivaron signos degenerativos en la articulaci&#243;n tibioastragalina&#44; sin hallazgos sugerentes de osteomielitis&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este caso de sobreinfecci&#243;n de material de osteos&#237;ntesis causada por SARM se pudo realizar con &#233;xito tratamiento conservador de la herida&#44; lo que evit&#243; actuaciones agresivas sobre el paciente a&#241;oso&#44; y para ello se combin&#243; antibioterapia sist&#233;mica con antis&#233;pticos t&#243;picos&#44; entre los que destaca la novedad de irrigar con sevoflurano&#44; sin olvidar el papel de la terapia de presi&#243;n negativa&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n el sevoflurano jug&#243; un papel importante en la buena evoluci&#243;n inicial de la herida hasta la prescripci&#243;n de antibioterapia adecuada a los g&#233;rmenes implicados&#46; El paciente fue tratado inicialmente con antibi&#243;ticos sist&#233;micos emp&#237;ricos&#44; pero los g&#233;rmenes aislados en la muestra tomada al ingreso eran resistentes a dichos antibi&#243;ticos&#46; En buena l&#243;gica este tratamiento no debi&#243; contribuir de manera significativa a la buena evoluci&#243;n cl&#237;nica de la herida en esos primeros 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y&#44; sin embargo&#44; desde el punto de vista cl&#237;nico s&#237; se produjo buena evoluci&#243;n de la herida en estos primeros d&#237;as&#46; Como ya hemos referido&#44; en nuestra opini&#243;n las dos aplicaciones de sevoflurano t&#243;pico tuvieron un papel importante para ello&#46; El sevoflurano es un derivado halogenado del &#233;ter que habitualmente se administra por v&#237;a inhalatoria para producir anestesia quir&#250;rgica&#46; Adem&#225;s de este efecto anest&#233;sico&#44; tambi&#233;n es conocido el efecto antibacteriano de esta familia de anest&#233;sicos en estudios in vitro&#44; tanto del &#233;ter como de sus derivados halogenados&#44; sevoflurano incluido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En el caso concreto del sevoflurano&#44; tambi&#233;n se han comunicado algunas experiencias cl&#237;nicas favorables con el empleo de sevoflurano t&#243;pico con intenci&#243;n antimicrobiana&#44; como en la curaci&#243;n de un absceso epidural recidivante causado por <span class="elsevierStyleItalic">E&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">coli</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> o en la curaci&#243;n de una herida postoperatoria sobreinfectada por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> multirresistente y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">aureus</span> sensible en un paciente inmunodeprimido tras recibir un implante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los anest&#233;sicos de esta familia act&#250;an como disolventes org&#225;nicos&#44; y es atractivo pensar que se comportan como antis&#233;pticos locales por disrupci&#243;n de la membrana de las bacterias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Este hipot&#233;tico mecanismo de acci&#243;n tan inespec&#237;fico permitir&#237;a tratar todo tipo de g&#233;rmenes&#44; incluso los resistentes a antibi&#243;ticos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; como era el caso de este paciente&#59; adem&#225;s&#44; el efecto bactericida podr&#237;a aparecer en escasos minutos&#44; como con otros antis&#233;pticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Se podr&#237;a considerar que el sevoflurano produce un desbridamiento qu&#237;mico que&#44; evidentemente&#44; tambi&#233;n afectar&#237;a a la capa m&#225;s superficial de fibroblastos&#44; pero estos ser&#237;an reemplazados por fibroblastos de capas m&#225;s profundas&#46; Como resultado final el proceso de granulaci&#243;n de las heridas no se ver&#237;a interferido&#44; sino favorecido al crearse un ambiente m&#225;s limpio&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras las aplicaciones de sevoflurano y limpieza de la herida&#44; esta fue cubierta con una crema de sulfadiazina arg&#233;ntica&#44; y se conoce que los iones de plata poseen efecto bactericida frente a gran variedad de microorganismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por tanto&#44; a priori resulta muy atractiva la idea de tratar las heridas infectadas de manera t&#243;pica combinando el eventual efecto bactericida r&#225;pido del sevoflurano con el efecto bactericida mantenido en el tiempo debido a los iones de plata&#44; especialmente cuando los g&#233;rmenes causantes sean resistentes a los antibi&#243;ticos convencionales&#44; como ocurr&#237;a en nuestro caso&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; el sevoflurano presenta una ventaja a&#241;adida muy importante frente a otros productos antimicrobianos t&#243;picos&#44; ya que produce un efecto analg&#233;sico&#47;anest&#233;sico r&#225;pido e intenso cuando es irrigado sobre las heridas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; lo que mejora la calidad de las limpiezas y desbridamientos y facilita el proceso de cicatrizaci&#243;n&#44; como ocurri&#243; en este caso&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la recepci&#243;n del resultado del cultivo el tratamiento antibi&#243;tico emp&#237;rico fue sustituido por una combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos&#44; orientada especialmente a cubrir el SARM&#46; No obstante&#44; esta actuaci&#243;n no asegura el &#233;xito terap&#233;utico en un caso como este en el que exist&#237;a material de osteos&#237;ntesis implicado&#44; pues era muy probable que existiese biopel&#237;cula formada sobre dicho material de osteos&#237;ntesis&#46; La biopel&#237;cula dificulta grandemente la llegada de los antibi&#243;ticos sist&#233;micos en concentraci&#243;n suficiente a las bacterias protegidas por dicha biopel&#237;cula y&#44; como consecuencia&#44; el porcentaje de fallos terap&#233;uticos puede ser elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el caso que nos ocupa no se diagnostic&#243; apropiadamente la existencia de biopel&#237;cula&#44; pero hab&#237;a una elevada probabilidad de que existiese&#44; dado que es algo muy com&#250;n en las infecciones en las que est&#225;n implicados los grampositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; especialmente si son polimicrobianas como en el caso descrito&#44; por lo que era elevado el riesgo de fracaso terap&#233;utico empleando exclusivamente antibioterapia sist&#233;mica&#46; Ante esta situaci&#243;n se plantea muy frecuentemente la retirada del material de osteos&#237;ntesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; pero en este caso se intent&#243; no llegar a este punto porque hubiese supuesto realizar una serie de actuaciones agresivas sobre un paciente a&#241;oso&#46; Como alternativa a estas intervenciones quir&#250;rgicas hay autores que defienden la posibilidad de irrigar el material de osteos&#237;ntesis con antis&#233;pticos con la intenci&#243;n de erradicar la biopel&#237;cula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; y esto es lo que creemos que ocurri&#243; en este caso con la aplicaci&#243;n de sevoflurano&#44; de la crema con plata y de la terapia de presi&#243;n negativa&#46; Hasta donde conocemos no ha sido estudiada la capacidad disolvente del sevoflurano sobre las biopel&#237;culas&#44; aunque es una hip&#243;tesis muy atractiva&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la terapia de presi&#243;n negativa&#44; en este caso la principal indicaci&#243;n fue mantener la herida y el material de osteos&#237;ntesis cubiertos&#44; pero es muy probable que esta terapia contribuyese notablemente a la evoluci&#243;n favorable de la herida a partir del momento en que fue instaurada&#46; Considerando su mecanismo de acci&#243;n resulta obvio que&#44; adem&#225;s de favorecer el proceso de cicatrizaci&#243;n&#44; tambi&#233;n contribuye de manera mec&#225;nica a reducir o eliminar la carga bacteriana del lecho de la herida&#59; una ventaja de su mecanismo de acci&#243;n inespec&#237;fico es que permite tratar infecciones causadas por g&#233;rmenes resistentes a los antibi&#243;ticos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es de destacar que la suma de las actuaciones descritas &#40;sevoflurano&#44; crema con plata&#44; terapia de presi&#243;n negativa&#41; logr&#243; la curaci&#243;n de la infecci&#243;n y el cierre de la herida sin causar efectos adversos y manteniendo la funcionalidad del tobillo&#59; como ventaja inherente al hecho de haber evitado varias cirug&#237;as se ahorraron por una parte actuaciones agresivas al paciente y por otra parte el consumo de recursos econ&#243;micos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusi&#243;n&#44; la adici&#243;n de sevoflurano al tratamiento t&#243;pico de heridas quir&#250;rgicas infectadas presenta ventajas potenciales notables&#44; especialmente cuando los g&#233;rmenes causantes son resistentes a tratamientos convencionales y existe material de osteos&#237;ntesis que se pretende conservar&#44; por lo que este nuevo tratamiento merece ser estudiado en profundidad&#44; idealmente mediante la realizaci&#243;n de un ensayo cl&#237;nico que compare el efecto de aplicar o no sevoflurano a pacientes con infecciones similares a la descrita y tratados de base con antibioterapia sist&#233;mica&#44; curas con sulfadiazina arg&#233;ntica y desbridamientos&#46; Mientras estos estudios se llevan a cabo&#44; recomendamos valorar esta opci&#243;n terap&#233;utica ante casos como el presentado&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Nivel de evidencia</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nivel de evidencia IV&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manuel Ger&#243;nimo Pardo ha recibido honorarios de la empresa Vapogenix por consultor&#237;a&#44; y posee opciones de acciones de dicha empresa&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sergio Losa Palacios y Ainara Achaerandio de Nova declaran no tener conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ampicilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina&#47;clavul&#225;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cefuroxima axetilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oxacilina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciprofloxacino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">R&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Gentamicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">TMP&#47;SMX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rifampicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vancomicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 18884415
Idioma original: Español
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2024 Agosto 162 6 168
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2024 Junio 117 12 129
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